Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012

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Gua prctica para el manejo de los procesos
otorrinolaringolgicos

Editor y Coordinador General de la Obra: SERAFN SNCHEZ GMEZ

Contenido
Pgina
PROCESOS EN OTORRINOLARINGOLOGA ........................................................................................... 1
TCNICAS BSICAS DE EXPLORACIN ORL MATERIAL E INSTRUMENTAL NECESARIOS. ....... 9
EXPLORACIN OTOLGICA ............................................................................................................................... 10
EXPLORACIN RINOLGICA .............................................................................................................................. 15
EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE .............................................................................................. 18
EXPLORACIN CRVICO-FACIAL ....................................................................................................................... 20
SNDROMES OTORRINOLARINGOLGICOS ........................................................................................ 21
1. OTALGIA ........................................................................................................................................................ 23
2. OTORREA ...................................................................................................................................................... 37
3. OTORRAGIA ................................................................................................................................................... 45
4. HIPOACUSIA .................................................................................................................................................. 53
5. ACFENOS .................................................................................................................................................... 61
6. PRURITO TICO ............................................................................................................................................ 65
7. SENSACIN DE TAPONAMIENTO TICO......................................................................................................... 69
8. CUERPO EXTRAO TICO ............................................................................................................................. 73
9. PATOLOGA DEL EQUILIBRIO ......................................................................................................................... 79
10. PARLISIS FACIAL ..................................................................................................................................... 107
11. DIFICULTAD RESPIRATORIA NASAL ........................................................................................................... 115
12. HEMORRAGIA NASAL ................................................................................................................................ 123
13. CUERPO EXTRAO NASAL ........................................................................................................................ 133
14. DOLOR FACIAL Y CRNEO-FACIAL ............................................................................................................ 139
15. DOLOR DE GARGANTA .............................................................................................................................. 147
16. CUERPO EXTRAO FARNGEO .................................................................................................................. 159
17. DISFAGIA ................................................................................................................................................... 165
18. DISFONA ................................................................................................................................................... 169
19. DISNEA ...................................................................................................................................................... 175
20. BULTO EN EL CUELLO ............................................................................................................................... 185
21. TRAUMATISMOS EN OTORRINOLARINGOLOGA ........................................................................................ 193
22. LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS OTORRINOLARINGOLGICAS ......................................................... 203
ORLMECUM. FRMACOS DE USO COMN EN OTORRINOLARINGOLOGA ................................ 227

Otorrinolaringologa en Atencin Primaria
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Pgina 1

Procesos en Otorrinolaringologa
La mayora de los pacientes que acuden a
un centro sanitario por un problema otorrinola-
ringolgico presentan un proceso agudo que
en numerosas ocasiones entra dentro de algo
tan ambiguo como es una urgencia mdica. El
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
adopta la definicin generada por la Asocia-
cin Mdica Americana y que ha sido acepta-
da por el Consejo de Europa: "Una urgencia
es toda aquella situacin, que en opinin del
paciente, su familia o quienquiera que toma la
decisin, requiere una atencin mdica inme-
diata".
La especialidad de Otorrinolaringologa ha
sufrido tradicionalmente las consecuencias de
deficiencias organizativas sanitarias y de la fa-
cilidad de acceso de la poblacin a los hospi-
tales, padeciendo una hiperfrecuentacin de
los Servicios de Urgencias hospitalarios por
procesos ORL no urgentes o asumibles en
Atencin Primaria.

La transformacin social del concepto de
urgencia mdica ha superado la definicin del
Consejo de Europa: sta haba atribuido a la
opinin del paciente mayor sentido de la res-
ponsabilidad del que ha demostrado tener y al
sistema sanitario mayor capacidad resolutiva
de la que ofrece en la prctica. Se ha acabado
equiparando la urgencia mdica a una asis-
tencia mdica fuera de hora o para ahorrarse
trmites y listas de espera.
El resultado final es que las verdaderas ur-
gencias otorrinolaringolgicas se equiparan
mejor al concepto de emergencia mdica. La
emergencia mdica es definida asimismo en el
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
como aquella urgencia que necesita un mayor
grado de complejidad para su resolucin y
comporta un compromiso vital o riesgos de
secuelas graves permanentes para el pacien-
te.
URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA
Se considera una URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA a toda aquella situa-
cin clnica que afecta al rea ORL y que se caracteriza por dos circunstancias:
1- Presentacin aguda o agudizada.
2- Necesidad de atencin mdica no diferible ms de 4 horas por concurrir uno
o ms de los siguientes motivos:
Riesgo para la vida.
Riesgo funcional.
Evitar el agravamiento del cuadro.
Poner fin a situaciones lgicas o de trastorno funcional importante.
Evitar la aparicin de complicaciones y secuelas.
Valoracin subjetiva por parte del paciente o de sus familiares de pade-
cer una situacin de urgencia real.
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Pgina 2
El cuadro de la pgina anterior sintetiza el
concepto de urgencia otorrinolaringolgica, a-
sumiendo las diversas definiciones anterior-
mente expuestas y adaptndolas a las situa-
ciones contextuales de nuestro entorno.
Los procesos que renen las dos circuns-
tancias expresadas se pueden etiquetar de
urgencias ORL, y todos aqullos que cumplen
slo una o ninguna se consideran no urgen-
cias ORL. La duracin de los sntomas que
presenta el enfermo hasta que se atiende en
el centro sanitario se establece sobre una au-
sencia total de sintomatologa en las horas o
das previos a la consulta. El mdico deber
proceder como si de una urgencia se tratase,
an actuando con el retraso provocado por el
propio paciente, cuando el paciente demora la
consulta voluntariamente, a pesar de sufrir la
presentacin sbita de un sntoma, siempre
que cumplan los criterios del segundo punto
de la definicin.
El margen de 4 horas que se ofrece como
tiempo mximo admisible recibir atencin m-
dica en una urgencia ORL es el que se acepta
en la inmensa mayora de las situaciones. Es
ciertamente evidente que hay cuadros asfcti-
cos o hemorrgicos que exigen una actuacin
mdica en cuestin de minutos, mientras que
otros soportan clnicamente mejor una demora
de varias horas. La cifra de 4 horas sirve para
establecer la orientacin clnica en los cuadros
urgentes ORL o en los considerados as por
los pacientes. Esta actuacin es la que delimi-
ta la clasificacin de la demanda en urgen-
cia/no urgencia y permite la derivacin al nivel
asistencial adecuado y en el tiempo apropia-
do.
El riesgo para la vida es la nocin de ur-
gencia mdica que encuentra un mayor senti-
do, tanto entre los profesionales de la medici-
na como entre la poblacin general.
Sin embargo, el concepto de riesgo vital
debe matizarse convenientemente. La aten-
cin inmediata a un paciente que ha sufrido un
traumatismo craneoenceflico es indiscutible,
no slo por la sintomatologa que presenta en
el momento de producirse, sino por las posi-
bles complicaciones que pudieran surgir. I-
gualmente ocurre con los cuadros de asfixia,
con su riesgo cierto de muerte inminente, o los
procesos hemorrgicos, donde a lo llamativo
de la situacin se suma la potencial prdida
abundante de sangre y el riesgo de shock hi-
povolmico. En cambio, la deteccin o la sos-
pecha de un tumor maligno ORL, an revis-
tiendo un riesgo vital claro, no debe conside-
rarse urgencia mdica por s mismo, al no
precisar un tratamiento indiferible. Slo las
complicaciones sintomticas de las neoplasias
pueden entrar en el campo de urgencia ORL,
como son las disneas asfcticas o las hemo-
rragias tumorales.
En el terreno de la Otorrinolaringologa el
riesgo funcional se convierte en un factor de-
terminante a tener siempre en cuenta. Los
sentidos fisiolgicos que el individuo requiere
del rea ORL son, junto con el sentido de la
vista, fundamentales en la vida de relacin de
la persona. Estos trastornos funcionales agu-
dos asientan sobre estructuras nerviosas ex-
tremadamente sensibles a la lesin. La correc-
ta atencin mdica de estos procesos puede
evitar el desarrollo de secuelas y prdidas
funcionales irreversibles.
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Pgina 3
El ms antiguo sentido de la especie huma-
na, el equilibrio, radica de una forma sustan-
cial en el odo interno, y cualquier alteracin
patolgica del equilibrio supone un trastorno
invalidante de la conciencia que la persona tie-
ne de su situacin respecto al entorno, y una
disminucin notoria de su seguridad espacial.
La prdida de audicin, en cualquiera de
sus grados, y sobre todo cuando acontece de
una forma brusca en personas con audicin
normal previa, representa una dificultad tras-
cendental para el paciente, que de pronto se
ve incomunicado ante su entorno e incluso
desprotegido frente a peligros en los que el
sonido avisa de su presencia.
En la sociedad actual la voz no slo encar-
na una de las formas ms importantes de co-
municacin, sino que adems es un instru-
mento de trabajo para muchas personas, bien
directamente en el mundo comercial, la do-
cencia, la cancin, etc. o bien a travs del tel-
fono, la radio o la televisin.
Otros sentidos menos valorados habitual-
mente, como son el olfato y el gusto, adquie-
ren un protagonismo relevante en el mundo
desarrollado. Slo su prdida desvela la im-
portancia que su funcin normal aporta al indi-
viduo y globalmente a toda la sociedad. Slo
se debe considerar la astronmica cifra de di-
nero que se mueve en tomo al mundo comer-
cial de los perfumes, productos de higiene
personal, cosmtica, alimentacin y la gastro-
noma para apreciar el valor que unos senti-
dos del olfato y del gusto normales reportan
en la sociedad actual, independientemente de
la propia satisfaccin que suponen para la
persona.
Igualmente, el mundo de hoy da se mues-
tra exigente en cuanto a una apariencia fsica
perfecta. La expresin de la cara, con una co-
rrecta funcin de todos sus msculos y ner-
vios, se presenta como garanta de salud fsi-
ca. Cualquier alteracin de la mmica provoca
una sensacin de discomfort en el propio pa-
ciente y origina criticables actitudes de repulsa
en las personas con las que se relaciona, por
lo que la alteracin patolgica en la expresin
de la cara, como ocurre en las parlisis del
nervio facial, entronca directamente con el
concepto de urgencia ORL.
Puede ser necesario en ocasiones plantear
procedimientos o tratamientos de urgencia pa-
ra evitar el agravamiento de un cuadro ya ins-
taurado. As ocurre en ORL en determinadas
circunstancias, especialmente en dos tipos de
situaciones.
Una de ellas la constituyen las hemorra-
gias. La epistaxis o hemorragia nasal es la se-
gunda causa de consulta ORL urgente a nivel
hospitalario. Aunque en la mayora de las oca-
siones se trata de cuadros leves, a veces
pueden comprometer la volemia del paciente
por su cuanta o por su duracin.
La otra situacin ms frecuente la repre-
sentan las infecciones. Las consultas urgentes
por procesos infecciosos son sin duda las ms
habituales dentro de la especialidad de ORL.
Un buen nmero de ellas se tratan en realidad
de procesos autolimitados. Pero otra porcin
importante de pacientes requieren tratamiento
de urgencia como medida fundamental para
evitar agravamientos, e incluso la aparicin de
complicaciones indeseables o secuelas irre-
versibles.
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Pgina 4
El dolor es un fenmeno subjetivo casi con-
sustancial con la enfermedad. Sus manifesta-
ciones inciden de una forma diferente en cada
persona. La valoracin de la intensidad del do-
lor o su componente emocional son propios de
cada individuo. No pocas veces el dolor real
producido por una enfermedad se imbrica con
un miedo a lo desconocido, con un temor del
paciente ante algo ajeno a su control y en lo
que ve peligrar su salud o incluso su vida.
El mdico puede tener una aproximacin
cientfica sobre la enfermedad e incluso po-
derse aproximar a la intensidad real del dolor
que aqueja el enfermo, pero no est habitual-
mente en condiciones de comprender la au-
tntica dimensin psicolgica que ese dolor
est creando en el paciente. Por ello, la ins-
tauracin de tratamientos analgsicos aparece
como la primera medida teraputica a emplear
en los procesos lgicos ORL. No sucede en
ORL como en otros cuadros de dolores agu-
dos, donde la observacin de la evolucin del
dolor constituye un dato semiolgico de prime-
ra magnitud (ejemplo de algunos dolores ab-
dominales agudos), ya que el diagnstico
puede realizarse eficazmente por otros me-
dios.
Cuando la intensidad del dolor se presenta
desproporcionada respecto a los datos objeti-
vos obtenidos por la exploracin puede ocurrir
que el paciente est experimentando ese te-
mor al desconocimiento de la enfermedad o
de su situacin clnica. Es aqu donde una co-
rrecta y humanizada explicacin del mdico
obra los efectos teraputicos que no se consi-
guen con medicamentos.
Tambin puede tratarse de una extrema
somatizacin de una alteracin psicolgica o
psiquitrica, o incluso pretender obtener una
baja laboral u otro tipo de ganancia. Aqu la
experiencia del mdico gua la actuacin.
No se debe olvidar que al paciente no le
importa mucho la etiologa de su dolor, si se lo
causa una Pseudormona Aeruginosa o un
Streptococo Pneumoniae, si es un simple do-
lor de muelas o el dolor de una otitis, sino que
busca ayuda mdica para que se lo eliminen.
El mdico siempre debe tener presente esta
consideracin y proporcionar analgesia al en-
fermo ORL en primer lugar. En numerosas
ocasiones los profesionales se obcecan en
identificar la etiologa del proceso y tratarla, y
se olvidan de calmar el dolor del paciente, que
es lo que a l realmente le importa.
Igualmente debemos concienciarnos de la
importancia del dolor en procesos comunes y
banales, como el referido dolor de muelas, o
los que acontecen en las otitis y amigdalitis.
En ningn caso se menospreciar su intensi-
dad por tratarse de enfermedades de escasa
gravedad y muy frecuentes.
Se asumir como una urgencia ORL la
creencla de padecer ciertamente una grave
dolencla que necesita ayuda mdica urgente y
que en realidad no corresponde a ninguna pa-
tologa importante. Debe diferenciarse de las
demandas por ahorro de trmites burocrticos,
de inters por saltarse las listas de espera, por
querer obtener una consulta mdica fuera de
hora oficial, a conveniencia del propio pacien-
te, o por realizarle en pocas horas pruebas
analticas o exploraciones radiolgicas que de
otra manera podran demorarse ms tiempo.
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Los Servicios de Urgencias hospitalarios de
la mayora de los pases de nuestro entorno
han adoptado sistemas de Triaje. Muchos de
ellos eran soluciones locales para racionalizar
las demandas urgentes, pero en los ltimos
aos se han ido implantando sistemas cons-
truidos bajo criterios cientficos y avalados por
resultados fiables y reproducibles. Se han
creado distintas escalas en Australia (The
Australasian Triage Scale), Canad (Canadian
Triage and Acuity Scale, basado en el austra-
liano), Reino Unido (Manchester Emergency
Triage System), Estados Unidos (Triage Scale
Standardization) y Andorra (Modelo Andorrano
de Triaje, basado en el canadiense). Prcti-
camente todos los sistemas de Triaje propo-
nen al personal de enfermera para llevar a
cabo esta primera actuacin.
Se estn introduciendo aplicaciones infor-
mticas que faciliten esta labor de estructura-
cin de los motivos de consulta.
En Espaa se han realizado dos adapta-
ciones, que se estn implantando en numero-
sos hospitales:
El "SET", Sistema Espaol de Triaje, que
resulta de una adaptacin del "MAT", Modelo
Andorrano de Triaje. En l hay 650 motivos
de consulta distribuidos en 32 categoras sin-
tomticas. Con los datos del interrogatorio y
unos datos exploratorios bsicos clasifican
con 5 niveles de urgencia.
El "Manchester", basado en el sistema
del mismo nombre del Reino Unido. Parte de
51 motivos de consulta. A travs de unas
preguntas dirigidas en un diagrama segn la
respuesta S/NO se produce la clasificacin,
con 5 niveles de gravedad.
La tendencia actual en la mayora de los
hospitales es la de establecer 5 niveles de
gravedad, segn la posible demora en su
atencin:
Nivel 1 o rojo: precisa de la atencin por
el mdico de forma inmediata.
Nivel 2 o naranja: la atencin por el mdi-
co puede demorarse 10 minutos.
Nivel 3 o amarillo: la atencin por el m-
dico puede demorarse 1 hora.
Nivel 4 o verde: la atencin por el mdico
puede demorarse 2 horas.
Nivel 5 o azul: la atencin por el mdico
puede demorarse 4 horas.
Esta clasificacin identifica el perfil clnico
de los pacientes derivables, integrado funda-
mentalmente por pacientes de baja urgencia
(niveles 5 y 4).
Recogiendo la experiencia acumulada
(Gmez Jimnez J. Urgencia, gravedad y
complejidad: un constructo terico de la ur-
gencia basado en el triaje estructurado. Emer-
gencias 2006;18:156-164), estos niveles se
corresponden con patologas dependientes del
aparato locomotor (traumtico o no), incluidos
diversos sndromes dolorosos, con sndromes
febriles, con patologa de vas respiratorias al-
tas y otorrinolaringolgicas, patologa ocular,
patologa dermatolgica, patologa del aparato
digestivo, diversos signos, sntomas y afeccio-
nes mal definidos y otros factores que influen-
cian en el estado de salud.
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CLASIFICACIN DE LAS URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS
Aplicacin del criterio de adecuacin de la derivacin
1. URGENCIAS ORL DE NECESARIA ATENCIN URGENTE POR EL
ESPECIALISTA ORL: los criterios de gravedad, severidad de la pato-
loga y de competencias especficas del ORL justifican la llamada al
especialista ORL localizado.
2. URGENCIAS ORL CON CDIGO CEP: su manejo se lleva a cabo de
forma preferente en las consultas del Policlnico. Para ello se dispone
de unos formularios especficos que facilitan la consulta.
3. URGENCIAS ORL DE DERIVACIN REGLADA AL ESPECIALISTA
ORL: el manejo de estos pacientes puede llevarse a cabo de una for-
ma programada a travs de los Centros Perifricos de Especialidades.

Las urgencias ORL se encuentran encua-
dradas mayoritariamente en estos niveles 4 y
5, y son asumibles por Atencin Primaria en
muchos casos. Pero existen cuadros que des-
bordan esta capacidad o ya se encuentran en
el Servicio de Urgencias hospitalario.
Con objeto de plantear la consulta y/o de-
rivacin del paciente hacia el especialista ORL
se deben establecer unos criterios racionales
y cientficos que justifican la demanda. Estos
criterios conducen a la creacin de los tres
grandes grupos que se exponen en el siguien-
te cuadro En ellos se identifica con un telfono
los procesos que deben consultarse con el
ORL de guardia, y que suelen obedecer a c-
digos 1, 2 y, excepcionalmente, 3.
La patologa de los rganos y funciones
que abarca la Otorrinolaringologa ocupa uno
de los principales motivos de consulta para
cualquier mdico en Atencin Primaria. Gran
parte de la patologa ORL ms frecuente es
perfectamente asumible en el contexto de la
Atencin Primaria, tanto en sus aspectos
diagnsticos como teraputicos.
La mayora de estas patologas es la mis-
ma que suele encontrarse en las urgencias
hospitalarias. La hiperfrecuentacin de la po-
blacin espaola en los Servicios de Urgen-
cias recoge las preferencias de los usuarios
por utilizar a los hospitales en lugar de Aten-
cin Primaria. Pero es, globalmente, una pato-
loga asumible por Atencin Primaria.
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Existe un nmero determinado de sndro-
mes clnicos muy comunes y que se corres-
ponde con una variedad reducida de entida-
des nosolgicas ORL que los causan.
Los motivos de consulta ORL que inducen
a un paciente a acudir a un centro sanitario
son variados y no siempre estn basados en
problemas clnicos. El mdico debe partir, no
obstante, desde la clnica para abordar el pro-
blema y ofrecer una solucin al usuario. Una
vez que el paciente se encuentra en el centro
sanitario, los criterios de derivacin desde
aqu hacia el especialista ORL se encuadran
en la actualidad en un contexto de calidad y
eficiencia.
La naturaleza banal de la mayor parte de
estas demandas ORL urgentes permite que el
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca dis-
ponga que el especialista ORL se encuentre
localizado para la atencin de aquellas urgen-
cias ORL que realmente requieren de sus
competencias.
El mdico de Atencin Primaria puede re-
solver gran parte de la demanda de atencin
ORL. Al mismo tiempo puede evaluar la seve-
ridad de las patologas ORL urgentes y canali-
zar adecuadamente a los pacientes hacia los
distintos niveles asistenciales.
La finalidad del presente texto no radica
tanto en la documentacin exhaustiva de los
procesos patolgicos como en la forma de en-
focar racionalmente los sndromes ms comu-
nes y facilitar su manejo prctico. Al mismo
tiempo que se busca una racionalizacin de la
atencin sanitaria en los diferentes niveles
asistenciales, el fin prioritario de este docu-
mento es convertirse en un instrumento de
ayuda para el mdico de Atencin Primaria
ante situaciones comunes en las que no en-
cuentra fcil tomar una decisin o bien no dis-
pone de ese til consejo que a uno siempre le
gustara que pudieran brindarle.
En la especialidad de Otorrinolaringologa
se produce una situacin diferente a otras es-
pecialidades. Se trata de la fcil accesibilidad
de los rganos ORL a la inspeccin visual di-
recta o con la ayuda de un reducido nmero
de simples y asequibles instrumentos explora-
torios. Esta facilidad exploratoria resulta en la
obtencin sencilla de valiosos datos clnicos.
Esto supone una notable ventaja en la ca-
pacidad de efectuar un mayor nmero de
diagnsticos de certeza, eludiendo muchas de
las pruebas y exploraciones complementarias
que se requeriran en otras circunstancias
menos favorables. Permite que se instauren
ms rpidamente tratamientos eficaces, y, en
su defecto, facilita la derivacin del paciente al
nivel asistencial ms apropiado.
La estructuracin del texto se ha elaborado
partiendo de los motivos de consulta que los
enfermos suelen aducir cuando a un centro
sanitario. Trata de incluir adems aquellas si-
tuaciones menos frecuentes o que pueden
suscitar ms dudas entre los mdicos.
La eleccin de estos motivos de consulta
se ha efectuado con un criterio sindrmico se-
lectivo, basndose en las propias estadsticas
internas de los Servicios de ORL de los hospi-
tales andaluces.
Unos protocolos constituyen una gua de
sugerencias tiles que orienten la actividad
asistencial de una forma ms racional y crti-
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ca. Redundan finalmente en una mejor aten-
cin a los enfermos y en una mayor eficiencia
del sistema sanitario. No pueden representar
nunca una referencia estricta que condicione
todo el trabajo mdico.
El documento se estructura en captulos.
Despus de los captulos iniciales, los siguien-
tes se centran en el manejo de los sndromes
otorrinolaringolgicos. El sndrome que enca-
beza cada captulo queda referido al sntoma
principal o al ms llamativo que manifiesta el
paciente en los procesos plurisintomticos. En
los casos monosintomticos resulta sencillo
seguir el guin del captulo.

Dentro del texto aparecen cuadros y tablas.
Observar que ofrecen diferentes encabeza-
mientos, cuya simbologa se corresponde con
los siguientes significados:
Al finalizar cada captulo figuran siempre
dos tipos de cuadros. El primero muestra los
criterios que hacen aconsejable la remisin del
paciente al especialista ORL. El smbolo que
precede al criterio indica el tipo de derivacin.
El cdigo que figura a la derecha de cada re-
cuadro indica el nivel de gravedad de los ca-
sos que suelen presentarse en cada sndro-
me. El segundo cuadro presenta los algorit-
mos para el manejo prctico de los distintos
sndromes.

En estos cuadros se enume-
ran enfermedades o procesos
relacionados con el sndrome
En estos cuadros se inclu-
yen notas importantes que es
preciso tener en cuenta.
En estos cuadros se hace
referencia a prcticas o actua-
ciones que deben evitarse.

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Tcnicas bsicas de exploracin ORL Material e instrumental necesarios.
La especialidad de Otorrinolaringologa ha
conocido un desarrollo tecnolgico espectacu-
lar en los ltimos aos, tanto por los medios
diagnsticos como en procedimientos terapu-
ticos. Pero la primera aproximacin al enfermo
puede hacerse de una forma completamente
correcta con una serie de instrumentos bsi-
cos que han supuesto desde siempre los pila-
res de la ORL clsica. Incluso el especialista
ORL actual los utiliza en una primera toma de
contacto con el paciente. No son pocas las
ocasiones en las que se desconfa de la vali-
dez o fiabilidad de exploraciones ms sofisti-
cadas y se prefiere asentar el diagnstico so-
bre una exploracin bsica y clsica.
La accesibilidad de los rganos ORL a la
inspeccin visual directa o ayudada por algn
instrumento es notable, lo que no quiere decir
que sea sencillo en todas las ocasiones. La
exploracin bsica ORL abre las puertas de
un mundo objetivo de gran valor semiolgico,
del que se carece en otras especialidades, y
en el que es posible establecer un diagnstico
vlido inicial de la enfermedad a partir de la
propia exploracin de los rganos ORL, sin
necesidad de practicar otras pruebas analti-
cas o radiolgicas complementarias.
Es posible que el mdico no especialista en
ORL albergue reservas y temores sobre su
propia capacidad de acceder a explorar rga-
nos de complejidad anatmica y funcional.
Para ello se deben valorar:
LAS COMPETENCIAS: es primordial sa-
ber qu es lo que se espera encontrar en la
exploracin. Se requieren unos mnimos co-
nocimientos tericos sobre la anatoma y la
patologa de cara a poder conseguir un humil-
de pero trascendental objetivo: distinguir lo
normal de lo patolgico. Esto es suficiente
muchas veces para ser capaces de manejar
la patologa urgente ORL y derivar al especia-
lista ORL los casos adecuados.
EL INSTRUMENTAL: es suficiente baga-
je instrumental disponer de iluminacin por
linterna y de un mango dotado de iluminacin
autnoma (con pilas o de conexin elctrica)
y diversos terminales exploratorios que permi-
ten la otoscopia, la rinoscopia y la faringosco-
pia. Como complemento exploratorio se pue-
de disponer de diapasones para una valora-
cin auditiva por acumetra.
Una de las mximas recomendables en la
exploracin ORL es la de obrar con la mayor
delicadeza posible. Las estructuras ORL son
muy sensibles al dolor o al sangrado si la ma-
nipulacin de los instrumentos es brusca o in-
correcta por parte del explorador. Pero tam-
bin estn sujetas a movimientos sbitos y le-
sivos del propio paciente. En cambio, se
muestran muy agradecidas a la exploracin
cuando sta se hace en las condiciones me-
nos molestas o dolorosas para el paciente,
sobre todo cuando se deben realizar explora-
ciones en nios.
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En la otoscopia se debe ver el mango del martillo
por semitransparencia, cruzando en diagonal casi
medio tmpano, desde la parte ms nterosuperior
hasta el centro geomtrico.

Cuando se pierde esta diagonal y el mango del
martillo se muestra ms horizontal de lo normal en-
contraremos un signo claro de falta de aireacin en
el interior de la caja del tmpano, en el odo medio.
Su valor diagnstico es de primera magnitud.

Algunos tmpanos son ms transparentes y per-
miten ver a su travs algunas estructuras del odo
medio.

En el cuadrante psterosuperior se puede distin-
guir la unin articular de dos huesecillos del odo:
yunque y estribo; cuando esta imagen ejerce una
protrusin o relieve sobre el tmpano, es un claro
indicio de falta de aireacin del odo medio.

A veces se puede apreciar en el cuadrante n-
teroinferior una zona muy oscura, que corresponde
al agujero de desembocadura en el odo medio de
la trompa de Eustaquio.

Exploracin otolgica
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Valorar la conformacin del pabelln auri-
cular y del conducto auditivo externo.
Observar la piel que recubre el pabelln,
considerando su color, su calor, la existencia
de neoformaciones, deformaciones, ulcera-
ciones, manchas epi-
drmicas, soluciones de
continuidad, etc.
Observar la per-
meabilidad del con-
ducto auditivo externo,
valorando la existencia
de tapones de ceru-
men, cuerpos extraos,
exstosis, edemas, etc.
Determinar la normalidad de la piel del
conducto auditivo externo o bien su patolo-
ga: dermatitis secas
descamativas, dermati-
tis eccematosas hme-
das, edemas de la pa-
red, neoformaciones,
inflamaciones, infeccio-
nes, sangre, pus, etc.
Valorar la morfolo-
ga de la membrana
timpnica, teniendo co-
mo parmetros de refe-
rencia a analizar:

Integridad del tmpano: verificar si est n-
tegro o presenta alguna perforacin.
Color del tmpano: la coloracin normal
es gris perla, a veces con un suave tono
anaranjado.
Inclusiones superficiales: el tmpano
normal es liso,
pero a veces pre-
senta placas cal-
creas incrusta-
das, que no son
ms que cicatri-
ces de antiguas
patologas infec-
ciosas o inflama-
torias, que inclu-
so el paciente no recuerda.
Vascularizacin superficial: es normal
observar una dis-
creta red vascu-
lar superficial, sin
indicar patologa
inflamatoria, de
configuracin ra-
dial sobre el
mango del marti-
llo y concntrica
en los mrgenes
del tmpano.

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Cualquier variacin sobre la forma triangular o so-
bre la anchura del reflejo luminoso, o incluso su
desaparicin total informan de la existencia de pato-
loga: altsimo valor semiolgico

Existen numerosos mtodos para la valoracin de
la audicin de un paciente. Los hay objetivos, en los
que la medida de la audicin no depende de la in-
tervencin del paciente en las respuestas, como es
el caso de los potenciales evocados auditivos del
tronco del encfalo y la impedanciometra.

Otros mtodos se consideran subjetivos, ya que
se basan en las respuestas que los pacientes ex-
presan ante los estmulos sonoros que se les pre-
sentan. La mayora de los mtodos de valoracin de
la audicin son de este tipo, como ocurre con la au-
diometra y con la exploracin con diapasones
(acumetra).

A veces se puede apreciar en el cuadrante n-
teroinferior una zona muy oscura, que corresponde
al agujero de desembocadura en el odo medio de
la trompa de Eustaquio.
Cuadrantes timpnicos: como una gua
topogrfica para la orientacin sobre el
tmpano y poder definir con precisin el
alcance y localizacin de las patologas,
se divide la superficie ovalada del tm-
pano en cuatro cuadrantes, segn un eje
longitudinal que sigue la direccin del
mango del martillo
y otro eje perpen-
dicular a ste que
lo corta en el cen-
tro del tmpano, a
nivel del umbo
(ombligo). Se denominan: cuadrantes n-
terosuperior, nteroinferior, psterosupe-
rior y psterorinferior.
Transparencia: el tmpano normal ofrece
distintos grados de traslucidez, permitien-
do apreciar en circunstancias normales
una serie de estructuras anatmicas del
interior de la caja timpnica.
Reflejo luminoso: el tmpano normal no es
completamente plano, sino que forma una
sensible concavidad desde nuestro
punto de visin, cuya mxima depre-
sin coincide con el
extremo inferior
del mango del
martillo, aproxi-
madamente en su
centro geomtrico.
Desde aqu parte
una formacin
triangular muy cla-
ra, casi blanca,
que se va expan-
diendo segn se
aproxima al margen timpnico. Este
tringulo corresponde al reflejo luminoso
que se forma por la reflexin de la luz del
otoscopio en esa concavidad. El reflejo
luminoso siempre aparece localizado en
el cuadrante nteroinferior, indicando con
su forma la direccin hacia abajo y
adelante. Al fijarse
en esta direccin
se podr identifi-
car si se trata de
un odo derecho o
izquierdo en las
imgenes de fotografas de textos o en
los grficos clnicos que no lo especifican.
Valorar la audicin del paciente: el odo
es el rgano destinado fisiolgicamente a la
captacin de las seales sonoras y su trans-
formacin en sonidos comprensibles para el
ser humano. En una exploracin ORL bsica
completa interesar poder conocer el estado
auditivo del paciente, ya que muchas de las
patologas que afectan al odo van acompa-
adas de alguna repercusin auditiva.

INSTRUMENTAL NECESARIO

Las necesidades
exploratorias otolgi-
cas se centran en
sus dos pilares fun-
damentales y clsi-
cos: la otoscopia y la
acumetra.
Para realizar la
otoscopia es sufi-
ciente el empleo de
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Errores ms comunes en la otoscopia
Usar conos de exploracin muy estrechos o
muy anchos, inadecuados al calibre del con-
ducto auditivo externo.
No dirigir la iluminacin ni la visin en la co-
rrecta direccin.
Quedarse cortos en la introduccin del otos-
copio.
No enderezar suficientemente el conducto au-
ditivo externo.

los otoscopios de mango y extremo iluminador
portador de conos cambiables.
Proporcionan una buena iluminacin del in-
terior del conducto auditivo externo y permiten
una perfecta visin del tmpano gracias a los
aumentos que genera el cristal de la lupa.

La tcnica de exploracin es sencilla y se
encuentra al alcance de todos los mdicos. El
nico requisito es manejar el otoscopio con
delicadeza, ya que los extremos rgidos de los
conos pueden desgarrar con suma facilidad la
pared del conducto auditivo externo, causando
una pequea pero molesta salida de sangre
que impide la visin.
Independientemente de las posi-
bles heridas que se causen, una ma-
nipulacin del otosco-
pio poco cuidadosa
provoca molestias o
dolor en el enfermo,
predisponindolo a no
dejarse explorar, ms
an en nios.
Para facilitar una
completa visin del
conducto auditivo ex-
terno hasta observar el tmpano en todo su
dimetro conviene tirar suavemente del pabe-
lln auricular hacia atrs y hacia arriba, con el
objeto de enderezar las curvaduras fisiolgi-
cas de los cartlagos auriculares. En el caso
de los nios habr que traccionar del pabelln
auricular hacia atrs y abajo.

La acumetra es la evaluacin de la audi-
cin con diapasones. Los diapasones son dos
varillas metlicas rgidas unidas por su base a
un mango tambin metlico y rgido, y que al
ser golpeadas contra un objeto duro se ponen
simultneamente en vibracin, produciendo un
sonido caracterstico.
Cada diapasn est diseado para vibrar y
producir un sonido diferente, con una frecuen-
cia determinada, que permite estudiar la au-
dicin de los pacientes en frecuencias clni-
camente interesantes.
Los diapasones sue-
len tener grabado en
su mango el nmero
de Hertzios de la fre-
cuencia del sonido
que emiten al vibrar,
siendo los ms usa-
dos los que permiten
explorar las frecuen-
cias de 125, 250, 500,
1.000 y 2.000 Hz.
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La exploracin acumtrica es sencilla. Las
bases tericas de las pruebas y las pruebas
en s mismas pueden parecer complejas para
el mdico que no es especialista ORL. Sin
embargo, si se llevan a la prctica, es cuando
se aprecia su simplicidad y se puede valorar la
enorme utilidad clnica que aportan.
Se describen a continuacin las pruebas
acumtricas que se pueden realizarse y la in-
formacin diagnstica que aportan:
Prueba de Rlnne: Consiste en comparar
la audicin por va area y por va sea en
cada odo independientemente. La va area
es la va natural de captacin y conduccin
del sonido en el odo humano. Consiste en la
transmisin de las ondas sonoras a travs del
conducto auditivo externo hasta el tmpano.
Al llegar al tmpano ste entra en vibracin, la
cual se transmite mediante los huesecillos del
odo medio hasta el odo interno. La va sea
hace referencia a que el sonido, al impactar
sobre el crneo, le transmite a ste la vibra-
cin, y a travs de la masa sea el sonido lle-
ga directamente al laberinto seo del odo in-
terno. Se puede decir que el odo est "dise-
ado" para or mejor por va area que por
va sea.
La prueba de Rinne se realiza colocando
el diapasn detrs de la oreja del pacien-
te, apoyando el mango en vibracin sobre
la apfisis mastoides, y despus hacin-
dolo vibrar libremente delante del conduc-
to auditivo externo.
Se le pide al paciente que diga en cul de
las dos situaciones percibe el sonido con
ms intensidad o durante ms tiempo.
En la audicin normal la va area es me-
jor que la va sea: es el Rinne positivo.
Cuando la va sea es mejor que la va
area se denomina Rinne negativo. Esto
ltimo ocurre en las hipoacusias de trans-
misin, es decir, en las patologas que su-
ponen una dificultad en la transmisin del
sonido desde el aire exterior hasta el odo
interno patologas del odo externo y/o del
odo medio).
En las hipoacusias de tipo neurosensorial
(patologas que afectan al odo interno o
al nervio acstico) se da una situacin de
Rinne positivo, pero acortado (de menor
duracin en el tiempo) si se lo compara
con un odo normal.
Prueba de Weber: Se trata de explorar la
conduccin del sonido por va sea en ambos
odos simultneamente.
Consiste en colocar el diapasn en el
centro de la cabeza y pedirle al paciente
que diga si el sonido lo percibe centrado
o bien se le lateraliza hacia uno de los
dos odos.
En una audicin normal el sonido no se
lateraliza, ya que la va sea trasmite el
sonido simultneamente a ambos odos
internos.
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En las hipoacusias de transmisin el so-
nido se lateraliza hacia el odo enfermo,
mientras que en las neurosensoriales se
lateraliza hacia el odo sano.
Si el paciente no es capaz de or con niti-
dez el diapasn colocado en el centro de
la cabeza, a veces se percibe mejor su
sonido situndolo en la raz nasal o indi-
cndole que lo muerda con los dientes in-
cisivos sin que contacte con los labios.
Por lo tanto, con una combinacin de los
resultados que se obtienen con las pruebas de
Rinne y de Weber se puede emitir el diag-
nstico audiolgico del paciente.

Se podr conocer si el paciente est afecto
de una hipoacusia de transmisin o bien se
trata de una hipoacusia neurosensorial.
No todos los enfermos son fciles de explo-
rar, ni muchos pacientes comprenden bien lo
que se les pide que hagan. En estos casos se
comprende la derivacin al especialista ORL.
Igualmente ocurre que no todos los pro-
blemas de hipoacusia se presentan con cua-
dros puros de transmisin o neurosensoriales.
Los resultados acumtricos en estos pacientes
llegan a ser desconcertantes, ya que no coin-
ciden con los que cabra esperar.
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Exploracin rinolgica

OJETIVOS DE LA EXPLORACIN

Valorar la coloracin y morfologa de la
pirmide nasal, buscando posibles malforma-
ciones, deformaciones, etc.
Observar el estado de la piel de la pir-
mide nasal, examinando la presencia de
manchas, protrusiones, inflamaciones, tumo-
res, lceras, soluciones de continuidad, cica-
trices, etc.
Observar la conformacin y permeabili-
dad de las ventanas nasales.
Apreciar la movilidad de los cartlagos
nasales y la rigidez de la porcin sea.
Investigar la existencia de puntos doloro-
sos a la presin digital, no slo sobre la pir-
mide nasal, sino sobre las zonas de la cara
relacionadas con la nariz y los senos parana-
sales.
Inspeccionar el interior de las fosas nasa-
les y valorar:
Existencia de mucosidad, analizando su
color, consistencia, olor, etc.
Existencia de sangre, o bsqueda de
puntos sangrantes.
Existencia de cuerpos extraos.
Existencia de neoformaciones obstructi-
vas de la luz nasal.
Existencia de plipos.

Valorar la rectitud del tabique nasal, dis-
tinguiendo la existencia de desviaciones,
espolones, crestas, engrosamientos u
otras anomalas obstructivas.
Valorar el tamao y el grosor de los cor-
netes inferiores, sobre todo en cuanto a
su capacidad de obstruccin de la venti-
lacin nasal.
Valorar la coloracin y el estado de la mu-
cosa nasal.
Valorar la funcin ventilatoria de cada fo-
sa nasal. La estructura y disposicin de las
fosas nasales estn orientadas para cumplir
su principal funcin fisiolgica: actuar como
una tubera que conduzca el aire atmosfrico
desde el exterior hasta las vas respiratorias
inferiores y permitir la salida del aire espirato-
rio. No se trata de una funcin meramente
pasiva, sino que las fosas nasales actan de
una forma decididamente activa sobre el aire
inspiratorio mediante varios mecanismos que
son propios de la fisiologa nasal. Estos me-
canismos son los siguientes:
Funcin de filtro de las grandes partculas
mediante los pelillos existentes dentro de
las ventanas nasales.
Funcin defensiva para las pequeas par-
tculas mediante su retencin en la muco-
sidad nasal y el movimiento depurativo de
los cilios de la mucosa.
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Uso del espejo frontal

Es altamente aconsejable que todo mdico pudie-
ra acostumbrarse a utilizar el espejo frontal.

Sus ventajas para la iluminacin de cavidades son
incuestionables. Permiten disponer de las dos ma-
nos libres para realizar otras acciones a la vez.

nicamente se precisa un relativamente corto pe-
rodo de aprendizaje.
Funcin defensiva local mediante la li-
sozima y las inmunoglobulinas IgA secre-
tadas por la mucosa nasal.
Funcin humidificadora y calentadora del
aire inspirado, adaptndolo a la tempera-
tura y humedad corporales, idneas para
que en los alvolos pulmonares se pro-
duzca un correcto intercambio de los ga-
ses respiratorios O2 y CO2.
Valorar la funcin olfativa. No suele ser
un sntoma por el que los pacientes consulten
habitualmente, ya que con frecuencia se en-
marca en un contexto donde otros sntomas
son ms llamativos o acuciantes para el pa-
ciente. Por ello, an cuando la exploracin del
olfato es sencilla, dentro de unos trminos
bsicos, no se tratar en profundidad.

La imagen que identifica al Otorrinolaring-
logo es la de un mdico provisto de un espejo
frontal en su cabeza. El espejo frontal es un
precioso instrumento de exploracin que per-
mite iluminar el interior de las cavidades ORL
gracias a que refleja la luz que emite un foco o
una bombilla colocados detrs del paciente.
Este espejo es leve-
mente cncavo, para
concentrar la luz en un
punto mucho ms pe-
queo. Tiene adems
un agujero en su cen-
tro que permite mirar a
su travs a uno de los
ojos, mientras que el
otro mira directamente.
El empleo del espejo frontal combinado con
el rinoscopio nos permitir realizar la tcnica
de la rinoscopia anterior.

La rinoscopia anterior consiste en la ins-
peccin ocular del interior de las fosas nasales
a travs de las ventanas nasales. El rinosco-
pio es un instrumento que tiene unas valvas
cuya misin es la de separar leve y suave-
mente las ventanas nasales para ampliar su
calibre y poder acceder ms fcilmente a la vi-
sin endonasal.
La ventaja del espejo frontal es que la ilu-
minacin se sita en la cabeza del mdico y le
permite tener las dos manos libres. Con una
de las manos nos podemos ayudar con algn
instrumento accesorio (como por ejemplo el ri-
noscopio en este caso, o bien un simple de-
presor de lengua en el caso de la faringosco-
pia), y con la otra podemos utilizar algn otro
instrumento (pinzas, aspiradores, espejitos, to-
rundas).
El inconveniente
del espejo frontal es
que requiere de un
mnimo entrenamien-
to para conjuntar la
iluminacin con el
campo elegido para
la exploracin, y ade-
ms utilizar otros ins-
trumentos.
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Existen cajas en el mercado con un termi-
nal especialmente diseado para la rinosco-
pia, que consiste en un par de valvas que
abren suficientemente las ventanas nasales
para poder inspeccionar el interior de las fosas
nasales. Pero para realizar la rinoscopia por
aquellos mdicos que no sepan manejar bien
el espejo frontal es preferible utilizar el mismo
instrumento que para la otoscopia: el mango
con pilas en su interior/conexin a la red elc-
trica y extremo iluminador con accesorios ex-
ploratorios adaptables e intercambiables.
Cuando se utiliza este sistema hay que te-
ner en cuenta que el vaho de la respiracin
expelido empaa el cristal del otoscopio. Para
evitar este empaamiento se debe girar el
cristal desplazable del otoscopio, de forma
que el aire espirado no contacte con l, o bien
se le pide al paciente que respire por la boca.
En el caso de los nios este mtodo de rinos-
copia mediante el otoscopio quizs sea el me-
jor tolerado y el ms fcil de realizar. El incon-
veniente de la rinoscopia mediante otoscopio
es que inutiliza una de las manos.
Las fosas nasales son mucho ms profun-
das y su techo se encuentra ms elevado de
lo que uno puede imaginarse en un primer
momento desde el exterior.
Con la tcnica de rinoscopia descrita, el
mdico se encuentra en perfectas condiciones
de completar buenas exploraciones bsicas y
detectar con seguridad las patologas ms ha-
bituales a las que se puede hacer frente en un
centro sanitario.

Para explorar la ventilacin nasal podemos
recurrir a sencillos mtodos que nos permitan
valorar de una forma grosera, pero til, la can-
tidad de aire que pasa por cada fosa nasal. El
ms usado consiste en colocar un espejo de-
bajo de las ventanas nasales y pedirle al pa-
ciente que respire con naturalidad, indicndole
que mantenga mientras tanto la boca cerrada.
De esta manera todo el aire que interviene en
la respiracin tiene que pasar forzosamente
por las fosas nasales. El vapor de agua del ai-
re espirado empaa el espejo, creando una
superficie de empaamiento tanto ms amplia
cuanta ms cantidad de aire pasa por la nariz.
Se puede estudiar cada fosa por separado,
tapando la otra fosa nasal mediante una suave
presin sobre el ala nasal, de tal forma que
impida el paso de aire por ella.
Si no se dispone de un espejo, se puede
utilizar cualquier superficie metlica brillante y
fra, como perfectamente puede ser la superfi-
cie inferior de una batea o una rionera de las
que se encuentran en cualquier consulta.
No obstante, la tcnica del empaamiento
informa adecuadamente de la existencia de un
grado de insuficiencia respiratoria nasal que
resulta valorable como diagnstico elemental.

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Exploracin de la cavidad oral y faringe

En la exploracin de la cavidad oral se pre-
tende:
Valorar la superficie epidrmica y mucosa
de labios, encas y cavidad oral, buscando la
existencia de manchas, ulceraciones, tumo-
res, quistes, soluciones de continuidad, cam-
bios degenerativos de la mucosa, infecciones,
inflamaciones, vesculas, etc.
Valorar el nmero, implantacin y estado
de las piezas dentarias en ambos maxilares.
Valorar la superficie de la lengua, consi-
derando la existencia de manchas, inflama-
ciones, infecciones, abultamientos, tumores,
lceras, depapilaciones, cambios de la colo-
racin, etc.
Valorar la correcta movilidad de la lengua
en todos los planos del espacio, con la inten-
cin de descubrir lesiones paralticas del XII
par craneal (nervio hipogloso).
Valorar el suelo de la boca, con objeto de
apreciar la existencia de ulceraciones, tumo-
res o infecciones, fundamentalmente.
Observar la morfologa y el estado del pa-
ladar, tanto del paladar duro como del blando,
buscando deformaciones ojivales o de otro ti-
po, hendiduras, cambios en la coloracin o
naturaleza de la mucosa, inflamaciones, tu-
mores, quistes, etc.

Observar la posicin y tamao de la vu-
la.
Inspeccionar la orofaringe, que es el es-
pacio delimitado anatmicamente por las si-
guientes referencias:
Por delante comienza con los pilares an-
teriores, que constituyen la arcada ms
anterior e inferior del paladar blando, jus-
to por detrs de los ltimos molares.
Por arriba limita con el paladar blando en
su parte anterior. Su porcin posterior es
hueca y se comunica directamente con la
epifaringe (tambin denominada cavum o
rinofaringe).
Por abajo nos encontramos con el dorso
de la lengua en su lmite anterior. Por de-
trs se contina con un espacio hueco
que comunica directamente con la hipofa-
ringe y ms all con la laringe y el esfa-
go.
Lo ms interesante desde el punto de vis-
ta exploratorio, y de cara a la patologa
farngea, se encuentra en las paredes la-
terales y en la pared posterior, que son
las estructuras orofarngeas propiamente
orgnicas. En la pared lateral se encuen-
tran las amgdalas palatinas, en un hueco
formado por delante por el pilar anterior y
por detrs por el pilar posterior.

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En la exploracin de la orofaringe es in-
teresante conocer:
Coloracin de la mucosa.
Presencia de nodulaciones linfoideas y/o
hipertrofia de los cordones linfticos posterio-
res.
Consistencia y calidad de la saliva que
recubre estas estructuras.
Presencia de tumoraciones, ulceraciones,
inflamaciones, cuerpos extraos, formaciones
papilomatosas, etc.
Respecto a las amgdalas palatinas, su
tamao, color, vascularizacin superficial, es-
tado de las criptas amigdalares, placas recu-
brientes, ulceraciones, tumores, etc.
La exploracin de las otras dos regiones
anatmicas en las que clsicamente se divide
la faringe, es decir, la rinofaringe y la hipofa-
ringe, resulta especialmente dificultosa por su
configuracin y su situacin, ya que se en-
cuentran ocultas a la simple inspeccin visual
directa, y a una considerable profundidad si se
mide desde el exterior.
Para acceder a ellas se recurre a tcnicas
simples pero que precisan cierto entrenamien-
to: la rinoscopia posterior y la laringoscopia in-
directa. Ambas tcnicas utilizan un sencillo
espejillo redondo que permite salvar esta an-
gulacin, de aproximadamente 90. Aunque
este entrenamiento es asequible para cual-
quier mdico, puede resultar excesivo reco-
mendarlo de una forma genrica para que es-
tas exploraciones se efecten de una forma
rutinaria en un centro de Atencin Primaria.

Muchos pacientes no ofrecen ninguna difi-
cultad para esta exploracin, y lo nico que se
necesita es lograr una buena iluminacin. sta
se puede conseguir con una linterna o bien
con el espejo frontal o el mango con pilas en
su interior o conexin a la red elctrica y ex-
tremo iluminador con accesorios exploratorios
adaptables e intercambiables.
La mayora de los enfermos precisan la
ayuda de un depresor lingual que rebaje la al-
tura de la lengua y ample el campo de visin.
Cualquier instrumento que cumpla esta misin
es vlido, desde los depresores de madera
hasta los fabricados con compuestos metli-
cos, pasando por los de plstico.

Lo ms importante es utilizarlo con la mxi-
ma suavidad, ya que acta sobre un rea cuya
mucosa es muy sensible a la provocacin de
nuseas. La porcin medial de la lengua es
muy nauseosa y adems no consigue deprimir
la lengua lo suficiente para permitir una buena
visin, y ste es quizs el error ms amplia-
mente cometido. La zona ms adecuada para
colocar el depresor se sita justamente en el
mismo dorso de la lengua, procurando no con-
tactar con los pilares anteriores, las amgdalas
ni el velo del paladar.
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Exploracin crvico-facial


Valorar la existencia de manchas, infla-
maciones, cicatrices, soluciones de continui-
dad, etc. en la piel de la cara y el cuello.
Buscar por palpacin puntos dolorosos en
la cara y el cuello, especialmente sobre las
zonas de los senos paranasales y articulacio-
nes tmporo-mandibulares.
Buscar por palpacin la existencia de no-
dulaciones, bultomas, quistes, fstulas, ade-
nopatas, etc., teniendo presentes las estruc-
turas anatmicas ms importantes que se en-
cuentran en estas regiones: ganglios linfti-
cos, glndulas salivales, glndula tiroides, la-
ringe, hipofaringe, grandes vasos y nervios
del cuello.

Apreciar por palpacin la movilidad de las
estructuras subcutneas, especialmente de la
laringe. En esta movilizacin se har audible
el llamado craqueo larngeo, que resulta del
choque de los cartlagos larngeos entre s
cuando no existe patologa.

La exploracin de estas regiones no preci-
sa de ningn instrumental ni aparataje espec-
fico.
Es suficiente una buena iluminacin para la
inspeccin por visin directa.
La tcnica de la palpacin de la cabeza, de
la cara y del cuello entra dentro de la tcnica
general de palpacin clnica, por lo que se
elude hacer ningn comentario especial.

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Sndromes otorrinolaringolgicos

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1. Otalgia
Recibe el nombre de otalgia el dolor que
siente el paciente y que lo localiza en la regin
del odo. Tambin se conoce como otodinia.

Se consideran como otalgias de reciente
aparicin aqullas cuya duracin desde su
inicio hasta la primera consulta mdica es infe-
rior a 7-10 das. Esta cifra hace referencia al
carcter urgente del cuadro y/o a la mayor in-
tensidad del sntoma. En este plazo de siete a
diez das desde el inicio de la otalgia la explo-
racin suele ofrecer claros datos patolgicos
que conducen a un diagnstico muy preciso.
Actitud a seguir
La primera actuacin del mdico de dirige a
la exploracin mediante otoscopia de ambos
odos, tras haber finalizado la anamnesis o in-
cluso mientras se est completando el interro-
gatorio.
El odo sano servir de referencia sobre las
imgenes que se descubren en el odo contra-
lateral supuestamente enfermo.
A continuacin se enuncian las situaciones
ms frecuentes que aparecen en la otoscopia,
y se describen las actuaciones a seguir en ca-
da una de ellas.

OTOSCOPIA: TAPN DE CERUMEN
Existe la duda de si el tapn de cerumen
que se encuentra en la otoscopia es la nica
patologa que est causando la otalgia.
La experiencia indica que un tapn de ce-
rumen que NO ha sufrido manipulaciones por
parte del paciente no suele doler, aunque s
puede manifestar cierta molestia. Si el pacien-
te refiere que se ha introducido palillos, agu-
jas, alambres, bastoncillos u otros instrumen-
tos se pueden considerar dos posibilidades:
Que el propio paciente haya empujado la
cera a lo largo del conducto auditivo externo y
la haya impactado con estos instrumentos
sobre el tmpano, lo que s produce dolor y no
tanto una leve molestia.
Que se haya provocado una erosin o he-
rida en la piel del conducto auditivo externo,
con el consiguiente dolor.
En estas condiciones se puede pensar que
efectivamente la existencia de un tapn de ce-
rumen puede ser la nica patologa que est
provocando la otalgia. Si no hay heridas o ero-
siones, se proceder de la siguiente manera:
Si se aprecia una consistencia blanda, se
intentar su extraccin mediante lavado sua-
ve con jeringa de 50 cm
3
y agua templada. El
agua templada evita la aparicin de vrtigo.
Si se aprecia una consistencia dura se
prescribir, para su aplicacin durante 48 ho-
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Qu profesional puede llevar a cabo un lavado
de odo?
El lavado de odos mediante jeringa es una tcni-
ca bsica de uso comn que puede ser llevada a
cabo perfectamente por cualquier profesional sani-
tario, siempre que valore correctamente las indica-
ciones, sea respetuoso con la tcnica y evite reali-
zarla cuando est contraindicada. Es una tcnica
incluida en las carteras de servicios de enfermera.

La mayora de los problemas del lavado tico
provienen de las heridas causadas con la jeringa, al
no tener la precaucin de que la punta de la jeringa
no toque en ningn momento la piel del enfermo, o
bien la violencia del impulso haga que la punta de la
jeringa alcance el tmpano, llegando incluso a cau-
sar una perforacin.

Siempre se debe efectuar una otoscopia despus
de cada lavado, con objeto de verificar la completa
eliminacin del tapn de cerumen.
ras, gotas anticeruminosas a base de laurilsu-
lfato sdico, carbonato potsico, o incluso
agua oxigenada diluida, y posterior extraccin
del tapn mediante lavado. Las gotas antice-
ruminosas ablandan el cerumen por contacto
directo. Para su correcta aplicacin deben
echarse 5 6 gotas cada 5 6 horas en el
odo correspondiente, y colocarse tumbado
con la cabeza hacia el lado contrario, de for-
ma que la accin de la gravedad no las ex-
pulse del interior del conducto auditivo ex-
terno. Igualmente se aconseja, en contra de
lo que indican los prospectos de algunas
marcas farmacuticas, no colocarse ningn
algo-dn en el odo tras la aplicacin de las
gotas. El algodn, por ser hidrfilo, las absor-
be e im-pide que acten contra el cerumen.
Lo ms habitual es que el tapn de ceru-
men se manifieste sintomticamente como
una hipoacusia, a veces de larga evolucin
y progresivamente creciente, y a veces de
instauracin sbita. Se
volver a encontrar es-
ta patologa del tapn
de cerumen en el cap-
tulo 4, dedicado a la
hipoacusia.
Por el contexto cl-
nico en el que se pre-
senta la otalgia (segn
el resto de los snto-
mas de la anamnesis,
unidos a los antece-
dentes inmediatos) o
porque el paciente no
ha manipulado en el
interior de su odo, es
posible considerar que detrs del tapn de ce-
rumen puede existir otra patologa responsa-
ble de ese dolor tico. Se actuar en conse-
cuencia, segn se indica a continuacin.
Aunque pueden ser varios, suelen ser dos
los procesos otolgicos que habitualmente
provocan dolor de odos de reciente aparicin:
las otitis externas agudas y las otitis medias
agudas.
La presencia del tapn de cera impide rea-
lizar una otoscopia correcta. El manejo del ca-
so se guiar nicamente por la sintomatologa
extrada de la anamnesis y por la acumetra
para deducir el diagnstico y establecer emp-
ricamente el tratamiento correspondiente. Ex-
traer el tapn de cera mediante lavado en es-
tas condiciones supone un riesgo. Si es una
otitis externa puede resultar muy dolorosa. Si
es una otitis media aguda, el impacto del agua
sobre un tmpano inflamado, adems de ser
una maniobra dolorosa,
puede provocar una
perforacin timpni-
ca.
La sospecha de
una otitis externa
aguda puede basarse
en una movilizacin
muy dolorosa del pa-
belln auricular y en
un signo del trago po-
sitivo, mientras que la
sospecha de una oti-
tis media aguda se
puede sustentar en
los siguientes crite-
rios:
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Tcnica del lavado de odo
Se debe utilizar una jeringa de boca estrecha y de
una capacidad de 50 ml o superior, con objeto de
impulsar el agua con gran presin y con un chorro
delgado. La temperatura del agua debe ser templa-
da, aproximadamente como la temperatura corpo-
ral, para evitar la provocacin de un corto pero mo-
lesto episodio de vrtigo rotatorio.

