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2004
PNCI















PNCI

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NDICE
TTULO PAGINA

- NOTA INTRODUTRIA 3
- COMPOSIO DO GRUPO DE TRABALHO PARA
- ELABORAO DA RECOMENDAO 3
- NTRODUO 4
- DEFINIES DA INFECO DO LOCAL CIRRGICO 4

- CLASSIFICAO DA FERIDA CIRRGICA 6
- CATEGORIZAO DAS RECOMENDAES 6
- RECOMENDAES PR-OPERATRIO 7
- PREPARAO DO DOENTE 7
- ANTI-SPSIA DAS MOS/ANTEBRAOS 8
- PROFISSIONAIS COM COLONIZAO OU INFECO 8
- PROFILAXIA ANTIMICROBIANA 8
- RECOMENDAES INTRA-OPERATRIO 9
- VENTILAO DO BLOCO OPERATRIO 9
- LIMPEZA E DESINFECO DAS SUPERFCIES 9
- AVALIAO MICROBIOLGICA 9
- PROCESSAMENTO DE INSTRUMENTOS CIRRGICOS 10
- VESTURIO E CAMPOS CIRRGICOS 10
- ASSPSIA E TCNICA CIRRGICA 11
- CUIDADOS INCISIONAIS NO PS-OPERATRIO 11
- VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 11
- BIBLIOGRAFIA 13









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NOTA INTRODUTRIA

A presente recomendao Preveno da Infeco do Local Cirrgico- foi elaborada
por um grupo de trabalho multidisciplinar com base nas recomendaes emanadas pelos
Centers dor Disease Control (CDC) USA e tem por objectivo, abordar: os aspectos
epidemiolgicos mais relevantes relativos infeco de ferida operatria, patognese,
factores de risco, critrios de diagnstico e salientar as medidas de preveno e controlo
desta infeco.

As Recomendaes foram enviadas s Sociedades Cientficas da Especialidade para
apreciao, crticas e sugestes para melhoria do contedo e forma. As Sociedades
consultadas foram as seguintes:
Sociedade Portuguesa de Cirurgia
Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
Sociedade Portuguesa de Ginecologia/Obstetrcia
Sociedade Portuguesa de Cirugia-Cardiotorcica e Vascular
Associao de Enfermeiros de sala de Operaes Portugueses

Grupo de Trabalho para elaborao da Recomendao:
Coordenadora do PNCI: Dr. Elaine Pina
Coordenador do grupo de trabalho: Dr. Lus Gabriel, Cirurgio do Hospital de
Beja e membro do grupo Coordenador do PNCI-INSA
Dr. Manuel Carvalho, Servio de Cirurgia do Hospital de vora
Enfermeira Amlia Espada, CCIH do Hospital de vora
Enfermeira Lusa Bacala, CCIH do Hospital de Beja

Reviso:
Dr. Elaine Pina, Coordenadora do PNCI-INSA
Enfermeira Maria Goreti Silva, membro do Grupo Coordenador do PNCI-INSA







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INTRODUO


A infeco do local cirrgico , conjuntamente com a pneumonia, a infeco urinria e a
bacterimia relacionada com os catteres vasculares centrais, uma das infeces
nosocomiais mais frequentes.

Nos inquritos de prevalncia efectuados em Portugal em 1988, 1993 e 2003, a infeco
do local cirrgico representou, respectivamente, 20%, 16% e 13,03% das infeces
nosocomiais detectadas, tendo sido o tipo de infeco mais frequente nos servios de
Cirurgia. Tambm no sistema de vigilncia epidemiolgica NNIS nos anos 1986-1992,
foi a infeco mais frequente ( 37% ).

De acordo com Altemeier e Wong, a probabilidade de uma infeco ocorrer
directamente proporcional ao grau de contaminao bacteriana e virulncia do
microrganismo, e inversamente proporcional resistncia do hospedeiro. A
contaminao da ferida operatria pode ser endgena (bactrias do prprio doente) ou
exgena (bactrias estranhas ao doente da equipa cirrgica, dos dispositivos mdicos,
das superfcies, dos equipamentos e do ar ).

