TUMORES DE PIEL EN PERROS Y GATOS: ABORDAJE CLNICO

Llus Ferrer
Departament de Medicina i Cirurgia Animals, Facultat de Veterinria,
Hospital Clnico Veterinario - Servicio de Dermatologa,
Universitat Autnoma de Barcelona, ESPAA


1. Introduccin

1. Los ndulos y tumores son un motivo frecuente de consulta con el
veterinario. Los tumores cutneos son los primeros por su incidencia en
el perro (700 casos /100 000/ao) y los segundos en el gato.

2. Hay que diferenciar tumores y neoplasias; aunque los trminos se
utilizan de forma indistinta en la prctica. Un tumor es una lesin
prominente, slida y bien delimitada, situada en un rgano o regin
anatmica, independientemente de su patogenia. Una neoplasia es un
crecimiento tisular exagerado, no coordinado con el resto de tejidos del
animal, que persiste una vez que ha desaparecido la causa que inici su
crecimiento. Por tanto, no todos los tumores son neoplasias (ejemplo:
un tumor debido a una inflamacin granulomatosa consecuencia de una
infeccin con Cryptococcus), ni todas las neoplasias son tumorales
(ejemplos: leucemias, micosis fungoide).

3. El protocolo de diagnstico que proponemos es el mismo en todos los
casos de ndulos, tumores y quistes cutneos (simples o mltiples).
Dado que es imposible distinguir clnicamente si un ndulo cutneo
corresponde a un quiste benigno, a una inflamacin o a una neoplasia
maligna grave, es imprescindible proceder de forma correcta en todos
los casos.

4. Antes de detallar el protocolo es importante sealar unos principios
bsicos:

(i) La gran mayora de tumores/neoplasias cutneas son
curables si se acta adecuadamente. El pronstico depende,
sobre todo de la actuacin del clnico, no del tipo de neoplasia.

(ii) Es importante actuar de forma rpida; no hay que observar el
crecimiento de los tumores. Es errneo sugerir a los propietarios
que observen el ndulo para ver si crece. Con el tiempo, la lesin
puede empeorar. Puede ser ms difcil su extirpacin, el estado
clnico general del animal puede deteriorarse o, incluso peor,
pueden producirse metstasis si se trataba de una neoplasia
maligna. El diagnstico y el tratamiento precoces son las mejores
armas del veterinario. Slo despus de una diagnstico firme, es
adecuado, en algunos casos, sugerir la observacin sin
intervencin.

(iii) La oncologa no es slo un tema de especialistas. La mayor
posibilidad de curar una neoplasia cutnea la tiene el veterinario
generalista cuando detecta la neoplasia a tiempo y acta
correctamente. Tiene, de hecho, muchas ms posibilidades que un
especialista cuando debe tratar el mismo paciente con una
neoplasia en un estadio ms avanzado, tal vez con metstasis. La
mayores probabilidades de curacin se disponen en la primera
intervencin.

(iv) La citologa y la histopatologa son los procedimientos
diagnsticos clave en el diagnstico y tratamiento de las
neoplasias cutneas. Si no se realizan, todos los otros
procedimientos resultan intiles.

5. El protocolo de diagnstico es, en esencia, el mismo que se utiliza en
otros procesos y presentaciones clnicas dermatolgicas.


2. Protocolo de diagnstico

1. Incluye: historia clnica completa, examen fsico general y
dermatolgico, pruebas diagnsticas, conversacin con los
propietarios y tratamiento.

2. En la historia clnica, adems de recoger la informacin general sobre
el paciente y sus antecedentes hay que considerar desde cuando existen
los ndulos o tumores y cual ha sido la velocidad de crecimiento de los
mismos. Hay que investigar tambin la existencia de signos o
alteraciones extracutneos. Pensemos que hay neoplasias de piel que
producen signos clnicos extracutneos (por ejemplo: los mastocitomas
causan gastritis, o las metstasis en el sistema nervioso central pueden
producir signos clnicos nerviosos).