El chorro de agua se dirigir hacia la parte ms
alta y posterior del conducto auditivo externo, te-
niendo la precaucin de que la punta de la jeringa
no toque en ningn momento la piel del enfermo.
As se evitar que cualquier movimiento intempesti-
vo del mdico o del paciente causen una herida o
incluso perforen el tmpano.

La entrada del agua en el conducto se facilita es-
tirando del pabelln auricular hacia atrs y arriba,
para que se enderece el conducto auditivo externo.

Contraindicaciones del lavado de odo
Existencia de una perforacin del tmpano que
es referida por el paciente o por un informe.
Antecedentes recientes de una intervencin en
el odo o de una operacin desconocida.
Antecedente reciente de herida o traumatismo
en el odo.
Sospecha de otitis media aguda detrs del ta-
pn de cerumen.

La otalgia es intensa, pero con un carac-
terstico ritmo pulstil,
sincrnico con el pulso,
y localizada profunda-
mente en el odo.
No existe dolor a la
movilizacin del pabe-
lln auricular ni al pre-
sionar sobre el trago
(signo del trago negati-
vo).
Cualquier afecta-
cin del tmpano siem-
pre conlleva una dismi-
nucin de la audicin.
La acumetra indicar
que se trata de una hi-
poacusia de transmisin, con un Weber late-
ralizado hacia el odo enfermo, un Rinne ne-
gativo en ese odo y un Rinne positivo
(normal) en el odo sano. El problema
radica en que un tapn de cerumen
tambin puede presentar
este tipo de hipoacusia.
Suele haber una re-
lacin temporal clara con
un inmediato o reciente
resfriado de vas areas
altas.
Si el mdico considera
que estos datos son su-
ficientes, puede instaurar el tratamiento
correspondiente. Una vez que el paciente
haya cumplido correctamente el tratamiento
prescrito y se encuentre curado de su otalgia
acudir a revisin.
En ella se podr ya extraer el tapn de
cerumen.
En caso de duda
razonable, cuando
se considere pre-
ciso determinar con
exactitud el diag-
nstico, o cuando
existan contraindi-
caciones del lavado
de odo, el paciente
ser remitido al
especialista ORL
con cdigo CEP
para que extraiga el
tapn de cera con
el instrumental a-
propiado.
OTOSCOPIA: INFLAMACIN DEL
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
Por otoscopia se aprecia cmo la piel
se encuentra congestiva, hinchada, ca-
liente o recubierta
de secreciones o
pus. En la mayora
de las ocasiones la
inflamacin llega a
extenderse hasta
el pabelln auri-
cular.
La presin, mo-
vilizacin o el simple roce del pabelln
auricular o sus cartlagos anteriores resulta
tremendamente dolorosa, y es un signo ine-
quvoco de la existencia de una otitis externa
(signo del trago positivo).
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Dependiendo de la intensidad o de la ma-
yor evolucin en el tiempo, esta inflamacin va
a consistir solamente en una congestin de la
piel o bien llegar a presentar un edema.
En muchos pacientes resulta imposible rea-
lizar la otoscopia, ya que un gran edema cierra
por completo el conducto auditivo externo e
impide la introduccin del cono del otoscopio.
Las caractersticas del dolor tico en las
otitis externas difieren del de las otitis medias
agudas, y ayudan en asentar el diagnstico:
en las otitis externas la otalgia es intensa,
quemante, continua, y el propio paciente reco-
noce su localizacin ms exterior.
Las medidas a adoptar difieren segn la
etiologa, clnica y tipo de la otitis externa:
Ot i t i s ext er na bact er i ana di f usa aguda
Es la tpica otitis que aparece por la entra-
da de agua contaminada en el interior del o-
do, fundamentalmente por baos en playas y
piscinas en pocas estivales, aunque de he-
cho tienen lugar durante todo el ao.
El sntoma cardinal es la intensa otalgia, en
la cual duele incluso el roce de su pabelln
auricular. En la exploracin se observa una
congestin y edema del odo externo. Si el
edema no lo impide, pueden encontrarse se-
creciones blanquecinas de aspecto fibrino-
purulento. El paciente no suele quejarse de
hipoacusia, y slo si se le pregunta manifiesta
cierta sensacin de taponamiento tico.
Los agentes etiolgicos suelen ser bacte-
rias Gram negativas, y en ms de un 95% de
las ocasiones se trata de pseudomona aeru-
ginosa.
Con los datos clnicos se instaura la si-
guiente pauta teraputica:
Aconsejar que evite la entrada de agua
en el odo. No podr emplearse algodn para
este propsito, ya que por su carcter hidrfi-
lo absorber el agua. Son preferibles los ta-
pones impermeabilizantes de cera o silicona
blanda, que protegen de forma ms efectiva
de la entrada de agua en el odo. Estos dis-
positivos no se aconsejarn en otalgias muy
intensas o edemas obliterantes de la luz del
conducto.
Analgsico-antiinflamatorio no esteroideo
por va oral, como el ibuprofeno, diclofenaco
u otros AINEs similares.
Instilacin de gotas ticas compuestas
por un antibitico que cubra la sensibilidad
de los Gram negativos, incluida la pseudomo-
na aeruginosa: aminoglucsidos, ciprofloxa-
cino o macrlidos. La asociacin de un corti-
coide tpico aumenta la eficacia teraputica.
Slo es necesario administrar un antibi-
tico de amplio espectro que cubra la sensibili-
dad a las pseudomonas por va oral (p.e. ci-
profloxacino) en los escasos pacientes que
presentan gran afectacin general o fiebre.
En numerosas ocasiones va a resultar im-
posible que las gotas instiladas penetren en el
interior del conducto auditivo externo debido a
que el edema de la pared oblitera completa-
mente la luz de dicho conducto.
Para obviar este inconveniente se recurre a
la introduccin de 1 2 cm de gasa bordeada
en el inicio del conducto auditivo externo, y se
aplicarn las gotas ticas directamente sobre
esta gasa. La extraccin de este trozo de gasa
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se producir cuando el edema haya dismi-
nuido lo suficiente para permitir la instilacin
directa de las gotas ticas en el interior del
conducto, lo cual suele ocurrir a las 48 horas
del inicio del tratamiento. Son varias las fun-
ciones que cumple este trozo de gasa:
Permite, a su travs, la entrada del fr-
maco en el conducto auditivo externo.
Acta de drenaje de los detritus que se
producen en el odo externo.
Crea una cierta ventilacin que ayuda a
deshidratar el conducto auditivo externo.
La duracin del tratamiento se mantiene el
tiempo necesario para la erradicacin de los
grmenes patgenos y para la desaparicin
del componente inflamatorio del conducto au-
ditivo, que se cifra en torno a 5-7 das.
Ot i t i s ext er na bact er i ana ci r cunscr i t a
aguda: f ol i cul i t i s del conduct o audi t i vo
Este tipo de otitis externa no tiene nada
que ver con la entrada de agua en el conducto
auditivo externo.
Se produce, como cualquier fornculo, por
la infeccin de un folculo piloso de los que
tanto abundan en la parte ms externa del
conducto auditivo externo, por grmenes
Gram positivos, generalmente por estafilococo
aureus.
El sntoma caracterstico es una otalgia,
habitualmente menos intensa que la de la
otitis externa difusa, pero ms localizada.
La imagen otoscpica corresponde a la
presencia de un pequeo abultamiento en al-
guna de las paredes de la entrada del con-
ducto auditivo externo, sobre todo en su pared
anterior, cuya piel muestra claros signos infla-
matorios: congestin, calor o edema.
En una corta evolucin puede fluctuar, por
la rpida formacin de pus en su interior. No
suele ser fcil establecer por palpacin esta
fluctuacin, y es mucho ms rentable como
diagnstico realizar una puncin con una sim-
ple jeringa con aguja intramuscular. Si se aspi-
ra y sale pus se confirma la abscesificacin, y
esta misma maniobra puede servir como tera-
putica.
La pauta de tratamiento es la siguiente:
Analgsico-antiinflamatorio de tipo no es-
teroideo por va general, como los enuncia-
dos en el apartado anterior.
Antibitico que cubra la sensibilidad del
estafilococo aureus: amoxicilina-cido clavu-
lnico, cloxacilina, ciprofloxacino.
Aplicacin de calor seco local, con objeto
de provocar la maduracin del fornculo.
Drenaje del absceso mediante una pe-
quea incisin con la hoja de un bistur si se
constata supuracin.
Ot i t i s ext er na mi ct i ca aguda
Su aparicin suele obedecer a la presen-
cia de humedad en el interior del odo externo.
Su sntoma cardinal es un intenso prurito
tico. A veces este prurito, en su evolucin,
deja paso a una otalgia muy intensa con signo
del trago positivo, y es en esta fase cuando el
paciente acude al mdico. Se trata de casos
de sobreinfeccin bacteriana en una primitiva
otitis externa mictica. Ya que el dolor de odo
predomina sobre otros sntomas, el enfermo
no suele recordar el prurito inicial.
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Slo si el mdico interroga al enfermo so-
bre este punto lo suele confirmar.
En los casos sobreinfectados el cuadro se
muestra exactamente igual que una otitis
externa difusa.
Si se explora al paciente en las etapas ini-
ciales de la micosis se podrn observar ac-
mulos algodonosos en el interior del conducto
auditivo externo, que corresponden a las hifas
de un hongo comn en estas infecciones, can-
dida albicans, y que a veces forman autnticos
tapones. En ocasiones se observan puntos
negros que tachonan algunos de estos tapo-
nes algodonosos, y corresponden a asper-
gillus niger.
La piel del conducto auditivo externo est
congestiva y hmeda, pero no suele presentar
edema.
Se establece la pauta teraputica en los
siguientes trminos:
Se insiste en evitar la entrada de agua en
el odo. No se debe usar el algodn, ya que
se empapa de agua. Tampoco son aconseja-
bles los tapones, porque perpetan la conta-
minacin y pueden causar dolor.
Si el sntoma dominante es el dolor se
prescribir un analgsico-antiinflamatorio no
esteroideo por va general.
Cuando lo que predomina es el prurito, se
puede asociar un antihistamnico anti-H1 por
va oral, como la dexclorfeniramina.
Se instilarn gotas ticas con un antifn-
gico (o en forma de gel): clioquinol, ketocona-
zol, sertaconazol o econazol.
Si se puede efectuar correctamente, se
deber extraer el tapn mictico mediante la-
vado con jeringa o con aspiracin y luego se-
car cuidadosamente el agua residual con una
fina torunda de algodn seco.
Si se encuentra en la fase de sobreinfec-
cin bacteriana se tratar como una otitis ex-
terna bacteriana difusa. En estos casdos se
aadir un antibitico por va oral en los ca-
sos de intensa afectacin general o fiebre
alta.
El tratamiento deber realizarse durante un
mnimo de 10 a 12 das, ya que los hongos
son ms resistentes al tratamiento que las
otitis bacterianas. A veces requiere varias lim-
piezas de odo hasta la curacin final.
OTOSCOPIA: IMAGEN DEL TMPANO
PATOLGICA
Cuando existe enfermedad en el odo me-
dio la imagen timpnica es casi siempre de-
mostrativa, y la otoscopia podr confirmar el
diagnstico.
Son dos las formas ms comunes de pre-
sentarse una otitis media aguda: vrica o
bacteriana. Aunque los sntomas son idn-
ticos, se diferencian en cuanto a la etiologa, la
otoscopia y el tratamiento:
Ot i t i s medi a aguda v r i ca
Etiologa: es vrica, con los mismos virus
de los resfriados de las vas respiratorias al-
tas, que llegan al tmpano por va sangunea.
Otoscopia: el tmpano aparece muy rojo,
casi sangrante, sin casi ningn tipo de abom-
bamiento. Puede tener numerosas vesculas
blanquecinas fibrinosas que en fases ms
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Las virasis en otorrinolaringologa
Las infecciones por virus son las ms frecuentes
en los rganos otorrinolaringolgicos.
Habitualmente se trata de procesos autolimita-
dos en el tiempo, que curan sin ms tratamiento
que el sintomtico.
Sin embargo, muchos pacientes muestran una
predisposicin especial a sufrir sobreinfecciones
bacterianas a los pocos das de iniciada la virasis.
avanzadas o en cuadros ms intensos se re-
llenan de sangre. Alguna de estas vesculas
hemticas puede romperse espontneamente
y derramar su contenido en el conducto audi-
tivo externo. Si la cantidad de sangre es
abundante puede salir
al exterior y alarmar al
paciente, que a veces
consulta por esta oto-
rragia. No se trata de
ninguna complicacin,
sino de un caso de
mayor intensidad en el
que basta con tranqui-
lizar al paciente, sin
requerir medidas teraputicas especiales.
Relacin con el cuadro catarral de vas
altas: al propagarse el virus por va hemat-
gena llega al odo a la vez que al resto de la
mucosa respiratoria. Por eso la aparicin de
la otalgia tiene lugar al mismo tiempo que a-
parecen los sntomas rinofarngeos (obstruc-
cin nasal, mucosidad, estornudos, tos, etc.),
o como mucho con un lapso de unas 48 a 72
horas.
Tratamiento: requiere nicamente trata-
miento analgsico-antiinflamatorio. Esta op-
cin es la ms aconsejable en nios mayores
de 2 aos que no han recibido ningn trata-
miento contra infecciones en los ltimos 2 3
meses y la fiebre no supera los 39. Se obtie-
nen los mismos resultados que quienes to-
man antibiticos, pero eludirn sus conse-
cuencias perjudiciales. Los antibiticos slo
son necesarios en menores de 6 meses y en
las otitis que no mejoran en los 2 3 primeros
das. Tambin en aqullas que tienen una
evolucin ms intensa. El antibitico de elec-
cin es la amoxicilina, reservando a la amoxi-
cilina-cido clavulnico como el de segunda
eleccin.
Ot i t i s medi a aguda bact er i ana
Etiologa: es
bacteriana, con los
mismos grmenes
que suelen producir
los procesos infec-
ciosos bacterianos de
las vas respiratorias
altas: neumococo,
haemophilus influen-
zae, brahamella catharralis, estafilococo
aureus. La infeccin del odo medio se pro-
duce por la propagacin de un proceso infec-
cioso de la rinofaringe a travs de la trompa
de Eustaquio o bien por sobreinfeccin de
una otitis media vrica. Puede presentarse a
cualquier edad, si bien se conoce mayor inci-
dencia en la edad peditrica, de tal manera
que un 60% de los nios menores de 10 aos
ha tenido algn episodio. Son caractersticas:
Otoscopia: se ve un tmpano abombado,
a tensin. Parece estar pidiendo al explorador
que lo puncione y ver cmo sale el pus de su
interior. En el curso de la evolucin, en varios
das, o en casos muy intensos, se pueden
producir pequeas perforaciones timpnicas,
por las que fluye el pus generado en el odo
medio. Esta otorrea descarga la tensin del
tmpano y alivia considerablemente la otalgia,
e incluso hace que desaparezca.
Relacin con el cuadro catarral de vas al-
tas: la otalgia aparece del orden de 7 a 14
das despus de haber padecido el resfriado,
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una vez que la inflamacin de la trompa de
Eustaquio ha dejado sin ventilacin al odo
medio y ha favorecido la patogenicidad de los
agentes bacterianos saprofitos de las vas al-
tas y el odo medio. En los nios, el acceso
bacteriano al odo medio se encuentra favo-
recido por una trompa de Eustaquio ms cor-
ta, ancha y horizontalizada. Es frecuente que
el paciente no mencione el antecedente cata-
rral, ya que ste suele haber curado comple-
tamente cuando empieza la otalgia.
Clnica accesoria: la otalgia y la hipoacu-
sia de conduccin son sntomas cardinales y
constantes. La otorrea es inconstante. En los
nios muy pequeos, que no son capaces de
expresar sus sntomas, la otitis media aguda
puede aparecer bajo formas clnicas como
sndrome febril inespecfico, alteraciones gas-
trointestinales, sndrome de irritabilidad o llan-
to incoercible.
Tratamiento: el objetivo del tratamiento
persigue aliviar el dolor, tratar la causa y evi-
tar las complicaciones y recidivas.
Es aconsejable prescribir analgsicos con
efectos antiinflamatorios asociados, en lu-
gar de analgsicos simples como el para-
cetamol. Un AINE por va general ejerce
una directa accin analgsica como alivio
del dolor, que es la principal causa de su-
frimiento del paciente. En un segundo lu-
gar, el efecto antiinflamatorio sobre el
tmpano tambin es analgsico, al reducir
la dolorosa tensin a la que se encuentra
sometido. Finalmente, el efecto antiinfla-
matorio reduce el edema de la trompa de
Eustaquio y permite que sta reanude
sus funciones de ventilacin del odo me-
dio y de eliminacin de detritus hacia el
cavum.
Los antibiticos disminuyen la duracin
de la enfermedad y a la dosificacin co-
rrecta consiguen reducir el nmero de re-
cidivas y de complicaciones.
La seleccin del antibitico ideal debera
partir de la identificacin del germen y
basarse en la mayor sensibilidad del anti-
bitico. En la prctica diaria este proceder
queda fuera de lugar, y el tratamiento an-
tibitico inicial se basa en la experiencia
emprica. Los frmacos que cubren ade-
cuadamente el espectro de los agentes
ms habituales son la amoxicilina cido
clavulnico, ciprofloxacino (a partir de los
14 aos), cefuroxima-axetilo, cefixima. La
eleccin del antibitico tendr en cuenta
los menores efectos secundarios y la ma-
yor facilidad de dosificacin para asegu-
rarse la cumplimentacin del tratamiento,
especialmente cuando el paciente afecta-
do de una otitis media aguda es un nio.
La aplicacin de calor seco sobre la re-
gin del odo doloroso alivia la otalgia en
muchos enfermos y reduce la necesidad
de analgsicos.
Los nios se benefician de lavados nasa-
les con suero fisiolgico o agua de mar.
En los adultos es conveniente asociar un
spray descongestivo nasal que colabore
en la apertura de la trompa de Eustaquio,
como la oximetazolina o la fenilefrina-de-
xametasona. El alfa-adrenrgico tambin
puede administrarse por va oral: pseu-
doefedrina con cetirizina o loratadina.
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Todas las medidas teraputicas a aplicar
deben cubrir un perodo mnimo de 7 das, in-
cluso cuando la sintomatologa parece haber
desaparecido, para evitar las fciles recidivas,
la cronificacin del proceso o la aparicin de
secuelas indeseables.
OTOSCOPIA: RIGUROSAMENTE NORMAL
Si la otoscopia no aporta ningn dato
objetivo que aparentemente sea patolgico es
que seguramente no haya nada patolgico en
el odo. No es conveniente obcecarse en con-
siderar patolgica cualquier coloracin algo
ms sonrosada de lo habitual en el conducto
auditivo externo. Se debe tener presente que
un tmpano normal ofrece una red vascular
bastante visible en muchos pacientes sin que
ello represente una otitis media aguda.
Si adems la acumetra es normal hay que
considerar que el dolor de odo no provenga
de ninguna enfermedad otolgica, y que el
mdico se encuentre ante una otalgia referida
u otalgia refleja. Se trata de cuadros origi-
nados en rganos y estructuras de la vecindad
del odo, que el paciente localiza en ese odo:
S ndr ome de dol or - di sf unci n de l a
ar t i cul aci n t mpor o- mandi bul ar
Es sin ninguna duda el proceso ms fre-
cuente dentro de los que se identifican como
otalgia referida. El enfermo localiza el dolor en
su odo, y adems indica cmo este dolor se
exacerba con los movimientos de masticacin.
El diagnstico se establece al comprobar la
aparicin de intenso dolor por palpacin o pre-
sin digital de las articulaciones tmporo-man-
dibulares. La determinacin del punto doloroso
se facilita indicndole al enfermo que abra y
cierre la boca de manera continuada durante
aproximadamente un minuto, mientras se ex-
ploran simultneamente las dos articulacio-
nes a punta de dedo en toda la extensin de la
articulacin y de su espacio intraarticular.
Este sndrome suele deberse a problemas
de maloclusin dentaria, a alteraciones en la
implantacin de los ltimos molares o a disfun-
cin en la masticacin.
El estrs psicolgico ayuda a su gnesis,
sobre todo en personas con gran autocontrol,
que suelen apretar mucho las mandbulas
cuando se inquietan o se preocupan, creando
contracturas de los msculos maseteros.
Su tratamiento se centra en la prescripcin
de AINEs por va general, miorrelajantes, calor
seco local y en aconsejar la ingestin de
alimentos de fcil masticacin.
El paciente ser remitido de forma reglada
al especialista ORL, al odontlogo o al ciru-
jano mxilo-facial.
Odont al gi a r ef l ej a
En pacientes con infecciones dentarias ac-
tivas, sobre todo de las piezas ms poste-
riores, puede irradiarse el dolor hacia atrs, y
localizarlo en el odo. Se explorar el interior
de la cavidad oral, buscando piezas dentarias
con caries, y se revisar el estado de la muco-
sa gingival.
Con un depresor de lengua se tocarn y
percutirn las piezas sospechosas, con objeto
de apreciar un incremento sensible del dolor
en esa pieza, o bien detectar una movilidad
excesiva en su fijacin a la enca.
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Trascendencia de la otalgia refleja o referida
Debe sospecharse este cuadro ante exploracio-
nes anodinas. Adems de los cuadros ms fre-
cuentes que la producen, descritos en el texto,
existen tumores malignos de las mucosas de la fa-
ringe y la cavidad oral, as como tumores cervica-
les, que en ocasiones debutan como otalgias refle-
jas. Su carcter progresivo es indicativo de la infil-
tracin de los nervios de la base del crneo.
La otalgia refleja aparece frecuentemente como
uno de los sntomas ms llamativos en los post-
operatorios de la ciruga de la faringe y de la cavi-
dad oral: amigdalectoma, uvulopalatoplastia, ex-
traccin de cordales, etc.

Su tratamiento definitivo corresponde al
odontlogo, pero se le puede prescribir un
AINEs y un antibitico oral como amoxicilina-
cido clavulnico o espiramicina.
Far i ngo- ami gdal i t i s agudas o f l emo-
nes per i ami gdal i nos
Hay que explorar el interior de la cavidad
oral y la faringe para valorar si el dolor tico
referido puede estar producido por infeccio-
nes agudas faringoamigdalares, en especial
si se ha formado un flemn o absceso
periamigdalino.
Se presentan co-
mo un claro abomba-
miento muy conges-
tivo de la zona que
rodea la amgdala fa-
rngea, incluyendo los
pilares amigdalinos.
Su tratamiento de-
finitivo corresponde al
ORL, pero mientras se
facilitar un AINE por
va general y un antibitico de amplio espectro
por va parenteral. Es de eleccin la penicili-
na, usando clindamicina de segunda eleccin.
Cer vi cal gi a i r r adi ada
En las apfisis mastoides se insertan fibras
musculares del cuello. Se pueden presentar
contracturas cervicales dolorosas en personas
de cualquier edad, sobre todo en las de edad
avanzada con artrosis cervical y es posible
que el dolor se irradie hacia el odo.
La otoscopia va a mostrarse normal, y el
diagnstico se va a asentar sobre la clnica y/o
mediante imgenes radiolgicas en las que se
aprecie una rectificacin de la curvatura cer-
vical en el caso de las contracturas o bien los
signos radiolgicos tpicos de la artrosis en las
dems situaciones.

Mientras no se disponga de un adecuado
informe ORL en el que se indique la actuacin
a seguir, se realizar la exploracin otos-
cpica y acumtrica. Si se puede esta-
blecer un diagnstico,
se proceder como en
los dems casos de
otalgia. Si no se puede
alacanzar un diagns-
tico, se derivar al ORL
tras prescribir un AINE.
Si se dispone de in-
forme ORL, se segui-
rn las indicaciones in-
cluidas en el informe.

Son las que presentan una duracin su-
perior a los 7 a 10 das hasta la consulta
mdica. Son cuadros no urgentes o con esca-
sa intensidad del sntoma.
Si se encuentra dato de las otalgias de
reciente aparicin se actuar de igual manera
que en ellas. Si la exploracin es anodina, sin
signos clnicos patolgicos, la actitud se centra
en la prescripcin de un AINE y en solicitar
consulta reglada con el especialista ORL
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Controversias sobre el uso teraputico de las gotas ticas
Informaciones errneas sobre la idoneidad de las gotas ticas en el tratamiento de patolo-
gas del odo han conducido a errores teraputicos, tanto por su uso como por su infrauso.
La composicin farmacolgica de las gotas ticas es diferente entre las distintas presenta-
ciones, por lo que existen indicaciones tambin diferentes:
Gotas analgsicas: no tienen una autntica accin analgsica, ms all del efecto t-
pico por la temperatura sobre el tmpano inflamado. Deberan sustituirse por analg-
sicos por va oral.
Gotas antibiticas:
Otitis externa: constituyen el tratamiento de eleccin.
Otitis media aguda: cuando el tmpano est ntegro son ineficaces, ya que no
actan sobre el foco infeccioso. No son perjudiciales. Cuando existe otorrea, su
efecto teraputico es mnimo, porque el pus las arrastra hacia el exterior. No
son perjudiciales, sino inefectivas.
Otitis media crnica: son efectivas en las agudizaciones. Superan en muchas
ocasiones a los antibiticos por va general, al depositarse sobre el foco infec-
cioso, adonde la sangre tiene grandes dificultades de llegar por la hiperplasia
de la mucosa crnicamente enferma. Aunque no se ha demostrado su patoge-
nicidad, es preferible evitar las gotas con aminoglucsidos en otitis medias cr-
nicas con perforaciones timpnicas, ante un supuesto riesgo de ototoxicidad.

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2. Otorrea

Se conoce como otorrea a la salida de
cualquier tipo de lquido por el conducto au-
ditivo externo. Se reserva el trmino de oto-
rrea supurada a la salida de pus desde el
interior del conducto auditivo externo o su ob-
servacin en el propio conducto auditivo exter-
no o en la caja del tmpano mediante otosco-
pia. Se hace esta distincin para aplicar el tr-
mino otolicuorrea a la salida de lquido claro
por el conducto auditivo externo, compatible
con una naturaleza de lquido cefalorraqudeo.
Se designa como otorrea mucosa al lquido
espeso y viscoso que sale del conducto
auditivo externo procedente de la caja del tm-
pano, que no es purulento, y que aparece en
los procesos de otitis seromucosa. La otorrea
hemtica tiene un nombre propio, que es el de
otorragia, y a la que por sus especiales carac-
tersticas se le dedica un captulo propio.
Es preciso conocer las distintas opciones
que se pueden emplear para el correcto ma-
nejo de los pacientes con otorrea, por su impli-
cacin en funciones importantes del ser huma-
no como la audicin, el equilibrio, el nervio fa-
cial o por otras posibles complicaciones gra-
ves.
Muchas otorreas son crnicas o recidi-
vantes y en alguna ocasin han sido atendidas
por un especialista ORL y el paciente puede
disponer de algn informe sobre la naturaleza
del proceso, su evolucin o su tratamiento.

La extensin del empleo del mdulo clnico
de DIRAYA est facilitando el acceso a esta
informacin. La informacin es ms necesaria
cuando el enfermo ha sido intervenido quirr-
gicamente del odo en alguna ocasin y re-
sulta muy til conocer el tipo de intervencin y
si su mdico ha indicado algunas recomenda-
ciones especficas.
Es importante que el mdico interprete que
la palabra "pus" con que el enfermo define al
lquido anmalo que le sale del odo puede
consistir en otras sustancias no purulentas.
Muchas veces no es ms que el chocante co-
lor de un cerumen lquido, diluido con el agua
que puede haberle entrado en el conducto au-
ditivo externo, por ejemplo tras una ducha, y
que adopta distintas coloraciones entre amari-
llentas y marrones y con diferentes grados de
densidad.

De igual manera que en el caso de las
otalgias, se establece un perodo de 7 das
desde su inicio hasta la consulta para con-
siderar a una otorrea como de reciente apa-
ricin, con objeto de diferenciarla de aqulla
que realmente puede considerarse de larga e-
volucin.
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La otorrea de reciente aparicin no suele
tratarse de un cuadro monosintomtico, sino
que lo habitual es que forme parte de un
cortejo sintomatolgico ms amplio. En el
caso de las otorreas infecciosas lo que predo-
minar ser la otalgia, mientras que en los
casos excepcionales de otolicuorrea lo predo-
minante ser el antecedente ms o menos in-
mediato de un traumatismo craneoenceflico o
una intervencin quirrgica.
OTORREA EN LAS OTITIS EXTERNAS
La presencia de pus en el odo es siempre
signo de infeccin. Toda sustancia purulenta
en el odo es susceptible de ser analizada mi-
crobiolgicamente con objeto de determinar,
mediante observacin del frotis o bien por cul-
tivo, el agente causante de la infeccin.
No siempre se dispone del material de to-
ma de muestras bacteriolgicas apropiado, ni
la infraestructura analtica es adecuada para
informar con la prontitud deseable de los re-
sultados. En su lugar, el examen visual y olfa-
tivo del material purulento es orientativo en
muchos casos, de cara a conocer la evolucin
de la enfermedad o su agente etiolgico.
En las otitis externas suele aparecer una
supuracin limitada al interior del conducto au-
ditivo externo en forma de grumos purulentos
de aspecto caseoso, ms que una otorrea
franca.
En la mayora de los casos de otitis externa
aguda bacteriana difusa no podr conseguirse
la visin por otoscopia de estas secreciones
purulentas, ya que el edema de la pared del
conducto auditivo externo impide la explora-
cin.
Actitud a seguir
Una medida ideal sera la de aspirar estas
secreciones purulentas y limpiar el conducto
auditivo externo. Como opcin alternativa al
aspirado se puede efectuar un lavado suave
del odo y posterior secado del agua residual
con una fina mecha de algodn.
A continuacin se instaurar el tratamiento
recomendado para las otitis externas. En el
caso de no disponer de aspiracin, o bien si
se considera que el lavado de odo puede
conllevar cierto riesgo para el paciente, se
optar por aplicar el tratamiento farmacolgico
sin ms dilaciones.
OTORREA EN LAS OTITIS MEDIAS
AGUDAS
Las otitis medias agudas de naturaleza
virsica no suelen evolucionar con otorrea,
salvo que se produzca una sobreinfeccin
bacteriana.
Las otitis medias agudas de naturaleza
bacteriana pueden asimismo evolucionar sin
que aparezca otorrea, cuando la intensidad de
la infeccin es pequea o el tratamiento se ha
instaurado muy precozmente.
En los casos ms virulentos, o en los que
el tratamiento se ha instaurado ms tarda-
mente, aparece una otorrea purulenta. No se
considera realmente una complicacin, sino
algo propio de la evolucin natural de este tipo
de otitis. Con la aparicin de la otorrea puru-
lenta cesa casi completamente la otalgia, ya
que se libera al tmpano de la tensin a la que
estaba sometido, que era una de las causas
principales del dolor.
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Lo ms comn es que la salida de pus a
travs del tmpano se realice a travs de
microperforaciones de la membrana, que cura-
rn y cerrarn completamente al final de la en-
fermedad. Slo de forma excepcional quedar
residualmente una autntica perforacin tim-
pnica como secuela.
Hay ocasiones, especialmente en los ni-
os, donde la otorrea es de aspecto y natu-
raleza mucopurulenta. Se debe a una mezcla
de secreciones purulentas propiamente infec-
ciosas con secrecin mucosa exacerbada en
el curso de procesos catarrales ms intensos
de las vas respiratorias altas.
Actitud a seguir
Tranquilizar al paciente y explicarle la na-
turaleza y curso de su enfermedad.
Prescribir el tratamiento correspondiente
al proceso que presenta la otorrea, sin varia-
ciones.

Si se dispone de un adecuado informe de
su especialista ORL, en l figurarn las indica-
ciones oportunas para su manejo.
Si no se dispone de este tipo de informe, el
paciente deber ser remitido a su ORL para el
diagnstico preciso y actualizado de su pro-
ceso. Mientras tanto, las opciones teraputi-
cas se centran en dos puntos:
Prescripcin de un analgsico-antiinfla-
matorio en caso de que fuera necesario por el
dolor.
No suele ser preciso en un centro de
Atencin Primaria obtener una muestra del
material purulento para cultivo, anlisis mi-
crobiolgico y antibiograma. Se debe iniciar
tratamiento antibitico oral y/o tpico emprico
con frmacos de los que cabe esperar cubran
el espectro bacteriano habitual: amoxi-
clavulnico, cefuroxima-axetilo, ciprofloxa-
cino, gentamicina.

Por sus especiales implicaciones y evo-
lucin se considerarn como un grupo inde-
pendiente, englobando aquellas otorreas que
en circunstancias normales de atencin sani-
taria presentan una duracin superior a 7 das
desde su aparicin.
SE TRATA DE LA PRIMERA CONSULTA
DEL PACIENTE
Muchos pacientes refieren una supuracin
del odo de larga evolucin, incluso de muchos
aos, sin que en ningn momento se les haya
ocurrido consultar al mdico. La falta de dolor
o de otros sntomas ms molestos para el
paciente hace que esta increble situacin se
repita en la consulta con ms frecuencia de la
esperada.
Actitud a seguir
Siempre se debe remitir al paciente para
efectuar un completo estudio ORL especia-
lizado reglado. En estos casos es necesario
disponer de un diagnstico preciso, ya que la
mayora de los pacientes son subsidiarios de
recibir un tratamiento quirrgico ORL.

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EL PACIENTE YA HA SIDO ESTUDIADO
EN ALGUNA OCASIN POR UN ORL
Si se dispone de un adecuado informe ORL
se proceder segn sus indicaciones.
Se solicitar consulta a su especialista
ORL en caso de duda razonable sobre la si-
tuacin actual del paciente, por sospechar una
evolucin distinta de la prevista en el informe o
por descartar alguna complicacin.
En ausencia de informe, el paciente puede
referir oralmente el diagnstico y el tratamien-
to que el especialista le expuso en su momen-
to. Hay que valorar convenientemente esta in-
formacin. Algunos pacientes distorsionan in-
tencionadamente estos datos por inters per-
sonal o por miedo a una intervencin quirr-
gica. Otros pacientes no han comprendido
bien la difcil terminologa mdica y resumen o
cambian las palabras. Igualmente hay que te-
ner presente que en la evolucin de las otor-
reas pueden aparecer complicaciones y se-
cuelas sin sntomas alarmantes para el enfer-
mo.
La exploracin de estos pacientes no
resulta fcil, ya que la morfologa normal est
desestructurada y las referencias anatmicas
habituales no se encuentran. De esta forma es
difcil hacerse una idea clara del diagnstico y
de la actitud correcta a tomar. Son casos que,
en general, deben ser remitidos a su ORL pa-
ra una actualizacin de su situacin y elabo-
racin de un nuevo informe.

La otolicuorrea no suele confundirse con
otros materiales lquidos que salen por el odo.
Su naturaleza es absolutamente lquida. Se ve
transparente e incolor, y resbala sobre la su-
perficie de un cristal cuando se lo inclina. El
moco no resbala en el cristal inclinado, se ad-
hiere, por lo que, en caso de duda, sta puede
ser una forma de identificarlo. Tampoco pre-
senta ningn olor caracterstico.
Con respecto al pus no suele causar nin-
gn problema de diferenciacin.
El paciente suele referir que es capaz de
recoger este lquido en un botecito, y muchas
veces nos lo trae para ensearlo.
Cuando se sospeche que el lquido que
sale por el odo, por sus caractersticas, puede
ser lquido cefalorraqudeo, se investigarn los
antecedentes del paciente y se centrarn
sobre todo en dos datos:
Si ha padecido un traumatismo craneoen-
ceflico. Este traumatismo puede haber sido
reciente, pero igualmente puede ser antiguo,
y el paciente no haberle dado importancia a la
otolicuorrea hasta este momento.
Si ha sufrido una intervencin quirrgica
en algn odo, o bien de tipo neuroquirrgico
o de base de crneo. Igualmente puede ser
reciente, aunque cualquier intervencin anti-
gua de este tipo tambin puede ser la causa.

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Medidas para evitar la entrada de agua en los odos
La entrada de agua en los odos es uno de los factores favorecedores de infecciones ticas
ms frecuentes, especialmente en las personas predispuestas a padecerlas por su constitu-
cin (eccemas de la piel del conducto auditivo), por enfermedades (otitis media crnica, perfo-
raciones timpnicas) o por ciruga (intervenciones otolgicas). Las personas que no presentan
estas circunstancias no deben obsesionarse con evitar la entrada de agua en los odos.
Algunas de las medidas que se suelen utilizar para evitar la entrada de agua en los odos
son completamente ineficaces y proporcionan adems una falsa sensacin de seguridad. Una
de ellas es la de no colocar la entrada del odo directamente bajo el chorro de la ducha: el va-
por de agua que impregna el ambiente de un bao alcanza sin problemas el interior del odo.
Otra medida ineficaz es la colocacin de un tapn de algodn: el algodn es hidrfilo, retiene
la humedad y la transporta con cierta facilidad al interior del conducto auditivo externo.
Los tapones de cera ocluyen con facilidad la entrada del conducto auditivo externo. Su in-
conveniente en climas clidos como el andaluz es que se derriten parcialmente y se fragmen-
tan, quedando restos en el conducto que son autnticos cuerpos extraos.
Los tapones de gomaespuma y de silicona son ms inertes y se adaptan con comodidad al
espacio del conducto auditivo externo. En ortopedias y centros auditivos especializados se fa-
brican tapones anatmicos de silicona que se adaptan perfectamente a las caractersticas de
cada conducto, pues se construyen a partir de un molde obtenido del odo del propio paciente.
Su elevado precio los hace aconsejables para pacientes que deban portar tapones durante
largos perodos de tiempo.
Actitud a seguir
Se debe remitir el paciente al especialista
ORL, incluso ante una simple sospecha.
Como medidas transitorias se puede acon-
sejar al enfermo que no se moje el odo y que
evite la entrada de polvo ambiental, con objeto
de no provocar una posible infeccin tica o
intracraneal.

La otorrea mucosa pura acostumbra a ser
indolora, y frecuentemente persiste das o se-
manas despus de un proceso de infeccin
aguda del odo medio o de vas respiratorias
altas. Esta sustancia mucosa desfigura la
anatoma normal en la otoscopia y dificulta la
identificacin correcta de las referencias.
Adems, se debe investigar la causa que la
provoca, porque suele obedecer a procesos
patolgicos tubricos o de cavum.
Por estos motivos se aconseja que los pa-
cientes sean remitidos al especialista ORL
para su estudio.
Actitud a seguir
Siempre se debe remitir el paciente al
especialista ORL. Mientras tanto, se debe a-
consejar al paciente que evite mojarse el odo,
as como la entrada de polvo ambiental.
En los nios estos cuadros se presentan en
un mayor nmero. Se debe insistir en que se
suenen los mocos retenidos en la nariz o que
se extraigan con aspiradores de moco, para
evitar sobreinfecciones tubricas con este mo-
co y para favorecer la ventilacin del odo
medio.
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3. Otorragia

La otorragia es una forma particular de
otorrea en la que el lquido expulsado por el
conducto auditivo externo es sangre. Cual-
quier hemorragia por el odo es muy alarmante
para el paciente y suele convertirse en un
motivo de consulta mdica urgente.
Para el mdico resulta igualmente preocu-
pante este hecho, al haberse extendido un
axioma acadmico que no se corresponde con
la realidad: se trata de conceder valor diag-
nstico a la otorragia como signo patogno-
mnico de fractura de la base del crneo. Esta
afirmacin carece de sentido cuando no existe
el antecedente ms o menos inmediato de
traumatismo sobre el hueso temporal o de
traumatismo craneoenceflico.
Los casos en los que s tiene lugar este
tipo de traumatismos resultan con una gran
variedad de lesiones, que van desde la simple
erosin de la piel del conducto auditivo
externo hasta la autntica fractura de la base
del crneo, pasando por dislaceraciones
timpnicas.
Por ello no cabe hablar de carcter patog-
nomnico de la otorragia como sinnimo de
fractura de la base del crneo, sino que es
preferible considerarla como un signo de diag-
nstico diferencial que debe sumarse al resto
de los antecedentes extrados de la anamne-
sis del paciente, de la exploracin fsica y de
la exploracin ORL.

Es la otorragia en la que no existe ningn
antecedente de traumatismo sobre el odo o
de traumatismo craneoenceflico.

El paciente consulta por la salida de sangre
por uno de sus odos, como ncio sntoma, sin
referir otra clnica, ni siquiera tras el interroga-
torio mdico.
Lo ms habitual es que se trate de escasa
cantidad de sangre, de carcter intermitente y
de un cierto tiempo de evolucin, ya que si el
sangrado es ms intenso o constante el pa-
ciente acude al mdico con mayor prontitud.
Actitud a seguir
Se debe intentar realizar la otoscopia, por
si ayuda en el diagnstico, pero hay que ser
conscientes de que por la propia presencia de
sangre fresca o por la existencia de cogulos
es a veces imposible sacar ninguna conclu-
sin. El mdico se debe limitar a aconsejar al
paciente que evite la entrada de agua en el
odo y que se abstenga de introducirse objetos
para hurgarse en el odo, y se remitir al
paciente al especialista ORL. Las otorragias
silentes pueden corresponder a tumores ma-
lignos ticos.

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Comprende los casos en que la otorragia
constituye un sntoma ms de los referidos por
el paciente. Cuando la otorragia se acompaa
de una otalgia intensa el paciente frecuente-
mente se encuentra tremendamente asustado,
pensando que padece una grave enfermedad.
En otras ocasiones es la presencia de la
otorragia en un proceso de otorrea de larga
evolucin la que motiva su visita al mdico.
OTORRAGIA EN LAS OTITIS EXTERNAS
La otorragia aparece como complicacin en
las otitis externas muy intensas o que han
tenido una evolucin sin curacin ms larga
de la habitual, en las que se produce una ma-
ceracin de la piel del conducto auditivo exter-
no, con la formacin de un tejido de granula-
cin muy vascularizado y friable.
Actitud a seguir
nicamente hay que tranquilizar al enfer-
mo, explicndole que no se trata de nada
grave.
Se debe instaurar el tratamiento recomen-
dado para las otitis externas.
OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS
AGUDAS
La otorragia aparece como un hecho fre-
cuente en el curso evolutivo de muchas otitis
medias agudas de naturaleza vrica, como
consecuencia de la rotura de las pequeas
vesculas hemorrgicas formadas en la super-
ficie de la membrana timpnica.
En el caso de una otitis media aguda de
naturaleza bacteriana, la otorragia es mucho
menos frecuente. Cuando aparece se debe a
una maceracin de la piel del conducto au-
ditivo externo, causada por el contacto per-
sistente del pus y otros materiales de desecho
sobre esa piel inflamada, friable y con facilidad
para sufrir un sangrado.
Actitud a seguir
nicamente tranquilizar al paciente, infor-
mndole sobre el curso de su enfermedad e
indicarle que contine el tratamiento instau-
rado.
Si no hubiera iniciado ningn tratamiento,
se le prescribir el tratamiento correspon-
diente a su otitis media aguda.
OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS
CRNICAS
Se deben remitir para estudio reglado ORL
especializado, por sus dificultades diagnsti-
cas y por la potencial gravedad de las lesiones
de base que la estn provocando.

En los adultos es el propio paciente el que
se introduce algn objeto o instrumento ms o
menos alargado y puntiagudo, casi siempre
con fines de rascarse en el interior del odo
por prurito, o con las maniobras de limpieza de
la cera tica con los bastoncillos. En muchas
ocasiones refieren que mientras efectuaban
estas manipulaciones sufren algn golpe acci-
dental de sus hijos o de otras personas, o
simplemente por un exceso de celo y descuido
mientras realizan este rascado.
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En los nios pueden ser los propios
afectados los que realicen estas manipula-
ciones, pero tambin es posible que resulte de
la accin de otros nios en el curso de sus
juegos.
En estos casos se trata de otorragias que
acontecen inmediatamente al hecho traum-
tico y casi siempre presentan algn grado de
otalgia.
En la inmensa mayora de las ocasiones se
trata de heridas o erosiones en la pared del
conducto auditivo externo, sobre todo cuando
la anamnesis no informa de intensa otalgia ni
de afectacin de la audicin. Estas ltimas
circunstancias apuntaran a una perforacin
timpnica, cuyo manejo se indicar ms ade-
lante.
Actitud a seguir
Con la otoscopia se estar en condiciones
de observar alguna herida o erosin en las pa-
redes del conducto auditivo externo. Si la pre-
sencia de sangre o cogulos impiden una co-
rrecta visin de todas las estructuras no se
intentar ninguna maniobra de extraccin de
esta sangre.
En todo caso, se aconsejar al paciente
que evite la entrada de agua en el odo y se le
prescribir un antibitico oral de amplio espec-
tro, similar a los usados en los procesos infec-
ciosos de odo ya sealados.
Si el diagnstico de herida o erosin del
conducto auditivo externo parece claro, se
remitir posteriormente el paciente al ORL
para que efecte una revisin. En caso de
duda diagnstica se remitir el paciente al
ORL con cdigo CEP.

POR TRAUMATISMO DIRECTO SOBRE
EL ODO
Estos traumatismos corresponden a las bo-
fetadas, patadas, golpes accidentales, ondas
expansivas o cualquier forma de traumatismo
que impacta en una zona reducida localizada
en torno al pabelln auricular.
Cuando el impacto de estos traumatismos
sobre la zona de la oreja se produce siguiendo
una direccin tangencial, las lesiones suelen
dibujarse como heridas o desgarros en la piel
del conducto auditivo externo. La otoscopia las
pone en evidencia y se actuar como se aca-
ba de describir en el apartado anterior.
Cuando el impacto de estos traumatismos
se produce frontalmente sobre la entrada del
conducto auditivo externo, adems de las le-
siones drmicas ms externas, se puede ge-
nerar una brutal onda area que estalla contra
el tmpano, pudiendo provocar una perforacin
timpnica traumtica por estallido.
Tiene todas las caractersticas de una per-
foracin traumtica por dislaceracin instru-
mental, como cuando el impacto se produce
directamente sobre el tmpano con un objeto
suficientemente largo y puntiagudo.
La perforacin timpnica se sospecha
cuando el paciente refiere una gran otalgia y
prdida de audicin, acompaadas de algn
tipo de ruido en el odo inmediatamente des-
pus de sufrir el traumatismo. La otoscopia
confirma la perforacin, siempre que los co-
gulos o la hemorragia lo permitan.
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Actitud a seguir
Cuando la otoscopia permite la visualiza-
cin, podr observarse una imagen de perfo-
racin del tmpano. Las perforaciones traum-
ticas ofrecen un reborde con desgarros, sin
uniformidad, con restos hemticos. En ningn
caso se intentar la limpieza de la sangre y los
cogulos para obtener una buena exploracin.
La acumetra puede confirmar la perfora-
cin o sugerirla en las otoscopias no conclu-
yentes. Su resultado debe ser coherente con
el de una hipoacusia de transmisin, con el
Weber lateralizado hacia el odo accidentado y
con un Rinne negativo en dicho odo.
Ante la sospecha diagnstica razonable de
perforacin traumtica del tmpano, se acon-
sejar al paciente que evite la entrada de agua
en el odo y que se abstenga de toda mani-
pulacin en el interior del odo.
Se prescribir un antibitico de amplio es-
pectro y se remitir el paciente al especialista
ORL con cdigo CEP. Las lesiones otolgicas
por onda expansiva pueden afectar al odo in-
terno y precisar diagnsticos y tratamientos
ms amplios y especficos.
POR TRAUMATISMOS SOBRE EL
MENTN Y LA MANDBULA
El impacto se produce sobre la barbilla, en
una direccin frontal o levemente tangencial.
La fuerza del golpe se transmite por toda la
mandbula hasta el cndilo, y hace que ste
golpee secundariamente sobre el delgado
hueso en el que encaja y que corresponde a la
pared del conducto auditivo externo.
Se producir una fisura o incluso una
fractura de este hueso, con un desgarro en la
piel de la pared anterior del conducto auditivo
externo, responsable de la otorragia.
En la otoscopia podr observarse esta so-
lucin de continuidad cuando la sangre o los
cogulos no son muy abundantes. Si la otos-
copia diagnstica no es posible, no se inten-
tar la limpieza de los cogulos ni la sangre
fresca del interior del conducto.
Se recomendar al paciente que no efecte
movimientos mandibulares hasta obtenerse un
diagnstico definitivo tras la valoracin por el
cirujano mxilo-facial y/o ORL..
POR TRAUMATISMO SOBRE EL
HUESO TEMPORAL O POR
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Son los traumatismos relacionados con gol-
pes importantes recibidos en la cabeza. Estos
golpes pueden causar cualquiera de las lesio-
nes descritas hasta el momento, pero dadas
las caractersticas del impacto tambin pue-
den causar fracturas del hueso temporal y/o
de la base del crneo.
Las fracturas que afectan exclusivamente
al hueso temporal conllevan aparejada sinto-
matologa casi nicamente de tipo otolgico:
hipoacusia, vrtigos, acfenos, parlisis facial
y otorragia.
Las fracturas que afectan a la base del
crneo pueden sospecharse al apreciar en el
paciente signos de focalidad neurolgica: pr-
dida de conciencia u obnubilacin, disnea, mo-
vimientos tnico-clnicos de miembros, par-
lisis o paresias de grupos musculares, diplopia
o prdida de visin, etc., adems de la otorra-
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Valor semiolgico de la otorragia
Existen muchas situaciones de salida de sangre por el conducto auditivo externo en las
que no hay ningn antecedente de traumatismo craneoenceflico o sobre el hueso
temporal. No puede vincularse, por tanto la otorragia a un signo patognomnico de
fractura de la base del crneo.
En ocasiones la otorragia es de origen tumoral.
Una otorragia, por tanto, puede estar producida por:
Herida o dislaceracin en el pabelln auricular o en el conducto auditivo externo.
Perforacin traumtica del tmpano.
Fractura o fisura del hueso del conducto auditivo externo, bien por un impacto di-
recto o bien por un impacto secundario a cargo del cndilo mandibular.
Fractura del peasco o de la escama del temporal.
Fractura de la base de crneo.
Evolucin/complicacin de una otitis media crnica.
Tumor maligno tico.
Evolucin de una otitis media aguda.
gia y otros sntomas otolgicos que pudieran
asociarse por vecindad con las estructuras
enfermas lesionadas.
Actitud a seguir
Se trata de pacientes en los que los
sntomas ms llamativos corresponden a su
estado general y neurolgico, donde la pr-
dida de conciencia o las convulsiones nos
ponen en situacin de considerar la gravedad
del traumatismo.

Las primeras medidas se centran en la
exploracin y atencin de las constantes vita-
les: la respiracin y el latido cardaco. Los ca-
sos ms graves precisarn de maniobras de
resucitacin. Las atenciones neurolgicas y
neuroquirrgicas son prioritarias sobre las
posibles lesiones ORL.
En relacin con la otorragia, se evitar
cualquier manipulacin en el interior del odo.
Si es profusa y constante nicamente se acon-
seja colocar un pequeo tapn de algodn en
la entrada del conducto auditivo externo.

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4. Hipoacusia
Se denomina hipoacusia a cualquier grado
de prdida auditiva. Es equivalente al trmino
sordera, si bien es cierto que habitualmente se
equipara la sordera a una prdida total o casi
total de la audicin. El trmino cientfico para
esta prdida total de la audicin se denomina
cofosis.
El empleo popular de la palabra sordera se
dirige a una prdida muy importante de la ca-
pacidad auditiva global del enfermo, sobre
todo entendida como una minusvala del suje-
to en su vida de relacin social. Pero desde el
punto de vista mdico, la hipoacusia es el sig-
no clnico de una enfermedad que hay que es-
tudiar e intentar tratar. Como cualquier signo
clnico, se debe intentar graduar, identificar si
se trata de un odo o de los dos, si se enmarca
en el contexto global de alguna enfermedad,
etc., y finalmente valorar la repercusin social
y de comunicacin que esta prdida auditiva
supone para el enfermo.
La medida de la audicin por mtodos ob-
jetivos o semiobjetivos queda reservada a la
Atencin ORL especializada, pues precisa
aparataje sofisticado y personal especialmente
entrenado para realizar las pruebas e interpre-
tarlas. Fuera de este mbito se recurrir a
pruebas de respuestas subjetivas que, no obs-
tante, aportan valiosa informacin: la acume-
tra (exploracin de la funcin auditiva median-
te diapasones) y la utilizacin razonada de la
voz cuchicheada.

Una primera aproximacin sobre la audi-
cin de una persona la proporciona la propia
conversacin con esa persona. Si es capaz de
mantener una conversacin normal, incluso en
ambientes ruidosos, se puee considerar que
globalmente mantiene una capacidad auditiva
razonable.
Otras informaciones sobre la situacin au-
ditiva de un individuo las suministran sus pro-
pios familiares y allegados, quienes perciben,
de una forma ms objetiva a veces incluso
que el propio afectado, el deterioro auditivo del
paciente.

Se reserva esta calificacin sobre todo
para aquellas personas que acuden a un
centro sanitario incitadas o casi arrastradas
por sus familiares o amigos, porque
consideran que el paciente est perdiendo
audicin. La mayora son casos de larga evo-
lucin, muchas veces de aos, con una pr-
dida auditiva levemente progresiva en la que
el propio afectado no se ha percatado de su
dficit. Adems, al no tener ningn otro snto-
ma que alarme o moleste al paciente, ste
tampoco se preocupa en exceso.
Tanto para los familiares como para el
propio mdico existen una serie de signos que
indican que una persona tiene una posible
deficiencia auditiva:
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Interrumpe de forma constante la conver-
sacin, preguntando "qu?", y mira insisten-
temente a los labios del interlocutor para tra-
tar de ayudarse a entender lo que se le dice.
Se deteriora enormemente su capacidad
de conversar si el interlocutor se coloca a su
espalda y no puede ayudarse de la lectura la-
bial ni del contexto de las frases.
No contesta, o responde de una forma
absurda a lo que se le est preguntando, o
bien interviene con algn comentario que no
tiene nada que ver con lo que se est ha-
blando.
Sus amigos o familiares comentan que
pone la televisin muy alta, o que su tono de
voz es desproporcionadamente alto.
Igualmente informan de que se asla de
su entorno y ha perdido progresivamente su
relacin social habitual.
Son incapaces de darse cuenta de que
est sonando el telfono o el timbre de la
puerta.
En el caso de los nios es particularmen-
te interesante la referencia a un retraso esco-
lar injustificado o a un aislamiento de otros
nios en los juegos y actividades comunes.
Muchas veces estas observaciones son suge-
ridas por sus propios profesores, que adems
hoy da pasan con los nios ms tiempo que
muchos padres.
Todas las situaciones que se acaban de
relacionar obligan a considerar en primer lugar
una posible hipoacusia del paciente, y evitar
pensar de entrada que est afectado por un
problema psicolgico.
En otros casos s es el propio paciente el
que, consciente de su prdida de audicin,
busca la consulta del mdico, y est en
condiciones de reconocer aproximadamente la
intensidad de esta prdida, su duracin y qu
odo es el ms afectado.
Es importante averiguar si entre los familia-
res del enfermo existen antecedentes de ha-
ber padecido algn tipo de sordera y si el
propio paciente se ha encontrado expuesto en
algn momento de su vida a ambientes de
ruido muy intenso, tanto laborales como de
distraccin y ocio personal, pues contribuyen a
configurar el caso clnico.
En cualquier caso, la anamnesis debe ir
seguida de una otoscopia.

La progresiva acumulacin de cerumen es
con frecuencia la causa de esta prdida de
audicin. Se llega a formar un tapn obstruc-
tivo en el conducto auditivo externo que impi-
de la correcta transmisin del sonido hasta el
interior del odo.
Actitud a seguir
Puesto que un tapn de cerumen no es
una urgencia mdica, slo si se cumplen los
requisitos adecuados y no existen contraindi-
caciones (como ya se expuso en el captulo
dedicado a la otalgia), se recomendar su
lavado y extraccin. Se aconsejar ablandar
previamente con alguno de los productos far-
macolgicos en gotas esta cera durante 48
horas antes del lavado, para lo que ser
remitido a su Centro de Salud.
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Algunas de las imgenes timpnicas pato-
lgicas que se pueden encontrar en la otos-
copia son responsables de hipoacusia y no
causan ninguna otra sintomatologa:
Perforacin timpnica: hay pacientes que
son portadores de alguna perforacin en el
tmpano que nunca les ha causado otalgia,
otorrea u otros sntomas, por lo que jams
han visitado al mdico.
Placas blancas sobre el tmpano: corres-
ponden a autnticas cicatrices, que se han
calcificado, y que denotan cuadros inflamato-
rios antiguos del tmpano, incluso en la lac-
tancia. Su denominacin ORL es de timpa-
noesclerosis. Por s mismas no suelen tener
una repercusin auditiva importante, pero
suelen asociarse a otras patologas escle-
rticas de odo medio y entonces la prdida
auditiva s es ms notable.
Tmpano deprimido, con prdida del refle-
jo luminoso y horizontalizacin del mango del
martillo, o con existencia de alguna bolsa de
retraccin.
Imgenes de moco en el interior de la ca-
ja del tmpano.
Actitud a seguir
En cualquiera de estos casos, o siempre
que en la otoscopia se observen imgenes
patolgicas o dudosas, se remitir el paciente
al especialista ORL, con objeto de realizar un
estudio completo.

Tras un riguroso examen otoscpico se
puede llegar a la conclusin de que no se
aprecia ningn tipo de patologa, ni en el odo
externo ni en el tmpano. No se deben crear
obsesiones para buscar enfermedad donde a
lo mejor no la hay.
Es probable que la hipoacusia radique en
lesiones del odo interno o del nervio auditivo y
la otoscopia sea normal.
Actitud a seguir
Se puede intentar una acumetra que con-
firme la sospecha de hipoacusia neurosen-
sorial (Rinne positivo y Weber lateralizado al
odo mejor).
En cualquier caso, se remitir el paciente al
especialista ORL.

