emergencias 2007;19:211-221

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Zonificacin sanitaria en incidentes NBQ
A. Cique Moya
ESCUELA MILITAR DE DEFENSA. HOYO DE MANZANARES. MADRID.
RESUMEN
E
n un accidente o incidente NBQ los afectados son atendidos en
el lugar del suceso o son evacuados a los centros sanitarios. En
un incidente NBQ, adems es necesario descontaminar a los
afectados antes de la entrada a las instalaciones sanitarias no conta-
minadas. Este trabajo propone un modelo de zonificacin sanitaria pa-
ra incidentes NBQ de cualquier magnitud, donde los afectados sean
tratados, estabilizados, clasificados y descontaminados para poder ser
evacuados a los centros sanitarios. En l se establece la necesidad de
realizar la atencin sanitaria dentro de la zona caliente con el nivel de
proteccin adecuado, se establece la necesidad de activar un punto de
control de la contaminacin y se postula la necesidad de establecer un
rea previa a la entrada en la Estacin Sanitaria de Descontaminacin
NBQ (ESDNBQ) e instalaciones sanitarias denominada Estacin de
Tratamiento de Emergencia (ETE) donde estabilizar, clasificar y tratar a
los afectados por un incidente NBQ.
ABSTRACT
Health care zonification in NBC incidents
I
n any anatomic, biological or chemical (NBC) accident or incident, the ca-
sualties are either treated on the spot or evacuated to health care centers.
In the case of an NBC incident, the evacuated casualties must also under-
go decontamination before they are referred to non-contaminated health care
facilities. The present paper proposes a health care zonification model for
NBC incidents of any magnitude in which the casualties are treated, stabilized
classified and decontaminated so as to be referrable to health care centres.
The model establishes the need for on-the-spot medical care within the hot
zone with an adequate level of protection and the need to set up a ontamina-
tion control checkpoint, and suggests the need to establish a holding area
preceding the admission to the NBC Decontamination Station and other he-
alth care facilities, termed the Emergency Treatment Station, in which the
casualties of an NBC incident may be stabilized, classified and treated.
Revisin
Correspondencia: Alberto Cique Moya
Escuela Militar de Defensa NBQ
Ctra. Torrelodones a C. Viejo, km. 4
28240 Hoyo de Manzanares (Madrid)
E-mail: aciquemo@et.mde.es
Fecha de recepcin: 10-4-2007
Fecha de aceptacin: 29-5-2007
Palabras clave: Zona de intervencin. Zonificacin sanitaria.
Zona caliente. Incidente NBQ.
Key Words: Intervention zone. Health care zonification. Hot zone.
NBC incident.
INTRODUCCIN
En el caso que se produzca un incidente nuclear, radiol-
gico, biolgico o (NBQ) se activar el sistema de respuesta de
los servicios de emergencia para reducir o minimizar las con-
secuencias del mismo. A primera vista podra pensarse que
cuanto ms rpida sea la respuesta, menores sern las conse-
cuencias para las personas, los bienes y el medio ambiente.
Pero eso no es del todo verdad. Para que lo sea, se precisa
que el personal que intervenga tenga:
Una cualificacin y capacitacin profesional adecuada.
Disponga de procedimientos y protocolos de actuacin
para poder responder en todo tiempo y circunstancia.
Tenga el material y equipo necesario para poder res-
ponder al incidente.
Estos hechos hay que tenerlos en cuenta porque debe pri-
mar la autoproteccin sobre la intervencin
1-4
. Esos procedi-
mientos y protocolos de intervencin deben establecer la ca-
dena de mando del incidente, las zonas en las que se divide el
rea del incidente, las relaciones entre los distintos servicios
de emergencias y la organizacin del rea de intervencin al
objeto de evitar duplicidades y mejorar la capacidad de res-
puesta. El rea de intervencin y las diferentes zonas a esta-
blecer deben ser conocidas por todo el personal que interven-
ga en el incidente
5,6
.
Uno de los principales problemas al que nos enfrentamos
cuando nos referimos a la zonificacin de un incidente NBQ,
es la diferente nomenclatura que utilizan los servicios de
emergencias para referirse a las distintas reas en las que se
divide la zona donde se tienen que desplegar y operar. Ade-
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ms, en gran nmero de ocasiones se desconocen o ignoran
las implicaciones sanitarias que se generan en un incidente
NBQ en cuanto a la necesidad de establecer niveles de protec-
cin individual, realizar procedimientos de control de la con-
taminacin, o instaurar procedimientos de descontaminacin
de los afectados en instalaciones sanitarias especficas.
Estos hechos aconsejan dar a conocer una propuesta rela-
tiva a la organizacin de la zona sanitaria en un incidente
NBQ, tanto en una situacin con un nmero reducido de afec-
tados, como en situaciones de mltiples vctimas (bajas masi-
vas en el entorno militar). Esta propuesta de organizacin per-
mite una atencin sanitaria integral de los afectados lo ms a
la vanguardia posible, favorece la integracin y optimizacin
de los recursos disponibles en una situacin de emergencia
donde se hayan diseminado agentes NBQ.
El objetivo de la respuesta ante un incidente NBQ pasa
por la reduccin de las consecuencias del mismo entre las
personas y el medioambiente, para lo cual, debe instaurarse
un sistema de respuesta que contemple la coordinacin de los
servicios de emergencias para ser capaces en el menor tiempo
posible de
7-9
:
Detectar/Identificar el agente diseminado.
Estimar los riesgos en vista a eliminarlos.
Proteger la zona no afectada por el incidente mediante
el emplazamiento de un permetro de seguridad (de exclusin)
para aislar la zona de peligro.
Recuperar y extraer a los afectados.
Descontaminar a los afectados.
Establecer el tratamiento mdico de los afectados.
Evacuar a los afectados y acomodarlos en reas libres
de peligro de forma temporal o permanente.
Y desde el punto de vista NBQ sanitario se aaden ade-
ms como objetivos:
Limitar los efectos del accidente/incidente en la pobla-
cin y en el ambiente.
Evitar la transferencia de la contaminacin al conjunto
de la cadena de rescate.
Descontaminar a los afectados con anterioridad a la en-
trada de las instalaciones sanitarias.
Asegurar los primeros auxilios antes de su transferen-
cia/traslado hacia un centro hospitalario o el alta segn preci-
sen las personas afectadas en el incidente.
Debido a las especiales caractersticas que confluyen en
un incidente NBQ, la respuesta es multidisciplinar, de ah la
necesidad de establecer un programa de respuesta integrado y
conocido por todo el personal de intervencin (que no intervi-
nientes).