O risco de infeco est relacionado com factores intrnsecos (do doente e da prpria
cirurgia ), aspectos da preparao pr-operatria e factores intra e post operatrios.

Nos factores intrnsecos, h a referir a diabetes, o tabagismo, a teraputica com
esterides, o estado nutricional e as transfuses de sangue.

Na preparao pr-operatria do doente, o duche com anti-sptico, a tricotomia, a
desinfeco das mos do cirurgio e da restante equipa cirrgica, a atitude perante o
pessoal infectado ou colonizado, a profilaxia antibitica e a durao do internamento
pr-operatrio so factores a ter em considerao.

O ambiente no bloco operatrio, o vesturio do pessoal dos trabalhadores do bloco, os
campos cirrgicos, a assepsia e a tcnica cirrgica so factores intra-operatrios que
condicionam o aparecimento da infeco do local cirrgico.

O factor post-operatrio mais importante o penso e a sua tcnica de execuo.



DEFINIES DA INFECO DO LOCAL CIRRGICO

A infeco do local cirrgico classifica-se em:
- Incisional superficial
- Incisional profunda
- Orgo / Espao








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A) - Incisional superficial

A infeco do local cirrgico incisional superficial uma infeco que ocorre nos
primeiros 30 dias aps a operao, envolve apenas a pele e o tecido celular subcutneo
da inciso e apresenta pelo menos um dos seguintes critrios:


- Drenagem purulenta da inciso
- Microrganismo isolado em cultura de lquido ou tecido da
inciso por colheita assptica
- Existncia dos sintomas e sinais clssicos de infeco
(dor, tumefaco local, rubor e calor )


No se considera infeco incisional superficial a infeco e supurao limitadas ao
ponto de penetrao da sutura, a infeco de episiotomia ou local de circunciso
em recm-nascido, a infeco de queimadura ou a infeco incisional que se
estende para o plano aponevrtico ou muscular.


B) - Incisional profunda

A infeco do local cirrgico incisional profundo ocorre no prazo de 30 dias aps a
operao no caso de no ser utilizado nenhum implante ou, no prazo de um ano se for
utilizado um implante, envolve os planos profundos da inciso ( aponevrose e msculo )
e apresenta pelo menos um dos seguintes critrios:


- Drenagem purulenta da inciso
- Deiscncia espontnea da inciso ou abertura deliberada da mesma
pelo mdico no caso de o doente apresentar pelo menos um dos
seguintes sintomas ou sinais febre (38), dor localizada ou dor
palpao
- Abcesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a profundidade
da inciso detectada no exame clnico, em reoperao, em exame
histolgico ou estudo radiolgico













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C) - rgo / Espao

A infeco do local cirrgico Orgo/Espao ocorre no prazo de 30 dias aps a operao
no caso de no ser usado um implante ou, no prazo de um ano se foi utilizado um
implante, envolve qualquer local que tenha sido manipulado durante a interveno com
excepo da inciso, e apresenta pelo menos um dos seguintes critrios:

- Drenagem purulenta por dreno, colocado no rgo/Espao

- Microorganismo isolado mediante colheita assptica de lquido ou
tecido do rgo/Espao

- Existncia de abcesso ou outra evidncia envolvendo o
rgo/Espao identificado pelo exame clnico, em reoperao,
por exame histolgico ou estudo radiolgico




CLASSIFICAO DA FERIDA CIRRGICA (ALTEMEIER)

As feridas so classificadas de acordo com a probabilidade e grau de contaminao da
ferida no momento da interveno cirrgica, seguindo as definies do CDC:

Limpa Ferida cirrgica resultante de cirurgia electiva, no traumtica, no infectada
em que no houve transgresso da tcnica cirrgica e em que no se penetrou no tracto
respiratrio, digestivo, genito-urinrio nem cavidade orofarngea.