Se trata de un cuadro clnico con entidad
propia dentro de las hipoacusias monosinto-
mticas, y lo suficientemente relevante como
para dedicarle un apartado especial.
La nica sintomatologa que manifiesta el
enfermo es haber notado la prdida total y ab-
soluta de la audicin en uno de sus odos en
el curso de varias horas antes de la consulta.
Como mucho, puede referir un acfeno, pero
en ningn caso presentar otalgia u otorrea.
No debe confundirse con otras situaciones
banales de prdida sbita de la audicin:
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Tapn de cerumen: es frecuente que la
cera se vaya acumulando progresivamente
en el interior del conducto auditivo externo de
una persona y que por la entrada brusca de
agua en el odo (en una ducha, en un bao
en la playa) o por manipulaciones con bas-
toncillos se provoque la impactacin de ese
cerumen y se tapone el odo de una forma
sbita. La otoscopia aclarar rpidamente
que se trata de un tapn de cera, y se proce-
der en consecuencia.
Cuerpo extrao tico: inadvertidamente
se puede introducir cualquier tipo de cuerpo
extrao que bloquee la luz del conducto audi-
tivo externo y cause una prdida sbita de la
audicin. Igualmente, la otoscopia facilitar el
diagnstico.
Ototubaritis: son sensaciones de tapona-
miento tico muy intenso, que en ocasiones
hacen pensar al paciente que ha perdido la
audicin. La anamnesis completa, la otosco-
pia y una acumetra tpica de hipoacusia de
transmisin indicarn el diagnstico.
En la autntica hipoacusia sbita la otosco-
pia es rigurosamente normal. La afectacin se
produce en el odo interno y/o el nervio au-
ditivo, y la acumetra mostrar todas las carac-
tersticas de una hipoacusia neurosensorial:
Rinne positivo y Weber lateralizado al odo de
mejor audicin.
No se conoce la causa de este grave
problema. Se barajan, no obstante, dos hip-
tesis como las ms probables:
Agente vrico: afectara al odo interno en
el curso de una virasis generalizada.
Espasmo vascular o microembolismo: el
nico territorio afectado correspondera al o-
do interno. Esta teora tiene ms fundamento
en los pacientes afectos de arritmias, valvu-
lopatas, arteriosclerosis, etc.
En cualquier caso, se produce una afecta-
cin orgnica en las clulas nerviosas del r-
gano de Corti del odo interno, que se traduce
en esa hipoacusia neurosensorial. Si la afecta-
cin es muy intensa o no recibe el tratamiento
adecuado, puede quedar una hipoacusia pro-
funda persistente como secuela irreversible. A
pesar de ello, un 30% de estos pacientes a-
proximadamente no van a mejorar a pesar de
un diagnstico preciso y un tratamiento inme-
diato
Actitud a seguir
Se consultar con el ORL de guardia para
volorar el manejo individualizado del caso.

Muchas enfermedades otolgicas cursan
con sntomas ms llamativos para el enfermo
que la propia hipoacusia, relegndola a un
lugar secundario en el contexto clnico o slo
advertida al preguntrsele expresamente.
Actitud a seguir
La actitud a seguir en estos casos es
similar a la aconsejada para los sntomas prin-
cipales (otalgia, otorrea, vrtigo, etc.) y para
seguirla se remite al lector a los captulos
correspondientes.

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Importancia de la deteccin de una otitis seromucosa
(sinonimia: otitis secretoria, otitis serosa, otitis con efusin)
La nica sintomatologa que presentan estos pacientes es una hipoacusia silente. Se
debe a la acumulacin de moco en el interior de la caja del tmpano. ste muestra a la
otoscopia una coloracin anaranjada/amarillenta, pudindose ver burbujas por traspa-
rencia de la membrana timpnica.
Es un cuadro frecuente en los nios. Se debe sospechar esta entidad ante nios que
muestran alteraciones del comportamiento en el sentido de aislamiento, retraimiento de
las actividades habituales, retraso escolar. Su nico problema es la hipoacusia. Su re-
solucin es sencilla, mediante la insercin de tubos de ventilacin y adenoidectoma.
En los adultos, la presencia de una otitis seromucosa debe alertar al mdico y hacerle
sospechar un posible cncer de cavum que ha alterado la fisiologa de la trompa de
Eustaquio.
La deteccin de una otitis seromucosa en un centro de Atencin Primaria permite cana-
lizar adecuadamente el manejo de nios con problemas auditivos no identificados y
tambin permite establecer el diagnstico precoz de una patologa grave como es el
cncer de cavum.
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5. Acfenos
La palabra acfeno es completamente
sinnima de tinnitus y se trata del mismo sn-
toma: ruido que el paciente siente en alguno
de sus odos.
Como norma general, deben diferenciarse,
mediante las preguntas oportunas, de otros
ruidos que muchos pacientes refieren locali-
zados en el interior de la cabeza y que no
tienen nada que ver con los odos.
Los acfenos son ruidos que slo son per-
cibidos por el paciente. No pueden ser odos
por nadie ms, por muy intensos y reales que
le parezcan al enfermo. Sin embargo, an
cuando no conozcamos su gnesis o su
patogenia, tienen una entidad real.
Existen ruidos audibles desde el exterior o
mediante mtodos de amplificacin sonora.
No estn originados propiamente en el odo, y
corresponden a soplos vasculares intracranea-
les.
Otros ruidos percibidos por el paciente co-
rresponden a la entrada y salida de aire en el
odo medio a travs de la trompa de Eusta-
quio. Suelen tener una sincrona con los movi-
mientos respiratorios. Slo aparecen en perso-
nas con una disfuncin tubrica llamada trom-
pa abierta. Tampoco son acfenos los chas-
quidos de la deglucin y al tragar saliva que el
paciente percibe magnificados.

Los acfenos son ruidos indefinidos pero
de tonalidad o caractersticas que el paciente
puede llegar a describir con precisin. Son
fcilmente distinguibles de esas manifesta-
ciones sonoras perfectamente estructuradas
en palabras o en frases que dicen or los
enfermos psicticos y esquizofrnicos. Estas
alucinaciones sonoras, en cambio, no obede-
cen a ningn sustrato patolgico con origen en
los odos.
El manejo de los acfenos es difcil y entra
dentro de las competencias de Unidades Au-
diolgicas superespecializadas. En un centro
de Atencin Primaria es suficiente con
documentar su existencia en la historia clnica,
siguiendo las referencias aportadas por el
paciente.

Los pacientes han sido estudiados por este
motivo en algn momento de su evolucin por
algn especialista ORL.
En el informe se indicar la exploracin del
paciente, las pruebas practicadas, el diagns-
tico, el tratamiento recomendado y las actua-
ciones que debe recibir el paciente.

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Se seguirn, por tanto, las recomenda-
ciones indicadas en dicho informe.
Deber remitirse el paciente al especialista
ORL con carcter reglado cuando las carac-
tersticas de intensidad o importancia del ac-
feno se hayan modificado notoriamente o bien
cuando aparezca algn dato semiolgico rele-
vante no previsto por el informe.

Son enfermos en los que la anamnesis, la
otoscopia y la acumetra no revelan ms anor-
malidades que el acfeno.
Debern ser remitidos al especialista ORL
para su estudio. Un acfeno no es una urgen-
cia mdica, pero puede ser la manifestacin
clnica de importantes enfermedades, no slo
otolgicas, sino tambin intracraneales, como
tumores del ngulo pontocerebeloso.

Son los que aparecen con mayor frecuen-
cia. Se trata de aqullos que aparecen dentro
de un cortejo sintomtico de alguna enferme-
dad del odo, acompaando a una otalgia, a u-
na otorrea, a una hipoacusia, a un vrtigo, etc.
Cuando es posible establecer el diagns-
tico de la enfermedad, fundado sobre todo en
el sntoma principal de la enfermedad otol-
gica ms que en el acfeno, se tratar la en-
fermedad segn las orientaciones sealadas
en los captulos correspondientes a los snto-
mas principales. Al mismo tiempo se remitir
al paciente para revisin por su ORL mediante
una cita reglada.
Cuando no puede establecerse un diagns-
tico, se remitir el paciente al ORL de forma
reglada. Slo si la enfermedad otolgica de
base lo justifica, se consultar mediante cdi-
go CEP.

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6. Prurito tico
El prurito tico o picor de odos es un sn-
toma frecuente que prcticamente todas las
personas han sentido en alguna ocasin. Con
un simple rascado con el dedo cede en la
mayora de las veces, y no representa ninguna
patologa. Ocasionalmente se presentan con
tal reiteracin, persistencia o intensidad que
motivan consultas mdicas. Como tales,
nunca son una autntica urgencia ORL.

Es el prurito intenso que un paciente pre-
senta sin otros antecedentes similares previos.
OTOSCOPIA: TAPN DE CERUMEN
Los tapones de cerumen se manifiestan
casi siempre como hipoacusia, pero en alguna
ocasin se presentan como un picor de odos.
La otoscopia resuelve el diagnstico. Se
remitir a su Centro de Salud para extraccin.
OTOSCOPIA: CUERPO EXTRAO
Cuando el paciente no ha advertido la intro-
duccin de un cuerpo extrao en el interior de
su odo, el prurito tico puede ser su manifes-
tacin clnica. Es un sntoma tpico en cuerpos
extraos animados.
La otoscopia facilita el diagnstico. Se pro-
ceder a su extraccin, segn se expondr en
el captulo correspondiente.

OTOSCOPIA: OTITIS EXTERNA
Es raro que una otitis externa bacteriana
debute o presente prurito en su evolucin.
Sin embargo, el picor de odos es el snto-
ma cardinal de las otitis externas micticas. En
sus fases iniciales siempre presentan un inten-
so prurito tico. El paciente suele no darle mu-
cha importancia a este picor, y slo acude al
mdico cuando su persistencia sobrepasa su
tolerancia o bien se ha producido una sobrein-
feccin bacteriana y el motivo de la consulta
ahora es ya la otalgia.
La imagen otoscpica es diagnstica y
muestra un conducto auditivo externo inflama-
do, con congestin y edema. Pero lo ms lla-
mativo es la existencia de unos acmulos al-
godonosos o tachonados de puntos negros,
que corresponden a los hongos (andida albi-
cans y aspergillus niger).
Se instaura el tratamiento recomendado
para las otitis externas micticas, expuesto en
el captulo dedicado a la otalgia. Se insistir
en que evite la entrada de agua en el odo, ya
que la humedad favorece la pervivencia del
hongo en la cavidad cerrada del odo.

Son cuadros de ms larga evolucin. Se
suelen alternar fases de ms intensidad con
otras fases silentes.
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La gran mayora de estos pacientes lo que
tienen es una dermatitis seca de tipo ecce-
matoso. Es un problema exclusivamente der-
matolgico, como las dermatitis eccematosas
de otras partes del cuerpo. La piel del odo
posee un espesor muy delgado y asienta so-
bre una superficie steo-cartilaginosa muy du-
ra de forma tubular. Las pieles eccematosas
tienen una menor produccin de cera y son
ms finas de lo normal, lo que las convierte en
ms pruriginosas.
Las dermatitis eccematosas pasan peridi-
camente por fases secas, donde adems del
prurito tico se produce una descamacin
blanquecina muy abundante, y por fases h-
medas, caracterizadas por un exudado trans-
parente muy lquido y de escasa cuanta.
En ocasiones se pueden confundir clnica-
mente con dermatitis seborreicas, en las que
predomina el componente descamativo.
El paciente, ante el picor intenso, responde
rascndose con cualquier instrumento a su
alcance: bolgrafos, palillos, agujas de hacer
punto, alambres, etc. Si las maniobras son
muy virulentas o poco cuidadosas pueden dis-
lacerar la piel del conducto auditivo externo,
ocasionando una sobreinfeccin bacteriana,
sobre todo en las fases hmedas, por lo que
en la consulta mdica se podrn encontrar
autnticas otitis externas bacterianas.

Actitud a seguir
Fase seca: existen prurito tico y desca-
macin epidrmica superficial, tanto en el
conducto auditivo externo como en la concha
y en la piel del pabelln auricular. La piel est
muy delgada y prcticamente carente de ce-
rumen. A veces la descamacin es tan abun-
dante que simula un tapn de cerumen.
Como tratamiento se prescribirn soluciones
o cremas hidratantes, tras tener la precaucin
de secar el odo con una simple toalla.
En los momentos de mayor prurito se podr
aplicar una pequea cantidad de crema o po-
mada corticoidea. El uso prolongado de estos
productos con corticoides no es aconsejable,
ya que provocan un mayor adelgazamiento
de la piel. En casos de prurito intenso o per-
sistente se asociar un antihistamnico oral e
incluso un ansioltico.
Fase hmeda: Se evitar toda medida
que produzca o incremente la humedad en el
odo, as como la entrada de agua. No se
aplicarn soluciones hidratantes.
La humedad drmica se combate con medi-
das secantes, como povidona yodada. Como
tratamiento de fondo se emplearn pomadas
de corticoides para su aplicacin tpica du-
rante perodos cortos de tiempo.

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7. Sensacin de taponamiento tico
Es una sensacin subjetiva de presin en
el odo. Muchas veces el paciente la refiere
muy claramente. En otras no es capaz de
definirla con precisin y la describe de una
forma vaga que va desde la hipoacusia hasta
el acfeno, pasando por la otalgia. Es la sen-
sacin que casi todas las personas ha expe-
rimentado alguna vez al subir en coche algn
puerto de montaa, o en los aterrizajes y des-
pegues durante los viajes en avin. Para ayu-
dar al enfermo a definir sus percepciones se
puede recurrir a preguntarle si nota autofona:
es la sensacin de retumbar en el odo su pro-
pia voz cuando habla.
Es importante valorar la existencia de algn
antecedente inmediato que pueda estar rela-
cionado con la gnesis del cuadro: resfriado
de vas respiratorias altas en los das previos,
viaje reciente en avin, prctica de buceo o
submarinismo, ascensin a un puerto de mon-
taa, etc.
En general, lo que ms trascendencia pue-
de reportar es cualquier cambio de presin at-
mosfrica a la que haya podido estar sometido
el paciente en fechas previas. Los cambios de
presin obligan a realizar un intenso trabajo a
la trompa de Eustaquio en su misin de equi-
librar las presiones areas a ambos lados del
tmpano. Si no lo consigue, se bloquea y deja
de realizar esta funcin. Su traduccin clnica
ms frecuente es la de una sensacin de tapo-
namiento en los odos.

Es importante que el paciente confirme que
esta sensacin la refiere con seguridad a al-
guno de sus odos, puesto que hay muchas
personas que tienen sensaciones parecidas
localizadas globalmente en la cabeza o en la
nuca, y su patologa de base no es en ningn
caso de origen otolgico o relacionada con
una falta de aireacin del odo medio.
OTOSCOPIA: IMGENES PATOLGICAS
La primera medida se dirige a explorar el
interior del conducto auditivo externo, y se
podr llegar a diagnosticar visualmente alguna
de las enfermedades que pueden cursar en
ciertas ocasiones nicamente con sensacin
de taponamiento en el odo:
PATOLOGA DEL ODO EXTERNO
Se puede encontrar un acmulo de ceru-
men taponando el conducto auditivo externo.
Los cuerpos extraos introducidos inadvertida-
mente, si obturan la luz del conducto, tambin
pueden causar una extraa sensacin de ta-
ponamiento tico.
Esta misma sensacin pue-den notarla
algunos pacientes en las fases incipientes de
una otitis externa.
Actitud a seguir
Se llevar a cabo el tratamiento correspon-
diente a estas patologas.
Se remitir el paciente regladamente al
ORL para revisin.
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PATOLOGA TIMPNICA
La otoscopia puede descubrir en alguna
ocasin un cierto enrojecimiento leve del tm-
pano. Sera una fase incipiente de una otitis
media aguda. Se empezara a realizar un tra-
tamiento simple a base de un analgsico-
antiinflamatorio y se remitir al paciente a su
Centro de Salud para revisin en 48 horas.
Aunque las otitis se manifiestan mediante
una hipoacusia silente, algn paciente puede
debutar con sensacin de taponamiento tico.
La otoscopia ofrecer sus imgenes tpicas,
incluso con burbujas de aire-moco tras el tm-
pano. El paciente se remitir al especialista
ORL de forma reglada.
La patologa que se identifica ms clara y
tpicamente con esta sensacin de tapona-
miento en los odos es la otubaritis. Su nom-
bre hace referencia a una inflamacin de la
trompa de Eustaquio, y su consecuencia es
que se incapacita la trompa para ejercer su
funcin de equilibrio de las presiones areas a
ambos lados del tmpano. El aire que per-
maneca en el interior del odo medio acaba
por reabsorberse y queda sustituido por el va-
co. La flexibilidad del tmpano hace que ste
se vea atrado por ese vaco, y la imagen otos-
cpica que muestra consiste en lo que se de-
nomina tmpano retrado: es un tmpano con
un gran ensanchamiento de su tringulo lumi-
noso y con una marcada horizontalizacin del
mango del martillo. El tmpano en su conjunto
se ve ms cncavo.
En la gran mayora de los pacientes se
pueden encontrar antecedentes prximos de
importantes cambios de presin atmosfrica, o
algn resfriado leve de vas altas que slo ha
provocado una moderada inflamacin de la
trompa de Eustaquio.
Actitud a seguir
Se evitarn todas las situaciones que su-
pongan una exposicin a variaciones impor-
tantes de la presin atmosfrica, especial-
mente los viajes en avin y el buceo. Se
recomendar sonarse suavemente la nariz, un
agujero despus del otro y evitar cualquier
maniobra de Valsalva que represente un es-
fuerzo sobreaadido a una trompa de Eusta-
quio alterada y funcionalmente incompetente.
Se prescribir un analgsico-antiinflama-
torio oral y un spray vasoconstrictor nasal que
abran la luz de la trompa de Eustaquio.
Se aconsejar al enfermo que mastique
varios chicles al cabo del da, con objeto de
que la accin de los msculos masticatorios
colabore en la apertura de la trompa de Eusta-
quio. No es aconsejable que mantenga la
masticacin del chicle ms de 10 15 minutos
seguidos, para no agotar a estos msculos
Se aconseja la consulta con el especialista
ORL si con estas medidas no se obtiene la
mejora en el plazo de 4 5 das.
OTOSCOPIA: OTOSCOPIA NORMAL
Puede ocurrir que la otoscopia parezca
normal y que la acumetra no aporte ninguna
informacin. Si la sintomatologa es leve se
puede iniciar el tratamiento de una posible oto-
tubaritis, deducida de las referencias aporta-
das por la anamnesis.
En caso de duda diagnstica se remitir el
paciente al especialista ORL para su estudio.
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8. Cuerpo extrao tico
Se considera cuerpo extrao tico a todas
aquellas sustancias, elementos u organismos
que se introducen en el interior del conducto
auditivo externo, bien sea voluntaria o acci-
dentalmente y cuya naturaleza no correspon-
de a productos secretados o creados por el
propio organismo. De esta forma se excluyen
los tapones de cera, los tapones epidrmicos,
los tapones de secreciones purulentas, etc.
En la inmensa mayora de los casos el
diagnstico de sospecha lo indica el propio
enfermo, refiriendo la entrada y/o permanencia
del cuerpo extrao en su odo, incluso apor-
tando la descripcin del cuerpo extrao.
Excepcionalmente en algn adulto, y ms
frecuentemente en los nios pequeos, el des-
cubrimiento del cuerpo extrao tico es casual
durante la otoscopia, al haber acudido al m-
dico por un motivo de consulta como hipoa-
cusia, prurito, otalgia u otorrea. En los nios,
los padres pueden sospecharlo cuando el pro-
pio nio se toca mucho el odo con sus ma-
nos, o piensan, por los comentarios del nio o
de sus hermanos o amigos, que ha podido in-
troducirse algo en el odo.
El diagnstico definitivo lo proporciona con
facilidad la otoscopia, observando un cuerpo
extrao en el conducto auditivo externo.

Es un insecto o cualquier pequeo ser vivo,
o una parte de ese animal, que se ha intro-
ducido accidentalmente en el odo. Cualquier
persona est expuesta a sufrir esta situacin,
si bien es ms probable que esto suceda en
ambientes rurales y personas en contacto con
la naturaleza.
Actitud a seguir
Una vez identificado el cuerpo extrao ani-
mal hay que proceder a matarlo mientras se
encuentra en el interior del conducto auditivo
externo. Se hace para evitar que el animal, ca-
si siempre un insecto, pueda agarrarse con
sus patas o uas a alguna zona del tmpano o
del conducto auditivo externo y causar inne-
cesarios desgarros o infecciones durante las
maniobras de extraccin.
Para matarlo se puede usar cualquier solu-
cin de la que se disponga: alcohol, aceite, a-
gua, colirio oftalmolgico anestsico. sta lti-
ma es la ms recomendable, ya que adems
de matar al insecto proporciona analgesia tim-
pnica. El paciente permanecer en decbito
lateral, con objeto de evitar que se le salga el
lquido del odo. Trascurridos unos minutos, en
los que se asegura la muerte del insecto por
inmersin, se proceder a un lavado tico.

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Normas para la higiene de los odos
El odo dispone de sus propios mecanismos de
defensa (pelillos, cerumen, la propia sinusoidad
del conducto auditivo externo) y de autolimpieza
(expulsin peridica del cerumen).
Para la higiene habitual de la persona es sufi-
ciente el lavado que se realiza durante el bao o la
ducha. La nica medida a seguir es la de secarse
la entrada del conducto con la punta de una toalla.
Los bastoncillos de algodn deben reservarse
para la limpieza de los pliegues de la oreja y el
pabelln auricular, no para introducirlos dentro del
conducto. Esta maniobra no limpia el odo y puede
introducir la cera a mayor profundidad, compactar-
la como un tapn o perder el algodn en el odo.

Tras el lavado se practicar una nueva
otoscopia que verifique la limpieza del odo. Si
se aprecia la permanencia de restos del ani-
mal en el interior del odo se podr intentar un
nuevo lavado, pero si tras el segundo lavado,
o como mucho un tercero, persisten el insecto
o sus restos, se desistir de seguir realizando
ninguna maniobra y se remitir el paciente al
especialista ORL.
Si la maniobra extractiva tiene xito, la ni-
ca recomendacin que se le debe hacer al pa-
ciente es que en unos 4 5 das evite la entra-
da de agua en el odo. Esta medida se toma
para evitar que se infecten las pequeas heri-
das que haya podido causar el insecto durante
su permanencia en el interior del odo.
Como norma general, no se aconseja la
extraccin instrumental del cuerpo extrao ani-
mal con pinzas o ganchitos.

Es el ms frecuente. En los nios suelen
ser materiales y objetos
de sus juegos: plastili-
na, bolitas, tapones de
bolgrafos, piezas de ju-
guetes, plsticos, pa-
pel, etc. En los adultos
lo ms habitual es que
se trate del algodn que
portan en su extremo
los bastoncillos que se
emplean para la higiene
de los odos, aunque se
puede encontrar cual-
quier material.
En los perodos estivales o en las regiones
cuyo clima favorece el disfrute de las playas
es muy normal encontrar en la otoscopia gra-
nitos de arena, sin que represente una pa-
tologa o cuerpo extrao. nicamente se acon-
sejarn medidas de higiene.
Actitud a seguir
Una vez identificado el cuerpo extrao se
proceder a su extraccin.
Los algodones suelen quedar retenidos a la
entrada del conducto audi-tivo externo, y casi
siempre pueden observarse a simple vista, sin
necesidad de otoscopia, estirando suavemen-
te el pabelln auricular hacia atrs y arriba. En
esta posicin pueden emplearse pinzas o gan-
chitos para asirlos y extraerlos.
El resto de cuerpos extraos, o si stos se
encuentran introducidos profundamente en el
interior del conducto auditivo externo, se debe-
rn extraer por lavado tico suave con jeringa.
Despus de un lavado tico, y tras
verificar con una nueva otoscopia la com-
pleta extraccin del
cuerpo extrao, se a-
consejar al paciente
que evite la entrada
de agua en el odo
durante los 4 5 das
posteriores al lavado,
para evitar posibles
infecciones que se o-
riginaran a partir de
pequeas erosiones
en la piel del con-
ducto.

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De igual forma que se coment en el
tratamiento de los cuerpos extraos animales,
no es aconsejable el empleo de instrumentos
para la extraccin de otros cuerpos extraos
ticos, salvo los algodones. Muchos de estos
cuerpos extraos tienen formas redondeadas
que se escapan de las pinzas. La mayora tie-
nen superficies duras que tambin resbalan.
No manejar adecuadamente este instrumental
no slo no va a lograr la extraccin, sino que
puede causar lesiones traumticas en el odo.
Estos casos es preferible remitirlos al espe-
cialista ORL, junto con los otros en los que no
se ha podido completar la extraccin.

Siempre se atender en la consulta a algn
paciente refiriendo que se ha introducido un
cuerpo extrao en el odo y la otoscopia no vi-
sualiza ningn elemento extrao. Puede ocu-
rrir que s haya tenido lugar la entrada del
cuerpo extrao, pero bien espontneamente o
bien por las maniobras que haya podido eje-
cutar el propio enfermo, el cuerpo extrao ha-
ya desaparecido.
A veces lo que ocurre es que la entrada del
cuerpo extrao ha provocado pequeas lesio-
nes en el odo externo o en el tmpano y sta
es la molestia que persiste.

Tambin se encuentran casos de pacientes
que refieren sensacin de un cuerpo extrao
en el odo, y lo que realmente aquejan es un
prurito, una otalgia leve o una hipoacusia por
cualquier otra enfermedad del odo: tapn de
cerumen, otitis externa, ototubaritis, etc.
Actitud a seguir
Si la otoscopia es concluyente, en cuanto a
que el mdico est seguro de que no existe
ningn cuerpo extrao en el interior del odo
externo, ni siquiera fragmentos de cuerpo ex-
trao, se le explicar al enfermo la norma-
lidad de la exploracin, para tranquilizarlo.
Si el mdico tiene dudas en la apreciacin
de la otoscopia, o no es capaz de abarcar con
la otoscopia todo el conducto, remitir el pa-
ciente al ORL. Si el mdico diagnostica otra
patologa otolgica, establecer el tratamiento
correspondiente a dicha patologa.
Cuando el mdico aprecie que el enfermo
no se encuentra satisfecho con sus explica-
ciones sobre la ausencia de cuerpo extrao
tico, especialmente cuando ste percibe una
molestia real en su odo, es comprensible que
se plantee una consulta al especialista ORL.

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9. Patologa del equilibrio
Se prefiere hablar de patologa del equili-
brio en lugar de considerar los sntomas aisla-
damente, como se puede encontrar en la ma-
yora de los textos mdicos publicados. Los li-
bros o artculos que tratan sobre este captulo
dedicndolo al vrtigo estn reduciendo a un
nico sntoma la gran variedad de alteraciones
del sentido del equilibrio. Adems, posible-
mente el vrtigo autntico quizs sea, cuanti-
tativamente, la menos frecuente de las quejas
sintomticas de los pacientes. Existen ml-
tiples cuadros de patologa del equilibrio que
no cursan con vrtigo.
El sentido del equilibrio es filogentica-
mente el ms antiguo de los sentidos que
posee el ser humano. Aparece en forma rudi-
mentaria en especies muy inferiores (amebas)
hasta alcanzar el sofisticado desarrollo que
tiene lugar en la especie humana. Participa de
sistemas y redes neuronales muy imbricadas
en estructuras neurolgicas muy bsicas, jun-
to con otros elementos neurolgicos especia-
lizados de progresiva complejidad.
El equilibrio implica dotar al sujeto de una
conciencia espacial orientadora dentro de un
mundo gravitacional, pero en la especie huma-
na se ocupa tambin de mantener la posicin
esttica erecta en bipedestacin y de facilitar
la dinmica de todos los movimientos.
El mantenimiento global del equilibrio es
algo tan innato de las personas que en cir-
cunstancias normales es un sentido no perci-
bido conscientemente.

Slo cuando este sentido falla se puede lle-
gar a comprender su verdadera trascenden-
cia en la vida.
Las alteraciones del equilibrio acontecen
de una forma objetiva cuando impiden ostensi-
blemente mantener una postura, deambular
correctamente o coordinar adecuadamente los
movimientos voluntarios del organismo.
Aparecen alteraciones subjetivas del equi-
librio cuando la persona siente una errnea
percepcin de su situacin en el espacio, que
se traduce en esas sensaciones que los pa-
cientes describen como mareo, vrtigo, dese-
quilibrio, etc.
El sistema nervioso central recibe la infor-
macin del equilibrio desde tres fuentes:
1- Aferencia visual: La vista informa al sujeto
de lo que le rodea, de las distancias, de las
velocidades, de la posicin de los objetos, de
la luz, etc. Con los datos que suministra la vis-
ta el cerebro es capaz de calcular la precisin
e intensidad de los movimientos y de los des-
plazamientos. La visin aporta informacin im-
portante, pero no imprescindible, para el equi-
librio, como puede deducirse de la normalidad
que presentan las personas invidentes, quie-
nes no tienen ms cuadros de mareos o vrti-
gos que las personas con una visin normal,
ni sufren ms desequilibrios o cadas por falta
de equilibrio.
2- Aparato del equilibrio del odo interno: Este
rgano informa a travs del utrculo y del s-
culo de las aceleraciones lineales de la perso-
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na, mientras que los conductos semicirculares
informan de las aceleraciones angulares se-
gn los tres ejes del espacio. Es un rgano di-
seado especficamente para cumplir un papel
decisivo dentro del sentido del equilibrio, pero
las personas sanas que pierden ambos rga-
nos vestibulares no tienen alteraciones inca-
pacitantes del equilibrio tras un tiempo de a-
daptacin.
3- Sistema de informacin propioceptiva de
huesos, articulaciones y msculos: Son, sin
duda, los grandes responsables de la mayor
informacin que se suministra al sistema ner-
vioso central. Tanto por su abundancia en me-
canoceptores como por la extensa distribucin
por todo el organismo. La situacin nica en el
mundo animal de poseer bipedestacin y posi-
cin erecta en la especie humana hace que
exista una mayor concentracin de estos me-
canoceptores en dos regiones muy concretas:
los tobillos y el cuello.
Toda la informacin aferente remitida al
sistema nervioso central por cada una de sus
tres fuentes de informacin llega a una serie
de estructuras nerviosas superiores interrela-
cionadas entre s, adquiriendo especial impor-
tancia la funcin del cerebelo en la coordi-
nacin de toda esta informacin, interviniendo
como un autntico integrador neural.
Una parte muy pequea de esta informa-
cin se hace consciente en la corteza cere-
bral, mientras que el mayor volumen se em-
plea en seguir una serie de vas eferentes en-
cargadas subconscientemente del manteni-
miento del equilibrio esttico y dinmico.
Este sistema eferente sigue distintas vas:

1- Corteza cerebral: En ella se hace cons-
ciente la sensacin de equilibrio o de su ca-
rencia cuando el sentido del equilibrio falla.
2- El sistema oculomotor: Se encuentra direc-
tamente implicado en todos los reflejos que
tienen por objetivo el control visual de nuestro
entorno, tanto de los reflejos originados en el
rgano vestibular perifrico del odo interno
(reflejos vestbulo-oculares ) como de los refle-
jos originados en el sistema propioceptivo (re-
flejos crvico-oculares). Cualquier alteracin
en este sistema se traduce en una incapaci-
dad de mantener el reflejo normal, y puede
aparecer el nistagmo.
3- rganos del sistema msculo-esqueltico:
Son los encargados de las diferentes acciones
motoras que determinarn finalmente la est-
tica de la posicin erecta y permitirn el desa-
rrollo de los movimientos dinmicos.
4- Centros vegetativos: Su variada funcin
efectora llega a multitud de rganos y siste-
mas de la economa y es responsable del tono
vital global de la persona.
El actual enfoque del sentido del equilibrio
y especialmente de su patologa relativiza el
papel del rgano del equilibrio del odo interno
y reconoce la trascendencia que poseen espe-
cialmente el sistema propioceptivo y toda la
funcin integradora que ejerce el sistema ner-
vioso central.
De ah que se opte por preferir el trata-
miento de estos temas bajo la perspectiva de
la patologa del equilibrio y no limitarlo a un
tradicionalmente confuso, aunque comprensi-
ble por sus dificultades didcticas, captulo so-
bre vrtigo.
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Empleando un simil informtico, el sentido
del equilibrio podra compararse con un siste-
ma operativo trabajando desde la sombra para
permitir que se ejecuten todos los dems pro-
gramas de la vida de la persona en su relacin
con el mundo (todos los dems sentidos).

La patologa del equilibrio es tan compleja
que involucra a numerosas especialidades:
ORL, Neurologa, Neurociruga, Traumatolo-
ga, Rehabilitacin, Medicina Interna, Psiquia-
tra, Endocrionologa, Oftalmologa. La impor-
tancia de un correcto enfoque de estos pa-
cientes en un centro sanitario radica en la
adecuada derivacin hacia las especialidades
correspondientes.
La exploracin de un paciente que acude al
mdico refiriendo algn sntoma relacionado
con el sentido del equilibrio, tanto si es un sn-
toma subjetivo como si se trata de un sntoma-
signo objetivo, va dirigida a alcanzar una serie
de objetivos :
1- Documentar objetivamente los sntomas
del paciente: Fundamentalmente se tratar de
traducir a un lenguaje mdicamente til las fre-
cuentemente vagas y confusas definiciones de
los sntomas del enfermo.
2- Comprobar los efectos lesionales del siste-
ma del equilibrio: Se trata de estudiar el esta-
do de las aferencias y las eferencias, verifi-
cando la normalidad o la posible lesin.
3- Situar topogrficamente el lugar de la le-
sin: Se intentar determinar, en lo posible, el
rgano causante de la alteracin del equilibrio.
4- Establecer un diagnstico etiopatognico:
Es posible llegar a un diagnstico etiopatog-
nico en muchas ocasiones.
5- Evaluar la capacidad de compensacin del
sistema deficitario: Es notoria la capacidad del
organismo de hipertrofiar un sentido cuando
falla otro. En el caso del equilibrio ocurre de
igual forma, habida cuenta de la variedad de
sistemas informadores y eferentes.
6- Elegir la modalidad teraputica ptima:
Desde los datos obtenidos en la anamnesis y
en la exploracin el mdico deber estar en
condiciones de plantear una modalidad de tra-
tamiento acorde al nivel de diagnstico al que
se haya llegado.
La exploracin del equilibrio y de su patolo-
ga debe hacerse de una manera sistemtica,
metdica y racional. Pero la cadena de estu-
dios clnicos que deben llevarse a cabo viene
determinada, como en ningn otro sndrome,
por la exhaustividad y calidad de la anam-
nesis.
Se le tiene que dedicar a la anamnesis una
atencin prioritaria, pues constituye el pilar de
apoyo de toda aproximacin diagnstica y
teraputica en la patologa del equilibrio. Su
importancia es tal que las diferentes pruebas
que se lleven a cabo posteriormente casi van
a estar dirigidas a verificar la impresin diag-
nstica obtenida de la anamnesis.
Una buena anamnesis debe adaptarse al
escaso tiempo del que se dispone en una
consulta mdica habitualmente saturada.
Independientemente de lo personal de cada
tcnica de realizacin de la anamnesis, los
siguientes apartados permiten ofrecer una
secuencia de cuestiones relevantes para la
eficiciencia diagnstica.
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Antecedentes personales y familiares: Se
debe indagar sobre todo sobre enfermedades
previas del odo, intervenciones otolgicas o
neuroquirrgicas, traumatismos craneoence-
flicos o cervicales, la realizacin de trata-
mientos mdicos antiguos (por una posible o-
totoxicidad) y actuales (buscando posibles e-
fectos colaterales o secundarios de numero-
sos medicamentos).
Actividades habituales y tipo de trabajo
del paciente: Es muy importante saber si el ti-
po de trabajo del paciente puede someterle,
por padecer cuadros o crisis de mareos y/o
vrtigos, a algn serio riesgo propio (caso de
albailes, ante el peligro de cadas) o que
someta a otras personas a un riesgo previsi-
ble (caso de conductores de vehculos pbli-
cos). Estas personas deben ser prevenidas
de los riesgos que asumen por el propio cua-
dro de alteracin del equilibrio o por el trata-
miento que se les prescriba, y en algunos ca-
sos se les facilitar la baja laboral. El ambien-
te laboral txico o con gran intensidad de rui-
do indicar posible lesin en el odo interno
por traumatismo acstico.
Motivo principal de la consulta: La elucu-
bracin sobre posibles etiologas, tumores,
pruebas diagnsticas, tratamientos, etc. a ve-
ces hace olvidar el verdadero motivo que im-
puls al paciente a buscar ayuda mdica. Es
importante tenerlo siempre en cuenta, ya que,
con slo mencionrselo al enfermo ste se
siente comprendido y atendido por el mdico.
De otra parte puede ser til recordarlo a la
hora de enfocar la teraputica y dirigirla sen-
siblemente hacia el sntoma que motiv la
consulta.
Sintomatologa secundaria y accesoria:
Siempre se buscar coexistencia del cuadro
de alteracin del equilibrio con sntomas audi-
tivos (hipoacusia, otalgia, otorrea, acfenos),
con sntomas neurolgicos (prdida de con-
ciencia, diplopia, prdida de visin, paresias o
parlisis) y con sntomas vegetativos (vmi-
tos, nuseas, sudoracin fra).
Historia del cuadro vertiginoso:
Cundo empez el primer sntoma de
mareo o de vrtigo, y si en diversas apa-
riciones ha sido la misma o distinta sen-
sacin. Sntomas diferentes orientan a
procesos diferentes.
Si ha evolucionado en crisis, con pero-
dos intercrticos normales, o se trata de
un cuadro constante con perodos de
exacerbacin pero sin desaparicin del
sntoma en ningn momento.
Duracin de cada crisis y de cada inter-
crisis.
Intensidad de los sntomas: una forma de
asumir la intensidad que el paciente sien-
te de un sntoma de mareo o vrtigo es
averiguar su influencia sobre si le impide
trabajar, o conducir, o si necesita sentar-
se o acostarse, o si se llega a caerse.
Buscar las circunstancias que modifican
los sntomas: ver qu tipo de movimiento
o actividad desencadena la aparicin de
los mareos-vrtigos (estando de pie o
acostado, al agacharse, al levantarse, al
girar la cabeza, al comer algn tipo de
alimento, etc.) o bien que mejoran la sin-
tomatologa.
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Una pregunta que debe ser ineludible, y
que no suele hacerse, es preguntar directa-
mente al paciente a qu cree l que se debe
su enfermedad. Aporta datos decisivos e inclu-
so para seguir el estudio del cuadro, a falta de
otras informaciones mejores, se puede tomar
esta apreciacin del enfermo como una gua.
Nunca se le suele dar la suficiente importancia
a la opinin del propio afectado.
Durante la realizacin de la anamnesis se
va a extraer una valoracin psicolgica del
enfermo, que permitir considerar dos opcio-
nes relativamente frecuentes:
Vrtigo-mareo psicgeno-timoptico: Es-
tos pacientes tienen una autntica desestruc-
turacin de la personalidad y segn su inters
refieren sntomas vagos y desproporcionados
que denominan vrtigos. El interrogatorio de-
tallado los suele llegar a desenmascarar.
Vrtigo-mareo por neurosis de conver-
sin: Los pacientes somatizan su trastorno
mental como mareos o vrtigos. Hay perso-
nas que conocen todos los sntomas de estas
enfermedades y cuentan la suya con un rea-
lismo que confunde, pero la mayora suelen
desenmascararse por ser excesivamente pro-
lijos y aportar sntomas prcticamente impo-
sibles de que tengan entidad real.
De todas formas hay que tener presente
que los cuadros de patologa del equilibrio son
tremendamente frecuentes entre la poblacin
general, y tambin pueden afectar a personas
psicticas y neurticas. Que un diagnstico
psiquitrico no provoque confusin e intro-
duzca en el saco de las fbulas psicolgicas a
verdaderos afectados de una patologa del
equilibrio.
Muchos pacientes se presentan en la con-
sulta mdica con un elevado grado de ansie-
dad. Es misin del mdico determinar hasta
qu punto esta ansiedad es consecuencia de
un vrtigo-mareo (circunstancia lgica si se
tiene en cuenta la intensidad y molestia de es-
tos sntomas y la ignorancia del enfermo sobre
lo que le pasa, hasta el punto de que muchos
piensan que se van a morir) o bien es un pa-
ciente ansioso que sufre un mareo por hiper-
ventilacin o por los medicamentos que toma,
o por otra razn mdicamente justificable.
Otros pacientes que aquejan sntomas de
patologa del equilibrio muestran cuadros de-
presivos. Se puede considerar que la propia
indefinicin y vaguedad de los trminos vrtigo
y mareo hace que haya pacientes que los
identifiquen con su autntica tristeza vital. Sin
embargo existen enfermos que han llegado a
ese estado depresivo como consecuencia de
padecer un trastorno del equilibrio. En realidad
muchos casos de patologa del equilibrio no
llegan a diagnosticarse finalmente. Las esta-
dsticas son muy variadas respecto a esta
cifra, pero alrededor de un 30 un 40 % de
las personas aquejadas de vrtigos o mareos
no obtienen un diagnstico de certeza des-
pus de haber sido completamente estudia-
das) y muchos ms son los enfermos que no
encuentran ninguna mejora despus de haber
probado todos los tratamientos posibles du-
rante largos perodos de tiempo. Estas situa-
ciones originan autnticas depresiones reacti-
vas en quienes sufren estos problemas, que
no slo molestan por el propio sntoma, sino
que llegan a incapacitar a la persona para rea-
lizar sus trabajos habituales o sus relaciones
sociales ms elementales.
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Despus de la anamnesis y de la valora-
cin psicolgica se proceder a realizar la
exploracin fsica. Fundamentalmente se diri-
gir a la exploracin de los rganos relacio-
nados con el sistema del equilibrio: odos, vis-
ta, extremidades, sistema oculo-motor, siste-
ma vegetativo y pares craneales.
Con la otoscopia se excluirn algunas pato-
logas que en ocasiones hacen que el enfermo
refiera mareos: tapones de cerumen, cuerpos
extraos, otitis medias crnicas, etc.
Con los diapasones se buscarn hipoacu-
sias.
Una alteracin de la refraccin ocular pue-
de causar mareos a muchas personas. Se
asegurar la existencia de una correcta visin,
con graduacin de la vista y prescripcin de
gafas si es preciso.
Se valorar la movilidad ocular en todos los
planos del eje ocular, descartndose paresias
o parlisis oculomotoras. En este momento se
buscar la existencia de nistagmo como un
importante signo exploratorio indicativo de al-
teraciones en el sistema del equilibrio. Las
enfermedades mejor conocidas y estudiadas
son las que presentan nistagmo, y a ellas se
dedican los libros que todos hemos manejado.
Basndose en la anamnesis y en el estudio de
los nistagmos espontneos y de los nistagmos
provocados con diferentes pruebas (calricas,
rotatorias) es como se han clasificado habi-
tualmente los cuadros vertiginosos: vrtigos
perifricos y vrtigos centrales. Por el contra-
rio, el grupo numerossimo de pacientes sin
nistagmo se ha escapado de la atencin de
los textos.
Es precisamente en este extenso grupo de
pacientes en el que el enfoque y manejo de
precisa de ms ayuda.
El nistagmo es un movimiento autnomo
de los ojos. No hay ninguna persona que sea
capaz de hacer un movimiento nistgmico vo-
luntariamente. Consiste en el desplazamiento
de los ojos en una direccin (horizontal o ver-
tical) pero con una velocidad diferente en cada
sentido. Se habla de una fase lenta cuando la
velocidad del movimiento es menor de la que
aparece en la fase rpida. Como la fase rpida
es la que el explorador identifica con mayor fa-
cilidad, el sentido de esta fase rpida es el que
indica la direccin del nistagmo: nistagmo ha-
cia la derecha significa que el movimiento de
los ojos se produce con gran rapidez hacia la
derecha y con mayor lentitud hacia la izquier-
da en el plano horizontal; un nistagmo hacia
arriba tiene su fase rpida hacia la parte supe-
rior de la cabeza y su fase lenta hacia los pies
del sujeto, siguiendo una direccin vertical.
La aparicin de un nistagmo es siempre
patolgica excepto en algunas personas en
las que aparece nistagmo cuando fuerzan la
mirada completamente en los ngulos del ojo.
El estudio en profundidad del nistagmo, as
como de los movimientos oculares en general,
y sus implicaciones diagnsticas son propias
de especialistas ORL. Hoy da incluso consti-
tuye una superespecializacin de la ORL cl-
sica: la Otoneurologa.
La exploracin neurolgica se centra en el
examen del grado de conciencia, en el tono y
movilidad de los diferentes grupos muscu-la-
res, en la presencia o ausencia de los reflejos
osteotendinosos, en la presencia o ausencia
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de signos menngeos o de focalidad neuro-
lgica, y en el estudio de las desviaciones
segmentarias espontneas (con los ojos cerra-
dos, el paciente mantiene durante 1 minuto
sus brazos extendidos y colocados paralela-
mente delante de s mismo; se observa si du-
rante este tiempo conservan su paralelismo o
bien sufren alguna desviacin espontnea de
su posicin de origen, tanto en el plano hori-
zontal como en el plano vertical, y si estas
desviaciones afectan a ambos brazos o sola-
mente a uno).
Como complemento de la exploracin neu-
rolgica se estudiar el comportamiento de los
pares craneales y, sobre todo, del cerebelo.
Respecto a este ltimo, se explorar la coor-
dinacin neuromuscular mediante las pruebas
ndice-nariz, taln-rodilla y de la superposicin
sucesiva y alternante de ambas manos por
delante del sujeto, todas ellas con los ojos
cerrados para evitar que la vista supla el
defecto cerebeloso de coordinacin si ste
existiera.
Un punto importante de la exploracin neu-
rolgica complementaria se basa en el estudio
de los reflejos vestbulo-espinales. Estos refle-
jos intervienen decisivamente en el manteni-
miento del equilibrio esttico y en la eficacia
de los movimientos del equilibrio dinmico, y
sus alteraciones aportan valiosos datos sobre
el estado global del sistema del equilibrio y so-
bre posibles localizaciones de la patologa del
sistema. Las pruebas para explorar el estado
de los reflejos vestbulo-espinales son las si-
guientes:
Prueba de Romberg: Esta prueba fue
destinada por su descubridor para valorar el
estado de los cordones posteriores de la m-
dula espinal, por donde camina la sensibilidad
propioceptiva en las afectaciones luticas.
Por su validez clnica se emplea adems en
la determinacin del estado de la funcin ce-
rebelosa y vestibular. El paciente debe per-
manecer firme, con los ojos cerrados y los
brazos pegados al cuerpo, con los pies jun-
tos. Los sujetos normales mantienen esta po-
sicin indefinidamente. Los pacientes con al-
teraciones del sistema del equilibrio empiezan
a sufrir oscilaciones o se ladean hasta caer.
Es muy til emplear el llamado "Romberg
sensibilizado", similar en todo a la prueba de
Romberg excepto en la colocacin de los
pies, en que aqu estn en lnea, pegados el
taln de un pie con la punta del otro.
Prueba de la marcha de Babinsky-Weil:
Con los ojos cerrados la persona camina va-
rios pasos hacia adelante y los mismos pasos
hacia atrs, hasta la posicin inicial. Una per-
sona con el sistema del equilibrio indemne
caminar indefinidamente sobre una lnea
recta. Las que padecen alguna afectacin en
este sistema dibujarn varios recorridos que
se alejan de la lnea recta: marcha en estrella,
marcha en abanico, marcha en ballesta, mar-
cha en zig-zag.
Prueba de Untemberger: Se trata de la
misma prueba de la marcha, pero en lugar de
caminar varios pasos el paciente hace como
si caminara sin moverse de su sitio, slo le-
vantando los pies del suelo. Los resultados
son en todo superponibles a los de la prueba
de la marcha: una persona normal repetir
indefinidamente la posicin inicial, mientras
que las afectadas de patologa del equilibrio
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van a ir rotando sobre su eje vertical hasta
encarar una posicin alejada de la inicial.
La exploracin del sistema vegetativo se
resume en la objetivacin por parte del mdico
de los sntomas del paciente, como las nu-
seas, los vmitos o la sudoracin fra, todos
ellos fruto de una anomala del sistema del
equilibrio reflejada en este sistema eferente.