REA DE INTERVENCIN
El problema que ahora se plantea es que cada servicio de
emergencia utiliza su propia nomenclatura para referirse a las
reas en las que se divide la zona donde se haya producido un
incidente NBQ. Como ejemplo de ello, nicamente decir que
es corriente observar el uso de las palabras sectorizacin o zo-
nificacin para referirse a las distintas partes en las que se di-
vide el rea de un incidente, el problema es que la palabra
sectorizacin a pesar de que sea un trmino utilizado en el
mundo de la emergencia, no est incluida en el Diccionario de
la Real Academia de la Lengua (Ed. 22).
A pesar de que en la actualidad se han implantado los tr-
minos de zona caliente, zona templada y zona fra para refe-
rirse a las diferentes zonas en las que se divide el rea afecta-
da por un incidente sea cual sea su origen, estas
denominaciones no se corresponden con la terminologa ofi-
cial utilizada por algunos servicios de emergencias. As la le-
gislacin espaola que contempla las medidas de planificacin
ante el riesgo de accidentes en los transportes de mercancas
peligrosas por carretera y ferrocarril, considera que la zona de
intervencin de un accidente, es aquella en la que las conse-
cuencias del mismo han producido o se prev pueden producir
daos a las personas, bienes y el medio ambiente, que requie-
ran la aplicacin inmediata de medidas de proteccin. Exten-
diendo el concepto de zona de intervencin a aquella zona
donde las consecuencias de los accidentes producen un nivel
de daos que justifica la aplicacin inmediata de medidas de
proteccin. La zona de intervencin se diferencia de la llama-
da zona de alerta, que es aquella en la que las consecuencias
de los accidentes provocan efectos que, aunque perceptibles
por la poblacin, no justifican la intervencin, excepto para
los grupos crticos de poblacin
10
.
Esta clasificacin se ampla en la utilizada en el mbito
de la proteccin civil al establecer tres reas perfectamente
delimitadas que se denominan: rea de intervencin, rea de
socorro y rea base. El rea de intervencin es el rea destina-
da a la evaluacin en caso de siniestro. En ella intervienen los
grupos de intervencin operativa y de rescate sanitario. El
rea de socorro es la zona inmediata a la de intervencin, en
ella se realizan las operaciones de socorro sanitario y se orga-
nizan los escalones de apoyo al grupo de intervencin operati-
vo. Y el rea base que es la zona en donde se pueden concen-
trar y organizar las reservas; puede ser el lugar de recepcin
de los evacuados para su posterior distribucin en los alber-
gues
11,12
. Los servicios de bomberos utilizan a su vez esta cla-
sificacin, pero en vez de utilizar el nombre de rea de soco-
rro, utilizan el concepto denominado rea de apoyo, rea que
a su vez se subdivide en subrea de acceso restringido y sub-
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A. Cique Moya. ZONIFICACIN SANITARIA EN INCIDENTES NBQ
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rea de libre circulacin. En los lmites de las reas de inter-
vencin, apoyo y base, se localizan respectivamente el per-
metro de contaminacin, el permetro de seguridad y el per-
metro de aislamiento, cuyas distancias al foco dependen del
agente diseminado y de las condiciones meteorolgicas rei-
nantes
13
. Sin embargo, los servicios sanitarios slo establecen
dos reas para realizar su labor, al rea de intervencin la de-
nominan zona de salvamento, que es el rea donde despliegan
y operan los servicios de bsqueda, salvamento y rescate.
Mientras que a la zona ms externa del lugar del incidente la
denominan como zona de socorro, que es la zona fsica donde
permanecen los servicios de asistencia sanitaria
14,15
.
Por otro lado, desde un punto de vista militar, ante un ata-
que NBQ se establecen dos reas diferenciadas, la primera de
ellas es la zona de ataque, que es el lugar inmediatamente
afectado por la diseminacin de un agente NBQ, y el rea de
peligro que es el rea a favor de viento donde hay probabili-
dad de resultar expuesto debido al desplazamiento del agente
NBQ por la accin del viento
16
.
Debido a la diferencia de denominaciones de los mismos
conceptos, se considera ms adecuado la utilizacin de una
terminologa comn, motivo por el cual, por analoga, tanto el
rea de ataque como la de peligro, como el rea de interven-
cin o de alerta o la zona de salvamento se pueden considerar
bajo la denominacin de zona caliente. El rea o zona de so-
corro y la de apoyo se equiparan a la zona templada, mientras
que el rea base es lo que se denomina zona fra.
Desde el punto de vista NBQ el concepto de zona caliente
se define como el rea inmediata a la zona del incidente (y su
posterior diseminacin en la direccin del viento), que se ex-
tiende en la distancia suficiente para prevenir efectos adversos
en la poblacin por la difusin del agente en el ambiente. A la
zona caliente tambin se la conoce como zona contaminada,
zona sucia, zona de exclusin, o zona restringida.
Inicialmente, en torno al lugar de la emisin, derrame o
ataque se establece un rea circular de radio variable depen-
diente del agente diseminado y de las condiciones meteorol-
gicas reinantes, la distancia del radio de esa zona de exclusin
inicial depende del tipo y concentracin del agente disemina-
do, el sistema de diseminacin, la hora de emisin, las condi-
ciones meteorolgicas en el momento de la diseminacin y
horas subsiguientes a la misma, as como el lugar y condicio-
nes orogrficas del lugar de la emisin. La extensin y forma
de la zona caliente a partir de ese rea circular inicial e inclu-
yendo a la misma depender de la velocidad del viento.
El problema es que en los primeros momentos de la gene-
racin de un incidente no se conocen muchos de los factores
que intervienen en la adopcin de esa zona de exclusin ini-
cial y es necesario establecer una distancia de seguridad ini-
cial para poder constituir la zonificacin del incidente. Este
hecho tiene una importancia capital, ya que tuvimos que espe-
rar hasta la publicacin de la circular 50 para que se estable-
ciera que el radio de la zona caliente en un incidente terrorista
con agentes NBQ sea de 150 m o superior (a juicio de los
TEDAX-NRBQ)
17
. Sin embargo, autores como Shidell, Pa-
trick y Dashiell consideran que las distancias de exclusin en
el caso de incidentes qumicos o biolgicos nunca sern infe-
riores a los 90 metros en el rea inmediata al incidente (90-
1.000 m) y 1.800 a barlovento del lugar de la emisin
18
. Mien-
tras que Cashman opina que esta distancia nunca ser inferior
a los 200-300 m en caso de que se trate de un incidente con
agentes de guerra qumicos o biolgicos
19
. No obstante, los
factores ms importantes para determinar con exactitud el ra-
dio de la zona caliente desde el lugar del incidente es identifi-
car el tipo de agente y su concentracin a la mayor brevedad
posible para comprobar su diseminacin y el nivel de protec-
cin individual a adoptar
20
. Si comparamos estas distancias
aplicadas a incidentes qumicos o biolgicos respecto a las
distancias de exclusin en accidentes con sustancias qumicas
inflamables, observamos que la delimitacin inicial de la zona
de intervencin (zona caliente) podr variar entre 50 y 300
metros o incluso 600 metros, segn haya riesgo de explosin
o no, se haya producido un incendio o la diseminacin haya
sido en el interior o exterior de los edificios
21,22
.
