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Clase 1 Hematologa II fisiologa de la homeostasis

Antiguamente la definicin de la homeostasis era la prevencin de la hemorragia,


actualmente esa definicin ha cambiado bastante ya que no es solamente la detencin
de la hemorragia sino que tambin involucra otros aspectos como las variables
qumicas lo que llevar finalmente a la formacin de la malla de fibrina y la formacin
del cogulo.
Secuencia temporal de los eventos de la hemostasia: Esta secuencia no es tan as
sino que todos los sucesos pasan en conjunto. Lo primero que se produce cuando se
lesiona un vaso (cuando hay un dao que exprese el subendotelio) es un
vasoconstriccin refleja que aproximadamente dura 30 segundos. Esta
vasoconstriccin ayuda a prevenir la salida de sangre y hace que disminuya el calibre
del vaso. Posteriormente, en el sitio de la lesin se forman agregados plaquetarios lo
que dura aproximadamente de 3 a 5 minutos, sobre estos agregados plaquetarios se
instauran los factores de la coagulacin (lapso de 5 a 10 minutos) y posteriormente, al
finalizar se genera la lisis del cogulo que se form para que haya una reparacin del
endotelio y que la sangre pueda circular con la fluidez normal.
Tanto los factores vasculares como la formacin de los agregados, van a dar origen a lo
que se conoce como la hemostasia primaria. En la rotura se sella con un tapn de
plaquetas (dbil) y posteriormente con la activacin de las protenas de la coagulacin
(las que formarn la malla de fibrina) vamos a tener un cogulo definitivo donde
ocurre el proceso de hemostasia secundaria (en este caso al tapn se le denomina
tapn hemosttico definitivo y en el caso anterior se le denomina como tapn
plaquetario o tapn blanco.
OBJETIVOS DE LA HEMOSTASIA: Equilibrio entre los factores procoagulantes y
anticoagulantes (para mantener la fluidez de la sangre), otro objetivo es la
permeabilidad de la luz vascular, evitar los eventos hemorrgicos.
Otra definicin de homeostasis: Mecanismo fisiolgico que mantiene la fluidez de la
sangre y la integridad vascular (lo que es muy importante ya que el endotelio es
atrombogenico). Tenemos el endotelio, que no es inerte, tambin estn los factores de
la coagulacin, procoagulante y adems hay factores que son inhibitorios los que
impiden que los factores procoagulantes se activen. Tambin est el proceso
fibrinoltico que tiene un equilibrio ya que mucha fibrinlisis = hemorragia y poca
fibrinlisis = trombosis. Tambin se encuentran involucradas clulas sanguneas como
las plaquetas, los monocitos (ya que expresan un factor que inicia la coagulacin como
el factor tisular) y factores del complemento, citoquinas (las cuales pueden influenciar
en el endotelio vascular).
El endotelio es de vital importancia, antiguamente se crea que solamente era una
barre fsica pero ahora se sabe que tiene importantes funciones: El endotelio es una
capa de clulas que tapiza el interior de todos los vasos y vsceras (el endotelio est en
todas partes). Cuando el endotelio est sano este facilita la fluidez de la sangre ya
que tiene propiedades anticoagulantes y antiagregantes y cuando se daa el endotelio
(por rotura de una vena, por rotura de un ateroma, etc.) se expresa el subendotelio y
ah pierde las propiedades atrombognicas. Aqu podemos ver el endotelio con
diferentes capas (ntima, media y adventicia).
El endotelio tiene sustancias que son vasodilatadoras y vasoconstrictoras, entre las
vasodilatadoras est el NO2 xido ntrico, las prostaciclina PGI2 y el factor
hiperpolarizante del endotelio y es capaz de activar canales de potasio en el msculo
liso. Entre los vasoconstrictores como la endotelina 1 que regula el tono muscular, el
factor activador de plaquetas y especies reactivas de oxgeno que inactivan al xido
ntrico.
