1.

ECTOSCOPIA
1.1. ANAMNESIS
1.2. FILIACION
Nombre
Edad
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Ocupacin
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Direccin
Fecha de historia clnica y hora
Familiar responsable

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Signos y sntomas
Cronologa de los sntomas
Funciones biolgicas:
Apetito
Prdida de peso
Sed
Orina
Heces
Sueo

1.4. ANTECEDENTES
GENERALES
Vivienda
Material, agua, luz, desage, nmero de habitaciones,
nmero de personas por dormitorio, nmero de personas en
total, zona urbano/rural
Alimentacin
Vestido
Inmunizaciones
Residencias anteriores
Condicin econmica
Alergias y medicamentos
Trasfusiones hemocomponetes Gs y Rh
Hbitos nocivos: licor, tabaco, caf, t, drogas

FISIOLOGICOS
Prenatales
Natal
Lactancia
Escolaridad
Historia sexual: edad de inicio, frecuencia de relaciones hetero u
homosexuales

PATOLOGICOS
Dx-ao-donde dx-tto-tiempo de tto

FAMILIARES
Ascendentes:
Madre
Padre
Colaterales:
Hijos:
Esposa:

2. EXAMEN CLINICO
2.1. EXAMEN GENERAL
2.2. SIGNOS VITALES
Pulso arterial
Frecuencia respiratoria
Presin arterial sistmica
Temperatura
Peso
Talla
IMC

2.3. ASPECTO GENERAL
Estado general, nutricin, hidratacin
Facie, postura y actitud
Tipo constitucional, estado mental
Piel: color, aspecto, elasticidad, temperatura, humedad, lesiones
primarias y secundarias
TCSC: aumento, disminucin, inflamacin, edema subcutneo (localizado,
generalizado, enfisema subcutneo)
Sistema piloso, uas

2.4. EXAMEN DEL APARATO OSTEOARTICULAR
Postura
Marcha
Rango de movimientos articular
Deformaciones
Exploracin de las articulaciones:
Cuello, hombro, codos, mueca, cadera, rodillas, tobillos, pie,
articulaciones, dedos (MCT, IFD IFP)
Columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin, columna
(cervical, dorsal, lumbosacra, articulaciones sacro iliacas)

2.5. SISTEMA LINFATICO
3. EXAMEN REGIONAL
3.1. CABEZA
Crneo: tamao, forma, presencia de soplos, cuero cabelludo
Cara: ojos, parpados, glndula lacrimal, conjuntivas y escleras, pupilas
Odos: pabelln auricular, conducto auditivo externo, tmpano
Nariz y senos paranasales
Boca: labios, mucosa oral, encas, dientes, paladar duro y blando, lengua
y piso de boca, faringe: amgdalas palatinas, vula

3.2. EXAMEN DE CUELLO
Inspeccin y palpacin
Tamao, forma, simetra
Examen de trquea
Examen de ganglios linfticos
Examen tiroides
Examen glndulas salivales
Exmenes vasos sanguneos (yugulares y carotideos)

3.3. EXAMEN DE MAMA Y AXILAS
3.4. EXAMEN DE TORAX Y PULMONES
Inspeccin. Conformacin torcica: dimetro A.P, direccin de costillas,
simetra, forma, tamao, abovedamientos, retraccin y retraccin respiratoria
Palpacin. Expansin torcica, amplexacion, vibraciones vocales, alteracin:
sensibilidad, TCSC
Percusin. Sonoridad normalidad, matidez, submatidez, timpnico, hipersonoro
Auscultacin. Murmullo vesicular: diminuido, abolido, soplos: tubaricos
(inspiratorio), pleural (espiratorio), cavitario (TBC), Anafrico
Ruidos respiratorios agregados: roncantes, sibilantes, subcrepitantes,
crepitantes.
Auscultacin de la voz: broncofona, pectoriloquia, pectoriloquiafona

3.5. EXAMEN CARDIOVASCULAR
Examen de la regin precordial
Inspeccin y palpacin: conformacin torcica, choque de punta, latidos
anormales, vibraciones, frmitos o Thrill
Auscultacin: -ruidos normales: foco mitral, foco pulmonar, foco artico
y accesorio, foco tricuspideo
-ruidos agregados: chasquidos de apertura, tercer ruido,
cuarto ruido, desdoblamiento del primer y segundo ruido.
- soplo proto-mesosistolico o diastlico
Examen perifrico: Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud y forma,
igualdad, tensin
3.6. EXAMEN DEL ABDOMEN
Inspeccin: forma, volumen y simetra abdominal, piel, cicatriz umbilical
Auscultacin: ruidos intestinales, ruidos vasculares (fotes-roces)
Palpacin superficial: tono y resistencia muscular, hipersensiilidad,
masas
Palpacin profunda: caractersticas de las masas, limite de diversos
rganos
Percusin: precisar el contenido abdominal, delimitar rganos, apreciar
zonas de mayor sensibilidad (ptos dolorosos)
Exploracin del hgado: palpacin y percusin: determinar limite superior e
inferior, tamao, superficies, consistencia, sensibilidad, borde. Auscultacin
(soplos-frotes).
Exploracin del bazo: inspeccin, percusin y palpacin, auscultacin.

3.7. EXAMEN DEL APARATO UROGENITAL
Exploracin del rin: inspeccin y palpacin, ploteo renal
Puntos renoureterales: superior, medio,
costovertebral y costolumbar
Auscultacin de soplos
Puo percusin lumbar
Inspeccin del recto y prstata: inspeccin y palpacin
Tacto rectal
Tacto vaginal
3.8. EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia
Funciones mentales: ndice de coma de Glasgow
Test minimental de Folstein
Pares craneales
Funcin motora
Funcin sensitiva
Reflejos osteotendinosos y cutneo mucosos-patologicos
Coordinacin y marcha
Signos de focalizacin signos menngeos

4. DIAGNOSTICOS
Sindromicos
Fisiopatolgicos
Anatomopatologicos (micro y macro)
Etiolgicos
Diferenciales

5. EXAMENES AUXILIARES
Hematolgicos
Bioqumicos
Bacteriolgicos
Parasitolgicos
Inmunolgicos
Imgenes: radiografas, ecografas, ECG, Electromiografia,
electroencefalograma, resonancia magntica, tomografa
6. TRATAMIENTO
7. EVOLUCION
8. PRONOSTICO
9. INTERCONSULTAS, REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS,
CONSENTIMIENTO FIRMADO
10. COMENTARIO