El punto de partida en el manejo de estos
pacientes se cifra en determinar si nos encon-
tramos realmente ante un autntico cuadro de
patologa del equilibrio. En este momento se
pueden diagnosticar mltiples procesos pato-
lgicos ajenos al sistema del equilibrio, es de-
cir, procesos no originados en ningn lugar de
todo el amplio sistema del equilibrio:
Acrofobia: Es el miedo fbico a las altu-
ras. Con tal intensidad pertenece al mundo de
las neurosis fbicas y su tratamiento es psi-
quitrico. No debe confundirse con el vrtigo
de las alturas que las personas normales ex-
perimentan al asomarse a un precipicio o al
subirse a una torre muy elevada. En estas l-
timas situaciones lo que ocurre es que las in-
formaciones que aporta la vista aparecen
conflictivas, al manejarse en dos horizontes:
el inmediato a la persona y el de la lejana, y
el sujeto pierde seguridad ante estas referen-
cias visuales.
Agorafobia: Es otra neurosis fbica, en la
que el paciente experimenta un autntico te-
rror obsesivo hacia los amplios espacios a-
biertos. Incluso se encuentran incapacitados
para salir a la calle. La claustrofobia es la
neurosis contraria, en la que el terror se pro-
duce en los espacios cerrados.
Cinetosis: Es el mareo que se experimen-
ta durante los viajes en barco, en coche, etc.
No representa una autntica patologa del
equilibrio, sino que se debe a una particular
sensibilidad de algunas personas a un bom-
bardeo continuado y rpido de intensas in-
formaciones cambiantes que le proporcionan
simultneamente los tres sistemas aferentes
del sentido del equilibrio. El conflicto entre es-
tas informaciones supera el control del siste-
ma nervioso central y se manifiesta como una
sensacin de mareo y, sobre todo, con una
importante respuesta vegetativa.
Dispepsias: Con este trmino tan gen-
rico se pretende englobar a todas las patolo-
gas digestivas que cursan con cuadros de
nuseas y vmitos y en los que secundaria-
mente en algn momento el paciente puede
referir mareos. Estos mareos no seran ms
que la consecuencia de las alteraciones me-
tablicas y endocrinolgicas suscitadas tras
el cuadro digestivo o coincidentes con l.
Lipotimias y sncopes: Son prdidas sbi-
tas y transitorias de la conciencia que no sue-
len conducir a equvocos tras una adecuada
anamnesis y un atento examen del paciente.
Psicosis: Los trastornos graves de la per-
sonalidad, tanto psicosis afectivas como es-
quizofrenias y cuadros similares, pueden re-
medar en alguna ocasin sintomatologa de
alteracin del equilibrio.
Hipotensin: Las hipotensiones habitua-
les o de aparicin ortosttica suponen un d-
ficit del flujo sanguneo cerebral que se tradu-
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ce en sntomas de mareo o de vrtigo. Una
exploracin general del paciente, con toma de
tensin arterial, delimita estos cuadros.
Hipoglucemia: Se incluye como la ms
representativa de las alteraciones endocrino-
lgicas que en alguna ocasin debutan o se
manifiestan como mareos y vrtigos. La de-
teccin de los niveles de glucemia perfila es-
tos procesos. Hay cuadros muy tpicos de
mareos que aparecen con rigurosidad dos o
tres horas despus de las comidas, y que
coinciden con hipoglucemias postprandiales.
Anemia: Se cita como paradigma de en-
fermedades hematolgicas entre cuya sinto-
matologa clnica hay veces en que nica-
mente se presenta como mareos o vrtigos.
Su diagnstico se establece fcilmente en el
examen rutinario de la analtica hemtica.
Afectaciones visuales: Gafas incorrec-
tamente graduadas, alteraciones no detecta-
das de la correccin visual, estrabismos y
cualquier otra fuente de suministro de infor-
macin visual anmala puede traducirse en
vagos sntomas de mareos o inestabilidad.
Aunque es importante detectar estas altera-
ciones visuales, su implicacin como causan-
tes de sntomas de alteracin del equilibrio es
escasa, y ms bien se presentan como mo-
lestias frontales o autnticas cefaleas.
Simuladores: Algunas personas aducen
sntomas de mareo o vrtigo para obtener ga-
nancias de cualquier tipo: bajas laborales,
cambio de puesto de trabajo, jubilaciones an-
ticipadas, o simplemente obtener una aten-
cin y una dedicacin de sus familiares o de
los mdicos que de otra forma no consegui-
ran.
Con los datos extrados de la anamnesis se
debera estar en condiciones de conocer si la
clnica que cuenta el paciente corresponde a
un nico proceso desde que apareci el pri-
mer sntoma o coexisten dos o ms procesos.
Un ejemplo es el caso de un paciente anciano,
sordo, que desde hace unos meses nota unos
mareos de corta duracin cuando gira la cabe-
za. En este paciente cabe pensar que su hipo-
acusia sea independiente de sus mareos, y
cada uno de los sntomas obedezca a una en-
fermedad distinta.
Otro ejemplo de este tipo podra ser el de
una paciente que lleva muchos aos aquejada
de mareos de corta duracin al mirar hacia
arriba y al agacharse, con una audicin nor-
mal, y que desde hace una semana presenta
unos vrtigos intensos, con prdida de audi-
cin en uno de sus odos y abundantes vmi-
tos. De entrada parece que esta paciente pue-
da padecer dos procesos diferentes e inde-
pendientes, y as debera ser considerado
mientras no se demuestre lo contrario.
Otros procesos evolucionan durante aos,
incorporando sntomas progresivamente: es ti-
pico el caso de un paciente que empez hace
aos notando espordicamente un ruido en un
odo, en el cual al cabo del tiempo empez a
sentir prdida de audicin, y recientemente a-
queja fuertes vrtigos, mayores ruidos en el
odo enfermo y prdida completa de su audi-
cin en ese odo.
Desde la anamnesis no es difcil llegar a
establecer algn diagnstico etiopatognico. A
continuacin se exponen varias de estas situa-
ciones, que sirven para manejar acertadamen-
te al paciente, separar los procesos diferentes
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o dirigirlo hacia el especialista ms adecuado
que estudie y trate su patologa:
Traumatismo: La aparicin de mareos o
vrtigos tras un traumatismo craneoenceflico
o cervical es frecuente, y el paciente ser de-
rivado hacia el Traumatlogo, el Neurociru-
jano o el ORL.
Ototoxicidad: Hay frmacos entre cuyos
efectos secundarios figura la ototoxicidad.
Suelen ser tambin nefrotxicos simultnea-
mente. Los de uso ms generalizado son los
antibiticos aminoglucsidos (especialmente
los aplicados por va parenteral), los citostti-
cos antineoplsicos, la aspirina a grandes do-
sis, los diurticos del asa de Henle a grandes
dosis, algunos txicos industriales, etc. Su
accin lesiva suele ser irreversible y se pro-
duce sobre el rgano de Corti y sobre las c-
lulas nerviosas vestibulares. Es importante,
por tanto, poder relacionar la aparicin de un
cuadro de vrtigos o mareos con la adminis-
tracin o exposicin a un agente ototxico. Si
es posible, se detendr inmediatamente el
tratamiento ototxico.
Efecto secundario de medicamentos: Es
algo que hay que tener siempre presente. Los
mdicos no conocemos exhaustivamente los
efectos secundarios de los frmacos que ma-
nejamos y no solemos leer completamente
los prospectos de los medicamentos. Es sor-
prendente la enorme cantidad de frmacos
entre cuyos efectos secundarios se describen
los vrtigos. No son pocas las ocasiones en
que es el propio paciente el que ha orientado
su cuadro de mareos hacia un efecto de la
toma de medicamentos, tras haberse ledo el
prospecto, y lo manifiesta en la consulta. Se
suspender su administracin y se sustituir
por otro ms inocuo.
Ortostatismo: El cuadro vertiginoso no se
produce por ninguna enfermedad en el siste-
ma del equilibrio, sino por hipotensiones or-
tostticas. El consejo al paciente se centra en
evitar los cambios bruscos de posicin y en
remitirlo al especialista en Medicina Interna
para valorar adecuadamente el sndrome y
buscar la causa del ortostatismo.
Perimenstrual: Las alteraciones metabli-
cas y endocrinas que sufren muchas mujeres
en torno a los acontecimientos menstruales
provocan a veces cuadros de mareos y vrti-
gos. Deben ser revisadas por el Gineclogo.
Postprandial: Las hipoglucemias que su-
fren algunas personas tras finalizar la diges-
tin de los alimentos les provocan cuadros de
mareos. Son casos a estudiar por el Endocri-
nlogo. Estos mismos sntomas aparecen
igualmente tanto en adultos como en nios
que no guardan una correcta regulacin en
sus horarios de alimentacin y sufren autnti-
cas hipoglucemias por ayuno prolongado en-
tre comidas, sin que esto sea enfermedad.
Laberintitis: Hay que desmitificar esta pa-
tologa. Numerosos mdicos piensan que mu-
chos cuadros de vrtigo obedecen a esta en-
fermedad. Nada ms lejos de la realidad. Es
cierto que ocurren en determinados pacien-
tes, pero su diagnstico es relativamente sen-
cillo, ya que se trata de cuadros infecciosos
evidentes de odo medio, con otorrea franca,
en los que la inflamacin o infeccin se ha ex-
tendido al odo interno desde un origen ms
exterior, como habitualmente suele ser una
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otitis media. Su tratamiento debe hacerse por
el especialista ORL en el medio hospitalario.
Resulta evidente que con lo expuesto hasta
ahora se puede comprender y manejar un n-
mero muy elevado de pacientes que acuden
con alteraciones del equilibrio.
Tambin es innegable que en muchos
casos no puede llegar a establecer ms que
un diagnstico sindrmico que deba ser am-
pliado por los especialistas que suelen ocu-
parse de esta patologa: ORL y neurlogo.
El diagnstico sindrmico se refiere sin
ms a llegar a establecer unas caractersticas
determinadas de un sndrome: sndrome agu-
do, un sndrome crnico, un sndrome recidi-
vante, un sndrome familiar, un sndrome
paroxstico, un sndrome posicional, un sn-
drome con sintomatologa otolgica, un sn-
drome con sintomatologa neurolgica, un
sndrome con coexistencia de dos procesos
diferentes, etc. En fin, se trata de aplicar uno o
varios adjetivos que describan la clnica.
Una vez excluidas las enfermedades que
no corresponden a la patologa del equilibrio y
todas aqullas en que las alteraciones del
equilibrio son secundarias, nos centraremos
especficamente en el estudio de la patologa
que surge del propio sistema del equilibrio.
Esto supone adentrarse en clasificaciones
acadmicas. La ms extendida y aceptada por
su inters didctico y su validez clnica, es la
que distingue sndromes vestibulares perif-
ricos y sndromes vestibulares centrales.
Los sndromes vestibulares perifricos son
los que afectan al rgano perifrico del equi-
librio situado en el odo interno: utrculo, s-
culo, conductos semicirculares y porcin ves-
tibular del VIII par craneal o nervio estato-
acstico. Los sndromes vestibulares centrales
son los que afectan al sistema nervioso cen-
tral. Esta clasificacin resuelve con sencillez
los casos clnicos que encajan perfectamente
en las descripciones de perifrico o central.
Pero estos casos son minora en comparacin
con la multitud de pacientes que presentan
cuadros parcialmente centrales o parcialmente
perifricos, cuadros mixtos, o bien que senci-
llamente resulta imposible incluirlos en un gru-
po o en el otro.
Son precisamente estos pacientes los que
ms sufren la artificiosidad de las clasificacio-
nes al disponer de informes del especialista
ORL negando su carcter perifrico, junto con
informes del Neurlogo negando su carcter
central. La frustracin y limitacin de actua-
ciones de los mdicos acaban por contagiarse
al enfermo y angustiarlo.
El diagnstico de sndrome vestibular peri-
frico o de sndrome vestibular central se ob-
tiene con la exploracin de los efectores, inde-
pendientemente de la enfermedad que lo origi-
na. Veamos unos ejemplos aclaratorios:
Un paciente presenta un sndrome con
caractersticas de centralidad, junto con foca-
lidad neurolgica y el TAC descubre un tumor
cerebral: es un caso muy evidente de sn-
drome vestibular central.
Un paciente presenta un sndrome de ca-
ractersticas perifricas, pero el TAC descubre
una imagen de meningioma en la zona del n-
gulo pontocerebeloso: es un caso de mani-
festaciones perifricas claras pero su origen
es central.
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Por eso hoy da se extiende la tendencia a
la denominacin del sndrome segn el pro-
bable origen de la patologa: sndrome de ori-
gen vestibular perifrico, sndrome de origen
propioceptivo, sndrome de origen en pato-
loga orgnica del sistema nervioso central y
sndrome con origen en una deficiente inte-
gracin funcional en el sistema nervioso
central de todas las informaciones aferentes.
Los diagnsticos sindrmicos de afectacin
del sistema del equilibrio se basan en tres da-
tos clnicos: vrtigo, mareo y desequilibrio. El
vrtigo es un sntoma muy concreto, una sen-
sacin profundamente desagradable para el
paciente, que consiste en una sensacin iluso-
ria de movimiento, de giro o de oscilacin. Si
el paciente no experimenta la sensacin de
que l o las cosas dan vueltas no tiene vrtigo.
Es indiferente si son las cosas las que giran
alrededor del paciente o es el paciente el que
gira alrededor de las cosas. No aporta ningn
valor diagnstico. En cambio, el concepto de
mareo es mucho ms amplio y ambiguo que
el de vrtigo. Incorpora todas las dems sen-
saciones no giratorias que cada paciente
expresa como las siente o como es capaz de
definir: sensacin de inestabilidad, sensacin
de inseguridad, sensacin de prdida de equi-
librio, sensacin de vaivn, sensacin de ca-
da inminente, sensacin de cabeza hueca,
sensacin de cada en el vaco, sensacin de
subir en un ascensor, o el mismo miedo a per-
der el equilibrio. El desequilibrio engloba todas
las manifestaciones objetivas de prdida del
equilibrio que el explorador aprecia en el en-
fermo: incapacidad de estar de pie en bipe-
destacin, incapacidad de coordinar la deam-
bulacin.
Es muy importante encuadrar al paciente
con uno de estos datos clnicos, ya que facilita
su inclusin en alguno de los tres grupos sin-
drmicos que acabamos de exponer. Estos
datos clnicos pueden presentarse aislados o
combinados entre s. En las combinaciones
existe una jerarqua que decanta la adscrip-
cin a un sndrome: cuando aparece el vrtigo
con el mareo o el desequilibrio se da prioridad
al vrtigo; cuando aparece el mareo con el
desequilibrio se da prioridad al desequilibrio;
cuando aparecen los tres juntos se da prio-
ridad al vrtigo.
Como juicio clnico previo, se puede pre-
sumir que los pacientes con vrtigo van a
estar afectos de un sndrome con origen en el
sistema vestibular perifrico; los pacientes con
mareo suelen deberse a un sndrome de ori-
gen propioceptivo o a un sndrome con origen
en una deficiente integracin funcional en el
sistema nervioso central de las informaciones
aferentes; los pacientes con desequilibrio pro-
bablemente padecen un sndrome con origen
en alguna patologa orgnica en el sistema
nervioso central.
El diagnstico definitivo de muchos proce-
sos slo se establece despus de varios aos
de la aparicin del primer sntoma, obser-
vando la evolucin del paciente y repitiendo
distintas exploraciones. El mdico que se en-
frenta a una primera crisis o al debut de uno
de estos pacientes no debe pretender diag-
nosticarlo sobre la marcha.
Los pasos posteriores encaminados a la
bsqueda de un diagnstico se escapan ya a
las posibilidades de manejo dentro del mbito
de un centro de Atencin Primaria.
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En este escenario nicamente se debern
adoptar una serie de primeras medidas enca-
minadas a la determinacin de las patologas
ms graves y/o potencialmente mortales: los
accidentes cerebrales vasculares y las infec-
ciones intracraneales en los casos ms urgen-
tes y los tumores intracraneales en los casos
no urgentes, como ejemplos paradigmticos.
El avance de las tcnicas de diagnstico
por la imagen (TAC y Resonancia Magntica)
ha revolucionado la sistemtica exploratoria
en la patologa del equilibrio. La visualizacin
de lesiones ocupantes de espacio y su in-
terpretacin permiten un diagnstico ms defi-
nitivo, rpido y preciso. Han relegado las cl-
sicas etapas otoneurolgicas de pruebas au-
diolgicas y vestibulares a una segunda fase.
En esta segunda fase se va a explorar el
sistema del equilibrio con la pretensin de de-
terminar sus elementos funcionantes, sus ele-
mentos deficitarios y sus mecanismos de com-
pensacin. La realizacin de estas pruebas
hoy da carece del sentido de bsqueda topo-
diagnstica que las impregnaba cuando no se
dispona de los actuales medios de diagns-
tico por la imagen.
En algunos procesos vestibulares se pro-
duce un compromiso de todo el odo interno,
afectando simultneamente a la audicin. En-
tran en juego las pruebas audiolgicas nece-
sarias para el estudio no slo de la audicin
como un sentido, sino de la va auditiva como
un elemento neurolgico, en la que se puede
determinar el nivel de la lesin: audiometra
tonal liminar, audiometra supraliminar, audio-
metra verbal, impedanciometra, potenciales
evocados auditivos y otoemisiones acsticas.
Las pruebas vestibulares han gozado de
gran atencin didctica, tratando de explicar el
comportamiento del sistema vestibular y, en
consecuencia, su fisiopatologa. Se han utili-
zado ampliamente con fines diagnsticos, es-
pecialmente para topodiagnstico. Su utilidad
es manifiesta y la ayuda que han prestado y
siguen prestando al esclarecimiento de la pa-
tologa vestibular es innegable. No obstante
adolecen de serios inconvenientes. El primero
de ellos, y punto de partida de todos los de-
ms, es la propia complejidad del sistema del
equilibrio con mltiples vas multisinpticas,
vas de retroalimentacin, vas de inhibicin-
desinhibicin, etc. Otro inconveniente es que
el sistema slo puede explorarse mediante el
comportamiento que muestran los rganos e-
fectores ante una serie de condiciones explo-
ratorias y de estmulos, sin capacidad de estu-
dio directo de las aferencias o de los inte-
gradores neurales: en las pruebas vestibulares
se estudia el comportamiento de los ojos (ocu-
lometra y nistagmometra con medios elc-
tricos y computerizados) y del sistema mscu-
lo-esqueltico (posturografas esttica y din-
mica). Existe amplia variabilidad en la cuan-
ificacin de los estmulos y en la interpretacin
de los resultados, que se extiende incluso a la
terminologa que emplean los profesionales
que se dedican a estos procesos.
La tercera fase de la sistemtica compren-
de el resto de exploraciones, bien estandari-
zadas o bien guiadas por las fases previas, di-
rigidas a la bsqueda del agente etiopatogni-
co ajeno al sistema del equilibrio: pruebas bio-
qumicas, inmunolgicas, metablicas, endo-
crinolgicas, genticas, radiolgicas, ecogrfi-
cas, doppler, etc.
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Los tratamientos quirrgicos y rehabilitado-
res forman parte del trabajo especializado de
ORL, Neurociruga y Rehabilitacin. Pero el
conocimiento de las opciones teraputicas far-
macolgicas se extiende a todos los puntos y
momentos de atencin a un paciente con pa-
tologa del equilibrio.
Vrtigo y mareos son solamente sntomas.
En ningn momento constituyen enfermeda-
des con personalidad propia. Utilizando la fie-
bre como un elemento de comparacin, se ha-
blar de enfermedades que cursan con vrtigo
o mareo igual que se habla de enfermedades
que cursan con fiebre. Aunque el asiento topo-
grfico de la lesin causante del vrtigo o el
mareo se encuentre en otra parte del orga-
nismo, los sntomas vestibulares se originan
en la percepcin consciente, creada en el sis-
tema nervioso central, por el conflicto entre in-
formaciones anmalas.
Los tratamientos farmacolgicos del vrtigo
o el mareo lo que hacen es eliminar uno de los
sntomas de la enfermedad, como en la fiebre,
actuando a nivel del sistema nervioso central
mediante la restitucin del equilibrio de los
neurotransmisores sinpticos. Estos frmacos
se conocen como sedantes vestibulares.
Otros medicamentos empleados no son an-
tivertiginosos, sino que actan sobre los me-
canismos etiopatognicos o fisiopatolgicos
de las enfermedades que cursan con vrtigos
o mareos.

Los neurolpticos son los frmacos anti-
psicticos. Se aprovecha uno de sus efectos
colaterales como sedantes del sistema nervio-
so central para utilizarlos como sedantes vesti-
bulares especficos. Actan bloqueando los re-
ceptores dopaminrgicos de reas del sistema
nervioso central con neurotransmisin dopami-
nrgica, como es el caso del sistema vestibu-
lar central. La accin antidopaminrgica en el
rea postrema del bulbo raqudeo los convier-
te en potentes antiemticos. Simultneamente
bloquean algunos receptores alfa-adrenrgi-
cos y colinrgicos, pudiendo producir seque-
dad de boca, miosis, visin borrosa o hipoten-
sin ortosttica.
La accin antidopaminrgica se extiende a
otras reas de accin de la dopamina, pu-
diendo causar los efectos secundarios que se
observan en algunos pacientes: cuadros extra-
piramidales y parkinsonismo, hiperprolactine-
mia y galactorrea, amenorrea y reacciones de
pseudoembarazo.
De la familia de las fenotiacinas, el ms til
como frmaco antivertiginoso es la tietilpera-
cina. De la familia de las ortropamidas se utili-
za como antivertiginoso y antiemtico el sul-
piride, y solamente como antiemticos la me-
toclopramida y el clebopride.

Los antihistamnicos especficos de los
receptores anti-H1 bloquean selectivamente
estos receptores a nivel del sistema nervioso
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central gracias a su facilidad para atravesar la
barrera hematoenceflica. Su efecto se tra-u-
ce en una depresin global del sistema ner-
vioso central, junto con una potente accin
antiemtica y anticinetsica.
Precisamente este efecto anticinetsico
(contra el mareo de los viajeros en barco o en
coche) fue una de las primeras aplicaciones
de los antihistamnicos.
De la familia de las etanolaminas se em-
plea la difenhidramina o uno de sus derivados,
el dimenhidrinato.
De los derivados fenotiacnicos destaca la
prometacina.
Se utiliza ampliamente un agonista de la
histamina que acta como bloqueador selec-
tivo de una serie de receptores identificados
como anti H3 a nivel tico y potente estimu-
lador de los H1: la betahistina.

Las benzodiacepinas se emplean como an-
siolticos simples en tratamientos de medio y
largo plazo, como el halazepam, el cloraze-
pato o el bromazepam.
En situaciones de urgencia se utilizan el
diazepam o el tetrazepam por la suma de sus
efectos ansiolticos, sedantes y miorrelajantes.
El tetrazepam tambin se emplea en trata-
mientos miorrelajantes a medio y largo plazo,
por su menor efecto sedante, y muchas veces
como coadyuvante farmacolgico en los trata-
mientos rehabilitadores.

Su efecto inhibidor del trasporte de calcio a
travs de los canales lentos de la membrana
de las clulas contrctiles de las paredes vas-
culares reduce la tensin muscular en la pared
vascular y disminuye el consumo de oxgeno.
No tienen potente efecto antivertiginoso. Se
usan en tratamientos a medio y largo plazo.
El ms usado es el nimodipino.

La Vitamina B6 tiene un efecto favorecedor
de la transmisin nerviosa y se emplea tanto
en situaciones de urgencia como en tratamien-
tos a medio y largo plazo.

Tanto en casos de urgencia como en trata-
mientos a largo plazo se utilizan diversos fr-
macos de discutidos efectos vasodilatadores
selectivos a nivel cerebral, pero que obtienen
buenos resultados sintomticos en un impor-
tante nmero de pacientes.
Los ms empleados son: betahistina, trime-
tazidina, extracto de Gingko Biloba, nicergoli-
na, dihidroergocristina, vincamina, flunaricina,
citicolina, pentoxifilina y cinaricina.

Los frmacos nootropos incrementan la
resistencia a la hipoxia de la clula cerebral y
facilitan la recuperacin postanxica.
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Enfermedades que cursan como sndromes
vestibulares perifricos

Sndrome de Mnire.
Parlisis vestibular sbita.
Accidente vascular agudo del odo interno.
Vrtigo posicional paroxstico.
Neuronitis vestibular.
Laberintitis.
Fractura del hueso temporal.

Protegen la funcin de la corteza cerebral
favoreciendo la coordinacin neurofisiolgica
de las neuronas.
El ms empleado es el piracetam.

En este caso nunca antes se han padecido
cuadros similares. La clnica es de autntico
vrtigo, con sensacin de giro, o bien en la je-
rarqua sintomtica predomina el vrtigo sobre
el mareo.
Con la anamnesis, la exploracin ORL y la
exploracin del sistema del equilibrio se llega-
r a alguno de los siguientes diagnsticos:
Diagnstico etiopatognico: se conocen
las causas del cuadro vertiginoso. Podr deri-
varse el paciente al especialista correspon-
diente. Las medidas ms urgentes se redu-
cen a iniciar un tratamiento sintomtico.
Diagnstico clnico: no se llega a conocer
la etiopatogenia del proceso, pero se al-
canza un nivel de sospecha diagnstica
que permite incluir al paciente en alguno
de los 4 grupos de diagnstico sindrmico
con probable localiza-
cin del lugar de ori-
gen de la lesin: o-
tolgico, propioceptivo,
neurolgico o de inte-
gracin neural. Tras el
tratamiento inicial se
derivar al especialista
correspondiente.
Diagnstico sindrmico: las dificultades
en el diagnstico o el tratarse de una primera
crisis impiden avanzar ms all del diagnsti-
co sindrmico. Las medidas se reducen al tra-
tamiento sintomtico y la remisin del pacien-
te al especialista correspondiente.
Las caractersticas clnicas de los sndro-
mes vestibulares ms frecuentes son las que
permiten su identificacin y diagnstico:
En un vrtigo otolgico nunca hay cefa-
lea.
En un vrtigo otolgico nunca hay prdida
de conciencia.
En un vrtigo otolgico nunca hay altera-
ciones de la visin ni diplopia.
En un vrtigo otolgico nunca hay signos
de focalidad neurolgica.
En un vrtigo otolgico siempre hay algn
grado de sintomatologa vegetativa, desde
nuseas leves hasta vmitos continuados. Su
intensidad suele ir pareja con la intensidad
del vrtigo.
Excepto en las neuronitis vestibula-
res, en que la afectacin es exclusiva-
mente vestibular, los vrtigos otolgicos
se acompaan de acfenos e hipoacu-
sia en un odo. Este
odo es el que pade-
ce la enfermedad
vestibular. La acume-
tra objetivar una hi-
poacusia de tipo
neurosensorial.

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Vrtigos que siguen un curso con crisis
recidivantes

Sndrome de Mnire.
Vrtigo posicional paroxstico.

Vrtigos que siguen un curso sin crisis
recidivantes

Parlisis vestibular sbita.
Accidente vascular agudo del odo interno.
Neuronitis vestibular.
Laberintitis.
Fractura del hueso temporal.

En un vrtigo otolgico siempre hay nis-
tagmo. El nistagmo es horizontal y rotatorio y
su sentido (su fase rpida) se dirige hacia el
lado del odo sano.
En un vrtigo otolgico siempre hay una
armona en las desviaciones segmentarias
(los dedos ndice se desvan paralelos hacia
el lado del odo enfermo: prueba de los ndi-
ces de Barany) y en los reflejos vestbulo-
espinales (en el Romberg el paciente se cae
hacia el lado del odo enfermo; en la marcha
de Babinsky-Weil el paciente se desva en
una marcha en estrella, en abanico o en ba-
llesta, siempre hacia el lado del odo enfermo;
en la prueba de Untemberger el enfermo gira
hacia el lado del odo enfermo).
Un caso particular es el del vrtigo posi-
cional paroxstico. Debe evitarse el empleo
del adjetivo "benigno" porque hay raros pro-
cesos tumorales del sistema nervioso central
que se presentan de igual forma clnica. Este
cuadro de vrtigo posicional paroxstico es
superponible a otro sndrome vestibular
perifrico, con algunas peculiaridades:
Aparece al adoptar determinadas po-
siciones de la ca-
beza.
Dura segundos o
pocos minutos.
Al finalizar desa-
parece completa-
mente toda la sin-
tomatologa.
Suele haber un
antecedente trau-
mtico o vrico reciente.
Actitud a seguir
Al tratarse de una primera crisis es muy
difcil llegar a un diagnstico ms avanzado,
que slo la evolucin del cuadro y otras explo-
raciones van a permitir.
En este punto se van a llevar a cabo las
siguientes medidas teraputicas:
Tranquilizar al paciente y a sus familiares.
El vrtigo es una sensacin angustiosa, tre-
mendamente molesta y que muchos pacien-
tes interpretan como una muerte inminente.
Suele ser suficiente proporcionar una sencilla
explicacin de la enfermedad, de su evolu-
cin y de su pronstico.
Acomodar al enfermo en un lugar tranqui-
lo, silencioso y oscuro, evitando los estmulos
exteriores tan molestos para los pacientes
vertiginosos.
Imponer una dieta absoluta y, si es preci-
so, sueroterapia, por la sintomatologa vege-
tativa.
Se administrarn sedantes vestibula-
res. La va oral no va a ser til por los
vmitos. Se preferir la
administracin de los
medicamentos en su-
positorios (tietilperaci-
na, por ejemplo) o por
va intramuscu-lar o in-
travenosa. En algunos
pacientes especial-
mente sensibles pue-
den aparecer sn-
tomas extrapiramida-
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les. Su tratamiento es sencillo administrando
un anticolinrgico especfico por va parenteral
como el biperiden y reduciendo o eliminando
la dosificacin de los frmacos neurolpticos.
Tras superar la crisis se remitir a un es-
pecialista ORL de forma reglada.

Aqu se incluyen los sndromes vestibula-
res perifricos que tienen una duracin de va-
rias horas o de unos pocos das (menos de 10
das) y que se repiten cada varias semanas o
meses. Una condicin indispensable para pen-
sar que tengan un probable origen otolgico
es que los perodos intercrticos sean absolu-
tamente normales, sin notar ninguna sintoma-
tologa vestibular. Precisamente su presenta-
cin recidivante es lo que ayuda a definir de-
terminadas patologas cuyo diagnstico resul-
ta confuso en una primera crisis. Seguir la
evolucin de estos enfermos ayuda a afinar el
diagnstico diferencial.
Actitud a seguir
Se toman exactamente las mismas medi-
das que en una crisis de vrtigo, como se han
expuesto en el apartado anterior.
Se seguirn las recomendaciones del infor-
me ORL si este informe est correctamente
elaborado y sus indicaciones cubren la even-
tualidad de la consulta actual.
Se deben remitir al especialista ORL si el
paciente carece de un adecuado informe ORL,
tanto si ya han sido vistos en una primera oca-
sin como si sta supone la primera consulta.
Es importante que el especialista pueda seguir
de una forma ms cercana la evolucin de es-
tos casos, de cara a un diagnstico ms preci-
so y a otras posibles medidas teraputicas.

Son los sndromes vestibulares perifricos
que desde su inicio presentan una evolucin
superior a los 15 das. Se acepta que la inten-
sidad de los sntomas ha ido reducindose
progresivamente a lo largo de este tiempo, sin
reagudizaciones.
Los movimientos de cabeza siempre esti-
mulan los laberintos enfermos, con aparicin o
incremento de las molestias vertiginosas: no
se pueden considerar reagudizaciones y no se
tienen en cuenta para considerar una dismi-
nucin global del cuadro vertiginoso.
Estos casos son exactamente superponi-
bles a los pacientes que han sido intervenidos
quirrgicamente sometindose a una laberin-
tectoma.
Actitud a seguir
Muchas veces, cuando la sintomatologa va
remitiendo, es suficiente con tranquilizar al pa-
ciente, explicndole el curso prolongado que
algunos enfermos pueden experimentar.
Tambin ocurre que este tipo de evolucin
orienta hacia unos diagnsticos determinados.
Algunos raros casos en los que los snto-
mas no han disminuido a lo largo del tiempo
de evolucin, requerirn consulta con el espe-
cialista ORL.
Debe tenerse en cuenta que el empleo de
los sedantes vestibulares, utilizados como po-
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vestibulares con probable origen en el sistema
nervioso central

Procesos expansivos tumorales.
Procesos vasculares.
Procesos infecciosos.
Procesos degenerativos.
Procesos traumticos craneoenceflicos.
Procesos metablicos.
Esclerosis mltiple.
Intoxicaciones medicamentosas o por drogas.

tentes antivertiginosos, no debe prolongarse
ms de 7 10 das. Una vez superado este
tiempo, su efecto depresor global del sistema
nervioso central impide que la propia plasti-
cidad del sistema nervioso central intervenga
en la regulacin del sistema del equilibrio,
compensando los sistemas deficitarios con
una hipertrofia de la seal de los sistemas in-
demnes.
Los sedantes vestibulares empleados du-
rante largos perodos de tiempo no slo difi-
cultan la compensacin, sino que exponen al
paciente a sufrir los incmodos efectos secun-
darios de estos medicamentos. Al sobrepasar
este plazo, es conveniente sustituir los sedan-
tes vestibulares por otros frmacos favorece-
dores de la oxigenacin cerebral y de la trans-
misin nerviosa: vasorreguladores, calcioanta-
gonistas, nootropos y vitamina B6. Estos medi-
camentos pueden emplearse desde este mo-
mento en tratamientos a medio y largo plazo.

Se incluyen en este apartado a los
pacientes cuyo sntoma
fundamental es el de-
sequilibrio.
Tal y como se indic
en la jerarqua sintom-
tica, los pacientes con
desequilibrio y vrtigo
simultneo se manejan
atendiendo al vrtigo
como sntoma funda-
mental.
Los pacientes con desequilibrio y mareo
simultneo se manejan atendiendo al dese-
quilibrio como sntoma fundamental.
El desequilibrio es un signo objetivo. El
explorador percibe la falta de equilibrio del en-
fermo: falta de equilibrio global, con incapa-
cidad para estar de pie o andar, o falta de e-
quilibrio parcial, en alguna postura o movi-
miento que realice el enfermo.
La anamnesis suele estar muy limitada, ya
que los sntomas que experimenta el enfermo
son muy poco relevantes. En cambio, la explo-
racin fsica s es trascendente:
Suele aparecer nistagmo. Sus carac-te-
rsticas difieren claramente de las de los sn-
dromes vestibulares perifricos. En ningn
caso guardan una armona con el resto de las
pruebas vestibulares. El sentido del nistagmo
suele ser vertical puro, oblicuo, o disociado
(cada ojo se mueve independientemente).
No existe ninguna armona en las prue-
bas vestibulares. En la prueba de la desvia-
cin de los ndices, stos pierden el pa-
ralelismo. El Romberg, ms que cada
lateral, muestra gran inestabilidad y ba-
lanceo. La marcha de Babinsky-Weil es
irregular, en zig-zag.
La prueba de Untem-
berger no refleja un
giro del cuerpo, sino
un ensanchamiento
de la base de sus-
tentacin con movi-
mientos irregulares
para la conservacin
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del equilibrio.
La sintomatologa vegetativa, si aparece,
es muy moderada, y casi siempre se reduce a
nuseas. Slo en raras ocasiones los pacien-
tes refieren sufrir vmitos, y stos son de es-
casa intensidad.
No refieren prdida auditiva.
No refieren acfenos. Algunos pacientes
sealan un ruido en los odos. Si se les pide
ser ms explcitos se ve que el ruido afecta
globalmente a la cabeza o a la nuca, o a am-
bos odos, pero no a un odo solo.
La mayora de los pacientes refieren pa-
decer uno o varios de estos sntomas:
Cefalea.
Prdida de conciencia.
Alteraciones visuales.
Diplopia.
Signos de focalidad neurolgica.
Actitud a seguir
La sospecha diagnstica debe recaer sobre
alguna forma de patologa orgnica del siste-
ma nervioso central. El carcter sbito de su
presentacin sintomtica alerta al mdico so-
bre la necesidad de una atencin urgente,
donde se debern completar las exploraciones
con medios de diagnstico por la imagen:
TAC, RMN, angiografa, eco-doppler, etc.
De entrada son pacientes cuya probable
patologa pertenece al campo de actuacin del
neurlogo.
Se instaurarn las medidas teraputicas
mnimas e imprescindibles. La ausencia de
sntomas supone la inutilidad de prescribir se-
dantes vestibulares. nicamente, dependien-
do del estado del paciente, ser aconsejable
la administracin de un ansioltico suave que
no rebaje el nivel de conciencia, ya que este
dato ser valioso en evaluaciones neurolgi-
cas posteriores.

Son casos que no aparecen sbitamente
en el curso de pocas horas o das. La sintoma-
tologa apreciada por el enfermo es mnima, y
el motivo de la consulta se limita a altera-
ciones objetivas y objetivables del equilibrio
esttico o dinmico. Es frecuente que el pa-
ciente demore voluntariamente la consulta.
La exploracin es en todo superponible a la
expuesta en el apartado del desequilibrio de
aparicin sbita. Suele ser menos florida y
carecer de varios signos neurolgicos simult-
neos.
La valoracin de los resultados de las
pruebas es ms dudosa: los movimientos del
Romberg, de la marcha, del Untemberger y de
las desviaciones segmentarias son menos n-
tidos y sumen al explorador en la incertidum-
bre de si considerar a estos resultados pato-
lgicos o si entran dentro de la normalidad.
Actitud a seguir
La sospecha diagnstica conduce en pri-
mer lugar a considerar una probable patologa
orgnica en el sistema nervioso central.
Se derivar, por tanto, el paciente al nivel
asistencial apropiado para la continuacin de
las exploraciones (especialmente las de diag-
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vestibulares con probable origen propioceptivo o
en probables disfunciones del sistema nervioso
central

Sndrome crvico-vestibular.
Sndrome de insuficiencia circulatoria cere-
bral.
Enfermedades de etiopatogenia y fisiopatolo-
ga desconocidas, por insuficientes medios de
diagnstico en el momento actual.

nstico por la imagen) y su atencin por el
especialista correspondiente.

Sin duda corresponde al grupo que acapa-
ra el mayor nmero de consultas.
El trmino mareo engloba a todas aquellas
sensaciones del paciente que no pueden eti-
quetarse de vrtigo ni de desequilibrio.
La variedad en la descripcin que cada pa-
ciente hace de este sntoma no se debe a la
escasa entidad o poca importancia de la pato-
loga que lo origina ni a la labilidad psicolgica
que se les atribuye a estos enfermos.
Lo caracterstico de este sntoma es preci-
samente esa vaguedad e indefinicin que lo
individualiza y lo delimita, y que permite distin-
guirlo de los otros cuadros.
El sustrato orgnico de esta patologa pue-
de resultar inalcanzable para los medios diag-
nsticos disponibles, por lo que es frecuente
que el paciente haya sido etiquetado de pato-
loga funcional.

Esta consulta es rara como una ur-
gencia, siendo ms habitual que se trate
de mareos de mediana
o larga evolucin, o que
han presentado varias
crisis con anterioridad.
La sintomatologa
suele reducirse a este
mareo, y como mucho
puede haber notado alguna pequea sensa-
cin giratoria en algn momento. No suelen
presentar sndrome vegetativo acompaante.
Si lo hace es solo con pequeas nuseas.
Un dato muy identificativo es que el pa-
ciente viene caminando por su propio pie, sin
necesidad de silla de ruedas o camilla.
Los mareos de origen propioceptivo, sobre
todo cervical, son tpicos de este debut en las
personas jvenes.
Los datos de la anamnesis que rodean al
mareo lo colocan en la sospecha de este pro-
ceso: mareo de aparicin sbita, que se incre-
menta con determinados movimientos del cue-
llo y la cabeza, que se acompaa de dolor o
simples molestias cervicales posteriores o en
la nuca y que en algunos casos se extienden a
los hombros y/o hacia el vrtex, incluso con
parestesias en antebrazos y dedos de la ma-
no, y con alteraciones en la visin del tipo de
visin borrosa o puntitos brillantes en la vista.
Ahondando en la anamnesis se puede rela-
cionar la aparicin de este cuadro de mareos
con alguna situacin de estrs importante en
la vida del paciente en los das previos o con
alguna postura o esfuerzo fsico lesi-vo
para la columna cervical (tpico de es-
tudiantes en pocas de exmenes).
La exploracin fsi-
ca suele ser anodina,
sin signos neurolgi-
cos u otolgicos, sin
destacarse ninguna
prueba patolgica y
sin nistagmo.
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Actitud a seguir
Una placa simple de columna cervical en
proyeccin lateral puede permitir el diagns-
tico. Las personas de edad ms avanzada,
con afectaciones artrsicas en la columna ver-
tebral, son difcilmente valorables. En cambio,
es muy sugerente de sndrome vestibular de
origen propioceptivo la prdida de la lordosis
fisiolgica, con una rectificacin acusada de la
columna cervical por contractura de los ms-
culos cervicales paravertebrales.
Los sedantes vestibulares suelen ser inefi-
caces, excepto en enfermos con mareo muy
intenso. No deben usarse ms de 4 5 das,
para permitir la compensacin natural del sis-
tema nervioso central. Esta compensacin se
facilitar iniciando la prescripcin de vasorre-
guladores, nootropos o vitamina B6.
En los casos de sospecha fundada de sn-
drome vestibular de origen propioceptivo se
optar por los ansiolticos con mayores pode-
res miorrelajantes (diazepam o tetrazepam).
Se tendr en cuenta el posible efecto de som-
nolencia de estos frmacos para que el enfer-
mo lo tenga presente en sus actividades habi-
tuales y laborales.
Una vez controlada la crisis, estos pacien-
tes se remitirn al especialista ORL o al neur-
logo, para profundizar en la exploracin y des-
cartar patologas subyacentes.

Los mareos aparecen en crisis de duracin
muy variable. Los hay que duran segundos,
coincidiendo con movimientos del cuello y la
cabeza, y que pueden considerarse de origen
propioceptivo cervical, o cuadros menores de
vrtigo paroxstico posicional. Los hay que du-
ran das, indicativos de disfuncin del sistema
nervioso central o procesos ms establecidos
de alteracin propioceptiva cervical.
Actitud a seguir
El tratamiento de las crisis se hace como
se indic en el apartado anterior. Son pacien-
tes en los que es difcil alcanzar un diagns-
tico definitivo y los hace acreedores de varia-
das consultas a especialistas de ORL, Neuro-
loga, Neurociruga, Reumatologa, Traumato-
loga, Psiquiatra, Medicina Interna, etc.
Si los informes de estos especialistas son
discrepantes o confluyen en no apreciar pato-
loga especfica, se optar por valorar las posi-
bilidades de tratamiento rehabilitador, junto
con apoyo farmacolgico favorecedor de la
compensacin central, evitando en todo caso
los sedantes vestibulares.

El enfoque clnico y la actitud a seguir son
equiparables a los mareos recidivantes. Estos
pacientes suele aquejar reagudizaciones iden-
tificables con crisis recidivantes. La mayor pre-
caucin en estos enfermos es no confundirlas
con otros procesos de nueva aparicin que se
estn superponiendo.
La ineficacia de mltiples tratamientos en-
sayados o las discrepancias diagnsticas que
los pacientes aprecian en los mdicos que le
atienden, hace que puedan precisar tratamien-
to psiquitrico.
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10. Parlisis facial
La parlisis del nervio facial, VII par cra-
neal, constituye un sndrome con entidad pro-
pia suficiente para justificar un apartado se-
miolgico. Aparece como un motivo de consul-
ta habitual por varias razones:
La lesin del nervio facial ocurre en oca-
siones como complicacin de diversos proce-
sos ORL, fundamentalmente otolgicos.
Su afectacin motora se hace visible en
la musculatura de la cara, territorio tradicio-
nalmente perteneciente a la ORL.
La parlisis facial repercute en cierta me-
dida en algunas funciones de rganos ORL.
La exploracin completa de todas las fun-
ciones del nervio facial slo puede hacerla un
especialista ORL.
El VII par craneal es el nervio del orga-
nismo que tiene un mayor trayecto intraseo
(en el interior del hueso temporal).
Est compuesto por dos ramas nerviosas
de diferente origen:
Nervio facial propiamente dicho: es la
rama motora, cuyo origen, como todas las
dems fibras motoras, se sita en la corteza
cerebral prerrolndica. El trayecto de estas
fibras motoras va a servir para diferenciar las
parlisis faciales centrales (ocasionadas por
patologa intracerebral) de las parlisis facia-
les perifricas (ocasionadas por patologa
extracerebral.

Entre stas se incluyen las lesiones intra-
temporales y extratemporales. A nivel de la
protuberancia se originan fibras vegetativas
parasimpticas para la inervacin de la gln-
dula lacrimal y responsables de su secrecin.
Nervio intermediario de Wrisberg: sus
fibras se unen a las del nervio facial para
constituir definitivamente el autntico VII par
craneal a la salida de la protuberancia. El
nervio intermediario de Wrisberg posee fibras
con diversos orgenes y funciones: fibras sen-
sitivas que recogen la sensibilidad de la piel
de la pared posterior del conducto auditivo
externo (rea de Ramsay-Hunt); fibras senso-
riales gustativas que recogen la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la
lengua en cada lado; fibras vegetativas para-
simpticas para la inervacin de las glndulas
salivares submaxilar y sublingual.

El objetivo de la exploracin de las fun-
ciones del nervio facial se centra en determi-
nar el lugar donde se ha lesionado. El diag-
nstico topogrfico de la lesin informa de la
posible gravedad del proceso de base, de las
exploraciones complementarias o especializa-
das que se requerirn, del tratamiento ms
adecuado a cada caso e incluso del pronstico
de las lesiones.
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El primer gran paso establece si la lesin
es intracraneal (parlisis facial central) o extra-
craneal (parlisis facial perifrica). Dentro del
cerebro resulta difcil aproximar mayor exacti-
tud en la localizacin de la lesin. No ocurre
igual en las parlisis faciales perifricas, en las
que es posible afinar con gran precisin el ni-
vel lesional dentro de un trayecto tan complejo
como es el del nervio facial y sus ramas termi-
nales. Para ello nos servimos de la explora-
cin de las funciones que llevan a cabo estas
ramas terminales y del conocimiento del lugar
de nacimiento de la rama terminal desde el
tronco comn del VII par craneal.
Cada rama se desprende independiente-
mente de las dems, siguiendo un orden rigu-
roso y sucesivo. Si la funcin de una rama es-
t conservada se deduce que la lesin del
nervio tiene lugar en una porcin ms distal.
Si la funcin de esa rama es deficitaria se de-
duce que la lesin del nervio ocurre en algn
nivel situado ms proximalmente. La ramifica-
cin, desde la ms central de las ramas hasta
la ms perifrica, es la siguiente:
1 rama. Nervio petroso superficial mayor:
Nace en el final del conducto auditivo interno.
Su funcin parasimptica estimula la secre-
cin de lgrimas por la glndula lagrimal.
2 rama. Nervio del msculo del estribo:
Este pequeo msculo nace en el interior del
odo medio. Sus fibras son motoras, y es el
responsable del reflejo estapedial. Se contrae
ante ruidos muy intensos, impidiendo el movi-
miento del hueso del estribo y aumentando la
rigidez de la cadena de huesecillos.
As evita que este ruido tan intenso dae las
clulas ms sensibles del odo interno.
3 rama. Nervio cuerda del tmpano: Nace
tambin en el odo medio, pero ms distal
que el nervio del msculo del estribo. Nada
ms nacer cruza en diagonal el tmpano por
su parte ms superior, y camina ntimamente
unido a su cara interna (es visible por otos-
copia en personas con tmpanos delgados o
traslcidos). Porta fibras sensoriales para re-
coger sensibilidad gustativa en la lengua y fi-
bras parasimpticas para estimular la secre-
cin salival.
4 rama. Pequeas fibras nerviosas
cutneas: Nacen muy distalmente, para reco-
ger la sensibilidad cutnea de la pared poste-
rior del conducto auditivo externo.
5 rama. Ramas motoras terminales: se
separan una vez que el nervio facial ha salido
del hueso temporal por el agujero estilomas-
toideo. Son tres, para inervar cada una gru-
pos musculares muy concretos: la superior
inerva la musculatura de la frente; la media
inerva la musculatura periocular; la inferior
inerva la musculatura peribucal.
Al explorar la funcin del nervio facial se
pretende verificar la normalidad o afectacin
de cada una de sus ramas y se puede deducir
el nivel de la lesin. La exploracin de estas
funciones se logra con las siguientes pruebas:
Funcin lacrimal. Test de Schirmer: Se
colocan unas tiras de papel secante de 0,5
cm de ancho y de 4 cm de largo en cada ojo,
adaptadas al pliegue conjuntival inferior. Se
dejan as puestas durante 5 minutos. Al cabo
de ese tiempo se compara el grado de hume-
dad alcanzado en cada tira de papel, toman-
do como referencia el ojo sano. Si la parlisis
facial afecta al nervio petroso superficial ma-
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yor, el ojo de ese lado secreta menor canti-
dad de lgrimas, y la humedad de su tira de
papel es comparativamente menor que la del
ojo sano.
Reflejo estapedial. Impedanciometra:
Esta prueba slo puede hacerse e interpre-
tarse correctamente en el nivel de atencin
especializada, donde se dispone del apara-
taje y del personal entrenado. ltimamente se
ha difundido la venta de pequeos impedan-
cimetros de uso en consulta, similares a los
otoscopios de mango de pilas, aunque no tan
completos como los de los especialistas ORL.
Se busca averiguar la conservacin o altera-
cin del reflejo estapedial. Una ausencia del
reflejo se traduce clnicamente por algiacusia,
es decir, porque el paciente sufre una sensa-
cin dolorosa en el odo ante los ruidos fuer-
tes. En ausencia de impedanciometra puede
resultar muy til valorar si el paciente experi-
menta una mayor sensacin auditiva, incluso
molesta, en el odo supuestamente afecto
cuando se estimula al paciente con sonidos
intensos.
Sensibilidad gustativa. Gustometra: Una
exploracin rigurosa de la funcin gustativa
slo es posible con los medios de la atencin
especializada, como quimiogustometra o co-
mo electrogustometra. De forma rudimentaria
se puede obtener una aproximacin diagns-
tica untando un depresor lingual en lquidos
de sabores puros conocidos y aplicarlos su-
cesivamente a una hemilengua y luego a la
otra, en sus dos tercios anteriores.
Estos lquidos fcilmente accesibles son
azcar disuelta en agua (para el sabor dulce),
sal comn disuelta en agua (para el sabor
salado), zumo de limn (para el sabor cido)
y una ampolla de metamizol magnsico (para
el sabor amargo). La afectacin del gusto en
la hemilengua supuestamente enferma impi-
de al paciente identificar los sabores que s
es capaz de distinguir cuando se aplican
sobre la hemilengua sana.
Secrecin salival. Test de Blatt: Consiste
en canalizar los conductos de Warthon de
cada una de las glndulas submaxilares y
medir su secrecin salivar. Es una prueba
propia de la atencin especializada, no susti-
tuible por ningn otro rudimento. Se presume
posible hiposialia por afectacin del nervio
cuerda del tmpano en los pacientes que re-
fieren una sequedad de boca, aunque este
dato es impreciso y poco fiable.
Sensibilidad cutnea: Se explora la
sensibilidad del rea de Ramsay-Hunt, co-
rrespondiente a la pared posterior del con-
ducto auditivo externo. Para ello se toca en
este rea suavemente con la punta de un al-
godn enrollado finamente, teniendo la pre-
caucin de no rozar con el algodn ni con los
dedos otras zonas vecinas del pabelln auri-
cular u otras paredes del conducto auditivo
externo. La hipoestesia del rea de Ramsay-
Hunt se deduce por su comparacin con la
sensibilidad conservada del paciente en el
otro odo.
Funcin motora de la musculatura de la
cara: La exploracin ms fina de esta funcin
se hace por especialistas neurofisilogos,
mediante pruebas como la electroneuro-no-
grafa y la electromiografa. Una buena apro-
ximacin diagnstica se puede conseguir con
la simple observacin de la facies del enfer-
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mo, en reposo y durante la realizacin de
movimientos musculares simples: levantar las
cejas, arrugar la frente, cerrar los ojos (es t-
pico el signo de Carlos Bell), ensear los
dientes, hinchar las mejillas sin expulsar el
aire, etc. En las parlisis faciales todas o
algunas de estas funciones pueden ser impo-
sibles de realizar. Los grupos musculares
paralticos informan de cuntas ramas mo-
toras terminales han sido afectadas por la
parlisis del nervio facial.

El diagnstico es sencillo. Basta con mirar
la frente del paciente.
En las parlisis faciales centrales no se
afectan las arrugas de la frente, incluso cuan-
do se hace el esfuerzo voluntario de marcar
ms estas arrugas. Estos movimientos son
exactamente iguales que los del otro lado de
la frente. En cambio, los otros grupos muscu-
lares de la cara s estn paralizados en un ma-
yor o menor grado.
Necesariamente en una parlisis facial
central se afectan todas las restantes funcio-
nes del nervio facial, puesto que el lugar don-
de asienta la lesin se encuentra por encima
del nacimiento de todas sus ramas. Sin em-
bargo, la afectacin de estas otras funciones
no es tan llamativa como en las parlisis facia-
les perifricas, ya que no suele haber una
completa parlisis, sino ms bien una intensa
paresia, con una mnima conservacin de la
funcin.
La parlisis facial central realmente es un
sndrome con variada etiologa.
La zona cerebral tan amplia que cubre el
trayecto intracerebral de las fibras faciales lo
exponen a lesiones mltiples y de variada na-
turaleza. Excepto en casos de afectacin cere-
bral muy localizada y puntual, en los que slo
se produce una parlisis facial, en la mayora
de los casos la parlisis facial de carcter
central suele acompaar a otros signos de
focalidad neurolgica.
Actitud a seguir
Es importante diagnosticar la causa que
desde el sistema nervioso central est produ-
ciendo la parlisis facial, recurriendo al diag-
nstico por imagen, electroencefalograma, etc.
El paciente ser remitido para atencin por
el especialista en Neurologa, preferiblemente
en medio hospitalario y con carcter prefe-
rente. No es preciso iniciar ningn tipo de tra-
tamiento hasta que no se llega a un diag-
nstico ms avanzado que el sindrmico.

La incapacidad de arrugar la frente, como
signo de parlisis de los grupos musculares
faciales de la parte ms superior de la cara,
establece el diagnstico de parlisis facial
perifrica, y permite diferenciarla de una par-
lisis facial central.

Con este nombre se describen las parlisis
faciales perifricas en las que no existe ningu-
na otra sintomatologa. Es el tipo ms frecuen-
te de parlisis facial.
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Diagnstico diferencial entre las parlisis facia-
les centrales y las parlisis faciales perifricas
Las fibras que inervan los msculos de la frente
proceden simultneamente de ambos hemisferios
cerebrales. Por eso, cuando la lesin tiene lugar
en un hemisferio, las fibras procedentes del he-
misferio sano permiten conservar la motilidad de la
frente del lado paralizado aunque se afecten los
dems grupos musculares y funciones del nervio
facial.
En las parlisis faciales perifricas se afectan
todas las ramas que quedan distalmente a la le-
sin. Las ramas motoras terminales se paralizan
por igual, apareciendo inmovilidad en los movi-
mientos de la frente, de igual modo que los dems
grupos musculares y funciones del nervio facial.
Se las considera idiopticas porque no se
conoce con seguridad su etiologa. La deno-
minacin "a frigore" apunta un supuesto ori-
gen, nunca probado, en una exposicin a ba-
jas temperaturas.
Independientemente de su etiopatogenia,
sus caractersticas clnicas muestran una afec-
tacin tpica de una parlisis facial perifrica,
con alteracin de todas las funciones del ner-
vio facial.
Muchos pacientes apuntan un dolor o mo-
lestia en el odo del lado afecto, que hace pen-
sar en una causa otolgica. Al detallar las ca-
ractersticas de esta molestia, preguntando
al paciente y palpando la zona a punta de
dedo, se reconoce que esta molestia se
origina en el agujero
estilomastoideo.
La explicacin resi-
de en que estas par-
lisis faciales idiopticas
presentan un impor-
tante edema en las
vainas perineurales del
nervio facial. El trayecto
intraseo por un canal
muy estrecho y adap-
tado perfectamente al
calibre normal del ner-
vio facial (acueducto de Falopio) impide
expansionarse adecuadamente al edema, que
encuentra plena libertad una vez que ha salido
del cors seo a nivel del agujero estilomas-
toideo. Es a partir de la salida por este punto
donde la inflamacin se traduce en un dolor.
Una otoscopia normal facilita la confirma-
cin de esta explicacin, al descartar patologa
otolgica.
Las ms recientes investigaciones han con-
firmado que el virus del herpes simplex tipo 1
se encuentra relacionado con un gran nmero
de las llamadas parlisis faciales perifricas.
Actitud a seguir
En primer lugar se constatar que se trata
de una parlisis facial perifrica, observando
la paralizacin de los msculos de la frente.
En segundo lugar, por la anamnesis y por la
otoscopia, se verificar la ausencia de patolo-
ga otolgica responsable de la parlisis.
Es importante, de cara a un diagnstico
topogrfico de mayor
precisin, confirmar el
estado de cada una
de las funciones del
nervio facial (motora,
lacrimacin, saliva-
cin, gusto, sensibili-
dad cutnea).
El tratamiento de
toda parlisis facial
perifrica "a frigore" es
inicialmente mdico.
Con l evolucionarn
hasta la total resolu-
cin un nmero superior al 80% de los pa-
cientes. El tratamiento farmacolgico se basa
en la prescripcin de corticoides orales a base
de dosis de 1 mg por Kg de peso y da de
prednisona y reduccin progresiva de la dosi-
ficacin hasta su supresin al cabo de 15 das.
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Pueden emplearse dosis equivalentes de
otros corticoides administrados igualmente por
va oral, como metilprednisolona o deflazacort.
No suele ser habitual la utilizacin de la va
parenteral.
Se han empleado otros frmacos, adap-
tados a las teoras patognicas que se han
barajado, aunque sus resultados no encuen-
tran apoyo emprico suficiente: vasodilatado-
res, vitamina B6, antineurticos, ganglisidos,
etc. Por su carencia de efectos secundarios
pueden userse en casos de mala evolucin.
La ms reciente comprobacin de la etio-
loga de muchos casos de parlisis faciales de
Bell relacionada con la presencia del virus del
herpes simplex tipo 1 hace aconsejable la
incorporacin al tratamiento de estos procesos
de aciclovir asociado al tratamiento con pred-
nisona oral. Existen evidencias que prueban
que esta asociacin ofrece mejores resultados
que la prednisona sola.

El sndrome de parlisis facial es entera-
mente superponible a una parlisis facial "a
frigore".

Lo que caracteriza a estos otros cuadros es
la presencia de algn otro sntoma, signo, an-
tecedente o enfermedad que permiten apuntar
a una causa concreta, que precisar trata-
mientos accesorios o derivacin hacia la a-
tencin especializada. Algunos procesos que
pueden cursar con una parlisis facial perifri-
ca como complicacin de su evolucin son:
Traumatismos en el hueso temporal o en
regiones laterales de la cara.
Otitis media aguda y otitis media crnica.
Tumores del ngulo pontocerebeloso,
intratemporales y de la regin parotdea.
Herpes zster tico.
Yatrgenas, por ciruga de odo o par-
tida.
Enfermedades sistmicas como sarcoi-
dosis, leucemias, diabetes, colagenosis, etc.
Actitud a seguir
Se podr iniciar tratamiento mdico, similar
al de la parlisis "a frigore" y remitirlo al espe-
cialista ORL, incluso con cdigo CEP.
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11. Dificultad respiratoria nasal
El sndrome identifica una sensacin de ta-
ponamiento nasal o una percepcin de dificul-
tad para el paso del aire a travs de la nariz.
Aunque est muy difundido el trmino de
insuficiencia respiratoria nasal, el proceso de
la respiracin tiene lugar nicamente en los
alvolos pulmonares, en forma del intercambio
gaseoso entre el aire y la sangre. Las fosas
nasales no participan directamente en este
mecanismo de la respiracin y actan funda-
mentalmente como canales conductores y
acondicionadores del aire inspirado hasta las
vas respiratorias bajas. En lugar de hablar de
insuficiencia respiratoria nasal, sera ms ade-
cuado hablar de insuficiencia ventilatoria
nasal, ya que no se afecta por este motivo el
proceso bsico de la respiracin alveolar pul-
monar.
Sin embargo hay que admitir que las fosas
nasales no participan pasivamente en el flujo
de aire. Intervienen activamente en el acondi-
cionamiento del aire inspirado para que el
proceso respiratorio resulte ptimo. Gracias a
los pelillos de las ventanas nasales se retie-
nen las partculas nocivas ambientales de ma-
yor calibre. Los elementos de menor calibre se
adhieren al moco nasal y son expulsados ha-
cia el exterior o bien deglutidos mediante el
movimiento de los cilios de las clulas de la
mucosa nasal. La IgA y la lisozima de la se-
crecin nasal eliminan antgenos y grmenes
ambientales

La accin combinada de todos estos meca-
nismos defensivos purifica un aire ambiental
inspiratorio cargado de agentes nocivos para
los tramos inferiores del rbol respiratorio.
El aire inspirado no pasa en masa hacia las
vas respiratorias inferiores, sino que la dispo-
sicin de las estructuras anatmicas del inte-
rior de las fosas lo somete a laminaciones y
turbulencias. Su objetivo es repartir el aire de
cada inspiracin por toda la fosa nasal, corne-
tes y senos paranasales, para adecuar su
temperatura y humedad a la del cuerpo huma-
no gracias al contacto con una mayor super-
ficie mucosa. El aire ya limpio, calentado y hu-
medecido es mucho ms apto para efectuar el
intercambio de gases en los alvolos pulmo-
nares con una mayor eficacia qumica.
El volumen de aire que pasa a travs de
las fosas nasales se puede medir mediante
rinomanometra, o ms burdamente mediante
el halo que el aire espirado deja en una super-
ficie metlica fra y lisa.
Hay pacientes que sufren dificultad ventila-
toria nasal objetiva: patologas orgnicas de
las fosas nasales impiden el flujo correcto de
aire inspirado hacia los pulmones. La suplen-
cia se consigue mediante la respiracin oral,
con el paso directo del aire desde el exterior a
travs de la boca y la garganta. Esta respira-
cin carece de las ventajas fisiolgicas que el
aire inspirado obtiene a su paso por las fosas
nasales, perdiendo limpieza, calor y humedad.
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En personas de salud normal no se afecta
perceptiblemente el mecanismo de la respira-
cin alveolar. En cambio, las personas con
problemas generales de salud, y especial-
mente las afectas de patologas broncopul-
monares, s se pueden ver inmersas en un
crculo vicioso de mayores requerimientos
energticos y fisiolgicos pulmonares, sustra-
yndolos de otras partes del organismo. Ade-
ms, estn expuestos a mayores problemas
infecciosos e irritativos de garganta, faringe,
laringe, trquea, bronquios y pulmones que las
personas con una correcta fisiologa nasal.
Por otro lado estn los pacientes afectos
de una dificultad respiratoria nasal subjetiva.
En estos pacientes el flujo y presin del aire
inspirado son aceptablemente normales, pero
la sensacin de falta de aire en la nariz es
intensa.
Por esto, hoy da la rinologa es una parte
subespecializada de la Otorrinolaringologa
que se centra cada vez ms en atribuir un cre-
ciente protagonismo a la fisiopatologa nasal y
a sus posibilidades de tratamiento.

El concepto de agudo enmarca a estos
cuadros dentro de un tiempo relativamente
corto de aparicin de la sintomatologa hasta
la consulta mdica.
La flexibilidad de este plazo es manifiesta,
pero lo ms importante es que previamente a
la presentacin de la sintomatologa el pa-
ciente no notara ningn tipo de dificultad respi-
ratoria nasal.

En determinados pacientes la causa de la
insuficiencia ventilatoria nasal es suficiente-
mente clara. Son, por poner ejemplos frecuen-
tes, los casos de antecedente traumtico so-
bre la regin nasal o la propia identificacin
del paciente de haberse introducido un cuerpo
extrao en el interior de las fosas nasales.
Actitud a seguir
Se impone una exploracin rinoscpica. La
observacin de un cuerpo extrao es diagns-
tica, y se extraer segn se indica en el cap-
tulo correspondiente.
En los traumatismos se debe consultar al
especialista ORL una vez que se ha realizado
el tratamiento traumatolgico de urgencia. En
los traumatismos con varios das de demora
en la consulta igualmente es necesario remitir
el paciente al especialista ORL: puede haber
alguna patologa que sea preciso tratar, como
es el caso de los hematomas y abscesos del
tabique nasal. Las secuelas traumticas (des-
viaciones septales o de todo el conjunto de la
pirmide nasal) sern asimismo valoradas por
el especialista ORL, de cara a plantear trata-
mientos reconstructivos o correctores.

Otros enfermos indican la aparicin simul-
tnea o relacionada en el tiempo de la dificul-
tad respiratoria nasal con otros sntomas na-
sales o de las vas respiratorias superiores,
como la rinorrea, el estornudo, la tos, el prurito
nasal o el dolor de garganta.
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Cuando la sintomatologa general es lla-
mativa (fiebre, malestar general, artralgias) se
impone la sospecha de una rinitis infecciosa.
La inmensa mayora son participaciones de la
mucosa nasal en el contexto de una virasis de
vas respiratorias altas. La sobreinfeccin bac-
teriana no es rara: su diagnstico se efecta
empricamente haciendo una valoracin de la
rinorrea, que aparece ms espesa, amarillo-
verdosa y maloliente que en las virasis, donde
es ms lquida, clara y trasparente. En estas
rinitis infecciosas se puede observar una mu-
cosa nasal congestiva, engrosada y recubierta
de secreciones mucosas o mucopurulentas.
La duda diagnstica ms tpica se dirige a
dilucidar si el sndrome de congestin nasal
agudo es infeccioso o responde a una etiopa-
togenia alrgica.
Ante una primera crisis puede ser difcil
establecer un diagnstico de apoyo, que slo
se aclara observando la evolucin del cuadro
a lo largo del tiempo.
No obstante, hay una serie de datos que
orientan al diagnstico de alergia nasal: prurito
nasal, estornudos en salvas (se producen ra-
chas de 10 20 estornudos seguidos, repeti-
tivos a lo largo de las horas), prurito ocular,
congestin conjuntival y lagrimeo, rinorrea
muy lquida y profusa.
Aunque la alergia nasal reconoce diversas
formas de presentacin, resulta muy indicativa
su aparicin en pocas de polinizacin, como
la primavera y el otoo.
Actitud a seguir
Ante el sndrome de dificultad respiratoria
nasal aguda se dispone de unas medidas de
tratamiento que son comunes para todos los
casos.
Se prescribir inicialmente un analgsico-
antiinflamatorio.
La asociacin de vasoconstrictores orales
favorece la descongestin de la mucosa nasal.
Los ms empleados son de venta comn en
farmacias como preparados antigripales. Pue-
den emplearse otros ms especficos, como la
combinacin de clocinizina y fenilpropanolami-
na o la de azatadina y pseudoefedrina. Tam-
bin son muy tiles los vasoconstrictores de
aplicacin tpica nasal en forma de sprays,
como la oximetazolina, o bien la combinacin
de simpaticomimticos y corticoides tpicos/
antiinfecciosos.
Los sprays nasales con vasoconstrictores
no deben usarse ms all de 7 a 10 das.
Pueden ocasionar una dependencia fsica y
psquica y a la larga condicionan la aparicin
de rinitis atrfica y potencian las enferme-
dades cardiovasculares.
Cuando se sospeche una sobreinfeccin
bacteriana se administrar un antibitico oral
de amplio espectro que cubra la sensibilidad
de los grmenes ms frecuentemente impli-
cados: streptococo pneumoni, hmophilus
influenz, moraxella catharralis.
En la evolucin de algunas rinitis bacteria-
nas agudas se produce gran sequedad nasal,
con costras de moco-pus seco. Se aconsejan
los lavados nasales con suero fisiolgico o
preparados farmacuticos adaptados para
duchas nasales como el agua marina esteri-
lizada, y posteriormente se aplicar una po-
mada nasal antiinflamatoria y antisptica.
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En los casos sospechosos de alergia nasal
se prescribir un antihistamnico oral, como
loratadina, cetiricina, terfenadina o astemizol.
En lugar de sprays vasoconstrictores nasales
se pueden emplear sprays con corticoides
tpicos como budesonida, beclometasona,
furoato de mometasona, furoato de flutica-
sona, o bien que apliquen antihistamnicos
tpicos como azelastina.
La evolucin normal de estos cuadros
tiende a su resolucin completa en el lapso de
10 12 das desde su inicio. Cualquier
prolongacin en el tiempo aconseja que el
enfermo sea revisado por el especialista ORL.
En todos los casos en que sospeche una
alergia nasal se solicitar consulta al especia-
lista ORL o al Alerglogo.

