Otorrinolaringlogo del Centro Mdico Teknon (codirector de la Unidad de ORL)
Dr. cum laude en Medicina. Es autor de 41 publicaciones nacionales e internacionales. Premio Csar Bertrn de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa. Premio de la Sociedad Catalana de Neumologa. Ha ampliado su formacin con diversas estancias en la Clnica Mayo (Rochester), Boston Childrens Hospital, House Ear Institute (Los Angeles), Gruppo Otolgico (Piacenza) y Complejo Hospitalario La Peyronnie (Montpellier)
Dr. Eduard Estivill
(Barcelona 1948)
Eduard Estivill es natural de Barcelona, especialista en Neurofisiologa clnica y pediatra. Desde 1989 es director de la Clnica del Sueo Estivill del Instituto Universitario Dexeus de Barcelona, y coordinador de la Unidades del Sueo del Hospital General de Catalunya y de la Policlnica Incosol en Marbella. Se ha formado como especialista del sueo en el Sleep Disorders Center del Henry Ford Hospital de Detroit (EE.UU.), y es miembro de las ms prestigiosas sociedades espaolas y extranjeras en dicho campo.
Eduard Estivill, considerado uno de los especialistas ms reconocidos en Espaa, es autor de ms de 200 artculos sobre los trastornos del sueo en publicaciones nacionales e internacionales. Es autor de los siguientes libros
-El sueo, ese desconocido (Emisa) -Durmete nio (Plaza y J ones) Traducido a 8 idiomas -Dormir a pierna suelta (Crculo de lectores) -Dormir sin descanso (Editorial Ocano) -Deja de Roncar (Plaza & J ones) -Necesito Dormir (Plaza & J ones) -Vamos a la Cama (Plaza & J ones) -Mtodo Estivill Gua Rpida (Plaza & J ones)
El nio roncador. EI nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Versin actualizada
Dr. Jordi Coromina Otorrinolaringlogo. Centro Mdico Teknon.
Dr. Eduard Estivill Pediatra y Neurofisilogo. Director de Ia Unidad del Sueo ''Dr. Estivill''. lnstitut Universitari Dexeus. Coordinador de las Unidades del sueo del Hospital General de Catalunya y de la Clnica lncosol Marbella.
@ 2006 J ordi Coromina y Eduard Estivill Edita: Editores Mdicos. S.A. ( EDIMSA ) C/ Alsasua, 16 - 28023 Madrid. C/ Rafael de Casanovas, 1 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona) ISBN-IO: 84-7714-239-4 Depsito Legal: M-31.452-2006 Impresin: Sprint, S.L.
AUTORES
Dr. J ordi Coromina Otorrinolaringlogo. Centro Mdico Teknon.
Dr. E duard Estivill Pediatra y Neurofisilogo. Director de Ia Unidad del Sueo ''Dr. Estivill''. lnstitut Universitari Dexeus. Coordinador de las Unidades del sueo del Hospital General de Catalunya y de la Clnica Incosol Marbella.
COLABORADORES (por orden alfabtico)
Dr. Emilio Amilibia Otorrinolaringlogo. Hospital Mutua de Terrassa
Prof Cosme Gay Escoda Estomatlogo. Cirujano Maxilofacial. Catedrtico de Patologa Quirrgica. Bucal y Maxilofacial. Universidad de Barcelona. Centro Mdico Teknon
Dr. Sergio Gonzlez Rivera Odontlogo. Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona
Dr. Javier Lao Otorrinolaringlogo. Hospital Mtua de Terrassa
Dr. Javier Miz ' Otorrinolaringlogo. Centro Mdico Teknon. Jefe de Servicio del Hospital Mtua de Terrassa
TAMBIN HAN COLABORADO :
Dr. J. J. Viscasillas en el tema: Alteraciones del habla. Radiofreuencia.
Dr. J. Vilarrasa y Dr. E. Sangens en el tema: Tratamiento ortodncico
Dra. M. C. Unzueta y Dra. C. Sol en el tema: Consideraciones anestsicas
Dr. L. Tobera en el tema: Casos clnicos
Dr. J. Sapena en el tema: Historia clnica
Diana Grandi, Graciela Donato en el tema: Recuperacin de la respracin nasal
PRLOGO
Animados por los buenos resultados obtenidos con la reduccin amigdalar con lser en el tratamiento de los nios roncadores por la hipertrofia obstructiva amigdalar, en el 2001 iniciamos un estudio piloto, cuyos resultados a corto plazo fueron publicados en la edicin anterior de este libro en el ao 2003.
Entonces slo podamos observar los cambios inmediatos tras la intervencin. Sin embargo, ramos conscientes de que en Medicina slo tiene valor lo que perdura a largo plazo.
Tras el seguimiento de un elevado nmero de pacientes durante cinco aos, los excelentes resultados obtenidos a largo plazo, nos conceden la rigurosidad que en Medicina se requiere para consolidar cualquier nueva tcnica.
Al poner en circulacin esta segunda edicin actualizada en espaol y la primera en ingls, cumplimos con la obligacin hipocrtica de compartir con nuestros colegas lo poco que sabemos. Esperamos que os sea de ayuda y especialmente a los pacientes.
Barcelona, J ulio de 2006 Dr. Jordi Coromina - Dr. Eduard Estivill
AGRADECB|ENTOS
- Dr. J ordi Bofill y Sr. Robert Manson de Centro Mdico Teknon, que en todo momento han facilitado la implantacin del lser en dicho centro - Dr. Gabriel Buenda y a la Dra. Eva Cscar, que dirigen la '' Plataforma Lser Multidisciplinaria '', de Centro Mdico Teknon - Dra. Isabel Asarta, Dr. J os Ramn Claramunt, Dra. Elena de Dios, de la Unidad de Otorrinolaringologa de Centro Mdico Teknon - Srta. Beatriz Quesada y Srta. Rosa Rib, enfermeras - A los Sres. Alex Soriano, Nicols Ockier y Sergi Massot, tcnicos en aplicaciones de la Plataforma Lser - Sr Vicente Cano, por su trabajo en las imgenes y grficos - Srta. Marta Sancho, Srta. Yolanda Sistachs, Lluis y Ana Coromina, por su paciente ayuda en la trascripcin del texto - Dra. Immaculada Puig de la Capilla, Dr. J os Antonio J imnez-Rubio, Dr. J osep Ferrs, por su aportacin en la bsqueda bibliogrfica - Dr. Gonzalo Pin, por su participacin en la composicin del texto - Dra. Elisabetta Verrillo, por su participacin en la composicin del texto - Dr. Eduard Esteller, por su participacin en la composicin del texto
SUMARIO
EL NIO RONCADOR. EL NIO CON SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 7 EI NIO RONCADOR. EI NIO CON SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVO DEL SUEO
INTRODUCCIN
EI Sndrome de Apnea Obstructiva del sueo (SAOS) es una patologa frecuente en la primero infancia, cuya incidencia se incrementa en edades posteriores, pudiendo producir severas complicaciones. Dispone de un diagnstico fiable y de un tratamiento muy efectivo. Las principales alteraciones son el retraso en el crecimiento, problemas de comportamiento y dificultades en el aprendizaje, adems de las repercusiones cardiocirculatorias y pulmonares. Con un tratamiento adecuado, el SAOS y sus complicaciones suelen desaparecer en la mayora de los nios.
Aunque las primeros descripciones. del sndrome de la Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) en adultos son antiguas, en nios la primera publicacin no aparece hasta 1976, a cargo de Guilleminault, dado que, a diferencia del SAOS del adulto, el del nio ha recibido poca atencin, y slo a partir de 1989 aparecen frecuentes publicaciones.
EI SAOS infantil no es, simplemente, la misma enfermedad del adulto que aparece en el nio, sino que debemos hablar de dos enfermedades diferentes con el mismo nombre, aun compartiendo diversos aspectos (Tabla I).
Tabla I. Diferencia entre SAOS Adulto e Infantil Adultos Nios Obesidad Bajo peso Somnolencia diurna Ronquidos Respiracin oral Preponderancia varones Tipo obstructivo ms comn Hipertrofia adenoamigdalar Tratamiento Muy frecuente No Si Alternantes con pausas Poco frecuente S (10/1) Apnea Rara CPAP o Ciruga Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Continuos Frecuente No (1/1) Hipopnea Muy frecuente Ciruga (adenoidectoma y reduccin amigdsalar) (CPAP en casos especiales)
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 8
Fig. 1. Nia con SAOS durmiendo en el coche. Obsrvese la respiracin oral
El SAOS consiste en la obstruccin completa (apnea) y/o parcial (hipopnea) recurrente de las vas respiratorias durante el sueo, con persistencia de la actividad de los msculos respiratorios y diafragmticos, un reducido o ausente flujo areo naso-bucal, hipercapnia y desaturacin oxihemoglobnica.
Clnicamente, los sntomas que caracterizan el sndrome en los nios son los ronquidos habituales, el sueo fraccionado y los problemas de comportamiento. La somnolencia diurna no es frecuente en los nios con SAOS, aunque s puede estar presente (Fig. 1). En trminos del diagnstico, todava no existe una definicin aceptada universalmente para el SAOS infantil, y no es posible utilizar los mismos criterios diagnsticos que en los adultos, al existir diferencias notables en cuanto a las formas de manifestacin del SAOS en los nios.
En primer lugar, en los nios predomina la obstruccin parcial (hipopnea), mientras que en los adultos es ms frecuente la obstruccin total (apnea). En segundo lugar, los criterios diagnsticos estndares para un adulto son la presencia de somnolencia diurna y de hasta de 5 apneas por hora de sueo; adems, las apneas deben tener una duracin mnima de 10 segundos. Estos criterios no son vlidos para los nios con SAOS, primero, porque no suelen tener somnolencia diurna clara y, segundo, porque, en el nio, a diferencia de lo que ocurre en el adulto, apneas de duracin menor a 10 segundos, ya pueden asociarse a desaturaciones de oxgeno importantes; asimismo, los nios pueden presentar slo episodios de hipoventilacin . Finalmente, hay numerosas deferencias entre la sintomatologa del SAOS de los adultos, y la observada en los nios ( ver Tabla I en pgina anterior).
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill
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La causa ms frecuente del SAOS infantil es la hipertrofia adenoidal y amigdalar. Su tratamiento es quirrgico. Tras el mismo, se solucionan las alteraciones polisomnogrficas entre el 75% y el 100% de los casos, desapareciendo la sintomatologa (Zucconi el al).
EI tratamiento de la hipertrofia adenoidal sigue siendo su extirpacin.
En relacin a la hipertrofia amigdalar, el desconocimiento de sus implicaciones clnicas, as como la alta incidencia de complicaciones de la amigdalectoma clsica (un 7.9% de hemorragias, y un intenso y prolongado dolor), han conllevado una reticencia a su extirpacin. Hoy en da, gracias al lser, se efecta una reduccin amigdalar, en lugar de la extirpacin clsica o completa. Ello supone un cambio radical de conceptos: si el problema est ocasionado por un excesivo volumen de la amgdala, por lgica se impone una reduccin de la misma, dejando un resto amigdalar, cuyo tamao graduamos a voluntad, permitindole mantener su funcin, la produccin de inmunoglobulinas. Adems, prcticamente desaparecen el dolor, la hemorragia y los vmitos que conllevan la amigdalectoma clsica, pasando de ser una intervencin muy traumtica a un procedimiento ambulatorio, que puede efectuarse a cualquier edad.
Por consiguiente, este libro pretende dos objetivos. En primer lugar, difundir los diversos aspectos clnicos y diagnsticos de una enfermedad recientemente descrita, de alta prevalencia, y que cruza la frontera de mltiples especialistas (pediatras, neurlogos, neumlogos, otorrinolaringlogos, psiquiatras, psiclogos, odontoestomatlogos, ortodoncistas...). As contribuiremos a su diagnstico precoz, a partir de los nios que roncan, evitando las importantes secuelas del SAOS infantil. En segundo lugar, dar a conocer la tcnica y las espectaculares ventajas de la reduccin amigdalar con lser. El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 10 ETIOLOGIA DEL NIO RONCADOR Y/O CON SAOS
Epidemiologa
Un 12% de nios roncan. De ellos, un 10% son roncadores simples, y un 2% tienen un SAOS. El nio que no ronca, es improbable que tenga un SAOS.
Pueden ser nios de cualquier edad, desde neonatos hasta adolescentes, con una mxima incidencia entre los 2 y los 6 aos, debido a la mayor frecuencia de hiperplasia adenoamigdalar en este perodo. Los roncadores simples pueden presentar clnicamente una hipertrofia aislada de adenoides, pero en nios con SAOS, es excepcional que sta no se acompaa de una hipertrofia amigdalar. Slo en los lactantes menores de 5 meses, que todava no saben respirar por la boca, la hipertrofia adenoidal puede ser el origen nico de las apneas.