Para calcular la dispersin de la nube generada y despla-
zada por el viento se establece una lnea en el sentido del
viento con origen en el lugar de la emisin que se contina en
la direccin del viento. Pero esa dispersin depender de la
velocidad del viento (Vv). As, si no sopla el viento (Vv 10
Km/h), la dispersin ser en forma circular, mientras que si el
viento sopla por encima de los 10 Km/h el agente diseminado
se desplazar en la direccin del viento y adoptar formas ge-
omtricas de tipo elipsoide (segn sea la concentracin del
agente diseminado). Aunque debido a la dificultad que entra-
a realizar una representacin grfica manual (no as desde el
punto de vista informtico) se realiza una prediccin del des-
plazamiento de la nube adoptando una forma cnica o trian-
gular, que es denominada cono de dispersin, bombilla o plu-
ma. La forma redondeada del vrtice se corresponde con el
crculo de exclusin inicial, los lados son lneas tangentes al
crculo de exclusin y el ngulo de esas lneas depende de la
velocidad del viento
23
.
El ngulo de dispersin vara en funcin de la velocidad
del viento, si la Vv > 10 Km/h el ngulo de dispersin ser de
30 a cada lado de la lnea de la direccin del viento, mientras
que si la Vv aumenta el ngulo de dispersin se reduce hasta
los 15
21
. En cambio, la Gua de Respuesta Norteamericana de
Emergencias 1996 (1996 North American Emergency Res-
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ponse Guidebook) considera que el cono de dispersin tiene
un ngulo de 20 a cada lado de la lnea del viento, ya que es-
to permite hacer una representacin grfica de diseo sencillo
tomando como referencia el dimetro del crculo de la zona
inicial de aislamiento que se corresponde con el crculo de la
zona templada
20
. La distancia mxima recorrida por la nube
depender del agente, del sistema de diseminacin y de las
condiciones meteorolgicas
9,16,24
.
El acceso a esta zona debe estar restringido a las personas
que tengan la formacin y el nivel de proteccin individual
adecuada al agente diseminado
25-28
. Alrededor de esta zona ca-
liente y siguiendo el contorno de sta, se establece la zona
templada y alrededor de sta la llamada zona fra, esta deno-
minacin es aceptada por los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad
del Estado, adaptando a sus operativos las distancias y las de-
nominaciones utilizadas. As, la Polica designa a cada lmite
como balizamiento, primer cinturn y segundo cinturn (segn
sea la unidad policial encargada de realizarlo). La Guardia Ci-
vil diferencia en la zona caliente una zubzona a la que deno-
mina zona de mximo riesgo que se corresponde con el lu-
gar en torno al incidente
29
.
La zona templada, tambin es conocida como zona de re-
duccin de la contaminacin, o zona de descontaminacin o
zona de socorro. Es el rea donde se localiza la zona de soco-
rro y se sitan los servicios de emergencia; la zona de socorro
se sita a barlovento del incidente y tiene un ancho mnimo
de unos 50 metros
30
, el acceso y salida de la zona caliente se
realiza por un punto definido, para as realizar un control de
los afectados mediante filiacin (siempre que sea posible).
Con esta prctica se mejora tambin la seguridad en el foco y
se controlan los flujos de personas que se dirigen hacia los
centros sanitarios
31
. En esta zona se sitan los servicios sanita-
rios y, como su nombre indica, es la zona donde se realiza la
reduccin de la contaminacin, motivo por el cual es donde se
localizan las instalaciones de descontaminacin de los afecta-
dos y del personal de intervencin. Tambin se localiza en es-
ta zona el Puesto de Mando Avanzado; debido a que a la zona
llega personal contaminado, todo el personal deber tener el
nivel de proteccin individual adecuado.
La zona fra o zona limpia o rea base o zona verde es la
zona ms alejada al incidente. Se localiza exterior a la zona
templada. En esta zona no se precisa adoptar un nivel de pro-
teccin individual, aunque ser necesario incrementar el nivel
de seguridad para favorecer o no entorpecer los movimientos
de los servicios de emergencia en esa rea. En ella se sita el
Puesto de Mando y Coordinacin, el Centro de Prensa, y el
rea de apoyo de los servicios de emergencia.
Al objeto de marcar los lmites de las distintas es necesario
acordonar o balizar la zona del incidente (mejor con separacin
fsica). Esta prctica genera beneficios directos sobre el personal
de intervencin, porque mejora la organizacin y gestin de los
diferentes servicios de emergencias, evita la generacin de nue-
vos afectados, y fundamentalmente, favorece un mejor control y
evaluacin del escenario por parte del mando del dispositivo.
A pesar de que lo ideal es llevar el apoyo sanitario a la
zona caliente, normalmente el personal sanitario no tiene ac-
ceso a l, en ocasiones por carecer de proteccin adecuada pa-
ra intervenir en esa zona y, en otras, por no tener autorizacin
para penetrar en la zona caliente. En este caso el personal de
intervencin no sanitario deber realizar la extraccin de los
afectados que son incapaces de salir por si mismos. Para ello
el personal de los grupos operativos (Cuerpos y Fuerzas de
Seguridad del Estado, bomberos, equipos de emergencia) reci-
birn instrucciones del personal sanitario (en caso de carecer
de formacin sanitaria) para realizar tcnicas sanitarias bsi-
cas y clasificar a los afectados de forma sencilla para extraer-
los de la zona del incidente
31
. Mientras que si el personal sani-
tario penetra en zona caliente con el nivel de proteccin
adecuado colaborar en la extraccin de los afectados, esta-
blecer el tratamiento en caso de estar disponible, organizar
la clasificacin de los mismos de acuerdo al criterio sanitario
que se determine (criterio de urgencia o de bajas masivas) y
establecer la prioridad de evacuacin de los afectados
32,33
.