Limpa-contaminada Ferida cirrgica de intervenes, em que se penetrou no
aparelho respiratrio, digestivo, genito-urinrio, em condies controladas (tcnica
cirrgica correcta) e sem contaminao.

Contaminada Ferida cirrgica de intervenes com graves transgresses de tcnica
cirrgica, as feridas traumticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho respiratrio,
digestivo ou genito-urinrio, na presena de infeco.

Suja ou Infectada Feridas traumticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos e
contaminao fecal ou aquelas em que o tratamento cirrgico foi tardio.












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CATEGORIZAO DAS RECOMENDAES

Mltiplos estudos epidemiolgicos e clnicos foram efectuados para testar prticas e
procedimentos implicados na infeco do local cirrgico.

As recomendaes que se seguem foram elaboradas, com base nesses estudos, pela
HICPAC ( Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee ) do Programa de
Controlo de Infeco do CDC, Atlanta, e publicados no Infection Control and Hospital
Epidemiology - Abril 1999.
Esto categorizadas com base nos dados cientficos existentes, fundamentos tericos e
aplicabilidade.

Categoria IA - Medidas de adopo fortemente recomendada e fortemente
apoiadas por estudos epidemiolgicos, clnicos e experimentais
bem desenhados.

Categoria IB - Medidas de adopo fortemente recomendada, apoiadas por
alguns estudos epidemiolgicos, clnicos e experimentais e
por uma forte fundamentao terica.

Categoria IC - Medidas preconizadas pelas recomendaes de outras Federaes
e Associaes.

Categoria II - Medidas de adopo sugeridas para implementao, apoiadas em
estudos epidemiolgicos ou clnicos sugestivos ou numa
fundamentao terica.

Questo no Resolvida Medidas para as quais a evidncia insuficiente ou no
existe consenso quanto sua eficcia.



RECOMENDAES


1. PR-OPERATRIO

a) Preparao do doente

- Sempre que possvel identificar e tratar todas as infeces associadas antes
de cirurgia electiva - Cat IA
- Evitar internamento pr-operatrio prolongado Cat II
- Controlar a diabetes, o tabagismo ( deixar de fumar 30 dias antes da
interveno ) - Cat IB
- No limitar as transfuses com o intuito de prevenir a infeco do local
cirrgico - Cat IB





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- Evitar a tricotomia e, se necessrio, efectu-la com mquina elctrica, o mais
prximo possvel da interveno - Cat IA
- Promover o banho do doente, na vspera da cirurgia, com soluo anti-
sptica e no dia da cirurgia (se for feito com pelo menos duas horas de
antecedncia) - Cat IB
- Preparar a rea da inciso cirrgica para que esteja livre de contaminao
visvel antes da desinfeco - Cat IB

- Aplicar anti-sptico no local cirrgico com movimentos concntricos, do
centro para a periferia, cobrindo uma rea suficientemente extensa para
permitir alargamento da inciso ou colocao de drenos - Cat II

Questo no resolvida:
Reduo/suspenso da teraputica com corticosteroides antes da cirurgia
Aplicao de Mupirocina no nariz para evitar MRSA
Melhorar oxigenao dos espaos da ferida.

b) Anti-sepsia das mos/antebraos da equipa cirrgica

- Manter as unhas curtas e limpas - Cat IB
- No usar adornos (pulseiras, anis, etc.) durante as cirurgias - Cat II
- Escovar as unhas apenas antes da primeira interveno do dia - Cat II
- Proceder desinfeco cirrgica das mos com a soluo
apropriada (ter em conta o tempo de desinfeco de acordo com o anti-
sptico ), incidindo nas mos e antebraos at aos cotovelos - Cat IB
- Aps a desinfeco manter os cotovelos em flexo e mos afastadas do
corpo de modo que a gua escorra das mos em direco aos cotovelos.
Secar as mos e antebraos com toalhete esterilizado (1 para cada membro) -
Cat IB

