INTERVENCIN PSICOLGICA EN ASMA BRONQUIAL

1. DESCRIPCIN DEL MICROPROCESO

Definicin de asma dada por GINA
Por consenso de los especialistas a nivel mundial, se define asma como una enfermedad
crnica inflamatoria con episodios de obstruccin reversible de las vas areas y diversos
grados de hiperreactividad (ver Prez, 2001a). (citar)

En qu consiste un ataque de asma?
Durante un ataque de asma, el revestimiento de los bronquios se inflama, lo que provoca
un estrechamiento de las vas respiratorias y una disminucin del flujo de aire que entra y
sale de los pulmones. Los sntomas recurrentes causan con frecuencia insomnio, fatiga
diurna, una disminucin de la actividad y absentismo escolar y laboral. La tasa de letalidad
del asma es relativamente baja en comparacin con otras enfermedades crnicas; no
obstante, en 2005 fallecieron 255.000 personas por esa causa

El asma se caracteriza por:
- Hiperreactividad bronquial, limitacin del flujo areo y silbidos en el pecho.
- Episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y tos,
especialmente nocturna o durante la madrugada. (citar de GINA)

Fisiopatologa.
En la inflamacin de la va area intervienen varias clulas y mltiples mediadores
inflamatorios, entre los que se destacan:
Mastocitos
Eosinfilos
Linfocitos T
Clulas dendrticas
Macrfagos
Neutrfilos
Quemoquinas
Cisteinil-leucotrienos
Citoquinas
Histamina
xido ntrico
Prostaglandina D2

Clasificacin



2. FACTORES PSICOLGICOS ASOCIADOS.

Los factores emocionales juegan un papel importante
en el desencadenamiento, evolucin, mantenimiento y recuperacin de
las crisis asmticas. (Benitez Maestre, Molina Ruiz, & Camps Rubiol,
2005)




Causas
Estrs El estrs y los problemas psicolgicos se han asociado con la
sintomatologa del asma y con la broncoconstriccin y la reduccin del flujo
pulmonar en nios. Cuando los pacientes asmticos se someten a experiencias
estresantes, como realizar trabajos aritmticos mentales7 o ver pelculas cargadas
emocionalmente8, el 15-30% de ellos responden con aumento de
broncoconstriccin.

Desencadenantes Emocionales pueden provocar una crisis de asma hasta en
dos Terceras partes de los pacientes. En nios asmticos con factores de estrs
psicolgicos (depresin, ansiedad), los episodios de asma son ms difciles de
manejar. Por otro lado, otros estudios han evidenciado que la morbilidad
psicolgica en el asma va unida a mayor mortalidad10
Dimensin pnico-miedo Una de las variables que ha demostrado mayor
relevancia en la evolucin del asma es la dimensin pnico-miedo, que hace
referencia al estilo de afrontamiento para manejar la enfermedad crnica.
Los pacientes muestran diferentes tipos de respuesta ante percepciones similares.
Los sujetos con altas puntuaciones de pnico-miedo tienden a exagerar sus
sntomas, reaccionando ante la enfermedad con elevada ansiedad; siguen patrones
circulares de falta de adhesin al tratamiento prescrito, con perodos de utilizacin
excesiva de los frmacos para controlar las crisis y fases en las que toman menos
medicacin de la necesaria, centrando su atencin en los potenciales efectos
secundarios de sta, lo que puede provocar la aparicin de un nuevo episodio de
broncoespasmo e iniciar nuevamente la secuencia descrita.
Los pacientes con bajas puntuaciones en la dimensin pnico-miedo
tienden a negar y minimizar su incomodidad fsica y sus sntomas e ignoran la
importancia de su enfermedad, mostrando sistemticamente un patrn de baja
adherencia al tratamiento mdico.
Sobreproteccin de los padres El impacto del asma en la niez sobre los
progenitores es considerable y puede llegar a constituirse el centro de la vida
familiar, provocando cambios significativos en la conducta y en la vida personal de
todos sus miembros.
Es frecuente observar conductas de sobreproteccin en los padres del nio
asmtico, en un intento por mantener los sntomas bajo control. Esto conlleva a un
retraso en la adquisicin de hbitos de autonoma y disminucin significativa de las
habilidades para sus relaciones sociales, incrementando paralelamente su
dependencia del grupo familiar. Un nio asmtico puede producir en los padres
dificultad a la hora de manejar los problemas de conducta o problemas
emocionales, y el estrs psicolgico puede exacerbar los sntomas del asma.
Sobreproteccin Parental, factor asociado al asma bronquial
Estudio que intenta establecer la asociacin que existe entre el asma bronquial y la
sobreproteccin parental.