3. El examen clnico debe ser completo y ha de incluir el examen fsico
general (la neoplasia cutnea puede ser una metstasis o generar
metstasis internas) y dermatolgico (localizacin, nmero y tamao de
los tumores, movilidad, adherencias, linfadenopatas). Una vez acabado,
si se sospecha una neoplasia hay que realizar una clasificacin de la
misma utilizando el sistema TNM (ver Tabla 1). Es esta una clasificacin
clnica que agrupa las neoplasias en grupos (estados) de pronstico
semejante. Para determinar los estados se utilizan tres criterios:
tamao del tumor, afectacin de los ganglios linfticos (ipsilaterales y
contralaterales) y la existencia de metstasis distantes. Un mayor es el
tamao del tumor (T), una grave afectacin ganglionar (N) y la
presencia de metstasis son factores de gravedad pronstica.

4. En todos los casos hay que realizar una citologa por aspiracin de los
ndulos y un estudio histopatolgico.

5. El examen citolgico permite en la mayora de casos saber si se trata
de un ndulo inflamatorio o neoplsico, identificar el tipo de inflamacin
(purulenta, eosinoflica, piogranulomatosa, granulomatosa) o de
neoplasia (de clulas epiteliales, de clulas fusiformes o de clulas
redondas) y, en caso de neoplasia, frecuentemente permite predecir si
se trata de un proceso benigno o maligno (criterios de malignidad). En
ocasiones (mastocitoma, leishmaniosis,) la citologa incluso permite un
llegar casi al diagnstico definitivo.

6. La citologa no es una alternativa al estudio histopatolgico, que debe
realizarse en todos los casos. Si el tumor es accesible y de pequeas
dimensiones, el estudio histopatolgico puede realizarse despus de la
extirpacin quirrgica. En este caso, despus del examen citolgico se
extirpa el tumor y se remite al laboratorio fijado en su totalidad en
formol. Es importante marcar los bordes de reseccin quirrgica (con
tinta o con suturas), para permitir que el patlogo se oriente y los
examine correctamente. En caso de neoplasias de grandes dimensiones,
de tumores mltiples, de neoplasias que obliguen a un tratamiento muy
agresivo (amputacin, quimioterapia,) el estudio histopatolgico debe
hacerse tambin antes de la extirpacin quirrgica. Despus de la
extirpacin, se repite el estudio histopatolgico para verificar el
diagnstico prequirrgico y para examinar los bordes de reseccin
quirrgica. Si el ndulo linftico regional aparece aumentado de tamao,
tambin debe examinarse citolgicamente.

7. El estudio histopatolgico debe informar de:

(i) Naturaleza inflamatoria, hiperplsica o neoplsica del tumor
(ii) Tipo de neoplasia nombre, origen tisular-
(iii) Benignidad o malignidad
(iv) Grado histolgico (si existe para este tipo de neoplasia)
(v) Invasin neoplsica de los bordes de reseccin (si se observa, es
de prever que se produzcan recidivas locales)

8. Las complicaciones derivadas de la realizacin de aspiraciones y de
biopsias de masas cutneas son muy poco frecuentes. El riesgo de
infeccin es muy bajo y puede eliminarse totalmente mediante una
administracin breve de cefalosporinas (2 das). El riesgo de provocar la
extensin de la neoplasia por el organismo es tambin muy bajo. Est
claro que la toma de muestras (por aspiracin con aguja fina o mediante
punch de biopsia) no incrementa el riesgo de aparicin de metstasis (el
proceso de metstasis es muy complejo y no depende nicamente de
que algunas clulas neoplsicas alcancen la circulacin sangunea o
linftica). Por el contrario, se ha demostrado que puede producirse una
extensin local de la neoplasia debido a la toma de muestras. Por ello,
los trayectos de aspiracin con aguja fina y las cicatrices de biopsias
deben extirparse siempre, con el conjunto de la tumoracin.

9. En ocasiones puede estar indicado utilizar mtodos de diagnstico por
imagen (RX, ecografa, TAC, RMN) para completar el diagnstico.


