Cemento Oseo 1

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Resea sobre conceptos actuales
Cemento seo impregnado de
antibitico para la profilaxis de la
infeccin de la artroplastia total
POR WILLIAM A. JIRANEK, MD, ARLEN D. HANSSEN, MD, Y A. SETH GREENWALD, DPHIL (OXON)
No est indicado usar cemento seo impregnado de antibitico para la profilaxis de la infeccin en pacientes
sin alto riesgo de infeccin sometidos a una artroplastia cementada primaria de rutina o de revisin.
Las propiedades mecnicas y de elucin de los productos comerciales de cemento seo impregnado de
antibitico premezclados son superiores a las preparaciones mezcladas manualmente.
La Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha autorizado el uso de productos
comerciales de cemento seo impregnado de antibitico slo para la segunda etapa de una revisin
articular total en dos tiempos, despus de la extraccin de la prtesis original y la erradicacin de la
infeccin periprotsica activa.
El uso de cemento seo impregnado de antibitico para la profilaxis de la infeccin en la segunda etapa de
la revisin articular total en dos tiempos implica bajas dosis de antibiticos.
No se puede tratar la infeccin activa con los productos comerciales de cemento seo impregnado de
antibitico, pues este tratamiento requiere dosis ms altas de antibiticos.
La infeccin de una herida profunda despus de una artroplastia total es una de las complicaciones ms devastadoras que
enfrentan tanto el mdico como el paciente. El cemento seo impregnado de antibitico es un coadyuvante bien aceptado para
el tratamiento de una infeccin establecida. Sin embargo, la funcin que cumple a la hora de prevenir la infeccin contina
siendo controvertida debido a los problemas de farmacorresistencia, eficacia y costo. Analizamos las ventajas y desventajas del
uso actual de cemento seo impregnado de antibitico y concluimos que su uso profilctico se debe limitar a grupos de alto
riesgo que hayan demostrado una prevalencia ms alta de contraer una infeccin protsica profunda que la poblacin en
general. El cemento seo impregnado de antibitico debe ser considerado un mtodo de defensa contra la contaminacin
directa en el momento de la ciruga o durante el perodo posoperatorio a medida que cicatriza la herida.
Tratamiento en comparacin con profilaxis (cemento seo impregnado de antibitico en altas dosis o bajas
dosis)
Est bien establecido el empleo de sistemas de liberacin local de antibiticos, como cemento seo impregnado de antibitico,
en el tratamiento de la infeccin musculoesqueltica
1-4
. Se ha comprobado que es conveniente contar con no menos de 3,6 g de
antibitico por 40 g de cemento acrlico para lograr una cintica de elucin eficaz y niveles teraputicos sostenidos de
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antibitico
5
. Desde el punto de vista clnico, qued demostrada la inocuidad de las dosis de hasta 6 a 8 g de antibitico por lote
de 40 g de cemento seo cuando se utiliza cemento seo impregnado de antibitico en forma de microesferas o espaciadores
4
.
Esta dosis alta es importante para la elucin sostenida de antibiticos en niveles teraputicos para los microorganismos
patgenos que se estn tratando.
A diferencia del tratamiento, la profilaxis requiere bajas dosis de antibitico en el cemento seo para evitar los efectos
mecnicos adversos sobre el cemento destinado a la fijacin mecnica de un implante. Por lo general, las caractersticas del
cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis se definen como 1 g de antibitico en polvo por 40 g de cemento seo
(Fig. 1). Las caractersticas mecnicas del cemento seo impregnado de antibitico se analizarn en detalle ms adelante.
Recientemente, se han lanzado al mercado seis productos comerciales de cemento seo impregnado de antibitico en
bajas dosis despus de la autorizacin 510(k) de la FDA (Tabla I). stos son cemento seo Cobalt G-HV con 0,5 g de
gentamicina por 40 g de cemento seo (Biomet, Warsaw, Indiana), cemento seo Palacos G con 0,5 g de gentamicina por 40 g
de cemento seo (Biomet), cemento seo DePuy 1 con 1 g de gentamicina por 40 g de cemento seo (DePuy Orthopaedics,
Warsaw, Indiana), cemento seo Cemex Genta con 0,5 g de gentamicina por 40 g de cemento seo (Exactech, Gainesville,
Florida), cemento seo VersaBond AB con 1 g de gentamicina por 40 g de cemento seo (Smith and Nephew, Memphis,
Tennessee) y cemento seo Simplex P con 1 g de tobramicina por 40 g de cemento seo (Stryker Orthopaedics, Mahwah, Nueva
Jersey).
Es importante destacar que estos productos comerciales de cemento seo impregnado de antibitico fueron aprobados
por la FDA para la segunda etapa de una revisin articular total en dos tiempos despus de erradicar la infeccin activa y no
especficamente para prevenir la infeccin periprotsica profunda en pacientes sometidos a una artroplastia total primaria o de
revisin. Como stos son productos de cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis, no resultan apropiados para
construir espaciadores o microesferas de cemento en el tratamiento de una infeccin musculoesqueltica establecida.
Por qu las prtesis articulares son sensibles a la infeccin bacteriana?
Todos los procedimientos quirrgicos son vulnerables a la contaminacin bacteriana. Maathuis y otros
6
cultivaron muestras de
escariadores acetabulares y raspas femorales utilizadas durante artroplastias totales de cadera primarias de sesenta y siete
pacientes, veinte (30%) de los cuales present, por lo menos, un cultivo positivo. Es probable que otros procedimientos a cielo
abierto de duracin comparable tengan niveles similares de contaminacin, pero la presencia de biomateriales expone a los
pacientes sometidos a una artroplastia a un mayor riesgo de infeccin profunda.
Los biomateriales muestran mayor susceptibilidad a la colonizacin bacteriana, que es multifactorial. Despus del
implante, el husped interacta con el biomaterial formando una pelcula de acondicionamiento (denominada biopelcula)
sobre su superficie y una reaccin inmunitaria hacia el material extrao
7
. Alrededor de un implante con dao tisular en
progreso, aparece una zona fibroinflamatoria inmunoincompetente que se agranda y autoperpeta, lo que genera mayor
susceptibilidad a la infeccin
8
. Muchos de los microorganismos que logran alcanzar la superficie del biomaterial tienen la
capacidad de adherirse a ste
9
. La adhesin bacteriana depende de las propiedades fisicoqumicas individuales de las bacterias y
el biomaterial. Estas caractersticas de la superficie, como polaridad o rugosidad de la superficie, determinan diversos
mecanismos de fijacin bacteriana. No hay datos que indiquen que la localizacin anatmica de la articulacin reconstruida
(por ejemplo, la cadera o la rodilla) incida en la propensin a la infeccin.
En un experimento in vitro, el cemento seo fue colonizado por estafilococos coagulasa-negativos en mayor nmero que
el observado en otros biomateriales
10
. La mayor colonizacin bacteriana dependi del tiempo y demostr ser quince veces ms
alta que la observada en acero inoxidable y aluminio y cuatro veces ms alta que la observada en polietileno de alta densidad
10
.
Otro experimento expuso implantes bioinertes de acero inoxidable, aleacin de titanio, hidroxiapatita incrustada bioactiva y
titanio revestido de hidroxiapatita a estafilococos coagulasa-negativos
11
. Los anlisis revelaron que las bacterias se adheran ms a
la hidroxiapatita incrustada que a los otros tres materiales. No se determin si este efecto se deba a la rugosidad o a las
propiedades fisicoqumicas de la superficie.
La rugosidad de la superficie del biomaterial parece, por cierto, influir en la tasa de adhesin bacteriana. Se expusieron a
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos muestras lisas y pulidas con arena de polmero puro (poli-L-lactato),
un polmero compuesto (hidroxiapatita/poli-L-lactato) y acero inoxidable
12
. Staphylococcus aureus mostr una preferencia por el
metal y el polmero compuesto respecto del polmero puro, mientras que los estafilococos coagulasa-negativos no mostraron
preferencia por ninguno de estos biomateriales especficos. La mayor colonizacin por ambos microorganismos de las muestras
pulidas con arena demostr la influencia de la rugosidad de la superficie sobre el crecimiento bacteriano. En conjunto, estos
datos indican que la unin a los receptores de la superficie celular, y la qumica y la carga de la superficie del biomaterial
influyen en las interacciones de los implantes protsicos con las bacterias y los tejidos del husped
13
.
Las bacterias que se adhieren a los biomateriales pueden encerrarse en una matriz de biopelcula hidratada de
polisacridos y protenas. La incubacin de diferentes cepas bacterianas en mltiples biomateriales revel que las bacterias de
flotacin libre (planctnicas) son ms sensibles a los antibiticos que las mismas bacterias (ssiles) encerradas dentro de la
biopelcula
7
. Los microorganismos ssiles son altamente resistentes a los antibiticos y utilizan mltiples mecanismos para
alcanzar esa resistencia
14
. Entre los posibles mecanismos se encuentran penetracin diferida del antibitico en la matriz
extracelular de la biopelcula, enlentecimiento de la velocidad de crecimiento de los microorganismos ssiles y cambios
fisiolgicos desencadenados por la interaccin de los microorganismos con una superficie
15
. Estos mecanismos de resistencia
difieren de los plsmidos, los transposones y las mutaciones que otorgan resistencia innata a las bacterias (planctnicas).
Asimismo, algunas de las biopelculas seran producidas por el husped y no por las bacterias.
Hay muchas reas de investigacin vinculadas con el tratamiento de infecciones establecidas relacionadas con biopelculas
y el tema del tratamiento escapa al alcance de este artculo. Las estrategias de prevencin contra la formacin de biopelculas se
ha orientado fundamentalmente a las tcnicas de modificacin de la superficie, tales como revestimientos antibiticos sobre los
implantes
16,17
. Las lneas de invetigacin ms modernas consisten en revestir los implantes con un pptido inhibidor del RNAIII
(RIP, por su sigla en ingls), que inhibe la patogenia de los estafilococos e interrumpe la comunicacin entre clulas bacterianas
(mecanismo conocido como percepcin de quorum)
18
. En un modelo de rata de injerto vascular, la aplicacin local de RIP
inhibi por completo la formacin de biopelculas de Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos farmacosensibles
y farmacorresistentes
18
.
Hasta la fecha, el cemento seo impregnado de antibitico utilizado como revestimiento de un implante ha sido el
mtodo fundamental y el nico prctico para la liberacin local de antibiticos en el contexto clnico de artroplastia total. No se
sabe en qu medida los antibiticos locales liberados por el cemento seo impregnado de antibitico reducen la infeccin al
interferir con la formacin de una biopelcula o simplemente por erradicar las bacterias planctnicas que posiblemente estn
prximas a la prtesis. Tambin vale destacar que muchas infecciones prximas a los implantes no estn relacionadas con la
formacin de una biopelcula. Varios investigadores han demostrado que la biopelcula se puede formar con facilidad sobre el
cemento seo impregnado de antibitico
19-21
. Estas notificaciones indican que la liberacin local de antibiticos puede reducir
pero no eliminar totalmente la produccin de biopelcula; esto tiene particular validez cuando el biomaterial impregnado de
antibitico es polimetilmetacrilato.
Cemento seo como vehculo de liberacin de frmacos
La liberacin de antibiticos a partir del cemento seo es un proceso complejo; el tipo de antibitico
5,22
, el tipo de cemento seo
23