En definitiva, la importancia que tiene una correcta zonifi-
cacin se concreta en el siguiente ejemplo. Durante el acci-
dente de Bhopal (India) en 1994, como consecuencia de un
escape de isocianato de metilo de una planta de fabricacin de
insecticidas, se produjeron 3.500 muertes directas y el mismo
nmero de personas en condiciones crticas. Unas 150.000
personas requirieron tratamiento mdico. Las consecuencias a
largo plazo han sido ceguera, trastornos mentales, lesiones he-
pticas y renales. El problema es que los afectados que eran
evacuados eran sometidos de nuevo al isocianato de metilo ya
que una de las vas de evacuacin atravesaba la nube txica
34
.
ORGANIZACIN DE LA ZONA SANITARIA
La estrategia de intervencin pasa por la adecuada organi-
zacin de la zona del incidente
35,36
. El rea sanitaria se estable-
ce a partir del punto indicado por el mando del dispositivo en
la zona de reduccin de la contaminacin o zona templada. El
rea sanitaria en un incidente NBQ debe tener en cuenta las
especiales circunstancias que concurren en este tipo de inci-
dentes: gran nmero de afectados, elevada posibilidad de que
estn contaminados y necesidades especiales de tratamiento.
En fin, se trata de un autntico reto a los sistemas de emer-
gencia que deben responder a este tipo de incidentes
37,38
.
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A. Cique Moya. ZONIFICACIN SANITARIA EN INCIDENTES NBQ
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Tokio nos mostr la necesidad de controlar el flujo de
afectados que tienden a dirigirse a los centros o instalaciones
sanitarias para evitar la transferencia de la contaminacin y
provocar ms afectados entre los integrantes de la cadena sa-
nitaria y de intervencin
39-41
. De ah la necesidad de establecer
un pasillo de acceso por el cual los afectados se dirigen hacia
el puesto mdico avanzado (PMA) (Figura 1a). En vez de un
pasillo de acceso es preferible establecer un embudo de acce-
so (Figura 1b), ya que permite dirigir a los afectados que han
resultado desorientados, con menos recursos de personal y
medios, hacia la zona de socorro.
El problema que aqu se plantea es que en un incidente
NBQ todos los afectados se consideran contaminados
42,43
. De
ah la necesidad de establecer un lugar situado a barlovento
del incidente y previo al PMA, donde reducir el nivel de con-
taminacin hasta niveles tolerables que no constituyan un pe-
ligro para l y los dems
44
. Ese sitio fsico es donde se sita la
Estacin de Descontaminacin NBQ (EDNBQ) y como se
van a atender individuos enfermos, debiera tener responsabili-
dad sanitaria. Por tanto habr que ponerle el calificativo sani-
tario, y pasar a denominarse Estacin Sanitaria de Desconta-
minacin NBQ (ESDNBQ), que es la instalacin donde se
descontaminan a las personas que hayan resultado contamina-
das y que presentan signos o sntomas de intoxicacin (Figura
1c)
45-47
. Esta situacin se complica ms si cabe cuando habla-
mos de personas lesionadas que adems estn contaminadas
48
.
La urgencia mdica tiene prioridad; sin embargo, el personal
de socorro y de intervencin debe protegerse de una posible
contaminacin por la propia vctima y tienen que facilitarle,
manteniendo las normas de seguridad establecidas, todos los
recursos y equipos mdicos disponibles
49-52
. De ah que la esta-
cin deba contar con al menos dos lneas de descontamina-
cin, una para vlidos (ambulatorios) y otra para no vlidos
(invlidos o no ambulatorios). En caso de disponer de recur-
sos materiales se podra estudiar el establecimiento de lneas
separadas por sexos, como en el caso de las Estaciones de
Clasificacin y Descontaminacin de los Planes de Emergen-
cia Nuclear. Este hecho vuelve a resaltar la importancia de
crear unidades sanitarias NBQ de intervencin
53
.
Esta aproximacin genera la necesidad de crear/activar
unidades NBQ sanitarias de intervencin especficas a pesar
de la discusin existente
54
. Unidades capaces de operar dentro
de la zona caliente con el nivel adecuado de proteccin indivi-
dual al estar formadas y entrenadas para trabajar en ambientes
contaminados y poder realizar tareas de clasificacin (para es-
tablecer un adecuado orden de evacuacin) e instaurar trata-
mientos a la mayor brevedad posible
55,56
. Adems sera necesa-
rio estudiar la posibilidad legal de implantar esta prctica, ya
que de acuerdo a la legislacin y la costumbre general parece
no estar contemplada esta prctica normalmente realizada por
los servicios de bomberos
57-59
.
Un problema aadido es cmo se trasladan o evacan a
los afectados desde la zona del incidente (o zona de impacto)
hasta la zona sanitaria, ya que las distancias de exclusin des-
de la zona caliente hasta la zona templada siempre son supe-
riores a 50 metros (normalmente mayores de 300 metros). Por
este motivo, puede que los equipos de rescate sean capaces de
transportar en camilla a 1 2 personas incapaces de moverse
Figura 1. Diferentes tipos de
accesos a la zona sanitaria.
PMA: puesto mdico
avanzado. ESDNBQ: estacin
sanitaria de
descontaminacin NBQ.
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por si mismas, pero lo que es seguro es que el dcimo afecta-
do permanecer en la zona del incidente ms tiempo del que
debiera debido a la fatiga de los equipos de rescate
60
.
Otro aspecto que es importante tener en cuenta es cmo
se trasladan a los afectados por un incidente cualesquiera has-
ta las instalaciones sanitarias. En Tokio por cada afectado que
fue llevado en ambulancia, 6 lo fueron por sus propios me-
dios, y contaminaron los medios de transporte que utilizaron y
el personal sanitario que les atendi y que no saba que haba
pasado
61
.
De ah la necesidad de establecer un punto de reunin de
afectados (nido de heridos en terminologa militar) a barlo-
vento del lugar del incidente, lugar donde el riesgo vapor es
menor y por tanto, el aire que respiran es ms limpio que en
el lugar del incidente o a sotavento de l. En este lugar se
tranquilizara a los afectados, se realizara la clasificacin
(triage en caso de no haberla hecho anteriormente en la zona
del incidente) y se instaurara el tratamiento mdico
62-64
. Sera
necesario tener en cuenta la seguridad in situ para evitar el
pnico y la inseguridad de las personas afectadas
65
. A partir de
este punto de reunin se establecer una noria de evacuacin
(contaminada) hasta la ESDNBQ y el PMA (Figura 2)
66
.
