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les Entretiens
de Bichat
29 sept. 2011
Salle Havane
14 h 55 - 15 h 10
Prurit psychogne
D. Pomey-Rey*
* 52 rue Dauphine, 75006 Paris
Dermatologie
Introduction
Le prurit a t dcrit et isol par Samuel Haffenreffer en 1660
(1)
(comme une sensation conduisant imprativement se gratter).
Ou encore trouble de fonctionnement des nerfs cutans provo-
quant des dmangeaisons, d une infection de la peau ou
une pathologie gnrale.
Avant de pouvoir faire le diagnostic de prurit psychogne, il faut
liminer les causes organiques qui sont nombreuses.
Il faut donc y consacrer du temps et de lcoute.
Rappel sur le systme nerveux cutan
Il sagit dune connaissance rcente (Reznik 1996). Il est constitu
dun rseau arborescent de bres nerveuses de plus en plus nes.
Le corps cellulaire de ces bres nerveuses est situ dans les gan-
glions pararachidiens. Ces bres nerveuses sont soit sensitives,
c'est--dire vont de la peau au Systme Nerveux Central (SNC),
soit neurovgtatives, allant du SNC la peau. Enn, les termi-
naisons nerveuses sont capables de former des connexions avec
les cellules du derme et de lpiderme : kratinocytes (cellules de
revtement), cellules de Langerhans (cellules immuntaires), m-
lanocytes (cellules de pigmentation), et cellules de Merkel (cel-
lules neuro-endocrines).
Ces connexions ont une organisation bien prcise : renement
terminal de la terminaison nerveuse contenant des neuromdia-
teurs. On peut vritablement parler de synapses neuro-cutanes
comme on parle de synapses entre neurones.
La peau est un vritable cerveau tal !
Dailleurs, en embryologie, lectoblaste au 21
e
jour du dvelop-
pement ftal sinvagine donnant le cerveau et les nerfs lint-
rieur et la peau et lextrieur.
Il faut cesser de considrer la peau comme un organe isol. Bien
au contraire, depuis la vie embryonnaire, ses interactions avec le
systme nerveux sont trs troites.
On peut parler dun vritable systme neuro-endocrino-im-
muno-cutan (SNEIC, Misery 1996)
(2)
.
Do lintrt en dermatologie des traitements psychiatriques,
adapts la peau, par lintermdiaire des neuromdiateurs : an-
tidpresseurs, anxiolytiques, et mme neuroleptiques indiqus
entre autres pour les parasitophobies.
Clinique, conduite tenir
Les pathologies
Prurits localiss
Cuir chevelu (dermite sborrhique).
Visage, langue, nuque (glossodynies de la bouche - nvroder-
mites de la nuque, dermite sborrhique).
Vulve, lichen sclro-atrophique.
Anus, psoriasis possible mais aussi ncessit de faire un prl-
vement bactriologique la recherche de levure plus scotch test
et examen parasitologique des selles.
Prurits gnraliss et prurigos
Tout dabord, la recherche des causes organiques qui sont
nombreuses :
Les parasitoses :
Rsum
La peau est un vritable cerveau tal . En embryologie,
lectoblaste au 21
e
jour du dveloppement ftal donne le
cerveau et les nerfs lintrieur et la peau lextrieur. Do
les interactions trs troites entre la peau et le systme ner-
veux. Intrt des traitements psychiatriques en dermatologie
par lintermdiaire des neuromdiateurs.
Avant de pouvoir faire le diagnostic de prurit psychogne,
il faut imprativement liminer les causes organiques qui
sont nombreuses.
Les modications physiologiques de la peau sont bien un
langage par elles-mmes. Parler avec sa peau, appels laide
drivs dune souffrance psychique. Intrt dassocier la pa-
role et le traitement mdicamenteux.
Mots-cls
Parasitoses, diabte, causes rnales, lymphomes cutans,
maladie de Hodgkin, de la dermite atopique au eczmatides
LES ENTRETIENS DE BICHAT 2011 - 61
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La gale en particulier (topographie antrieure plus prurit vespral.