y las condiciones de mezclado
24-26
son variables importantes. El antibitico es liberado de la superficie del cemento y de grietas y
huecos en el cemento
23,27
. El carcter polimrico del polimetilmetacrilato permite el ingreso de lquidos fisiolgicos, lo que
posibilita la elucin del antibitico incorporado, pero la hidrofobia relativa del cemento seo permite la elucin eficaz de slo el
10% del antibitico
28
. Si bien la mayor parte de la liberacin antibitica se produce en las primeras nueve semanas, es probable
que haya una liberacin lenta de antibitico continuada por la aparicin de grietas, con pruebas de que la fractura del manto de
cemento puede liberar niveles sustanciales de antibitico muchos aos despus del implante
29,30
.
El curso temporal de la liberacin y la cantidad de antibitico que se libera del cemento dependen de factores inherentes al
cemento, como la porosidad, as como de la superficie global de cemento seo expuesta a los tejidos del husped. Por ejemplo,
se ha observado que los cementos seos Palacos tienen niveles ms altos de elucin que otros tipos de cemento seo
23,27
. Esta
diferencia se atribuye a su mayor porosidad. Algunos antibiticos eluyen del cemento seo mejor que otros
22
. La mayora de los
estudios sobre este tema ha evaluado productos de cemento seo impregnado de altas dosis de antibiticos y ha mostrado que
los tipos de mezcla incidiran en los tipos de elucin de antibitico
31
. Por ejemplo, en un estudio de elucin de antibiticos a
partir de cemento seo Simplex, que inclua antibiticos cefazolina (4,5 g por 40 g de cemento en polvo), ciprofloxacina (6 g por
40 g de polvo), clindamicina (6 g por 40 g de polvo), ticarcilina (12 g por 40 g de polvo), tobramicina (9,8 g por 40 g de polvo) y
vancomicina (4 g por 40 g de polvo), la clindamicina, la vancomicina y la tobramicina presentaron buenas caractersticas de
elucin hacia el hueso y el tejido de granulacin circundantes
32
.
Otro estudio investig las caractersticas de elucin de 2 g de vancomicina sola o en combinacin con 2 g de imipenem-
cilastatina de tres tipos diferentes de cemento seo
31
. Cuando se utiliz vancomicina sola, el cemento seo CMW1 liber un total
de 7,98 mg del antibitico; el Palacos R, 7,74 mg y el Simplex P, 6,76 mg. Con el agregado de imipenem-cilastatina, la cantidad
total de vancomicina liberada por estos tres cementos aument en 30,58%, 50,52% y 50,15%, respectivamente. Es probable que
el efecto observado en estos estudios est relacionado con la mayor porosidad del cemento seo a medida que se mezclan
cantidades cada vez ms altas de antibiticos en polvo.
Tipos de uso de cemento seo impregnado de antibitico
En una encuesta a 1.015 profesionales del campo de la ciruga reconstructiva de adultos en los Estados Unidos, slo el 56%
utilizaba cemento seo impregnado de antibitico en la prctica
33
. De los que respondieron que empleaban cemento seo
impregnado de antibitico, >90% lo destinaba a profilaxis adicional durante la artroplastia primaria en pacientes con una
articulacin previamente infectada y el 67% lo utilizaba en forma selectiva para revisiones aspticas de artroplastia de cadera o
rodilla (es decir, se lo empleaba para menos de un tercio de los procedimientos de revisin asptica). El 11% de los encuestados
utilizaba regularmente cemento seo impregnado de antibitico para la artroplastia total primaria de rutina. En cambio, datos
de los Registros Articulares Escandinavos [Scandinavian Joint Registries] indicaron que el 95% de las artroplastias de revisin de
cadera o rodilla se valen del uso profilctico de cemento seo impregnado de antibitico
34,35
. Se comunic que el 48% de los
cirujanos de Noruega
35,36
, respecto del 85% de los de Suecia
34
, utilizaba cemento seo impregnado de antibitico para la
artroplastia primaria. En el Proyecto Nacional de Resultados de Artroplastias de Cadera de Gran Bretaa [National Hip
Replacement Outcome Project], el 69% de los cirujanos encuestados utilizaba cemento seo impregnado de antibitico en sus
artroplastias totales de cadera primarias, aunque no se esclareci si se haca de manera selectiva o generalizada
37
.
No se sabe en qu medida la falta de aprobacin de la FDA respecto del uso de cemento seo impregnado de antibitico
para la profilaxis en la artroplastia total primaria ha incidido en estos tipos de uso en los Estados Unidos. Ahora que se ha
aprobado el cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis para la segunda etapa de la artroplastia de reimplante,
despus de haber erradicado la infeccin, hay grandes posibilidades de que aumente el uso de cemento seo impregnado de
antibitico con fines profilcticos en la artroplastia total primaria.
Posibles ventajas del uso de rutina de cemento seo impregnado de antibitico para la profilaxis de la
infeccin bacteriana
La experiencia clnica obtenida en las ltimas tres dcadas junto con datos de varios estudios experimentales conforman la base
fundamental para el uso de cemento seo impregnado de antibitico como mtodo profilctico para disminuir la prevalencia de
infeccin periprotsica profunda. En un experimento canino, el uso de cemento seo impregnado de gentamicina redujo
considerablemente la tasa de infeccin relacionada con el implante respecto de la vinculada con el empleo de cemento seo
simple (p < 0,05)
38
. Este resultado qued confirmado en un modelo de conejo que compar cemento seo impregnado de
tobramicina con cemento seo simple
39,40
.
En los estudios clnicos de todo el mundo, los antibiticos mezclados ms a menudo con cemento seo han sido la
gentamicina, la cefuroxima y la tobramicina
34,36,41-43
. En los Estados Unidos, la tobramicina ha sido el antibitico utilizado con
mayor frecuencia, sobre todo porque el producto se presenta en forma de polvo. De los tres antibiticos, la gentamicina ha sido,
en trminos generales, la ms utilizada y la ms exhaustivamente estudiada
44
. No sabemos de ningn estudio clnico que haya
comparado la eficacia de un cemento seo impregnado de antibitico con la de otro respecto del tipo de antibitico o del tipo
de cemento seo empleado. Conocemos slo tres estudios aleatorizados prospectivos que evaluaron la eficacia del cemento seo
impregnado de antibitico para la artroplastia primaria
41,43,45
.
En un estudio aleatorizado prospectivo reciente de 340 artroplastias totales de rodilla primarias
41
, se utiliz cemento seo
impregnado de cefuroxima para la fijacin de 178 rodillas (Grupo 1) y cemento simple para 162 rodillas (Grupo 2). No hubo
infecciones profundas en el Grupo 1, mientras que sobrevino una infeccin profunda en cinco (3,1%) de las 162 rodillas del
Grupo 2 (p = 0,0238). El anlisis adicional revel que todas las infecciones afectaron a pacientes que padecan diabetes
mellitus
42
. Del grupo de setenta y ocho diabticos, cuarenta y uno recibieron cemento impregnado de cefuroxima (Grupo 1), en
tanto que treinta y siete fueron tratados con cemento simple (Grupo 2). En el Grupo 1, no se observ ninguna infeccin
profunda, pero cinco (14%) de las rodillas del Grupo 2 presentaron una infeccin (p = 0,021)
42
. Es importante destacar que si se
hubiesen retirado del estudio a los diabticos de alto riesgo, no habra habido infeccin en ningn paciente del Grupo 1 ni del
Grupo 2.
Otro estudio de 295 pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla no comunic ninguna diferencia en los
resultados entre el uso de cefuroxima como aditivo del cemento seo y la administracin intravenosa de cefuroxima
43
. El
pequeo nmero de pacientes de ese estudio impide extraer alguna conclusin especfica basada en estos datos. Es probable que
se requieran estudios con una cantidad mucho mayor de pacientes para determinar una diferencia en las tasas de infeccin de
pacientes que no son considerados de alto riesgo. En un estudio clnico aleatorizado prospectivo ms grande de 1.688
artroplastias de cadera
45
, el grupo tratado con antibiticos sistmicos present una cantidad considerablemente mayor de
infecciones profundas (trece; 1,6%) a los dos aos de posoperatorio que el grupo tratado con cemento seo impregnado de
gentamicina (tres infecciones; 0,4%) (p < 0,05). Sin embargo, a los 10 aos, otras dos infecciones en el grupo tratado con
cemento seo impregnado de gentamicina elimin la diferencia significativa en la tasa de infeccin entre los dos grupos
45
.
En lo que creemos que fue el primer estudio retrospectivo sobre cemento seo impregnado de antibitico, una tasa de
infeccin del 6% en un grupo de referencia histrico de artroplastias de cadera practicadas sin cemento impregnado de
antibitico se redujo a alrededor del 2% despus de 1.655 artroplastias de cadera efectuadas con cemento seo Palacos
impregnado de gentamicina
46
. Segn otra revisin retrospectiva de 1.542 artroplastias totales de cadera, no se presentaron
diferencias significativas en la tasa de infeccin entre las artroplastias totales de cadera primarias practicadas con cemento seo
impregnado de gentamicina y las realizadas sin este tipo de cemento
47
. No obstante, cuando se lo emple en operaciones
secundarias, el cemento seo impregnado de gentamicina determin resultados significativamente mejores, con una tasa de
infeccin del 0,81% respecto de una tasa del 3,46% despus de los procedimientos practicados con cemento simple
47
. Es
probable que esto se haya debido a una infeccin latente y no reconocida despus de algunos de los procedimientos de revisin.
Un gran estudio retrospectivo analiz los datos de 22.170 artroplastias totales de cadera primarias del Registro Noruego de
Artroplastia [Norwegian Arthroplasty Register] durante el perodo de 1987 a 2001
36
. La tasa de infeccin fue 1,8 veces ms alta en
los pacientes que recibieron slo profilaxis antibitica sistmica (5.960 artroplastias totales de cadera) que en aquellos en los que
sta se combin con cemento seo impregnado de gentamicina (15.676 artroplastias totales de cadera) (p = 0,01)
36
. Otro estudio
retrospectivo de 92.675 artroplastias de cadera primarias y de revisin enumeradas en el Registro Articular Sueco [Swedish Joint
Registry] present conclusiones similares que favorecieron el uso de cemento seo impregnado de antibitico para las
artroplastias de cadera tanto primarias como de revisin
34
. El efecto del cemento seo impregnado de antibitico para disminuir
la prevalencia de infeccin fue ms evidente en las artroplastias de revisin que en las primarias. Tambin es importante destacar
que en el perodo de estudio, entre 1978 y 1990, la tasa de infeccin descendi en todos los pacientes, con uso de cemento seo
impregnado de antibitico o sin l, debido a otros mtodos de control de infecciones introducidos en este lapso
34,48
.
Sobre la base de estos estudios retrospectivos, el cemento seo impregnado de antibitico sera eficaz para la profilaxis de
la infeccin bacteriana en pacientes tratados con artroplastia total (Tabla II). El interrogante fundamental es si, en la era actual
de artroplastia con una tasa sumamente baja de infeccin, los beneficios de la profilaxis con cemento seo impregnado de
antibitico son superados por las desventajas vinculadas con su uso de rutina.
Posibles desventajas del uso de rutina de cemento seo impregnado de antibitico
Las principales preocupaciones respecto del cemento seo impregnado de antibitico son la posibilidad de efectos perjudiciales
sobre las caractersticas mecnicas o estructurales del polimetilmetacrilato cuando se mezclan antibiticos, la toxicidad sistmica
relacionada con altos niveles de antibiticos eluidos del cemento, las reacciones alrgicas al antibitico especfico empleado, la
aparicin de bacterias farmacorresistentes y el costo.
Resistencia mecnica
El agregado de>4,5 g de gentamicina en polvo por envase de 40 g de cemento
49
o el agregado de antibiticos lquidos
50
causa una
disminucin de la resistencia a la compresin hasta un nivel inferior al de las normas de la Sociedad Estadounidense de Pruebas
y Materiales (ASTM). La gentamicina en concentraciones de 0,5 g, 1,0 g y 2,0 g por 40 g de cemento seo acrlico Palacos ha
mostrado reducir de manera sustancial la resistencia al cizallamiento del cemento
51
, un factor que influir en la formacin de
grietas en situaciones de carga dinmica prolongada. La gentamicina lquida mezclada con el cemento seo es potente y
bactericida, pero las propiedades mecnicas de este cemento impregnado de antibitico son mucho menores
52
. El uso de
antibiticos en altas dosis en espaciadores de cemento seo (>2 g de antibitico por 40 g de cemento) implantados en
procedimientos de revisin en tiempos pueden dar lugar a ahorros considerables de costos hospitalarios y una mejor atencin al
paciente. Sin embargo, las pruebas no avalan el uso de rutina de antibiticos en altas dosis en el cemento utilizado para la
fijacin de prtesis. Aunque no hay datos que demuestren que el cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis (<2 g
de antibitico por 40 g de cemento) prevenga la infeccin, tampoco hay pruebas de que esta prctica disminuya el rendimiento
mecnico del cemento
44
.
Recientemente, se ha comunicado que la resistencia es un 36% menor en el cemento seo Simplex P con tobramicina
genrica (Pharma-Tek, Huntington, Nueva York) mezclada en forma manual que en el cemento seo impregnado de
tobramicina preparado comercialmente (Simplex with Tobramycin; Stryker Orthopaedics) y en el cemento Simplex P simple
24
.
Estos resultados contrastan directamente con los de dos estudios previos
53,54
, en los que el agregado de gentamicina en polvo al
cemento seo Palacos R (Smith and Nephew), o eritromicina ms colistn
37
o tobramicina en polvo al cemento seo Simplex P
1