Los especialistas que atienden a nios con SAOS o roncadores simples son mltiples, dependiendo de la exploracin fsica inicial y de los sntomas que refieren los padres. As un nio que ronca y tiene hipertrofia adenoamigdalar, es muy probable que sea referido al otorrinolaringlogo, mientras que un nio con retraso ponderoestatural lo ser al pediatra o al endocrinlogo infantil; los que tienen dificultad respiratoria acudirn al neumlogo; los nios somnolientos sern referidos al neurlogo, y los que tienen problemas de conducta visitarn al psiclogo o al psiquiatra. Los nios con ronquido primario no tienden a progresar a SAOS con el tiempo. A diferencia de lo que observamos en los adultos, no existen deferencias relevantes en cuanto al sexo. Finalmente, debe destacarse que resulta difcil conocer la prevalencia real del SAOS infantil, ya que la mayor parte de los estudios publicados fueron llevados a cabo con criterios polisomnogrficos heterogneos.
Terminologa
Dado que el SAOS infantil, en la gran mayoral de casos, est ocasionado por una hipertrofia adenoidal y amigdalar, revisaremos una serie de trminos y conceptos, a los que nos referiremos repetidamente.
El anillo linftico de Waldeyer se localiza en la faringe, y est constituido por seis amgdalas mayores y numerosas amgdalas menores. Las mayores son las dos amgdalas palatinas (localizadas lateralmente a la entrada de la orofaringe), la amgdala farngea (tambin llamada adenoides o vegetaciones y localizada en la rinofaringe), la amgdala lingual (en la base de la lengua), y las amgdalas tubricas (situadas en los repliegues mucosos que enmarcan el orificios farngeo de la trompa de Eustaquio). Las amgdalas mayores son reconocibles a simple vista, excepto las tubricas, que no son siempre tan evidentes.
Las amgdalas menores, invisibles a simple vista, estn distribuidas por toda la superficie farngea e implantadas en la mucosa de la zona. Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill
11 Slo son visibles cuando sufren una hiperplasia compensadora tras la extirpacin quirrgica de las amgdalas palatinas y farngeas. En rigor, se conoce como amgdala a cualquier tejido linftico perteneciente al anillo de Waldeyer. Comnmente, los profesionales de la salud denominan con el trmino ''amgdalas'' a las amgdalas palatinas. El resto de amgdalas del anillo de Waldeyer se suelen denominar de otra forma: a la amgdala farngea se la conoce como adenoidal o vegetaciones, mientras que a la amgdala lingual se la suele llamar por dicho nombre. Las amgdalas tubricas, por su pequeo tamao y debido a su situacin oculta a la visin directa, pasan desapercibidas y son raramente citadas.
En la prctica clnica se habla de ''hipertrofia'' adenoidal o amigdalar cuando se observa un agrandamiento de dichos tejidos. Sin embargo, la hipertrofia se define por el incremento de volumen de un rgano, a expenses del crecimiento de las clulas que lo forman, y no es eso lo que ocurre cuando hay un aumento del tamao de las amgdalas y las vegetaciones. Lo que realmente causa este incremento de tamao es una hiperplasia, es decir un aumento en el nmero total de clulas que forman las amgdalas y las vegetaciones.
Etiologa y factores de riesgo
La causa ms frecuente del SAOS en el nio es la hipertrofia adenoamigdalar aunque se ha comprobado que la gravedad del SAOS no siempre tiene correlacin con la dimensin de las amgdalas o de las adenoides. Se ha sugerido que la hipertrofia adenoamigdalar probablemente no actuara como nica causa de las alteraciones respiratorias observadas durante el sueo, sino que precipitara el SAOS en aquellos nios con previas alteraciones funcionales de las vas areas.
Normalmente los nios tienen las vas areas inferiores relativamente estrechas, pero mantienen su permeabilidad durante el sueo, gracias al tono muscular mantenido por el Sistema Nervioso Central. Podra pensarse que si falla este mecanismo, se manifestara el SAOS infantil. Otras causas importanes de SAOS en la infancia son las anomalas craneofaciales, como la micrognatia, la retrognatia, y diversos sndromes, come el de Pierre-Robin, el de Crouzon, el de Treacher-Collins y el de Apert. Todos estos cuadros pueden presentar un espacio farngeo muy reducido. En el sndrome de Down, la incidencia de SAOS es muy alta (60%), debido a las mltiples alteraciones predisponentes: hipertrofia muscular, obesidad, micrognatia, macroglosia, paladar ojival, nasofaringe estrecha y laringe pequea. La distrofia mitonica y otras enfermedades musculares tambin pueden ser cause de SAOS infantil.( Ver TABLA 11, en pgina siguiente).
Las alteraciones nasales como la dismorfia septal severa, la poliposis nasal o la rinitis crnica tambin pueden ser causa de SAOS infantil.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 12
Tabla II. Trastornos relacionados con la aparicin del SAOS infantil 1. Trastornos anatmicos 2. Alteraciones neuromusculares 3. Miscelnea a) Nariz Parlisis cerebral infantil Hipotiroidismo Masa nasal congnita (gliomas, encefaloceles) Sndrome de Down Hidrocefalia Poliposis nasal Distrofia miotnica Obesidad Desviacin del tabique nasal Malformacin de Arnold- Chiari Prader Willi Rinitis alrgica Siringobulbia / Siringomielia Sdme.Alcoholico-fetal Apert b) Rinofaringe o cavum Goldenhar Hipertrofia adenoidal Atresia de coanas Mucopolisacaridosis Sndrome de CHARGE Klippel Fiel Estenosis velofarngea (por reparacin fisura paladar) Larsen Plipo antrocoanal Riley Day Treacher - Collins c) Orofaringe Crouzon Hipertrofia amigdalar Marfan Macroglosia (Down, Acromegalia, Beekwith-Wiedermann) Rubinstein Taybi Retrognatia (Pierre Robin, Cornelio de Lange, Stickler Acondroplasia) Sndrome velocardiofacial Shy Dragar d) Laringe y Trquea Miastenia gravis Laringotraqueomalacia Drepanocitosis Hemangioma subgltico Sndrome de X frgil Parlisis vocal Artrogriposis mltiple Membrana gltica Quiste valcula Anillo vascular Reflujo gastroesofgico Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill
13 El estrechamiento nasal provoca aumento de la resistencia al flujo areo y, por tanto, mayor presin negativa farngea. Sin embargo, la alteracin nasal exclusiva es excepcional que resulte en un SAOS, excepto si se asocia a otras malformaciones y agrava el cuadro, o tambin en neonatos con malformaciones nasales graves (atresia de coanas o estenosis de apertura piriforme), ya que son respiradores nasales exclusivos hasta las 10-12 semanas.
Factores hereditarios
Se ha sugerido una base familiar del SAOS, probablemente por disfunciones del control ventilatorio o de la morfologa craneofacial que pueden heredarse. Ferini-Strambi, basndose en un amplio interrogatorio en casi 800 gemelos, demuestra la presencia de una predisposicin gentica a alteraciones respiratorias del sueo.
Es interesante, tambina, la siempre comentada relacin entre SAOS y sndrome de la muerte sbita infantil. No esta claro si los factores desencadenantes de ambos sndromes actan igual (se habla de causas comunes como alteraciones del surfactante), pero s hay evidencia de predisposicin familiar en ambos y posiblemente en relacin a vas areas superiores estrechas. Mathur realiza un trabajo pasando un cuestionario a 38 SAOS y 38 controles, en relacin a si conocen en 4 generaciones previas casos de muerte sbita infantil en menores de 1 ao sin causa conocida. El resultado es significativo (8 casos vs. 0 casos).
EI modo respiratorio y la morfologa craneofacial estn estrechamente conectadas, y Guilleminault sugiere que estos factores en la edad infantil pueden colaborar al desarrollo de SAOS en adultos. La hipertrofia adenoidal o amigdalar pueden influir en el desarrollo del macizo facial al provocar respiracin oral. Tras la adenoidectoma en edad precoz hay evidencias de que estas anomalas pueden resolverse. Estos hechos deben conocerse por parte de todos los especialistas que traten con SAOS, e investigar la presencia de SAOS o dificultades respiratorias nocturnal en nios o adultos de la familia que ronquen.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 14 FISIOPATOLOGA
En condiciones normales hay un equilibrio entre la presin que tiende a cerrar o colapsar la va area superior, determinada por la presin negativa durante la inspiracin (y que por la noche es fundamentalmente diafragmtica), y la presin de apertura de dicha va, debida a la accin de la musculatura de la faringe (Fig. 2). EI peso de la vigilia al sueo supone una atenuacin de los mecanismos de apertura de la faringe.
Fig. 2. Accin de la musculatura dilatadora de la va area superior:
A- Musculatura del paladar (tensor del velo del paladar o periestafilino externo, elevador del velo del paladar o periestafilino interno, y retractor de la vula)
B- Musculatura de la lengua (bsicamente genigloso)
C- Musculatura del hioides
La apnea (debida a una obstruccin completa) o la hipopnea (debida a una obstruccin parcial), aparecen cuando el balance entre las fuerzas que mantienen abierta la va area y las que tienden a cerrarla (por ejemplo una hipertrofia amigdalar y adenoidal), se decantan hacia esas ltimas.
Los nios roncadores simples con o sin SAOS, a diferencia del adulto, presentan de manera predominante hipopneas, y, con menor frecuencia apneas. Es decir, que la obstruccin infantil suele ser parcial, y rara vez total, como sucede en el adulto. Ello es debido a que el espacio existente entre el paladar blando y la pared posterior de la oro y nasofaringe del nio, puede expandirse mucho ms que en el adulto (tiene menor colapsabilidad), ante una obstruccin. Adems, el umbral de despertar es mayor a menor edad del paciente. Esto, sumado a lo anterior, quiere decir que la obstruccin de las vas areas superiores en el nio es parcial, ininterrumpida y persistente.
De un modo constante, se repite siempre la misma secuencia: sueo, hipopnea y apnea, cambios gasomtricos (hipoxia e hipercapnia), y despertar transitorio (que pone fin a la apnea), coincidiendo con un ronquido intenso o un jadeo. El despertar transitorio (arousal o microdespertar) se produce cuando el esfuerzo inspiratorio (causado por la estimulacin del centro respiratorio por la hipercapnia), alcanza un determinado umbral, en el que los msculos de la va respiratoria se reactivan, abriendo la faringe. Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill
15 Entonces, la ventilacin se reanuda, y se corrigen la hipoxia y la hipercapnia. El individuo se vuelve a dormir y el ciclo comienza otra vez. Hay que tener en cuenta que de tal despertar o respuesta (''arousal'') el individuo no es consciente, a pesar de los cambios electroencefalogrficos existentes (incremento de la actividad ECG).
Lgicamente los arousals son respuestas necesarias para sobrevivir Sin embargo; la repeticin de los mismos producir graves problemas en el nio, como veremos a continuacin.
Dicha secuencia produce una serie de manifestaciones clnicas que pueden resumirse en dos grandes grupos: manifestaciones cardiorrespiratorias y manifestaciones neuropsiquitricas ( TABLA III ).
As, la apnea puede desencadenar reflejos centrales que pueden provocar arritmias (especialmente bradicardia), que tambin pueden ser producidas por la isquemia miocrdica secundaria a la hypoxemia.
Tabla III. Fisiopatologa del SAOS infantil. El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 16 Adems, como consecuencia de la obstruccin de la va area superior, se generan presiones pleurales cada vez ms negativas, con el fin de vencer la obstruccin existente, lo que provoca un aumento de la postcarga cardaca. Los cambios gasomtricos repetidos (hipoxemia e hipercapnia) producen vasoconstriccin pulmonar y sistmica, causa potencial de hipertensin pulmonar y arterial. El posible cor pulmonar y las alteraciones electrocardiogrficas consiguientes, se normalizan tras la adenoamigdalectoma.
Por otra parte, los despertares transitorios repetidos, tambin conocidos como microdespertares o ''arousals'' son responsables de la fragmentacin del sueo, lo que, aadido a la hipoxemia nocturna explican los trastornos de conducta, atencin, personalidad, y la posible somnolencia. Con respecto al ronquido simple, recordemos que no es ms que la consecuencia de la vibracin de los tejidos blandos de la orofaringe (paladar y vula), producida por un aumento de la velocidad del paso del aire. Dichos tejidos ''flamean'' come una bandera al viento, ruidosamente.
El ronquido puede ser especial, o ir acompaado de SAOS. Puede ser una primera manifestacin de insuficiencia respiratoria farngea, y adems, el traumatismo continuo que produce, puede provocar alteraciones musculares que favorezcan la aparicin de posteriores apneas. Puede ser continuo o cambiante, segn la posicin que adopte el nio al dormir. En decbito supino ser ms intensa debido a que las amgdalas hipertrficas, sin tono muscular que las sostengan, obstruyen la va respiratoria, al caer hacia abajo, hacia atrs y hacia la lnea media.
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17 CLNICA
Introduccin
Osler describi en 1918 el SAOS (Sndrome de Apnea Obstructiva durante el Sueo) en el adulto. Sin embargo, slo a partir de la publicacin de Mendel y Menashe en 1965, de dos casos de nios sin obesidad, con apneas y cor pulmonale reversibles tras adenoamigdalectoma, empiezan a proliferar los estudios sobre el nio roncador simple con o sin SAOS asociado. En ellos se demuestran las mltiples diferencias con el cuadro clnico del adulto (Tabla 1). Estamos hablando, pues, de dos enfermedades, que aun compartiendo la fisiopatologa y el nombre, tienen manifestaciones clnicas muy diferentes.