La patognesis del asma es multifactorial: Biolgico, psicolgico y social. Al hablar de las
causas psicolgicas se encuentran las caractersticas de la personalidad de los sujetos.
Se ha encontrado que los pacientes asmticos sufren de desrdenes de ansiedad y tienen
mayor tendencia a sufrir ataques de pnico. En cuanto al entorno familiar se encuentra
la sobreproteccin como caracterstica principal en la interaccin familiar visto desde la
teora del vnculo (citar).

Consecuencias
Ansiedad Un grado aceptable de ansiedad se considera bueno, porque motiva a los
pacientes asmticos a ser conscientes de su enfermedad y de su tratamiento, pero cuando
la ansiedad traspasa unos lmites y es incontrolada, interfiere tanto con la sensacin de
enfermedad como con el cumplimiento del tratamiento.

Otro de los puntos en los que interfiere la ansiedad es en la evitacin de factores o
situaciones desencadenantes de las crisis de asma, lo que puede conducir a la aparicin
de fobias que alteran gravemente la calidad de vida del paciente asmtico.
El grado de ansiedad tambin influye en el cumplimiento de la medicacin. Los pacientes
muy ansiosos suelen estar sobremedicados, mientras que los pacientes que tienen
insuficiente ansiedad estn inframedicados. La ansiedad interfiere con la medicacin en las
crisis de asma, pero tambin con el tratamiento de mantenimiento, ya que, por ejemplo,
la ansiedad respecto a los efectos adversos de los frmacos (la denominada corticofobia)
lleva a la inframedicacin o a tomarla de manera irregular, con lo que empeora el
pronstico a largo plazo. Por otro lado, los pacientes con sintomatologa de ansiedad
utilizan mal los recursos mdicos, tanto por acudir demasiado como por todo lo contrario
Depresin
Hay varios trabajos que ponen de manifiesto que la depresin es ms frecuente en los
pacientes asmticos que en la poblacin general. Los nios con una enfermedad crnica
tienen un riesgo aumentado de sntomas depresivos, pero los nios con asma tienen
mayor incidencia que los nios con otras enfermedades crnicas, como el cncer o la
Fibrosis qustica.
Los factores que pueden estar relacionados con el desarrollo de una depresin son la
necesidad de medicacin crnica, las restricciones a la actividad habitual y la
imprevisibilidad de las crisis de asma.
Tanto la depresin como el asma tienen relacin con la disregulacin del sistema
colinrgico.
Las madres de los nios asmticos tienen con ms frecuencia depresin que las madres de
nios sanos
Trastornos del Comportamiento
Los padres que no padecen Asma tienen ms dificultades para sobrellevar los sntomas de
sus hijos.
Los nios con inicio ms temprano del asma tienen mayor porcentaje de alteraciones
del comportamiento que aquellos nios que empezaron ms tarde con la enfermedad. Los
padres con nios asmticos en edad preescolar tienen que superar muchos momentos
educativos difciles. Si los padres saben que una negativa o un castigo puede motivar una
crisis de llanto y de asma en el nio, pueden alterar las pautas educativas para evitar esta
situacin. Por otro lado, los nios pueden aprender a exagerar los sntomas para onseguir
ganancias positivas de los padres. Las conductas de sobreproteccin tambin son ms
marcadas cuando el asma aparece en los nios pequeos.
Otro factor es la restriccin de la actividad fsica, que puede dar lugar a tensin y
frustracin, lo que lleva a la aparicin de conductas alteradas en las relaciones sociales y a
conductas agresivas.
La experiencia de una enfermedad crnica puede dar lugar al desarrollo de reacciones
positivas, como reacciones de empata hacia los problemas de los dems y mayor
sensibilidad