En este caso se ve el endotelio que tiene todas las propiedades ya mencionadas. Aqu
se pueden ver agentes antiagregantes plaquetarios como las prostaciclinas, el xido
ntrico y la ADP asa que hidroliza el ADP, tambin hay un inhibidor de la va extrnseca,
elementos como el heparn sulfato que interacta con anticoagulante natural que es
la antitrombina 3, tambin un plasmingeno que es activado por el activador tisular
del plasmingeno y se transforma en plasmina. El plasmingeno circula como
cimgeno y es activado por el TPA (activador tisular del plasmingeno). Tambin hay
inhibidores del TPA (los que no aparecen en la diapositiva) y hay un sistema
anticoagulante natural que es el de la protena C. La trombomodulina es una protena
que est dentro del endotelio y en presencia de trombina es capaz de activar la
protena C a protena C activada y la C activada es un anticoagulante y tiene que tener
un cofactor que es la protena S libre y este conjunto inactivan al factor 5 y al 8
activados.
Secuencias del mecanismo hemosttico: Las plaquetas andan libres por el vaso
sanguneo y una vez que se rompe el vaso sanguneo o hay una lesin endotelial y las
plaquetas cambian su forma de disco, se ponen esfricas y emiten pseudpodos para
sellar este dao o lesin del endotelio, se adhieren al endotelio mediante la adhesin
plaquetaria) y se comienzan a formar los agregados plaquetarios (las plaquetas
reclutan a ms plaquetas) para formar el tapn plaquetario. Al reclutar ms
plaquetas, tienen una funcin secretora y liberan sus sustancias para que se activen los
factores de la coagulacin. Se forman los agregados plaquetarios y sobre ellos se
implantan los grandes complejos formados por factores de coagulacin y queda una
malla de fibrina que los cubre. El fibringeno es una protena soluble que se
transform en fibrina que no es soluble (por accin del factor XIII activado).
Aqu se ve la estructura plaquetaria: La parte exterior es gluccdica la que es rica en
protenas adhesiva (recordar que tiene que sellar el vaso y adherirse). Las plaquetas se
adhieren gracias a que tienen las protenas del complejo 1b9 (se adhiere al
subendotelio del vaso lesionado). Entre el subendotelio y las protenas de adhesin
hay un puente que es el factor de Von willebrand. Adems esta parte glucdica tiene
otras protenas adhesivas que ayudan a la agregacin plaquetaria y reclutan ms
plaquetas adhirindose a ms plaquetas y eso es gracias a la glicoprotena 2b3a que
estn por fuera. Entre las plaquetas tambin hay un puente para facilitar la unin y
ese puente es el fibringeno. Entonces por un lado la protena 1b9 y el factor de Von
Willebrand cumplen con la funcin de adhesividad y eso unido al subendotelio y la otra
protena es para la agregacin plaquetaria: 2b3a unido a fibringeno y eso unido a otra
2b3a de otra plaqueta. Las plaquetas, debajo de la capa externa tienen un haz de
micro filamentos que es un haz de tipo contrctil (es lo que forma una especie de
citoesqueleto de la plaqueta y le da la forma), tambin tiene un sistema canalicular
abierto, tambin tiene microfilamentos que tienen la misma consistencia del
citoesqueleto. El sistema canalicular abierto es el que conecta hacia el exterior y es
el que est en ntimo contacto con los grnulos de la plaqueta (densos, alfa, etc.)
cuando la plaqueta se activa se estruja y los grnulos pasan por el sistema canalicular
abierto hacia el exterior y ah es cuando se produce la liberacin del ADP y de todas las
sustancias.
Tenemos los grnulos alfa, los densos y lisosomas, tambin hay varios factores que son
tpicos de las plaquetas como el factor plaquetario 4, la beta tromboglobulina, estos
factores (que duran muy poco en la circulacin) son marcadores de activacin
plaquetaria (ya que no hay ningn otro elemento que los libere, despus tenemos el
fibringeno, fibronectina, factor de Von Willebrand, trombo.. (22:50). En el caso de
los grnulos densos tenemos la serotonina, el ADP, ATP, calcio, magnesio, etc. El
sistema canalicular abierto se fusiona con la membrana de los grnulos y sale el
contenido hacia el exterior, esa es la forma en la que pueden liberar sus productos, es
como un mecanismo de contraccin ya que el citoesqueleto es de tipo actina-
miosina (material contrctil).