3. Conversacin con los propietarios

Una vez obtenido el diagnstico y antes de iniciar el tratamiento, es preciso
mantener una conversacin con los propietarios del animal para comentar la
informacin clnica disponible. Si el veterinario se limita a decir que el
animal padece un cncer de piel se pueden producir reacciones
imprevisibles, precipitadas o inesperadas de los propietarios, debido a la
fuerte carga que tiene la palabra cncer para muchas personas. Por todo
ello, es preciso establecer una buena comunicacin con los propietarios, que
deben entender el tipo de enfermedad que padece el animal y las diferentes
opciones teraputicas, con sus expectativas, riesgos y costes. Los objetivos
son suministrar informacin inteligible y generar confianza. Unas
sugerencias razonables para conseguir estos dos objetivos son:

(i) Hablar personalmente, no a travs del telfono ni de
colaboradores o residentes.
(ii) Buscar un lugar tranquilo, sin telfonos, ni otras personas,...
(iii) Repetir el mensaje principal y asegurarse que el propietario lo ha
captado correctamente
(iv) Escuchar de forma activa y prestar atencin a las preocupaciones
de los propietarios. Contestar con claridad a las dudas. No
alimentar falsas expectativas.

Los propietarios valoran mucho la presentacin de alternativas, con sus
respectivas ventajas e inconvenientes. Tambin resulta un comportamiento
sabio no ser dogmtico ni demostrar una seguridad al 100%. Es
recomendable aadir siempre que esta es nuestra opinin, pero si ustedes
lo desean, pueden solicitar una segunda opinin a algn colega. Esta
actitud genera ms confianza que la de intentar demostrar que uno est en
posesin de la verdad absoluta.

TRATAMIENTO

En la gran mayora de casos el tratamiento de eleccin consiste en la
extirpacin quirrgica completa de los tumores. Con la extirpacin se
persigue la curacin definitiva, lo cual se consigue en aquellas neoplasias en
las que no se han producido todava metstasis ni ganglionares ni distantes.

Unas normas generales para la correcta extirpacin de un ndulo o tumor
cutneo son las siguientes:

(i) Todos los trayectos de aspiraciones y biopsias deben incluirse en
la masa a extirpar.
(ii) Hay que realizar de forma precoz ligaduras vasculares,
especialmente venosas, para evitar la diseminacin de clulas
neoplsicas.
(iii) Los tumores deben manipularse con cuidado, para evitar la
diseminacin de clulas neoplsicas.
(iv) Siempre que sea posible, la masa debe extirparse de forma
completa y remitirse completa al laboratorio de patologa.

No es fcil definir los mrgenes de reseccin adecuados o seguros para
todos los tumores. Depende del tipo de neoplasia, del grado, del estado y
de la localizacin anatmica. Los mrgenes estndar son de 1 a 2 cms de
tejido sano en torno al tumor. Es importante pensar que el margen tambin
debe respetarse en profundidad, no slo lateralmente. Las cpsulas
neoplsicas deben considerarse tejido neoplsico y por tanto el margen
debe extenderse 2 cm ms all de la cpsula.

Muchos autores consideran tres tipos de extirpaciones:

(i) Extirpacin con mrgenes amplios. Se realiza en neoplasias en las
que se sospecha una baja malignidad. Se extirpa de forma
completa el tumor, con un margen en toda la periferia el mismo
de 1 cm de tejido sano como mnimo. En algunas neoplasias
especialmente infiltrativas se ampla el margen a 2 o a 3 cm (por
ejemplo en mastocitomas).

(ii) Extirpacin en bloc. Se realiza en neoplasias malignas, invasivas
localmente, en las que es difcil definir los lmites de la neoplasia.
Se extirpa el tumor junto con toda la zona anatmica en la cual se
sita. Por ejemplo, para extirpar un sarcoma cutneo el cirujano
extirpa el tumor junto con la piel que lo recubre, los tejidos
subcutneos y los msculos y fascias subyacentes.