c) Profissionais com colonizao ou infeco

- Ensinar e encorajar os profissionais com sinais ou sintomas de doenas
infecciosas transmissveis a consultar o Servio de Sade Ocupacional para
saber da necessidade de suspender a actividade at sua resoluo - Cat IB
- Obter culturas de leses cutneas exsudativas dos profissionais e no
permitir a retoma ao trabalho at que a infeco seja tratada - Cat IB
- No excluir por rotina os profissionais colonizados com Staphylococcus
aureus ou Streptococcus do grupo A, a no ser que haja suspeita de
envolvimento dos mesmos, na origem de surtos de infeco por estes agentes
- Cat IB

d) Profilaxia antimicrobiana

- Administrar antibitico profiltico apenas quando indicado e seleccion-lo
com base na sua eficcia contra os agentes patognicos mais frequentes para
cada local e em conformidade com a poltica de antibiticos da instituio -
Cat IA







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- Administrar a dose inicial do antibitico por via endovenosa, no acto de
induo anestsica, de modo a j haver uma concentrao bactericida no
momento da inciso (ter em ateno o tempo que medeia a induo
anestsica e o momento da inciso). Manter nveis teraputicos do agente no
soro e nos tecidos durante toda a interveno e algumas (poucas) horas aps
o encerramento da inciso no bloco operatrio - Cat IA

- Antes da cirurgia colo rectal e para alm da profilaxia referida no ponto
anterior, proceder preparao mecnica do clon atravs de enemas e
agentes catrticos. Administrar antibiticos no absorvveis em doses
fraccionadas na vspera da interveno - Cat IA
- No usar Vancomicina por rotina na profilaxia antimicrobiana, excepo
de algumas situaes especficas (por ex: colocao de prtese na cirurgia
cardiotorcica) - Cat IB



2. INTRA-OPERATRIO

a) Ventilao do Bloco Operatrio

- Manter presso positiva nas salas de operaes, em relao aos corredores e
reas adjacentes do bloco operatrio - Cat IB
- Manter um mnimo de 15-20 renovaes, com pelo menos 3 renovaes de
ar novo, por hora - Cat IB
- Introduzir o ar pelo tecto e posicionar as sadas do ar junto do cho - Cat IB
- Filtrar todo o ar, tanto o reciclado como o novo, atravs de filtros
apropriados (ter em ateno o protocolo de manuteno do sistema, mudana
de filtros, monitorizao da presso positiva e climatizao) - Cat IB
- Manter as portas da sala de operaes fechadas a no ser para passagem de
equipamento, do pessoal e do doente - Cat IB
- Limitar o nmero de pessoas presentes na sala apenas quelas cuja presena
necessria para a interveno - Cat II
- No utilizar os raios ultravioleta com o objectivo de prevenir as infeces do
local cirrgico - Cat IB


b) Limpeza e desinfeco das superfcies ambientais

- Cumprir o protocolo de limpeza adequado ao Bloco Operatrio que deve
contemplar os seguintes tempos: incio das sesses, entre sesses, no final
das sesses e as limpezas semanais e globais.
- Durante cada interveno, necessrio remover toda a matria orgnica,
vertida nas superfcies ou equipamento usando um desinfectante - Cat IB
- No fazer limpeza/desinfeco especial ou encerrar a sala de operaes aps
cirurgias contaminadas ou sujas (a metodologia e os produtos de limpeza a
aplicar so os mesmos) - Cat IB







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- Nos Blocos Operatrios onde isto for possvel, fazer uma aspirao hmida
do bloco no final da ltima interveno do dia com desinfectante - Cat II
- No utilizar tapetes com cola/desinfectante entrada do bloco ou salas com
o objectivo de prevenir as infeces - Cat IB
Questo no resolvida:
Utilizao de desinfectante para as salas entre intervenes (salvo se
ocorrerem derrames ou salpicos de matria orgnica ou em situaes
especficas de suspeita ou controlo de surto de infeco)

c) Avaliao microbiolgica

- No fazer controlo microbiolgico do ambiente do bloco operatrio, por
rotina,. Os estudos microbiolgicos das superfcies ou do ar s so
aconselhados, quando integrados numa investigao epidemiolgica de um
surto ou para sensibilizao dos profissionais para as boas prticas - Cat IB


d) Esterilizao de instrumentos cirrgicos

- Processar os instrumentos cirrgicos de acordo com as normas em vigor
(considerar a classificao de Spaulding para o processamento do material,
as suas caractersticas e as instrues do fabricante). A metodologia de
limpeza dos materiais de microcirurgia, deve ser complementada com a
utilizao de tinas de ultra-sons - Cat IB