no disminua la resistencia a la fatiga en comparacin con los respectivos controles de cemento simple. Esto se cumpla se
hubiese centrifugado o no el cemento.
Tambin se ha evaluado la influencia del mtodo de mezcla de la gentamicina con el cemento seo. Un estudio revel que
no haba diferencias significativas entre las propiedades del cemento al que se le haba aadido gentamicina mediante un
mezclador de polvo mecnico comercial y las propiedades del cemento seo impregnado de antibitico comercialmente
mezclado
25
. Los autores de ese estudio sugirieron que es ms probable obtener una mezcla uniforme y reproducible con el
empleo en el quirfano de este mezclador de polvo que con mezclado manual. Es importante pulverizar de manera cuidadosa
los antibiticos en polvo cristalinos cuando se efecta la mezcla manual para minimizar sus efectos sobre las propiedades
mecnicas del cemento seo.
Se ha observado que, en comparacin con la mezcla manual, el mezclado al vaco aumenta de manera significativa la
resistencia a la fatiga por traccin del cemento seo (p < 0,0001)
55
. Cuando se aplic la misma metodologa de investigacin de
laboratorio, dos de tres cementos seos impregnados de antibitico preenvasados con autorizacin 510(k) fueron ms dbiles
que sus homlogos de cemento simple
56
. En el mismo estudio, el cemento seo en el que se haba mezclado tobramicina
manualmente y al vaco (1 g de antibitico por 40 g de cemento) result ms dbil que el cemento correspondiente mezclado al
vaco preenvasado (p < 0,006) y ms dbil que todos los dems cementos mezclados al vaco evaluados.
Es importante destacar que estos estudios in vitro de cemento seo demostraron una desventaja terica del cemento seo
impregnado de antibitico. Hasta la fecha, los estudios clnicos no han revelado un aumento de la tasa de aflojamiento mecnico
con el uso de cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis.
Toxicidad
Hasta donde sabemos, no ha habido ninguna notificacin de toxicidad sistmica relacionada con el cemento seo impregnado
de antibitico en bajas dosis. La estrategia ms frecuente en la mayora de los estudios ha sido evaluar las concentraciones sricas
del antibitico para permitir la comparacin con las concentraciones despus de la administracin intravenosa de antibiticos.
Muchos de los autores de estos estudios evaluaron los niveles vinculados con el uso de cemento seo impregnado de antibitico
en altas dosis. Por ejemplo, en un estudio farmacocintico de diez pacientes tratados con artroplastia total de cadera primaria en
las que se haba utilizado cemento seo impregnado de vancomicina (2 g de antibitico por 40 g de cemento), los niveles
sanguneos eran <3 g/ml (treinta veces ms bajos que el umbral txico), y no se detect vancomicina en orina despus del
dcimo da
57
.
En un informe reciente, se recolectaron muestras de sangre, orina y lquido de drenaje durante setenta y dos horas de
posoperatorio para establecer las caractersticas de elucin del cemento seo Simplex impregnado de tobramicina en baja dosis
(Howmedica, Limerick, Irlanda) de diez pacientes que haban sido sometidos a una artroplastia total de cadera primaria
58
. Se
observaron altas concentraciones de tobramicina en el lquido de drenaje, con un nivel medio de 103 g/L a la hora, que
descendi a 15,1 g/L a las cuarenta y ocho horas. El nivel srico medio de tobramicina alcanz un pico a las tres horas (0,94 g/
L) y disminuy a 0,2 g/L a las cuarenta y ocho horas. El nivel urinario medio de tobramicina alcanz un pico a las doce horas
(57,8 g/L) con un descenso a 12,6 g/L a las veinticuatro horas. Estos excelentes niveles locales de antibiticos, con mnima
absorcin sistmica, indican que la utilizacin de cemento impregnado de esta dosis de antibitico es un mtodo eficiente e
inocuo de administracin de antibiticos en la artroplastia total de cadera. Otros han hallado niveles de similar inocuidad con
dosis de tobramicina aun ms altas
2
. El nivel srico sistmico pico registrado de tobramicina fue <3 g/L, pese al uso de hasta
3,6 g de tobramicina en polvo por 40 g de cemento seo.
Si bien no ha habido indicios de toxicidad sistmica, se ha llevado a cabo una considerable investigacin respecto de la
toxicidad local, con particular referencia a la funcin de osteoblastos y osteocitos. Desconocemos datos mdicos de este efecto
celular negativo, pero los resultados de los estudios in vitro plantean cierta preocupacin. Estas preocupaciones son ms
pertinentes con el cemento seo impregnado de antibitico en altas dosis, con el que los niveles locales de antibiticos pueden
superar los 2.000 g/ml
59
. Un estudio expuso clulas tipo osteoblastos humanos obtenidas de hueso esponjoso a medios que
contenan diversas concentraciones de gentamicina (de 0 a 1.000 g/ml) durante cuatro das
60
. En todos los cultivos con
concentraciones de gentamicina >100 g/ml, hubo una disminucin significativa (p <0,05) de la actividad de fosfatasa alcalina.
Tambin disminuy la incorporacin de 3H-timidina (p < 0,05) con concentraciones de gentamicina >100 g/ml, y se observ
disminucin del ADN total (p < 0,05) con concentraciones de 700 g/ml. Otro estudio sobre el efecto de la tobramicina en
niveles de 0 a 10.000 g/ml sobre las clulas tipo osteoblasto demostr que niveles locales <200 g/ml no ejercieron ningn
efecto sobre la replicacin de los osteoblastos
61
. Las concentraciones de tobramicina de 400 g/ml redujeron la replicacin
celular, mientras que las concentraciones de 10.000 g/ml causaron muerte celular.
Tambin se ha estudiado el efecto de la cefazolina y la vancomicina en concentraciones de 0 a 10.000 g/ml sobre las
clulas tipo osteoblasto
62
. Los resultados de este estudio revelaron que niveles locales de vancomicina <1.000 g/ml ejercieron
escaso efecto o ninguno sobre la replicacin de los osteoblastos, mientras que concentraciones de 10.000 g/ml provocaron
muerte celular. Las concentraciones de cefazolina de 100 g/mL no tuvieron ningn efecto sobre la replicacin de osteoblastos,
las concentraciones de 200 g/ml disminuyeron la replicacin celular y los niveles de 10.000 g/ml causaron muerte celular
62
.
Aparentemente, la vancomicina es menos txica para los osteoblastos que la cefazolina o los aminoglucsidos en las
concentraciones ms altas que suelen alcanzar los vehculos actuales de liberacin local de antibiticos.
Reaccin alrgica
No estamos al tanto de ninguna notificacin de reacciones alrgicas a cemento seo impregnado de antibitico en bajas o altas
dosis. De todos modos, hasta ahora, los antibiticos predominantes empleados en el cemento seo impregnado de antibiticos
han sido gentamicina y tobramicina, que tienen perfiles de alergia favorables. Richter-Hintz y otros
63
comunicaron un caso de
una respuesta de hipersensibilidad de tipo IV a polimetilmetacrilato con agregado de gentamicina. El aumento de las tasas de
resistencia de las bacterias aisladas de articulaciones de cadera infectadas, en particular estafilococos, ha instado a que los
investigadores propugnen el uso de otros antibiticos o combinaciones de antibiticos para la profilaxis. Estas investigaciones
han involucrado fundamentalmente vancomicina o cefalosporinas
64
.
Es posible que se observe un episodio alrgico si otros antibiticos, tales como cefalosporinas, se utilizan con ms
regularidad en el cemento seo impregnado de antibitico. En este contexto, la aparicin de una reaccin alrgica exigira retirar
la prtesis y todo el cemento impregnado de antibitico. Por ahora, parece prudente que los cirujanos eviten el uso de un
determinado antibitico en el cemento seo, si el paciente presenta alergia demostrada a ese antibitico.
Resistencia a los antibiticos
La aparicin de microorganismos farmacorresistentes es una preocupacin cada vez mayor para la sociedad. En Norteamrica,
gran parte de la preocupacin se ha concentrado en los estafilococos resistentes a la meticilina y los enterococos resistentes a la
vancomicina. El cemento impregnado de antibitico tiene una superficie ptima para la colonizacin y la exposicin
prolongada a antibiticos en concentraciones subinhibitorias permite que aparezca resistencia por mutacin
21,65-69
. La superficie
del cemento seo es un sustrato adecuado para el crecimiento bacteriano, aun en presencia de antibiticos
66
. La adhesin de
bacterias al polimetilmetracrilato induce una marcada disminucin de la sensibilidad a mltiples antibiticos
70
. Resulta
interesante destacar que cada tipo de cemento seo tiene una ventana de eficacia diferente con respecto a la reduccin de la
formacin de biopelcula, que no est relacionada con la cintica de liberacin de gentamicina
71
. Esta capacidad de los
microorganismos de crecer sobre cemento seo impregnado de antibitico y estar expuestos a niveles subinhibitorios de
antibiticos que pueden inducir resistencia por mutacin es una clara razn para ser prudente respecto del uso clnico
generalizado de cemento seo impregnado de antibitico con fines profilcticos.
En un modelo de rata de un procedimiento ortopdico contaminado con un inculo de estafilococos coagulasa-negativos
sensibles a gentamicina en baja dosis, se implant por va subcutnea cemento seo que contena gentamicina o solucin salina
(control)
65
. Si bien se observ una tasa global de infeccin ms baja en el grupo con cemento impregnado de gentamicina (73%
en comparacin con 41%), ese grupo present una tasa significativamente ms alta de infeccin por estafilococo coagulasa-
negativo resistente a la gentamicina (78% en comparacin con 19%, p < 0,01). Los autores concluyeron que el cemento
impregnado de gentamicina podra no llegar a ser apropiado para la ciruga de revisin si ya se lo ha empleado en la ciruga
previa. Varios estudios clnicos han corroborado esta preocupacin acerca de la aparicin de resistencia
65,72,73
.
Un estudio de pacientes sometidos a ciruga de revisin debido a presunto aflojamiento asptico, cuyas cirugas primarias
haban sido practicadas, en su mayora, con cemento seo impregnado de gentamicina, comunic que el cultivo de especmenes
de la mayor parte de las prtesis desarroll cepas bacterianas resistentes
74
. Estas bacterias recuperadas eran resistentes a
gentamicina con concentraciones inhibitorias mnimas >512 mg/L y concentraciones bactericidas mnimas >1.024 mg/L.
De noventa y un pacientes con una infeccin profunda causada por estafilococos coagulasa-negativos, veintisiete
presentaban mltiples cepas del microorganismo, muchas de las cuales eran resistentes a los antibiticos empleados
anteriormente
72
. El uso de cemento impregnado de gentamicina en la artroplastia primaria se relacion con aparicin de
estafilococos coagulasa-negativos resistentes a gentamicina en la infeccin profunda posterior: sobrevino una infeccin
resistente a gentamicina en el 88% de los pacientes en quienes se haba empleado cemento seo impregnado de gentamicina
para la artroplastia primaria, pero slo en el 16% de los pacientes en quienes se haba utilizado cemento simple para la
artroplastia primaria. Setenta y dos pacientes tratados con artroplastia de intercambio en un tiempo con cemento seo
impregnado de gentamicina tuvieron una tasa global de ineficacia del 13% por recurrencia de la infeccin. La tasa de ineficacia
fue del 21% en los pacientes infectados por estafilococos coagulasa negativos resistentes a la gentamicina y del 8% en el grupo no
infectado.
Otro estudio comunic crecimiento de estafilococos coagulasa-negativos en cultivos de especmenes tomados de pacientes
