Entrevista Psicolgica Para NIOS y ADOLESCENTES.

ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y

ADOLESCENTES.
I.DATOS GENERALES:
1. Nombre:
_____________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de
Nacimiento:____________________________________________
3. Edad en aos y meses: _____________________________ sexo:
_______________
4. Direccin y
telfono:___________________________________________________
5. Grado escolar: ___________ Escuela:
_____________________________________

6. Estado actual (motivo de

consulta):_____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________

II.HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: _____________________________________________ Edad:
___________

Ocupacin:

_____________________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna
comunicacin.___________________________________________________
___

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_______________________________________________________________
________

2. Madre: _____________________________________________ Edad:

__________

Ocupacin:

_____________________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna
comunicacin.___________________________________________________
___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________3.

Relaciones

de

pareja:

buena,

regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un

miembro.
Especificar razones:
______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________

4. Hermanos: sexo y
edad:_______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna
comunicacin.___________________________________________________
_______________________________________________________________

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_______________________________________________________________
________________________

5. Antecedentes familiares:
Mdicos:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________Psiquitricos:
___________________________________________________________
_______________________________________________________________
________
Txicos:________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
________

6. Reaccin de los padres ante el problema del

nio:____________________
_______________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
________

III.HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: ________________________________________ hijo deseado:
_________ Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto,

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psicolgicas):_________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Perodo

perinatal:

Parto:______________________________________________

(normal),

(anoxia),

(cordn

umbilical),

(placenta),

(malformacin),

(ictericia),

(preclancia materna). Peso al nacer: _______________ talla al nacer:

_____________ Lactancia maternal hasta los __________ meses, con
bibern hasta ________ meses.
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer
ao:______________________
_______________________________________________________________
________Dificultades para
dormir:__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
____________________________________
_______________________________________________________________
________
Edad de gateo: _______ edad de ponerse en pie: ________ Edad al
caminar: _______ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades
mdicas:_____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________Hospitalizaciones y cirugas:
_______________________________________________ Problemas visoperceptivo-motores:________________________________________

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________
_______________________________________________________________
________

2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _______________ ndice acadmico:
____________________________ Escuela:
_______________________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la
escuela?:_____________________________
_______________________________________________________________
________Problemas escolares (acadmicos), (conductuales):
____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Qu le gusta ms de la escuela?:
__________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________Qu no le gusta de la escuela?:
____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________Cmo es con las tareas?:
_________________________________________________
_______________________________________________________________
________
Cmo maneja los tiles escolares?:
________________________________________
_______________________________________________________________
________

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Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura,
clculo?:____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Cmo se relaciona con la
maestra?:________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Cmo se relaciona con los compaeros?:
___________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________

3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa
en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente).__________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________De que edad son los nios con los que se
relaciona?___________________________
_______________________________________________________________
________Qu tipo de juegos realiza?
_______________________________________________
_______________________________________________________________
________
Qu hace con otros nios de su mismo
sexo?:________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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________________Cmo se relaciona con los nios de otro
sexo?:_______________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________Por qu cosas se pelea con otros
nios?:____________________________________
_______________________________________________________________
________Qu lo hace feliz?:
______________________________________________________
_______________________________________________________________
________
Qu lo
entristece?:_____________________________________________________
_
_______________________________________________________________
________
Qu lo
enoja?:_________________________________________________________
_
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:_________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________Qu tan bien se baa, se viste, come,
duerme, en la actualidad?_________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________

4. Intereses y pasatiempos:

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Qu le gusta hacer en su tiempo
libre?:_____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________Qu hace cuando est solo?
______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________Qu no le gusta hacer?
___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Qu tipo de deportes le gustan?
___________________________________________
_______________________________________________________________
________ Cules son sus juegos favoritos?
___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________
Alguna vez a jugado al doctor, mam y pap?
________________________________
Qu programas de televisin mira?
_________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________

5. Desarrollo Psicosexual:

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Destete: _________________________ Qu tipo de alimentos
prefiere?:__________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________Alguna vez ha dejado de
alimentarse?:______________________________________ Control anal:
_____________ ______________________________________________
Vesical diurno:
__________________________________________________________
Vesical nocturno:
________________________________________________________
Tcnica:________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo,
agrado,
desagrado)______________________________________________________
_______ Succin del dedo:__________________________Masturbacin:
_________________ Con quien duerme?_
____________________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?:
___________________________________
_______________________________________________________________
________Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
____________________________
_______________________________________________________________
________Informacin sexual adquirida y
fuentes:______________________________________
_______________________________________________________________
________

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Pre-adolescencia y adolescencia:
Menarqua: ______________ experiencia:
___________________________________
_______________________________________________________________
________
Polucin: ________________ experiencia:
___________________________________
_______________________________________________________________
________
Fue informado?:
_______________________________________________________
_______________________________________________________________
________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:(extrovertido,
tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado,
lbil)._________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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________________________Noviazgo:
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el
noviazgo:______________________
_______________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
________

6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas:_________________________Sonambulismo:_______________
_________
Regresiones:_______________________Encopresis:___________________
_________ Tricotilomana:_____________________Tics:
_________________________________
Robo:_____________________________Terrores
nocturnos:____________________ Berrinches:
________________________Enuresis: _____________________________
Onicofagia:________________________Problemas
delenguaje:__________________
Convulsiones:______________________Mentira:______________________
________
OBSERVACIONES:_______________________________________________
_________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________
_______________________________________________________________
________

7. Castigos:
Quin es el responsable de la
disciplina?:____________________________________

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Qu comportamientos le molestan del nio?
_________________________________
_______________________________________________________________
________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
________________________________
_______________________________________________________________
________
8. Observaciones finales:
_______________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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