Denominamos ''apnea'' al cese de la respiracin durante 10 o ms segundos, mientras que la ''hipopnea'' consiste en la disminucin de la ventilacin en un 50% o ms, sin su anulacin completa, pero con consecuencias clnicas y gasomtricas similares a la apnea (para ms informacin, ver captulo 1 ) . Tanto las apneas como las hipopneas son conceptos que se miden con la polisomnografa.
Ello nos permite definir el ''ndice apnea/hipopnea que es la suma del nmero de apneas e hipopneas durante una hora de sueo. Definiremos el SAOS en el nio cuando el ndice '' apnea/hipopnea '' sea igual o superior a 3, y si dicho ndice es inferior a 1, hablaremos de roncador simple. Hoy en da, aunque sigue vigente esta distincin entre nios roncadores con SAOS y nios roncadores simples, la benignidad de estos est claramente en entredicho, tras demostrarse que tambin pueden presentar manifestaciones clnicas que hasta ahora se crean propias del SAOS. As, por ejemplo, el roncador simple tambin tiene una alta probabilidad de padecer un sndrome de hiperactividad y dficit de atencin. A lo largo del libro nos referiremos en general al SAOS, y cuando hablemos del roncador simple (sin SAOS), lo especificaremos.
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SAOS
CARACTERSTICAS DEL SUEO (TABLA IV, en pgina siguiente)
Estos nios, por lo comn no manifiestan despertares clnicamente evidentes durante el sueo. Sin embargo, experimentan periodos de despertar ms breves (denominados microdespertares o ''arousals'') que pueden causar una importante fragmentacin en el mismo, con lo que el paciente slo puede dormir de forma superficial . Recordemos, que de dichos microdespertares o ''arousals el nio no es consciente, a pesar de los cambios electroencefalogrficos existentes (incremento de la actividad ECG).
Se cree que la hipoxia secundaria a la apnea, y la fragmentacin del sueo, son las dos causes de la mayor incidencia de parasomnias (bsicamente pesadillas y terrores nocturnos). El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 18 Tabla IV. Clnica del SAOS infantil NOCTURNA DIURNA Apnea Ronquido Frecuentes microdespertares Hiperextensin cervical (posturas anmalas) Pesadilla. Terrores nocturnos Sonambulismo Sudoracin nocturna Bruxismo Tos Eneuresis En lactantes: Cianosis Muerte sbita Respiracin bucal y audible Voz nasal Retraso ponderoestructural Trastorno de carcter y personalidad Hipercinesia Somnolencia Bajo rendimiento escolar Disminucin media 10-11 puntos en el coeficiente intelectual
Cefalea Otitis Adenoiditis por la hipertrofia adenoidal Rinorrea crnica Disfagia Pectus exacavatum Cor pulmonale Muerte sbita (menos frecuente)
EI sueo intranquilo y agitado, ''la cama revuelta'' los movimientos corporales persistentes o recurrentes, la excitacin y los despertares breves, la sudoracin, y el hundimiento del trax al respirar son comunes. Tambin lo son las posiciones extraas (de rodillas, en posicin genupectoral, o sentado), a menudo con hiperextensin del cuello, y con cambios sbitos de posicin. Se cree que estas actitudes raras mejoran la permeabilidad de las vas respiratorias durante el sueo. As, con la hiperextensin del sueo, se abre al mximo la va farngea. Tambin pueden presentar tos nocturna, que no ser debida a las causas habituales (mucosidad, laringitis, broncoespasmo). Todo ello desaparece o mejora considerablemente tras la adenoamigdalectoma. A modo de ejemplo destaquemos un reciente estudio de Guilleminault que revela la desaparicin de los terrores nocturnos y/o el sonambulismo en 51 nios, tras ciruga adenoamigdalar Para el autor, dichas trastornos serian debidos a dificultad respiratoria nocturna, y no a trastornos psicolgicos, como se crea hasta ahora
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 19
Fig. 3. Nio con SAOS dormido en clase.
SOMNOLENCIA DIURNA
No es comn en nios, a diferencia del adulto, aunque en casos severos estar presente. Su incidencia es la misma que en nios que no roncan. Las siestas durante el da son normales en nios menores de cuatro aos (Fig. 3).
OBESIDAD
La mayora de nios con SAOS no son obesos, pero la obesidad predispone a los nios a sufrir SAOS. Aunque lgicamente se recomienda la reduccin de peso en todos los nios obesos con SAOS, rara vez tiene xito, y slo retrasa una ciruga (adenoidectoma y reduccin amigdalar) inevitable. La causa principal de que la obesidad predisponga al SAOS es la disminucin de la luz farngea, como resultado del depsito de tejido graso en el tejido farngeo (vula, paladar, amgdalas, lengua, paredes laterales de la faringe). Ello se aprecia fcilmente mediante resonancia magntica.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
Segn Chervin y Guilleminault, los nios que roncan (roncadores simples), tienen un riesgo dos veces superior de padecer un sndrome de hiperactividad y dficit de atencin. Este riesgo se eleva al triple en los nios menores de ocho aos. El reciente y exhaustivo estudio, realizado mediante encuestas a padres de 866 nios, constata que el riesgo de hiperactividad es todava mayor cuando el nio sufre de SAOS.
Otras alteraciones frecuentes son la conducta agresiva y rebelde, la timidez patolgica, y el fracaso escolar.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 20 Para David Gozal, el SAOS infantil no tratado provoca una prdida media en el coeficiente de inteligencia de 10-11 puntos. EI mismo autor insiste en que el SAOS causa estragos cuando el nio ingresa en el sistema escolar y se le fuerza a sentarse en clase y a escuchar al profesor. Es entonces cuando se detecta su hiperactividad, y por ello hay que comprobar si ronca o tiene problemas respiratorios. Finalmente, Gozal, director del Instituto de Investigacin del Hospital Infantil de Kosair (Universidad de Louisville), insiste en que este descenso de la capacidad intelectual en el SAOS infantil no detectado, puede ser una cause de impedimento de acceso a estudios universitarios.
RETRASO DEL CRECIMIENTO
Es uno de los principales rasgos del SAOS avanzado en la infancia. Las causas del mismo son:
1. Un aumento del gasto calrico, debido al incremento del esfuerzo respiratorio y la sudoracin al dormir (como suelen describir los padres, ''el nio lucha por coger el aire). Dicho gasto disminuye significativamente tras la ciruga adenoamigdalar
2. La disfagia, cuando hay una gran hipertrofia amigdalar y adenoidal, ya que no podrn respirar y comer al mismo tiempo. Tragar les lleva tiempo, ms de lo que los padres suelen estar dispuestos a esperar. A menudo, prefieren alimentos blandos o muy lquidos. Finalmente, los alimentos tienden a pegarse en la garganta, debido a la escasa saliva, consumida al respirar con la boca abierta. Adems, el olfato est disminuido (hiposmia) por la hipertrofia adenoidal, con lo que comer no resulta agradable.
3. Una disminucin de la sntesis de la hormona del crecimiento, y de los ''insuline growth factors'' IG F-1 e IGFBP-3, que estn fuertemente relacionados con la fabricacin nocturna de la misma. Dichos factores aumentan significativamente tras la adenoamigdalectoma, con el consiguiente crecimiento pondoestatural, tal como demuestra Nieminen en un reciente estudio.
ALTERACIONES DEL HABLA
a) HIPONSALIDAD o Rinolalia closa, fenmeno caracterizado por la nasalizacin de la voz, voz gangosa, o el gangoso'' de muchos chistes. Est producido por cualquier situacin que impida el flujo del aire a travs de las fosas nasales, bsicamente la hipertrofia de adenoidal o vegetaciones en la rinofaringe o cavum que presentan estos nios.
La hiponasalidad se produce por la dificultad con que se encuentra el aire espirado para pasar por la rinofaringe o por las fosas nasales en el momento de la fonacin. As al emitirse los fonemas nasales (m, n y ), no tendrn la necesaria permeabilidad nasal para lograr una resonancia ptima. A la resonancia anmala de estos fonemas, es lo que denominamos rinolalia cerrada o hiponasalidad.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 21 Para explorar la hiponasalidad u obstruccin de la nasofaringe o de las fosas nasales, el paciente deber leer una lista de palabras que empiecen por ''M'' mientras el explorador presiona y libera sus ventanas nasales; si no hay obstculo, es fcil notar la nasalizacin cuando comprimimos, mientras que en caso de hiponasalidad no apreciaremos ningn cambio audible.
b) La HIPERNASALIDAD o Rinolalia abierta, que se produce por un mecanismo fisiopatolgico exactamente opuesto al anterior: la vlvula velofarngea (velo del paladar y paredes farngeas) no cierra bien, y permite la fuga de aire hacia las fosas nasales al pronunciar locales o consonantes de alta presin .Ello ocurre, porque los fonemas no nasales precisan, para resonar correctamente que el paladar blando cierre completamente la cavidad nasal de la faringe.
La hiperplasia de las amgdalas ser una causa muy frecuente de rinolalia abierta, ya que al protruir hacia arriba, impiden el cierre completo del paladar blando.
Para explorar la rinolalia abierta, se instruir al paciente para que sostenga la fonacin de las locales I ''G'' y U '' mientras el explorador comprime y libera alternativamente las ventanas del explorado; en caso de normalidad velofarngea no se notan cambios en el timbre de la voz, mientras que la hipernasalidad por insuficiencia velopalatina, ocasiona un sonido vibratorio caracterstico. ALTERACIONES DEL DESARROLLO MAXILOFACIAL Y DE LA OCLUSION
En general, la hiperplasia adenoidal y/o amigdalar producir la ''FACIES ADENOIDEA'' o ''cara de cansancio'' (cara larga'' o ''sndrome de obstruccin respiratoria), que incluye cara larga y estrecha, orejas, nariz pequea y respingona, por ausencia de funcin del tercio medio facial (es lo que Norlung describe como ''teora de la atrofia por falta de uso de la nariz y la nasofaringe), boca abierta, retrognatia, maloclusin dentaria, incisivos superiores a la vista, labio superior corto, labio inferior grueso y evertido, hipoplasia de senos maxilares, del maxilar superior y de la mandbula. (Figs. 4, y 5 y 6 en pgina siguiente).
Fig 4. Facies adenoidea. Obsrvense, entre otros aspectos, la facies larga y cmo los incisivos superiores cubren a los incisivos inferiores (sobremordida).
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 22
Fig. 5. Retrognatia en paciente con SAOS
Fig. 6. Facies adenoidea. Obsrvese la respiracin oral, el grosor exagerado del labio inferior, la delgadez del labio superior, y la porcin exagerada de la lengua entre los dientes (o protusin lingual). Generalmente, el nio tiene aspecto facial de persona cansada o convaleciente. A continuacin describiremos la fisiopatologa de dichas alteraciones.
EI nio no puede respirar por las fosas nasales, y se ve obligado a mantener la boca abierta de forma continuada. Para respirar por la boca, son necesarios tres cambios posturales: a) descenso de la mandbula, b) posicionamiento de la lengua hacia abajo, c) extensin de la cabeza. As, la mandbula se colocar hacia abajo y hacia atrs; los incisivos inferiores, al no establecer contacto con los superiores, sufren un desplazamiento vertical hacia arriba (egresin) y hacia atrs (distoclusin). A este movimiento de egresin de los dientes inferiores, le sigue el labio inferior, que se coloca entre los incisivos superiores e inferiores, y empuja por la parte lingual a los incisivos superiores hacia delante (vestibuloversin) (=maloclusin clase II). El labio superior pierde su tonicidad normal, y se vuelve hipotnico, flccido, se inclina hacia adelante (proquelia) y su mucosa se torna ms visible.
Asimismo, los incisivos superiores cubrirn ms de la mitad de la corona o parte visible de los incisivos inferiores (sobremordida).
Tambin habr un desplazamiento dentario hacia el interior de la boca (linguoversin), por estrechamiento transversal del maxilar superior, determinando un paladar ojival. ste tambin es debido a que el flujo aire oral empuja el malabar hacia la cavidad nasal, impidiendo el normal descenso del paladar durante el crecimiento (Fig. 7). Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 23
Fig. 7. Paladar ojival.
A este respecto, son espectaculares los estudios de Linder-Anderson, demostrando la mejora de los nios en recuperar la capacidad respiratoria nasal (abandonando la respiracin bucal) y en revertir diversas anomalas del esqueleto facial y de la oclusin dentaria, tras la extirpacin quirrgica de las adenoides o vegetaciones. Para dichos autores, la hipertrofia adenoidal condiciona la respiracin oral, que a su vez altera la posicin lingual, y provoca cambios morfolgicos dentales.
Es de utilidad el sistema de puntuacin de Guilleminault para valorar las alteraciones bucocraneofaciales (TABLA V en pgina siguiente ).