antes y dos semanas despus de una artroplastia total de cadera con cemento impregnado de gentamicina y sin antibiticos
sistmicos
73
. Slo se hallaron estafilococos resistentes a la gentamicina despus de la operacin en el 20% de sesenta y cuatro
pacientes. Una de las principales preocupaciones acerca de este tipo de resistencia es que el uso de cemento impregnado de
gentamicina ser ineficaz para el tratamiento y el reimplante posterior de una nueva prtesis, que requerir el uso de
antibiticos diferentes
65
.
En un estudio que recuper cuarenta y ocho cepas bacterianas de cultivos de especmenes de veintisis artroplastias totales
de cadera complicadas por infeccin, las cepas consistieron en estafilococos coagulasa-negativos (diecisiete), Staphylococcus
aureus (cuatro), Staphylococcus hominis (tres), Staphylococcus capitis (dos), Staphylococcus haemolyticus (uno), Staphylococcus
sciuri (uno), especies de Micrococcus (uno) y Propionibacterium acnes (diecinueve)
74
. Sobre la base de las concentraciones
bactericidas mnimas, la ciprofloxacina fue el antibitico ms activo, seguido en orden decreciente por cefamandol,
vancomicina, cefotaxima, gentamicina, cido fusdico y eritromicina. Los investigadores concluyeron que practicar cultivos
bacterianos en especmenes de prtesis extradas durante la revisin de artroplastia total de cadera mejor la antibioticoterapia
posoperatoria y deber reducir la necesidad de revisin adicional.
En un grupo de veinticinco pacientes que manifestaron dolor en el lugar de una prtesis hasta veinte aos despus de
someterse a artroplastia primaria de cadera o rodilla con uso de cemento seo impregnado de gentamicina, se detect
gentamicina en el lquido sinovial de nueve de quince pacientes con una prtesis de rodilla y de cuatro de diez pacientes con una
prtesis de cadera
29
. Las concentraciones oscilaron entre 0,06 y 0,85 mg/L, sin relacin entre la concentracin de gentamicina y
el tiempo transcurrido desde la artroplastia primaria. Si bien la mayora de las concentraciones estaban por debajo de los niveles
requeridos para inhibir patgenos sensibles, los autores concluyeron que la liberacin de gentamicina alrededor de implantes
ineficaces puede dar lugar a cultivos falso-negativos en algunos pacientes e inducir presin selectiva para la aparicin de
resistencia en pacientes con una infeccin.
No se han estudiado bien los mecanismos especficos que vuelven ineficaz a un antibitico contra una determinada cepa
bacteriana en conjunto con biomateriales ortopdicos. Se ha sugerido que las bacterias que producen un glucocliz se adhieren
al biomaterial, lo que da como resultado un cambio fisiolgico en las bacterias que les otorgan resistencia a los antibiticos
7
.
Otros han encontrado una posible explicacin para este cambio fisiolgico en la hidrofobia del material de implante, las
interacciones electrostticas y la rugosidad de la superficie del material de implante
21,71
. Hay algunos nuevos indicios de que la
fijacin bacteriana o mictica a un biomaterial determina la aparicin de resistencia a los antibiticos. Los autores de un estudio
in vitro sembraron una cepa resistente a meticilina, gentamicina y tobramicina de Staphylococcus epidermidis de la zona
infectada de una artroplastia de rodilla en discos de polimetilmetacrilato con una superficie expuesta resultante de 200 mm
2
(6
mm de dimetro)
70
. Observaron que la resistencia a los antibiticos beta-lactmicos (cefamandol, cefazolina, imipenem y
ampicilina) era significativamente mayor en los estafilococos coagulasa-negativos que se haban adherido al material
polimetilmetacrilato que en las bacterias no adheridas (p < 0,005), segn demostr la diferencia de dimetro de las zonas de
inhibicin del crecimiento (una diferencia de alrededor del 30% [~14 y ~20 mm, respectivamente]). En menor grado, las
bacterias adheridas presentaron un aumento de la resistencia a vancomicina, eritromicina, trimetoprima-sulfamethoxazol y los
aminoglucsidos de aproximadamente 15% (un dimetro de la zona de inhibicin del crecimiento de ~17 mm en comparacin
con un dimetro de ~20 mm para las bacterias no adheridas) (p < 0,0005). No se ha esclarecido el mecanismo exacto de esta
mayor resistencia, pues el contacto bacteriano con el cemento seo no indujo ningn aumento fenotpico o genotpico de la
resistencia a la meticilina de la poblacin bacteriana
75
. Se ha propuesto que los mecanismos protectores que operan en las
biopelculas seran distintos de aquellos responsables de la resistencia a antibiticos convencional
76
. Se postula que, en las
biopelculas, la escasa penetracin de los antibiticos, la limitacin de nutrientes y el crecimiento lento, las respuestas de
adaptacin al estrs y la formacin de clulas especializadas multirresistentes [persister cells] (aquellas protegidas de todos los
tipos de agresiones antibiticas) constituyen una defensa de mltiples capas
76
.
Asimismo, parecera que ciertas bacterias crecen de manera preferencial en determinados biomateriales: los estafilococos
coagulasa-negativos prefieren fijarse en cemento seo y Staphylococcus aureus muestra fijacin preferencial en superficies
metlicas
77
. Un estudio in vitro evalu tres cepas clnicas de estafilococos coagulasa-negativos para determinar su propensin a
adherirse a tres biomateriales (acero inoxidable, polimetilmetacrilato y polietileno de peso molecular ultra-alto) despus de
veinticuatro horas de exposicin a diversas concentraciones de antibiticos
78
. El anlisis de los tres microorganismos revel que
se observaba una cantidad diez veces mayor de bacterias adherentes sobrevivientes unidas a los discos de polimetilmetacrilato
que a los otros biomateriales. Adems, es cuestionable si los antibiticos del cemento seo previenen la fijacin bacteriana. En
un estudio que evalu la inhibicin de la adhesin bacteriana a preparados consistentes en sulfato de tobramicina en polvo (1,2
g) mezclado con cemento seo Palacos (40 g), las superficies impregnadas de tobramicina redujeron la colonizacin bacteriana
adhesiva en slo un logaritmo respecto de los discos control
79
. Esto indica que el polimetilmetacrilato impregnado de
tobramicina quiz no sea eficaz para prevenir la colonizacin del biomaterial y, por lo tanto, puede ser una mala eleccin como
vehculo de liberacin de frmacos.
La dificultad reside en equilibrar una posible disminucin de la prevalencia de infeccin periprotsica profunda con el
potencial aumento de microorganismos farmacorresistentes. Segn inform el Ohio State University Medical Center, la tasa
global de infeccin disminuy con la introduccin y el uso de cemento seo impregnado de antibitico; sin embargo, aument
la prevalencia de bacterias resistentes a los aminoglucsidos, sobre todo en las infecciones por Staphylococcus aureus y
estafilococos coagulasa-negativos
80
. Teniendo en cuenta los datos considerables que indican la posibilidad de aparicin de
resistencia bacteriana a los antibiticos, no se debe usar de rutina cemento seo impregnado de antibiticos para la profilaxis.
Ms bien, se lo debe utilizar con fines profilcticos slo cuando hay indicaciones claras, como un procedimiento primario de
alto riesgo o una artroplastia de revisin de alto riesgo. Si bien hay pocos estudios a los que recurrir para identificar con claridad
a un paciente de alto riesgo sometido a una artroplastia total que podra llegar a beneficiarse con el uso de rutina de cemento
seo impregnado de antibitico para la profilaxis, hay grupos de pacientes que presentan un riesgo ms alto de infeccin, tal
como se comenta ms adelante.
No se debe utilizar vancomicina como agente primario para la profilaxis debido a la aparicin de microorganismos
resistentes y la necesidad de reservar este antibitico para pacientes que lo requieren con fines teraputicos
81
.
Costos del cemento seo impregnado de antibiticos
En la actualidad, el mayor costo de adquisicin de los productos comerciales de cemento seo impregnado de antibitico es
considerable. En comparacin con el costo de los productos de cemento seo simple, el de productos de cemento seo
impregnado de antibitico equivalentes es de US$ 284 a US$ 349 (dlares estadounidenses) mayor por envase de 40 g. Si la
utilizacin histrica del 11% de cemento seo impregnado de antibitico aumentara al 50% de las 500.000 artroplastias totales
primarias que se estima que se practican anualmente en los Estados Unidos, y si se usaran dos envases de cemento (a un costo
ms elevado de US$ 300 por envase) para cada artroplastia, el aumento de los costos globales de atencin mdica sera de US$
117.000.000 para los 195.000 casos adicionales.
Esta estimacin del aumento en el costo de atencin mdica se debe equilibrar con el posible ahorro de costos vinculado
con la reduccin advertida en la tasa de infeccin relacionada con el uso de rutina de cemento seo impregnado de antibitico
para la profilaxis en la artroplastia total primaria. A un costo aproximado de US$ 50.000 para el tratamiento de una infeccin en
la zona de una artroplastia total, tendra que haber 2.340 pacientes infectados menos entre los 195.000 pacientes adicionales para
el que uso de rutina de cemento seo impregnado de antibitico sea econmicamente neutro. Con una tasa de infeccin
estimada bastante alta del 1,5%, cabra esperar que 2.925 de los 195.000 pacientes presentasen una infeccin posoperatoria
profunda. En otras palabras, la tasa de infeccin periprotsica profunda debera reducirse de este 1,5% al 0,3% para recuperar
los costos vinculados con el uso de rutina de los productos comerciales de cemento seo impregnado de antibitico en bajas
dosis para la artroplastia total primaria. Adems, si bien los costos estimados del tratamiento de una infeccin en la zona de una
artroplastia total no contemplan la morbimortalidad vinculada con el tratamiento requerido, se desconocen los mayores costos
relacionados con el tratamiento de microorganismos ms farmacorresistentes.
Qu se entiende por paciente de alto riesgo?
A los fines de este artculo, definimos grupos de pacientes de alto riesgo como aquellas poblaciones de pacientes que han
mostrado tener una tasa ms alta de infeccin articular periprotsica que la poblacin en general sometida a una artroplastia
total (Tabla III)
34
. Varias series grandes han comunicado tasas de infeccin del 0,2% al 1%
82-84
. Es importante diferenciar los
grupos con riesgo ms alto de contraer una infeccin precoz (es decir , infeccin por contaminacin directa en el momento de la
ciruga en contraposicin a diseminacin hematgena ms tarda), pues stos son los que obtendrn el mximo beneficio del
cemento seo impregnado de antibitico.
Estos grupos pueden dividirse en tres subgrupos bsicos: pacientes con un nivel de contaminacin ms alto, pacientes con
antecedentes de contaminacin y/o infeccin, y pacientes con menor inmunidad (Tabla IV)
85-106
.
Pacientes con un nivel de contaminacin ms alto
Tiempo de ciruga prolongado: El tiempo de ciruga puede ser un factor importante en la aparicin de la infeccin. Smabrekke y
otros
87
evaluaron 31.745 artroplastias totales de cadera en Noruega y descubrieron que un tiempo de ciruga superior a 150
minutos se relacionaba con una tasa de infeccin ms alta.
Ciruga de revisin: La ciruga de revisin combina un tiempo en quirfano habitualmente ms largo (que aumenta la
probabilidad de contaminacin) con la posibilidad de contaminacin o infeccin indolora previa no reconocida. Blom y otros
82

