FORMULARIO ESTANDAR

DERECHO A SABER
DECRETO SUPREMO N 40, Articulo 21.- Los empleadores tienen la obligacin de
informar oportuna y convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que
entraan sus labores, de las medidas preventivas que se adopten y de los mtodos de
trabajos correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa.
Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y
sustancias que deban utilizar en los procesos de produccin o en su trabajo, sobre la
identificacin de los mismos, y sobre las medidas de control y de prevencin que deben
adoptarse para evitar tales riesgos
I.

ANTECEDENTES GENERALES

I.1 Nombre Completo: _______________________________

I.2 RUT: __________________________________________________________
I.3 Ocupacin, Cargo o Funcin:________________________________________
I.4 Jerarqua del trabajador:
- Trabajador Operativo: __________
- Supervisor:
__________
- Ejecutivo:
__________
- Administrativo:
__________
1.5 Departamento: _______________________________________________
1.6 Razn de la Induccin:
- Trabajador Nuevo: __________
- Re-induccin: _________
- Fecha de Ingreso:
- Hora Inicio:
Hora Termino:
1.7 Experiencia laboral:
- Aos: _______ Aos
- Donde:
_______________________________________________________________

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II.

RIESGOS OPERACIONALES PRINCIPALES Y MEDIDAS DE

PREVENCION O CONTROL, ASOCIADOS A LA INTEGRIDAD FISICA
EN EL PUESTO DE TRABAJO.

II.1SECUENCIA DE LAS TAREAS PRINCIPALES, RIESGOS OPERACIONALES

INHERENTES Y MEDIDAS DE PREVENCION O CONTROL.
A) Identifique los pasos o secuencias de cada una de las tareas principales asociadas al
puesto de trabajo, los riesgos inherentes de mayor potencial y las medidas de
prevencin y control.
Secuencias de las
Tareas Principales
Atencin de Pblico

Riesgos Inherentes de la
Secuencia o pasos
Asalto

Incendio y Explosin

Cada al mismo nivel

Atropello
Postura Inadecuada

Medidas de Prevencin y/o Control

Conservar la calma, No realizar acciones
temerarias, No trate de Luchar, Registre
las caractersticas de los asaltantes, No
los provoque. Trabajar con la puerta de
Cerrada.
Mantener los contenedores de Arena en
buenas condiciones, Extintores con sus
mantenciones al da, No deben existir
fugas de combustible.
Condiciones fsicas y mentales optimas,
Mantener las reas de transito
despejadas y limpias, Uso de EPP.
Transitar con precaucin por la Estacin
de Servicio,
Mantener una postura cmoda y
adecuada en el lugar de trabajo, realizar
ejercicios de estiramiento.

B) Sealar riesgos generales asociados al ejercicio del puesto de trabajo.

RIESGOS GENERALES ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO
(RIESGOS TIPICOS)
Cadas, Incendios, Asaltos, Quemaduras, Posturas inadecuadas.

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III.

RIESGOS A LA SALUD OCUPACIONAL POR AGENTES FISICOS,

QUIMICOS Y BIOLOGICOS, ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO Y
MEDIDAS DE CONTROL.

A) Identifique individualmente los agentes fsicos, qumicos y biolgicos (y ergonmicos

si los hay) asociados al puesto de trabajo y las medidas de control.
Agentes Fsicos, Qumicos y
Biolgicos.
Agente Fsico
Agente Qumico
Agente Ergonmico

IV.

LMP
DS.594
DS.594
DS.594

Riesgos a la Salud
Ocupacional
Alteraciones Visuales
Alteraciones Respiratorias
Alteraciones Corporales

Medidas de Control
Uso de EPP e Iluminacin
Autocuidado
Descansos y posturas optimas

METODOS DE TRABAJOS CORRECTOS

A) Identificar los mtodos de trabajo correctos (Polticas, reglamentos, procedimientos,

normas, manuales, etc.) asociados en forma DIRECTA e INDIRECTA con el puesto
de trabajo y sealar los principales puntos tratados.
Polticas, Procedimientos, Normas,
Manuales, Normas, etc. A cumplir
Ley 16.744 y DS 40

Reglamento Interno de Higiene y Seguridad

Uso de Equipo de Proteccin Personal

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Principales Puntos
Tratados. (Punteo)
Seguro Obligatorio, personas
protegidas, Accidentes del
Trabajo y Enfermedades
Profesionales, DAS.Deberes y Obligaciones para la
seguridad del trabajo.
Uso obligatorio de casco, lentes
de seguridad, chaleco reflectante
y bototos de Seguridad.

Firma de conformidad
del trabajador.

V.

CONFORMIDAD DE IMPARTACION DE INSTRUCCIN O CHARLA

SOBRE DERECHO A SABER Y DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO.

Declaro que he sido informado

acerca

de los riesgos que entraan las labores que

desempear en el cargo de ___________________________________________________

de la empresa _____________________________________________________________
de las medidas preventivas que deber aplicar en el desempeo de mis labores, as como
tambin acerca de los lmites de exposicin permisibles a los contaminantes existentes en el
rea de trabajo, los peligros de los elementos, sustancias y productos qumicos, as como
tambin se me han sealado las medidas de prevencin y control que deben adoptarse para
evitar tales riesgos, como as mismo, los mtodos de trabajo correcto.

Nombre Trabajador: ________________________________________________________

Ocupacin, Cargo o Funcin: _________________________________________________
Fecha:____________________________________________________________________
Firma Trabajador: __________________________________________________________

Nombre Instructor: Csar Ireland Castillo

Cargo Instructor: Asesor en Prevencin de Riesgos
Fecha: __________________________________________________

Firma Instructor: ___________________________________________________________

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