Esta evacuacin se realizara con vehculos sanitarios (o
no, dependiendo de la disponibilidad de medios) que podran
estar cubiertos con plstico o introducir a los afectados en sis-
temas de aislamiento de afectados (sacos NBQ o cpsulas de
aislamiento) al objeto de reducir el nivel de contaminacin en
el vehculo sanitario (o cualquier otro utilizado) (Figura 3)
67,68
.
Los vehculos utilizados en este circuito debieran ser descon-
taminados en una Estacin de Descontaminacin Vehicular
(apoyo de Unidades del NBQ Ejrcito de Tierra?)
69
.
Como se ha comentado, todos los afectados de un inci-
dente NBQ estn contaminados, motivo por el cual, se debe
establecer un punto previo antes de la entrada en la ESDNBQ
para comprobar si de verdad estn contaminados o no
70
. Este
hecho tiene una importancia capital a la hora de establecer
una estrategia sanitaria de intervencin, ya que las capacida-
des limitadas de descontaminacin de la ESDNBQ en cuanto
al nmero de personas atendidas, unido al recurso crtico en el
que puede convertirse el agua, los descontaminantes o la ne-
cesidad de descanso del personal obliga a establecer ese con-
trol de contaminacin
71
. La ventaja que se obtiene con el esta-
blecimiento de ese control es reducir el nmero de personas
que llegan a la ESDNBQ y que pueden llegar a colapsarla. Se
reducira el nmero de personas que, an presentando snto-
mas, pueden no estar contaminadas (afectados psicosomti-
cos)
72,73
y tampoco sera necesario que las personas heridas pe-
ro no contaminadas pasaran por la estacin
74,75
. El
establecimiento del control de la contaminacin implica la
creacin de un corredor fsico para que las personas heridas o
enfermas psicosomticas se dirijan hacia el PMA para ser
atendidos (Figura 4a). Por otro lado, el establecimiento de es-
Figura 2. Esquema de circuito
de evacuacin contaminado.
PMA: puesto mdico avanzado.
ESDNBQ: estacin sanitaria de
descontaminacin NBQ.
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te control genera la necesidad de destinar un equipo de cami-
lleros para trasladar a los afectados no vlidos no contamina-
dos en un nmero no inferior a 2 personas.
El establecimiento del control de contaminacin junto
con la filiacin de todos los afectados que llegan hasta la
zona sanitaria permitir rastrear de forma adecuada el se-
guimiento de las personas que han llegado hasta esta zona.
En ocasiones ser imposible realizar una adecuada filiacin
por imposibilidad de comunicacin entre el personal de in-
tervencin y los afectados, pero esto no es bice para esta-
blecer un sistema de identificacin de tipo alfanumrico o
un sistema de cdigo de barras de todas esas personas me-
diante un cdigo escrito en partes descubiertas de la piel de
manos o frente, o utilizando una etiqueta confeccionada
con material descontaminable y un sistema de colocacin
inviolable.
En determinadas ocasiones, en un incidente NBQ donde
se pueden producir un gran nmero de afectados, puede su-
Figura 3. Cobertura de
superficies interiores de
vehculos para reducir riesgo de
contaminacin.
Figura 4. Establecimiento de
pasillo de no contaminados y
rea de tratamiento de
emergencia. PMA; puesto
mdico avanzado. ESDNBQ:
estacin sanitaria de
descontaminacin NBQ.
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emergencias 2007;19:211-221
218
ceder que se superen las capacidades de funcionamiento de
la ESDNBQ, motivo por el cual se debe establecer un rea
previa a la entrada de la estacin donde realizar el trata-
miento de emergencia (oxigenacin, reanimacin, adminis-
tracin de antdotos si estn disponibles), descontaminacin
inmediata y estabilizacin de los afectados que precisan ser
descontaminados por parte de personal de socorro con un
adecuado nivel de proteccin individual y una formacin
adecuada (Figura 4b)
76-81
.
El nivel de atencin sanitaria en la llamada Estacin de
Tratamiento de Emergencia (ETE) depender de las capacida-
des y recursos materiales que se establezcan
82
, para ello se de-
be valorar esta cuestin desde un punto de vista tico, ya que
la superacin de las capacidades debe llevar aparejado un
cambio de los criterios de clasificacin por urgencia a los
criterios de clasificacin de mltiples vctimas (bajas masivas
en terminologa militar)
83-85
.
Una mejora de esta disposicin se puede obtener fcil-
mente con la divisin de la ETE en dos zonas diferenciadas
(al igual que la realizada en la estacin de descontaminacin),
Figura 5. Organizacin de la
zona sanitaria en incidentes
NBQ.
Figura 6. Disposicin del CDI y
de la ESDNBQ en un incidente
NBQ. PMA: puesto mdico
avanzado. ESDNBQ: estacin
sanitaria de descontaminacin
NBQ.
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A. Cique Moya. ZONIFICACIN SANITARIA EN INCIDENTES NBQ
una de ellas para los afectados vlidos y la otra para los afec-
tados no vlidos, la disposicin de estas zonas tendr en cuen-
ta la divisin de zonas de la propia estacin. La disposicin
de los afectados en la ETE se realizar en funcin de la clasi-
ficacin de los afectados y su orden de entrada en la estacin
(Figura 5)
49,86
.
Un aspecto fundamental en un incidente NBQ es la nece-
saria integracin de los diferentes cuerpos y servicios de
emergencias activados para responder a la emergencia. El pro-
blema fundamental al que nos enfrentamos (o mejor dicho, se
enfrenta el jefe del dispositivo) es el aprovechamiento de la
zona templada y el respeto a las reas de influencia de cada
servicio de emergencias, ya que cada servicio tiene sus nece-
sidades especiales en cuanto a materiales y recursos. Por
ejemplo, los cuerpos policiales o los servicios de bomberos
precisan de instalaciones de descontaminacin diferenciadas,
conocidas normalmente como Estaciones o Centros de Des-
contaminacin de Personal de Intervencin (CDI). Estas insta-
laciones deben ser diferenciadas de la Estacin Sanitaria de
Descontaminacin NBQ, ya que las necesidades de estructura,
diseo y funcin obligan a la adopcin de este tipo de estruc-
turas (Figura 6).
CONCLUSIN
Los servicios de emergencia deben establecer protocolos
de actuacin normalizados para una mejor intervencin.