examinaron los resultados de 931 artroplastias totales de rodilla primarias y sesenta y nueve de revisin, y observaron que la
prevalencia de infeccin profunda era del 1% despus de los procedimientos primarios pero del 5,8% despus de los
procedimientos de revisin.
Pacientes con antecedentes de contaminacin
Infeccin articular previa: En 1988, Jerry y otros
89
dieron a conocer una serie de sesenta y cinco pacientes con antecedentes de
infeccin de la articulacin de la rodilla, con o sin compromiso del hueso contiguo, que fueron tratados con una artroplastia
total de rodilla primaria en la Mayo Clinic. La tasa de infeccin profunda despus de la artroplastia fue del 7,7% en general y del
4% en los pacientes que presentaban infeccin slo de la articulacin de la rodilla. En un estudio posterior de la Mayo Clinic
88
,
que investig veinte artroplastias totales de rodilla primarias con cemento seo impregnado de antibitico practicadas a
diecinueve pacientes que presentaban una infeccin previa de la rodilla, la tasa de infeccin profunda fue del 5%.
Pacientes con menor inmunidad
Artritis reumatoidea: Meding y otros
105
comunicaron una tasa de infeccin profunda del 2,4% despus de 220 artroplastias
totales de rodilla que retuvieron los ligamentos cruzados en pacientes que presentaban artritis reumatoidea. Sharma y otros
92