Esto es lo mismo que antes donde est representada en color celeste la glicoprotena
1b9 (que es un complejo) unido al factor de Von Willebrand y eso unido al
subendotelio (especficamente al colgeno del subendotelio) y despus, la unin entre
2 plaquetas est dada por la protena 2b3a con la otra protena 2b3a y el fibringeno
como puente. Dentro de las funciones de las plaquetas est la adhesividad y las
funciones de agregacin plaquetaria.
Esto es lo mismo: Cuando hay una falla en un puente de fibringeno estamos frente
a la tromboastenia de glanzman, cuando falta el otro puente estamos frente a la
enfermedad de Von Willebrand o la enfermedad de Bernard Soulier (cuando falla la
protena) y por ltimo en el caso de la falta de fibringeno se le denomina como
hipofibrinogenemia.
Cuando se activan las plaquetas se produce en la membrana una translocacin de sus
lpidos (el principal lpido de la membrana es el cido araquidnico) donde el cido
araquidnico, una vez que se activa la plaqueta y se activa la cascada del cido
araquidnico y ah est involucrada la enzima que es la ciclooxigenasa plaquetaria la
que es un precursor del tromboxano 2 (potente vasoconstrictor) y es un agregante
plaquetario. En las clulas endoteliales y en las plaquetas las ciclooxigenasas cuando
estn acetiladas, la plaqueta queda daada de por vida ya que no tiene ncleo, ese es
el target de la aspirina, la que impide que se agreguen las plaquetas (vida media de 7 a
10 das). Basta solo tomar 1 aspirina para que la actividad plaquetaria est alterada
(tener cuidado al hacer un test de funcin plaquetaria ya que la aspirina podra afectar
los resultados).
NOMENCLATURA DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIN:
El factor 1 es el fibringeno, el 2 es la trombina, el 3 es la tromboplastina tisular (es un
cofactor), la mayora son serino proteasas cuando estn activados. Los que no son
serino proteasas son por ejemplo el factor XIII que es una trasglutaminasa y los
cofactores como el V, VIII y el quiningeno de alto peso molecular, todos ellos son
cofactores, adems del factor tisular, el cual tambin es un cofactor iniciador. El factor
XIII o factor estabilizador de la fibrina y los otros factores, tambin est el factor XII, la
precalicreina, el factor 11 o anti hemoflico C, el factor Stuart-prower o factor X, el IX o
Christmas o antihemoflico B, el VII o proconvertina.
En la dcada de los 60 se supuso que la va de la coagulacin era a travs de una va
intrnseca y una va extrnseca y una va comn. Esta va parte por la activacin del
factor (RECORDAR QUE TODO ESTO NO ES IN VIVO ES IN VITRO y vale para los test que
se realizan y sirve para evaluar la patologa de la hemostasia a nivel de los test que
miden ya sean cualquiera de las vas). La va parte por la activacin del factor XII a
factor XII activado, donde hay una serie de elementos que pueden activarla (+en el
laboratorio), esto es una cascada enzimtica donde la activacin de una protena activa
a las otras y as sucesivamente donde se obtiene una amplificacin cuyo producto final
va a ser la generacin de trombina la que acta sobre el fibringeno y lo transforma en
fibrina la que es primero soluble y luego insoluble por accin del factor XIII. El factor XII
pasa a factor XII activado activa a la calicreina pero para que se active la calicreina se
requiere de un cofactor que es la precalicreina cuyo cofactor es el quiningeno de alto
peso molecular. Esto es como un crculo cerrado. Despus se activa el factor XII que
activa al XI a XI activado el cual activa el IX al IX activado y en esta reaccin si se
requiere calcio. El facto IX activado ju8nto con el VIII que acta como cofactor junto
con calcio y fosfolpidos van a activar el complejo macromolecular y este complejo IX
activado, VIII como cofactor junto con calcio y fosfolpidos se llama complejo tenaza
los cuales van a activar al factor X a factor X activado, en esta parte ingresamos a lo
que se conoce como la va comn de la coagulacin. El X activado junto con el V como
cofactor, calcio y fosfolpidos es un complejo macromolecular que se llama complejo
protrombinasa el que transforma el factor II que es la protrombina en trombina (o II
activado) la que es capaz de transformar el fibringeno en fibrina (primero soluble y
se transforma en insoluble gracias a la actividad del factor XIII activado en presencia de
calcio y trombina). Actualmente se sabe que la coagulacin adquiere ms importancia
a partir de la va extrnseca ya que es esta va la que realmente importa. La va
extrnseca parte con el factor tisular o factor hstico, ya que es el factor que gatilla esta
va y se expresa en clulas como los fibroblastos, monocitos y clulas endoteliales el
cual es capaz de activar el factor VII, este complejo factor tisular-factor VII activado
activan a 2 niveles: de X a X activado y factor IX a IX activado y prosigue la reaccin.