- No utilizar por rotina a esterilizao flash (esterilizao rpida em
esterilizador de bancada, para material no embalado), apenas por
convenincia como alternativa para a compra de mais um conjunto de
instrumentos ou para poupar tempo. Este sistema de esterilizao s
aceitvel apenas para os artigos que vo ter utilizao imediata e no
vlido para material com espaos ocos.

O material esterilizado por este sistema deve ser manuseado pelo elemento da
equipa instrumentista. A utilizao indevida deste sistema no cumpre as
directivas da CEE para a rea da Esterilizao. - Cat IB


e) Vesturio e Campos Cirrgicos

- Utilizar mscara que cubra totalmente a boca e o nariz nas reas restritas, se
entrar na sala durante uma interveno ou durante a preparao das mesas ou
em qualquer altura em que os instrumentos esto expostos. Manter a mscara
colocada durante toda a interveno - Cat IB
- Utilizar barrete que cubra totalmente todo o cabelo e cobertura para a barba
em todas as reas restritas e no restritas - Cat IB
- No utilizar cobertura nos sapatos com o objectivo de prevenir as infeces
(o Bloco deve ter calado prprio que deve ser sujeito a lavagem/desinfeco
trmica diria em mquina) - Cat IB






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- A utilizao de luvas deve ser feita de acordo com o protocolado. Utilizar
luvas estreis se integrar a equipa cirrgica. Calar as luvas depois de vestir
a bata - Cat IB
- Utilizar batas e campos que sejam barreiras eficazes quando molhadas - Cat
IB
- Utilizar materiais que constituam uma boa barreira bacteriana- Cat IB
- Respeitar a tcnica assptica na colocao de campos. No reposicionar os
campos - Cat IB
- Substituir os fatos quando molhados, contaminados por sangue ou outras
matrias potencialmente infecciosas - Cat IB

Questo no resolvida:
O local onde devem ser lavados os fatos de circulao; a restrio da sua
utilizao apenas ao bloco ou a prtica de cobrir os fatos de circulao com
uma bata, quando se sai do bloco.


f) Assepsia e tcnica cirrgica

- Preparar o equipamento e solues estreis imediatamente antes da sua
utilizao - Cat II
- Cumprir os princpios de assepsia na colocao de dispositivos
intravasculares ( p.ex. catteres venosos centrais ), catteres anestsicos e
epidurais ou na administrao de drogas endovenosas - Cat IA
- Manipular os tecidos com suavidade, manter uma hemostase eficaz,
minimizar o tecido desvitalizado e corpos estranhos ( p. ex. suturas, tecidos
queimados, resduos necrticos ) e erradicar os espaos mortos no local
cirrgico - Cat IB
- Quando o cirurgio considerar que existe contaminao significativa do local
cirrgico fazer encerramento primrio retardado ou deixar a inciso encerrar
por segunda inteno - Cat IB
- Se for necessrio colocar drenos, utilizar drenagem em circuito fechado.
Colocar o dreno atravs de inciso separada, distante da inciso operatria.
Remover o dreno logo que possvel - Cat IB


3. CUIDADOS INCISIONAIS NO POST-OPERATRIO

- Proteger a inciso encerrada primariamente com penso estril e tcnica
assptica, durante as primeiras 48 horas - Cat IB
- Lavar as mos antes e aps as mudanas de penso ou de qualquer contacto
com o local da inciso - Cat IB
- Quando for necessrio fazer penso, substituir o mesmo com tcnica assptica
- Cat II
- Fazer ensino ao doente e famlia no que respeita aos cuidados apropriados ao
local de inciso, sintomas de infeco e necessidade de comunicar o seu
aparecimento (quer ainda no internamento, quer aps a alta) - Cat II







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Questo no resolvida:
Necessidade de cobrir a inciso aps as primeiras 48 horas ou a altura
apropriada do doente poder tomar banho sem cobertura da inciso.