3. AVANCES EN INTERVENCIN.

GINA
Su finalidad es establecer un modelo de clasificacin basado en la severidad de la
enfermedad y de tratamiento escalonado, ofreciendo guas y documentos para el manejo
del asma.
Para el control del asma son necesarios tres pilares fundamentales:
1. Diagnostico correcto
2. Tratamiento adecuado e individualizado.
3. Educacin al paciente asmtico de forma progresiva y continuada (citar, pdf taller
multidisciplinario)

El asma puede ser tratada en la mayora de pacientes hasta lograr un control adecuado.
Cuando el paciente asmtico esta bien controlado puede:
Evitar la presencia de sntomas molestos durante el da y la noche
No utilizar o utilizar el mnimo de medicamentos de emergencia
Adecuada tolerancia al ejercicio
Tener un funcin pulmonar normal (lo mas cerca de la normalidad)
Evitar crisis severas

Cuatro componentes en el cuidado del asma
Para lograr un adecuado control del asma es necesario tener en cuenta cuatro
componentes fundamentales de la terapia:
-Componente 1. Desarrollar una adecuada relacin medico/paciente.
Con la ayuda de los profesionales del equipo de salud los pacientes pueden
aprender a: evitar factores de riesgo, tomar los medicamentos correctamente, reconocer
los signos de empeoramiento del asma y tomar accin, buscar ayuda mdica cuando sea
apropiado, entre otros y adems en conjunto se puede crear un plan de accin para el
manejo del asma.

-Componente 2. Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo.
Los pacientes deben cumplir una serie de pasos para lograr evitar potenciales
factores de riesgo que puedan causar la presencia de la sintomatologa asmtica. Alguno
de estos factores son: el tabaco, medicamentos, alimentos y aditivos y sensibilizantes
ocupacionales.

-Componente 3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del asma.
La meta del tratamiento del asma se puede logar a travs de un ciclo continuo de
acciones:
Abordaje del control del asma
Tratamiento para lograr el control del asma
Monitoreo para mantener el control del asma

-Componente 4. Manejo de exacerbaciones.
Las crisis de asma o exacerbaciones deben ser tratadas de acuerdo a la severidad
del ataque y su tratamiento requiere una supervisin de cerca o tratamiento urgente en el
curso de las exacerbaciones. Citar de GINA

Cualquier intento por educar al paciente asmtico debe derivarse de la Gua Internacional
para el Manejo del Asma (GINA)



Taller Multidisciplinario basado en la GINA

- Estudio transversal con un diseo preprueba-postprueba y grupo control. Con la
participacin de 10 pacientes con asma entre edades 1.5 y 6 aos con sus padres y 10
pacientes con sus padres en el mismo rango de edad.

- El taller se realizo con padres e hijos en el que se trataron temas como: introduccin a
la enfermedad, adherencia al tratamiento, tratamiento de sostn, prevencin de crisis,
factores de riesgo por medio de estrategias como instruccin, dinmicas grupales y de
padre-hijo, modelamiento mediante un personaje infantil ficticio.
- Las conclusiones se centran en los beneficios de la intervencin multidisciplinaria y la
eficacia del taller basado en la GINA reflejando el avance en la disminucin de crisis y
factores de riesgo. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de pacientes con asma
mediante los programas de educacin basados en la GINA.
-Los resultados muestran que la intervencin fue exitosa debido al trabajo
multidisciplinario entre pediatras, neumlogos y psiclogos y las diferencias que muestran
la preprueba y posprueba con relacin a la aplicacin del taller son significativas. Citar pdf




Programa de entrenamiento para el automanejo del asma bronquial
Estudio dirigido a evaluar los beneficios de la aplicacin de un programa de entrenamiento
para pacientes asmticos, demostrando que la eficacia de ste se debe al conocimiento de
la enfermedad por parte de los pacientes, al automanejo del nivel de ansiedad, lo cual se
logro por medio de la preparacin de los pacientes asmticos para un automanejo mas
racional y efectivo de la enfermedad, la comprensin de los conceptos bsicos de la
enfermedad y el sometimiento al aprendizaje y dominacin de la tcnica de entrenamiento
autgeno de Shultz* (citar y buscar) logrando en la autorelajacin la sensacin de
suavidad, peso y calor.
La evolucin clnica de los pacientes mejoro a lo largo del programa y tambin se
disminuyeron el nmero de crisis o ataques de asma.