En contraposicin a lo citado anteriormente, se ha descrito que el obstculo respiratorio amigdalar tambin puede ocasionar prognatismo mandibular. Esto es debido a que el nio con hiperplasia amigdalar sufre molestias al deglutir, llevando la mandbula hacia adelante, para separarla de las amgdalas, acostumbrndose as a adelantar los incisivos inferiores (vestibulooclusin); esta maloclusin se convierte en hbito, y la anomala puede establecerse.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 24 Tabla V
Tamao del mentn
NORMAL
0 (Ancho) PATOLOGICO
3 (pequeo y triangular) Posicin del maxilar superior en comparacin con la mandbula
0 (progntica) 4 (Retrognatia importante) Inclinacin del plano mandibular
0 (horizontal) 3 (inclinado) Altura del paladar duro
0 (En posicin baja) 2 (Alto) Forma de la cara
0 (Cuadrada) 3 (Cara larga) Longitud del paladar blando
Sistema de puntuacin de Guilleminault y colaboradores para rasgos bucocraneofaciales.
La puntuacin mxima es 19; las puntuaciones de ms de 13 se consideran altas.
Los nios con puntuaciones altas en rasgos bucocraneofaciales, y en la valoracin de sistemas de puntuacin del tamao de las amgdalas, tienen las ms altas tasas de SAOS.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 25 El consecuente prognatismo mandibular (maloclusin clase III funcional, es decir producida por una funcin anmala), tiene buen pronstico tras el tratamiento (reduccin amigdalar, adenoidectoma y ortodoncia) por ser una anomala de posicin, a diferencia del prognatismo mandibular hereditable ( Figs. 8, 9 y 10) y (Figs. 11 y 12 en pgina siguiente ).
ALTERACIONES OTICAS
Muchos de estos nios presentan otitis serosa crnica y otitis medias de repeticin, as como adenoiditis de repeticin y rinorrea crnica; todo ello debido a la hipertrofia adenoidal.
Fig. 8. Oclusin clase I o normal. - El primer molar superior (su parte inferior o cspide mesial), encaja en la parte superior (o surco vestibular) del primer molar inferior. El maxilar superior y la mandbula estn en una posicin correcta segn clasificacin de Angle, (aunque en este caso, algunos dientes estn apiados). - Llamamos oclusin a la relacin entre los dientes de la arcada superior e inferior.
Fig. 9. Maloclusin Clase II divisin II. EI primer molar superior est por detrs del primer molar inferior. Los incisivos estn inclinados hacia afuera (=vestibulizados), y los inferiores hacia adentro (lingualizados). El maxilar superior est desplazado hacia adelante y la mandbula hacia atrs (=retrognatia).
Fig. 10. Maloclusin Clase III. EI primer molar superior est por detrs del primer molar inferior. El maxilar superior est desplazado hacia atrs, y la mandbula hacia delante (=prognatismo). El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 26
Eneuresis nocturna
El SAOS infantil es una causa reconocida de eneuresis nocturna. En muchas ocasiones la correccin del SAOS comporta la desaparicin de la eneuresis.
La incidencia de eneuresis en nios roncadores de 4 o ms aos, es de un 41% , frente al 5 - 15 % de la poblacin general. Se han postulado diversas hiptesis para explicar la fisiopatologa del cuadro:
1. La disminucin del tono neuromuscular que presentan estos nios durante ciertas casos del sueo y que, lgicamente, tambin afectara a la vejiga.
Fig. 11. Maloclusin Clase II.
Fig. 12. Maloclusin Clase III.
2. Una menor produccin nocturna de hormona antidiurtica.
3. Una prdida del control neurolgico de la vejiga (''bladder control''), por disminucin del reflejo central, consecutivo a la hipoxia.
4. La ausencia del despertar normal que se produce en el nio cuando la vejiga est llena.
Basha y Cols . estudian 57 nios mayores de 4 aos con SAO S y eneuresis nocturna. Tras el tratamiento quirrgico (adenoidectoma y ciruga amigdalar) se produce la desaparicin de la eneuresis en un 61% de casos , y una reduccin significativa en el 23%. En el restante 61% persisti la eneuresis.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 27 EVALUACIN: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Diagnstico
El diagnstico de SAOS infantil puede realizarse mediante la historia clnica, el examen fsico, el registro de vdeo o audio del sueo del nio, la pulsometra / capnografa nocturna y el estudio polisomnogrfico. El estudio polisomnogrfico es en la actualidad el ''gold Standard para confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad del SAOS. Algunos autores consideran que una buena aproximacin al diagnstico inicial del SAOS infantil, podra realizarse mediante la clnica, un vdeo domstico y la poligrafa cardiorrespiratoria. Sin embargo, esta ltima, que no analiza las variables neurofisiolgicas sino las cardiorrespiratorias (como el flujo nasal, el movimiento torcico, la posicin corporal, y las frecuencias respiratoria y cardaca), an no ha sido validada en nios de manera apropiada.
Historia clnica y examen fsico.
El seguir un protocolo de historia es esencial en casos de ronquido y SAOS infantil ( TABLA VI )
Tabla VI. Exploracin Clnica
FC: FR: T.A.:
Aspecto general Estado nutritivo Aspecto (alerta, cansado) Cabeza: Permetro ceflico Simetra / Asimetra Malformaciones Deformaciones de la lnea media Perfil (retrognatia, prognatismo)
Ojos: Movimientos conjugados Seguimiento adecuado a la edad Reaccin a la luz Nistagmus
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 28 Tabla VI. Exploracin Clnica (continuacin)
FC: FR: T.A.:
Boca y faringe Malformaciones evidentes Denticin. Oclusin o cierre de la arcada dentaria Tamao y posicin mandibular Simetra mandibular Paladar ojival o malformado. Cierre del paladar blando Amgdalas Faringe Nariz: Presencia de malformaciones externas Desviacin de tabique. Hipertrofia de cornetes. Plipos nasales Tipo de respiracin: oral o nasal Cuello: Simetra Adenopatas importantes Masas Limitacin de movilidad Trax: Aspecto externo Movimientos respiratorios Frecuencia respiratoria Auscultacin respiratoria Auscultacin cardaca Presencia de soplos Pulsos perifricos Abdomen: Aspecto Masas Megalias Dolor Circulacin colateral Genitales Neurolgico: Aspecto Estado de alerta Tono Muscular Exploracin sensorial Exploracin motora ROT (reflejos osteotendinosos) Reflejos anmalos
OBSERVACIONES:
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 29 Es muy improbable que los nios puedan presentar SAOS sin ronquido. Por lo tanto, debera ser de rutina el investigar este sntoma. Asimismo, es importante preguntar a los padres si han observado apneas o paradas respiratorias durante el sueo de sus hijos, sueo agitado, enuresis, cianosis, excesiva somnolencia diurna, alteraciones del comportamiento o dificultades en el aprendizaje. El examen fsico puede ser normal, o bien pueden hallarse anormalidades no especficas, como hipertrofia adenoamigdalar, respiracin bucal, obstruccin nasal o facies adenoidal. Tambin podran estar presentes algunas de las complicaciones del SAOS. Recientemente la Academia Americana de Pediatra ha dictado unas recomendaciones para el diagnstico del SAOS en nios ( TABLA VII ).
Tabla VII. Recomendaciones para el diagnstico del Sndrome Apnea del Sueo (SAOS) en los nios, segn la American Association of Pediatrics 1) Los pediatras deberan interrogar sobre el ronquido, en los nios, cuando realizan los controles de salud. 2) Si el nio ronca, se deberan buscar otros sntomas sugestivos de SAOS: - apneas observadas por parte de los padres - sueo agitado - anomalas neurolgicas y/o de comportamiento diurnas - retraso en el crecimiento - obstruccin nasal, hipertrofia adenoamigdalar, facies adenoidal, respiracin oral - paladar ojival, maloclusin dental - retrognatia, micrognatia. 3) Evaluar si es un nio de alto riesgo o puede padecer un SAOS complicado, es decir, que presenta anomalas craneofaciales y/o que presenta complicaciones cardiopulmonares (en estos casos, enviar a un especialista). 4) Si hay la sospecha de SAOS simple: realizar al nio una polisomnografa nocturna (PSG) en un centro de sueo especializado. 5) La ciruga de adenoides y amgdalas es el tratamiento de eleccin en la gran mayora de nios SAOS. La CPAP es la opcin para los que no sean candidatos a la intervencin quirrgica, o no respondan a ella. 6) Los pacientes deben ser reevaluados postoperatoriamente, para determinar si se requiere tratamiento adicional.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 30 Tambin aconsejamos utilizar las tablas de Carroll por sus caractersticas prcticas, (TABLAS VIII, y IX) as como la de las preguntas clave a los padres (TABLA X).
Tabla VIII. Criterios diagnsticos del SAOS infantil (segn Carroll) a) Historia de trastornos respiratorios del sueo o ronquidos, o de excesiva somnolencia o problemas de comportamiento. b) Episodios de obstruccin parcial o completa de las vas respiratorias durante el sueo. c) Sntomas asociados: - ronquidos - movimiento paradjico del trax y abdomen - apnea o dificultad respiratoria observada por los padres - problemas de comportamiento (hiperactividad, dficit de atencin) - excesiva somnolencia diurna (rara) - hipertrofia adenoamigdalar - respiracin oral diurna - facies adenoidea - alteracin del crecimiento y obesidad d) Criterios polisomnogrficos: - Hipoventilacin obstructiva (pCO 2 >55mmHg, o pCO 2 >50mmHg durante ms del 10% del tiempo total de sueo, o pCO 2 >45mmHg durante ms del 60% del tiempo total de sueo, en ausencia de enfermedades pulmonares) - 1 o ms apneas obstructivas por hora de sueo
En asociacin con una o ms de las caractersticas que siguen. - saturacin de oxgeno <90-92%
- ''arousals'' asociados a obstruccin de las vas areas superiores - Test de latencias mltiples del sueo (MSLT) que evidencia una latencia de sueo acortada para la edad (el MSLT es un test utilizado para detectar pacientes con narcolepsia) e) Asociacin con otras patologas (por ej. hipertrofia adenoamigdalar) f) Asociacin con otros trastornos de sueo: sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, etc.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 31 Tabla IX. Criterios de severidad de SAOS infantil (segn Carroll) Leve Moderado Severo Sntomas diurnos Mnimo o ninguno Pueden estar presentes pero no son invalidantes Dao funcional Dificultad respiratoria durante el sueo La mayor parte del perodo del sueo est libre de obstruccin (<33%) La obstruccin est presente entre el 33 y el 66% del perodo de sueo Obstruccin durante la mayor parte del perodo de sueo Desaturacin de O 2 y aumento del PetCO 2 Mnima Presente pero sin presencia de riesgo vital Potencialmente existe riesgo vital Cor pulmonale, retraso en el desarrollo Ausente Ausente Puede estar presente
Tabla X. Preguntas clave a los padres para sospechar de un SAOS infantil
Sntomas nocturnas 1 Ronca su hijo mientras duerme? 2 Durante el sueo de su hijo Ha observado si al nio le cuesta resp irar o lo hace con mucho esfuerzo? 3 Ha detectado en su hijo alguno de los siguientes sntomas mientras duerme? - Pausas o paradas respiratorias - Posturas anormales de la cabeza (hiperextensin) - Sueo intranquilo o agitado - Hipersudoracin nocturna - Eneuresis, pesadillas o sonambulismo
Sntomas diurnos 1 A su hijo le cuesta despertarse por la maana? 2 Observa en su hijo Irritabilidad o hiperactividad', especialmente manifiesta al final del da? 3 En la escuela o guardera, le han comentado si su hijo: - le cuesta atender a las explicaciones? - tiene dificultades para mantenerse despierto? - es especialmente inquieto o ''movido''?
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 32 Examen ORL
El diagnstico anatmico o de localizacin de la causa obstructiva, es ms importante en la poblacin infantil, dado que en el nio estos factores tienen ms protagonismo. Por ello es especial una exploracin bsica del rea ORL y maxilofacial.
1. En primer lugar, inspeccionaremos el aspecto externo del nio.
- suele ser un respirador oral o bucal crtico. Hemos de precisar que no todos los pacientes con la boca abierta son respiradores bucales; es decir, que pueden ser respiradores nasales. As, un individuo con la boca abierta podr respirar por la nariz si coloca la lengua en contacto con el paladar;
- no es frecuente hallar la obesidad tan tpica de los casos del adulto, y s en cambio un retraso en el desarrollo ponderoestatural, que en muchos casos se ha demostrado reversible con la resolucin del SAOS;
- observamos el perfil, para obtener una idea de la posicin relativa de la mandbula y el maxilar, que proporciona el soporte anterior de las vas respiratorias altas. En muchos casos, apreciaremos una retrognatia, propia del respirador bucal. Ms raramente hay un prognatismo, debido aI empuje que las amgdalas ejercen sobre la lengua, desplazndola hacia adelante. (Fig. 13).