Es fundamental normalizar las diferentes terminologas
empleadas por los servicios de emergencia al objeto de mejo-
rar la intervencin y adecuar los protocolos de intervencin.
Una correcta organizacin del rea donde deben desplegar
las unidades sanitarias redundar en un beneficio para los
afectados en un incidente NBQ. Para conseguir esto, es preci-
so crear unidades sanitarias NBQ de intervencin con capaci-
dad para desplegar y operar en zonas contaminadas. Estas
unidades debern estar formadas y entrenadas, debern estar
dotadas con los materiales y equipos especficos, debern es-
tar integradas en una organizacin escalonada y jerarquizada,
as como disponer de procedimientos y protocolos de actua-
cin especficos para incidentes NBQ.
219
BIBLIOGRAFA
1- Dudley JP. New Challenges for Public Health Care: Biological and Che-
mical Weapons Awareness, Surveillance, and Response. Biological Reseach
for Nursing 2003;4:244-50.
2- Constans Aubert A, Alonso Espadal RM, Guardino Sol X. Gestin de
los equipos de proteccin individual frente al riesgo biolgico. Revista del
Instituto Nacional de la Salud e Higiene en el Trabajo 30; 2004:28:37-44.
3- Savourey G, Launay JC, Meln B. Les problmes physiologiques lis au
port des tenues de protection. Urgence Practique 2003;58:47-9.
4- Krueger GP. Psychological and Performance Effects of chemical-Biologi-
cal Protective Clothing and Equipment. Military Meidicine 2001;166(supl
2):41-3.
5- Sociedad Espaola de Medicina de Catstrofes. Lecciones Aprendidas de
la Asistencia Mdica Urgente en el 11 M. Sociedad Espaola de Medicina
de Catstrofes (SEMECA) 28 de Marzo de 2005 http://www.semeca.org/ar-
ticulo.asp?T=1063
6- Amador Prez JA. Comportamiento ante un acto terrorista. Puesta al da
en urgencias, emergencias y catstrofes 2006;7:39-44.
7- Cique A. Intervencin en Incidentes NBQ. En: Curso de Introduccin a
los Riesgos NBQ. SUMMA-112. 6-10 octubre 2006.
8- Castro Delgado R, Arcos Gonzlez P. El riesgo de desastre qumico co-
mo cuestin de salud pblica. Rev Esp Salud Pblica 1998;72:481-500.
9- Anitua Aldekoa P. Manual de Proteccin Civil. Coleccin Emergencias
n 1. Departamento de Interior del Gobierno Vasco. 2006:293.
10- Ministerio del Interior Real Decreto 387/1996, de 1 de marzo, por el
que se aprueba la Directriz Bsica de Planificacin de Proteccin Civil ante
el Riesgo de Accidentes en los Transportes de Mercancas Peligrosas por
Carretera y Ferrocarril.
11- Asociacin Iberoamericana de Organismos Gubernamentales de Defen-
sa y Proteccin Civil - Defensa Civil Colombiana - Informe del Grupo de
trabajo sobre "Armonizacin Conceptual y Terminologa" Glosario de tr-
minos de la Asociacin Iberoamericana de Organismos Gubernamentales de
Defensa y Proteccin Civil 2.000. (consultado 13/03/2007). Disponible en
URL: http://www.proteccioncivil.org/asociacion/aigoglosario.htm#I
12- Distrito Sanitario de Jan. Plan de Catstrofes y Emergencias Colectivas
Externas del Distrito Sanitario Jan. Servicio Andaluz de Salud. Consejera
de Salud. Primera Revisin. Mayo 2004 (consultado 13/3/2007). Disponi-
ble en URL: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/distri-
tos/djaen/Activos/Archivos_doc/PCEC%20DSJaen.doc
13- Escuela Nacional de Proteccin Civil. Protocolos de Descontaminacin.
En: Curso de Intervencin en emergencias NBQ. Escuela Nacional de Pro-
teccin Civil. Rivas-Vaciamadrid 22-24 de junio de 2004.
14- Sociedad Espaola de Medicina de Catstrofes. Lecciones Aprendidas
de la Asistencia Mdica Urgente en el 11 M. Sociedad Espaola de Medici-
na de Catstrofes (SEMECA) 28 de Marzo de 2005 http://www.semeca.org/
articulo.asp?T=1063
15- Prez MJ, Macias G, Jimnez AJ. Actuacin ante Situaciones de Cats-
trofes y Mltiples Vctimas. En: Manual de Protocolos y Actuacin en Ur-
gencias 2 Edicin. Centro Hospitalario de Toledo. 2004:45-58.
16- Military Agency for Standarization. Allied Tactical Publication 45(C).
Chapter 9 Biological Attacks, prediction and warning of associated hazards
and hazard areas North Atlantic Treaty Organization. 2006:9-1.
17- Direccin General de la Polica. Circular 50. Plan de actuacin con mo-
tivo de atentados terroristas. Subdireccin General Operativa. Direccin Ge-
neral de la Polica. Ministerio del Interior noviembre 2005:19.
18- Sidell FR, Patrick WC, Dashiell TR. Janes Manual Qumico y Biolgi-
co. Janes Information Group. 2001:25-7.
19- Cashman JR. Emergency Response to Chemical and Biological Agents.
Lewis Publishers 1999:97.
20- U.S. Department of Transportation, Transport Canada and Secretariat of
Transport and Comunications of Mexico, 1996:45.
21- Lamirn Gonzlez JV. Incidentes con lquidos inflamables. En Curso
Avanzado de Intervencin en incidentes con materias peligrosas. Departa-
mento de Interior del Gobierno Vasco. 1999:231-48.
22- Moreno Zaldibar E. Principios Bsicos de Intervencin. En Materias pe-
ligrosas en el marco de la directriz bsica de riesgo qumico. Departamento
de Interior. Gobierno Vasco. 1995:311-2.
23- Elorza Gmez J. Productos Txicos y Corrosivos. En Curso Avanzado
de Intervencin en incidentes con materias peligrosas. Departamento de In-
terior del Gobierno Vasco. 1999:294-5.
24- Bailrigg Memorandum 16 The Devils brews I. Chemical and Biologi-
211-221-C04-12333.EME-REVISION 6/7/07 11:51 Pgina 219
emergencias 2007;19:211-221
220
cal Weapons and theirs Delivery Systems. Robin Ranger Editor. Centre for
Defence and International Security Studies. Lancaster University. 2004.