Lsions papulo-urticariennes. Lsions des doigts, des seins, des
organes gnitaux).
Diabte (demander les examens dusage).
Causes rnales (idem).
Lymphomes cutans :
Rechercher les lymphocytes B et T la recherche dun syndrome
de Sezary ou dun mycosis fongode.
Maladie de Hodgkin
galement bilan sanguin la recherche de cellules de Sternberg.
Allergies : de la dermite atopique aux eczmatides / bilan san-
guin histologie.
Il sera cependant prudent de rechercher un facteur psychique
majorant le facteur organique.
Le plus souvent un ltat dpressif, plus rarement un tat psy-
chotique.
Quelques exemples de prurit psychogne
Un exemple de prurit psychogne de la langue (glossodynie) et
des lvres :
Femme de 68 ans venue consulter lhpital en dermato-psy-
chiatrie aprs 6 ans derrance. Tous les examens de laboratoire
sont normaux.
Dorigine juive, elle a t la seule rescape 7 ans de toute sa
famille. Une crise dappendicite aigu a fait quelle a t hospi-
talise lors de la rae de ses parents et de ses frres et surs.
Elle est passe de famille en famille jusqu un mariage tardif qui
lui a apport confort et stabilit affective. La perte dune belle
lle trs aime a dclench dans les semaines suivantes ses br-
lures et ses dmangeaisons.
Pourquoi au niveau de la langue ?
Une thrapie analytique avec un travail dassociation sur ses rves
plus un traitement antidpresseur a permis la patiente de ma-
triser en partie sur 4 ans une nvrose dabandon rveille par un
deuil cruel. Elle a pu enn se coner, se sentir comprise, parler
de ses longues annes dorphelinat, et de souffrances psy-
chiques. Le prurit lui, a cd au bout de 10 mois.
Deuxime cas : prurit psychogne au niveau de la vulve sur une
patiente ge de 63 ans.
Elle vient consulter pour un prurit froce en n de journe
au niveau des grandes lvres, plus un vaginisme. Nombreux trai-
tements sur 20 ans, puisque ses problmes cutans ont com-
menc en 1984. Tous les traitements ont chou : ceux de
lhpital o javais t dirige, ceux de lhomopathie , mcrit-
elle pour prendre rendez-vous. Je vais trs vite apprendre que
Melle N. a deux perscuteurs : son pre et son frre cadet. Sa
relation avec les hommes a t inchie en raison de la haine
quils lui renvoient. Le premier lui reproche de ne pas avoir trouv
de mari, le second lui rpte quelle est une bonne rien . Je
ladresse rapidement une amie dermatologue qui conrme un
vrai et important lichen vulvaire . Celle-ci prescrit Hydralin
apaisant, des corticodes force 1, et pas plus de deux toilettes
par jour ! La patiente, pour soulager ses dmangeaisons, pouvait
faire plus de 10 toilettes
La thrapie analytique sera associe au dbut un neuroleptique
mineur qui la soulage trs vite. La thrapie durera trois ans. Le
neuroleptique sera renouvel seulement pendant 6 mois.
Un de ses premiers rves met en scne trois bergers allemands
dangereux qui sont sur le point de lattaquer, puis ils disparais-
sent pour laisser place un deux forsythias en eur. Pourquoi
trois chiens ? Elle pense son pre, son frre, et un ex-amant
accept par dfaut qui la harcele pendant plus de 7 ans. Trois
mois plus tard, elle rve de son pre. Ils sont dans une cuisine, ils
se disputaient violemment. Il tait genou, moi jtais de-
bout , les rles commencent sinverser. Elle t galement deux
rves de serpent quelle rattacha lex-amant qui lavait souvent
dgote.
Troisime exemple : prurigo gnralis chez une femme de 64 ans.
Le dbut des dmangeaisons est immdiatement associ au
dcs brutal de son mari car il a commenc dans les mois qui
ont suivi ce dcs. Ce mari la protge dune mre invasive,
possessive, impitoyable, raciste (sic), en un mot perscutrice.