Fig. 13. Examen del perfil. Relacin normal del surco subnasal (Sn), borde inferior (LI), mentolabial (SI) y pogonin de tejidos blandos (Pg) (prominencia anterior del mentn). Si el pogonin est por detrs de la lnea vertical, es posible que haya retrognatia mandibular
2. En segundo lugar, exploraremos meticulosamente la cavidad oral: tamao de las amgdalas, forma del paladar duro (frecuentemente ojival), paladar blando (si el nio colabora lo palparemos suavemente, para descartar una fisura submucosa del mismo), y frenillo lingual, que ser demasiado corto (anquiloglosia) si el nio tiene dificultad para sacar la lengua, o para tocar el paladar duro con la punta de la misma.
Ser importante ver si el cierre y oclusin de la arcada dentaria es correcto. En la oclusin o cierre normal, la parte inferior (cspide mesial) del primer molar superior, encaja en la parte superior (surco bucal) del primer molar inferior, como se aprecia en la Fig. 7, (pgina 23).
.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 33 Esta relacin o cierre normal se clasifica come oclusin clase I. Por el contrario, si el primer molar inferior est por detrs del primer molar superior, la oclusin es de clase II, y debe sospecharse una retrognatia, muy frecuenta en el SAOS infantil (Figs. 8 y 9, pgina 25). Finalmente, si el primer molar inferior est por delante del primer molar superior, la oclusin es de tipo III, sugestiva de prognatismo mandibular ( Fig. 10, pgina 25). La retrognatia tiene una especial importancia, ya que una mandbula de situacin posterior provoca que la lengua tambin lo sea, predisponiendo a la obstruccin durante el sueo.
3. Si, como ocurre generalmente, el nio colabora, realizaremos una fibroendoscopia (endoscopia flexible de nariz, cavum y laringe). Pasando por el suelo de cada fosa nasal, veremos si hay o no hipertrofia adenoidal (Fig. 14) desviacin del tabique nasal, hipertrofia de cornete, plipos nasales tumoraciones nasales y/o, de rinofaringe o cavum.
Fig. 14 Endoscopia flexible de la va area superior El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 34 Tambin visualizaremos la cara nasal del paladar blando (o velo del paladar), su funcionamiento (haciendo fonar al nio), y si su cierre est impedido por la obstruccin del polo amigdalar superior.
4. Radiografa simple lateral de las partes blandas de crneo o cavum. Normalmente el crecimiento de los adenoides est sincronizado con el descenso del maxilar superior, que al alejarse de la base del crneo condiciona (aumenta) el tamao de la rinofaringe. Cuando este equilibrio se pierde y las vegetacines crecen ms de lo debido, o el cavum es hipoplsico, aparece la obstruccin retronasal. De este modo, vegetaciones de un tamao moderado en valor absoluto, sern obstrucciones en un cavum pequeo, mientras que estas mismas vegetaciones en un cavum grande no sern obstructivas.
Por lo tanto, la relacin entre ambos volmenes (adenoides y cavum), es un buen ndice para evaluar el grado de obstruccin rinofarngea causada por la hipertrofia adenoidal. Fujioka ha elaborado unas tablas o ndices, con los valores normales de dicha relacin para cada edad (Fig. 15).
5. La cefalometra y la radiograpfa cefalomtrica lateral, permiten una valoracin objetiva del esqueleto facial (Figs. 16, 17, y 18 en pginas siguientes).
Fig. 15. Radiografa lateral de cavum con hipertrofia adenoidal, que provoca obstruccin parcial de la va area. Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 35
Fig. 16. Cefalometra de un paciente sin hiperplasia adenoamigdalar. Se observa el ngulo interincisivo (1), la altura facial posterior (2), la longitud del paladar blando (3) y la anchura de la va ara (4).Los puntos marcados son los siguientes: uic: punto central cervical de la corona del incisivo central superior; uie: eje incisal del incisivo central superior; pns: punto del paladar duro seo; u: lmite del paladar blando; pt: punto de interseccin del borde inferior del agujero redondo con la pared posterior de la fisura pterigomaxilar; go: punto de interseccin entre las tangentes al borde inferior del cuerpo mandibular y el borde de la rama posterior ascendente.
Fig. 17. Cefalometra de un paciente con hiperplasia adenoamigdalar. Existe un desplazamiento hacia adelante de los incisivos superiores (vestibuloversin), y hacia atrs de los inferiores (linguoversin y extrusin), lo que vara el ngulo nterincisivo (1) y la posicin de los labios. La altura facial posterior (2) est aumentada por rotacin posterior de la mandbula y el paladar blando (3) esta alargado. La va area presenta estrechamiento por la hiperplasia adenoidea, que adems empuja la lengua hacia adelante.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 36
Fig. 18. Radiografa cefalomtrica en un sujeto normal.
Son baratas, fcilmente accesibles, y tiles para valorar y medir:
a) la retrognatia b) el espacio posterior de la va respiratoria (PAS) o distancia desde la lengua a la pared farngea posterior c) el grosor del paladar blando, que puede ser mayor en individuos con SAOS
Su principal inconveniente es que dan una imagen bidimensional de unas estructuras que en realidad son tridimensionales. Tambin lo es el que no proporcionan informacin sobre los tejidos blandos (adenoides). Son muy utilizadas en ortodoncia.
6. Otras tcnicas radiolgicas son:
a) la Resonancia Magntica Nuclear, que nos proporciona una reconstruccin tridimensional de los tejidos blandos, como la lengua, el paladar blando y la grasa circundante. b) la Tomografa Axial Computerizada ultrarrpida o cine- Tc, que reproduce con precisin las vas respiratorias durante la fase de respiracin y periodos de apnea, adems de ofrecer una reconstruccin tridimensional de las estructuras seas, como el crneo, la mandbula, el maxilar y la laringe.
Sin embargo, el alto coste de estas pruebas, as como la necesidad de sedar o anestesiar al nio, han evitado que se generalice su utilizacin.
Pero la historia clnica y el examen fsico, por si solos, no siempre conducen a un diagnstico de certeza. A pesar del diseo de algunos cuestionarios, incluso algunos adaptados a diferentes edades, con la finalidad de diagnosticar los nios con SAOS, autores prestigiosos sealan que la historia clnica y la exploracin fsica no son capaces, por si solas, de diferenciar el roncador primario del nio con apneas nocturnas.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 37 Una opinin interesante en este sentido es la de Carroll, que indica una alta sensibilidad de la clnica, pero una muy baja especificidad: casos con clnica clara tienen polisomnografas normales. Como posibles causas, seala las oscilaciones en el resultado en funcin de si existen o no procesos infecciosos o de vas altas en el momento del registro, y sobre todo, la utilizacin de parmetros de adulto para interpretar la polisomnografa.
Polisomnografa nocturna ( PSG )
La polisomnografa nocturna (PSG) es la nica tcnica diagnstica que evala cuantitativamente las alteraciones ventilatorias y estructurales del sueo que aparecen asociadas a los trastornos respiratorios que se manifiestan mientras el individuo duerme. Actualmente, la PSG es el ''gold standard'' para hacer el diagnstico de SAOS, haciendo posible el diagnstico diferencial del ronquido primario. Durante la PSG se registran las diversas seales electrofisiolgicas, como son el electroencefalograma (que detecta fcilmente los microdespertares o arousals '' ) electroencefalograma (para diferenciar las fases REM de las no-REM) y el electromiograma; los movimientos de la pared torcica y del abdomen; el flujo areo naso- bucal; la oxigenacin (con la pulsioximetra o mediante la monitorizacin de la presin transcutnea de oxgeno) y las medidas de retencin de CO2 (con termistores oronasales y/o sensores de CO2 nasales). Al mismo tiempo, puede realizarse una monitorizacin audiovisual del sueo, aunque no debe considerarse como una tcnica diagnstica sustitutiva de la PSG.
En el nio, una apnea obstructiva se define como la ausencia de flujo respiratorio naso-bucal en presencia de esfuerzo respiratorio continuo, que se acompaa de una reduccin de la saturacin de oxigeno del 4% y que presenta una duracin superior a 2 ciclos respiratorios. Una hipopnea obstructiva se define como una reduccin de al menos el 50% de la amplitud del flujo naso- bucal en presencia de esfuerzo respiratorio, de duracin superior a 2 ciclos respiratorios y con reduccin de la saturacin de oxgeno del 4% (20). En los nios, puede diagnosticarse un SAOS cuando el ndice de apnea (IA) o el ndice de apnea/hipopnea (IAH) son patolgicos. El ndice de apnea (IA) (o nmero de apneas por hora) es patolgico cuando supera 1 evento por hora de sueo (IA > 1/h); el ndice de apnea/ hipopnea (IAH) (es decir el nmero total de apneas e hipopneas por hora de sueo) es patolgico cuando supera los 3 eventos por hora de sueo (IAH > 3/h). Los valores normales y patolgicos de la PO2 y de la PCO, se describen en la ( TABLAVIII, pgina 30 ). Asimismo, en 1995 fueron propuestos unos criterios de gravedad del SAOS en los nios, que recogan tanto sntomas como parmetros polisomnogrficos. Posteriormente se ha comprobado que la gravedad del SAOS en los nios tiene implicaciones teraputicas y pronosticas.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 38 La polisomnografa nocturna sigue siendo el mejor mtodo diagnstico, aunque los problemas derivados de su alto coste y de la necesidad, sobre todo en nios, de personal adiestrado, siguen provocando el intento de ofertar mtodos alternativos ( Fig. 19 y Fig. 20 ).
Los estudios polisomnogrficos diurnos, ms fciles en nios, tienen el inconveniente de precisar en muchos casos sedicin o privacin del sueo (lo primero aumenta la obstruccin de la va area superior en sanos, y lo segundo, el nmero de apneas). Adems, la sensibilidad no llega al 80%, por lo que un test negativo no descarta el diagnstico, y obliga a la realizar una polisomnografa nocturna.
Tambin se han probado mtodos como la oximetra nocturna o la utilizacin de registros microfnicos o videogrficos, pero sus resultados no han sido validados con comparaciones con polisomnografa. Es interesante el trabajo realizado con oximetras nocturnas en dos poblaciones infantiles: una ingresada para adenoamigdalectoma por roncopata y otra de control.
Fig. 19. Polismnografa en nio con SAOS, debido a hipertrofia adenoidal y amigdalar. Obsrvese la respiracin bucal y la hiperextensin del cuello.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 39
Fig. 20. Polisomnografa en nio con SAOS por hipertrofia adenoidal y amigdalar Obsrvese la respiracin oral.
Su conclusin es que dicha prueba no es capaz de diferenciar como mtodo de cribaje los nios con sntomas sugestivos de SAOS y los que no lo son. Los episodios de apnea obstructiva completa suelen faltar en los nios con SAOS, los criterios de adulto basados en el IAH (ndice de apnea-hipoapnea) fallan a la hora de identificar nios con SAOS, y son ms importantes los criterios gasomtricos y los basados en los esfuerzos respiratorios paradjicos (tiraje, etc...), para evaluar la gravedad del SAOS en los nios (ver TABLA IX, pg. 31 y algoritmo en pgina siguiente).
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 40 El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 40
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 41 Tratamiento del nio roncador y/o con apnea obstructiva del sueo: la reduccin amigdalar con lser
INTRODUCCIN
En 1890, Edwyn Pynchon describi por primera vez la amigdalectoma en EEUU. Recomendaba hacerla en dos fases, dejando un espacio de dos semanas entre la extirpacin de una amgdala y la otra.
Ello es fcilmente comprensible leyendo su relato:
A pesar de las mltiples variaciones tcnicas surgidas (exresis con bistur convencional, con bistur elctrico, con tijeras de diseccin, con tonsilotomo o guillotina de Sluder, con o sin microscopio, etc.), la amigdalectoma CLASICA sigue teniendo unos serios condicionantes:
1 . El riesgo de complicaciones: . Un 7,9 % de hemorragias, en algunos casos grave . EI intenso dolor en prcticamente el 100% de los casos . La disfagia durante 7-1 0 das . Los vmitos en el 36% de pacientes
2. La edad: debido a la baja volemia del nio (unos 80cc/kg de peso), la intervencin clsica est contraindicada antes de los 3 aos.
Por si todo ello fuera poco, persiste todava la ''leyenda negra'' consecuencia lgica de la poca en que la intervencin se efectuaba sin anestesia, muchas veces en el propio despacho del otorrinolaringlogo, con el nio sujetado mediante sbanas, la enfermera, y ''si faltaban manos'' el padre del paciente. Muchos de nosotros, recordamos esta experiencia como una de las ms desagradables de nuestra infancia. Afortunadamente, los importantes avances en el mbito anestsico han permitido modificar las circunstancias. '' The operation was tedious.. requiring 15 minutes to 1 hours time. From 5 to 20 second's work is done at each attack, the remainder of the minute being lost by the patient resting. In a few cases, owing to the restlessness of the patient, the tonsil| being operated on was not completely removed at the first sitting''.
''La operacin era dramtica. duraba de 15 minutos a l hora. Tras 5 a 20 segundos de cada accin o movimiento quirrgico, el resto del minuto se dejaba descansar al paciente. En algunos casos, dada la agitacin del mismo, la amgdala no poda extirparse completamente''
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 42 UN NUEVO CONCEPTO: LA REDUCCION AMIGDALAR CON LASER
JUSTIFICACION
La introduccin de esta nueva tcnica viene impuesta por dos premisas:
1- Evitar las serias complicaciones anteriormente enunciadas de la amigdalectama clsica.