Muchos pacientes ya han sido estudiados
en alguna ocasin por un especialista ORL. Si
se dispone de un adecuado informe se
seguirn las instrucciones del informe. Si se
carece de un informe completo se deber soli-
citar consulta y actitud a seguir al especialista
ORL. Los pacientes que nunca han sido aten-
didos por algn especialista ORL sern remiti-
dos a consultas externas de forma reglada. No
hay que olvidar que existen igualmente enfer-
medades sistmicas que debutan con un sn-
drome nasal, o que este sndrome puede apa-
recer en su curso evolutivo.
Como indicacin general, se aconsejar al
enfermo que evite la administracin indiscri-
minada de sprays vasoconstrictores nasales.
Los casos de clara sospecha de alergia
nasal son susceptibles de estudio por el espe-
cialista en Alergologa, pero se considera con-
veniente una primera exploracin por el ORL,
con objeto de valorar la existencia de poliposis
nasosinusal, hipertrofia de cornetes o cual-
quier otra patologa nasal asociada y que pue-
de requerir un tratamiento no alergolgico. La
evolucin en el tiempo de estos cuadros pro-
porciona valiosa informacin diagnstica, a-
preciando cuadros estacionales relacionados
con polinizaciones, cuadros peremnes o cua-
dros relacionados con la presencia del
paciente en determinados lugares.
Se debe considerar una seal de alarma la
combinacin de una dificultad respiratoria na-
sal de larga evolucin con pequeos sangra-
dos continuados por alguna de sus fosas na-
sales. Aunque la mayora son banales, hay ca-
sos de tumores nasosinusales. Estos pacien-
tes debern ser remitidos al especialista ORL
con cdigo CEP. Los tumores nasosinusales
ofrecen una clnica larvada e insidiosa que
dificulta los diagnsticos precoces, especial-
mente en el caso de tumores malignos. Inclu-
so los tumores de cavum pueden debutar co-
mo un sndrome de dificultad respiratoria nasal
de larga evolucin, a veces igualmente con
sangrados ocasionales.
Una de las patologas que debe conocer el
mdico de un centro de Atencin Primaria es
la rinitis vasomotora. Su clnica es super-
ponible a la de una rinitis alrgica peremne,
con sensacin de obstruccin nasal, prurito
nasal y estornudos en salvas. Hay unos datos
que apoyan el diagnstico de rinitis vasomoto-
ra, como son el que las crisis aparecen tpica-
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mente al pasar el paciente de una habitacin
fra a otra caliente, despus de comidas
copiosas, tras ingerir comidas o lquidos muy
fros o muy calientes o al saltar de la cama por
las maanas.
En trminos generales no suele requerir un
tratamiento especfico, resultando suficiente
ofrecerle al enfermo una explicacin detallada
de su problema para tranquilizarlo.

En los casos dudosos se podr solicitar
consulta al especialista ORL de forma reglada.
Las medidas recomendables se orientan a que
el enfermo identifique las situaciones que de-
sencadenan sus crisis vasomotoras y tienda a
evitar en lo posible la exposicin a las mismas.
En crisis prolongadas pueden prescribirse an-
tihistamnicos.

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Enfermedades generales que pueden cursar con
epistaxis

Enfermedades infecciosas febriles: gripe, rini-
tis, fiebre tifoidea.
Enfermedades cardiovasculares: hipertensin
arterial, arteriosclerosis, cardiopatas, nefro-
patas.
Alteraciones de la coagulacin: hemofilia, avi-
taminosis, leucemias, hepatopatas, plaque-
topenias.
Angiomatosis: enfermedad de Rendu-Osler.
Efectos secundarios de medicamentos: cido
acetil-saliclico, anticoagulantes.
12. Hemorragia nasal

La hemorragia nasal tambin recibe la de-
nominacin de epistaxis. Es uno de los moti-
vos ms frecuentes de consulta de urgencia
dentro de la otorrinolaringologa.
Toda hemorragia es motivo importante de
alarma para los pacientes y solicitan ayuda
mdica de inmediato.
La intensidad o gravedad de la epistaxis no
pueden deducirse de las explicaciones que
facilitan los propios enfermos o sus fami-
liares, ya que magnifican frecuentemente la
cantidad de sangre emitida.
El mdico se guiar
por parmetros clnicos
y analticos para cuanti-
ficar la hemorragia y
valorar su repercusin
hemodinmica.
La mucosa de las
fosas nasales es muy
delgada, muy vasculari-
zada y asienta sobre
estructuras duras y rgi-
das, seas y cartilaginosas. Hay una zona de
mayor vascularizacin situada en la porcin
ms anterior e inferior del tabique nasal, el
rea de Kiesselbach. En ella se originan la
inmensa mayora de las epistaxis. Cualquier
pequeo roce o golpe sobre la mucosa nasal
puede desgarrarla y provocar una epistaxis.

Los pacientes con mucosas secas, con po-
co recubrimiento de moco, son ms suscepti-
bles de lesionarse, como ocurre en muchas ri-
nitis atrficas, rinitis txicas medicamentosas,
rinitis por contaminacin atmosfrica o en po-
cas y sitios de mayor sequedad ambiental.
Aunque la mayor parte de las epistaxis re-
ciben la consideracin de idiopticas, real-
mente hay que reconocer que muchas apa-
recen por pequeos traumatismos y
roces inadvertidos del propio paciente
sobre mucosas especialmente frgiles.
Las hemorragias
nasales pueden apa-
recer a cualquier e-
dad, pero las perso-
nas con mayor predis-
posicin son los an-
cianos y los nios.
Sin base cientfica
probada, la experien-
cia permite asociar
mayor incidencia de
epistaxis en relacin con
cambios importantes de la presin
atmosfrica, especialmente con bajas pre-
siones.
Otra gran parte de las epistaxis obedecen a
enfermedades sistmicas, en las cuales la he-
morragia nasal se convierte en un sntoma
ms.
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A veces es esta hemorragia nasal la que
permite abrir la pista del diagnstico de otras
enfermedades generales.
La importancia de un protocolo de asisten-
cia a las epistaxis se refleja no slo en solucio-
nar el problema hemorrgico inmediato, sino
en detectar problemas ignorados hasta el mo-
mento del debut hemorrgico.
Actitud a seguir
Es muy importante seguir un protocolo de
actuacin. Se garantiza una mejor atencin al
paciente que sufre la hemorragia y se pueden
detectar con ms seguridad las repercusiones
hemodinmicas o posibles enfermedades so-
lapadas.
Como norma general, hay que tratar siem-
pre la epistaxis, independientemente de la
causa que la ha producido.
Slo en segundo lugar, y en los casos en
que se puede llegar a detectar, se tratar la
causa. Debe proscribirse el argumento de que
la epistaxis en las crisis hipertensivas es una
vlvula de escape que debe mantenerse
abierta mientras dura la crisis.
La primera medida se dirige a retirar las
toallas, pauelos, algodones o servilletas con
los que los pacientes suelen cubrir sus fosas
nasales y su cara, frecuentemente oliendo al
vinagre con el que, como remedio casero tra-
dicional, pretenden cohibir la hemorragia. Se
limpiar la cara del enfermo de todo cogulo y
resto hemtico, de forma que el mdico sea
testigo del sangrado real y actual.
Se invitar al paciente a que se suene la
nariz, para expulsar todos los cogulos del
interior de las fosas nasales. En este momento
se verificar si se produce un sangrado activo
y se determinar qu fosa nasal es la afecta-
da. No hay que complicarse: en el 99% de las
ocasiones slo sangra una fosa nasal. El
sangrado contralateral se produce por rebo-
samiento o en puntos muy posteriores.
Se realizar una exploracin del interior de
las fosas nasales mediante rinoscopia. Con
ella se comprueba que no queden cogulos
dentro de la fosa nasal. Adems se puede
visualizar el punto sangrante. Es vlido el uso
del otoscopio de autoiluminacin.
Si el paciente no presenta un sangrado
activo y no se aprecia ningn posible punto
sangrante, se pasar a efectuar una explora-
cin general y se le dejar que repose tranqui-
lamente durante varios minutos. En este lapso
de tiempo se observa si se produce un san-
grado o persiste el cese de la hemorragia.
Transcurrido ese tiempo prudencial, si no pre-
cisa tratamiento por otras causas, el paciente
puede ser dado de alta con varias recomen-
daciones:
No hacer movimientos violentos, esfuer-
zos fsicos intensos o agachar la cabeza en
las siguientes 24 48 horas.
Evitar la ingestin de cido acetil-saliclico
en los das siguientes, sustituyndolo por otro
analgsico que no interfiera en la agregacin
plaquetaria en caso de necesidad.
Sustituir los anticoagulantes por otros fr-
macos ms adecuados, e incluso retirarlos.
Dormir los prximos das con la cabeza
ms elevada que el resto del cuerpo, para
evitar la acumulacin de sangre en la cabeza,
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metiendo por ejemplo una almohada debajo
del colchn, en la parte del cabecero.
Evitar sonarse violentamente la nariz.
Evitar rascarse o hurgarse dentro de la
nariz, tanto con las uas como con cualquier
objeto.
Advertirle de la posibilidad de que se re-
produzca el sangrado, y alertarle sobre las
medidas que debera tomar en esa situacin:
Reposar tranquilamente y no ponerse
nervioso.
No usar algodones empapados en vina-
gre ni en otras sustancias caseras.
Presionar suave y firmemente ambas alas
nasales contra el tabique nasal con sus
propios dedos y sin moverlos, durante 7 u
8 minutos seguidos.
Si la presin digital es ineficaz, se intro-
ducir una bolita de algodn empapada
en agua oxigenada, presionando el ala
nasal contra esta bola durante 10 minu-
tos. Si cede la hemorragia se mantendr
la bola durante un mnimo de 12 horas. Si
persiste la hemorragia acudir al mdico.
Si durante el tiempo que el paciente ha per-
manecido en observacin, o bien ya desde la
exploracin inicial, se observa que el paciente
sangra por una de las fosas nasales, se lleva-
rn a cabo las siguientes medidas:
Determinacin del punto sangrante me-
diante la rinoscopia. Lo ms frecuente es i-
dentificarlo en el rea de Kiesselbach. La he-
morragia aparece en sbana, procedente de
varios pequeos puntos sangrantes simul-
tneamente, o bien aparece procedente de
un slo vaso, de mayor calibre. En las epis-
taxis de la hipertensin arterial es frecuente
observar un chorro de sangre, que incluso lle-
ga a impactar en la pared externa de la fosa
nasal. Si por la intensidad de la hemorragia,
la presencia de cogulos, o por simple difi-
cultad en la rinoscopia no es posible iden-
tificar el punto sangrante no se debern extre-
mar las manipulaciones en el interior de la
fosa nasal para conseguirlo. Se continuar la
actuacin sin la determinacin del punto san-
grante.
El siguiente paso consiste en la intro-
duccin de una pequea bola de algodn
impregnada en un anestsico tpico. Cual-
quier medida ulterior implica algn tipo de
manipulacin en el interior de la fosa nasal,
que siempre resulta molesto o doloroso. Con
la anestesia se minimizan estas molestias.
Mientras se espera el efecto de la anes-
tesia tpica, que tiene lugar en dos o tres mi-
nutos, se aprovecha para investigar los ante-
cedentes de la hemorragia, si no se ha he-
cho en el momento de la llegada del enfermo.
Entre los datos ms importantes a averiguar
se encuentran el conocer si el paciente pade-
ce algn tipo de enfermedad sistmica que
pueda cursar en algn momento con e-
pistaxis; si ha tomado algn medicamento en
los das u horas previos que posibilite la apa-
ricin de una hemorragia, como los anticoa-
gulantes orales o el cido acetilsaliclico; si ha
sufrido algn traumatismo nasal o facial, o
simplemente se ha introducido algn objeto
en la nariz; si ha padecido recientemente o
est padeciendo algn tipo de enfermedad
infecciosa.
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Como medidas exploratorias generales
se tomar sistemticamente la tensin arterial
y el pulso a todo paciente que presenta una
epistaxis. Es conveniente extraer una mues-
tra de sangre para determinar el hematocrito,
la hemoglobina y el nmero de hemates, as
como cualquier otra posible alteracin en la
frmula hemtica. Hay que descontar el efec-
to que el nerviosismo y la angustia incorporan
a las cifras de pulso y tensin arterial. Una
correcta verificacin implica varios controles
sucesivos. Igualmente debe tenerse en cuen-
ta el efecto de hemoconcentracin que apare-
ce en los primeros instantes de una hemo-
rragia.
En este momento se retirar la bola de
algodn colocada en la nariz. Si el paciente
no tiene cifras elevadas de presin arterial, se
colocar una nueva bola de algodn empa-
pada en anestsico tpico con adrenalina, de
mayor tamao que la anterior y que pueda
introducirse a una mayor profundidad. La
adrenalina consigue una vasoconstriccin ge-
neralizada de la mucosa nasal. sta se redu-
ce de grosor al mnimo, y en consecuencia se
obtiene una luz nasal mucho mayor. De esta
manera, a la hora de colocar un taponamiento
nasal, ste va a ejercer una presin ms efi-
caz sobre la mucosa sangrante cuando se
recupere el grosor normal al desaparecer el
efecto de la adrenalina.
Existen diversas tcnicas para cohibir las
hemorragias nasales. Unas se basan en la
cauterizacin del punto sangrante mediante
sustancias qumicas o bien por electrocoa-
gulacin. Otras se basan en la realizacin de
taponamientos nasales. La mucosa nasal no
es susceptible de beneficiarse con tcnicas
de sutura, como ocurre en otras situaciones
hemorragparas del organismo.
La electrocoagulacin es una tcnica pro-
pia de atencin especializada, tanto por sus
mtodos de realizacin como por el aparataje
necesario.
La cauterizacin qumica recurre a barri-
tas impregnadas en una solucin de nitrato
de plata, para aplicarlas sobre la zona o el
punto sangrante. Crean una pelcula fibrinosa
que cierra los pequeos vasos sangrantes.
No es eficaz en vasos de gran calibre. Se uti-
liza en pequeas hemorragias. Tiene el in-
conveniente de que resulta fcil su despren-
dimiento espontneo o con pequeos roces
del dedo o al frotarse la nariz, con la consi-
guiente reactivacin de la hemorragia.
Es preferible realizar un taponamiento na-
sal en las hemorragias ms copiosas o cuan-
do se quiera tener mayor seguridad en evitar
nuevas hemorragias. El taponamiento nasal
es una tcnica molesta para el paciente, por
lo que se facilita tras haber anestesiado con
anterioridad la fosa nasal. Se pueden emplear
distintos materiales para su ejecucin. Uno
de ellos es la "gasa de borde" o "gasa orilla-
da", que se va introduciendo progresivamen-
te en el interior de la fosa nasal segn va sa-
liendo de su bote, acomodando la mayor can-
tidad posible de gasa, que sirva para presio-
nar sobre el punto sangrante y cohibir la he-
morragia. Tambin se pueden emplear me-
chas de algodn, obtenidas al enrollar cua-
drados de algodn para que alcancen una
forma y tamao definitivos aproximadamente
igual que un cigarrillo.
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Tcnica del taponamiento nasal
Las fosas nasales son ms profundas y tienen
mayor capacidad de lo imaginado desde fuera. La
cantidad de gasa o de algodn que se puede in-
troducir con un taponamiento nasal siempre es
considerable.
Lo crucial es la forma de introducir el material de
taponamiento: se debe hacer apoyndose siempre
sobre el suelo de la fosa nasal, incluso ejerciendo
un leve esfuerzo de presin, hasta alcanzar la m-
xima profundidad posible.
Si no se hace as, el tapn slo ocluir una pe-
quea parte de la fosa nasal, y no ser eficaz.
Sobre esta primera mecha o tira de gasa se irn
colocando sucesivamente las dems, hasta ocluir
completamente la fosa nasal.
El inconveniente que tienen la "gasa de bor-
de" y el algodn si se introducen secos en el
interior de la fosa nasal es que al empaparse
de sangre reducen su volumen y ejercen una
presin menos eficaz. Para obviar este perjui-
cio se recomienda empapar previamente las
mechas de algodn en agua oxigenada, que
adems es un magnfico hemosttico, y expri-
mirlas hasta conseguir su menor volumen.
Luego, ya humedecidas, se colocan en la fo-
sa nasal. De esta manera se consigue desde
el primer momento y de forma duradera la
mayor presin posible contra el punto san-
grante. Otros materiales empleados son las
esponjas hinchables en presencia de
lquidos. Son muy senci-
llas de usar. Hay que
introducirlas secas en
la fosa nasal, en la for-
ma en que tienen un
menor volumen. Una
vez dentro de la fosa
nasal al contacto con la
sangre se hinchan y
con este aumento de
volumen ejercen su
compresin hemostti-
ca. No son tiles cuan-
do las hemorragias son
muy intensas o reuieren
una intensa compresin. Estn indicadas en
epistaxis de escasa cuanta y en nios, ya
que reducen a una sola maniobra las nume-
rosas que se necesitan para colocar gasa de
borde o mechas de algodn. Otros materiales
empleados en los taponamientos nasales son
las placas reabsorbibles compuestas por
sustancias hemostticas de accin tpica. Su
colocacin se efecta de la misma forma que
el resto de los taponamientos nasales. Su in-
conveniente es que ejercen escasa presin
sobre el punto sangrante, por lo que slo son
aconsejables en epistaxis en sbana de poca
cuanta o en nios.
Con un taponamiento nasal anterior co-
rrecto cesar la epistaxis. Si persiste el san-
grado a travs del taponamiento colocado, o
lo rebosa, hay que considerar siempre que no
se ha colocado correctamente este tapn. Se
proceder a su extraccin y a un nuevo inten-
to de taponamiento, tal como se indica en la
nota de atencin, procurando desplazar las
mechas o tiras de gasa sobre el suelo de
la fosa nasal. Si tras
un segundo tapona-
miento contina la
hemorragia se valo-
rar como ms con-
veniente la consulta
al ORL.
Despus de ca-
da taponamiento na-
sal anterior se debe
hacer una explora-
cin de la faringe.
Cuando cae sangre
por detrs de la
campanilla se trata de
un punto sangrante bastante posterior. Puede
requerir un taponamiento nasal posterior, por
lo que se consultar al ORL de guardia. Las
diversas tcnicas de realizacin de los tapo-
namientos nasales posteriores son difciles de
llevar a la prctica. Exigen un entrenamiento
y una destreza ms apta para los especia-
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listas ORL. Por eso no se van a exponer.
nicamente se recomendar una medida fac-
tible de ejecutar en aquellos casos de gran-
des hemorragias nasales posteriores que
ponen en riesgo la vida del paciente y mien-
tras se adoptan otras medidas, utilizando una
sonda urinaria tipo Foley. Se introduce por
una fosa nasal hasta verla aparecer por de-
trs de la campanilla, en la faringe. Se la
retrae dos centmetros y se rellena el baln
hinchable situado en su extremo. Este baln
hinchado ocupa el espacio del cavum, blo-
queando las coanas e impidiendo que la
sangre caiga hacia la faringe. El resto de la
fosa nasal se rellena de la misma manera que
en los taponamientos nasales anteriores. El
extremo exterior se fija en el exterior nasal.
Los taponamientos nasales deben perma-
necer colocados un mnimo de 48 horas se-
guidas. Es el tiempo suficiente para la defini-
tiva hemostasia.
Es habitual que la parte visible del tapo-
namiento, la situada en el vestbulo nasal, a-
parezca en este tiempo manchada de san-
gre, o simplemente humedecida de un lquido
sonrosado. Se trata de la impregnacin del
tapn con la sangre mientras ejerce su fun-
cin compresiva, y no hay que tomar ninguna
medida especial. Slo tranquilizar al paciente,
explicndole que se trata de una circunstan-
cia normal, que no es una complicacin ni la
persistencia de la hemorragia.
Si en lugar de una simple mancha o pe-
queo cogulo, lo que ocurre es un goteo
continuo de sangre, el taponamiento no est
siendo eficaz. Habr que extraerlo y colocar
uno nuevo, extremando las recomendaciones
indicadas para su correcta colocacin. Se
realizar un nuevo control de la tensin
arterial, por si una subida en sus cifras fuera
la responsable de la persistencia de la hemo-
rragia. Se consultar al ORL de guardia.
Una vez atendido el sntoma epistaxis y
controlada la hemorragia, se proceder al tra-
tamiento y control de las causas encontradas.
Se controlar la tensin arterial con la medi-
cacin correspondiente en las crisis hiperten-
sivas. Se suspendern los medicamentos anti-
coagulantes o antiagregantes plaquetarios
cuando hacerlo no suponga mayor riesgo para
el paciente. Se derivarn para estudio por o-
tros especialistas los casos que se consideren
tributarios de una exploracin en profundidad
o que requieran otros tratamientos.
Las epistaxis son muy frecuentes a lo largo
de toda la edad peditrica, y siempre mueven
a los padres a solicitar consulta mdica ur-
gente. Como norma general, se considera que
la mejor actitud es conservadora. Se informar
a los padres de la banalidad de la mayora de
los cuadros y de las medidas a adoptar en
caso de aparicin de una hemorragia nasal, ya
expuestas anteriormente. S es aconsejable
un primer estudio ORL y general que descarte
otras patologas subyacentes.
En los nios es conveniente evitar manipu-
laciones innecesarias dentro de la nariz. Son
molestas, el nio se incomoda y acaba por no
cooperar, y adems pueden finalizar provo-
cando ms lesiones en el interior de la nariz
de las que haba inicialmente.
Es ms til en estos casos la utilizacin de
esponjitas hinchables o planchas reabsor-bi-
bles de gelatina en lugar de los taponamientos
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habituales con algodn o "gasa de borde", ya
que aqullas se colocan en una sola manio-
bra. As se reducen las molestias a la hora de
efectuar los taponamientos, y se tiene la segu-
ridad de poder colocarlos.
Los nios muestran una tendencia innata a
quitarse de la nariz lo que se les ponga. En
lugar de tratar de colocar un taponamiento
anterior de cualquier material, en algunos ca-
sos puede ser ms aconsejable intentar una
cauterizacin qumica con nitrato de plata.
Slo en epistaxis muy intensas o incoercibles
con las medidas habituales se plantear la
colocacin de un taponamiento nasal.
Estn muy extendidas en la prctica m-
dica una serie de medidas teraputicas en las
que se recurre a algunos medicamentos con la
pretensin de cortar as la hemorragia nasal.
Entre estos frmacos son muy populares las
gotas con vasoconstrictores alfa-adrenrgicos
tpicos.

Su efecto es muy reducido en el tiempo y
no tienen ninguna eficacia en epistaxis inten-
sas, persistentes o en sbana. Adems estn
contraindicados en epistaxis por hipertensin.
Otros medicamentos pertenecen a la fa-
milia de los antifibrinolticos: se trata del cido
psilon-aminocaproico y del cido tranex-mi-
co. No tienen efecto real en el cese de la he-
morragia nasal, pero en cambio s son muy
tiles en la reposicin del fibringeno. Este
efecto es interesante en las hemorragias per-
sistentes o de larga evolucin en las que se
produce un gasto elevado de fibringeno y
fibrina.
La utilizacin de vitamina K slo se mues-
tra adecuada en los pacientes con una afecta-
cin heptica que se traduzca en un dficit de
los factores de la coagulacin vitamina K-
dependientes. En todo caso su efecto es en
cierto modo profilctico, pues no sirve para
cortar una hemorragia activa.

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13. Cuerpo extrao nasal

El diagnstico definitivo de un cuerpo extra-
o nasal lo proporciona la rinoscopia. El em-
pleo de rinoscopios con iluminacin con espe-
jo frontal es el mtodo ideal de exploracin,
que permite disponer de las dos manos libres
para efectuar manipulaciones en el interior de
la nariz. La falta de experiencia o de destreza
en esta tcnica puede suplirse suficientemen-
te mediante el otoscopio autoiluminado y co-
nos intercambiables, con el inconveniente de
que se inutiliza una mano.
Los adultos y los nios mayores no suelen
ofrecer grandes problemas en orientar el diag-
nstico de cuerpo extrao nasal, ya que son
ellos mismos quienes informan de la intro-
duccin de un cuerpo extrao en la nariz, y
llegan a sealar la fosa nasal en la que se
encuentra alojado. Suele tratarse de consultas
en las que no se ha producido una gran demo-
ra de tiempo con respecto al episodio de intro-
duccin del cuerpo extrao.
No ocurre igual en nios pequeos ni en
enfermos mentales con alteracin de la con-
ciencia o de la personalidad. Ellos no son ca-
paces de exponer adecuadamente lo que les
ocurre y en muchas ocasiones incluso preten-
den ocultar o disimular estos hechos.
La demora existente entre el episodio de
introduccin del cuerpo extrao y la consulta
mdica puede ser importante, de varios das e
incluso meses.

La manifestacin clnica de un cuerpo ex-
trao alojado largo tiempo en el interior de una
fosa nasal es muy tpica: rinorrea purulenta
unilateral. Los familiares del paciente consul-
tan al observar una secrecin de moco-pus
muy espeso y maloliente procedente de una
sola fosa nasal. Aunque son diversas las en-
fermedades y patologas que pueden cursar
con este sntoma (sinusitis, tumores nasosi-
nusales, alergia nasal, rinitis crnica, etc.)
siempre se debe considerar la probabilidad de
que se trate de un cuerpo extrao nasal. La
confirmacin se va a buscar mediante la rinos-
copia. En alguna circunstancia esta rinorrea
adopta una coloracin sonrosada o fran-ca-
mente sanguinolenta. Se debe a una irritacin
de la mucosa nasal, con granulaciones friables
que sangran con facilidad. Un cuerpo extrao
alojado largo tiempo en la nariz llega a pro-
vocar un olor nauseabundo.

Con la rinoscopia se pone en evidencia el
cuerpo extrao. El paciente puede haber pro-
porcionado la informacin suficiente sobre for-
ma, color o consistencia que permite identifi-
carlo con rapidez, pero en otras ocasiones se
ignora la naturaleza del cuerpo extrao. Sue-
len ser objetos pequeos y redondeados, de
fcil alcance en cualquier hogar o escuela:
fragmentos de juguetes de plstico o met-
licos, goma de borrar, tapones de bolgrafos,
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papel, habichuelas, garbanzos, maz tostado,
etc. Lo extraordinario es que se trate de cuer-
pos extraos animados, tales como insectos.
La localizacin del cuerpo extrao suele
ser bastante exterior en comparacin con la
longitud total de la fosa nasal. El sitio tpico de
enclavamiento del cuerpo extrao se encuen-
tra prcticamente a la entrada de la fosa na-
sal, sobre el resalte que ofrece la cabeza del
cornete inferior. A ese nivel se produce un es-
trechamiento importante de la fosa nasal. Es
muy raro encontrar un cuerpo extrao a mayor
profundidad, salvo si se han realizado manio-
bras o manipulaciones extemporneas dentro
de la fosa nasal.
Transcurridas varias horas de permanencia
del cuerpo extrao dentro de la nariz se pro-
duce una reaccin de la mucosa nasal, con
hipersecrecin de moco. Este moco envuelve
el cuerpo extrao y a veces dificulta su iden-
tificacin.
Actitud a seguir
La primera medida es pedirle al paciente
que se suene fuertemente la nariz. No se pre-
tende que expulse el cuerpo extrao, aunque
es posible que ocurra. El objetivo es eliminar
la mayor cantidad posible de moco de la fosa
nasal. En caso de disponer de un aspirador,
se emplear para completar la limpieza nasal.
Un cuerpo extrao de consistencia dura y re-
cubierto de moco resbala al cogerse con pin-
zas o al arrastrarse con cualquier instru-men-
to, por lo que la eliminacin del moco nasal
hace que las maniobras de extraccin resulten
ms fciles y efectivas.
Para la extraccin del cuerpo extrao no se
aconsejan pinzas ni instrumentos que preten-
dan atraparlo. Si el cuerpo extrao resbala o el
paciente realiza movimientos intempestivos
puede desplazarse a una mayor profundidad,
donde ya resulta difcil visualizarlo y, mucho
ms difcil, extraerlo.
La tcnica ms apropiada para extraer un
cuerpo extrao nasal consiste en arrastrarlo
hacia el exterior. Para conseguirlo existen ins-
trumentos especialmente diseados para este
fin. Adoptan una forma curvada o estn pro-
vistos de un terminal en forma de gancho.
Cuando no se dispone de este instrumental
especfico es vlido recurrir a algn otro instru-
mento metlico, rgido y con el extremo curva-
do y romo. Lo que se pretende es introducir el
instrumento en el interior de la fosa nasal, diri-
gindolo hacia arriba. Siguiendo esta direccin
se profundiza, hasta estar seguros de haber
sobrepasado el cuerpo extrao. En este mo-
mento se gira levemente la mano en un movi-
miento de bscula, para lograr que el extremo
del gancho quede en la cara posterior del
cuerpo extrao. En esta posicin se presiona
suavemente sobre el cuerpo extrao contra el
suelo de la fosa nasal y se arrastra hacia el
exterior. Con maniobras suaves no se provo-
carn lesiones ni se desplazar el cuerpo
extrao a sitios ms profundos. Es normal que
aparezca un pequeo sangrado tras la extrac-
cin del cuerpo extrao. Cede espontnea-
mente en 2 3 minutos.
Los intentos que no fructifican obedecen a
varias causas:

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Existe moco cubriendo al cuerpo extrao
y el instrumental resbala.
El instrumental empuja al cuerpo extrao
hacia zonas ms profundas de la fosa nasal,
en lugar de sobrepasarlo por encima.
El gancho no se ha colocado suficiente-
mente por detrs del cuerpo extrao y no es
capaz de englobarlo.
No se hace una presin suficiente sobre
el suelo de la fosa nasal y el cuerpo extrao
resbala.
El cuerpo extrao se encuentra ms en-
clavado de lo que se presuma.
No se deben prodigar los intentos infruc-
tuosos de extraccin del cuerpo extrao: sue-
len ser ms lesivos para el paciente y se
pueden producir desgarros o hemorragias que
dificultan la visin del cuerpo extrao, no slo
del propio mdico, sino del especialista ORL
que pudiera atender al paciente en una segun-
da instancia.
En estos casos de fracaso en la extraccin
del cuerpo extrao tras dos o tres intentos
infructuosos es preferible remitir al enfermo
para su atencin por el especialista ORL.
Como una importante medida de prudencia
se deben explorar ambas fosas nasales. Mu-
chos pacientes, especialmente los que no han
avisado de motu propio de la existencia de un
cuerpo extrao nasal, suelen meterse objetos
en las dos fosas nasales simultneamente.
Otra de las precauciones que deben obser-
varse en la extraccin de cuerpos extraos
nasales es la de cubrir la boca del paciente
con una gasa, especialmente si se trata de
nios, de tal manera que cuando el cuerpo
extrao es arrastrado hasta el exterior de la
ventana nasal no caiga en el interior de la
boca, que suele encontrarse abierta. Si este
accidente se produce, habitualmente no aca-
rrea mayores problemas, pero est descrita la
aspiracin de algn cuerpo extrao nasal has-
ta un bronquio tras su extraccin y cada en la
cavidad oral.

Es posible que el paciente haya expulsado
el cuerpo extrao. Tambin puede haber ocu-
rrido que no haya existido nunca esa intro-
duccin de cuerpo extrao, a pesar de la se-
guridad del enfermo. Igualmente puede suce-
der que el mdico se muestre incapaz de vi-
sualizar el cuerpo extrao o tenga dudas so-
bre la identificacin del cuerpo extrao res-
pecto a las estructuras anatmicas nasales.
En estos casos es conveniente asegurar la
exploracin con una limpieza exhaustiva de la
fosa nasal, si es posible con un aspirador.
Se consigue una visin ms completa de la
fosa tras la introduccin de una bolita de algo-
dn impregnada en un anestsico tpico con
vasoconstrictor, para retraer la mucosa nasal
al mximo y ampliar la luz.
No es aconsejable introducir una sonda de
aspiracin (sonda de Nelaton) por la fosa na-
sal supuestamente ocupada por el cuerpo
extrao para verificar su paso por la fosa y su
aparicin en la faringe. Es preferible que si el
mdico no es capaz de visualizar el cuerpo
extrao remita al paciente al especialista ORL.
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14. Dolor facial y crneo-facial
El sntoma dolor facial es la manifestacin
clnica de un extenso nmero de enfermeda-
des y sndromes. La mayora de ellos corres-
ponden a patologas que asientan en algn
punto de la cabeza o de la cara. Algunos otros
obedecen a procesos localizados en el cuello
o en el trax, y el paciente sufre entonces un
dolor irradiado.
Esta variedad nosolgica abarca desde
procesos banales hasta otros de gravedad vi-
tal. La capacidad diagnstica se difumina fre-
cuentemente entre los campos de actuacin
de las diferentes especialidades y se carece
muchas veces de una visin integradora.
El diagnstico cada vez ms afinado de en-
fermedades incipientes o imposibles de diag-
nosticar hasta hace poco tiempo se ha conse-
guido por la incorporacin de valiosos medios
y tcnicas de diagnstico de la patologa or-
gnica mediante visin directa o por imagen y
de diagnstico de la funcin de los rganos.
Las medidas teraputicas han evolucio-
nado en consonancia con el avance de los
mtodos diagnsticos, y los resultados favo-
rables que hoy da se consiguen con la ciru-
ga, la radioterapia, la quimioterapia y la far-
macologa en general son espectaculares si
se comparan los ltimos decenios.
El papel de un centro de Atencin Primaria
ante un sndrome de dolor facial o crneo-
facial es relevante en cuanto a la importancia
de un enfoque inicial correcto.

El valor semiolgico del sntoma dolor fa-
cial cobra su importancia real cuando se deta-
llan al mximo en todas sus caractersticas. La
informacin se completa al conocer los si-
guientes aspectos del sntoma:
Localizacin del dolor: se le pide al
paciente que indique, a punta de dedo si es
posible, el lugar exacto donde nota el dolor, y
una aproximacin sobre la profundidad res-
pecto a la piel.
Irradiacin del dolor: una vez fijado el
punto de origen se le pide al paciente que in-
dique si el dolor se le irradia. En caso afir-
mativo es conveniente conocer la direccin
de la irradiacin y si el dolor irradiado aparece
o desaparece al realizar el paciente algn
movimiento, actividad o tratamiento.
Inicio: aclarar si es un dolor de aparicin
sbita o bien larvada, progresiva. Se indagar
sobre si el dolor es de aparicin reciente, es
de larga evolucin o con presentaciones inter-
mitentes a lo largo del tiempo. Se buscarn
factores relacionados con la aparicin del
dolor: infecciones, traumatismos, intervencio-
nes quirrgicas, medicamentos, alergias, pos-
turas de la cabeza, etc. Se preguntar al en-
fermo sobre el comportamiento del dolor (in-
cremento o alivio) ante determinadas situa-
ciones: al tragar, masticar, respirar, girar la
cabeza, fijar la vista, caminar, saltar sobre
sus pies, etc.
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Intensidad: la dificultad que supone
valorar la intensidad del dolor puede sosla-
yarse interpretando la repercusin que el
dolor supone en la realizacin de tareas tales
como: le impide comer, le impide dormir, le
impide caminar, le impide mover la cabeza, le
impide conducir, le impide trabajar, le impide
masticar, etc.
Evolucin: se debe cuantificar el tiempo
de duracin del dolor y los perodos asinto-
mticos en los dolores faciales de larga evo-
lucin o de aparicin episdica. Se obtendr
informacin sobre las pocas del ao en que
aparece el dolor. Se preguntar al paciente si
la forma de sentir el dolor siempre ha sido
igual o si, por contra, ha apreciado variacio-
nes, tanto en la forma de presentarse como
en su intensidad.
Factores ambientales: es relevante poder
establecer una relacin entre la aparicin del
dolor o sufrir alguna modificacin durante la
exposicin del paciente a determinados am-
bientes: en el campo, en el mar, en la mon-
taa, en jardines, en espacios cerrados, en
zonas contaminadas, etc.
Factores familiares: se buscarn ante-
cedentes familiares que presenten o hayan
presentado sntomas similares en alguna oca-
sin.
Sntomas acompaantes: el paciente
puede referirlos espontneamente, como
complemento de la descripcin de su cuadro.
Si no lo hace, se le deber preguntar al en-
fermo sobre la existencia de algn otro sn-
toma, mencionando especficamente los sn-
tomas tpicos de afectaciones de la cabeza, la
cara y los rganos en ellas alojados: alte-
raciones de la visin, diplopia, olfaccin, gus-
to, audicin, equilibrio, deglucin, respiracin,
fiebre, rinorrea, epistaxis, dificultad respirato-
ria nasal, signos de focalidad neurolgica,
conciencia, memoria, atencin, estado de la
denticin, etc.
En gran medida, el primer enfoque inicial
de un dolor facial lo proporciona la existencia
de un sntoma acompaante. Estos pacientes
sern derivados a atencin especializada para
ser estudiados por el otorrinolaringlogo, el
neurlogo, el oftalmlogo, el cirujano mxilo-
facial, el odontlogo, el traumatlogo o el
neurocirujano.
Las neuralgias faciales son dolores paro-
xsticos que se irradian por el territorio de iner-
vacin de un nervio sensitivo. Se caracterizan
por su aparicin sbita, con breve duracin y
carencia de signos objetivos. A nivel de la ca-
beza y la cara existen numerosos troncos ner-
viosos susceptibles de sufrir neuralgias (no
slo en la superficie cutnea, sino en superfi-
cies mucosas de las fosas nasales, la faringe
y la laringe, por afectacin de los pares crane-
ales) que pueden complicar los diagnsticos
diferenciales.
Actitud a seguir
Como resultado de la anamnesis y la
exploracin bsica, se llega a definir el dolor y
sus caractersticas. Esto le va a permitir dar el
primer paso en la atencin del enfermo, que
consiste en encuadrar al dolor en una clasi-
ficacin elemental, basada nicamente en es-
tablecer la regin de probable origen del dolor
y derivar al enfermo hacia el especialista ms
adecuado:

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Cefalea.
Dolor facial.
Dolor crneo-facial irradiado desde el
cuello o desde el trax.
El estudio de las cefaleas se escapa por
completo a las pretensiones de este texto, al
ser un campo de la Neurologa y de la Medi-
cina Interna.
Se considera conveniente que las neural-
gias faciales sean estudiadas inicialmente por
el especialista ORL al poder explorar un ma-
yor nmero de estructuras.
Las cefaleas de origen en el cuello o en el
trax son frecuentes. La abundancia de pa-
cientes cuya patologa de base es vertebral
aconseja que sean estudiados por el reuma-
tlogo o el traumatlogo. Los sntomas ori-
ginados por patologas de la columna cervical
(dolores, vrtigo, mareos) no tienen por qu
encontrar una alteracin sea o articular evi-
dente. Simples trastornos funcionales son sufi-
cientes para configurar todo un complejo con-
glomerado de sntomas con una base real, y
que deben servir para evitar etiquetarlos de
psicgenos.
Las cefaleas de origen oftalmolgico sue-
len ser tpicas cuando revisten gravedad: que-
ratitis, iridociclitis, neuritis del nervio ptico,
glaucoma agudo. Son dolores lacinantes muy
localizados en el globo ocular y que suelen
acompaarse de alteraciones en la visin o
aparecer como un ojo rojo. Se remitirn al
oftalmlogo, a la mayor brevedad posible.
Los procesos oculares cronificados o lar-
vados con frecuencia no muestran sntomas
oculares claros, y no son fcilmente distin-
guibles de enfermedades de otras estructuras
vecinas, como las fosas nasales, senos para-
nasales, hipfisis. Estos casos precisan un
estudio protocolizado, preferiblemente por el
especialista ORL en una primera instancia.
Muchos dolores faciales obedecen a cau-
sas odontgenas o maxilares. Algunos se
identifican claramente como la irradiacin en
la cara de dolores intraorales muy definidos
que se pueden relacionar con caries dentales,
lceras gingivales, gingivitis, extracciones den-
tales recientes, afloramiento de las muelas del
juicio, estomatitis, etc. El tratamiento definitivo
de estos procesos debe llevarlo a cabo el
odontlogo. La actuacin en un centro de
Atencin Primaria queda reducida a la
prescripcin de un analgsico-antiinflamatorio
y de una solucin antisptica oral.
En ocasiones la patologa oral o maxilar no
es tan ntida, y sus manifestaciones sintom-
ticas son vagas, inespecficas y a veces locali-
zadas en puntos alejados del foco patolgico,
lo que hace que no se llegue siquiera a sospe-
char su autntico origen. Es lo que ocurre con
quistes radiculares de las piezas dentarias,
granulomas periapicales, etc.
Una gran cantidad de dolores faciales de
causa maxilar radica en problemas de la arti-
culacin tmporo-mandibular. sta dispone de
un menisco intra-articular y su reducido tama-
o en comparacin con otras grandes articula-
ciones del cuerpo (rodilla, tobillo, codo, mue-
ca) no la hace apta para soportar grandes
fuerzas, pesos y presiones. Es la articulacin
que ms movimientos sufre a lo largo del da:
al hablar, al comer, al bostezar, al tragar Sali-
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va. Se encuentra expuesta a lesiones, trau-
matismos y enfermedades de igual forma que
las dems articulaciones del organismo. Las
patologas orgnicas evidentes suelen mani-
festarse con bloqueos parciales o totales de la
funcin articular, y su diagnstico es sencillo.
Los diagnsticos se complican cuando se trata
de pequeas lesiones orgnicas, con simples
irritaciones o pequeas inflamaciones articula-
res o periarticulares, cuya nica sintomato-
loga es dolorosa. Por su localizacin, la forma
ms tpica de aparicin de los dolores de la ar-
ticulacin es como una otalgia refleja: el pa-
ciente refiere que le duele el odo. Si el mdico
no es exhaustivo en la anamnesis y no realiza
la exploracin correcta puede caer en el fre-
cuente error de emitir un diagnstico equivo-
cado de otitis.
Hoy da esta patologa se engloba bajo el
denominado sndrome de dolor-disfuncin de
la articulacin tmporo-mandibular. Muchos
casos de patologa funcional radican en una
laxitud exagerada de la propia articulacin,
que se pone de manifiesto palpando unos
movimientos articulares que denotan subluxa-
ciones en los elementos articulares. Se acom-
paa de chasquidos al movilizar los maxilares,
con una maloclusin dentaria. La patologa de
base incluso puede obedecer igualmente a
una causa migena, por una excesiva y man-
tenida contractura de los msculos periarticu-
lares, como los maseteros. Estas personas tie-
nen una personalidad especfica, capaces de
interiorizar gran tensin emocional, con des-
canso insuficiente, muy perfeccionistas y acti-
vas, y que mantienen inadvertidamente una
contraccin casi continua de los msculos
maseteros.
La palpacin de la articulacin detecta pun-
tos dolorosos al explorar todos los contornos y
el espacio intraarticular, sin apreciar subluxa-
ciones. El dolor de este sndrome se exacerba
al realizar esfuerzos de masticacin o de bos-
tezo. Es muy tpico que el paciente se queje
de que el dolor aumenta al apoyar la oreja
sobre la almohada. No es ms que la com-
presin ejercida sobre un rea periarticular
irritada, y que no debe interpretarse como "el
signo del trago" de una otitis externa. La
corroboracin del diagnstico se consigue al
apreciar una otoscopia rigurosamente normal.
Una vez sospechado el diagnstico de sn-
drome de dolor-disfuncin de la articulacin
tmporo-mandibular el paciente debe ser remi-
tido para la valoracin y el tratamiento por
parte del cirujano mxilo-facial o del odontlo-
go. Aquellos casos en los que se pueda dudar
de la verdadera existencia de una otitis exter-
na sern evaluados por el ORL. La actuacin
teraputica se centra en recomendaciones
para relajar la tensin en la articulacin, como
evitar los alimentos de difcil masticacin, no
mascar chicle y aplicar calor local. Como me-
dicacin pueden ser tiles los relajantes mus-
culares y los analgsicos-antiinflamatorios.
Algunos dolores faciales se originan en
patologas de la nariz y de los senos parana-
sales. Las sinusitis tienen causas complejas,
no por su etiologa, sino por la morfologa en-
donasal que las facilita, y que es conveniente
valorar. Los senos paranasales no son nica-
mente los senos maxilares. La patologa sinu-
sal afecta igualmente a los senos etmoidales,
frontales y esfenoidales.
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El avance en el conocimiento de la pa-
tologa sinusal concede cada vez mayor prota-
gonismo al papel que los senos etmoidales y
los meatos nasales desempean en las infla-
maciones e infecciones nasales y de los senos
del macizo facial. Por eso es conveniente una
revisin por el especialista ORL, con objeto de
descartar en primer lugar enfermedades im-
portantes o graves, y en segundo lugar por la
posibilidad de establecer diagnsticos cada
vez ms precisos y tratamientos ms eficaces.
En los nios las sinusitis mxilo-etmoidales
son frecuentes. La comunicacin de los senos
paranasales con las fosas nasales es ms
fcil que en los adultos, y cualquier proceso de
rinitis encuentra con rapidez una extensin
sinusal. No hay que obsesionarse en el trata-
miento de la sinusitis infantil. Es preferible
orientarlo al tratamiento de los factores condi-
cionantes, como son las rinitis, tanto infeccio-
sas como alrgicas, y las adenoiditis. En todo
caso, en el tratamiento propio de las sinusitis
mxilo-etmoidales de los nios son preferibles
los tratamientos conservadores antes que a-
gresivos tratamientos quirrgicos.
La mayora de las sinusitis aparecen en el
contexto de una virasis. nicamente se pro-
duce un vaco de aire en el interior de los se-
nos paranasales (vacuum sinus) causado por
el cierre transitorio de los ostia de drenaje
durante un cuadro catarral de vas respira-
torias altas. Su clnica se reduce a dolor facial,
sin rinorrea. Su tratamiento es el del resfriado,
insistiendo en el uso de vasoconstrictores na-
sales y en la eliminacin de las mucosidades
nasales.
Se sospechar una sinusitis bacteriana a-
guda en los pacientes que presentan o han
presentado en los das previos un cuadro ca-
tarral de vas respiratorias superiores, con difi-
cultad respiratoria nasal y rinorrea ms o me-
nos mucopurulenta, y dolor facial. Este dolor
facial se incrementa al agachar la cabeza, al
toser, al caminar o al saltar. La palpacin, o
mejor an la percusin, sobre las mejillas o la
raz nasal o la frente pondr de relieve una
exacerbacin del dolor facial. Puede acompa-
arse de febrcula, pero la fiebre en ningn
caso suele superar los 38C. Cuando la tem-
peratura excede de los 38C hay que pensar
que existe otro proceso infeccioso simultneo
o bien que se est produciendo una complica-
cin de la sinusitis. En esta fase no es precisa
una confirmacin radiolgica de la sinusitis.
La base del tratamiento inicial se dirigir a
restaurar la ventilacin de los senos para-na-
sales mediante el empleo de sprays vaso-
constictores con alfa-adrenrgicos y/o descon-
gestionantes va oral y la utilizacin de analg-
sicos-antiinflamatorios no esteroideos como el
ibuprofeno, el diclofenaco o el dexketoprofeno.
En los nios no son aconsejables los sprays
vasoconstrictores, ya que se conocen casos
de rpida absorcin mucosa y graves efectos
cardiovasculares.
Es conveniente aconsejar lavados nasales
con suero fisiolgico o agua marina esterili-
zada, para limpieza de la fosa nasal.
Slo cuando las sinusitis adquieren una
duracin superior a los 10 das se van a
beneficiar de tratamiento antibitico.

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La etiologa habitual de las sinusitis agudas
bacterianas es por streptococo pneumoni,
hmophilus Influenz y moraxella catharralis.
Su espectro antibitico se cubre con betalact-
micos resistentes a betalactamasas como ce-
furoxima-axetilo y amoxicilina-cido clavul-
nico. La asociacin habitual con grmenes
anaerobios hace til asimismo la prescripcin
de clindamicina.
Los fluidificantes de la mucosidad nasal
ayudan a una mejor eliminacin de las secre-
ciones sinusales, como la N-acetil-cistena, la
carbocistena o mesna 600.
El mantenimiento del tratamiento no debe
ser inferior a los 10 das, ya que una curacin
insuficiente hace perdurar los factores anat-
micos propiciadores de la sinusitis. Si tras este
plazo de tiempo no se ha obtenido la curacin
de la sintomatologa el paciente ser remitido
al especialista ORL.

La alergia nasosinusal precisa estudio es-
pecializado por el alerglogo y el ORL. Las
reagudizaciones de estos procesos pueden
simular cuadros de sinusitis bacterianas agu-
das, pero carecen de los antecedentes de rini-
tis previa y sus caractersticas clnicas no son
infecciosas.
El tratamiento en estos casos es el mismo
que se expuso en el captulo de la dificultad
respiratoria nasal de causa alrgica: antihis-
tamnico oral como loratadina, terfenadina, ce-
tirizina o astemizol; sprays nasales con cor-
ticoides tpicos como budesonida, beclometa-
sona, furoato de mometasona o furoato de flu-
ticasona; o sprays nasales con antihistam-ni-
cos tpicos como la azelastina o la levoca-
bastina.
Las algias faciales y craneofaciales que
realmente supongan un sufrimiento intenso
para el paciente sern derivadas con cdigo
CEP. Las que tengan menos intensidad pue-
den ser derivadas regladamente.

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15. Dolor de garganta
El dolor de garganta es uno de los snto-
mas/sndrome ms frecuentes en atencin
sanitaria. Son muy numerosas las enfermeda-
des que pueden producirlo. El sntoma identi-
fica los dolores referidos por el enfermo al
interior de la cavidad farngea, excluyndose
los dolores localizados en el exterior del cue-
llo.
La variedad en la expresin del sntoma
por parte de los enfermos es abrumadora,
tanto en la definicin de sus caractersticas co-
mo en la cuantificacin de su intensidad. La in-
terpretacin de lo manifestado por el paciente
debe permitir incluirlo en alguna de las si-
guientes entidades.
Dolor de garganta.
Disfagia.
Odinofagia.
El dolor de garganta como tal se aprecia
espontneamente, sin relacin con la deglu-
cin de alimentos o lquidos, incluida la saliva.
La disfagia identifica cualquier sensacin
de dificultad en el paso de los alimentos desde
que se introducen en la boca hasta que llegan
al estmago. Ntese que se habla de sensa-
cin, por lo que en principio la disfagia es sub-
jetiva. La comprobacin por parte del mdico
de una autntica detencin de la ingesta hace
objetiva esa disfagia. Habr causas orales, fa-
rngeas y esofgicas.

La disfagia puede presentarse sola, sin otra
sintomatologa, pero tambin puede aparecer
acompaada de dolor de garganta, con lo que
entonces recibe el nombre de odinofagia.
Los dolores originados en la garganta con
frecuencia se irradian hacia otras regiones. La
irradiacin ms tpica se produce hacia los
odos, recibiendo el nombre de otodinia cuan-
do este dolor tico irradiado se produce o se
exacerba con la deglucin.

Son los dolores de garganta que tienen una
evolucin inferior a 7 10 das desde su inicio.
Gran parte de la patologa aguda de la
cavidad oral (dientes, encas, mucosa oral,
lengua, estructuras salivales anexas), cursa
con dolor, por asociar en su mayora procesos
inflamatorios. No puede hablarse en estos
casos de autntico dolor de garganta, sino de
dolor en la cavidad oral, pero son numerosos
los pacientes que consultan por dolor de gar-
ganta en estos casos.
La atencin inicial se centra en la pres-
cripcin de tratamiento analgsico-antiinfla-
matorio y antispticos orales. Sntomas gene-
rales de malestar o fiebre, o bien signos loca-
les de infeccin bacteriana (formaciones puru-
lentas, caries dentales, etc.) hacen aconseja-
ble incluir en el tratamiento un antibitico.
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Patologa ms frecuente de la cavidad oral que
puede cursar con dolor de garganta
Herpes.
Candidiasis y otras micosis.
Gingivoestomatitis.
Aftosis y enfermedad de Bechet.
Enfermedades granulomatosas: les, tu-
berculosis.
Dermatosis: pnfigo, liquen plano, eritema
exudativo multiforme, penfigoide.
Colagenosis: lupues eritematoso sistmico,
esclerodermia, dermatomiositis.
Hiperqueratosis, eritroplasia, leucoplasia.
Cambios en la coloracin de la mucosa oral y
de la lengua, manchas y vesculas: avitami-
nosis, anemia ferropnica, anemia megalo-
blstica, sarampin, varicela, enfermedad de
Adisson, escarlatina, uremia, ictericia, hiperti-
roidismo, hipotiroidismo.