observaron una tasa de infeccin del 3,2% a una media de 12,9 aos despus de sesenta y tres artroplastias totales de rodilla en
pacientes que presentaban artritis reumatoidea. Amenabar y otros
93
comunicaron una prevalencia de infeccin profunda del 8%
en una serie de veinticinco artroplastias totales de rodilla en pacientes que presentaban artritis reumatoidea. Un estudio de 103
artroplastias totales de cadera en setenta y cinco pacientes que presentaban artritis reumatoidea llevado a cabo por Creighton y
otros
106
hall una prevalencia de infeccin profunda del 3% a los diez aos . Muchos estudios han mostrado que los pacientes
que padecen artritis reumatoidea tienen peores ndices nutricionales y esto puede dificultar la discriminacin de las variables
crticas. No obstante, Liu y otros
94
informaron que el uso de cemento seo impregnado de cefuroxima en las artroplastias totales
de rodilla primarias practicadas a sesenta pacientes que presentaban artritis reumatoidea dio lugar a una tasa de infeccin
profunda del 0%.
Diabetes mellitus: Por lo menos tres estudios han mostrado un mayor riesgo de infeccin profunda en pacientes que
padezcan diabetes mellitus. Chiu y otros
41
, en un estudio prospectivo aleatorizado, observaron una tasa de infeccin profunda
del 3,1% en 162 rodillas en las que se haba utilizado cemento simple y una tasa del 0% en 178 rodillas en las que se haba
utilizado cemento seo impregnado de antibitico. Yang y otros
95
comunicaron una tasa de infeccin profunda del 5,5% en una
serie de 109 artroplastias totales de rodilla primarias en ochenta y seis pacientes con diabetes mellitus. England y otros
96