Una vez que se activa el factor X se sigue la misma reaccin que ya se explico
anteriormente. Cuando el factor IX con el factor tisular como cofactor sucede lo
mismo, el IX activado forma la tenaza y as sucesivamente.
La trombina es una enzima que acta a muchos niveles y es capaz de autodestruirse y
capaz de destruir algunos factores y tambin tiene un componente a nivel de la
fibrinlisis. La trombina es tan potente que la trombina presente en 10 ml de sangre es
capaz de coagular todo nuestro organismo de modo que tienen que haber mecanismos
en donde cualquier factor activado debe ser removido de la circulacin, ya sea por la
depuracin del hgado, por mecanismos, por la antitrombina 3.
Aqu tenemos la va intrnseca donde hay factores activadores. Es importante
diferenciar entre los factores solos o cimgenos y los activados ya que, por ejemplo,
el factor X activado tiene propiedades catalticas. Como ya dijimos, el factor VII
activado y tisular como cofactor es tambin capaz de activar al IX a IX activado el que
con el VIII como cofactor y fosfolpidos es la denominada tenaza el que activa al X.
Repite la misma va, extrnseca e intrnseca.
La antitrombina 3 lo que hace es rescatar de la circulacin prcticamente todas las
serino proteasas pero particularmente acta sobre el X activado.
Existen factores de la coagulacin que son vitamina K dependientes, ya que hay una
serie de factores que dependen de la vitamina K para ser sintetizados. La vitamina K lo
que hace es una bicarboxilacin a los factores de la coagulacin. Al bicarboxilar
(agregar 2 COOH) en el carbono gamma, con ese COOH pueden unir calcio y al unir
calcio y son capaces estos factores de poder anclarse en el fosfolpido plaquetario ya
que no sirven de nada que los factores anden circulando ya que para ser eficientes y
para que se forme un cogulo y se quede localizado en el sitio de la injuria. La vitamina
K los carboxila en el carbono gamma lo que permite que fijen el calcio y con eso se
pueden anclar sobre la membrana de la plaqueta para finalmente formar un cogulo.
Los factores vitamina K (50% producido en el intestino y el otro 50% es por la dieta)
dependientes son el II, VII (ambos de la va extrnseca), IX (de la va intrnseca) y X (va
comn). La mayora de los factores son sintetizados en el hgado pero se sintetizan
como precursores o PIVK (factores inducidos en ausencia de vitamina K) esto tiene
importancia ya que hay inhibidores teraputicos de la vitamina K que dejan estos
factores como PIVK y stos se necesitan como PIVK o inactivos cuando estamos frente
a una trombosis. Recordar que la vitamina K es liposoluble por lo tanto para absorberla
debe ser emulsionada por la bilis.
FORMACIN DE LA TROMBINA: La protrombina se transforma en trombina. La
protrombina es una molcula lineal donde tiene sus grupos COH la que es capaz de
anclarse en el fosfolpido. El factor X activado rompe en un primer enlace y queda la
cadena B de la trombina y el resto se llama meizotrombina ms la cadena B de la
trombina. El factor X activado va a actuar a 2 niveles: Acta en primera parte dejando
la mesotrombina y la cadena beta, despus vuelve a actuar y forma los fragmentos 1 y
2 con la cadena a y la cadena b las que est unidos por enlaces disulfuros.
El fragmento 1 y 2 de la protrombina quiere decir que se form trombina y es un
marcador de la trombosis, es un predictor de la trombosis. La trombina acta sobre el
fibringeno que es una gran molcula de alto peso molecular formado por 3 cadenas,
alfa, beta y gamma. La trombina saca los fibrinopptidos a y b y el resto se llaman
monmeros de fibrina y cuando los fibrinopptidos andan en circulacin, tambin
sirven de marcadores de trombosis.
Ac tenemos lo mismo donde est representado el fibringeno donde le sac los
fibrinopptidos a y b lo que queda son monmeros de fibrina.