La flora habitualmente responsable de
estos cuadros es muy variada y numero-
sa, comprendiendo grmenes tanto aero-
bios como anaerobios. Suelen ser suscep-
tibles al espectro anti-
bacteriano de los be-
talactmicos, emple-
ndose por va oral la
penicilina, la amoxici-
lina-cido clavulnico
o la cefuroxima-axeti-
lo. Hay un macrlido
de excrecin por la
saliva, la espiramici-
na, muy til para las
infecciones de la cavi-
dad oral, especial-
mente cuando se aso-
cia a un anaerobicida
como el metronidazol.
Se efectuar una exploracin visual de la
orofaringe. El dolor de garganta de presenta-
cin aguda est asociado casi indefectible-
mente con algn grado de inflamacin en la
regin. Prcticamente puede asociarse el do-
lor de garganta al trmino de faringitis. Los
signos inflamatorios se perciben como un
cambio del color de la mucosa, con un au-
mento del tamao de los numerosos folculos
linfticos del anillo de Waldeyer y con altera-
ciones en la cantidad y la calidad de la saliva.
La inflamacin estar localizada en una zona
muy concreta o bien se extender ampliamen-
te por la faringe.
Esta diferenciacin va a permitir distinguir,
por su localizacin restringida a las amgdalas
palatinas, una forma particular de fa-in-
gitis: la amigdalitis.
Cuando no predomina la inflamacin
amigdalar sobre la farngea se habla de
faringoamigdalitis.
La gran mayora de
las faringitis agudas son
infecciosas, pero un de-
terminado nmero reco-
noce otras causas. Las
hay irritativas, por inha-
lacin oral de gases
txicos o en ambientes
contaminados, por la
ingestin de bebidas o
alimentos muy fros o
muy calientes o txicos
(lejas, detergentes, la-
vavajillas).
Otro tipo de faringitis agudas son alrgicas.
La presentacin de un cuadro alrgico como
dolor de garganta aislado es rara. Ms bien es
una sensacin de prurito farngeo, con seque-
dad de garganta, englobado en un contexto de
alergia nasal u ocular.
Las faringitis y faringoamigdalitis agudas in-
fecciosas de naturaleza vrica son ms fre-
cuentes que las de naturaleza bacteriana.
Tambin es cierto que los procesos vricos
son muy susceptibles de sufrir sobreinfeccio-
nes bacterianas.
A la hora de hacer el diagnstico diferencial
sobre la etiologa vrica o bacteriana no se
pueden esperar resultados definitivos de tipo
microbiolgico o serolgico, y el tratamiento
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del paciente debe iniciarse empricamente a
partir del diagnstico clnico.
Las imgenes faringoscpicas de las farin-
gitis agudas vricas muestran una mucosa
enrojecida, seca, de superficie brillante, con
moco adherido en hilos o en placas, y con
aumento de los folculos linfoides (sobre todo
los ms visibles, los situados en la pared pos-
terior de la faringe). A veces se hipertrofian los
cordones linfticos posterolaterales, situados
por detrs de los pilares amigdalinos poste-
riores, y se observan como dos autnticas
columnas inflamadas por detrs de las amg-
dalas.
Un tipo especial de faringitis aguda vrica
es la denominada herpangina. Su nombre
deriva de la presencia de mltiples pequeas
vesculas transparentes situadas sobre el
paladar blando fundamentalmente, que pro-
ducen un gran dolor de garganta (angina), y
que reconocen una etiologa vrica, casi siem-
pre por el virus cockxakie A.
Otra faringitis aguda especial de tipo vrico
es la de la mononucleosis infecciosa. Se trata
en realidad de una faringoamigdalitis, en la
que las lesiones ms llamativas se encuentran
en las amgdalas. En su etiologa participan
distintos virus, siendo el ms comn el virus
de Epstein-Barr. Su diagnstico se dificulta por
su gran similitud con las amigdalitis pultceas
bacterianas.
En la mononucleosis infecciosa las amg-
dalas estn recubiertas, a modo de una cor-
tina, de un exudado blanco, fibrinoso, sobre un
lecho muy enrojecido, mientras que en las
amigdalitis pultceas estos exudados apare-
cen en placas, aislados unos de otros.
Las adenopatas de la amigdalitis pultcea
son submaxilares, mientras que las de la mo-
nonucleosis infecciosa aparecen por todo el
cuello, incluso por detrs de los msculos es-
ternocleidomastoideos y en la nuca, y existe
una afectacin de todos los rganos linfticos
abdominales, presentando hepato y espleno-
megalia.
La clave diagnstica reside en la analtica
sangunea, con predominio de linfocitos y for-
mas monocitarias en la mononucleosis, mien-
tras que la amigdalitis bacteriana se caracte-
riza por una leucocitosis con desviacin iz-
quierda. Hoy da se dispone de pruebas he-
mticas antignicas de rpida y fcil ejecucin
que avanzan el diagnstico de monocitos ac-
tivados.
La mononucleosis infecciosa cursa con fie-
bre tan alta como la de los cuadros bacte-
rianos, pero suele caracterizarse por una sor-
prendente resistencia a los antitrmicos. Las
virasis suelen tener otras participaciones de
vas respiratorias altas (rinitis, bronquitis), fe-
brcula, artralgias y mialgias.
En general las faringitis bacterianas cursan
con sensacin de enfermedad grave y fiebre
elevada, superior a los 38,5 C y que se con-
trola bien con los antitrmicos habituales.
Los cuadros micticos, sobre todo las can-
didiasis (muguet), muestran una enorme abun-
dancia de exudados blancos repartidos por
toda la faringe. Son fciles de desprender y
asientan sobre zonas congestivas de la muco-
sa. Ocasionan ms odinofagia que autntico
dolor de garganta espontneo, y no suelen te-
ner adenopatas satlites tan llamativas como
en las patologas bacterianas.
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Valor semiolgico del dolor de garganta
Los dolores de garganta agudos suelen ser de
causa infecciosa en su gran mayora. El tratamien-
to acorta la duracin y la sintomatologa.
La prolongacin de un dolor de garganta aguda,
tanto si ha recibido tratamiento correcto como si
no, superior a los 10-15 das, debe alertar sobre
otras enfermedades menos habituales: procesos
tumorales farngeos, tumores hematolgicos (leu-
cemias), linfomas, agranulocitosis, SIDA, etc. Son
patologas que pueden debutar como una inflama-
cin faringo-amigdalar aislada.
Debe prestarse atencin a los cuadros in-
flamatorios/infecciosos unilaterales. Como pro-
ceso ms frecuente se encuentra el flemn o
absceso periamigdalino. El nombre de absce-
so indica la presencia de pus, y supone un
grado ms avanzado que el flemn. Esta pato-
loga representa una complicacin de una a-
migdalitis bacteriana aguda, en la que el tra-
tamiento instaurado no es el correcto o ha re-
sultado insuficiente, o bien que los grmenes
poseen una virulencia superior a la habitual.
Lo que ocurre finalmente es la extensin,
primero de la inflamacin y despus de la
infeccin, hasta el espacio periamigdalino. La
imagen clnica se traduce por un claro
abombamiento del espacio situado por de-
lante y por encima de la
amgdala palatina, con
una mucosa muy enro-
jecida y a tensin.
El flemn-absceso
periamigdalino cursa
con gran dolor de gar-
ganta y fiebre elevada
que no ceden con los
tratamientos instaura-
dos. Es muy frecuente
encontrar un grado mayor o menor de trismus,
por la extensin de la inflamacin al espacio
parafarngeo.
El mtodo de diagnosticar si se encuentra
en fase abscesificada consiste en efectuar una
puncin sobre el sitio de mayor abombamiento
y aspirar a continuacin. Si sale pus se puede
continuar con la aspiracin hasta que deje de
salir, y de esta forma se est realizando ade-
ms una oportuna maniobra teraputica.
Otra patologa amigdalar unilateral es la
angina de Plaut-Vincent, que cursa con una
ulceracin de la superficie amigdalar y un halo
eritematoso intenso a su alrededor. Su etio-
loga radica en bacilos fusoespirilares de la flo-
ra saprofita de la garganta o bien procedentes
de relaciones sexuales orales. En fases ms
avanzadas puede extenderse la infeccin a
otras zonas farngeas. Suele asociarse a esta-
dos fsicos relacionados con algn grado de
inmunodeficiencia.
Como dolor de garganta se presenta a
veces un caso grave que realmente se
localiza en la cavidad
oral: el flemn o
absceso del suelo de
la boca (angina de
Ludwig). Suele coin-
cidir con la fase de
abscesificacin
cuando est comple-
tamente instaurado.
En este momento
cursa con disfagia y
odinofagia intensas, que llegan al trismus;
fiebre elevada; difi-cultad para la mo-vilizacin
de la lengua y disartria. Su gra-vedad deriva
de la fcil extensin hasta la hipofaringe y el
me-diastino a travs de las partes blandas del
cuello, con disnea y riesgo de muerte. Surge
casi siempre como complicacin de procesos
infecciosos orales, dentarios, salivales o maxi-
lares.
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Patologa no inflamatoria que puede cursar
como dolor de garganta
Infarto agudo de miocardio con dolor de irra-
diacin atpica.
Sndrome de la apfisis estiloides alargada.
Sndrome de la costilla cervical.
Sndrome del robo de la subclavia.
Estenosis de la arteria cartida interna.
Estenosis de la arteria vertebral.
Neuralgia del nervio vago (X par craneal).
Neuralgia del nervio glosofarngeo (IX par
craneal).
Artrosis de vrtebras y articulaciones de la
columna cervical.

En ocasiones los dolores de garganta no
residen en patologas inflamatorias de la fa-
ringe, y esto debe estar siempre presente
en la mente del mdico. Es cierto que la
coloracin propia de la faringe no ayuda a
esclarecer leves casos de enrojecimiento y
diferenciarlos de una
situacin de normali-
dad. El ojo clnico del
mdico debe estar
alerta especialmente
en esos cuadros de
dolor de garganta con
una mucosa farngea
frustrantemente ano-
dina. Un dolor de gar-
ganta puede estar in-
dicando un dolor de
angina miocrdica o incluso un dolor de infarto
de miocardio agudo. Hay casos de irradiacin
atpica nicamente hacia el cuello, sin irradia-
cin hacia el brazo y sin dolor precordial. Un
electrocardiograma aclara este evento.
Actitud a seguir
Ante un dolor de garganta agudo la primera
accin teraputica se dirige a mitigar el dolor y
el probable fenmeno inflamatorio asociado
mediante un analgsico-antiinflamatorio como
el ibuprofeno, el diclofenaco el dexketoprofeno
o similares.
La exploracin de la faringe debe indicar
una primera valoracin, que aunque puede
parecer muy simple, sin embargo es tremen-
damente til: normalidad o patologa.
En las faringoscopias anodinas y poco
llamativas se deber considerar la posibilidad
de que se trate de un proceso no inflamatorio,
como los expuestos en el cuadro adjunto,
descartando en primer lugar isquemias
miocrdicas.
El mayor inters se centra en el
enfoque teraputico de los procesos in-
flamatorios faringoa-
migdalares.
Las faringitis irritati-
vas requieren nica-
mente un analgsico-
antiinflamatorio y medi-
das locales: antispti-
cos orales y la inges-
tin de alimentos no
irritantes (picantes o
muy especiados) y de
consistencia blanda, a
temperaturas no muy fras ni calientes.
Las faringitis alrgicas se beneficiarn de
asociar al analgsico-antiinflamatorio un anti-
histamnico anti-H1 y un regulador de la muco-
sidad y la salivacin o mucoltico, como la
carbocistena o la N-acetilcistena.
Las faringitis infecciosas siempre han su-
puesto un motivo de controversia al haberse
utilizado abusivamente los antibiticos.
La eleccin de un antibitico en los proce-
sos farngeos infecciosos bacterianos se
efecta sobre una base emprica del conoci-
miento de los agentes ms frecuentes implica-
dos en su etiologa, sin esperar a los resul-
tados de los cultivos microbiolgicos o serolo-
gas especficas. La frecuente presencia de
los estreptococos betahemolticos del grupo A
en la gnesis de las amigdalitis bacterianas
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hace que los betalactmicos sean los anti-
biticos de eleccin, por su reconocida efica-
cia frente a aerobios y anaerobios. Destaca
entre ellos la penicilina, preferiblemente en su
va de administracin intramuscular, debido a
una farmacocintica ms favorable para la lle-
gada del principio activo al foco infeccioso fa-
ringoamigdalar. La preferencia de los pacien-
tes por vas de administracin no parenterales
hace que se opte por la prescripcin de amoxi-
cilina-cido clavulnico, ante la existencia de
cepas beta-lactamasa resistentes. Como alter-
nativas se pueden utilizar cefalosporinas ora-
les como la cefuroxima-axetilo, cefaclor o cefi-
xima.
Actualmente se est asistiendo a un resur-
gimiento de complicaciones infecciosas en
procesos habitualmente banales que se con-
trolaban fcilmente. Los abscesos periamig-
dalinos, retrofarngeos, de suelo de la boca,
cervicales y mediastnicos se ven frecuen-
temente en los grandes hospitales. En su
gnesis se suman varios factores: la utiliza-
cin indiscriminada de antibiticos, el incre-
mento de cepas resistentes a los antibiticos
habituales, y el muy extendido incumplimiento
de los tratamientos por parte de los enfermos.
Infecciones especialmente intensas pueden
aconsejar la utilizacin de la va parenteral
como mejor medio para hacer llegar el antibi-
tico al foco infeccioso. En estas ocasiones se
pueden emplear asociaciones de penicilinas
de eliminacin retardada para reducir el nme-
ro de dosificaciones totales.

No es lo mismo hablar de un dolor de gar-
ganta crnico que de un dolor de garganta de
larga evolucin. El primero implica que ya se
ha efectuado un diagnstico sindrmico de
dolor de garganta crnico, que puede corres-
ponder a diferentes enfermedades. El segun-
do se trata de un cuadro todava por diagnos-
ticar, y es al que nos referiremos en este apar-
tado.
La distincin entre un dolor agudo y otro de
larga evolucin va a partir de un artificio que
permita trabajar en la clnica, asignando la
cifra arbitraria de 10-15 das de duracin des-
de su inicio hasta la consulta mdica.
El dolor de garganta de larga evolucin es
un sntoma comn a muchas enfermedades
de la cabeza y el cuello. La mayora son bana-
les, o al menos no comportan ningn riesgo
para la vida del paciente, mientras que otras
son sobre todo de naturaleza neoplsica, vas-
cular o neurolgica, e implican un riesgo vital o
funcional.
La intensidad de este dolor abarca desde
leves molestias de garganta hasta un severo
dolor que comporta odinofagia.
La susceptibilidad personal de cada indi-
viduo impide al mdico guiarse por la inten-
sidad manifestada de su dolor para orientar el
diagnstico, pero s es la gua que determina-
r las actuaciones teraputicas a seguir. No se
debera olvidar que el enfermo acude al mdi-
co para que le alivie de su dolor, y le importa
mucho menos un diagnstico.
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Para enfocar el sndrome es conveniente
conocer las circunstancias y caractersticas
que lo configuran desde su inicio, y espe-
cialmente la sintomatologa a-compaante.
Las informaciones del paciente suelen ser
poco fiables. Cuando el enfermo alberga algn
sentimiento de culpabilidad ante la causa de la
enfermedad (porque es fumador, bebedor,
trasnochador) suele achacar de entrada su
problema a un enfriamiento y restar importan-
cia a la enfermedad, con la esperanza de que
el mdico no le prohba su aficin. Por contra,
otros pacientes se encuentran muy alarmados
ante un dolor de garganta, tanto por la posi-
bilidad de padecer alguna enfermedad malig-
na (cancerofobia) como por la existencia de
molestias que no les invalidan pero que s
dificultan acciones tan comunes como tragar
saliva, respirar, comer o hablar.
Actitud a seguir
Se debe proceder con cautela ante este
tipo de enfermos. La gran mayora de los ca-
sos representan procesos banales o carentes
de riesgo vital, pero existe un nmero sufi-
ciente de pacientes con graves enfermedades
cuya traduccin sintomtica es similar y que
precisan ser diagnosticados con seguridad.
Por ello es muy conveniente efectuar una
exploracin de la cavidad oral y la faringe lo
ms exhaustiva posible, con objeto de des-
cartar fundamentalmente la existencia de le-
siones orgnicas neoplsicas. Cuando se con-
sidere que su exploracin puede haber resul-
tado incompleta o no ser suficientemente con-
vincente se debe consultar al especialista ORL
mediante cdigo CEP.
Cuando se establece un diagnstico, el
dolor de garganta de larga evolucin va a reci-
bir un apellido que lo convierte en una enfer-
medad concreta, y todos los dems casos que
resulten sin diagnosticar sern subsidiarios de
un manejo clnico como dolores de garganta
crnicos.

Se trata de dolores de larga evolucin que
han sido estudiados y han recibido un determi-
nado diagnstico, en el cual se encuentra im-
plcito el carcter crnico del proceso.
Como caso ms representativo de dolor
crnico de garganta se encuentran las farin-
gitis crnicas.
El manejo de las faringitis crnicas parte de
la eliminacin de los factores externos que
actan lesivamente sobre una mucosa que se
encuentra continuamente expuesta al rigor del
aire inspirado. Desde una insuficiencia respira-
toria nasal (que habr que estudiar, diagnos-
ticar y tratar) hasta agentes ambientales como
el polvo, tabaco, contaminantes atmosfricos,
productos qumicos txicos ambientales o la-
borales, humos, etc. pasando por ambientes
de exposicin continuada a un aire excesiva-
mente seco (aire acondicionado, calefaccio-
nes, ausencia de ventilacin), excesivamente
fro o caliente, o que sufra bruscos y repetidos
cambios de temperatura.
No todas las faringitis crnicas pueden
explicarse por la accin txica de agentes
externos, ya que las personas que sufren una
similar exposicin no desarrollan la enferme-
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Faringitis crnica
Es uno de los procesos ms habituales de dolor
crnico de garganta. No es una enfermedad indi-
vidualizada, sino una manifestacin comn a ml-
tiples patologas que se traducen en algn grado
de inflamacin crnica de la mucosa farngea. Se
agrupan en tres formas clnicas:
Faringitis crnica congestiva: se observa un
enrojecimiento global de la mucosa, sin sen-
sacin general de enfermedad ni fiebre. Cur-
so con prurito farngeo y sensacin de cuer-
po extrao que obliga al paciente a carras-
pear continuamente.
Faringitis crnica hiperplsica: se aprecia
una mucosa levemente enrojecida sobre la
que se destacan los folculos linfoides hiper-
plasiados, cursando con sensacin de cuer-
po extrao farngeo y a veces con nuseas.
Faringitis crnica seca: la mucosa est pli-
da, muy seca y brillante, recubierta de cos-
tras secas de saliva seca y adherente, muy
espumosa, sobre todo al levantarse por las
maanas.

dad. Hay que considerar, por tanto, un factor
de susceptibilidad individual.
Dejando a un lado condicionantes orgni-
cos objetivables (amigdalitis crnicas, caries
dentales, bocas spticas, hipertrofia de amg-
dalas linguales, insuficiencia respiratoria na-
sal, rinitis crnica, etc.) o relacionados con un
mal uso o abuso de la voz (profesores, can-
tantes, comerciales), se encuentran en-
fermedades generales que participan
creando las condiciones suficientes para
desarrollar una inflamacin crnica de la
mucosa farngea: cola-
genosis, cardiopatas,
enfermedades pulmo-
nares (EPOC), meta-
bolopatas (diabetes
mellitus), endocrinopa-
tas (menopausia, hipo-
tiroidismo) o nefropa-
tas.
Al no encontrarse
estos condicionantes
individuales en todos
los casos de faringitis
crnicas, se han bara-
jado numerosas hip-
tesis patognicas, so-
bre las que se sus-
tentan algunas de las
medidas teraputicas utilizadas en la clnica.
De esta forma se ha considerado la exis-
tencia de un posible dficit de vitamina A co-
mo el responsable de una mayor fragilidad de
las mucosas, entre las cuales se encuentra la
mucosa farngea, por lo que se propone el
tratamiento con dosis masivas de vitamina A.
De igual forma, la experiencia clnica per-
mite dibujar un perfil psicolgico comn a mu-
chos de estos pacientes, rayano en ocasio-
nes en la psicopatologa, consistente en una
personalidad de base ansiosa, muy poco pro-
clive a la exteriorizacin de las emociones y
sentimientos, muy perfeccionista en su traba-
jo y actividades habituales, frecuentemente
obsesionada con hacer las cosas bien,
hasta el punto de tener dificultades para
conciliar el sueo. As, est ampliamente
extendida la identificacin de la faringitis
crnica como una en-
fermedad psicosom-
tica. Se carece de es-
tudios que respalden
con rigor cientfico es-
ta afirmacin, pero re-
cibe el aval de la me-
jora o curacin que se
obtiene en muchos pa-
cientes bajo trata-
miento psicolgico y/o
ansiolticos.
Para paliar la se-
quedad de mucosas
se recurre a frmacos
reguladores de la can-
tidad y la calidad de la
secrecin mucosa y
salival, como son la carbocistena, la N-acetil-
cistena o mesna 600, y la recomendacin de
chupar caramelos de frutas cidas, que son
estimulantes de la secrecin salival.
Los tratamientos antidepresivos y ansio-
lticos (sobre todo por su efecto anticolinr-
gico) que siguen muchos de estos pacientes
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condicionan una sequedad adicional de muco-
sas y una sialopenia bastante resistente. Se
debe recomendar la ingestin frecuente de l-
quidos por va oral, como medio de hidratacin
complementario.
Es beneficioso el uso de humidificadores
ambientales en los lugares donde el aire sea
muy seco.
Algunos pacientes se alivian cuando el
mdico les informa que su caso no es un cn-
cer, y a partir de ese momento ya no le dan
ms importancia.
Otros pacientes que no responden a los
tratamientos habituales sern subsidiarios de
tratamientos con placebos.
La utilizacin de gargarismos, enjuagues
orales o pastillas y sprays orales a base de
sustancias antispticas, mentoladas, yodadas,
analgsicas y anestsicas pueden proporcio-
nar alivios transitorios de las molestias.
Otro proceso incluido en este epgrafe de
dolor de garganta de larga evolucin con cara-
cteres de cronicidad lo constituye la faringitis
alrgica. La sintomatologa es ms tpica de
garganta tomada o garganta rasposa que de
autntico dolor. Su carcter estacional puede
ser indicativo claro de alergia, especialmente
si acompaa a otros sntomas alrgicos como
el prurito nasal y ocular, la dificultad respi-
ratoria nasal, la rinorrea acuosa, los estornu-
dos en salvas o la conjuntivitis alrgica.
Cuando su presentacin es peremne, a lo
largo de todo el ao, puede resultar muy difcil
diferenciarla de una faringitis crnica seca. De
ah nace el inters de que estos pacientes con
un diagnstico impreciso sean sometidos a un
estudio especializado solvente.
Los enfermos a los que en las pruebas a-
lrgicas no se les logra identificar un agente
alergeno, o que la analtica no es concluyente
de proceso alrgico, no obstante suelen bene-
ficiarse de tratamientos con antihistamnicos
orales y otros antiinflamatorios.
Las amigdalitis crnicas representan pato-
logas de larga evolucin con sintomatologa
continuada, pero que sufren episodios de re-
misin casi completa seguidos de molestas re-
agudizaciones y que deben distinguirse de las
amigdalitis agudas bacterianas recidivantes.
Las amigdalitis crnicas suponen un acan-
tonamiento de bacterias patgenas en espa-
cios intraamigdalinos adonde no llegan con
facilidad los antibiticos, y hacen cuadros clni-
cos de inflamaciones amigdalares cronifica-
das, con dolor de garganta prolongado en el
tiempo, y parecen facilitar la aparicin de cua-
dros agudos recidivantes, por lo que consti-
tuyen otro de los criterios de indicacin quirr-
gica de amigdalectoma.
La exploracin orofarngea en las crisis de
reagudizacin hace que se diagnostiquen mu-
chos de estos episodios como simples infla-
maciones faringoamigdalares sin participacin
infecciosa bacteriana, lo que las diferencia de
amigdalitis agudas bacterianas recidivantes.
La importancia de la amigdalitis crnica
deriva de su actuacin como foco sobre rga-
nos a distancia como el rin, las articulacio-
nes, el corazn, la piel, los ojos o el sistema
nervioso. Su mecanismo patognico ha sido
motivo de amplias controversias, incluso hasta
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se ha negado su propia existencia. La valo-
racin de estas enfermedades y las medidas a
adoptar son campo ms propio de la actuacin
del especialista ORL.
Las amigdalitis agudas bacterianas recidi-
vantes son uno de los criterios aceptados de
indicacin quirrgica de amigdalectoma.
La misin defensiva de estos rganos lin-
foides se ve superada por los constantes epi-
sodios infecciosos que padece el sujeto, que a
lo largo del tiempo aparecen como imposibles
de controlar con tratamientos antibiticos, por
lo que su presencia resulta ms perjudicial pa-
ra el organismo que su ausencia.
No debe temerse que su eliminacin su-
ponga una disminucin en los mecanismos
defensivos de la orofaringe, ya que esta fun-
cin queda suplida por el resto de los rganos
linfoides del anillo linftico de Waldeyer, y de
ninguna manera predispone al padecimiento
de un mayor nmero de faringitis.
Tanto las amigdalitis agudas bacterianas
recidivantes como las amigdalitis crnicas,
reconocen una etiologa multibacteriana, con
una creciente identificacin del protagonismo
de grmenes anaerobios. El inters de ambos
procesos, desde el punto de vista de la medi-
cina interna, obedece a su relacin con la fie-
bre reumtica.
La fiebre reumtica es un sndrome infla-
matorio que algunas veces se produce tras
una infeccin farngea por estreptococo beta-
hemoltico del grupo A, sin saber exactamen-
te por qu en unos casos ocurre esto y por
qu en la mayora no sucede, incluso en infec-
ciones subclnicas.
Se sabe que si la faringoamigdalitis estrep-
toccica se trata hasta la erradicacin del ger-
men no se produce la fiebre reumtica, y que
los pacientes con episodios previos de fiebre
reumtica que reciben profilaxis continuada
con antibiticos tampoco sufren recidivas. La
fiebre reumtica no es una autntica infeccin
estreptoccica, ya que las bacterias no llegan
ni al corazn ni a las articulaciones, que son
estriles, sino por difusin de algn factor
estreptoccico desconocido que bien pudiera
ser de tipo inmune mediado por anticuerpos.
Como no puede predecirse en qu pacientes
se va a desarrollar una fiebre reumtica, la
mejor opcin consiste en un tratamiento anti-
bitico correcto de los episodios de faringo-
amigdalitis bacterianas, que consiga no slo la
curacin clnica, sino la erradicacin micro-
biolgica de los grmenes.
Un error muy extendido en la prctica m-
dica consiste en identificar como una amig-
dalitis crnica la expulsin de un material blan-
quecino, consistente, con apariencia de que-
so, localizadas en el interior de algunas criptas
amigdalares, y que se acompaa de muy mal
olor de boca. No son procesos infecciosos,
sino que son acumulaciones de saliva y restos
alimenticios, y reciben el nombre de caseum.
Por extensin, se las denomina amigdalitis ca-
seosas y deber ser valoradas por el ORL.

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16. Cuerpo extrao farngeo
En el caso de los cuerpos extraos farn-
geos lo excepcional es encontrarlos como ha-
llazgos exploratorios, mientras que lo usual es
atender a estos pacientes en consultas de ur-
gencia, siendo ellos mismos quienes mani-
fiestan la sensacin de un cuerpo extrao en
la garganta. Incluso en los nios, los padres
ofrecen unas referencias muy claras sobre es-
ta posibilidad.
Los cuerpos extraos que se pueden en-
clavar en la faringe son de una gran variedad
de formas y naturalezas, si bien los que ms
habitualmente se encuentran en la clnica co-
rresponden a elementos alargados, puntifor-
mes, con capacidad de clavarse en reas mu-
cosas. Entre ellos destacan sin duda las espi-
nas de pescado. En segundo lugar se encuen-
tran las cscaras de pipas de girasol, y ya con
una menor frecuencia fragmentos de plsticos,
de dentaduras postizas, alfileres, cscaras de
moluscos y mariscos, huesos de pollo y cone-
jo, cristales, etc.
El cuerpo extrao farngeo se manifiesta
como dolor o molestia en la garganta. El pa-
ciente suele localizar esta sensacin sea-
lndose a punta de dedo algn lugar en el
exterior del cuello, con la pretensin de equi-
pararlo al sitio interior en que l se nota el su-
puesto cuerpo extrao. Esta correspondencia
no es absoluta ni puede guiar ciegamente al
mdico en la posible localizacin del cuerpo
extrao.

A nivel de la faringe, la sensibilidad mucosa
es recogida por las ramas sensitivas de los
pares craneales, con un territorio de distribu-
cin conocido, pero irregular, y que no guarda
paralelismo con la clara divisin metamrica
de otras partes del cuerpo. La altura del cuello
a la que el enfermo indica su sensacin de
cuerpo extrao no es valorable, pero lo que s
resulta til es la discriminacin del lado en que
se seala, derecho o izquierdo, ya este dato s
es mucho ms representativo.
Algunos pacientes se introducen su propio
dedo en su garganta para intentar ser ms
expresivos y orientar mejor al mdico. En es-
tos casos es posible que el supuesto lugar de
impactacin o enclavamiento del cuerpo extra-
o se encuentre a un nivel farngeo ms bajo,
pero sigue siendo un dato de escasa utilidad
diagnstica.
En ambos casos, la deduccin ms real es
slo el probable lado de la garganta.
La mayora de los pacientes son cons-
cientes de que las molestias que aprecian
pueden ser producidas por un cuerpo extrao,
y representan una excepcin los que acuden
sin haber intentado antes alguna maniobra ca-
sera para su eliminacin. Lo ms habitual es
introducirse sus propios dedos, comer migas
de pan, beber grandes dosis de agua. Si bien
es cierto que en alguna ocasin pueden haber
resultado eficaces, la realidad es que en la
mayora de los casos no consiguen su prop-
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sito y, ante la persistencia de la molestia, deci-
den acudir al mdico.
Ante un enfermo que aduce tener un cuer-
po extrao en su garganta se debe pensar en
la posibilidad de que la sintomatologa no se
derive de ningn cuerpo extrao, sino que
obedezca a otra afeccin farngea: faringitis
aguda, amigdalitis aguda, reagudizacin de u-
na faringitis crnica, parestesias farngeas,
etc. A pesar de ello, la actuacin en la prctica
se debe llevar a cabo como si realmente se
tratase de un autntico cuerpo extrao.
Adems de preguntarle al enfermo las ca-
ractersticas y naturaleza del posible cuerpo
extrao, debe especificarse la molestia. Un
dolor ntido, continuo, que persiste tanto con
las degluciones como en reposo, debe hacer
sospechar la entidad real de un cuerpo extra-
o farngeo. Los casos en que el paciente re-
fiere mayor molestia que dolor, de carcter in-
termitente, y que con algunas degluciones a-
parece y con otras no, aunque no lo descarta,
s orienta ms a una posible ausencia de cuer-
po extrao. Aunque no es una norma infalible,
los pacientes que ms seguros se encuentran
de tener un cuerpo extrao con ms probabi-
lidad s lo tienen.
Tambin hay que tener presente que un
paciente que ha sufrido un enclavamiento de
cuerpo extrao farngeo lo haya eliminado o
se lo haya tragado como consecuencia de sus
propias maniobras o por las degluciones es-
pontneas. Las molestias que refiere en este
momento pueden deberse a las heridas cau-
sadas en la mucosa por el cuerpo extrao o
por las maniobras llevadas a cabo.
Una buena iluminacin del interior de la fa-
ringe puede ser suficiente para realizar una
buena exploracin, pero para una completa
exploracin puede ser necesario anestesiar t-
picamente la mucosa farngea, con objeto de
eliminar los reflejos nauseosos del enfermo y
visualizar con comodidad y seguridad todos
los espacios y rincones susceptibles de alojar
un cuerpo extrao. Los anestsicos en forma
de spray son de fcil aplicacin: lidocana,
tetracana u otros similares.
La faringoscopia permite visualizar la cavi-
dad oral, las amgdalas, la pared posterior de
la orofaringe y la lengua hasta su dorso (don-
de se localizan las papilas caliciformes for-
mando la "V" lingual). Para la exploracin del
resto de la hipofaringe, la base de la lengua,
las valculas y la laringe se requiere la larin-
goscopia indirecta. Cuando no se domina esta
tcnica, existen dos medidas alternativas que
slo son valorables cuando son positivas, esto
es, cuando identifican un cuerpo extrao farn-
geo. Una de ellas consiste en aprovechar las
nuseas del enfermo: durante la nusea se e-
leva la laringe, asciende la base de la lengua,
se medializan las paredes laterales de la oro-
faringe y, en conjunto, se estrecha toda la fa-
ringe. Durante estos breves instantes se pue-
den observar algunos cuerpos extraos que
anteriormente se encontraban inalcanzables a
la visin directa. La otra medida se refiere a la
realizacin de un tacto farngeo muy cuidado-
so, suave y delicado, para no hacerle dao al
paciente y para no enclavar el cuerpo extrao
en caso de detectarlo. Esta ltima maniobra
puede ser la nica cuando se trata de explorar
a un nio pequeo sin anestesia general.

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La exploracin pone en evidencia un cuer-
po extrao enclavado en la faringe. La actitud
a seguir es la extraccin mediante pinzas aco-
dadas o en forma de bayoneta, previa aneste-
sia tpica de la faringe si sta no se hizo con
anterioridad.

Cuando la faringoscopia, incluyendo un po-
sible tacto farngeo, no permite evidenciar nin-
gn cuerpo extrao farngeo cabe considerar
dos posibilidades: 1.- que el mdico haya sido
incapaz de explorar toda la regin y no haya
podido localizar el cuerpo extrao; 2.- que e-
fectivamente no exista ningn cuerpo extrao.
La primera posibilidad es muy compren-
sible, ya que existen zonas de la faringe inac-
cesibles a una visualizacin directa si no se
practica una laringoscopia indirecta, e incluso
realizando la laringoscopia indirecta hace falta
destreza y experiencia para explorar con se-
guridad toda la regin. Adems, la altura de
localizacin de la molestia o el dolor en el cue-
llo no se corresponden con la altura de la su-
puesta localizacin del enclavamiento del
cuerpo extrao y existen casos de cuerpos
extraos esofgicos en los que el paciente se
nota la molestia en la garganta.
La segunda posibilidad tambin es comn.
Una completa exploracin no logra evidenciar
un cuerpo extrao, y aqu es donde se puede
considerar que el paciente padezca una enfer-
medad farngea cuya clnica sea superponible
a la de un cuerpo extrao, o bien que el cuer-
po extrao se haya desenclavado y que las
molestias del paciente provengan de las heri-
das causadas en la mucosa por el roce del
cuerpo extrao.
En ambos casos se puede realizar un estu-
dio radiolgico de cuello y trax, fundamental-
mente en proyecciones laterales, con objeto
de identificar un cuerpo extrao. La sensibi-
lidad de esta prueba es escasa, ya que la
mayora de los cuerpos extraos son radiol-
cidos, por lo que slo son valorables las identi-
ficaciones positivas, mientras que las identifi-
caciones negativas no aseguran en ningn
caso la ausencia de un cuerpo extrao.
En algn caso, con la faringoscopia negati-
va y una anamnesis poco sugestiva de cuerpo
extrao farngeo, el mdico puede dar de alta
transitoria al paciente, con la indicacin de una
revisin ineludible ante cualquier persistencia
de la sensacin de cuerpo extrao o la apari-
cin de cualquier sntoma nuevo (fiebre, dolor
torcico, etc.) y siempre que el paciente se
muestre conforme ante esta sugerencia. No se
deber prescribir ningn antibitico ni analg-
sico que pudiera enmascarar una complica-
cin. Es posible remitir al paciente con cdigo
CEP al ORL.
En todos los dems casos se consultar
con el especialista ORL de guardia.

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17. Disfagia
La disfagia como sensacin de detencin
de la ingesta es referida por el propio pacien-
te, por lo que de entrada se considera un sn-
toma. Este sntoma puede asentar sobre ba-
ses patolgicas reales, o bien corresponder a
la identificacin que el enfermo hace de sen-
saciones poco definidas en su garganta, que
pueden ser simples molestias o dolores, pa-
restesias, sequedad, etc. La disfagia implica la
ausencia de dolor de garganta. La asociacin
de disfagia con dolor de garganta es la odino-
fagia.
El mdico debe verificar el grado de disfa-
gia objetiva mediante las correspondientes
preguntas sobre la naturaleza de los alimentos
que la provocan: slidos o lquidos, su propia
saliva, las circunstancias en las que le apa-
rece, su carcter continuo o espordico, etc.
Si no hay una contraindicacin evidente
(peligro de aspiracin a vas areas) se puede
facilitar al paciente un vaso de agua para que,
en presencia del mdico, haga el intento de
deglutir, y el propio mdico sea testigo de lo
que al paciente en realidad le acontece.

Se condierar en primer lugar a las disfa-
gias de reciente aparicin, aqullas que han
aparecido en un lapso de tiempo inferior a 7
das hasta la consulta mdica y que se iden-
tifican claramente como disfagias agudas.

Es el propio paciente quien, al relatar su
problema, facilita la clave para el diagnstico
cuando es atendido en las horas siguientes a
la aparicin del cuadro.
La mayora obedecen al enclavamiento de
cuerpos extraos. Suelen ser de tamao con-
siderable, como fragmentos de alimentos mal
masticados o dentaduras postizas. Los cuer-
pos extraos de bordes cortantes o de forma
puntiforme y alargada, cuando se enclavan,
asocian un componente doloroso de mayor
intensidad que la disfagia.
Actitud a seguir
Ante la sospecha de ingestin y enclava-
miento de un cuerpo extrao faringo-esofgi-
co, el paciente debe ser valorado por el espe-
cialista en aparato digestivo.
No se deben intentar maniobras caseras,
como la ingestin forzada de pan o de lqui-
dos. Se evitarn maniobras tcnicas como la
introduccin de sondas nasogstricas.

Cuando el paciente no ofrece datos que
hagan pensar en una causa concreta, la ac-
tuacin del mdico debe ir dirigida a constatar
mediante la anamnesis de que se trate de una
autntica disfagia y no de un globo histrico.
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Enfermedades que pueden cursar con disfagia
Patologas farngeas:
Obstrucciones mecnicas por cuerpos extra-
os, divertculos, tumores benignos y malig-
nos, estenosis, sndrome de la apfisis esti-
loides alargada, macroglosia, quistes de ba-
se de lengua, tiroides ectpico, quistes y fs-
tulas cervicales, hipertrofias amigdalares.
Parlisis de pares craneales: X, IX, XII.
Patologas esofgicas:
Inflamatorias: esofagitis, micosis, estenosis
postradioterapia o tras quemaduras.
Tumorales: tumores benignos y malignos,
quistes, divertculos, varices esofgicas.
Alteraciones de la movilidad y el peristaltis-
mo: acalasia, enfermedad de Hirschprung.
Neurolgicas: ELA, parlisis bulbar, esclero-
sis mltiple, polineuritis, accidentes vascula-
res cerebrales, tumores, miastenia grave,
Parkinson, corea, intoxicacin por metales
pesados, alteraciones del LCR.
Autoinmunes: esclerodermia, lupus, derma-
tomiositis, pnfigo, eritema exudativo.
Sistmicas: anemias, agranulocitosis, bocio,
tiroiditis, avitaminosis, diabetes, uremia.
Compresiones extrnsecas:
Artrosis y espondilosis deformantes de co-
lumna cervical, hernia de disco, espondilolis-
tesis, enfermedad de Forestier.
Bocio, laringocele, aneurisma artico, tumo-
res mediastnicos.

El globo histrico es una sensacin ms o
menos continua de cuerpo extrao en el cue-
llo, sin dolor de garganta, que no desaparece
al carraspear ni con la ingestin de lquidos ni
de alimentos. Suele asociarse con sequedad
de garganta o procesos de faringitis crnica y
casi indefectiblemente con ansiedad, depre-
sin o cancerofobia. Es comprensible que se
solicite una consulta al especialista ORL.

Por las implicaciones en la alimentacin del
paciente y por las probables causas y com-
plicaciones de una disfagia, se consideran
de larga evolucin las
que duran ms de 7 d-
as desde su inicio.
No suele haber da-
tos anamnsicos claros
que orienten hacia una
etiologa.
Una disfagia aisla-
da, sin dolor de gar-
ganta ni otros signos
inflamatorios, puede a-
parecer en una gran
variedad de enferme-
dades que se extien-
den desde la cavidad
oral hasta el esfago,
pasando por todos los
tramos de la faringe.
Las disfagias de los pri-
meros tramos del tubo
digestivo suelen acom-
paarse de dolor de garganta, mientras que
las disfagias puras suelen corresponder a pa-
tologas localizadas en el esfago.
Actitud a seguir
En el cuadro adjunto se enumeran muchas
de las enfermedades que en algn momento
de su evolucin pueden cursar con disfagia.
La larga lista es suficientemente indicativa de
la variedad de causas y de la multiplicidad de
procesos que sustentan un sntoma comn de
disfagia.
La exploracin completa de estos en-
fermos se convierte en la utilizacin de
medios diagnsticos complejos (fibrosco-
pios, manometras, ra-
diologa, TAC, analti-
ca especial, biopsias)
y multidisciplinarios.
Por estos motivos,
la accin del mdico
del Servicio de Urgen-
cias se limita a la de-
teccin de cuadros de
disfagia y su remisin
adecuada dentro de la
atencin especializa-
da.
La sospecha de tu-
mores induce a utili-
zar una consulta espe-
cializada mediante c-
digo CEP.
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18. Disfona
La disfona es la alteracin de la voz, en
cualquiera de sus caractersticas: tono, timbre
o intensidad. A nivel popular se la identifica
como ronquera o voz ronca. La afona es una
forma de disfona muy intensa en la que se
pierde completamente la vibracin de la voz,
que aparece completamente apagada.
La disfona es un sntoma comn a nume-
rosas y variadas enfermedades que afectan a
la laringe como rgano fonador, y que no tie-
nen nada que ver con la incapacidad de los
pulmones de emitir aire suficiente para la fona-
cin o con las cavidades supralarngeas (farin-
ge, senos paranasales, fosas nasales, cavidad
oral) como rganos resonadores.
El diagnstico de la enfermedad que la pro-
duce puede establecerse en un 90% de los
casos con la observacin visual de la laringe.
La exploracin laringoscpica ms bsica se
consigue por laringoscopia indirecta mediante
espejillos. Cuando fracasa este medio explora-
torio se dispone hoy da de fibroscopios y en-
doscopios rgidos que pueden completar la
exploracin bajo anestesia local con la colabo-
racin del enfermo e incluso se puede hacer
una laringoscopia directa bajo anestesia gene-
ral.
El sonido de la voz puede sugerir la pato-
loga que subyace, pero no es suficientemente
fiable cuando no se dispone de datos explora-
torios que lo confirmen.

En este concepto se engloban las disfonas
que aparecen en el curso de unas horas o po-
cos das, y contando en que transcurran me-
nos de 7-10 das desde su inicio hasta la con-
sulta mdica.
En estos casos hay que precisar las cir-
cunstancias en las que tuvo lugar la aparicin
de la disfona, y que pueden ser la nica infor-
macin que gue la actitud a seguir.
Muchos casos de disfonas agudas se en-
marcan en sobreesfuerzos vocales: gritos,
cante, fiestas, etc. El excesivo esfuerzo en la
produccin de la voz, tanto explosivo (un grito)
como continuado (la voz elevada en ambiente
ruidoso, en fiestas, en eventos deportivos)
provoca una inflamacin en las cuerdas voca-
les. Aparece congestin y edema, con lo que
la cuerda vocal pierde su grosor y su suavidad
superficial habituales, y se distorsiona la voz.
Algunos casos ms intensos llegan a tener in-
cluso el llamado latigazo larngeo, con un au-
tntico hematoma submucoso.
Otra porcin numerosa de pacientes pre-
sentan la disfona enmarcada en el contexto
de un cuadro infeccioso de vas respiratorias
altas, independientemente de su origen vrico,
bacteriano o mictico. Son cuadros con con-
gestin nasal, rinorrea, prurito nasal y farn-
geo, tos, artromialgias, o fiebre.
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La afectacin larngea es similar a la del
esfuerzo vocal, con inflamacin generalizada
de las cuerdas vocales.
Otros caso de laringitis agudas es la de tipo
alrgico, aunque el componente edematoso
predomina sobre el congestivo.
Otros casos de disfonas agudas recono-
cen como causa inmediata algn traumatismo.
El concepto de traumatismo comprende los
traumatismos intralarngeos (causticaciones
por ingestin de leja, detergentes, lavavajillas
o aire muy hmedo enormemente caliente) en
los que se produce una inflamacin global de
toda la laringe, y los traumatismos extrnsecos
del cuello. Estos ltimos pueden afectar a la
voz de dos modos: 1.- por lesin traumtica de
los nervios recurrentes, responsables de la fo-
nacin; 2.- por lesin directa de las cuerdas
vocales o de las estructuras larngeas.
Hay que tener en cuenta que los traumatis-
mos cervicales pueden producir las lesiones
descritas tanto si son traumatismos abiertos
como cerrados.
Algunos pacientes que refieren la aparicin
de su disfona en el contexto de una interven-
cin quirrgica (sobre todo por ciruga de cue-
llo, casi siempre de la glndula tiroides, con
probable lesin de los nervios recurrentes).
Con los programas ms actuales de ciruga
mayor ambulatoria, con altas hospitalarias
muy precoces, es posible que estos pacientes
acudan a los centros de Atencin Primaria.
Hay pacientes en los que la anamnesis no
aporta referencias valorables sobre una posi-
ble causa de la disfona, y entonces hay que
considerar que pueda obedecer a una disfona
espstica o a una disfona psicgena. Son las
personas que, sin ninguna causa aparente, di-
cen que no les sale la voz. Es difcil diferen-
ciar ambos procesos si no se dispone de otras
exploraciones.
Menos frecuentes son las disfonas relacio-
nadas con enfermedades sistmicas, pero o
bien no son procesos de aparicin aguda o
bien se acompaan de otros sntomas identifi-
cativos: accidentes vasculares cerebrales que
producen una parlisis del nervio vago (X par
craneal, del que surgen los nervios recurren-
tes), tumor mediastnico que debuta como una
disfona (voz bitonal) por compresin del ner-
vio recurrente, etc.
Actitud a seguir
En las laringitis agudas que reconocen una
causa infecciosa, sobreesfuerzo vocal, o aler-
gia, la medida ms aconsejable es el reposo
vocal. ste consiste en evitar absolutamente
la fonacin, ni siquiera cuchichear, durante un
mnimo de 3 4 das y un mximo de 7 u 8.
Como segunda opcin teraputica se en-
cuentran los antiinflamatorios no esteroideos.
Los antibiticos no son necesarios en las
laringitis agudas infecciosas, salvo que existan
datos clnicos que sugieran una participacin
bacteriana, como la fiebre elevada. En caso
de considerar apropiada su prescripcin se
optar por alguno de los recomendados en
otros captulos de este libro y que cubra el es-
pectro bacteriano ms frecuente: streptococo
pneumoni, hmophilus influenz.
En las laringitis agudas de causa alrgica
se asociar un antihistamnico antiH1.
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El tratamiento se mantendr durante 7 a 10
das. Si trascurrido este tiempo no se aprecia
mejora ni curacin de la disfona el paciente
ser remitido al especialista ORL.
En los traumatismos se consultar al espe-
cialista ORL con carcter urgente.
En todos los dems casos en los que no se
pueda reconocer una posible causa de la dis-
fona por los datos extrados de la anamnesis,
se remitir el paciente al especialista ORL con
carcter reglado o con cdigo CEP.
Siempre que un paciente aquejado de dis-
fona aguda acuda a un centro sanitario se le
aconsejar que deje de fumar (recomendn-
dole que acuda a una Unidad Antitabaco) y
que evite en lo posible los ambientes polucio-
nados o impregnados de sustancias txicas.

Por sus implicaciones diagnsticas y pro-
nsticas se consideran disfonas de larga evo-
lucin todas aqullas que duran ms de 15
das desde su inicio.
La incidencia de tumores larngeos es ele-
vada, pero no todas estas disfonas de larga
evolucin van a encontrar un sustrato neopl-
sico larngeo. Existen otras patologas benig-
nas responsables de disfonas que duran ms
de 15 das y que si reciben el diagnstico co-
rrecto y se instaura el tratamiento apropiado
pueden curar en su totalidad. Si no se hace
as, estas patologas benignas pueden evolu-
cionar hacia organificaciones que precisen de
tratamientos quirrgicos para su solucin defi-
nitiva, como es el caso de muchos ndulos,
plipos, inflamaciones y edemas vocales.
Del mismo modo, existen disfonas que se
conocen como disfonas funcionales, en las
cuales no existe ninguna lesin orgnica diag-
nosticable y tratable y lo que se encuentra al-
terado es la funcin vocal. La alteracin de la
funcin vocal radica en una descoordinacin
de las estructuras y rganos implicados en la
produccin de una voz normal, sobre todo en
una falta de coordinacin entre la respiracin y
la emisin de la voz.
Aunque hablar parece una funcin natural y
sencilla no todo el mundo lo hace correcta-
mente. Un exceso de tensin nerviosa, con
falta de relajacin corporal, es la responsable
de una excesiva rigidez cervical, en la que el
paciente fuerza exageradamente los meca-
nismos larngeos de produccin de la voz.
La consecuencia ms inmediata es que no
se aprovechan las cuerdas vocales para con-
seguir la fonacin, sustituyndolas las bandas
ventriculares (las falsas cuerdas vocales) o
apareciendo fugas de aire a travs de unas
cuerdas vocales incompetentes.
En cualquier caso, estas disfonas funcio-
nales pueden mantenerse indefinidamente co-
mo un crculo vicioso, en el que el paciente
fuerza cada vez ms su voz y slo consigue
incrementar su defecto funcional.
En algn momento de su evolucin estos
empeos desproporcionados pueden acabar
provocando en las cuerdas vocales lesiones
tpicas de sobresfuerzos vocales, como los n-
dulos y los plipos.
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El desarrollo en el tiempo de las disfonas
de larga evolucin es variable, dependiendo
de la patologa larngea subyacente.
Los procesos orgnicos suelen mantener
una disfona persistente, con perodos de me-
jora y de empeoramiento, pero siempre sobre
un fondo de anormalidad de la voz.
Los procesos funcionales pueden mejorar
con situaciones de reposo de la voz o de me-
nor esfuerzo vocal, y muchos de ellos pueden
encuadrarse dentro de lo que se conoce como
fatiga vocal. Esta fatiga vocal es propia de
personas que hacen mucho uso de su voz,
como los profesionales del comercio, la do-
cencia, el cante, la comunicacin oral, etc. y
se trata de una disfona que empeora a lo
largo del da, segn se va acumulando la uti-
lizacin continuada e incorrecta de la voz.
No todas las disfonas de larga evolucin
se producen por problemas orgnicos o fun-
cionales originados en la propia laringe. Exis-
ten casos de enfermedades de localizacin
extralarngea que desembocan en una lesin
de alguno de los nervios recurrentes.
Las lesiones nerviosas del recurrente, co-
mo una de las ramas de funcin ms llamativa
del nervio vago, pueden estar localizadas a
diversas alturas desde su origen intracraneal
hasta la laringe. Por eso pueden verse afecta-
dos por enfermedades puramente nerviosas
(polineuritis), del sistema nervioso central (tu-
mores, accidentes vasculares, parlisis cere-
bral) o por lesiones orgnicas que acaban a-
fectando al nervio recurrente en su recorrido
(ciruga de tiroides, tumores de hipofaringe, tu-
mores broncognico y mediastnico, adenopa-
tas cervicales y mediastnicas, aneurismas
articos, etc.).
Actitud a seguir
Si el paciente afecto de una disfona de
larga evolucin ya ha sido visto en alguna oca-
sin por el especialista ORL y posee un ade-
cuado informe, se seguirn las indicaciones
del informe.
Se solicitar nueva consulta al ORL en
aquellos pacientes en los que se sospecha
que haya variado la patologa de base o en los
que hayan aparecido sntomas nuevos.
Los pacientes que padezcan una disfona
de larga evolucin y no hayan sido vistos por
el especialista ORL debern ser remitidos sin
demora injustificada para evaluacin ORL es-
pecializada y aplicacin del tratamiento corres-
pondiente, aunque se refieran otros datos a-
namnsicos distintos de los ORL, como un
traumatismo o un accidente vascular cerebral,
en los que ya el especialista ORL solicitar las
oportunas interconsultas.
Cuando a la disfona se le aaden otros
sntomas como la disnea, el estridor o un bulto
en el cuello, la consulta al especialista ORL se
debe solicitar con carcter urgente o con c-
digo CEP.

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19. Disnea
La disnea es una sensacin subjetiva de
falta de aire y que puede equivaler en algunos
casos a una sensacin de mayor esfuerzo res-
piratorio. La intensidad de la disnea es muy
variable en cada paciente, y puede no guardar
correspondencia con autntica dificultad res-
piratoria. Por eso se tiende a denominar dis-
tress respiratorio a la fatiga fsica que expe-
rimenta el paciente, mientras que el trmino
disnea se hace equivaler a una valoracin
ms objetiva del trabajo respiratorio. Para de-
terminar la disnea se dispone de una serie de
trminos clnicos que identifican sus diferen-
tes presentaciones, y adems existen unas
caractersticas clnicas propias de la disnea y
de sus sntomas acompaantes que permiten
establecer los diagnsticos. El aumento de la
frecuencia respiratoria se denomina taquip-
nea. Las reducidas excursiones respiratorias
denotan una ventilacin superficial, con posi-
ble retencin de anhdrido carbnico. El signo
contrario es la bradipnea, una reduccin de la
frecuencia de las ventilaciones por minuto. La
polipnea equivale a una hiperventilacin, con
aumento del volumen de aire alveolar por mi-
nuto, a diferencia de la hipoventilacin, una
reduccin del aire alveolar. Todas estas situa-
ciones de ventilacin alterada no siempre cur-
san con una sensacin subjetiva de disnea.
El sntoma-signo disnea no representa una
enfermedad por s mismo, sino que es un ele-
mento clnico fundamental para configurar un
sndrome.

A diferencia de las enfermedades pulmona-
res, la disnea de vas altas no encuentra com-
ponentes restrictivos, y se identifica habitual-
mente como un sndrome de obstruccin de la
va area. La gravedad implcita de una obs-
truccin de vas altas es su carcter anatmi-
co de rgano nico, sin posibilidades de su-
plencia o de complementarse con otras vas
accesorias, de ah que si la obstruccin es
muy marcada puede comprometerse seria-
mente la vida. La disnea de vas respiratorias
altas excluye la dificultad respiratoria nasal,
que s tiene una suplencia, la respiracin oral,
y en todo caso la dificultad respiratoria nasal
no asocia una sensacin de mayor esfuerzo
respiratorio pulmonar, que es lo que velada-
mente identifica la disnea. Por esta reduccin
semntica, la disnea de vas altas se va a lo-
calizar en faringe, laringe y trquea.
En relacin con los sndromes otorrinolarin-
golgicos, el sndrome disneico interesa desde
el punto de poder diferenciar y manejar ade-
cuadamente a los enfermos que padecen una
enfermedad de vas respiratorias altas de los
enfermos que padecen una enfermedad de v-
as respiratorias bajas. Aunque una disnea a-
guda suele inducir al paciente a acudir a Ur-
gencias, las obstrucciones areas larngeas
suelen ser bien toleradas hasta que, en su
progresin, no lo soportan ms. En ORL es
posible atender enfermos afectos de disneas
de larga evolucin que nunca han acudido al
mdico.
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Caractersticas clnicas identificativas de una dis-
nea obstructiva de vas respiratorias altas
Disnea inspiratoria.
Bradipnea.
Tiraje.
Estridor inspiratorio.
Disfona.
Ausencia de cianosis.

La atencin de un paciente disneico en un
centro de Atencin Primaria radica precisa-
mente en la identificacin de una afeccin de
vas altas y en valorar la gravedad del
proceso.
La reduccin del calibre de la va respira-
toria alta hace que el paso de aire por la zona
estrechada se haga ruidoso, y aparecen soni-
dos caractersticos: cornaje, estridor, hulfago
(son trminos similares, que identifican una
respiracin ruidosa; quizs la palabra estridor
defina un sonido mucho ms agudo, silbante,
y propio de estenosis ms marcadas). Son
sonidos siempre inspiratorios. Ocurre con fre-
cuencia que esta inspiracin ruidosa se inter-
preta como disnea, pero no es lo mismo, ya
que estos pacientes pueden no sentir ninguna
falta de aire.
Cuando la disnea es de origen larngeo, la
enfermedad que la produce casi siempre se
presenta simultneamente con una disfona.
Si el origen de la disnea es algo ms
alto de la laringe y se encuentra en la fa-
ringe, la voz no apare-
ce disfnica, sino que la
alteracin de la voz se
presenta tpicamente
como de ocupacin fa-
rngea, como si el pa-
ciente tuviera una bola o
una patata en la gar-
ganta.
La presencia de cianosis en estos pacien-
tes es extremadamente inusual, apareciendo
casi nicamente en los instantes previos a una
parada respiratoria.
Slo los enfermos que simultneamente
presentan patologas broncopulmonares son
ms susceptibles de mostrar diferentes grados
de cianosis. Se puede asegurar que la presen-
cia de cianosis en un paciente disneico es al-
tamente sugerente de que el problema prin-
cipal se encuentra localizado en las vas res-
piratorias inferiores.
La visualizacin directa de las lesiones or-
gnicas que originan obstrucciones disneizan-
tes de la va area es realmente sorprendente
en cuanto a la apreciacin del mnimo calibre
(de menos de 5 mm) que se puede soportar
sin llegar a un compromiso mortal, sobre todo
cuando estas estenosis se han producido a lo
largo de una cierta evolucin en el tiempo.
La disnea obstructiva de vas altas es tan
caracterstica que resulta difcil no diagnos-
ticarla. Se trata de una disnea inspiratoria, con
una espiracin aparentemente normal. El n-
mero de excursiones respiratorias se reduce,
por lo que asimismo se trata de una bra-
dipnea. La dificultad de entrada del aire en
los pulmones hace
que se pongan en
marcha los msculos
accesorios de la res-
piracin, apareciendo
tiraje. El nmero de
grupos musculares
implicados en el tiraje
de-pende de la intensidad de la disnea:
intercos-tales, subcostales, supraclaviculares
y supra-esternales.
El sndrome de obstruccin de la va area
alta es la expresin de numerosos procesos.
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Enfermedades que pueden cursar con disnea
obstructiva de las vas respiratorias altas
Recin nacidos y lactantes:
Laringomalacia.
Membrana larngea congnita.
Quistes y laringoceles.
Hemangioma subgltico.
Parlisis bilateral de las cuerdas vocales.
Cuerpo extrao.
Nios:
Pseudocrup.
Epiglotitis.
Laringitis.
Laringotraqueobronquitis.
Traumatismo larngeo.
Secuelas de intubacin y traumatismos.
Cuerpo extrao.
Papilomatosis infantil.
Granulomatosis larngea: tuberculosis, les.
Adultos:
Laringitis aguda infecciosa.
Edema gltico alrgico o angioneurtico.
Parlisis de msculos dilatadores larngeos.
Cuerpo extrao larngeo.
Traumatismo larngeo o cervical.
Secuelas de intubacin o traumatismos.
Secuelas de ciruga cervical (tiroidea).
Tumores benignos de gran tamao: plipos,
papilomas, quistes, edemas de Reinke.
Tumores malignos de faringe y laringe.
Granulomatosis larngea: tuberculosis, les.
Enfermedades sistmicas: amiloidosis, cola-
genosis, hipotiroidismo, etc.