observaron una prevalencia de infeccin profunda del 7% despus de cincuenta y nueve artroplastias totales de rodilla en
cuarenta pacientes con diabetes mellitus. Meding y otros
97
tambin observaron que la prevalencia de infeccin profunda era ms
alta en pacientes con diabetes que en aquellos sin diabetes, pero la prevalencia comunicada en su serie fue ms baja que la de
otros estudios, una observacin que atribuyeron al uso de cemento seo impregnado de antibitico. Dieron a conocer 5.220
artroplastias totales de rodilla en las que haban empleado de rutina cemento seo impregnado de cefuroxima, con 363 de los
procedimientos practicados a pacientes con diabetes mellitus, insulino-dependientes y no insulino-dependientes. La prevalencia
de infeccin profunda fue del 1,2% en los pacientes diabticos y del 0,7% en los pacientes no diabticos.
Trasplante de rganos: Muchos estudios han mostrado una mayor prevalencia de infeccin articular periprotsica en
pacientes con inmunosupresin crnica a raz de un trasplante de rganos. Murzic y McCollum
99
comunicaron una tasa de
infeccin del 10% vinculada con artroplastias totales de cadera sin cemento en pacientes que haban sido sometidos a trasplante
renal. Lo y otros
100
observaron una tasa de infeccin del 13% en una pequea serie de treinta pacientes con trasplante renal, pero
la mayora de las infecciones sobrevino ms de un ao despus de la ciruga. Como resultado de la inmunosupresin
farmacolgica crnica, estos pacientes tienen mayor riesgo de infeccin periprotsica profunda no slo por contaminacin en el
momento de la ciruga, sino tambin por siembra hematgena posterior. Es menos claro si el cemento seo impregnado de
antibitico modificar la tasa de infeccin de estos pacientes. Stromboni y otros
101
comunicaron que sobrevino una infeccin
profunda, aunque despus de una media de 6,8 aos, en cinco de cuarenta y ocho artroplastias totales de cadera practicadas a
treinta y dos pacientes con trasplante renal. Sin embargo, no observaron una prevalencia significativa (p > 0,05) de infeccin
protsica anterior (dentro del primer ao).
Antecedentes de infiltracin de corticoesteroides: Kaspar y de V de Beer
107
efectuaron un estudio retrospectivo de pares
comparables de cuarenta pacientes que haban sido sometidos a una artroplastia total de cadera despus de una infiltracin
intraarticular de cortisona respecto de cuarenta en quienes se haba practicado la artroplastia sin una infiltracin previa. Se
observ una infeccin profunda en cuatro pacientes del grupo de infiltracin de corticoesteroides, pero en ninguno de los que
no haban recibido una infiltracin. stas fueron infecciones precoces que tambin podran ser atribuidas a contaminacin en el
momento de la ciruga.
Desnutricin: Desde hace muchos aos, se ha conocido la asociacin de deficiencia nutricional preoperatoria y aparicin
de infeccin posoperatoria, independientemente del tipo de ciruga
108-113
. En pacientes con parlisis cerebral sometidos a ciruga
de columna, Jevsevar y Karlin
114
observaron una mayor tasa de infeccin cuando el nivel srico de albmina era <35 g/L y el
recuento linfocitario total era <1.500 clulas/mm
3
. En un estudio de 217 artroplastias totales de cadera primarias, Greene y
otros
115
hallaron que los pacientes con un recuento linfocitario preoperatorio <1.500 clulas/mm
3
presentaban una tasa cinco
veces ms alta de complicaciones mayores de la herida y aquellos con un nivel de albmina <35 g/L tenan una tasa siete veces
mayor de complicaciones de la herida. En una serie de ochenta y nueve artroplastias totales de cadera consecutivas, Del Savio y
otros
116
mostraron que la tasa de complicaciones y el perodo de hospitalizacin aumentaba en los pacientes con un nivel srico
de albmina <39 g/L. Marin y otros
117
observaron que, de 170 pacientes tratados con artroplastia total de cadera o rodilla
primaria, los que tenan un recuento linfocitario preoperatorio <1.500 clulas/mm
3
presentaban una prevalencia de
complicaciones de cicatrizacin tres veces mayor. Nelson y otros
118
, en su estudio multicntrico de artroplastias totales de cadera
y rodilla complicadas por infeccin, dieron a conocer que la desnutricin era una variable importante en los pacientes con
recurrencia de la infeccin. Asimismo, prcticamente todos los estudios sealaron un aumento de complicaciones distintas de
infeccin, como prolongacin de la hospitalizacin y tasas de mortalidad ms altas, en relacin con desnutricin. Estos datos
indican que, en lugar de practicar una artroplastia a un paciente con deficiencia nutricional y utilizar cemento seo impregnado
de antibitico, el cirujano debe restablecer el estado nutricional del paciente antes de la ciruga. Sin embargo, a veces no es
posible aguardar antes de practicar la ciruga de implante (por ejemplo, un paciente con una fractura del cuello femoral) y, en
estos casos, se debe considerar el cemento seo impregnado de antibitico.
Obesidad: Namba y otros
102
observaron que el 52% de 1.813 pacientes tratados con artroplastia total de rodilla y el 36% de
1.071 tratados con artroplastia total de cadera tenan un ndice de masa corporal >30. Respecto de pacientes con un ndice de
masa corporal <30, los pacientes obesos tenan una probabilidad 6,7 veces mayor de presentar una infeccin profunda en la
zona de una artroplastia total de rodilla y cuarenta y dos veces mayor de presentarla en la zona de una artroplastia total de
cadera. Vale destacar que muchos de estos pacientes obesos tambin eran diabticos, de manera que es difcil discriminar la
variable crtica.
Hemofilia: Silva y Luck
104
comunicaron una tasa de infeccin del 13% en el momento del seguimiento a largo plazo
despus de noventa artroplastias totales de rodilla practicadas a sesenta y ocho pacientes hemoflicos. La tasa de supervivencia a
diez aos sin infeccin fue del 77%. Sin embargo, nueve de doce artroplastias de reseccin se efectuaron por infeccin tarda y se
estimara que el cemento seo impregnado de antibitico fuese menos eficaz despus de las primeras seis semanas. Powell y
otros
103
observaron una tasa de infeccin profunda del 9,8% despus de cincuenta y un artroplastias totales de rodilla practicadas
a pacientes con hemofilia entre 1975 y 2002. No sealaron ninguna diferencia de la tasa de infeccin entre pacientes positivos
para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos VIH-negativos. Muchas de estas infecciones tambin fueron
tardas. Por lo tanto, hay datos claros que muestran una prevalencia ms alta de infeccin periprotsica profunda despus de
artroplastia total de rodilla en pacientes con hemofilia clsica, pero no hay pruebas de que el uso de cemento seo impregnado
de antibitico disminuya esta tasa.
Eleccin del antibitico para el cemento seo impregnado de antibitico utilizado con fines profilcticos
Originalmente, se seleccionaron antibiticos aminoglucsidos para el cemento seo impregnado de antibitico debido a su
amplia cobertura bacteriana y su bajo perfil de alergia. Como el nivel de gentamicina o tobramicina en la articulacin suele
decuplicar los niveles sanguneos seguros, la eficacia de esos frmacos es excelente a menos que el microorganismo presente
resistencia especfica a ellos. Asimismo, la gentamicina y la tobramicina son los nicos antibiticos presentes, en la actualidad,
en los preparados comerciales premezclados de cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis. Pero, segn se
mencion antes, se han mezclado manualmente bajas dosis de otros tipos de antibiticos, incluidas varias cefalosporinas, con
preparados de cemento seo, y esos preparados han tenido buen resultado en aplicaciones profilcticas. Hasta donde sabemos,
no se han comunicado reacciones alrgicas, pero es prudente que el cirujano considere los antecedentes de alergia de cada
paciente antes de elegir el antibitico para el cemento seo impregnado de antibitico.
Ha habido considerable investigacin sobre los contaminantes bacterianos primarios de la ciruga articular total. Al-
Maiyah y otros
119
tomaron 627 impresiones en agar-sangre de las manos enguantadas del personal quirrgico durante la prctica
de cincuenta artroplastias totales de cadera en Inglaterra. Crecieron bacterias en el cultivo de cincuenta y siete impresiones
(9%); el 69% correspondi a estafilococos coagulasa-negativos; el 12%, a Micrococcus; el 9% a difteroides y el 6%, a
Staphylococcus aureus. De los estafilococos coagulasa-negativos, slo el 52% era sensible a cefuroxima. Por el contrario,
Ridgeway y otros
120
hallaron Staphylococcus aureus en el 50% de las infecciones de la zona quirrgica (tanto superficiales como
profundas) en su estudio de mltiples hospitales de Inglaterra. Ms de la mitad de las cepas de Staphylococcus aureus era
resistente a la meticilina.
Por consiguiente, las especies estafiloccicas seran las principales bacterias hacia las que se dirigira el cemento seo
impregnado de antibitico. Los cementos seos comerciales impregnados de gentamicina o tobramicina existentes en la
actualidad brindan concentraciones de elucin suficientes para ser bactericidas aun contra microorganismos meticilino-
resistentes. Tambin se puede agregar vancomicina al cemento seo pero, en estas concentraciones, su eficacia es menor que la
de la gentamicina o la tobramicina. Corresponde considerar vancomicina en revisiones de artroplastias primarias en las que se
haba utilizado cemento seo impregnado de gentamicina o tobramicina debido a la prevalencia de resistencia a la gentamicina
vinculada con este tipo de revisiones. Tambin se pueden tener en cuenta cefalosporinas para el cemento seo impregnado de
antibitico que se utilizar con fines profilcticos, pero es posible que no resulten eficaces contra microorganismos meticilino-
resistentes.
Generalidades
Actualmente en Norteamrica, el tema de utilizar o no como rutina cemento seo impregnado de antibitico para la profilaxis
de la infeccin periprotsica profunda al practicar artroplastia total primaria o de revisin asptica sigue siendo motivo de
controversia. En la actualidad, la nica indicacin aprobada para el uso de productos comerciales de cemento seo impregnado
de antibitico en bajas dosis es en la segunda etapa de una revisin, despus de extraer la prtesis y todo el cemento y otro
material implantado as como la erradicacin de la infeccin.
El empleo de cemento seo impregnado de antibiticos en altas dosis, con una variedad de combinaciones antibiticas
diferentes, para el tratamiento de una infeccin musculoesqueltica establecida todava exige mezclar manualmente los
antibiticos apropiados segn se determina por los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad de los microorganismos
patgenos. Esto hace que el mdico utilice cemento seo impregnado de antibitico para una aplicacin dirigida por el clnico
no aprobada por la FDA. De modo similar, la profilaxis con cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis en pacientes
sometidos a artroplastia total primaria o de revisin asptica tambin es una aplicacin dirigida por el clnico no aprobada por
la FDA. Dadas las preocupaciones respecto de la resistencia y el costo, no se puede recomendar el uso de rutina de cemento seo
impregnado de antibitico en bajas dosis para la artroplastia asptica. Sobre la base de los datos existentes, parece razonable
sugerir que el cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis se puede considerar un mtodo aceptable de profilaxis
para ciertos pacientes de alto riesgo sometidos a artroplastia total primaria o de revisin.
An quedan muchos interrogantes por responder, que requieren estudio adicional; entre ellos, la seleccin del mejor
antibitico para el cemento seo impregnado de antibitico utilizado para profilaxis, si los mayores costos vinculados con el uso
de productos comerciales de cemento seo impregnado de antibitico estn justificados por una reduccin considerable de la
tasa de infeccin profunda, si en el contexto clnico el cemento seo impregnado de antibitico que se comercializa es
mecnicamente superior al cemento seo impregnado de antibitico mezclado manualmente menos costoso y si el mayor uso
de cemento seo impregnado de antibitico en bajas dosis dar lugar a una mayor prevalencia de microorganismos
farmacorresistentes.
Nota: Los autores agradecen a Christine S. Heim, BSc, por haber colaborado con esta publicacin.