*El entrenamiento autgeno es una tcnica psicoteraputica basada en la concentracin
pasiva en sensaciones fsicas*

Tratamientos empricamente soportados en la enfermedad y sntomas
de asma

Actualmente se entiende que la etiologa del asma es multifactorial, las caractersticas
fisiolgicas incluyen predisposicin a la alergia, la hiperreactividad bronquial e inflamacin
de las vas respiratorias. Las emociones son vistas jugando un rol directo en la activacin o
potenciacin de las exacerbaciones en mucha gente.

Los tratamientos psicolgicos para los sntomas de asma han sido descritos en tres
modalidades: entrenamiento en relajacin en el estado de asma, biofeedback
dirigido a cambios especficos en la funcin pulmonar y la terapia familiar para facilitar
el ajuste fsico y emocional.


Entrenamiento en relajacin
Primeras observaciones de nios y adultos con asma indican que teniendo pacientes
sentados tranquilamente y relajados durante una exacerbacin a menudo resulta til en la
disminucin de los sntomas (Alexander, Miklich, & Hershkoff, 1972).

Estas intervenciones se basan en que si las exacerbaciones son asociadas con un
incremento en la excitacin autonmica y el incremento del estrs o ansiedad emocional,
para disminuir la excitacin, la relajacin debe proporcionar cierto alivio a los sntomas de
asma. Tambin se investigo la eficacia de la relajacin muscular progresiva en la
mejora de la funcin pulmonar en nios con asma severa (Alexander, 1972; Alexander et
al., 1972, Jacobson, 1938).

Para una proporcin de personas con asma las emociones pueden activar las
exacerbaciones asmticas, la activacin del sistema nervioso autnomo bajo el estrs
resulta en la activacin simptica lo que lleva a la broncodilatacin y habilitar al organismo
para movilizarse para la lucha o huida (Nadel & Barnes, 1984).

El entrenamiento en terapia tambin fue usado en combinacin con la desensibilizacin
sistemtica en nios con historial de precipitantes emocionales y provocadores de
ansiedad para el asma. Los resultados indican cambios en la funcin pulmonar de los
nios.

En un estudio sobre la eficacia del entrenamiento en relajacin separado y en
combinacin con el automanejo en nios con asma se encontr evidencia de que la
activacin emocional en episodios de asma afecta la respuesta en el entrenamiento en
relajacin y el automanejo. Los resultados indican que la combinacin de estos dos tipos
de terapia disminuyen la duracin de los ataques de asma en nios con historia de
activacin emocional (Vazquez & Buceta, 1993a).


Biofeedback
El biofeedback fue usado principalmente para facilitar el entrenamiento en relajacin.
Las personas pueden aprender a influir en sus sntomas fsicos si se les proporciona de
una continua retroalimentacin en un parmetro psicolgico. La intervencin con
biofeedback puede usarse para:
- Proporcionar retroalimentacin con respecto a la relajacin muscular.
- Aumentar el flujo del aire a travs de una EMG (electromiografa) trigmino y la
bioretroalimentacin
- Disminuir la resistencia respiratoria directamente a travs de retroalimentacin de
tono o visual.

Se investigo la eficacia del biofeedback con una EMG para reducir la tensin facial
muscular y afectar la funcin pulmonar en nios con asma.


Terapia familiar
Estudios empricos demuestran que los factores familiares, psicosociales y variables como
la exploracin del rol de la enfermedad en la familia son esenciales en el manejo de la
enfermedad, adems se encontraron cambios en la funcin pulmonar de los nios con
asma.
En la investigacin de Lask y Matthew se encontr un incremento significativo en el
volumen del gas torcico y una disminucin en la puntuacin de las sibilancias al final del
tratamiento.
Otro tratamiento produjo diferencias significativas en la evaluacin peditrica, incluyendo
una reduccin en la necesidad de medicacin y en el deterioro funcional. (Gustaffson,
Kjellman, & Cederblad, 1985; Lask & Matthew, 1979)