El factor XIII se activa de manera diferente, este es una transglutaminasa y un
tetrmero formado por 2 cadenas a y 2 cadenas b. La trombina le saca los pequeos
pptidos separando las cadenas y dejando expuestos los sitios activos para los cuales
se les une el calcio y ah se transforma en factor XIII activado, el que nos ayuda a
estabilizar la fibrina.
Los monmeros de fibrina son capaces de polimerizar espontneamente (pero se
pueden deshacer son solubles bajo urea 4 molar) con el Cross link. Primero la
polimerizacin es lado por lado pero cuando acta el factor XIII adems de ser lado
por lado es entrecruzado.
Aqu es lo mismo donde se ven los monmeros de fibrina (previamente cortados). El
factor XIII se transforma en XIII activado y forma enlaces entrecruzados lo que formar
la malla de fibrina que durar el tiempo necesario.
FIBRINLISIS: Junto con el proceso donde se inicia la coagulacin tambin se inicia este
proceso, lo anteriormente mencionado no ocurre de forma cronolgica, sino que
ocurre de manera simultnea. Aqu vemos un cogulo estable de fibrina y un cimgeno
que es el plasmingeno que es inactivo pero que se activa a plasmina que no
solamente es capaz de actuar sobre el cogulo de fibrina sino que tambin es capaz de
actuar sobre otros factores, lo bueno de la fibrina es que tiene una muy alta afinidad
por la plasmina. Aqu se forman los PDF (productos de degradacin de la fibrina) por
accin de la fibrinlisis (tambin existes productos de degradacin del fibringeno) los
cuales se pueden determinar (si son productos de degradacin de la fibrina) ya que son
marcadores de trombosis, ya que si hubo trombosis necesariamente hubo fibrinlisis.
Cuando es del fibringeno es ms grave ya que la plasmina cambi de sustrato.
Existen 2 test para medir las distintas vas. El aPTT es para la va intrnseca y comn
(tiempo de tromboplastina parcial activado) y el tiempo de protrombina que mide la
va extrnseca y tambin mide la va comn. En general nunca se hace un test solo, se
hacen varios test para analizar. Estos test se trabajan con plasma pobre en plaquetas
de modo que no se determinan ni factores vasculares ni plaquetas. Por lo que se
reduce solo a factores proteicos de la coagulacin que son los que se quieren
determinar.
El esquema de la cascada de la coagulacin se utiliza para relacionarlo IN VITRO con los
datos de laboratorio pero existen algunas incongruencias tales como que cuando
existe dficit del factor XII el paciente no sangraba sino que se genera trombosis, otra
cosa es el cmo pasaba del factor XII al XI eso no se saba. Otra cosa es que factores
que producan tendencia hemorrgica cuando se medan con el aTTP pero tenan
distintos grados de severidad. Hace poco se cre el nuevo modelo celular de la
homeostasia donde se pens que la homeostasia ya no era una cascada enzimtica
sino que reside en clulas. Todo esto se determin que poda suceder en tres fases
(aunque ocurre de forma simultnea) donde se puede ver una fase de iniciacin, una
fase de amplificacin y una fase de propagacin con una gran liberacin de trombina.
Se supuso que en la fase de iniciacin, se expone el factor tisular (por lesin del vaso)
el cual activa al factor VII formando el complejo que activa al factor IX a IX activado,
una vez que tenemos el complejo factor tisular-factor VII activado se activa el X y se
transforma en X activado el cual est inter relacionado con el factor V con cofactor el
que acta sobre la protrombina generando trombina, la que es suficiente para activar
plaquetas. Este proceso tiene un punto final que es con el inhibidor de la va del factor
tisular que acta formando un complejo cuaternario con el factor VII, el tisular y el X.
Una vez que se produjo la iniciacin, la lesin del vaso hace que se activen plaquetas
(activadas por la trombina formada anteriormente) y esas plaquetas empiezan a
reclutar factores como el VIII, el Von willebrand, el XI, IX y posteriormente viene la fase
de amplificacin donde se activan ms plaquetas las que empiezan a instalar estos
grandes complejos, tenaza y protrombinasa donde se logra generar una gran cantidad
de trombina que es la que va a hacer la propagacin del proceso.