(iii) Extipacin radical. En neoplasias de comportamiento claramente
maligno, invasivo y con tendencia a metstasis, que pueden
comprometer la vida del animal. Se elimina el tumor y toda zona
anatmica: amputacin de la extremidad, maxilectoma

Es muy importante el seguimiento histolgico de la extirpacin (bordes de
reseccin). Si los bordes aparecen infiltrados por clulas neoplsicas hay
que intervenir en seguida, no hay que esperar a la recidiva.

No hay acuerdo sobre la extirpacin de los ganglios linfticos regionales.
Parece claro que la extirpacin de los ndulos linfticos ya infiltrados por
clulas neoplsicas metastticas no tiene efecto curativo ni preventivo, es
decir no evita la extensin de la neoplasia. Tampoco se ha demostrado que
la extirpacin de ndulos linfticos (sanos o invadidos por clulas
neoplsicas) debilite la respuesta inmunitaria y empeore el pronstico. Por
ello, una recomendacin razonable, que seguimos en el Hospital Clnico
Veterinario de la UAB y que siguen la mayora de onclogos, es extirpar los
ndulos linfticos con finalidad diagnstica. Es decir, si aparecen
aumentados de tamao los ndulos linfticos se extirpan y se estudian
histolgicamente. La presencia de metstasis ganglionares implica siempre
un pronstico grave.

La criociruga es una alternativa til en algunos tumores cutneos. En
especial es til como tratamiento de tumores localizados en zonas
anatmicas de difcil acceso con ciruga convencional. En dermatologa est
especialmente indicada en adenomas de glndulas hepatoides perianales y
en algunos tumores benignos palpebrales. Antes de congelar la masa
neoplsica hay que tomar siempre una biopsia para establecer el
diagnstico. El principal inconveniente de la criociruga es que no se puede
realizar un estudio histolgico de los bordes de reseccin por lo que no se
recomienda esta tcnica en el tratamiento de neoplasias malignas.

La quimioterapia es el tratamiento de eleccin en algunas neoplasias
cutneas, bien porque la respuesta es muy buena (caso del tumor venreo
transmisible) o bien porque la ciruga no es posible (linfomas). El tumor
venreo transmisible responde bien a la quimioterapia con vincristina (0,75
mg/m
2
/una vez por semana) y las recidivas son menos frecuentes que
cuando se realiza un tratamiento quirrgico. En mastocitomas se aplica
ciruga o quimioterapia (lomustine) en funcin del estadio. En linfomas no
epiteliotrpicos se utilizan los protocolos de poliquimioterapia de los
linfomas nodales, en el linfoma epiteliotrpico (micosis fungoide) se aplican
tratamientos tpicos con mostazas nitrogenadas, si bien los resulados son
muy pobres. En las histiocitosis se ha descrito la utilizacin de la
leflunomida y en carcinomas de clulas escamosas de origen solar felinos el
imiquimod es una buena alternativa para evitar recidivas.

Tabla 1. Clasificacin TNM de los estados clinicos de las neoplasias
cutneas del perro (excluidos los linfomas y los masocitomas)

T: Tumor primario

Tis Carcinoma preinvasivo (carcinoma in situ)
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor de 2-5 cm, invasivo
T3 Tumor de > 5 cm, invasivo
T4 Tumor que invade msculos, huesos o cartlagos

N. Ganglios linfticos

N0 No hay evidencias de afectacin ganglionar
N1 Ganglios ipsilaterales aumentados, pero desplazables
N1a Sin indicios de metstasis ganglionar
N1b Indicios de metstasis ganglionar
N2 Ganglios contralaterales o bilaterales aumentados, pero
desplazables
N2a Sin indicios de metstasis ganglionar
N2b Indicios de metstasis ganglionar
N3 Ganglios aumentados y fijos, no desplazables

M: Metstasis

M0: No hay indicios de metstasis
M1: Deteccin de metstasis (indicar localizacin)