Los ms interesantes y frecuentes se enu-
meran en el cuadro. Pueden ser tanto proce-
sos benignos como malignos. Una disnea la-
rngea no siempre implica un cncer larngeo.
Son numerosos tambin los procesos in-
fecciosos e inflamatorios que en alguna oca-
sin pueden obstruir suficientemente la va a-
rea como para provocar disnea.
Es importante diferenciar dos grandes gru-
pos de procesos disneicos: los padecidos por
los nios y los de los adultos. Sus impli-
caciones diagnsticas y teraputicas son
sensiblemente diferen-
tes.
Actitud a seguir
Los sndromes dis-
neicos obstructivos de
los recin nacidos y los
lactantes suelen deber-
se a malformaciones
congnitas larngeas.
El sndrome puede
ser incompleto, y en-
tonces los sntomas no
se presentan en toda
su intensidad. A veces
slo se muestran como
un llanto dbil con dis-
nea. Su diagnstico de-
finitivo slo puede emi-
tirse tras realizar una
laringoscopia directa,
por lo que siempre se-
rn remitidos al espe-
cialista ORL con una
cele-ridad acorde a su gravedad.
La mayora de los cuadros disneicos obs-
tructivos en los nios tienen una aparicin a-
guda. Excepto los debidos a la aspiracin de
un cuerpo extrao, los dems encuentran un
mecanismo patognico inflamatorio.
En los nios existen cuadros disneicos que
tienen una evolucin progresiva, y que reco-
nocen algn antecedente anamnsico con el
que estn relacionados: traumatismos
cervicales, intubaciones, quemaduras.
En otras ocasiones estas disneas
progresivas no pueden ponerse en re-
lacin con ningn an-
tecedente. En cual-
quier caso, los nios
deben ser remitidos al
especialista ORL.
La epiglotitis aguda
es un cuadro de ins-
tauracin sbita en ni-
os menores de 6 a-
os, y que si no se
trata adecuadamente
y con rapidez puede
llegar a ser mortal. Su
clnica caracterstica
ayuda a diferenciarlo
de otros procesos dis-
neicos. Lo ms llama-
tivo es su rpida ins-
tauracin, en un con-
texto de infeccin de
vas respiratorias al-
tas, con un nio que
aparentemente se en-
cuentra muy grave,
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con fiebre elevada (mayor de 39 C) y disnea
intensa.
Lo tpico de este cuadro, y que no aparece
en las dems patologas disneizantes, es la
voz de ocupacin farngea (voz de patata ca-
liente), la disfagia y sobre todo el dolor de gar-
ganta intenso. No tiene tos, a diferencia de
los cuadros tipo crup. Su respiracin es dificul-
tosa, con estridor inspiratorio, y el nio est in-
tranquilo, haciendo esfuerzos para respirar.
En ningn caso se debe intentar explorar a
estos pacientes con depresores de lengua o
laringoscopia indirecta, ya que estas manio-
bras pueden desencadenar una irritacin farin-
go-larngea sbita que incremente la disnea y
predisponga a la parada cardiorrespiratoria.
Con la sospecha diagnstica de epiglotitis
aguda se consultar al ORL de guardia.
Mientras se produce esta atencin ORL se
puede iniciar un tratamiento intenso de cortico-
terapia intravenosa y cefalosporinas intrave-
nosas, ya que la mayora de las epiglotitis re-
conocen una etiologa de hmophilus influen-
z tipo B que se ha hecho progresivamente
resistente a la clsica ampicilina. Estas cefa-
losporinas pueden ser la cefuroxima, ceftriaxo-
na o cefotaxima.
Si estas medidas no han sido suficientes,
ser necesario practicar una intubacin oro o
nasotraqueal, e incluso una traqueotoma si la
intubacin no fuera posible.
Los otros cuadros disneizantes de vas res-
piratorias altas en el nio se engloban dentro
de las laringotraquetis agudas, que por cursar
con accesos de tos espasmdica y estridor
reciben el nombre genrico de crup.
La laringotraquetis aguda es un sndrome
que agrupa tres entidades nosolgicas dife-
rentes: el crup espasmdico o pseudocrup, el
crup viral y la laringotraquetis bacteriana.
A diferencia de la epiglotitis, estos proce-
sos no tienen dolor de garganta ni disfagia, y
la disfona es del tipo ronquera (disfona), no
de voz de ocupacin farngea.
Asimismo, lo ms significativo de los cua-
dros crupales es la presencia de una tos pe-
rruna, seca, en accesos agobiantes, con dis-
nea y respiracin rpida, y el estridor aqu es
tanto inspiratorio como espiratorio, por la pre-
sencia de abundantes secreciones.
La localizacin principal de los cuadros cru-
pales es la subglotis, que est dotada de un
tejido conjuntivo muy laxo que se edematiza
con facilidad y que es capaz de obstruir la va
area en la zona anatmicamente ms estre-
cha (la subglotis).
El pseudocrup o laringotraquetis espasm-
dica no obedece a una causa infecciosa, y pa-
ra explicarlo se han propuesto mecanismos de
hipersensibilidad o alergia. En cualquier caso,
su aparicin es brusca, sin antecedentes de
cuadro catarral de vas altas, con respiracin
ruidosa inspiratoria y espiratoria, disfona y tos
perruna, sin fiebre y sin sensacin de enfer-
medad importante.
No precisa de un tratamiento especfico, y
suele ser suficiente con humidificar y enfriar el
ambiente. Puede reforzar el diagnstico la e-
xistencia de otros episodios similares, ya que
tiene un carcter recidivante. En caso de duda
sobre el diagnstico de pseudocrup, el mdico
puede mantener en observacin al nio duran-
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te una o dos horas, para ver su evolucin
hacia la mejora. En el supuesto de que esto
no ocurriese, o que el nio empeorara, es
aconsejable la consulta al ORL de guardia.
El crup viral y la laringotraquetis bacteriana
se diferencian en el cuadro sptico de esta
ltima, con fiebre muy elevada, secreciones
mucopurulentas abundantes y sensacin ge-
neral de mayor enfermedad.
Por lo dems comparten los mismos sn-
tomas de obstruccin de la va respiratoria alta
a nivel de la subglotis, con una respiracin
muy ruidosa, tanto inspiratoria como espirato-
riamente, tos perruna en accesos agobiantes,
disfona con ronquera metlica y sin ningn
signo de disfagia ni dolor de garganta.
El nio se encuentra intranquilo por los es-
fuerzos que hace para mantener la respira-
cin, pero no adopta ninguna posicin espe-
cial, a diferencia de la epiglotitis, en que pre-
fiere estar sentado y con la cabeza extendida
hacia atrs, para ayudarse a respirar.
Estos esfuerzos respiratorios, si se mantie-
nen durante largo tiempo, acaban por agotar
al nio, el cual se queda aparentemente dor-
mido. ste es un signo de psimo pronstico,
en que el nio es incapaz de respirar, entra en
hipoxemia marcada, aparece cianosis y entra
en coma. La muerte se produce si no se to-
man las medidas precisas.
Se puede iniciar tratamiento intenso corti-
coideo por va intravenosa, incluso con adre-
nalina subcutnea si la disnea es muy intensa
y el nio est muy cansado. En los cuadros
spticos, en los que se sospecha una sobre-
infeccin bacteriana, se puede, igual que en el
caso de la epiglotitis, iniciar tratamiento intra-
venoso con cefalosporinas. Se puede llegar a
requerir la intubacin oro o nasotraqueal y
control mecnico de la respiracin. No suelen
precisar traqueotoma.
Las disneas infantiles por cualquier otra
causa sern remitidas sin demora al espe-
cialista ORL.
El dato clnico ms significativo de la as-
piracin de un cuerpo extrao laringotraqueo-
bronquial es una crisis de sofocacin mientras
el nio est comiendo algo o mientras tiene
algn objeto entre sus manos y la boca. Esta
crisis de sofocacin se caracteriza por disnea
intensa, cianosis muy marcada y golpe de tos.
Esta crisis puede ser observada por los pa-
dres o por otras personas que se encuentren
en la presencia del nio, y suelen relacionarla
con la posibilidad de que el nio haya ingerido
o aspirado un cuerpo extrao.
Si el nio supera la crisis de sofocacin y
se recupera normalmente, los padres pueden
dar por zanjado el episodio y no darle ms im-
portancia. Otros se preocuparn y acudirn al
mdico o al Servicio de Urgencias.
En ningn caso debe menospreciarse una
crisis de sofocacin de estas caractersticas, y
se debe someter al nio a una auscultacin y
a una radiologa de trax. Es imprescindible
que el estudio de trax se haga en inspiracin
y espiracin, porque es la nica manera de
apreciar si existe un atrapamiento pulmonar,
una atelectasia o una desviacin mediastnica
consecutivas a la obstruccin de alguna luz
bronquial por el cuerpo extrao.
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Puede ocurrir que en las horas inmediatas
a una crisis de sofocacin todava no haya
aparecido hipoventilacin o alteraciones radio-
lgicas, por lo que en estos supuestos casos
de normalidad es conveniente revisar al nio
en 48-72 horas. En caso de que el mdico
aprecie signos patolgicos en la exploracin o
persista algn sntoma respiratorio (tos, dis-
nea), ser remitido al centro hospitalario.
En los nios que presentan una clnica de
larga evolucin de tos persistente, fiebre no
filiada, distress respiratorio, o alteraciones ra-
diolgicas (neumona, atelectasia) que no ce-
den a los tratamientos habituales, debe bus-
carse el antecedente de crisis de sofocacin y
sospechar una aspiracin de cuerpo extrao.
Cuando el cuerpo extrao no llega a los
bronquios y se queda alojado en la laringe o
en la trquea la clnica es mucho ms llama-
tiva, con gran disnea, estridor y cianosis. Se
consultar con el ORL de guardia y no se in-
tentar ninguna medida diagnstica ni tera-
putica. Slo en el caso de que la muerte por
asfixia sea inminente se intentar la maniobra
de Heimlich, con la intencin de desatascar el
cuerpo extrao obstructivo de la laringe.
Para hacer la maniobra de Heimlich el m-
dico se coloca a la espalda del enfermo y lo
rodea con sus brazos hasta apoyar las manos
sobre el epigastrio. En este punto ejercer una
presin brusca e intensa que deprima el abdo-
men. Esta presin subdiafragmtica hace que
se expulse violentamente el aire contenido en
los pulmones hacia la trquea, y al llegar a la
laringe arrastre hacia el exterior al cuerpo ex-
trao enclavado.
Si el paciente est inconsciente esta ma-
niobra se hace en el suelo con el paciente en
decbito supino. Si la muerte es inminente se
puede introducir el dedo suavemente en la la-
ringe y en un movimiento de barrido intentar
desalojar el cuerpo extrao. Si no se hace de
esta manera se puede enclavar an ms el
cuerpo extrao en la laringe.
En caso de fracasar esta maniobra se in-
tentar, si es posible, la coniotoma.
En los adultos la disnea obstructiva suele
mostrar la clnica completa: disfona, estridor
inspiratorio, bradipnea y tiraje.
Hay ocasiones en que puede relacionarse
la disnea de vas altas con un antecedente
claro. Es el caso de los traumatismos cervica-
les. stos pueden ser tanto traumatismos ce-
rrados como abiertos, y en ambos casos se
puede producir un cuadro disneico a travs del
edema gltico traumtico o por fragmentos
obstructivos tras la fractura de los cartlagos
larngeos. Un caso particular de traumatismo
cervical es el quirrgico, sobre todo en la ciru-
ga cervical y mediastnica (especialmente de
glndula tiroides): se puede producir una le-
sin bilateral de ambos nervios recurrentes,
con un cierre gltico subsiguiente.
Otro tipo de traumatismo es el propiamente
intralarngeo como consecuencia de la inges-
tin accidental o autoltica de leja, detergen-
tes u otras sustancias txicas para la mucosa
larngea. Pueden producir un brutal edema
gltico, adems de otras lesiones graves farin-
go-esofgicas. Cualquiera de estos casos de-
be ser consultado con el ORL de guardia.
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Otro caso de diagnstico posible acontece
en los edemas glticos de naturaleza alrgica,
como resultado extremo de una reaccin ana-
filctica. Los pacientes presentan una clnica
progresiva de disfona y disnea de caracte-
rsticas obstructivas de vas altas a lo largo de
varias horas. Se puede relacionar con la in-
gestin de algn alimento potencialmente rea-
gnico o de algn medicamento. A veces aso-
cia sntomas o signos como la hinchazn de
los labios, la lengua y la vula.
La laringoscopia indirecta es diagnstica,
pero en caso de no ser factible se puede ini-
ciar tratamiento intenso con corticoides paren-
terales o incluso con adrenalina subcutnea.
Pueden requerir intubacin.
En los adultos tambin se pueden producir
aspiraciones de cuerpos extraos de pequeo
tamao, que lleguen hasta los bronquios. No
suelen producir clnica llamativa, y al cono-
cerse el antecedente se remitirn al especia-
lista en aparato respiratorio. La gravedad pro-
viene de la impactacin y enclavamiento de
cuerpos extraos voluminosos en la laringe,
habitualmente trozos de carne, en personas
con dentaduras postizas o deficiencias deglu-
torias. La clnica de obstruccin larngea es in-
tensa, completa y puede conducir a la muerte
si no se acta con decisin.
Si la muerte es inminente se intentar en
primer lugar la maniobra de Heimlich. Si sta
fracasa se introducir un dedo en la garganta
del paciente con la intencin de hacer un mo-
vimiento de barrido que desplace hacia afuera
el cuerpo extrao. Si esto igualmente fracasa
la nica opcin es la prctica de una conio-
toma.
Pero sin duda, la causa ms frecuente de
disneas de vas altas se debe a la presencia
de una tumoracin farngea o larngea.

Esta tcnica permite restablecer rpida-
mente la va area cuando se encuentra obs-
truida y no se dispone de personal y medios
para poder practicar una traqueotoma.
En el mercado se dispone de coniotomos,
que son unos instrumentos muy afilados que
portan una pequea cnula. Si no se conocen
o si no se han manejado nunca, quizs sea
preferible utilizar una simple hoja de bistur.
Lo ms importante no es el instrumento,
sino saber exactamente dnde punzar o cortar
la piel para abordar con seguridad la va a-
rea. El punto se sita al nivel de la membrana
crico-tiroidea, en la lnea media del cuello. La
altura de esta membrana se determina por
palpacin con los dedos ndice y medio. En
primer lugar se localiza el cartlago tiroides
(nuez de Adn), que es tanto en hombres co-
mo en mujeres la porcin dura del cuello ms
destacable y prominente. Con un dedo aplica-
do sobre el tiroides, con otro dedo se busca la
siguiente prominencia dura hacia abajo, que
es el cricoides. El espacio blando entre ambos
puntos es la membrana crico-tiroidea, y ah es
donde hay que puncionar o cortar.
Como alternativa a la coniotoma se puede
practicar una traqueotoma percutnea. Para
ello se dispone de dispositivos especficos ubi-
cados en sitios conocidos de un Servicio de
Urgencias.
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20. Bulto en el cuello
El bulto en el cuello, o bultoma cervical, es
el nombre genrico con el que se designa
cualquier tumoracin, por aumento de volu-
men localizado, que aparece en el cuello.
La variedad de entidades nosolgicas que
cursan con bultos en el cuello es extensa. En
una primera gran divisin se podran distinguir
los bultomas congnitos de los bultomas ad-
quiridos, y por sus carctersticas evolutivas
los bultomas de aparicin reciente de los de
larga evolucin.
Ante un paciente concreto con un bulto en
el cuello cabe hacer consideraciones de si una
enfermedad es ms frecuente en una edad, en
un sexo, en unas especiales circunstancias de
localizacin o consistencia, o tiene una preva-
lencia o incidencia, pero se debe respetar en
toda su amplitud el abanico del diagnstico
diferencial y primar la actuacin prctica.
Algunos datos aportados por la anamnesis
ayudan para iniciar el camino diagnstico. El
primer aspecto de importancia es apreciar si el
bulto en el cuello es el nico dato clnico que
motiva la consulta del paciente o bien ste a-
parece en la evolucin de una enfermedad
existente o se descubre como consecuencia
de una exploracin fsica. Los bultomas cer-
vicales indoloros no suelen asustar al pacien-
te, demorndose la consulta mdica, y son so-
bre todo los bultomas dolorosos los que origi-
nan consultas ms precoces.

El paciente acude al mdico ante la persis-
tencia de un bulto que le ha aparecido en el
cuello. Al ser indoloro slo suele advertir su
presencia al mirarse en el espejo, al tocarse la
cara (muy tpico el caso de los hombres al
afeitarse) o porque se lo seala algn familiar
o amigo.
En la realidad son escasos los pacientes
que se asustan ante la deteccin de un bulto
indoloro en el cuello, y son mucho ms nume-
rosos los que consultan slo cuando persiste
durante cierto tiempo o empiezan a molestar.
El mdico no puede fiarse de la cronologa
que refiere el enfermo en cuanto a la evolu-
cin del bulto, y debe pensar que esta crono-
loga se basa en la deteccin del bultoma por
el paciente, pero que su carcter indoloro pre-
sume un crecimiento progresivo previo con
mayor o menor velocidad.
La anamnesis se completa investigando
sistemticamente todos los sntomas que pu-
dieran estar relacionados con alguna enferme-
dad, haciendo especial hincapi en las enfer-
medades del cuello: disfona, disnea, disfagia,
odinofagia, hemorragias de posible origen pul-
monar o digestivo, nuseas, vmitos, cefale-
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Valor semiolgico de un bultoma cervical
Algunos datos clnicos orientan hacia la natura-
leza y posible enfermedad del bulto en el cuello:
localizacin lateral o en la lnea media, de palpa-
cin en los estratos drmicos o en zonas ms pro-
fundas, de consistencia blanda o dura, desplaza-
ble o adherido a los planos que lo rodean, indoloro
o doloroso, de aparicin aislada en el curso de
procesos con otros sntomas, etc.
Aunque sirve de orientacin, esta informacin no
obvia un estudio sistemtico estandarizado, ya que
existen procesos, tanto benignos como malignos,
que tienen una apariencia similar.
as, fiebre, molestias, etc., aunque el paciente
no los haya mencionado.
En los nios, y ocasionalmente en algn a-
dulto, la existencia del bulto se conoce desde
el nacimiento, pero no se ha estudiado nunca.
Es altamente improbable que un bulto en el
cuello haya sido estudiado y perdure sin haber
sido tratado o sin recibir un informe escrito.
Actitud a seguir
Todo paciente con un bulto indoloro en el
cuello debe ser enviado con cdigo CEP al
especialista ORL. El especialista ORL es el
mejor capacitado para realizar la exploracin
del interior de todas las cavidades nasales,
orales, farngeas, larngeas, traqueales y e-
sofgicas en una sola consulta.
Muchos bultos cervi-
cales estn relaciona-
dos con estas localiza-
ciones y, sobre todo si
su naturaleza es malig-
na, se evitan innecesa-
rias demoras de tiempo
cuando se opta por un
primer escaln diagns-
tico en especialidades
que no tienen acceso
exploratorio al interior
de estas cavidades.
En caso de resultar negativa la exploracin
ORL, el especialista ORL remitir el paciente a
otras especialidades para completar el estu-
dio, si as fuera necesario.
Hay un caso especial que orienta ms cla-
ramente hacia una naturaleza ganglionar lin-
ftica, y es cuando el bulto en el cuello no es
nico, sino mltiple. En ausencia de otros sn-
tomas, estas supuestas linfadenopatas mlti-
ples s pudieran ser sugerentes de una enfer-
medad general (por ejemplo un linfoma ).
Pero dado que tambin hay procesos neo-
plsicos silentes (por ejemplo un cncer de
cavum) igualmente se considera obligado ini-
ciar el estudio sistemtico y protocolizado de
los bultomas cervicales por parte del especia-
lista ORL.

El dolor que acompaa a un bultoma cer-
vical casi siempre es producto de un proceso
inflamatorio del propio bulto.
Se puede pensar inicialmente que al
tratarse de un proceso
inflamatorio ello impli-
ca un carcter benig-
no. Y efectivamente
es as en la mayora
de las ocasiones.
No obstante hay
que tener presente
que existen casos de
bultomas tumorales o
adenopticos que su-
fren necrosis internas o infecciones e inflama-
ciones peritumorales y que igualmente cursan
con dolor.
Otros pacientes experimentan dolor del bul-
toma o incluso irradiacin del dolor hacia re-
giones vecinas como consecuencia de la afec-
tacin infiltrativa neoplsica maligna de termi-
naciones sensitivas dolorosas.
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Actitud a seguir
En definitiva, un bultoma doloroso no pre-
supone un carcter benigno de la formacin
cervical, y el estudio protocolizado debe ini-
ciarse lo antes posible por el especialista
ORL.
La nica consideracin favorable que pue-
de ofrecer un bultoma cervical doloroso es que
alerta ms precozmente al enfermo y le anima
a buscar una consulta mdica ms rpida-
mente que en los bultomas indoloros.
La accin del mdico se limita a la prescrip-
cin de un analgsico-antiinflamatorio y a ini-
ciar el protocolo de estudio de los bultomas
cervicales mediante consulta al ORL con cdi-
go CEP.

Dentro de los sntomas acompaantes, re-
sulta especialmente revelador si stos estn
relacionados con estructuras cervicales (disfo-
na, disnea, disfagia, dolor de garganta, etc.) o
son de ndole general (fiebre, malestar, anore-
xia, prdida de peso, etc.).
La existencia de otros sntomas simultne-
amente a la observacin de un bulto en el cue-
llo plantea una serie de consideraciones que
es conveniente aclarar para ayudar a orientar
el diagnstico.
La primera y principal es averiguar si la
deteccin del bulto, tanto por parte del enfer-
mo como del propio mdico, es anterior a la a-
paricin de los sntomas o bien tuvo lugar con
posterioridad.
En segundo lugar, son las propias carac-
tersticas del bulto las que tambin ayudan a
orientar el diagnstico.
La generalizacin que impone tratar un te-
ma desde el punto de vista sindrmico y no
por procesos y enfermedades impide abarcar
todas las situaciones que se pueden producir,
por lo que, contemplando algunos ejemplos,
se orientar la actuacin del mdico ante los
problemas ms comunes.
Actitud a seguir
Cuando sobre un bulto cervical de varios
das o semanas de evolucin aparecen signos
locales de dolor, congestin y tumefaccin hay
que pensar que ha sufrido un proceso inflama-
torio. Si se acompaa de signos infecciosos
generales como fiebre, febrcula o malestar, al
tratamiento analgsico-antiinflamatorio podr
aadrsele cobertura antibitica de amplio es-
pectro antes de ser remitido al especialista
ORL, puesto que a fin de cuentas no existe un
diagnstico del bultoma.
Otro caso tiene lugar cuando aparecen va-
rios bultos cervicales, dolorosos a la presin,
desplazables y tumefactos, despus de cono-
cerse un episodio infeccioso inflamatorio de la
esfera ORL (amigdalitis aguda, submaxilitis,
caries dental). La multiplicidad de bultos, sus
caractersticas inflamatorias y su aparicin cla-
ramente relacionada tras un cuadro infeccioso,
sugieren altamente que se trate de adenopa-
tas inflamatorias reactivas. Estos pacientes
no precisan un tratamiento adicional al de su
enfermedad de base. nicamente requieren
observacin de su evolucin: si no desapare-
cen en un plazo razonable tras superarse la
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enfermedad sern remitidos al especialista
ORL para iniciar el estudio protocolizado.
Otro caso general es el de un paciente con
sntomas de enfermedad general (febrcula,
fiebre, malestar, astenia, etc.) y sin sntomas
de enfermedad en rganos crvico-faciales
(disfona, disnea, disfagia, dolor de garganta,
etc.) en el que aparecen bultos en el cuello.
Independientemente de la consistencia, locali-
zacin, nmero y otras caractersticas del bul-
toma, y aunque se puede presuponer una en-
fermedad sistmica de base, se debe iniciar
asimismo el estudio protocolizado por parte
del ORL. En caso de que ste no encuentre
enfermedad ORL ya remitir el enfermo a
otros especialistas.
Como norma general se aconseja que to-
dos los pacientes con bultomas cervicales y
que presentan sintomatologa general deben
ser remitidos al especialista ORL con cdigo
CEP. En los ltimos tiempos se est asistien-
do a un incremento del nmero de complica-
ciones spticas y disneizantes graves del cue-
llo, suelo de boca y mediastino, que en mu-
chos casos tienen lugar en el curso de pocas
horas, y es por esto por lo que se insiste en la
precaucin que hay que tener con estos enfer-
mos.
Los pacientes que presentan un bulto indo-
loro en el cuello y aquejan sntomas de posible
enfermedad en algn rgano crvico-facial
suelen encontrarse en alguno de los dos ca-
sos que se indican a continuacin.
En el primero de ellos el bultoma surge
posteriormente a la aparicin del o de los sn-
tomas. Aunque inicialmente puede suponerse
una naturaleza adenoptica maligna consecu-
tiva a una neoplsica ORL, tambin es cierto
que existen formaciones tumorales benignas
que a la vez que causan un sntoma ORL (co-
mo por ejemplo disfona) van creciendo de ta-
mao hasta hacerse notar en el exterior del
cuello (por referirnos a la disfona, citaremos el
caso de un laringocele). Estas consideracio-
nes obligan en cualquier caso a iniciar el estu-
dio ORL protocolizado, ms an si se tiene en
cuenta la existencia de sntomas ORL.
En el segundo caso, lo primero que se co-
noce es la aparicin del bulto en el cuello, y un
tiempo despus el paciente empieza a notar
algn sntoma de tipo ORL de los ya referidos
en varias ocasiones con anterioridad. Igual-
mente la nocin de malignidad impregna los
primeros pensamientos al atender a estos en-
fermos, an sabiendo que existen procesos
benignos que poseen un carcter expansivo
favorecido por la mnima rigidez de los com-
partimentos del cuello, y que en algn momen-
to pueden comprimir estructuras cervicales y
mostrarse a travs de un sntoma ORL. Estos
pacientes deben ser remitidos al especialista
ORL para su estudio, ya que, como se ha re-
petido en numerosas ocasiones, est capaci-
tado para efectuar una completa exploracin
de las cavidades y rganos ORL, o bien dispo-
ne de suficientes medios auxiliares de explora-
cin ORL para completar el trabajo diagns-
tico.
La gran mayora de los bultomas cervicales
suelen acabar precisando un estudio anato-
mopatolgico para su identificacin exacta, a
veces incluso despus de su extirpacin qui-
rrgica, y un estudio radiolgico (incluyendo
TAC o Resonancia Magntica Nuclear).

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Enfermedades que pueden cursar con bultomas cervicales
Enfermedades congnitas:
Quistes y fstulas branquiales.
Quistes del conducto tirogloso.
Quistes tmicos y dermoides.
Enfermedades infecciosas:
Adenopatas inflamatorias, adenoflemones.
Celulitis.
Linfadenitis por micobacterias, toxoplasmosis.
Trombosis de la vena yugular interna.
Abscesos cervicales.
Tumores benignos:
Hemangiomas.
Tumores del desarrollo: hamartomas, teratomas.
Lipomas.
Fibromas.
Higromas qusticos.
Rnulas.
Neurinomas y neurofibromas de nervios cervicales.
Ndulos tiroideos.
Adenomas paratiroideos.
Tumores del cuerpo carotdeo: quemodectomas.
Tumores malignos:
Adenopatas metastsicas.
Linfomas.
Cncer de tiroides y paratiroides.
Exteriorizaciones de tumores farngeos y larngeos.
Sarcomas.

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21. Traumatismos en Otorrinolaringologa

Aunque el pabelln auricular forma parte
del odo externo, los traumatismos que le afec-
tan exclusivamente no cursan con sntomas
otolgicos. El pabelln auricular se comporta
en este caso como cualquier otro elemento de
la piel del organismo, pero por algunas carac-
tersticas especiales que posee, existen cier-
tas peculiaridades.
La ms destacable de las caractersticas
propias del pabelln auricular es su estructura
cartilaginosa, muy sensible a la lesin y con
importantes repercusiones estticas cuando
esto ocurre.
Otra caracterstica es su situacin sepa-
rada en su mayor parte de la superficie del
cuerpo, lo que hace que sea susceptible de
mayores desgarros y secciones traumticas
que otras partes del organismo.
El hematoma del pabelln u otohematoma
se produce por la contusin de un elemento
romo sobre el pabelln auricular, tpico de a-
gresiones, de deportes violentos como el bo-
xeo o el rugby, o como en los nios o defi-
cientes psquicos por sus propios golpes. Apa-
rece una extravasacin de sangre en forma de
hematoma entre el pericondrio y el cartlago.
El resultado es un abombamiento azulado,
blando y fluctuante, de parte o de todo el pa-
belln auricular.

El tratamiento centra en la aspiracin del
contenido hemtico mediante una aguja y je-
ringa, sin penetrar en el cartlago, y a conti-
nuacin colocar un apsito compresivo. Se re-
visar a la hora o dos horas. Si no se ha re-
producido el otohematoma, mantener la com-
presin durante 48 horas, con proteccin anti-
bitica a base de amoxicilina-cido clavulni-
co durante 7 das.
Si en la revisin, o inmediatamente tras la
puncin-aspiracin inicial, se observa la rea-
paricin del contenido hemtico, el paciente se
derivar al especialista ORL como una con-
sulta urgente para incisin y drenaje.
Las heridas del pabelln auricular pueden
presentarse en dos modalidades:
Herida sin prdida de sustancia: se lim-
piarn cuidadosamente la herida y sus bor-
des, para suturarlos posteriormente. Se debe
suturar el pericondrio, nunca el cartlago, y en
cualquier caso lo que se pretende es recubrir
completamente el cartlago.
Herida con prdida de sustancia: se debe
hacer una limpieza asptica de la herida y de
los fragmentos de tejido que se puedan con-
servar o encontrar y programar su recons-
truccin. La viabilidad es posible si no han pa-
sado ms de dos-tres horas del accidente.
Las quemaduras del pabelln auricular son
casi constantes en los pacientes que sufren
quemaduras en la cabeza y en la cara. Estas
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quemaduras puede ser por fuego, por vapor
de agua muy caliente, por soldaduras, por
sobreexposicin al sol, por productos qumi-
cos, etc. El resultado final puede variar entre
una simple quemadura de primer grado hasta
complicadas quemaduras de tercer grado.
Los casos ms leves y las quemaduras
qumicas se lavarn profusamente con un l-
quido antisptico y suero fisiolgico fro y se
les proporcionar tratamiento analgsico-anti-
inflamatorio y proteccin antibitica. Los casos
ms graves, con condritis y necrosis, se remi-
tirn al cirujano plstico.
Las congelaciones del pabelln deben ser
tratadas con un analgsico-antiinflamatorio y
cobertura antibitica, colocando un suave ap-
sito estril que slo pretenda cubrir la zona
congelada, sin presionar y sin dar masajes.

Los traumatismos que impactan en el inte-
rior del conducto auditivo externo y que llegan
a alcanzar el odo medio cursan con algn sn-
toma otolgico: otalgia, otorragia, hipoacusia,
vrtigo.
En este sentido ya fueron contemplados en
los captulos correspondientes, a los que se
remite al lector con objeto de no resultar reite-
rativos.

Los traumatismos acsticos tambin son
llamados traumatismos sonoros. Son un tipo
especial de traumatismos otolgicos, en los
que el agente lesivo es un sonido de elevada
intensidad. El sonido se produce por la llegada
hasta el tmpano de un movimiento ondulatorio
que se transmite a travs del aire, mediante
compresin y rarefaccin.
Segn las caractersticas del impacto sono-
ro existen dos formas diferentes de presen-
tarse:

Cuando el sonido es de una intensidad su-
perior a la tolerada por el odo y esto ocurre
durante un perodo de tiempo cortsimo, los
movimientos de compresin del aire son bruta-
les, y actan sobre el odo como un autntico
elemento slido. Estos sonidos intensos y bre-
ves son los procedentes de explosiones y de-
flagraciones, de petardazos.
Los resultados del impacto de un sonido
muy intenso y corto sobre el odo provocan
dos lesiones simultneas y diferentes: 1.- por
un lado, la intensidad del sonido daa las clu-
las nerviosas del odo interno, con las subsi-
guientes consecuencias de hipoacusia neu-
rosensorial, acfenos y posiblemente vrtigo;
2.- por otro lado, el impacto sonoro puede le-
sionar el tmpano, causando alguna forma de
perforacin o desgarro, de una forma similar a
la lesin provocada por un objeto slido.
Actitud a seguir
Frente a la otalgia hay que aplicar trata-
miento analgsico-antiinflamatorio.
Segn la magnitud de las lesiones, se ins-
taurarn las oportunas medidas. Si existe una
perforacin timpnica se recomendar evitar
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la entrada de agua en el odo y se podr
prescribir un antibitico de amplio espectro
como profilaxis ante una eventual infeccin
tica. Se remitir el paciente regladamente a
revisin por el especialista ORL para evaluar
el estado de la lesin y plantear las posibles
opciones teraputicas.
El dao de las clulas nerviosas del odo
interno se manifiesta mediante hipoacusia y
acfenos. En los traumatismos sonoros bilate-
rales es ms difcil evaluar correctamente el
dficit auditivo mediante acumetra. En caso
de duda diagnstica o cuando el impacto so-
noro y sus aparentes consecuencias son pero-
cupantes, se consultar al especialista ORL
de guardia. En otras circunstancias se remitir
al paciente con cdigo CEP para valoracin
por el ORL.
Mientras tranto se instaurar tratamiento
que intente proteger las clulas nerviosas y
posibilite una regeneracin del dao. Para ello
se recurre a la prescripcin de vitamina B6
como facilitador de la transmisin nerviosa, de
oxigenadores de clulas hipxicas y de vaso-
dilatadores otolgicos selectivos.

La exposicin prolongada a ruidos de inten-
sidad superior a la tolerada por el odo daa
las clulas nerviosas del odo interno, como la
que ocurre en ambientes laborales muy ruido-
sos, en contaminacin acstica ambiental, en
discotecas y otros locales cerrados de ocio
con msica muy intensa,.
Esta lesin es irreversible y acumulativa,
por lo que la accin ms importante es la pre-
ventiva. Cuando se detectan casos de posible
traumatismo acstico crnico, el paciente de-
be ser estudiado regladamente por el especia-
lista ORL.

Se puede considerar un caso particular de
traumatismo facial el que afecta a la nariz. Su
situacin prominente y separada del resto de
la cara la hacen ms susceptible de sufrir trau-
matismos. Dos son los sntomas cardinales: el
dolor y la epistaxis. Su tratamiento inicial con-
sistir en cohibir la hemorragia, tal como se
expuso en el captulo correspondiente a las
hermorragias nasales, y en proporcionar tra-
tamiento analgsico-antiinflamatorio.
Las lesiones no tienen por qu guardar pro-
porcin respecto a la intensidad del agente
traumtico, y es difcil facilitar unas indicacio-
nes generalizables. El consejo se limita a re-
comendar realizar una radiografa de huesos
propios a todos los pacientes en los que se
sospeche la existencia de algn grado de
fractura nasal.
Si tras un traumatismo nasal persiste una
dificultad respiratoria, se debe consultar con el
especialista ORL de guardia, ante la sospecha
de hematoma del tabique.
Los restantes traumatismos faciales encie-
rran una potencial gravedad por la posibilidad
de afectar al globo ocular, a los maxilares, a
los senos paranasales, o porque existan frac-
turas que afecten al crneo o a la base del
crneo. En caso de duda diagnstica, se soli-
citarn pruebas de imagen mediante TAC.

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Los resultados varan mucho, sin guardar
una relacin directa con la intensidad del a-
gente traumtico, y el mdico debe valorar las
medidas a adoptar en cada ocasin.
Las lesiones de los maxilares, con afecta-
cin de piezas dentarias, pueden requerir re-
construccin quirrgica, por lo que se consul-
tar con el cirujano mxilo-facial de guardia.
Las heridas linguales de poca profundidad
pueden ser suturadas tras limpieza y regulari-
zacin mnima de los bordes. Las heridas de
gran profundidad o con desgarros y colgajos
sueltos sern derivadas al cirujano mxilo-fa-
cial.
Las heridas de faringe suelen producirse
por el impacto de objetos que el paciente, casi
siempre nios, tiene en ese momento en la
boca o entre los dientes: lpices, palillos de
dientes, juguetes, etc. Cuando son alargados
y afilados pueden penetrar profundamente en
las partes blandas de la faringe y alcanzar
grandes vasos sanguneos, aunque esto es
realmente excepcional. Lo habitual es que
desgarren en mayor o menor medida la mu-
cosa y penetren escasamente.
Si la herida no es muy extensa y no tiene
grandes colgajos es suficiente con tranquilizar
al paciente o a sus familiares, lavar la herida
profusamente con suero fisiolgico y dejar que
cicatrice espontneamente.
En los restantes casos se consultar con el
especialista ORL de guardia.
En cualquiera de los casos, la mayor pre-
caucin se centra en asegurarse de que no
quede ningn fragmento del elemento traum-
tico incrustado en la herida u oculto a la vista.
Hay que tener en cuenta que muchos de
estos objetos son radiotransparentes, y que
aunque se practiquen radiografas, stas pue-
den dejar pasar desapercibido un cuerpo ex-
trao traumtico.
Las quemaduras y causticaciones de la ca-
vidad oral y faringe son frecuentes por inges-
tin accidental o autoltica de leja, detergen-
tes, lavavajillas, lquidos excesivamente ca-
lientes, etc.
Los casos ms leves, que son los ms fre-
cuentes, no precisan ms que de una limpie-
za con enjuagues y gargarismos de suero fi-
siolgico y mantener en observacin varias
horas al paciente, con objeto de controlar la a-
paricin de alguna posible complicacin. La
aplicacin de tratamiento analgsico-antiinfla-
matorio ayuda a aliviar el dolor.
Sin duda los casos ms graves son los de
intento de suicidio, ya que en los casos acci-
dentales el mal sabor o el extrao sabor hace
que el paciente habitualmente detenga la in-
gesta y escupa lo que tiene en la boca.
Las lesiones ms graves se producen al
afectar en mayor medida a la mucosa farngea
y esofgica, cursando con gran dolor de gar-
ganta y retroesternal, disfagia intensa, mal es-
tado general y posiblemente fiebre.
Estos pacientes deben ser ingresados en el
hospital.
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El dao se produce inmediatamente a la
ingestin. Si se facilitara un lquido neutrali-
zante ste ya no actuara sobre el agente cau-
sal que, o bien se ha digerido o bien se ha
escupido. En caso de contacto entre ambos,
se producira una reaccin qumica liberadora
de energa en forma de calor, que podra pro-
vocar quemaduras secundarias. Por eso se re-
comienda simplemente la abstencin terapu-
tica y el lavado con suero salino fisiolgico.
Se debern controlar las constantes vitales
del paciente y especialmente la va area, ya
que las ingestiones de sustancias custicas
pueden producir enormes edemas larngeos,
con obstruccin de la va area, y precisar una
coniotoma en caso de extrema urgencia.
En ningn caso se facilitar al paciente nin-
gn alimento, ningn lquido ni medicamento
por boca, para evitar perforaciones farngeas y
esofgicas, instaurando una dieta absoluta.

El cuello es una parte del cuerpo muy ex-
puesta a determinados traumatismos, frecu-
entes en accidentes de trfico y deportivos.
Los intentos de suicidio mediante ahorcamien-
to o las lesiones por degollamiento entran i-
gualmente dentro de los traumatismos cervi-
cales.
La gravedad de los traumatismos del cuello
deriva de la importancia vital de los rganos
que aloja: grandes vasos (arterias cartidas,
venas yugulares), eje respiratorio laringo-tra-
queal, importantes nervios, columna vertebral
cervical con la mdula espinal.
La naturaleza, clnica y tratamiento de los
traumatismos que afectan a la columna cervi-
cal es propia del campo de la Traumatologa y
de la Neurociruga.
Las partes blandas del cuello parecen ms
vulnerables a los traumatismos cervicales, al
carecer de la proteccin del esqueleto cartila-
ginoso de la laringe y la trquea. Sin embargo
en la realidad esto no ocurre as. La piel del
cuello es flexible, pero enormemente resisten-
te ante una solucin de continuidad, y slo
cuando se comprime violentamente contra la
superficie dura de la columna vertebral o
cuando el agente traumtico es suficiente-
mente dislacerante se producen lesiones cer-
vicales internas sin heridas de la piel.
La trascendencia de las heridas abiertas
del cuello que no afectan a la laringe procede
del factor hemorragia. La lesin de la vena yu-
gular interna o de la arteria cartida interna es
mortal en cuestin de minutos si no se efecta
una eficaz compresin exterior del cuello. Los
casos de profusa hemorragia que no acaban
con la vida del paciente es probable que estn
afectando a otros de los numerosos vasos del
cuello que no sean los mencionados, como las
venas yugulares anteriores, venas yugulares
externas, arterias y venas faciales.
Las heridas de la parte anterior del cuello
afectan casi con seguridad a la laringe. En
estas heridas el factor hemorragia suele tener
menor entidad que el factor compromiso de la
va area, por lo que se debe tener controlada
la ventilacin del paciente, incluso mediante
una coniotoma. En ocasiones la intubacin es
posible efectuarla a travs de la misma herida
larngea.
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Otros sntomas de afectacin larngea se
reconocen por la disfona, tos irritativa incons-
tante, enfisema subcutneo o sialorrea.
En resumen, en toda herida cervical se de-
be controlar la va area y tratar la hemorra-
gia. Incluso las pequeas heridas puntiformes
por arma blanca pueden afectar en profundi-
dad estructuras vitales, por lo que hay que es-
tar prevenidos ante complicaciones de rpida
instauracin.
Los traumatismos cervicales cerrados, sin
soluciones cutneas de continuidad, confun-
den porque la intensidad del traumatismo apa-
rentemente es escasa pero es posible la ins-
tauracin sbita o progresiva de graves com-
plicaciones derivadas del compromiso de la
va area y compresiones y desgarros nervio-
sos (sobre todo del recurrente) y los desgarros
mucosos de la faringe y el esfago por los
fragmentos cartilaginosos fracturados.
En los pacientes politraumatizados incons-
cientes o en estado de coma deber buscarse
sistemticamente la posibilidad de un trauma-
tismo cerrado cervical. En la realidad, los trau-
matismos cerrados del cuello se suelen limitar
a la afectacin larngea, ya que es la estruc-
tura ms sensible en estos traumatismos.
Los sntomas indicativos de afectacin la-
rngea en un traumatismo cervical cerrado a-
barcan desde una discreta disfona hasta una
disnea obstructiva de vas altas, con estridor y
bradipnea. La existencia de hematomas, ede-
mas o empastamientos en la parte anterior del
cuello sugiere afectacin larngea. Mediante
una cuidadosa palpacin suave del cuello se
puede apreciar la crepitacin que aparece en
los enfisemas subcutneos, como consecuen-
cia de fisuras o fracturas cartilaginosas larn-
geas y paso de aire desde la laringe o la tr-
quea hasta el espacio celular subcutneo.
Los casos sin crepitacin muestran dolor a
la presin digital, y en algunos casos incluso
es posible palpar fragmentos de cartlago.
La clnica larngea aparece como conse-
cuencia de distintas lesiones:
Conmocin larngea: el impacto traum-
tico sobre la laringe, sin otras lesiones, puede
excitar las abundantes terminaciones nervio-
sas de su mucosa, tremendamente reflexge-
na, y producir un laringo-espasmo transitorio,
o incluso un paro cardio-respiratorio.
Contusin larngea: la nica lesin que se
produce es el edema de la mucosa, sobre to-
do de la subglotis, que es la ms laxa y sen-
sible, y la clnica por tanto se presenta con un
mayor o menor grado de disnea, que puede
requerir incluso una coniotoma.
Fractura larngea: la fractura larngea
puede abarcar desde una simple fisura hasta
amplios desplazamientos de fragmentos carti-
laginosos. El componente hemorrgico no
suele ser preocupante, mientras que la obs-
truccin de la va area es grave, incluso
mortal. Al edema de la mucosa se le puede
sumar un fragmento de cartlago desplazado,
ocasionando una disnea obstructiva de la va
area que puede precisar una coniotoma. La
fuga de aire hacia el espacio celular subcut-
neo es progresiva y va avanzando por las
partes blandas que va encontrando. Cuando
llega al mediastino se expande con rapidez,
de forma que la gravedad se incrementa con
la aparicin de un enfisema mediastnico.
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22. Las intervenciones quirrgicas otorri-
nolaringolgicas
La Otorrinolaringologa es una especialidad
mdico-quirrgica cuyo campo de actuacin
abarca tanto el trabajo clnico como el quirr-
gico en proporciones similares .
La inclusin de un captulo dedicado a las
intervenciones quirrgicas otorrinolaringolgi-
cas se debe a tres motivos :
La necesidad de disponer de unos cono-
cimientos bsicos sobre las tcnicas quirr-
gicas ms habituales y las indicaciones que
las motivan para que se puedan responder
adecuadamente algunas cuestiones que sur-
gen desde los propios pacientes cuando es-
tn en un centro de Atencin Primaria.
Las intervenciones quirrgicas ORL son
muy numerosas y muchos pacientes se en-
cuentran realizando el postoperatorio en sus
domicilios. Aunque todos ellos disponen de
exhaustiva informacin sobre su intervencin
y cmo actuar, alguno acude al centro de
Atencin Primaria ante alguna duda sobre su
evolucin.
Por la existencia de posibles complica-
ciones postquirrgicas en enfermos con el al-
ta hospitalaria. Es importante determinar si se
trata de una evolucin normal o es una autn-
tica complicacin y cmo actuar.

En la actualidad se han precisado mucho
sus indicaciones y no siempre se ejecuta junto
con la amigdalectoma.

El tejido adenoideo aparece normalmente
a partir de los 3 a 6 meses de edad y su au-
sencia despus de este tiempo puede ser indi-
cativa de alguna deficiencia del sistema inmu-
nitario. Progresivamente va aumentando de
tamao hasta que a partir de los 4 a 6 aos de
edad comienza a regresar, hasta su prctica
desaparicin total en la adolescencia.
La velocidad de regresin o el tamao final
que va a alcanzar son diferentes para cada
persona, por lo que no se puede predecir la
evolucin de las enfermedades adenoideas,
que cabe esperar desaparezcan al final de la
primera infancia. Ocurre que personas de 20
30 aos continan con problemas adenoideos.
ste es uno de los principales criterios de ac-
tuacin quirrgica en las intervenciones de
adenoidectoma: al ignorar un previsible final
de las enfermedades asociadas a la persisten-
cia del tejido adenoideo, la operacin pretende
acortar la evolucin de la enfermedad y evitar
sus complicaciones y secuelas.
Las indicaciones quirrgicas se basan pre-
cisamente en estos dos criterios:
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Indicaciones relacionadas con la per-
sistencia de enfermedades infecciosas
adenoideas:
Adenoiditis agudas de repeticin: el factor
individual es determinante, por cuanto es
el especialista ORL, en colaboracin con
el pediatra, quien valorar la repercusin
que tienen en el nio los cuadros de ade-
noiditis y la posible mejora que se conse-
guira con la operacin.
Adenoiditis crnica: ocurre igual que en el
caso anterior, valorando cada paciente de
forma individualizada.
Otitis media aguda de repeticin: la fcil
comunicacin del odo medio con la naso-
faringe en el nio, a travs de una trompa
de Eustaquio ms corta y ancha que la
del adulto, hace que las infecciones ade-
noideas se extiendan hasta el odo medio
con suma sencillez. El especialista ORL
valorar cada caso particular, conside-
rando la probable mejora de las otitis al
eliminar un tejido adenoideo que enferma
con una alta frecuencia.
Indicaciones relacionadas con el tamao
hipertrofiado de las adenoides:
Respiracin oral continua: esta indicacin
encuentra ms sentido en los nios con
problemas pulmonares, que necesitan un
aire inspiratorio en ptimas condiciones
de limpieza, humedad y temperatura.
Otitis seromucosa: la obstruccin del ori-
ficio nasofarngeo de la trompa de Eusta-
quio desarrolla cuadros de otitis seromu-
cosas que se solucionan en ms de un
90% de las ocasiones con la adenoidec-
toma.
Obstruccin nasofarngea y desarrollo de
sinusitis de repeticin: se conjuga el fac-
tor tamao con el factor infeccioso.
deformaciones del macizo facial: se pro-
duce la tpica facies adenoidea y la apari-
cin del paladar ojival y de alteraciones
en la implantacin y crecimiento de los
dientes, que en un futuro pueden requerir
correccin ortodncica.
un sndrome de apnea del sueo: suele
producirse en combinacin con un cuadro
de hipertrofia de las amgdalas palatinas.
Los procesos adenoideos infecciosos no
tienen por qu corresponderse con hipertrofia
de las adenoides, y pueden aparecer en ade-
noides de escaso tamao.
Asimismo, las adenoides hipertrficas no
tienen por qu cursar con infecciones de repe-
ticin o crnicas.
Los criterios quirrgicos en el caso de los
procesos infecciosos son ms individualizados
y subjetivos que los cuadros puramente obs-
tructivos, que son ms objetivos.
El factor edad no representa una contrain-
dicacin o una limitacin de las indicaciones
quirrgicas. La operacin debe practicarse a
quien la necesita, independientemente de la e-
dad.
Tcnica quirrgica
El objetivo de la intervencin es la elimina-
cin del tejido adenoideo que forma la amg-
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dala farngea (vegetaciones adenoideas). Aun-
que la operacin dura escasos minutos, la ci-
ruga se lleva a cabo con anestesia general y
control de la va area con intubacin orotra-
quea o mascarilla larngeal. Se garantiza as la
imposibilidad de paso de material adenoideo o
sangre a la va area. Se dispone de tiempo
suficiente y preciso para realizar una completa
extirpacin del tejido adenoideo y su hemosta-
sia, y para verificarlo cuantas veces se preci-
se. No depende de la rapidez y velocidad del
cirujano. Todo ORL puede llevarla a cabo con
xito.
Las adenoides se extirpan con una legra.
Existen mtodos alternativos cuando no es se-
guro el legrado: microdebridacin, radiofre-
cuecia.
En la actualidad se ejecuta como un pro-
cedimiento de ciruga mayor ambulatoria, por
lo que el paciente es dado de alta en el mismo
da de la ciruga.
A pesar de una extirpacin completa puede
ocurrir que se hipertrofien otros folculos linf-
ticos del anillo de Waldeyer y simulen una cl-
nica adenoidea, pero que no tiene nada que
ver con una reproduccin de las adenoides. La
autntica reproduccin de las adenoides tiene
lugar cuando no se han extirpado completa-
mente en una primera intervencin y persisten
restos adenoideos que acaban por hipertro-
fiarse y reproducir al poco tiempo la misma en-
fermedad que haba motivado la intervencin.
Evolucin postoperatoria
El postoperatorio habitualmente cursa sin
dolor, y el nio suele tener muy buen estado
general. No obstante no conviene subestimar
la posible aparicin de complicaciones. stas
se reducen habitualmente a la infeccin o a la
hemorragia. Para ello se recomienda que el
paciente mantenga un reposo relativo en su
casa durante un mnimo de 5 a 7 das, sin ne-
cesidad de estar encamado, y que los alimen-
tos que ingiera no estn ni muy fros ni muy
calientes. Se recomiendan AINEs para el dolor
que puedan tener y opcionalmente se prescri-
ben antibiticos.
En algn momento de las primeras 24 ho-
ras del postoperatorio inmediato el paciente
puede emitir un vmito de sangre oscura, di-
gerida, con cogulos. Se trata de sangre tra-
gada durante el acto quirrgico y que, si no se
repite, no representa ninguna complicacin.
El paciente puede emitir algn tipo de peque-
o sangrado por la nariz o por la boca, sin que
por ello represente una complicacin. Sin em-
bargo, cuando este sangrado es intenso o per-
sistente puede ser necesario tratar la hemo-
rragia, incluso en quirfano, por lo que se con-
sultar al ORL de guardia.
La febrcula o fiebre de escasa cuanta
son frecuentes en el postoperatorio, sin que e-
llo constituya una infeccin. La medicacin an-
titrmica suele mostrarse eficaz y suficiente.
Cuando el tamao de las vegetaciones
extirpadas es muy grande puede quedar una
insuficiencia del paladar blando, con un extra-
o tono de la voz, que desaparece en pocos
das.

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La amigdalectoma es la intervencin qui-
rrgica que consiste en la extirpacin de las
amgdalas palatinas.
Se ha pasado de una poca muy interven-
cionista a otra en la que pareca una hereja la
amigdalectoma. Hoy da nos encontramos en
un punto intermedio, donde prima ms la apli-
cacin individualizada de las recomendacio-
nes basadas en evidencias cientficas.
Gran parte del descrdito alcanzado por la
amigdalectoma radicaba en la indicacin in-
discriminada y en las tcnicas quirrgicas em-
pleadas, excesivamente cruentas y ms pro-
pias de otros tiempos.
En la actualidad no cabe hablar de contra-
indicaciones, sino de casos no indicados, ya
que los avances tcnicos permiten superar
problemas que antes no tenan remedio:
Indicaciones vinculadas a procesos
infecciosos amigdalares:
Amigdalitis agudas bacterianas recidi-
vantes: la amigdalectoma est indicada
nicamente cuando se reproducen 5
ms episodios anuales de amigdalitis
bacterianas. La indicacin no se contem-
pla en las amigdalitis vricas.
Amigdalitis crnica: relacionada con la
persistencia de bacterias patgenas en
las criptas amigdalares y que condicionan
un permanente estado inflamatorio local,
con ocasionales agudizaciones.
Amigdalitis focal: puede considerarse una
variante de las amigdalitis crnicas, por
cuanto se trata de la persistencia de bac-
terias en las amgdalas, especialmente
del estreptococo beta-hemoltico del gru-
po A, y de una capacidad para provocar
enfermedades a distancia en determina-
dos rganos diana, como son los riones,
la piel o el corazn, de una forma similar
a la fiebre reumtica. Para ello se utiliza-
ba como referencia el valor e1evado del
ASLO, hoy sustituido por la fraccin B de
la DNAasa, ms selectiva de las cepas
estreptoccicas cardio y nefrotxicas. En
la actuaIidad la fiebre reumtica no es per
se una indicacin de amigdalectoma.
Absceso periamigdalino: en la actualidad
se reserva la intervencin para los casos
en que se ha reproducido un segundo e-
pisodio de absceso periamigdalino.
Amigdalitis caseosa: la formacin de ca-
seum en las criptas amigdalares no pue-
de considerarse patolgica, pero en oca-
siones se asocia a infecciones e inflama-
ciones reiteradas, halitosis y sensacin
de cuerpo extrao en la garganta, que la
convierten en una autntica indicacin
quirrgica.
Indicaciones vinculadas a la hipertrofia
amigdalar:
Hipertrofia amigdalar asociada a proble-
mas deglutorios: el gran tamao de las
amgdalas representa una autntica difi-
cultad para una deglucin correcta, con
importante sensacin de cuerpo extrao y
de molestias de garganta.
Hipertrofia amigdalar asociada a proble-
mas ventilatorios: con discreta dificultad
ventilatoria durante el da o incluso inexis-
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tente, pero con desarrollo de un sndrome
de apnea obstructiva durante el sueo.
Como mtodo de diagnstico de un posi-
ble tumor amigdalar: la sospecha de un
tumor amigdalar (carcinoma epidermoide)
o linftico (linfoma) con asiento en la a-
mgdala son suficientes motivos para jus-
tificar una amigdalectoma y posterior es-
tudio anatomopatolgico.
La extirpacin de las amgdalas palatinas
no supone una merma en las defensas inmu-
nolgicas del organismo, ya que el resto de
elementos linfticos del anillo de Waldeyer es
suficientemente competente como para suplir
con creces su funcin.
No existe una predisposicin especial a
padecer episodios de faringitis en una persona
a la que le han sido extirpadas las amgdalas.
Posiblemente el mito resida en una errnea
identificacin de las amigdalitis agudas, inter-
pretando como bacterianos episodios pura-
mente vricos, o por atribuir a las amgdalas
previamente a la intervencin toda la respon-
sabilidad causal de las molestias de garganta
del paciente.
No existe un lmite de edad por debajo del
cual est contraindicada la amigdalectoma.
La indicacin quirrgica se establece cuando
la situacin clnica individualizada del paciente
lo requiere.
Tcnica quirrgica
El objetivo de la intervencin es la elimina-
cin del tejido linftico que forman las amgda-
las palatinas. La ciruga se lleva a cabo con
anestesia general y control de la va area con
intubacin orotraqueal o con mascarilla larn-
gea. Se garantiza as la imposibilidad de paso
de material amigdalar o sangre a la va area.
Las amgdalas se extirpan por diseccin.
La electrodiseccin ha sustituido prcticamen-
te a la diseccin fra, al poder cortar y coagular
el tejido simultneamente. Existen mtodos al-
ternativos a la diseccin que pretenden mini-
mizar el dolor postoperatorio: lser, microde-
bridacin, radiofrecuecia.
En la actualidad se ejecuta como un proce-
dimiento de ciruga mayor ambulatoria, por lo
que el paciente es dado de alta en el mismo
da de la ciruga.
El dolor de garganta es casi la norma tras
la operacin. Algunos pacientes lo toleran
bien, pero otros tienen una odinofagia tal que
les hace rechazar cualquier alimento. Para
evitarlo en lo posible se prescribe un y se
recomienda la administracin de alimentos l-
quidos y muy blandos para que no rocen so-
bre el lecho cruento.
Siendo conscientes de la molestia que su-
pone la deglucin, se recomienda que los es-
casos alimentos que admita el paciente sean
muy energticos (con mucha glucosa), como
los helados y derivados lcteos dulces.
La aparicin de cetosis por agotamiento
de las reservas energticas es muy frecuente
en los pacientes que se resisten a tomar nin-
gn alimento, con fiebre elevada, vmitos a-
bundantes y gran malestar general. En este
sentido se debe aleccionar a los padres para
que insistan sin mella en que los nios ingie-
ran algo de comida, la que a ellos ms les
guste, sin precisar habitualmente otro trata-
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miento adicional para anular las cetosis leves.
Si el cuadro persiste o es intenso se resuelve
con facilidad con supositorios de glucosa pura
(Acetuber
).
El postoperatorio suele cursar sin compli-
caciones importantes, excepto el dolor de gar-
ganta, con buen estado general, por lo que es
posible subestimar la aparicin de complica-
ciones como la hemorragia o la infeccin. Para
evitarlas en lo posible es habitual que al pa-
ciente se le prescriba algn tipo de cobertura
antibitica y se le aconseje un reposo relativo,
sin actividades escolares y deportivas durante
una semana al menos.
En algn momento del postoperatorio in-
mediato el paciente puede emitir algn vmito
de sangre oscura, digerida, con cogulos, sin
que ello represente una complicacin. Para no
confundirlo con los alimentos digeridos se a-
conseja que no tomen comidas que conten-
gan chocolate. Asimismo, ocasionalmente se
expulsar una pequea cantidad de sangre por
la boca, sin que tampoco sea una compli-
cacin. Sin embargo, cuando este sangrado
es intenso o persistente, se consultar con el
ORL de guardia, ya que puede ser necesario
tratar la hemorragia, incluso en quirfano.
La febrcula o incluso la fiebre de hasta
38 son habituales en el postoperatorio, sin
que supongan la existencia de una infeccin.
Se controlan bien con antitrmicos, pero si
persiste la fiebre o sta es superior a 38 se
considerar la posibilidad de aparicin de un
cuadro de cetosis. En caso de duda se con-
sultar con el ORL de guardia.
Es muy normal que el paciente refiera un
intenso dolor de odos tras la operacin, espe-
cialmente al tragar, sin que ello represente
ninguna complicacin, sino una otalgia refleja
procedente del lecho amigdalar cruento.
En la zona donde estaban las amgdalas
aparecen siempre una placas blancas que no
son infecciosas, sino fibrinosas, y que corres-
ponden a la cicatrizacin normal de la herida.
Emiten mal olor de boca y el mdico debe sa-
ber que sa es la situacin normal, sin llegar
al error frecuente de considerar que ha apa-
recido una infeccin.
Cuando el tamao de las amgdalas extir-
padas es muy grande puede quedar despus
de la operacin una cierta insuficiencia del
velo del paladar, con un extrao tono en la
voz, de apariencia gangosa, que desaparece
en pocos das.