(Consultado 10/03/2007). Disponible en URL: http://www.cdiss.org
25- US Training And Doctrine Command. Multiservice Tactics, Techniques,
and Procedures for Nuclear, Biological, and Chemical Aspects of Conse-
quence Management (Appendix A). FM 3-11.21 US Training And Doctri-
ne Command. Fort Monroe, Virginia 12/12/2001:A-3-6.
26- Agencia Militar de Normalizacin. Instruccin de Higiene y primeros
auxilios en operaciones NBQ. Stanag 2358 (Ed 3). Organizacin del Trata-
do del Atlntico Norte. 1999.
27- Military Comite Joint Standardization Training of Medical Personnel
for NBC operations. Stanags 2954 (Ed 2). North Atlantic Treaty Organiza-
tion. NATO Standardization Agency. 27/08/2004.
28- North Atlantic Treaty Organization. First Aid and Higiene Training in
an NBC or ROTA environment. Stanag 2358 Edition 4, Study Draft 1.
2005.
29- Fuerzas Armadas del Mundo. Guardia Civil NRBQ: haciendo frente a
las nuevas amenazas. Fuerzas Armadas del Mundo 2005;37:8-17.
30- Magne, Ph. Circulaire 700, concepts, volutions Urgence Practique
2003;58:83-5
31- Pmpano JC. Catstrofes: Planificacin. Competencias y organizacin.
En: Curso Bsico de Catstrofes Summa 112; 2006.
32- Viitez Martn A. Tcnicas de intervencin en accidentes de circula-
cin. En: Autoproteccin corporativa Planes de autoproteccin en tneles.
Escuela Nacional de Proteccin Civil. Direccin General de Proteccin Ci-
vil. Ministerio del Interior. (Consultado 4/03/07). Disponible en URL:
http://www.proteccioncivil.org/informes/tuneles/proyec07-01.htm
33- Winfield G. Le Coq defensiv. NBCI Summer 2005:11-15.
34- Grupo Universitario de Investigacin Analtica de la Universidad de Za-
ragoza. Criterios de vulnerabilidad. Universidad de Zaragoza. (Consultado
12/12/2006). Disponible en URL: http://www.unizar.es/guiar/1/Accident/Ac-
cidentes.htm
35- Jukes WN, Kauffman V, Schmitt H, Hackett M, Lindgrem S, Wylie S.
El Dorado Operational Area Hazardous Materials Emergency Response
Plan October 2003:38-43.
36- Scurit Civile et Industrielle. Plans de Secours et Agressions Chimi-
ques. Scurit Civile et Industrielle 2003;484:5-34.
37- Wiltshire Major Incidents Co-ordinating Group. A Guide to a co.ordina-
ted response to a hadarzous materials (HAZMAT) incident. 2000 (consulta-
do 7/3/2007). Disponible en URL: http://www.doh.gov.uk/epcu/pdf/haz-
mat.pdf
38- Raber E, Hirabayashi JM, Mancieri SP, Jin Al, Folks KJ, Carlesn TM,
et al. Chemical and Biological Agent Incident Response and Decision Pro-
cess for civilian and Public Sector Facilities. Risk Analysis 2002;22:195-
202.
39- Nozaki H, Hori S, Shinozawa Y, Fujishima S, Takuma K, Sagoh M, et
al. Secondary exposure of medical staff to sarin vapor in the emergency ro-
om. Intensive Care Med 1995;21:1032-5.
40- Nakajima T, Sato S, Morita H, Yanagisawa N. Sarin poisoning of a res-
cue team in the Matsumoto sarin incident in Japan. Occup Environ Med
1997;54:697-701.
41- Okudera H. Clinical features on nerve gas terrorism in Matsumoto. J
Clin Neurosci 2002;9:17-21.
42- Sols Delgado A. Mdulo de Capacitacin en Desastres y Emergencias
Tecnolgicas. Departamento de Prevencin y Mitigacin. San Jos, Costa
Rica 1997:6.
43- Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Managing Hazar-
dous Materials Incidents (Volume II) (revised). Hospital Emergency Depart-
ments A Planning Guide for the Management of Contaminated Patients.
U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service
2000:42.
44- Chemical and Biological Terrorism 1999 (consultado 17/5/02). Disponi-
ble en URL: http://www.nao.edu/html/terrorism/ch7.html
45- Okudera H, Morita H, Iwashita T, Shibata T, Otagiri T, Kobayashi S, et
al. Unexpected nerve gas exposure in the city of Matsumoto: reporto rescue
activity in the first sarin gas terrorism. Am J Emerg Med 1997;15:527-
8.
46- Okamura T, Suzuki K, Fukuda A, Kohama A, Takasu N, Ishimatsu S, et
al. The Tokio subway sarin attack: disaster management, part 2: hospital
response. Acad Emerg Med 1998;5:618-24.
47- Okudera H. Clinical features on nerve gas terrorism in Matsumoto. J
Clin Neurosci 2002;9:17-21.
48- Sidell FR. Triage of Chemical Casualties Chapter 14. En: Medical As-
pects of Chemical and Biological Warfare Frederick R. Sidell, Ernest T. Ta-
kafuji, David R. Franz Edt, Office of the Surgeon General Department of
the Army, United States of America. 1997:337-49.
49- Escuela Nacional de Proteccin Civil. Protocolo de descontaminacin. En cur-
so de Intervencin en Emergencias NBQ. Escuela Nacional de Proteccin Civil.
Direccin General de Proteccin Civil. Ministerio del Interior. 22-24 junio 2004.
50- Eddleston M, Dawson A, Karalliedde L, Dissanayake W, Hittarage A,
Azher S, Buckley NF. Early management after self-poisoning with an orga-
nophosphorus or carbamate pesticide a treatment protocol for junior doc-
tors. Critical Care 2004;8:391-7.
51- Aas P. Future Considerations for the Medical Management of Nerve-
Agent Intoxication. Prehospital and Disaster Medicine 2003;18:208-15.
52- Fuilla C, Renaudeau C, Rttimann M, Dorandeu F. Centre daccueil des
contamines chimiques. Urgence Pratique 2003;81:362.
53- Cique A. Estaciones de Descontaminacin. Fuego 2004;24:28-36.
54- Aguilar Reguero JR. Catstrofes urbanas: Atencin y evacuacin de pa-
cientes en lugares de difcil acceso. (consultado 10/02/2007). Disponible en
URL: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/catastrofes%20urbanas.pdf
55- Castro Delgado R, Arcos Gonzlez P. El riesgo de desastre qumico co-
mo cuestin de salud pblica. Rev Esp Salud Pblica 1998;72:481-500.