4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

- Para identificar as infeces do local cirrgico nos doentes internados ou na
consulta externa utilizar as definies do CDC - Cat IB
- Para identificao de casos durante o internamento utilizar a observao
directa prospectiva, deteco prospectiva indirecta ou uma combinao dos
dois mtodos - Cat IB
- Para identificao de casos na consulta externa seleccionar um mtodo que
seja apropriado em funo dos recursos disponveis e dos dados necessrios
- Cat IB
- Definir a classe de ferida cirrgica no final da interveno. Esta definio
deve ser feita por um elemento da equipa cirrgica - Cat II
- Registar as variveis que se sabe estarem associadas ao aumento de risco de
infeco do local cirrgico: classe de ferida (limpa, limpa-contaminada,
contaminada, suja), ndice ASA e durao de interveno em minutos
(perodo que vai desde que feita a inciso at que termina a sutura ).
Cat IB
- Calcular periodicamente as taxas de infeco por intervenes especificas
estratificadas pelas variveis que se sabe estarem associadas ao aumento de
risco - Cat IB
- Divulgar os resultados a todos os profissionais que integram as equipas
cirrgicas. A frequncia da divulgao ser determinada pelo tamanho das
amostras e os objectivos locais de melhoria de qualidade - Cat IB

Questo no resolvida:
A divulgao dos resultados por cirurgio e por cirurgia especfica
Comisso de Controlo de Infeco. No entanto, salienta-se a importncia da
articulao/colaborao entre as CCI e os Servios Clnicos e vice-versa,
nomeadamente na rea da vigilncia epidemiolgica.


















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5 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Recomendaes para preveno da infeco do local cirrgico, HICPAC
( Hospital Infection Control Practices Advisory Committee ) do Programa de
Controlo de Infeco do CDC, Atlanta, Infection Control and Hospital
Epidemiology - Abril 1999

Desinfeco do Campo Operatrio, Prticas Recomendadas da Associao
de Enfermeiros de Sala de Operaes Portugueses (AESOP)

Desinfeco cirrgica das Mos, Prticas Recomendadas da AESOP

Higienizao das Salas de Operaes, Prticas Recomendadas da AESOP

Tratamento de Instrumentos Cirrgicos, Prticas Recomendadas da
AESOP

Norma para utilizao de campos cirrgicos e utilizao de luvas
no bloco operatrio, Prticas Recomendadas da AESOP

Prticas Recomendadas para Vesturio de Bloco Operatrio, Prticas
Recomendadas da AESOP

Recomendaes para preveno e controlo da infeco da ferida
cirrgica, Manual de prticas de Controlo de Infeco do Subgrupo Hospitalar
Capuchos/Desterro, captulo 3

Guideline for Isolation Precautions in hospitals, CDC Guidelines, Infection
Control and epidemiology, January 1996

Guideline for hand Hygiene in Health-care Settings, Recomendao do
CDC: 25 de Outubro de 2002, volume 51 / no.RR-16)

Definitions of Nosocomial Infections, Saunders Infection Control Reference
Services, CDC Guidelines, cap.4, pag.17-21, 1998 e 1992 com as actualizaes
de 1996 e 2002

Surgical Wound Infection, Lee, James T. et al, in Saunders Infection Control
Reference Services, CDC Guidelines, Pag:225-228

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Saunders Infection Control Reference Services, CDC, Guidelines n. 24-1; 24-2;
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The Operating Theater: A special Environmental Area, Roy, Marie-
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Recommended Practices, Association of Operating Room Nurses (AORN),
in Saunders Infection Control Reference Services, CDC Guidelines, Pag:555-
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