En esta intervencin se realiza la extirpa-
cin en el mismo acto quirrgico de las vege-
taciones adenoideas y de las dos amgdalas
palatinas.
La indicacin deriva de la suma de las in-
dicaciones de adenoidectoma y de amigda-
lectoma en el mismo paciente.
La tcnica resulta de realizar en el mismo
acto operatorio las dos tcnicas des-critas,
con sus ventajas e inconvenientes jun-tos.

En esta intervencin se coloca en el tmpa-
no un dispositivo que habitualmente tienen la
forma de un diabolo, de configuracin ciln-
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drica y hueco en su dimetro interior. Recibe
variados nombres: tubo de ventilacin, tubo ai-
reador transtimpnico, tubo de drenaje. To-
dos ellos hacen referencia a su forma tubular y
a las funciones que desempean.
Se insertan en odos que tienen un dficit
de ventilacin de la trompa de Eustaquio. Su
principal misin es la de facilitar a su travs la
entrada y salida de aire atmosfrico al odo
medio, el cual es imprescindible para el co-
rrecto movimiento de los huesecillos del odo
en la funcin auditiva. Esta accin ventilatoria
acta en la realidad como una trompa de Eus-
taquio supletoria. El aire atmosfrico es nece-
sario para el mantenimiento de la mucosa de
tipo respiratorio del odo medio. Cuando falta
este aire, la mucosa sufre una metaplasia, en
la que surgen abundantes clulas caliciformes
secretorias de moco.
Su otra misin es de drenaje, permitiendo
que a su travs salga el moco contenido en el
odo medio en las otitis seromucosas. Esta
funcin drenadora dura escasos das, hasta
que se elimina el moco. A partir de entonces
acta como tubo de ventilacin.
El tubo de ventilacin insertado en el tm-
pano no deja de ser un cuerpo extrao, por lo
que normalmente no permanece ah colocado
para siempre. Si el odo mejora de su enfer-
medad puede expulsarlo espontneamente.
Cuando esto no ocurre, es el especialista ORL
el que valora el tiempo de colocacin hasta su
extraccin. En cualquier caso, la permanencia
media de un tubo de ventilacin se sita entre
2 meses y 1 ao, con variaciones individua-
les.
Se pueden colocar tubos de ventilacin en
uno solo o en los dos odos simultneamente,
si ambos lo precisan. Las indicaciones son las
siguientes:
Otitis seromucosa: sta es la indicacin
ms frecuente, sobre todo entre la poblacin
infantil. La causa ltima de la otitis seromuco-
sa suele ser una hipertrofia adenoidea, por lo
que es habitual que en la misma intervencin
se practique tambin una adenoidectoma. Las
otitis seromucosas de los adultos obligan a
descartar la existencia de un tumor de cavum.
Bolsas de retraccin y otitis adhesivas:
ambos casos traducen situaciones de impor-
tante deficiencia en la ventilacin del odo me-
dio por parte de la trompa de Eustaquio. La
accin supletoria del tubo de ventilacin es
eficaz mientras se encuentra colocado. El pro-
nstico funcional final no es bueno si no mejo-
ran o desaparecen las causas de la disfuncin
tubrica, con fcil recidiva del defecto ventila-
torio y necesidad de insertar reiteradamente
tubos de ventilacin.
Otitis media aguda de repeticin: la
insercin de un tubo de ventilacin reduce sig-
nificativamente el nmero de episodios de oti-
tis media aguda de repeticin.
Tcnica quirrgica
La colocacin de tubos de ventilacin se
hace con visin por microscopio otolgico, y
puede realizarse tanto con anestesia general
como local. La eleccin de una u otra tcnica
anestsica depende de su aceptacin y/o tole-
rancia por parte del enfermo.
En primer lugar se practica una pequea
incisin en el tmpano con una lanceta, e in-
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mediatamente se inserta el tubo de ventila-
cin a travs de esa incisin, quedando el tu-
bo acabalgado a ambos lados del tmpano.
En las primeras horas despus de la inter-
vencin el paciente puede notar una molestia
o leve dolor en el odo operado, que es fcil-
mente controlado con los analgsicos habitua-
les.
En las horas o das siguientes a la interven-
cin se puede apreciar la salida de sangre en
escasa cuanta por el odo operado, que no
tiene trascendencia, ya que procede de la pro-
pia incisin timpnica en vas de cicatrizacin.
En ocasiones es difcil determinar si es sangre
autntica lo que se observa procedente del o-
do operado. Puede tratarse del moco del odo
medio, drenando a travs del tubo de ventila-
cin y mezclado con restos ceruminosos del
conducto auditivo externo. En cualquier caso,
no tienen mayor importancia. Ante la duda so-
bre la magnitud del posible problema se remi-
tir el paciente a su ORL.
La precaucin que debe observar todo pa-
ciente portador de un tubo de ventilacin es la
de evitar la entrada de agua en ese odo. Po-
dra provocar la aparicin de una otitis media
aguda, al pasar el agua al interior de la caja
timpnica (sea cual sea el origen del agua: llu-
via, piscina, playa, ducha, siempre porta abun-
dantes grmenes patgenos).
Para conseguirlo se recomienda el empleo
de tapones impermeables de cera o silicona.
No deben usarse tapones de algodn, que por
su carcter hidrfilo se empapan de agua y
transmisten la humedad al interior del odo.
Similar precaucin debe adoptarse cuando
el paciente, por sus condiciones de vivienda
habitual, trabajo, ocio, etc. se encuentra ex-
puesto a abundante polvo ambiental. Para una
correcta proteccin es suficiente un pe-queo
tapn de algodn que ocluya suavemente la
entrada del conducto auditivo exter-no.
En caso de aparicin de una infeccin en
el odo portador de un tubo de ventilacin, el
tratamiento es el mismo que se recomend
para el tratamiento de las otitis medias agudas
bacterianas.

Esta intervencin se practica para cerrar
una perforacin simple del tmpano. El propio
nombre de miringo identifica al tmpano, por lo
que en ocasiones a la misma operacin tam-
bin se la denomina timpanoplastia.
El tmpano perforado es una va abierta a
infecciones procedentes del exterior, especial-
mente producidas cuando entra agua, polvo,
sudor o suciedad en el odo. Adems, la perfo-
racin condiciona una mayor o menor prdida
de audicin.
El principal objetivo del cierre de la perfora-
cin es el de evitar las infecciones, quedando
en un segundo lugar el objetivo de la recupe-
racin de la audicin.
Tcnica quirrgica
El cierre de la perforacin se realiza habi-
tualmente colocando bajo o sobre ella un "par-
che" de tejido del propio paciente. El ms util-
izado para confeccionarlo se obtiene del peri-
condrio del cartlago trago o bien de aponeu-
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rosis del msculo temporal. En el primer caso
se observar una pequea herida en la entra-
da del conducto auditivo externo. En el segn-
do caso ser preciso rasurar el cabello situado
por encima del pabelln auricular, y a travs
de una pequea incisin, obtener la fascia.
La intervencin puede efectuarse indistin-
tamente bajo anestesia general o con aneste-
sia local. La eleccin de un mtodo u otro de-
pende de la tolerancia del enfermo y de la ex-
periencia y habilidad por parte del cirujano.
La parte fundamental de la operacin se
hace habitualmente a travs del conducto au-
ditivo externo, con visin por microscopio. En
algunos casos se acceder al interior del odo
desde una incisin tras el pabelln auricular.
La sujeccin del injerto bajo el tmpano se
consigue mediante la presin que ejercen u-
nas pequeas esponjillas reabsorbibles colo-
cadas a ambos lados del tmpano. Las espon-
jillas exteriores desaparecen ms rpidamen-
te, pero las colocadas dentro del odo pueden
tardar ms de 1 mes. La colocacin del injerto
no lleva ningn tipo de sutura.
El cierre de la perforacin se consigue
cuando el injerto prende en los restos timp-
nicos remanentes. Si no prende, persistir la
perforacin del tmpano, quedando el odo en
igual situacin a la que estaba con anteriori-
dad a ser sometido a la intervencin.
Despus de la operacin el paciente pre-
senta un pequeo apsito o taponamiento de
gasa o algodn tapando la entrada del odo
operado, el cual se suele mantener sin tocarlo
del orden de 5 7 das. Puede encontrarse
manchado de sangre, sin que ello constituya
una complicacin.
Es posible que surja una infeccin en el
odo operado. Esta complicacin se identifica
porque el paciente siente un dolor mayor del
esperado o porque el taponamiento est muy
manchado con un lquido seropurulento. Se i-
niciar tratamiento como el de una otitis me-
dia aguda y se remitir el paciente al ORL.
Tras la operacin el paciente puede reali-
zar su higiene personal habitual, teniendo ni-
camente la precaucin de no mojarse el ap-
sito o el taponamiento del odo operado.
Para favorecer una cicatrizacin sin com-
plicaciones, el paciente guardar un reposo
relativo durante los 7 das posteriores a la in-
tervencin, aunque su estado general sea muy
bueno, sin efectuar trabajos o labores que re-
quieran esfuerzos fsicos, incluso pequeos.
No se someter a cambios bruscos de
presin atmosfrica, por lo que se debe abste-
ner de viajar en avin o subir a puertos de
montaa o efectuar actividades similares. Para
evitar las grandes presiones bruscas sobre la
trompa de Eustaquio, no efectuar maniobras
de Valsalva, y en caso de tener que sonarse la
nariz, lo har sonndose suavemente una fosa
nasal y despus la otra.
En algunos pacientes puede aparecer un
ruido en el odo tras la operacin. Lo habitual
es su desaparicin en los das siguientes. Pe-
ro es posible que haya enfermos en los que el
ruido persista semanas, e incluso meses.
En algunos pacientes se produce una ex-
cesiva fibrosis del injerto prendido y puede no
apreciar una mejora en la audicin.
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La intervencin se realiza para el trata-
miento de la otosclerosis, enfermedad del odo
medio caracterizada por una fijacin sea del
estribo en la ventana oval, de forma que no se
puede movilizar la cadena de huesecillos. Esto
provoca una hipoacusia de transmisin.
El diagnstico de presuncin de la otoscle-
rosis se basa en una anamnesis muy revela-
dora: cierta carga familiar, ausencia de otalgia
y otorrea, mayor incidencia en el sexo femeni-
no, mayor prdida auditiva con los cambios
hormonales femeninos y sobre todo con em-
barazos o menopausia. La otoscopia es nor-
mal, con hipoacusia de transmisin y reflejos
estapediales invertidos. El diagnstico de con-
firmacin slo se establece con la observacin
directa durante la intervencin quirrgica de la
soldadura sea del estribo en la ventana oval.
As, la intervencin tiene una primera parte
diagnstica y una segunda teraputica.
El sntoma principal de la enfermedad es la
hipoacusia, y la operacin se practica para in-
tentar corregirla. No se hace para tratar los a-
cfenos, mareos o vrtigos que en algunos
pacientes acompaan a la hipoacusia, si bien
todos estos sntomas es posible que mejoren
o incluso desaparezcan con la intervencin.
Tcnica quirrgica
La intervencin consiste en sustituir el estri-
bo por una prtesis de material plstico o me-
tlico, que acta de pistn, comunicando el
yunque con la ventana oval, y de esta forma
restaurando la fisiologa normal de transmisin
del sonido por la cadena de huesecillos.
La tcnica habitual supone el acceso al
odo medio a travs del conducto auditivo ex-
terno, tras despegar y levantar el tmpano. S-
lo excepcionalmente se aborda mediante una
incisin por detrs del pabelln auricular. Una
vez colocado el nuevo pistn, se reba-te el
tmpano a su lugar original y se tapona el
conducto auditivo externo con gasa, algodn o
materiales similares.
La operacin se puede practicar indistinta-
mente bajo anestesia general o local, depen-
diendo la eleccin de la experiencia del ciruja-
no y de la aceptacin por parte del enfermo.
Para favorecer la correcta cicatrizacin de
las estructuras movilizadas y evitar desagra-
dables complicaciones, el paciente mantendr
un reposo relativo durante unos siete das tras
la intervencin, sin efectuar trabajos o labores
que requieran hacer esfuerzos fsicos.
Evitar tambin someterse a cambios brus-
cos de presin atmosfrica que supongan un
esfuerzo de la trompa de Eustaquio, por lo que
se abstendr de viajar en avin, subir a puer-
tos de montaa o actividades similares.
En caso de tener que sonarse la nariz, lo
har suavemente, y un agujero despus del
otro.
El paciente podr efectuar sin problemas
su higiene habitual, teniendo nicamente la
precaucin de no mojarse el odo o el apsito,
para lo que se cubrir el odo con material
impermeable.
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Lo normal es que el paciente empiece a
notar una mejora de la audicin en el odo
operado a partir de la finalizacin de la inter-
vencin, mejora que ir progresando en los
das y meses siguientes.
Por trmino medio esta recuperacin de la
audicin se consigue en cerca de un 90% de
los pacientes. No obstante hay un porcentaje
aproximadamente del 5 al l0% en los que no
mejora la audicin, o incluso empeora. La eli-
minacin del estribo supone dejar al descu-
bierto los lquidos labernticos del odo interno,
y que una pequea fuga de estos lquidos
puede ser la causa de lo que se conoce como
laberintizacin, con posible aparicin de vrti-
go y la prdida total de la audicin.
Como consecuencia de las incisiones ope-
ratorias el apsito o el taponamiento pueden
encontrarse manchados de sangre, que en
ausencia de dolor o de fiebre suponen una
circunstancia habitual, sin constituir una com-
plicacin. No obstante, si no parecen normales
la intensidad o aspecto del manchado, se re-
mitir el paciente al ORL.
Al actuar sobre la vecindad de los lquidos
labernticos algunos pacientes notan un mo-
lesto mareo o vrtigo despus de la interven-
cin. Lo habitual es que el ORL le haya adver-
tido sobre esta circunstancia, y que incluso ha-
ya previsto la medicacin necesaria para con-
trolarla. Si esto no ha sucedido, se iniciar tra-
tamiento sedante vestibular, se aconsejar
dieta absoluta si el cuadro se acompaa de
vmitos intensos y se remitir el paciente al
ORL. Lo usual es que estos sntomas desa-
parezcan en los das siguientes, aunque ex-
cepcionalmente hay algn paciente en que
persisten semanas o incluso meses.
El ruido en el odo operado es otro de los
posibles sntomas que algunos enfermos apre-
cian tras la operacin. Su desaparicin tiene
lugar en los das siguientes, si bien en algn
caso pueden durar semanas o incluso meses.
Una incidencia a destacar es que algunos
operados notan una alteracin en el sentido
del gusto, con sabor metlico de los alimentos,
despus de la intervencin. Esto se debe a
que, por motivos de la tcnica quirrgica, pue-
de ser preciso sacrificar el nervio cuerda del
tmpano para acceder hasta el estribo. Esta
sensacin desaparece en das o en unas po-
cas semanas.

Esta operacin consiste en fresar el hueso
mastoideo para acceder al interior de la ap-
fisis mastoides y el odo medio.
Las indicaciones para practicar mastoidec-
tomas obedecen a la necesidad comn de
tratar procesos supurativos del odo medio.
Estas otorreas, excepto en el caso de las mas-
toiditis agudas, son enfermedades crnicas de
larga evolucin, que precisan ser estudiadas
previamente por el ORL. El mayor inters se
centra en determinar si estas otitis medias cr-
nicas son colesteatomatosas o no. El coles-
teatoma, sin ser un tumor, es una formacin
de queratina que va creciendo progresivamen-
te, erosionando el hueso temporal.
Si esta progresin no se detiene, la ero-
sin llegar hasta las meninges, siendo causa
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de la extensin de las infecciones del odo me-
dio hasta el endocrneo, en forma de menin-
gitis o abscesos cerebrales. Esta erosin sea
puede afectar igualmente al hueso que recu-
bre al nervio facial y al odo interno, y las com-
plicaciones derivadas de esta situacin son
parlisis faciales y la aparicin de vrtigo e hi-
poacusia neurosensorial (laberintitis).
De este modo, a la indicacin principal de
eliminacin del foco purulento se une, en el
caso de los colesteatomas, la de evitar com-
plicaciones muy graves.
Las distintas tcnicas quirrgicas valorarn
caractersticas de localizacin de las lesiones,
accesibilidad a las mismas, prevencin de las
recidivas, facilidad para las curas postopera-
torias, repercusin y/o correccin de la afec-
tacin auditiva, etc. Lo que vara de una tcni-
ca a otra es el grado de extensin en el fresa-
do del hueso mastoideo y el respeto de las es-
tructuras propias del odo. Una mastoidec-
toma simple supone nicamente el fresado
suficiente para acceder a una limpieza del an-
tro mastoideo, mientras que una mastoidec-
toma radical significa el fresado de todo el
hueso de la apfisis mastoides y la extirpacin
del tmpano y la cadena de huesecillos. Entre
ambos extremos se sitan una gran variedad
de tcnicas quirrgicas ms o menos agresi-
vas, ms o menos reconstructivas, que estn
en permanente discusin en los foros espe-
cializados, por lo que carece de inters porme-
norizar sobre ellas.

Es una intervencin altamente sofisticada,
disponible slo en determinados centros. Por
su repercusin en los medios de comunica-
cin y por el inters que ha despertado entre
las comunidades afectadas (sordos, padres de
nios sordos, asociaciones sociales diversas,
centros educativos, etc.) se producen muchas
consultas sobre los implantes cocleares.
La espectacularidad del implante coclear
proviene de su capacidad de permitir or a per-
sonas sordas totales, e incluso a pacientes
sordomudos que nunca han conocido el soni-
do y que adems pueden empezar a hablar.
Ha sido el primer dispositivo elctrico in-
ventado por el hombre que estimula directa-
mente clulas nerviosas y cuyo efecto se con-
vierte en una percepcin sensorial. Del mismo
modo, posteriormente se estn ensayando im-
plantes visuales, para intentar devolver la vi-
sin a determinados invidentes, e implantes
medulares, para la creacin de movimientos
en lesionados medulares.
En el momento actual existen una serie de
indicaciones y limitaciones que hacen que sea
un nmero muy concreto de personas sordas
y con unas caractersticas especiales las que
se pueden beneficiar del implante coclear.
Slo equipos altamente especializados de
especialistas ORL, audilogos, foniatras, psi-
clogos y radilogos estn en condiciones de
seleccionar los candidatos adecuados que
pueden acceder a esta tcnica en las mejores
condiciones de eficacia y aprovechamiento.
Quizs la parte ms simple del proceso sea
la colocacin quirrgica del dispositivo implan-
table, y el trabajo ms arduo corresponde a la
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paciente labor de educacin postoperatoria del
enfermo en su nuevo mundo auditivo, que no
es exactamente igual al que conocemos los
normooyentes. Lo que hace el implante cocle-
ar lo que hace es resumir los sonidos que cap-
ta del exterior y traducirlos en forma de impul-
sos elctricos. La funcionalidad del implante
se aprovecha de que las clulas nerviosas de
la cclea se estimulan selectivamente por fre-
cuencias segn su localizacin. As, las fre-
cuencias agudas se captan en la parte ms
basal del caracol, cerca de la ventana oval,
mientras que las graves se captan en la parte
ms apical de la cclea.
El aparato en s mismo es un filamento
que se introduce en el interior del caracol y
que est dotado de electrodos terminales a
diferentes distancias.
La estimulacin de cada electrodo se co-
rresponde con la estimulacin de determi-
nadas clulas nerviosas, y, por tanto, con la
percepcin de distintas frecuencias. La con-
juncin simultnea o sucesiva de estas esti-
mulaciones es la que hace que el paciente
perciba sonidos.
El trabajo educativo posterior consiste en
ayudar al enfermo a interpretar estos sonidos,
todava imperfectos, y hacerlos equiparables
de alguna manera a los sonidos existentes en
nuestro mundo. Es una labor que puede durar
aos, pero altamente gratificante para el pa-
ciente y para las personas y familiares impli-
cados en su ayuda.

La septoplastia se realiza con objeto de
normalizar las irregularidades y desviaciones
que sufre el tabique nasal y que se traducen
en una insuficiencia respiratoria nasal. Esta
operacin en ningn caso se hace con fines
de ciruga esttica de la nariz, por lo que no
debe esperarse ninguna modificacin en el
aspecto exterior de la nariz.
El tabique nasal es una pared que separa
las dos fosas nasales y que est formado por
cartlagos y huesos. Dependiendo de la mag-
nitud de las desviaciones, el cirujano recons-
truir o extirpar mayor o menor cantidad de
estos elementos.
La intervencin se realiza bajo anestesia
general o bajo anestesia local con sedacin y
vigilancia anestesiolgica, dependiendo de la
tolerancia del enfermo ms que de las prefe-
rencias del cirujano. La operacin se practica
en su totalidad por el interior de las fosas na-
sales, sin cicatrices externas visibles.
Se precisa una estancia hospitalaria mni-
ma de varias horas tras la intervencin.
Lo ms habitual es que el paciente deba
soportar un taponamiento nasal durante unas
24-48 horas tras la intervencin, para hacer
coaptar correctamente las estructuras corregi-
das y para cohibir posibles hemorragias.
Como medida elemental de precaucin, el
paciente guardar un reposo relativo durante
unos 7 das tras la ciruga, abstenindose de
efectuar trabajos o labores que requieran es-
fuerzos fsicos.
Para evitar sobrecargas de presin de la
trompa de Eustaquio evitar exponerse a cam-
bios bruscos de presin, como subir a puertos
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de montaa o viajar en avin. Una vez se le
haya retirado el taponamiento nasal, evitar
sonarse fuertemente la nariz hasta que el ciru-
jano se lo indique.
El paciente empezar a notar una mejora
en la respiracin nasal inmediatamente des-
pus de serle retirados los taponamientos. No
obstante, debido a la existencia de cogulos e
inflamacin en el interior de las fosas nasales,
se ir percibiendo un incremento de la mejora
con el paso de los das y las semanas.
Con la tcnica quirrgica usualmente em-
pleada y con la medicacin que suele prescri-
birse, lo habitual es que el paciente no tenga
grandes dolores en la nariz, cara ni cabeza, y
que las mayores molestias provengan del he-
cho de tener taponada la nariz y de la seque-
dad oral que subsecuentemente se produce. A
los pacientes con dolor se les facilitarn anal-
gsicos. En caso de que se considere que la
intensidad del dolor es desproporcionada, se
remitir el paciente al ORL.
En los das posteriores a la intervencin es
frecuente que se presente algn pequeo san-
grado ocasional por la nariz. Suele ceder es-
pontneamente o mediante la compresin de
un pequeo tapn de algodn empapado en
agua oxigenada. En caso de que la hemorra-
gia sea intensa o constante deber remitirse el
paciente al ORL.
En las semanas siguientes a la operacin
el paciente puede secretar mucosidades nasa-
les abundantes o ms espesas y secas de lo
habitual.
Se aconsejar efectuar lavados suaves con
una jeringa y suero salino para desprender
esas costras todas las veces que se considere
necesario.
Se deber tener en cuenta que la mayora
de los pacientes que sufren insuficiencia respi-
ratoria nasal de larga evolucin motivada por
desviaciones septales, y especialmente si han
utilizado incontroladamente sprays vasocons-
trictores nasales durante largos perodos de
tiempo, tienen algn grado de atrofia en su
mucosa nasal. Esta atrofia puede ser la res-
ponsable de que algunos operados no expe-
rimenten despus de la intervencin la mejora
esperada, sin que se encuentre una causa re-
al de obstruccin residual.
Se tendr en cuenta que la desviacin del
tabique nasal es slo uno de los factores que
condicionan una insuficiencia respiratoria
nasal, y que pueden coexistir procesos de
rinitis o alergia nasal subyacentes que preci-
sarn de tratamientos adicionales, y que son
responsables de algunas situaciones en las
que no se experimenta la mejora esperada.

La turbinoplastia es la cauterizacin de los
cornetes inferiores. La hipertrofia de los corne-
tes es una de las causas ms frecuentes de
obstruccin nasal al flujo de aire y que se tra-
duce en una insuficiencia respiratoria nasal.
La hipertrofia de los cornetes es el estadio
final de variadas enfermedades nasales (aler-
gia, rinitis vasomotora, rinitis txica, etc.).
Es el producto de la ingurgitacin mante-
nida de los abundantes cuerpos cavernosos
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sanguneos que pueblan la submucosa, y que
no cede a los tratamientos farmacolgicos.
Actualmente la tcnica ms empleada es la
reduccin del volumen de los cornetes por la
aplicacin de radiofrecuencia. Mediante la in-
sercin de una larga aguja metlica en el inte-
rior del cornete se produce una cauterizacin
submucosa del cornete. La radiofrecuencia re-
gula la temperatura de la aguja para cauterizar
la mayor parte de cuerpos cavernosos, respe-
tando a su vez la mucosa. As se preserva la
funcin fisiolgica de la mucosa sobre el aire
inspirado y se reduce en gran medida el n-
mero de rinitis atrficas residuales que apare-
can con la cauterizacin superficial.
Esta tcnica se practica ambulatoriamente
bajo anestesia local. Suele ser indolora.
Una alternativa a la cauterizacin elctrica
es la turbinectoma (otra expresin para deno-
minar a la eliminacin del cornete), efectuando
con tijeras y otros materiales quirrgicos el
corte de la mucosa hipertrofiada, siendo opcio-
nal la cauterizacin posterior de los bordes
quirrgicos resultantes. Esta tcnica es ms
molesta, pero controlable con aintiinflamato-
rios no esteorideos.
Es habitual que aparezcan costras muco-
sas durante varias semanas, mientras dura la
cicatrizacin, las cuales se pueden eliminar
mediante lavados nasales suaves y frecuentes
con suero fisiolgico.

La introduccin de tcnicas endoscpicas
nasosinusales ha revolucionado por completo
en los ltimos aos tanto el enfoque clnico-
quirrgico como las propias tcnicas quirrgi-
cas para el tratamiento de los procesos patol-
gicos de las fosas y senos paranasales.
Se reconoce que las alteraciones funda-
mentales de los senos paranasales no se ori-
ginan en los senos mismos, sino en las hendi-
duras y estrecheces intercaladas entre ellos
(meatos), especialmente las relacionadas con
el meato medio. Estos lugares del etmoides
anterior, que ya por su naturaleza son extre-
madamente estrechos, desempean un papel
clave en la fisiologa normal y en la patologa
de los senos paranasales frontales, maxilares
y esfenoidal.
Las patologas que ms frecuentemente se
benefician de estas tcnicas son las sinusitis y
los plipos nasales. Los plipos nasales son
proliferaciones de la mucosa nasal de origen
inflamatorio y de naturaleza benigna que cur-
san con obstruccin mecnica de la fosa nasal
e insuficiencia respiratoria nasal y anosmia.
Una vez limpios los meatos y los senos pa-
ranasale de todo elemento mucoso enfermo,
la intervencin se completa con la apertura de
amplias ventanas que faciliten la comunica-
cin de los senos con la fosa nasal.
La poliposis nasosinusal puede recidivar,
dado que la ciruga elimina la obstruccin na-
sal, pero no cura la enfermedad de base.

La ciruga endoscpica nasosinusal se ha
desarrollado ampliamente por la mejora de la
visin que se consigue con los endoscopios,
su visualizacin en monitores y la posibilidad
de grabacin, junto con la ayuda diagnstica
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que facilita la TAC del macizo facial. El pro-
gresivo desarrollo de estas tcnicas hace que
con ellas se puedan realizar intervenciones
endoscpicas que antes slo podan hacerse
por un abordaje externo: angiofibromas de
cavum, tumores nasosinusales, patologa orbi-
taria (descompresiones orbitarias, del nervio
ptico, dacriocistorrinostomas) y de la base
del crneo anterior (ciruga hipofisaria sobre
todo).
El postoperatorio suele transcurrir sin gran-
des molestias, salvo las derivadas de los tapo-
namientos que se colocan durante 48-72 ho-
ras como medida preventiva ante eventuales
sangrados.

Esta intervencin se practica como medio
de diagnstico para poder observar el interior
de la laringe y las cuerdas vocales en aquellos
pacientes en los que este diagnstico no ha
podido establecerse previamente por mtodos
incruentos como la laringoscopia indirecta, la
fibroscopia o la endoscopia rgida.
Tambin permite efectuar la toma de biop-
sias y de muestras de tejidos que se analiza-
rn posteriormente por el anatomopatlogo.
Por ltimo, en la mayora de las ocasiones
esta intervencin se practica como tratamiento
de enfermedades orgnicas de la laringe y de
las cuerdas vocales, que afectan tanto a la voz
como a la respiracin.
La operacin se realiza bajo anestesia ge-
neral, por lo que precisa de una estancia mni-
ma posterior de varias horas en el hospital.
La tcnica quirrgica consiste en la intro-
duccin a travs de la boca de un tubo met-
lico hueco que llega hasta la laringe, que per-
mite visualizar la zona de la intervencin a su
travs, y por el que se introducen los instru-
mentos quirrgicos apropiados para el buen
fin de la intervencin. La visin directa se ve
perfeccionada al mximo con el empleo del
microscopio, lo que facilita la actuacin del
cirujano sobre estructuras de reducidsimo ta-
mao, de ah que las manipulaciones quirr-
gicas endolarngeas adquieran la categora de
microciruga. Al no precisar incisiones cut-
neas externas, no van a quedar cicatrices tras
la operacin.
El buen estado general del paciente tras la
intervencin no hace necesario que guarde
reposo, aunque es necesario que durante al
menos 7 das se abstenga ab-solutamente de
fumar y observe un reposo total de la voz.
Para la voz es igualmente perjudicial cu-
chichear, por lo que lo ms conveniente es
que el operado escriba en un papel o en una
pizarra aquello que tenga que comunicar.
Evitar carraspear y toser con violencia.
Slo evitar realizar su trabajo habitual
cuando ste exija el uso de la voz o cuando
especficamente se lo indique el cirujano.
Hay pacientes que en el lecho quirrgico
larngeo crean unas reacciones cicatriciales
exageradas, en las que se cubre con grandes
capas de fibrina la zona operada, y dan la im-
presin de haber empeorado tras la opera-
cin. Suelen desaparecer en unos cuantos
das despus de la cicatrizacin habitual si se
mantienen las indicaciones de reposo de la
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voz, abstencin de tabaco y otras medidas
complementarias aconsejadas por el ORL.
El uso de tubos metlicos de grueso cali-
bre a travs de la boca puede aconsejar al
cirujano que extraiga alguna pieza dentaria en
malas condiciones, ya que su movilizacin in-
voluntaria puede desplazarla al rbol respira-
torio o a la va digestiva, con sus consiguien-
tes riesgos.
La introduccin del tubo metlico hasta la
laringe exige una extensin forzada del cuello,
por lo que el paciente puede apreciar moles-
tias en el cuello, la nuca o en el pecho tras la
operacin. Suelen desaparecer en pocas ho-
ras o das.

La traqueotoma es la intervencin quirrgi-
ca que se practica con el fin de comunicar
directamente la trquea con el exterior del
cuello, obviando de este modo el paso del aire
por la laringe, faringe, cavidad oral y fosas na-
sales.
Su ejecucin se basa en las siguientes indi-
caciones:
Obstrucciones mecnicas de la va res-
piratoria alta que causan disnea asfctica: es el
caso de algunos tumores de faringe, laringe,
trquea y esfago, o por compresin extrn-
seca de otros tumores cervicales, mediastni-
cos o pulmonares; por malformaciones cong-
nitas; por determinados traumatismos craneo-
faciales o cervicales; por aspiracin de cuer-
pos extraos; por parlisis recurrenciales bila-
terales; por procesos inflamatorios o infeccio-
sos de esta regin.
Obstruccin de las vas respiratorias altas
por acmulos de secreciones que condicionan
disneas obstructivas asfcticas: es lo que
ocurre en determinados casos de bronconeu-
monas; vmitos y aspiracin de contenido
gstrico; quemaduras de cara, cuello y rbol
respiratorio; intoxicaciones y envenenamien-
tos; estados precomatosos; incapacidad de
respuesta del reflejo tusgeno. Todas estas
situaciones de retencin de secreciones se
ven incrementadas si el paciente est incons-
ciente o en estado de coma.
Necesidad de eliminacin de espacio
muerto respiratorio en casos de insuficiencia
respiratoria pulmonar, para aliviar el trabajo
respiratorio: traumatismos torcicos; parlisis
de la musculatura respiratoria; enfermedades
pulmonares obstructivas crnicas; pacientes
comatosos de mltiples etiologas; embolias
gaseosas y grasas; sndrome de apnea obs-
tructiva del sueo.
En intubaciones orotraqueales prolonga-
das: suele tratarse de pacientes ingresados en
UCI. El motivo de la traqueotoma es el de
evitar estenosis cicatriciales laringotraqueales
por el contacto del tubo con la mucosa de es-
tas regiones, ya que el tratamiento de estas
estenosis es sumamente complicado.
En intervenciones larngeas que supon-
gan un compromiso postoperatorio de la va
area: operaciones en las que la traqueotoma
es transitoria y que se practica como medida
de precaucin ante eventuales disneas obs-
tructivas postoperatorias causadas por la infla-
macin del lecho quirrgico. Lo previsible es
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que tras la desaparicin del riesgo obstructivo
el cirujano cierre la traqueotoma.
En la laringuectoma total: son traqueoto-
mas definitivas, que siempre acompaarn al
paciente hasta el final de su vida.
Tcnica quirrgica
Lo usual es que se realice con anestesia
local, pero en los pacientes ya previamente in-
tubados por otros motivos se practica bajo a-
nestesia general.
La incisin de la piel suele ser horizontal,
excepto en los casos de extrema urgencia, en
los que la incisin vertical favorece el acceso
ms rpido a la trquea.
El espacio entre la piel y la trquea es
mucho mayor del que cabe imaginarse obser-
vando el cuello desde fuera. Al panculo adi-
poso subcutneo se suma el paquete mus-
cular prelarngeo y en numerosas ocasiones la
glndula tiroides. Por este motivo, y para favo-
recer los cambios de cnula y evitar errores en
la correcta introduccin de la cnula o la cre-
acin de falsas vas, los cirujanos ORL pre-
fieren seccionar el istmo del tiroides y exponer
ampliamente la superficie de la trquea.
Se secciona y extirpa un fragmento de
cartlago traqueal, a nivel del segundo o tercer
anillos traqueales, y ya queda permeable la
trquea. A travs del orificio creado se coloca
la cnula de traqueotoma.
La cicatrizacin de las estructuras diseca-
das para acceder a la trquea se efecta por
segunda intencin. No se sutura ningn plano,
ya que si el cierre es muy hermtico el aire se
puede deslizar bajo la piel y formar enfisemas
subcutneos que alcanzan fcilmente los pla-
nos cervicales profundos y el mediastino. Co-
mo mucho, se dan unos puntos de aproxima-
cin en la piel, pero dejando una amplia aber-
tura alrededor de la cnula, por donde puede
fugarse el aire.
Son muy numerosos los diseos, tipos y
marcas comerciales de cnulas de traqueoto-
ma que existen en el mercado, pero los ms
habitualmente empleados responden a un di-
seo simple y comn, consistente en un ele-
mento curvado cilndrico y hueco, con sujec-
ciones laterales en la placa terminal exterior
para la fijacin con cintas que se anudan en el
cuello. Este elemento recibe el nombre de
hembra. Existe otro elemento curvado cilndri-
co y hueco, exactamente igual que el anterior
pero de un calibre menor y tal que puede intro-
ducirse a travs de la hembra. Recibe el nom-
bre de macho.
La hembra suele estar fijada continuamen-
te al cuello mediante una cinta para mantener
permeable el orificio del traqueostoma, mien-
tras que el macho es el elemento que se pue-
de retirar y recolocar tantas veces como sea
necesario para la limpieza e higiene de las se-
creciones que se suelen adherir a las paredes
interiores de la cnula. Hay algn modelo de
cnula que carece de macho por determinada
necesidad de diseo y que se adapta a alguna
caracterstica especial del enfermo o de la tc-
nica quirrgica empleada.
Bajo el modelo de construccin bsico, las
cnulas ms comnmente empleadas estn
fabricadas con dos materiales diferentes:
Cnulas metlicas de plata: son las ms
idneas para los pacientes que son subsidia-
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rios de portarlas durante largos perodos de
tiempo, o incluso indefinidamente, por lo que
son las cnulas que suelen portar los enfer-
mos sometidos a laringuectoma total. Son es-
casamente irritantes para la piel y son fcil-
mente limpiables. Las secreciones se adhieren
poco a este tipo de cnulas metlicas, por lo
que se presentan como bastante higinicas
para el paciente.
Cnulas de materiales plsticos: existen
cnulas flexibles fabricadas con algn tipo de
plstico blando, que permiten adaptarse a la
configuracin anatmica especial de determi-
nados pacientes. Para evitar que la cnula
blanda se colapse, suelen disponer de un ar-
mazn espiral metlico muy fino, que facilita la
necesaria rigidez, de forma similar a los tubos
empleados en las intubaciones endotraquea-
les estndar. Sin embargo, las cnulas ms
empleadas son de materiales plsticos rgidos,
de diseo y forma similar a las metlicas. Den-
tro del modelo bsico se dispone de varios ti-
pos de cnulas:
Cnula con baln traqueal para neumota-
ponamiento: cuando se rellena el baln
se crea un compartimento estanco en las
vas respiratorias inferiores. Su funcin en
un paciente ambulatorio es evitar el paso
de secreciones, sangre o regurgitaciones
digestivas y vmitos a las vas areas in-
feriores alrededor de la cnula. En los pa-
cientes bajo ventilacin mecnica permite
el control absoluto de la va area en los
parmetros de presin y volumen, ya que
impide las fugas incontroladas de aire al-
rededor de la cnula y todo el aire respi-
ratorio debe pasar necesariamente por el
tubo interior.
Cnula fenestrada: tiene un agujero en el
dorso de la curvatura. Su misin es la de
que, al retirar la cnula interna, el aire es-
piratorio pueda salir parcialmente por este
agujero y alcanzar la laringe, que est in-
mediatamente por encima. De esta forma
el paciente, an teniendo controlada la
va area mediante la traqueotoma, pue-
de hablar cuando lo precisa. Tiene el in-
conveniente de que mientras tiene quita-
da la cnula interna no dispone de este
elemento para retener las secreciones, y
se pierde en higiene lo que se gana en
capacidad de hablar.
Cnula sin baln traqueal de neumotapo-
namiento y sin ventana de fenestracin:
su comportamiento e indicaciones son
enteramente iguales que las de las cnu-
las metlicas. Su eleccin suele obedecer
a criterios de mayor comodidad para al-
gunos enfermos, que dicen soportarla
mejor, o cuando deben recibir radiaciones
(radioterapia, TAC, radiologa).
Cuidados en los pacientes portadores
de una cnula de traqueotoma
La cnula interna debe retirarse todas las
veces que sea necesario para proceder a su
higiene, y al menos dos o tres veces cada da.
Para ello se coloca la cnula en un recipiente
con agua limpia, para ablandar las secre-
ciones. Despus se cepillar el interior. Este
cepillado se puede conseguir perfectamente
con instrumentos dedicados a otros usos, co-
mo los cepillos de pipas de fumar, o los limpia-
biberones de los lactantes.
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Los pacientes que secreten abundante mo-
co debern proteger la piel del cuello y su ropa
con una pieza de material impermeable.
La cnula exterior es conveniente retirarla
peridicamente, con preferencia diaria, para
someterla a igual limpieza. Es deseable que
sea el propio paciente y sus familiares quienes
estn entrenados para efectuar estos cambios
y limpieza por sus propios medios.
Aquellas personas que deban tener inflado
el baln de neumotaponamiento tendrn que
aflojar la presin a intervalos de tiempo, con
objeto de no macerar o necrosar las paredes
traqueales.
Todo cambio de cnula debe realizarse en
el menor tiempo posible. La demora en esta
maniobra, sobre todo si ha transcurrido poco
tiempo desde la traqueotoma, facilita el cierre
espontneo del traqueostoma y dificulta la co-
locacin de la cnula. En este aspecto, siem-
pre es aconsejable disponer de un segundo
juego de cnulas, que permita colocar la cnu-
la limpia mientras se higieniza la cnula usa-
da. No es imprescindible usar lquidos antisp-
ticos.
La higiene del traqueotomizado se comple-
ta con la limpieza del traqueostoma. Se lavar
con una gasa estril humedecida en suero fi-
siolgico todo el rea paraestomal, retirando
secreciones y mucosidades. Las costras ms
adheridas se ablandan con agua oxigenada di-
luida. Mientras persista tejido de granulacin
se deber aplicar un antisptico local, como la
povidona yodada.
Los pacientes cuyo ambiente de estancia
habitual sea muy seco se beneficiarn con hu-
midificadores de aire, para evitar que el aire
inspiratorio seco provoque traquetis y deseca-
cin de las costras mucosas. Los frmacos
mucolticos slo son aconsejables cuando el
paciente secreta escasa mucosidad o sta es
muy seca, espesa o adherente.
Si la mucosidad es fluida y abundante el
mucoltico es ms perjudicial que beneficioso,
ya que incrementa la cantidad de mucosidad
del rbol trqueobronquial.
Los pacientes que secretan abundante
cantidad de moco o aquellos en los que la tra-
queotoma se indic por motivo de retencin
de secreciones o bien por no poder expulsar el
moco adecuadamente (falta de reflejo tusge-
no, incapacidad torcica, EPOC, etc.) se be-
nefician enormemente de aspiraciones instru-
mentales de estas secreciones. Aunque lo ide-
al sera que el propio paciente dispusiese de
un aparato aspirador en su domicilio, la reali-
dad sanitaria hace que estos pacientes deban
acudir al Centro de Salud para aspiracin de
secreciones de forma peridica y a demanda.

Complicaciones que pueden surgir en
un paciente traqueotomizado

Las molestias derivadas de un incremento
agudo del trabajo respiratorio o de una respi-
racin ruidosa en un paciente traqueotomiza-
do no ofrecen dudas en cuanto a la altura de
origen del problema: tiene que ser a nivel de la
cnula traqueal o ms abajo en el rbol bron-
quial.
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Una respiracin ruidosa y la eventual apa-
ricin de tiraje hacen pensar que se trate de
problemas obstructivos relacionados con la
presencia de la cnula. En cualquier caso, a
todo paciente traqueotomizado con disnea, la
primera medida a tomar ineludiblemente es re-
tirar completamente toda la cnula, tanto la in-
terior como la carcasa exterior, y que sea el
propio mdico quien verifique la completa lim-
pieza de estas piezas. Debe tenerse presente
que la mayora de estos cuadros disneicos se
deben a adherencias costrosas de moco en
las paredes o en la punta de la cnula, y que
con la simple extraccin y limpieza se solucio-
na el problema.
Cuando la disnea no desaparece al retirar
la cnula, hay que pensar que exista un tapn
mucoso por debajo del nivel de la cnula. Para
extraerlo es conveniente humedecerlo previa-
mente con aerosoles de suero fisiolgico apli-
cados por el traqueostoma durante unos 15
20 minutos. Si no se dispone de aerosoles es
muy til la instilacin directa de suero fisiol-
gico o, mejor an, de un mucoltico en solu-
cin en el interior del traqueostoma. Despus
de ablandar el tapn hay que proceder a la
aspiracin reiterada del interior traqueal, hasta
la extraccin de las secreciones.
Los casos ms evolucionados de una dis-
nea lentamente progresiva deben ser remiti-
dos al especialista ORL. Pueden deberse a la
aparicin de granulaciones inflamatorias en el
propio traqueostoma, pero tambin pueden
deberse a la aparicin de recidivas tumorales
u otras obstrucciones mecnicas del rbol tr-
queobronquial, y que requerirn el estudio
diagnstico correspondiente.
Algn caso de disnea puede deberse al
cierre espontneo del orificio traqueostomal y
no pueda recolocarse la cnula, habitualmente
porque el paciente ha prescindido de la cnula
durante ms tiempo del permisible. Se inten-
tar dilatar el estoma con un rinoscopio o con
algn instrumento que cumpla esta funcin.
Cuando un paciente traqueotomizado pre-
senta cianosis hay que considerar que se trata
fundamentalmente de un problema pulmonar,
ya que las obstrucciones traqueales por secre-
ciones o por un tumor no cursan con cianosis,
salvo cuando la muerte es inminente.

En las hemorragias de escasa cuanta o
espordicas es conveniente retirar la cnula
en su totalidad para poder examinar el tra-
queostoma. Es frecuente observar la presen-
cia de granulaciones inflamatorias, producidas
por el roce de la cnula contra las paredes del
estoma. El paciente se remitir al especialista
ORL para que trate estas granulaciones, lo
que har por extirpacin simple o con cauteri-
zacin qumica o elctrica. Siempre que se re-
tire la cnula, se tendr la precaucin de dis-
poner de una cnula de repuesto o del instru-
mental adecuado para poder dilatar el traque-
ostoma en caso de que ste se encuentre re-
ducido de calibre.
Si no se encuentran otras anomalas tumo-
rales en el traqueostoma cabe pensar que el
paciente sufra una erosin de la pared tra-
queal, por el roce de la punta de la cnula, y
que ah se origine el sangrado. No obstante,
para verificar el diagnstico, se remitir el pa-
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ciente al especialista ORL. Si se confirma, la
solucin pasa por acortar la longitud de la c-
nula o sustituirla por otra menos lesiva. La
sangre que aparece es roja y fresca en los dos
casos mencionados, las granulaciones y las
erosiones traqueales.
Cuando el traqueostoma ofrece buen as-
pecto y el paciente refiere un sangrado de
sangre oscura, se considerar la posibilidad
de que el paciente tenga una hemoptisis por
un problema bronco-pulmonar. Independiente-
mente de los procesos bronco-pulmonares
previos del paciente, la presencia de una tra-
queotoma hace que el aire inspirado carezca
de la limpieza, humedad y temperatura del ai-
re que atraviesa las fosas nasales, y depara
una irritacin constante para la mucosa de las
vas areas inferiores. Por este motivo son
muy frecuentes las traquetis y bronquitis. Es-
tos procesos inflamatorios pueden sufrir san-
grados ocasionales, que no tienen mayor tras-
cendencia, pero existe la posibilidad de que se
trate de otros procesos de mayor gravedad,
por lo que se afrontarn como si se tratase de
una hemoptisis.
Si la hemorragia es de una intensidad con-
siderable la primera medida que se tomar es
la de inflar el manguito de neumotaponamien-
to, en caso de que la cnula sea de este tipo.
Si no lo es, se retirar la cnula en su totalidad
y se sustituir por otra con baln. En los casos
en los que no se disponga de cnulas se pue-
den utilizar tubos de intubacin endotraqueal.
Se seleccionar uno del calibre apropiado
para introducirlo a travs del traqueostoma e
inflar el manguito. Esta medida tiene por obje-
to evitar que se encharquen de sangre los pul-
mones si el origen de la hemorragia est situa-
do a la altura del traqueostoma o por encima.
Cuando la hemorragia persiste a pesar de
estar inflado el baln de neumotaponamiento,
hay que observar bien el interior de la cnula.
Cuando el interior permanece limpio y el pa-
ciente est ventilando correctamente indica
que el sangrado es periestomal o de estructu-
ras superiores al traqueostoma. Se realizar
una compresin con gasas y vendaje compre-
sivo y se consultar con el ORL de guardia.
La urgencia es mayor si la hemorragia tie-
ne lugar a travs del tubo interior de la cnula,
pues est indicando una hemoptisis intensa,
de origen bronco-pulmonar.

Casi siempre aparece como consecuencia
de un excesivo taponamiento alrededor de la
cnula, o porque se ha cerrado demasiado
hermticamente el orificio del traqueostoma al-
rededor de la cnula.
En cualquier caso, las pequeas fugas de
aire traqueal no encuentran ms salida que la
de ir disecando los espacios ms blandos del
cuello.
La solucin es sencilla, y consiste en des-
pejar el espacio alrededor de la cnula, o qui-
tar puntos y ampliar la incisin.

El aire inspirado a travs del traqueostoma
carece de las ventajas fisiolgicas que aporta
su paso por las fosas nasales, y en conse-
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cuencia es ms irritante para las vas respira-
torias inferiores, con frecuentes episodios de
traquetis y bronquitis.
Su tratamiento se basa en antiinflamato-
rios. Slo son necesarios los antibiticos cuan-
do existe fiebre y esputos sugerentes de infec-
cin bacteriana. La mejor profilaxis es la humi-
dificacin ambiental.

Es una intervencin frecuentemente practi-
cada, casi siempre por motivos de tratamiento
del cncer de laringe. Tanto sus indicaciones
precisas como la tcnica quirrgica quedan
fuera de las pretensiones de este libro.
El resultado final es la presencia de una
traqueotoma permanente, por lo que sus cui-
dados y complicaciones se han expuesto en el
apartado anterior.
Con la laringuectoma total se realiza la
extirpacin completa de la laringe. De esta
manera ya no existe comunicacin de la va
area inferior con la cavidad oral y las fosas
nasales. El enfermo no puede respirar por la
nariz ni por la boca, y su nica opcin ventila-
toria es a travs del traqueostoma. Por lo tan-
to, cualquier tratamiento con aerosoles, oxgeo
o aspiracin de secreciones se tiene que efec-
tuar a travs del traqueostoma.
En ningn caso se altera la va digestiva, y
el paciente puede deglutir perfectamente por
su va natural. Los laringuectomizados que
portan sonda nasogstrica de alimentacin lo
hacen fundamentalmente por dos motivos: 1.-
porque el cncer es extenso y afecta a la va
digestiva, obstruyndola; 2.- porque el enfer-
mo tiene una fstula salival que es conveniente
proteger del roce de los alimentos y los lqui-
dos para que se cierre.

Al perder la laringe se pierden los principa-
les elementos que intervienen en la produc-
cin de la voz: las cuerdas vocales. Para sub-
sanar este importante dficit funcional hoy da
se dispone de varias opciones teraputicas.
Una es la erigmofona, que consiste en el
aprendizaje de una forma de voz producida
por el esfago, de manera similar a como ha-
blan los ventrlocuos. Otra es el empleo de a-
paratos elctricos para la creacin de una voz
metlica y montona al aplicarlos sobre el
cuello. Otra es la de realizar en la misma inter-
vencin o en otra posterior una fstula que co-
munica el traqueostoma con el esfago, a tra-
vs de la cual suele insertarse una pequea
prtesis fonatoria valvular. En la espiracin, el
paciente ocluye el traqueostoma con su dedo,
y fuerza al aire espiratorio a salir por la prte-
sis hacia la va digestiva, consiguindose una
voz de calidad muy aceptable.
El paciente laringuectomizado carece de la
posibilidad de hacer maniobras de Valsalva,
ya que no dispone del esfnter larngeo, y tiene
dificultades para defecar o realizar esfuerzos
que requieran la prensa torcica.
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ORLMECUM. Frmacos de uso comn en otorrinolaringologa

DIAGNSTICO FRMACOS GENRICOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS NOMBRE COMERCIAL
Tapn de
cerumen
Gotas anticeruminosas: llenar el CAE cada 8 horas durante 2-3
das
Anticerumen Liade
Otocerum
Taponoto
Otitis externa
difusa
Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das
Aceoto gotas
Baycip gotas
Cetraxal gotas
Ciflot gotas
Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas: 4-
5 gotas cada 8 horas durante 6-7 das
Synalar tico
Ciprofloxacino + hidrocortisona gotas: 4-5 gotas cada 8 horas du-
rante 7 das
Ciproxina tica
AINEs
Otitis externa
circunscrita
Cloxacilina 500 mg cpsulas: 1 cada 6 horas durante 7 das Orbenin
Mupirocina pomada: 1 aplicacin cada 8 horas durante 7 das
Bactroban
Plasimine
AINEs
Otomicosis
Alcohol boricado al 5%: 3 gotas cada 12 horas durante 15-20 das Alcohol boricado al 5%
Dipropionato de beclometasona 0,25 mg + clioquinol 10 mg gotas:
4-5 gotas/8h 10 das
Menaderm otolgico
AINEs
Eccema del CAE
Metilprednisolona acetonato tpico: 1 aplicacin cada 12 horas
durante 5 das
Lexema crema
Otitis media
aguda no
supurada
Amoxicilina 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 das Clamoxyl
Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante
7-10 das
Augmentine
AINEs
Otitis media
crnica
reagudizada
Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das
Aceoto gotas
Baycip gotas
Cetraxal gotas
Ciflot gotas
Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas:
4-5 gotas cada 8 horas durante 6-7 das
Synalar tico
Ciprofloxacino 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas
durante 10 das
Cetraxal
Baycip
Otitis
seromucosa/
Ototubaritis
Oximetazolina hidrocloruro 0,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizacio-
nes cada 6 horas durante 5-7 das
Utabn
Nebulicina
Fenilefrina 0,5% spray nasal: 1-2 pulverizaciones cada 8 horas du- Disneumon Pernasal
__________________________________________________________________________________________

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rante 5-7 das
Fluocinolona 0,1 mg + Fenilefrina 1,25 mg + Neomicina 3,5 mg +
Polimixina B: 4-5 gotas 2 pulverizaciones cada 8 horas durante
6-7 das
Synalar nasal
Cetirizina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 com-
primido cada 12 horas durante 5-7 das
Stopcold
Loratadina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 com-
primido oral cada 12 horas durante 5-7 das
Narine
Furoato de fluticasona 27,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones
cada 24 horas 15-20 das
Avamys
Mometasona furoato spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas
durante 15-20 das
Nasonex
Triamcinolona acetnido spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24
horas durante 15-20 das
Nasacort
Budesonida spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante
15-20 das
Budesonida Aldo-
Union
AINEs
Vrtigo
perifrico
Tietilperazina supositorios: 1 supositorio/6-8 horas Torecan
Sulpiride 50 mg cpsulas: 1 cpsula cada 8 horas durante 7-10
das
Dogmatil
Betahistina comprimidos de 8 16 mg: 1 comprimido cada 8 ho-
ras durante 15-20 das
Serc
Diazepam comprimidos de 5 10 mg: 1 comprimido cada 12 ho-
ras durante 10-15 das
Valium
Parlisis facial
perifrica
Deflazacort 30 mg comprimidos: iniciar con 30 mg cada 8 horas y
seguir una pauta descendente durante 7-10 das
Zamene
Dezacor
Metilprednisolona 40 mg comprimidos: iniciar con 40 mg cada 8
horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 das
Urbason
Aciclovir 200 mg comprimidos: 1 comprimido cada 6 horas durante
7-10 das
Aciclovir
Famciclovir 750 mg comprimidos: 1 comprimido cada 24 horas du-
rante 7 das
Famciclovir
Vitamina B12, B6, B1 comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas
durante 10-15 das
Hidroxil
Disfona Aguda
AINEs
Deflazacort 30 mg comprimidos: iniciar con 30 mg cada 8 horas y
seguir una pauta descendente durante 7-10 das
Zamene
Dezacor
Metilprednisolona 40 mg comprimidos: iniciar con 40 mg cada 8
horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 das
Urbason
Faringitis Aguda AINEs
Amigdalitis
Aguda
7-10 das
Augmentine
Cefuroxima axetilo 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12
Curoxima
Cefditoreno pivoxilo 400 mg comprimidos: 1 comprimidos cada 24
horas durante 7 das
Meiact
Spectracef
Clindamicina 300 mg cpsulas: 1 cpsula cada 8 horas durante 7-
10 das
Dalacn
AINEs
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Mononucleosis
infecciosa
AINEs
Antipirticos
Sinusitis Aguda
AINEs
Cetirizina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 com-
Stopcold
Loratadina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 com-
Narine
7-10 das
Augmentine
Cefuroxima axetilo 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12
Curoxima
Cefditoreno pivoxilo 400 mg comprimidos: 1 comprimido cada 24
horas durante 7 das
Meiact
Spectracef
Furoato de fluticasona 27,5 g/dosis spray nasal: 2 pulveriza-
ciones cada 24 horas durante 15-20 das
Avamys
Mometasona furoato 50 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
cada 24 horas durante 15-20 das
Nasonex
Triamcinolona acetnido 50 g/dosis spray nasal: 2 pulveriza-
Nasacort
Budesonida nasal 100 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
Budesonida Aldo-
Union
Rinitis / Conges-
tin nasal
Oximetazolina hidrocloruro 0,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizacio-
nes cada 6 horas durante 5-7 das
Utabn
Nebulicina
Fenilefrina 0,5% spray nasal: 1-2 pulverizaciones cada 8 horas du-
rante 5-7 das
Disneumon Pernasal
Furoato de fluticasona 27,5 g/dosis spray nasal: 2 pulveriza-
Avamys
Mometasona furoato 50 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
Nasonex
Triamcinolona acetnido 50 g/dosis spray nasal: 2 pulveriza-
Nasacort
Budesonida nasal 100 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones
Budesonida Aldo-
Union
AINEs
Antihistamnicos

O
OOT
TTO
OOR
RRR
RRI
IIN
NNO
OOL
LLA
AAR
RRI
IIN
NNG
GGO
OOL
LLO
OOG
GG
A
AA P
PPA
AAR
RRA
AA A
AAT
TTE
EEN
NNC
CCI
II
N
NN P
PPR
RRI
IIM
MMA
AAR
RRI
IIA
AA

G
GGu
uu
a
aa p
ppr
rr
c
cct
tti
iic
cca
aa p
ppa
aar
rra
aa e
eel
ll m
mma
aan
nne
eej
jjo
oo d
dde
ee l
llo
oos
ss p
ppr
rro
ooc
cce
ees
sso
oos
ss o
oot
tto
oor
rrr
rri
iin
nno
ool
lla
aar
rri
iin
nng
ggo
ool
ll
g
ggi
iic
cco
oos
ss

C
CCo
oon
nn e
eel
ll p
ppa
aat
ttr
rro
ooc
cci
iin
nni
iio
oo d
dde
ee

Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012

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