2- EI cambio en la patologa amigdalar. Hasta las dcadas 60 y 70, la mayora de amigdalectomas (dos millones anuales en EEUU, casi la mitad actualmente), se indicaban por amigdalitis agudas de repeticin con el temor aadido de la aparicin de la ''Fiebre Reumtica''.
Sin embargo, gracias a los antibiticos, hoy en da los casos de amigdalitis agudas recurrentes han disminuido drsticamente, suponiendo nicamente un 10 % de las amigdalectomas. Ello contrasta con el aumento espectacular de nios con hipertrofia amigdalar (90% de los intervenidos actualmente).
La etiologa de Ia hipertrofia amigdalar es diversa, barajndose diversas hiptesis: destacan la contaminacin ambiental, y el hecho de que estos nios tengan un aumento de la hormona pineal melatonina (en comparacin con los niveles de esta hormona en nios con amigdalitis aguda recurrente), dado que una de las funciones de la melatonina es inhibir la muerte celular (apoptosis) de las clulas linfoides, que son las que componen bsicamente el tejido amigdalar. VENTAJAS DE LA REDUCCION AMIGDALAR CON LSER
La aplicacin del lser ha supuesto un cambio importante en el enfoque teraputico de la hipertrofia amigdalar, sustituyendo las tcnicas radicales por tcnicas conservadoras, con resultados espectaculares, tanto en la finalidad de la intervencin, como en la evitacin de las complicaciones.
Recordemos que la operacin clsica consiste en el despegamiento de la amgdala, disecndola (separndola) del tejido al que est adherida (es decir, el lecho y los pilares anterior y posterior amigdalares). Esta zona est extraordinariamente irrigada por ramas de la arteria cartida externa y por el plexo venoso que desemboca en la vena yugular interna. La innervacin viene dada por abundantes ramas de los IX y X pares craneales. Todo ello explica la incidencia de hemorragias, as como el dolor intenso y constante tras la intervencin clsica.
Una ventaja terica (pues no disponemos de estudios que lo confirmen), es que mediante la reduccin amigdalar mantenemos la capacidad del tejido amigdalar que no extirpamos, para la fabricacin de inmunoglobulinas. Recordemos que cuando un antgeno entra en contacto con el tejido amigdalar se estimulan los linfocitos B del mismo, inicindose la produccin IgA IgG e IgM. Con la amigdalectoma clsica, los niveles de IgA e IgG se reducen, aun mantenindose dentro de los lmites normales, mientras que las tasas de IgE y complemento (C3 y C4 ), no se modifican. Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 43
En la TABLA XI se exponen todas las ventajas de la reduccin amigdalar con lser en relacin a la amigdalectoma clsica.
Tabla XI. Ventajas de la reduccin con lser en relacin con la amigdalectoma clsica o total
Operacin clsica Reduccin con lser Dolor Intenso 8-10 das Ausente Dolor al comer Intenso 7 10 das Ausente Hemorragia 7,9% casos 0% Estancia hospitalaria 1 2 das 6 10 horas Restablecimiento de la actividad normal 10 das 2 das Limitacin de edad Contraindicada antes 3 aos (por riesgo de hemorragia) Puede realizarse a cualquier edad Actividad inmunolgica
Mantenida Campo quirrgico Sangrante Claro y limpio. Exange Control sobre el tejido amigdalar Escaso Alto control en precisin, penetracin, amplitud e intensidad Esterilidad quirrgica Normal Alta, debida a la ausencia de contacto del instrumental en el campo quirrgico Lesin musculatura farngea Si No * Aun mantenindose en lmites normales IgA IgC
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 44 INDICACIONES DE LA REDUCIN AMIGDALAR CON LASER
La indicacin quirrgica viene determinada por la sintomatologa. A diferencia del SAOS del adulto, en el nio no suele ser necesaria la polisomnografa, ya que, en contra de lo que pudiera parecer, la presencia de esfuerzo respiratorio o apnea, son muy bien detectados por los padres, incluso de nivel cultural muy bajo. Si, adems, apreciamos una hipertrofia amigdalar en la exploracin, la indicacin quirrgica es clara. La reduccin amigdalar con lser se acompaar de adenoidectoma si hay hipertrofia adenoidal, que puede valorarse mediante fibroendoscopia o, en su defecto, radiografa lateral de crneo.
En los pocos casos en que exista duda acerca de la indicacin quirrgica, podemos recurrir a diversas escalas:
1. La escala de gradacin de hipetrofia amigdalar (TABLA XII en pgina siguiente).
Se considera que la hipertrofia amigdalar es importante cuando produce una obstruccin o disminucin del paso de la va area superior al 50% (grado III) o al 75% (grado lV), siendo el nio susceptible de reduccin amigdalar en ambos casos con o sin adenoidectoma. En casos de grado II (obstruccin entre 25 y 50%) es til aplicar la siguiente clasificacin de Potsic.
2. Clasificacin de Potsic:
Grado I: ronquido slo con los catarros Grado II: ronquido evidente Grado III: ronquido evidente, respiracin irregular y esfuerzo respiratorio Grado IV: apneas inferiores a 10 segundos Grado V: apneas superiores a 10 segundos
Nosotros indicamos el tratamiento quirrgico en los grados III, IV y V y en muchas ocasiones en el grado III (en funcin de la sintomatologa).
3. EI cuestionario de Brouillette (TABLA XIII en pgina 46). Valora mediante la anamnesis de los padres tres parmetros: ronquidos, dificultad respiratoria, y apnea. En nuestra opinin es menos til que las dos escalas anteriores, ya que, segn el propio Brouillette, tiene un margen de error del 20%.
En pacientes con amigdalitis agudas de repeticin, pultceas y con fiebre de ms de 38,3C, seguimos recomendando la tcnica clsica (extirpacin completa), por el riesgo de recidiva de dichos cuadros en el resto amigdalar. Si ello est contraindicado por los riesgos de la amigdalectoma convencional (por ejemplo, edad inferior a 3 aos), efectuaremos una reduccin amigdalar, que en muchos casos ser suficiente (ver captulo de resultados). Por otra parte, del mismo modo que es posible una recidiva de la hipertrofia adenoidal tras la adenoidectoma, es excepcional pero no imposible un posterior crecimiento de una o ambas amgdalas tras la reduccin amigdalar. En estos rarsimos casos, si se impone la reintervencin podemos realizar una amigdalectoma total o clsica, o bien repetir la reduccin amigdalar. Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 45 Tabla XI. Ventajas de la reduccin con lser en relacin con la amigdalectoma clsica o total Hay que tener en cuenta que al dormir, las amgdalas tienden a desplazarse hacia atrs, hacia abajo, y hacia la lnea media, aumentando el grado de obstruccin En el grado cero las amgdalas no son visibles En el grado 1, las amgdalas son visibles, pero estn incluidas dentro de los pilares sin sobrepasarlos En el grado 2, las amgdalas sobrepasan los lmites de los pilares, pero no alcanzan la vula. En el grado 3, las amgdalas alcanzan la vula. En el grado 4, las amgdalas contactan entre si en la lnea media
Grado 1: No obstruye la va area
Grado 2: Obstruccin 25-50%
Grado 3: Obstruccin 50-75%
Grado 4: Obstruccin >75% ,
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 46 Tabla XI. Ventajas de la reduccin con lser en relacin con la amigdalectoma clsica o total
Cuestionario de Brouillete
(Valoracin clnica del SAOS, basado en la anamnesis a los padres ).
Al calcular la puntuacin o ''score'' (S o grado de obstruccin respiratoria) de nios que presentan SAOS, confirmado por polisomnografa nocturna, Broulllete demuestra que en ellos, S siempre es superior a 3.5. Por debajo de 1 no presentan apneas, y si S oscila entre 1 y 3.5, el diagnstico es incierto, debindose valorar la polisomnografa
R: Ronquido; D: Dificultad respiratoria; P: Apneas Nocturnas; S: Grado de Obstruccin
RyD
0=J ams 1=A veces 2=Frecuentemente 3=Siempre P: 0=No 1=Si Frmula S=0,71 R+1,42 D+1,41 P- 3,83 Si S>3,5; Si S<1; Si S entre 1 y 3,5 SAOS No hay apneas (no hay SAOS) Dudas ( a valorar Polisomnografa)
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 47 TCNICA QUIRRGICA
Describiremos la tcnica de reduccin amigdalar con lser CO 2 , para tratar la hipertrofia amigdalar, empleada por nosotros, tanto en Centro Mdico Teknon, como en el Hospital Mutua de Terrassa*.
Previamente, durante la primera y nica visita antes de la intervencin, en la consulta, se evala al nio mediante una exploracin O.R.L. completa (otomicroscopia, rinoscopia anterior, visualizacin de orofaringe y palpacin cervical).
Si el nio colabora, realizaremos fibroendoscopia nasal y de cavum (rinofaringe), para descartar una hipertrofia adenoidal.
Siempre, durante la intervencin, revisamos las adenoides, extirpndolas si estn agrandadas. Para ello utilizamos la tcnica clsica (raspado adenoidal con cucharilla, a travs de la boca u orofaringe).
Conceptos bsicos del lser CO 2
EI lser CO 2 es un verdadero ''Bistur de Luz''. Tiene la propiedad de ser absorbido por el agua. Dado que las clulas tienen una proporcin importante de agua, el lser es completamente absorbido por las primeras capas de clulas, con poca dispersin en los tejidos adyacentes. As, el 98% del disparo del lser CO 2 es absorbido por los primeros 0,01 mm de tejido. Se crean pequeas zonas de necrosis, desapareciendo el tejido, en este caso, tejido amigdalar. Con el lser CO 2 , prcticamente no hay lesin en el tejido circundante o perifrico, debido a la altsima precisin del lser ya que es completamente rectilneo. As, la desviacin o divergencia de un disparo de lser, emitido desde la Tierra hasta la Luna, sera de unos pocos metros, despus de un viaje de ms de 400.000 Km.
En cuanto al mecanismo de la eliminacin del tejido, pensemos que el lser basa su efecto en el calor. Las reacciones varan, segn queramos, desde un pequeo calentamiento, hasta la desnaturalizacin de las protenas (a 40C), Ia coagulacin (68C), la vaporizacin (hasta 100C), o la carbonizacin (>500C).
En resumen, el lser CO 2 es el ms indicado, ya que acta en superficie, y por ello se controla perfectamente la profundidad de accin del impacto.
Tcnica quirrgica
La intervencin se realiza bajo anestesia general. Para evitar la posible ignicin del tubo de intubacin, la proporcin de O 2 en el gas inspirado, debe ser inferior al 30%, evitando adems el uso de xido nitroso.
Protegemos el campo operatorio y los ojos del paciente con gasas hmedas o gafas especiales. Con ello, si un disparo se desva, queda inutilizado, al ser absorbido por el agua de la gasa.
* (Los cirujanos son J. Coromina, J. Miz, X. Lao, E. Amilibia, JR. Claramunt, E. de Dios, I. Asarta, C. Polln y S. Naches ). El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 48 El tubo de intubacin, quedar resguardado por el canal que lleva el abrebocas (''Boyle-Davies acanalado). En primer lugar programamos en el aparato del lser ( Sharplan, Fig. 21 ) los parmetros deseados (''spot'' o dimetro de cada disparo de 2 3 mm, vaporacin continua, potencia de 22 watios) ( Fig. 22 ). Utilizaremos una terminal o pieza de mano 230HP especfica para los procedimientos orales ( Fig. 23 ).
La utilizacin del llamado ''Swift- Lase'', merece un comentario aparte. Consiste en un mecanismo que imprime un movimiento circular al disparo, de forma muy rpida, de modo que cada disparo no impacte en el mismo punto, sino que va oscilando en un radio de 3mm (superficie a la que apuntamos). Con ello conseguiremos en el postoperatorio una zona prcticamente libre de escara, al impedir que se alcance una temperatura demasiado elevada en cualquier punto. A ello tambin contribuye la baja duracin de cada disparo (menos de 1 milisegundo), y la baja penetracin del mismo (50 a 100 micras).
As, disparo a disparo, hacemos desaparecer el tejido amigdalar que consideremos adecuado, programando el lser en la opcin ''vaporizacin'' (mediante la cual el tejido es eliminado capa por capa, en pequeas lminas).
Fig. 22. Parmetros pantalla lser Fig. 23. Pieza de mano lser Fig. 21. Equipo lser CO 2
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 49 Generalmente eliminamos casi todo el tejido amigdalar que sobresale de los pilares (Fig. 24), quitando aproximadamente unos 2/3 de cada amgdala.
Otra opcin es cortar en lugar de vaporizar. Para ello iniciaremos la incisin en la amgdala, casi en el lmite del arco palatogloso, respetando el pilar anterior, y efectuando una traccin hacia la lnea media.