56- Organisation de Cooperation et de Developpement Economiques. Aspects
des accidents chimiques touchant a la sant orientations visants la sensibilisa-
tion aux accidents chimiques, la prparation aux situations durgence et linter-
vention, a la intention des responsables de la sant et de la intervention dur-
gence. Monographie de lOCDE sur lenvironnement no. 81. Paris 1995:50.
57- Ministerio del Interior. Real Decreto 1378/1985, de 1 de agosto, sobre
medidas provisionales para la actuacin en situaciones de emergencia en los
casos de grave riesgo, catstrofe o calamidad pblica.
58- Muro M, Cohen R. Atencin Mdica de Emergencias. Departamento de de-
sastres. Secretaria de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Oct 2001.
59- Degraeve C. Protecting civilian populations against the NRBC danger.
Objetif Doctrine. Commandement de la Doctrine et de lenseignement mili-
taire superieur de lArmee de Terre. Ministre de la Defense. 2003;35:29-37.
60- Skinner L. Hazmat Entries and Esits: The Need for Speed, 15/6/01
(Consultado 17/1/2007). Disponible en URL: http://www.firefighting.comar-
ticles/namFull.asp?namID=2850&GoTo=yes
61- Mansford R. Put a plaster on it. NBCI. Summer 2005:26-7.
62- Pan American Health Organization. Establishing a Mass Casualty Ma-
nagement System. Pan American Health Organization 1995:29-43.
63- Goitia Gorostiza A, Zurita Fernndez A, Milln Lpez JM. Clasifica-
cin de heridos en catstrofes. Emergencias 1999;11:132-40.
64- Noto R, Huguenard P, Larcan A. Manual de Medicina de Catstrofe.
Masson Ed. 1989:473-8.
65- Venzke BN. First responder chem-bio handbook. Tempest Publishing.
2001:A-1-4.
66- Guerrero J. Operativos SAMUR (consultado 12/02/07). Disponible en
URL: http://www.jorge-guerrero.com/misapuntes/sanidad/samur/Operativo.pdf
67- Mando de Adiestramientos y Doctrina. Orientaciones Sanidad en opera-
ciones. Ejrcito de Tierra Espaol. 3/5/2004: 9-13.
68- Cique A. Evacuacin sanitaria en condiciones de bioseguridad. Emer-
gencias 2007;19:25-31.
69- Wachtel M. A response to the NRBC treta: the civilian military coo-
peration. Objetif Doctrine. Commandement de la Doctrine et de lenseigne-
ment militaire superieur de lArmee de Terre. Ministre de la Defense.
2003;35:19.
70- Jones TF, Craig AS, Hoy D, Elaine W, Gunter W, Ashley DL, et al.
Mass Psychogenic Ilness Attributed to Toxic Exposure at a High School. N
Engl J Med. 2000;342:96-100.
71- OES Region IV EP Coordinators Weapons of Mass Destruction: A self-
study module oct. 2001:15.
72- Romano A. Psychological Casualties resulting from chemical and biolo-
gical weapons. Militaru Medicine 2001;166(supl 2):21-2.
73- Becker SM. Are the psycosocial Aspects of weapons of Mass Destruc-
tion Incidents. Addresed in the Federal Response Plan: Summary or an Ex-
pert Panel. Military Medicine 2001;166(Supl 2):66-8.
74- Meyers D. Weapons of Mass Destruction and Terrorism: mental Health
consequences and implications for planning and training. Weapons of Mass
211-221-C04-12333.EME-REVISION 6/7/07 11:51 Pgina 220
A. Cique Moya. ZONIFICACIN SANITARIA EN INCIDENTES NBQ
Destruction/Terrorism Orientation Pilot Program. Carla Barton Center for
Domestic preparedness. Pine Bluff, Arkansas August 15-17 2001. (consultado
29/3/05) Disponible en URL: http://www.icisf.org/articles/Acrobat%20documents/
TerroristIncident/WMD_Myers
75- Bleich A, Dycian A, Koslowsky M, Solomon Z, Wiener M. Psychiatric
implications of missile attacks on a civilian population. Israeli lessons from
the Persian Gulf War. JAMA 1992;268:613-5.
76- Burkle FM, Orebaugh S, Barendse BR. Emergency medicine in the Per-
sian Gulf War Part I: Preparations for triage and combat casualty care.
Ann Emerg Med 1994;23:742-7.
77- North Atlantic Treaty Organization. Allied Joint Publication 3.8. Chap-
ter 2. 2006:2-16.
78- Sidell FR, Bresell RR, Mosebar RH, Mcneill KM, Takafuji ET. Field
Management of Chemical Casualties Chapter 13. En: Medical Aspects of
Chemical and Biological Warfare Frederick R. Sidell, Ernest T. Takafuji,
David R. Franz Edt., Office of the Surgeon General Department of the
Army, United States of America. 1997:325-36.
79- Gosden C, Gardener D. Weapons of mass destruction threats and res-
ponses. BMJ 2005;331:397-400.
80- Dorandeu F, Jouan A, Renaudeau C, Multon E. Formation NRBC medi-
cale par le SSA. Urgence Pratique. 2003;81362:39-40.
81- Baker D. Civilian Exposure to Toxic Agents: Emergency Medical Res-
ponse. Prehospital and Disaster Medicine 2004:19:174-8.
82- Magne P. Circulaire 700 Concepts, volutions. Urgence Pratique.
2003;81362:83-5.
83- Aguilar Reguero JR. Manejo Atentados terroristas. En: Accidentes con ml-
tiples vctimas. Portal de medicina de medicina de emergencias Emerimagen
(consultado 9/03/2007). Disponible en URL: http://www.medynet.com/usuarios/
jraguilar/Accidentes%20con%20Multiples%20Victimas.Manejo.Atenta-
dos%20Terroristas.pdf
84- Agencia Militar de Normalizacin. Principios de conducta mdica ante
una situacin de bajas en masa. Stanag 2879 (Ed. 2). Organizacin del Tra-
tado del Atlntico Norte. 1993.
85- Pons D, Maurin O, Biot F, Meyran D. Dcontamination chimique et
grand nombre de victimes suite un attentat avec libration dun agent chi-
mique. Urgence Pratique. 2003;81362:55-8.
86- Baud F. Prise en charge hospitalire des victimes daccident chimique.
Urgence Pratique. 2003;81362:95-7.
221
211-221-C04-12333.EME-REVISION 6/7/07 11:51 Pgina 221