Malheureusement, Mme C. interrompait rapidement la psycho-
thrapie et les neuroleptiques. En effet, elle continuait sa qute
de gurison auprs dautres dermatologues. Puis elle consultait
lhpital un professeur quon lui avait recommand, et jappre-
nais trois ans plus tard que son tat tait stationnaire et quelle
souffrait toujours de son prurigo. On envisageait de lui faire pren-
dre de la Thalidomide.
Il est trs possible que le thrapeute, aprs quatre consultations,
soit devenu trop rapidement la mauvaise mre ne la gra-
tiant pas dune gurison rapide.
Quatrime exemple : un prurit psychogne anal chez un homme
de 45 ans.
Le prurit anal et des testicules est dcrit comme un foyer dor-
ties . Trs nombreuses consultations sur 15 ans (dermatologues,
gnralistes, homopathes, etc.).
Cest lui-mme qui a dcouvert un de mes livres. Il a tout de suite
compris que la thrapie analytique tait une bonne indication pour
rgler ses symptmes. Ds la premire consultation il a un rve
me raconter. Voici le rve : un loup qui buvait du sang. Il man-
geait. Il avait des raisons de le faire . Ce patient enchane en as-
sociant sur le suicide spectaculaire de son pre : suicide par arme
feu sous les fentres de leur maison. Javais 6 ans, cette histoire
est inavouable, jai pourtant pong cette histoire. Mon pre
ne ma pas fait de cadeau en se suicidant la Hemingway.
Le prurit semble commencer aprs son chec lENA - 1
er
chec
dans sa vie dlve surdou et travailleur issu dun milieu mo-
deste. Cet chec a sans doute rveill le pre perscuteur som-
meillant en lui. Ltat perscuteur ? Car ce patient estimait
quil tait du niveau avoir ce concours. Enn, pourquoi un pru-
rit au niveau de lanus ? Au quatrime entretien, le prurit a cess
brusquement, mais ce patient avait eu le temps de me parler
dun change emprunt de tendresse et damour dans le lit du
pre peu de temps avant son suicide. Lhomosexualit au pre,
Dermatologie
62 - LES ENTRETIENS DE BICHAT 2011
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normale cet ge na pu voluer, elle aurait pu tre liquide si
le pre avait vcu.
En guise de conclusion, je retiens la ddicace dun livre quil mof-
frait la n de sa courte thrapie DPR, qui avec une incroya-
ble efcacit, ma fait passer un passage prilleux .
Conclusion
Le prurit est en quelque sorte une tentative de matrise du per-
scuteur que lon porte en soit. (Anna Freud)
la question pose o est votre perscuteur ? , les patients
rpondent, aprs un court de temps de rexion mais cest moi
mon propre perscuteur ! . Ils peuvent aussi lidentier dans leur
entourage : cest mon patron , cest ma belle-mre , cest
mon mari ... Le travail analytique peut alors commencer avec le
soutien du regard.
Les modications physiologiques de la peau sont bien un langage
par elles-mmes : rougeurs, pleurs, sueurs accompagnent les
motions. Tandis que le langage premire forme de sublimation
traduit la sensibilit aux vnements affectifs avec des mta-
phores parlant delles-mmes : avoir la peau dure , avoir le
rythme dans la peau , entrer dans la peau de son person-
nage , faire peau neuve , ou encore changer de peau ...
Cest ce quoi aspirent les patients venus consulter pour un
symptme, ici en loccurrence le prurit, mais en ralit pour r-
parer les suites dvnements souvent tragiques qui les ont blo-
qus sur le plan affectif.
Il est rare quune fois commence, la thrapie analytique ne soit
pas poursuivie au-del de la rsolution du symptme.
RFRENCES
1 - Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz, M Itch. Lancet 2003;361:690-694.
2 - Misery L. Neurotransmetteurs et peau (kratine n7 2003).
Dermatologie
LES ENTRETIENS DE BICHAT 2011 - 63