Para evitar dejar demasiado tejido amigdalar en los polos inferior y superior (escondidos por la mucosa del paladar), hemos descrito unas sencillas maniobras para exponerlos, usando el ''separador de amgdala''. Despus traccionamos hacia la lnea media el tejido restante con unas pinzas, y lo repasamos si es preciso.
Finalmente, para ver el tamao real de las amgdalas, relajamos o quitamos el abrebocas, ya que ste tiende a agrandar la distancia entre las mismas, dando la sensacin de un espacio libre mayor que el que realmente existe.
Evidentemente, al no haber sangrado, no es necesario coagular vasos ni dar puntos. (Figuras 24, y 25, 26 y 27 en pgina siguiente).
POSTOPERATORIO
. Inicio de la ingesta a las 3-4 horas de finalizar la intervencin. Dieta blanda durante 3 das. Luego, dieta normal (excepto alimentos que puedan contener espinas).
Fig. 24. Reduccin amigdalar con lser
. A partir del tercer da como mximo, el paciente debe respirar perfectamente, durmiendo sin roncar, sin apneas (si las tena previamente), sin sudoracin, y muy relajado.
. Alta hospitalaria a las 6 horas.
. Si precisa analgesia (raramente), prescribiremos ibuprofeno o paracetmol.
. Actividad normal, incluyendo colegio, a las 48-72 horas. Deporte al cabo de una semana.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 50
Fig. 25. Imagen preoperatoria
Fig. 26. Preoperatorio (arriba) y postoperatorio (abajo)
Fig. 27. Imagen tras amigdalectoma total o clsica.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 51 Es decir, que el dormir dejar de ser una ''lucha por coger el aire'' ( Figs 28 y 29 en pgina siguiente).
CONSIDERACIONES ANESTISICAS POSTOPERATORIAS
En nios con SAOS, la incidencia de obstruccin de la va area superior, en cualquier postoperatorio, es ms elevada. Esta complicacin no siempre aparece en el postoperatorio inmediato; se ha descrito algn caso a las 14 horas de finalizada la intervencin. Una causa sera que algunos agentes anestsicos (los halogenados y los opiceos), favoreceran el colapso de la va area superior, al disminuir la actividad de los msculos farngeos dilatadores, y al deprimir el centro respiratorio. Esto ocurre incluso con dosis subanestsicas, y puede persistir cuando los otros efectos de la anestesia han desaparecido. Por todo ello parece prudente evitar la administracin excesiva de analgsicos opiceos y de sedantes en el postoperatorio
SUEO FASE 2 EN NIO CON SAOS GRAVE POR HIPERTROFIA AMIGDALAR
Fig. 28. Polisomnografa en un nio con hipertrofia adenoidal y amigdalar antes de ser operado. Obsrvense las apneas y las alteraciones del ritmo cardaco.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 52 SUEO FASE PROFUNDO DESPUES DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA ADENOIDECTOMA Y REDUCCIN AMIGDALAR CON LSER
Fig. 29. Polisomnografa normal despus de adenoidectoma y reduccin amigdalar con lser.
La edad inferior a dos aos, las anomalas craneofaciales, el sndrome de Down, el retraso ponderal, la hipotona, la obesidad mrbida, el traumatismo previo sobre la va area, y el cor pulmonale, favorecern la aparicin de dicha obstruccin respiratoria. En casos graves, puede llegarse a producir un edema agudo de pulmn por el aumento de la presin negativa intratorcica. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
1. CPAP.
La terapia con presin area positiva continua (CPAP), es una alternativa vlida a la ciruga, en aquellos nios con tejido amigdalar mnimo y/o persistencia de SAOS tras la adenoidectoma y reduccin amigdalar. Las indicaciones ms comunes para su aplicacin en los nios son la obesidad, las anomalas craneofaciales y el sndrome de Down.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 53 Tambin puede ser utilizado en nios con un SAOS grave, y cuya condicin mdica no permita una intervencin, por mnima que sea. En estos casos se utiliza de forma transitoria hasta lograr la mejora de las complicaciones. Esto es especialmente cierto en los casos de graves cardiopatas secundarias a un SAOS que mejoran tras el uso de CPAP Posteriormente puede valorarse el tratamiento quirrgico ( Fig. 30 ).
2. Recuperacin de la respiracin nasal
Una vez solucionada la obstruccin nasal es necesario, en ocasiones, enviar al nio al logopeda para que reinstaure la respiracin nasal. Pensemos que un nio que respira mal, por la boca, tambin mastica mal, habla mal y deglute mal.
Por ello, el logopeda le ensear una serie de ejercicios y tcnicas respiratorias para favorecer una respiracin nasal eficaz. Es la llamada ''terapia miofuncional''. AI respirar por la nariz, el nio situar correctamente la lengua (estimulando la normal y progresiva elevacin del paladar con el contacto lingual), y se facilitarn una masticacin, una deglucin y una fonoarticulacin (habla y voz) sin trastornos.
Fig. 30. Nio durmiendo con mascarilla CPAP
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 54 3. Tratamiento ortodncico
El tratamiento ortodncico de las anomalas dentoesquelticas propias de la respiracin oral se encamina a resolver la maloclusin (mala mordida o mal sellado bucal) que se est desarrollando.Cul es el momento oportuno de iniciar el tratamiento de ortodoncia? En poca de denticin temporal (4-5 aos), es importante la correccin de los hbitos nocivos establecidos: cambiar la respiracin oral por la nasal, y reeducar la lengua, que est adelantada, interponindose entre los dientes superiores e inferiores, impidiendo el correcto sellado o cierre dental. Si estos hbitos persisten despus del tratamiento ortodncico, el riesgo de recidiva de la maloclusin es muy alto.
El inicio de la denticin mixta (5-7 aos) es el momento ideal para corregir las alteraciones transversales, como son la mordida cruzada posterior uni o bilateral; o anterior, mediante una expansin del maxilar.
Para corregir la retrognatia y el adelantamiento de los incisivos superiores, el tratamiento se iniciar en la poca de la denticin mixta (8 aos), aunque en casos moderados o leves podemos esperar al final de la denticin mixta (10-11 aos), induciendo un adelantamiento de la mandbula y una retrusin o desplazamiento posterior de los incisivos superiores (esto ltimo a los 12 aos, poca de denticin permanentemente temprana).
Finalmente, el momento de alinear el apiamiento dentario, si lo hay, es durante la denticin mixta o denticin permanente.
En cuanto al paladar ojival, compresin o estrechez del maxilar superior, cuya incidencia es del 8- 16%, uno de los tratamientos de eleccin es la llamada ''disyuncin maxilar'' (o expansin palatina rpida), procedimiento para el aumento del dimetro transversal del maxilar superior, de una forma estable y rpida (40 das). Los efectos que se consiguen (figuras 31, 32 y 33, 34 en pgina siguiente) son:
- Una separacin de 8-10 mm. de la sutura palatina. - Una diastema o separacin de los incisivos. - Un aumento de la capacidad intraoral.
ANEXO 1: CASOS CLNICOS
Presentamos dos de los casos en que la hipertrofia adenoamigdalar deriv en complicaciones cardiorrespiratorias extremas. En el primero de ellos, el cor pulmonale fue irreversible, desembocando en exitus.
CASO 1
Ingres en la UCI Peditrica un nio de 3 aos, con antecedentes de obesidad familiar de ambos progenitores, y con antecedentes personales neonatales de macrosoma, con un peso de 4500 gr y 53 cm de talla. La gestacin curs sin diabetes gestacional. EI desarrollo ponderoestatural desde los primeros meses de vida siempre estuvo por encima de 2 puntos de la desviacin estndar, tanto de peso como de talla. Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 55
Fig. 31. Paciente antes del tratamiento
Fig. 32. Construccin en laboratorio del molde de la disyuncin maxilar
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 56
Fig. 33. Resultado de la disyuncin maxilar a los 40 das
Fig. 34. Resultado final de la disyuncin maxilar a los 16 meses
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 57 Hbito alimentario con un apetito exagerado, lo que condiciona el desarrollo de una obesidad mrbida. Peso de 24 kg (+ 4 desviacin estndar) y talla 100 cm (+ 2 desviacin estndar).
Durante meses presenta dificultad respiratoria progresiva con obstruccin de la va area superior, dificultad para correr e incluso desplazarse. Padece infecciones respiratorias de vas altas de repeticin, ronquera y pausas respiratorias durante el sueo. Pendiente de adenoamigdalectoma.
Es remitido a otro hospital por insuficiencia respiratoria que precisa oxigenoterapia, a lo que se aade inestabilidad hemodinmica.
A la exploracin fsica destacan signos de insuficiencia respiratoria, cianosis peribucal, disnea, tiraje; y a la auscultacin cardiorrespiratoria, sibilancias y estertores subcrepitantes, con taquicardia de 180 pm con ritmo de galope. Hepatomegalia de 3cm de borde duro, mala circulacin perifrica, tiempo de repolarizacin alargado y pulsos dbiles. La gasometra arterial muestra una acidosis mixta con hipercapnia e hipoxemia. En el ECG, taquicardia sinusal con P pulmonar y signos de hipertrofia del ventrculo derecho. En la Rx de trax se observa una marcada cardiomegalia con patrn pulmonar alveolar e intersticial, compatible con edema agudo de pulmn.
Ante esta situacin se procede a intubacin orotraqueal, con dificultad debida a la severa hipertrofia amigdalar, que ocupa toda la va area y el espacio hipofarngeo. Se somete a ventilacin mecnica con presin positiva intermitente. A los pocos minutos aparece un sangrado pulmonar masivo, hipoxemia extrema y bradicardia, con posterior paro cardiaco que no se recupera con las maniobras de preanimacin cardio- pulmonar avanzada y es exitus.
La anatoma patolgica confirm una cardiomegalia global con signos de edema pulmonar y aumento de la capa muscular de las arterias pulmonares; hgado de estasis; severa hipertrofia adenoidal y amigdalar. Los cultivos practicados fueron negativos.
Diagnstico clnico:
Edema agudo de pulmn. Cor pulmonale con hipertensin pulmonar secundaria a un sndrome de hipoxia e hipercapnia crnica por SAOS (sndrome de apnea obstructiva durante el sueo) con obesidad mrbida. Exitus.
CASO 2
Ingresa en la UCI peditrica nio de 2 aos por presentar proceso expansivo intracraneal con hipertensin endocraneal.
El paciente presenta un tumor de fosa posterior con hidrocefalia activa. Se somete a derivacin ventrculo- peritoneal de urgencia. La intervencin posterior confirma Ia presencia de un astrocitoma de tronco cerebral, consiguindose la exresis tumoral completa. EI postoperatorio es satisfactorio, apareciendo como secuelas una ambliopa y un estrabismo divergente.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 58 Durante los primeros meses tras la intervencin, presentaba algn problema respiratorio (coincidiendo con infecciones respiratorias), y ocasionalmente pausas respiratorias durante el sueo que se interpretaron como de origen central. La actividad motora estaba conservada y el tono muscular era normal. Posteriormente, las apneas durante el sueo eran cada vez ms frecuentes, motivo por el cual precisaba ingresos en la UCI peditrica, monitorizacin de apneas, y oxigenoterapia por la hipoxemia.
En diversos episodios fue necesaria la intubacin naso/orotraqueal, ventilacin mecnica, drogas vasoactivas y diurticos. El patrn ECG era de hipertrofia ventricular derecha, y la Rx de trax compatible con edema agudo de pulmn, con importante cardiomegalia. Debido a las apneas durante el sueo, cada vez era ms difcil el destete de la ventilacin mecnica, y por lo tanto, su estancia en la UCI peditrica ms prolongada. Para dormir precisaba oxigenoterapia continua, para poder mantener una adecuada saturacin de hemoglobina. A los 4 aos de vida, las diferentes intubaciones eran difciles, debido a la severa hipertrofia amigdalar.
Ante esta situacin, se plante la posibilidad de que las apneas no tuvieran un origen central, sino que fueran producidas por el SAOS con hipoxemia e hipercapnia durante el sueo, y que secundariamente hubiera desarrollado una hipertensin pulmonar y edema agudo de pulmn. Todo ello, originado por Ia severa hipertrofia adenoidal y amigdalar.
Se decidi la adenoamigdalectoma. La respuesta del paciente fue espectacular desde el punto de vista de los ronquidos y las apneas durante el sueo, mejorando espectacularmente la actividad diurna. Las imgenes pulmonares de edema y cardiomegalia fueron mejorando, y los requerimientos de oxgeno durante el sueo desaparecieron. A los pocos das fue dado de alta del hospital y no precis ningn ingreso ms por edema pulmonar.
Durante 10 aos siguientes goz de una vida normal, escolaridad y deporte. Sigui los controles de Neurociruga, debindose cambiar el shunt ventrculo-peritoneal. A los 15 aos, present bruscamente un sndrome de hipertensin endo- craneal aguda por disfuncin de la derivacin ventrculo-peritoneal, con hidrocefalia, sndrome de herniacin uncal y exitus.
ANEXO II: APNEA EN NEONATOS Y LACTANTES
En ellos se puede encontrar cualquier tipo de apnea:
A) Obstructiva, que cursa con movimientos torcicos.