William A. Jiranek, MD
Department of Orthopaedic Surgery, Virginia Commonwealth University Health System, Casilla de correo 980153, Richmond, VA 23298-0153

Arlen D. Hanssen, MD
Department of Orthopedics, Mayo Clinic, 200 First Street S.W., Rochester, MN 55905

A. Seth Greenwald, DPhil(Oxon)
Orthopaedic Research Laboratories, Lutheran Hospital, Cleveland Clinic Health System, 1730 West 25th Street, Cleveland, OH 44113. Direccin de
correo electrnico: seth@orl-inc.com

Los autores no recibieron subsidios ni fondos externos para apoyar su investigacin ni para preparar este manuscrito. No recibieron pagos ni otros
beneficios, ni un compromiso o acuerdo para brindar este tipo de beneficios de una entidad comercial. Ninguna entidad comercial pag ni envi, ni
acord pagar o enviar, ningn beneficio a ningn fondo de investigacin, fundacin, institucin educativa ni otra organizacin de caridad o sin fines
de lucro al que los autores estn afiliados o asociados.

doi:10.2106/JBJS.E.01126
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50.
Fig. 1
Normas para el uso clnico de cemento seo impregnado de antibitico (COIA). *Los antibiticos recomendados para la
profilaxis son gentamicina o tobramicina. La vancomicina no est indicada para la proxilaxis. **El antibitico o los
antibiticos usados dependen de la sensibilidad de los microorganismos identificados o sospechados.


TABLA I Cementos seos con antibiticos con autorizacin 510(k) de la FDA
Nomebre del producto Fabricante/Distribuidor en los EE.UU. Tipo de cemento Dosis de antibitico por 40 g de
cemento seo
Cobalt G-HV Biomet (Warsaw, IN) Copolmero de alta viscosidad 0,5 g de gentamicina
Palacos G Biomet (Warsaw, IN) Copolmero de alta viscosidad 0,5 g de gentamicina
DePuy 1 DePuy Orthopaedics (Warsaw, IN) Homopolmero de alta
viscosidad
1 g de gentamicina
Cemex Genta Exactech (Gainesville, FL) Copolmero de viscosidad media 0,5 g de gentamicina
VersaBond AB Smith and Nephew, (Memphis, TN) Copolmero de viscosidad media 1 g de gentamicina
Simplex P Stryker Orthopaedics (Mahwah, NJ ) Copolmero de viscosidad media 1,g de tobramicina

TABLA II Estudios de la eficacia del cemento seo impregnado de antibitico para la profilaxis en la artroplastia total
Tasa de infeccin (%)
Estudio No. de artroplastias
Ao de
publicacin
Antibitico usado
en el cemento seo
Sin cemento seo
impregnado de
antibitico
Cemento seo
impregnado de
antibitico
Chiu y otros
41
340 artroplastias totales de
rodilla primarias
2002 Cefuroxima 3,1 0,0
J osefsson y Kolmert
45
1.688 artroplastias totales de
cadera primarias
1993 Gentamicina 1,6 0,4
Engesaeter y otros
36
cadera primarios
2003 Gentamicina 1 0,4
Lynch y otros
47
cadera primarias
1987 Gentamicina 2,18 1,34
1.064 primarias 1,72 1,.65
180 con ciruga articular previa
distinta de artroplastia de cadera
4,0 1,82
298 revisiones 2,83 0,52

TABLA III Factores vinculados con mayor riesgo de infeccin
despus de artroplastia total34
Artropatas inflamatorias: artritis reumatoidea, lupus
eritematoso sistmico
Inmunosupresin inducida por enfermedad, frmacos o
radiacin
Diabetes insulino-dependiente (Tipo I)
Infeccin articular previa
Desnutricin
Tumor maligno
Hemofilia


TABLA IV Grupos de alto riesgo de pacientes sometidos a artroplastia total
Grupo de riesgo Factores de riesgo Tasa de infeccin profunda (%)
Mayor contaminacin Revisin de artroplastia total 4-8
82,85,86

Mayor contaminacin Tiempo de ciruga >150 min 3
86,87

Antecedentes de contaminacin Infeccin articular previa 5-9
88-91

Menor inmunidad Artritis reumatoidea 2,4-8
92-94,105,106

Menor inmunidad Diabetes mellitus 3,1-7
41,95-97

Menor inmunidad Trasplante de rganos 5-19
98-101

Menor inmunidad Obesidad 6
102

Menor inmunidad Hemofilia 10-13
103,104


Cemento Oseo 1

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