B) Central, que cursa sin ellos, es decir, sin esfuerzo respiratorio.
C) Mixta.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 59 Deben distinguirse de un patrn respiratorio sin relevancia clnica, llamado ''respiracin peridica o paradjica''. Consiste en respiraciones regulares de hasta 20 segundos, seguidas de perodos de apnea inferiores a 10 segundos, y que no ocurren ms de tres veces consecutivas. Puede presentarse hasta los 4 meses, y no se considera patolgica. Cuanto ms pequeo o ms prematuro es el nio, ms frecuente ser la respiracin paradjica.
Diremos que existe una apnea patolgica en neonatos o lactantes (obstructiva, central o mixta), cuando dura ms de 20 segundos, o, siendo menor de 20 segundos, se acompaa de una disminucin de la frecuencia cardfaca superior al 20% de la frecuencia cardiaca basal, o de una disminucin de la saturacin de oxgeno por debajo del 80%.
Diversos estmulos pueden inhibir el centro respiratorio del lactante, debido a la inmadurez del mismo, produciendo apneas: la infeccin, las alteraciones metablicas, la hipertrofia adeno- amigdalar, y el reflujo gastroesofgico. ste puede producir tambin episodios de estridor, cianosis y aspiracin pulmonar.
Asimismo, en los lactantes, la apnea puede causar trastornos en la alimentacin y en el desarrollo ponderal. La alimentacin del lactante es un reflejo complicado, que requiere respiraciones tranquilas y fciles, por lo que cualquier impedimento en la respiracin normal puede hacer que el nio rechace el alimento, con el retraso ponderoestatural consiguiente. Finalmente, los episodios repetidos de apnea grave pueden producir dao enceflico por asfixia. Tanto la apnea obstructiva como la central, han sido sealadas como posibles causas del ''sndrome de muerte sbita del lactante'' (SIDS) De hecho, la necropsia ha mostrado la presencia de obstruccin de la va respiratoria en algunos casos.
ANEXO III: La ''Deglucin atpica'' en el nio con hipertrofia adenoidal y/o amigdalar
En estos nios se produce una alteracin del mecanismo de la deglucin, la llamada ''deglucin atpica'' o persistencia de la deglucin infantil, en la cual la lengua est adelantada e interpuesta entre la arcada dentaria superior e inferior, por lo que tambin es conocida como deglucin interdental.
En una persona normal, al tragar, los dientes, especialmente los incisivos superiores y los inferiores, estn juntos (cerrando, sellando la boca) o ligeramente separados. La lengua es presionada hacia adelante y hacia arriba contra el paladar duro, apoyndose contra ste de delante hacia atrs, y comprimiendo el bolo, como sucede con la compresin de un tubo de pasta dentrfica.
Sin embargo, en el respirador bucal (con hipertrofia adenoidal y/o amigdalar), la lengua es desplazada hacia adelante y hacia abajo, para poder respirar, interponindose entre los incisivos superiores e inferiores. El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 60 Dado que la configuracin dental definitiva depende del equilibrio entre la presin ejercida externamente por la musculatura de la mejilla (buccinador) y de los labios, y por dentro por la lengua, al disminuir la presin ejercida por sta, se produce una lingualizacin (desplazamiento de los dientes hacia dentro), con la consiguiente maloclusin.
EI patrn de ''deglucin infantil'' (alejado de la normalidad aparece pues, cuando durante la deglucin y el habla, la lengua est baja y adelantada (contra o entre los dientes), con lo cual:
EI tercio lingual anterior empuja los dientes frontales o se mueve entre ellos. Los bordes linguales empujan los dientes laterales. El segmento lingual medio se hunde hacia abajo (se colapsa) y permanece en el suelo de la boca.
La deglucin interdental o ''infantil'' es patolgica cuando persiste despus del cuarto ao de vida.
Aparecern problemas del habla, resultando afectados los sonidos en los que interviene la punta de la lengua, /n/, /d/, /t/, /1/.
Para valorar la posicin de la lengua durante la deglucin, se aplica una sustancia fluorescente en el vrtice y en los bordes de la lengua, y se pide al paciente que trague con la boca vaca. El colorante quedar adherido en los puntos de contacto de la lengua con los dientes (Test de Payne). Hablaramos, pues, en estos nios con hipertrofia amigdalar y/o adenoidal, de ''deglucin atpica'' por interposicin de la lengua, que impide el contacto de los dientes al tragar, y que producir una mordida anterior o cruzada (lateral).
El dilucidar si es la deglucin atpica la que produce la maloclusin, o es al revs, as como las consecuencias foniatricas, es objeto de mltiples estudios y controversias (Fig. 35), desde que en 1912, Nadoleczny observara por primera vez una relacin entre los defectos en la posicin de la lengua (como en Ia deglucin atpica), las anomalas dentales (maloclusiones), la estructura facial, y las alteraciones en la pronunciacin.
ANEXO IV: Reduccin amigdalar por radiofrecuencia
La ciruga por radio frecuencia, constituye un paso ms en el objetivo de minimizar los riesgos y las molestias postoperatorias de algunas tcnicas quirrgicas. Se basa en la obtencin de necrosis celular mediante la aplicacin de ondas electromagnticas a travs de la punta de una aguja conectada a un sistema de corriente elctrica alterna, y trabajando a una temperatura muy moderada, 40 a 70 centgrados, frente a los ms de 300C del bistur elctrico convencional. Al reducir la temperatura se obtiene menor dolor, una evolucin ms rpida y una menor afectacin de los tejidos circundantes.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 61
Fig. 35.
En el caso de las amigdalectomas parciales o amigdalotomas, la Radiofrecuencia se puede utilizar mediante la insercin de la aguja terminal en el espesor (dentro) de la amgdala y la simple aplicacin de la energa necesaria. De esta forma la posibilidad de hemorragia es prcticamente inexistente. Cada fabricante recomienda unas determinadas pautas de aplicacin , con 2 a 4 punciones en cada amgdala, a determinadas intensidades, provocando unas zonas de necrosis en el interior de la amgdala ('tneles'' o ''channelling'') que al reabsorberse, varios das despus, reducirn su tamao. EI problema aparece precisamente en el retardo de la reduccin (3-4 semanas), que impide tener un control por parte del cirujano del trabajo que se va realizando. La experiencia es aqu muy importante, pero an as cada amgdala es diferente y la misma cantidad de energa aplicada no consigue el mismo efecto en todos los casos. Por otro lado, la prctica demuestra que, an sobrepasando las instrucciones del fabricante y aplicando ms puntos de insercin que los recomendados, la reduccin obtenida raramente supera un tercio del volumen global de la amgdala, resultado a todas luces insuficiente.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 62 Hace pocos aos, se ha patentado otro sistema especfico de Radiofrecuencia, la Coblation, con terminal EVac, que supera los problemas de la tunelizacin al permitir una eliminacin inmediata de tejido, pudiendo pues controlarse Ia cantidad eliminada y sin limitaciones, pues vamos ''vaporizando'' tejido hasta lograr el tamao deseado. Se trabaja bajo una irrigacin constante de solucin salina, que acta como receptor de las ondas electromagnticas, transformndose en ''plasma'' (gas ionizado) que desintegra el tejido subyacente con mnima necrosis del tejido circundante. Tcnicamente, se procede a un sistema muy similar a cuando se usa el lser obtenindose una hemostasia intraoperatoria, a baja temperatura de trabajo (40-70), con una constante hidratacin de la cavidad bucal. Si se desarrolla la tcnica con cuidado, evitando lesionar los pilares o la faringe, el dolor postoperatorio es realmente mnimo, obtenindose unos resultados excelentes con un nio reintegrado a la vida normal en 48 horas.
En definitiva, la Radiofrecuencia en la ciruga amigdalar, representa una alternativa ms que supera con creces las tcnicas ms clsicas, diseccin a tijera, bistur elctrico,..., pero que frente a la ciruga por lser CO 2 ofrece resultados muy similares. Ser la propia disponibilidad de equipos y las preferencias de cada cirujano, lo que decantar la eleccin de tcnica en cada caso.
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 63 Resultados de la reduccin amigdalar con lser
Presentamos un estudio retrospectivo de 195 casos de nios roncadores y/o con SAOS, intervenidos mediante reduccin amigdalar con lser CO 2 en el Centro Mdico Teknon. EI cirujano fue siempre el mismo (J . Corominal)*.
En todos ellos se practic tambin adenoidectoma, y en 39 casos se colocaron drenajes transtimpnicos por presentar otitis serosa bilateral.
El estudio se realiz mediante encuesta telefnica a los padres de los nios intervenidos. De 298 casos, contestaron 195, tras un total de 2653 llamadas telefnicas efectuadas por una empresa independiente.
La edad media fue de 4,8 aos, con un pico mximo de 2 a 5 aos, una edad mnima de 12 meses y una mxima de 16 aos. 57% era nias y 43% nios.
Todos los procedimientos se realizaron de forma ambulatoria (intervencin por la maana y alta por la tarde) excepto en 16 casos. Se controlo al paciente a los 6 das, y la encuesta fue realizada entre pacientes intervenidos como mnimo 1 ao antes.
En ningn caso hubo hemorragia o complicacin mayor. En un caso hubo lesin de la comisura labial usando la pieza de mano, que se soluciono sin secuelas.
En 1 caso hubo recidiva adenoidal y en 3 recidiva de la hipertrofia amigdalar, que oblig a intervencin. Dicha recidiva se present entre los 50 primeros casos intervenidos, y tal como demuestra Friedman, obedeci a una insuficiente reduccin amigdalar. Si se practica un 80% o ms de deduccin amigdalar, tal como hacemos en la actualidad, las posibilidades de recidiva de la hipertrofia amigdalar, son prcticamente nulas.
Para una mejor comprensin, expresamos los resultados en forma de grficos, con sus porcentajes respectivos.
Conclusiones del estudio
1. La reduccin amigdalar con lser es el procedimiento ideal para el tratamiento de la hipertrofia amigdalar del nio roncador y/o con apneas. Ello es debido a la ausencia de hemorragia, y a que el dolor es mnimo o inexistente, a diferencia de la amigdalectoma clsica. Por todo ello, no existe limitacin de edad.
2. En casos de amigdalitis agudas de repeticin, la reduccin amigdalar no es la tcnica indicada, pues en el tejido residual es probable que se sigan produciendo infecciones, al persistir la presencia del estreptococo b-hemolico grupo A causante de estos cuadros.
* Presentado en el 26* Meetlng of the Amercan Society for Laser Medicine and Surgery Boston. 8 April 2006.
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 64 ANATOMA DEL DOLOR POST-INTERVENCIN
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 65 TIPOLOGA DEL NIVEL DE RONQUIDO
EVOLUCIN DEL NIVEL DE RUIDO DE LOS RONQUIDOS
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 66 ESFUERZO AL RESPIRAR
TIPOLOGA DEL SUEO
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 67 COMPORTAMIENTO (HIPERACTIVIDAD)
EVOLUCIN DE LA HIPERACTIVIDAD
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 68 EVOLUCIN DE LA TIPOLOGA DEL SUEO
SUDORACIN NOCTURNA
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 69 GRADO DE SATISFACCIN DE LOS PADRES TRAS LA INTERVENCIN (EN UNA ENCUESTA DE 1 A 10)
MODELO DE ENCUESTA
El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 70 VOLUMEN DE LLAMADAS TELEFNICAS
PARMETROS UTILIZADOS EN EL LSER CO 2
POWER MODO TAMAO SPOT (Disparo) USO DEL MICROSCOPIO PIEZA DE MANO (n=80 casos) 20W corte 24W ablacin Continuo (ablacin) Superpulso (corte) 3.0 mm NO ACUSPOT (n=115 casos) 17W corte 18W ablacin Continuo (ablacin) Superpulso (corte) 3.0 mm S
Dr. Jordi Coromina y Dr. Eduard Estivill 71 VENTAJAS DEL ACUSPOT EN RELACIN A LA PIEZA DE MANO
1. Mejor precisin (ai ser independiente del pulso del cirujano) 2. Mejor visualizacin (microscopio) 3. Menor morbiildad Menor contacto con pilares, amgdalas, paladar y lengua SI por error se dispara sobre la mucosa sana, nos daremos cuenta inmedlatamente. 4. Imposibilidad de leslonar lablos y/o dientes
Todas estas ventajas son derivadas de la mejor visualizacin y estabilidad que da el uso del microscopio acoplado al Acuspot, a diferencia de la pieza de mano que se usa sin microscopio (vista natural) y con el pulso del cirujano
TRATAMIENTO DE SAOS INFANTIL CON LSER CO 2 CONCLUSIONES
Tcnica menos agresiva Ausencia de hemorragia Postoperatorio ms cmodo (dolor mnimo o ausente) Resolucin de la clnica obstructiva
Preoperatorio Postoperatorio El nio roncador. El nio con sndrome de apnea obstructiva del sueo 72
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Funciones Ejecutivas en Niños y Adolescentes Implicaciones Del Tipo de Medidas de Evaluacion Empleadas para Su Validez en Contextos Clínicos y Educativos