CONDUCTA ANTE LA DISNEA

Cuando la disnea forma parte de un conjunto de sntomas, el diagnstico se enfrenta generalmente de acuerdo al patrn del conjunto, pero hay
casos en que la disnea es el sntoma nico o predominante. En este captulo se aborda el proceso diagnstico en esta ltima situacin.
La disnea es una sensacin que abarca un amplio espectro que va desde lo que siente el sujeto sano que exige su aparato respiratorio al lmite de su
capacidad, hasta la permanente angustia del enfermo que siente la dificultad respiratoria, incluso en reposo. La escala entre ambos extremos es tan
gradual que, en los casos de instalacin paulatina, el paciente demora un tiempo en captar el cambio y consulta cuando la disnea ya interfiere
notoriamente con sus actividades. Es corriente que, en sus primeras etapas, se atribuya la molestia a falta de entrenamiento fsico, a sobrepeso o a la
edad, siendo a veces necesario un interrogatorio dirigido para que el paciente tome conciencia de una limitacin a la cual se ha habituado. Diferente es
la situacin en la disnea aguda que aparece sbitamente, en la cual la angustia que produce es motivo de consulta urgente.
Por tratarse de una sensacin subjetiva puede haber problemas de comunicacin, siendo conveniente que el paciente explique lo que quiere decir al
relatar sus molestias. La palabra "cansancio" puede referirse tanto a dificultad respiratoria como a fatiga muscular de las extremidades inferiores, y se
puede llamar "ahogo" a la disnea, al trapicamiento o a una crisis de angustia. Comprobado que lo que aqueja al paciente es disnea, es til considerar
su forma de inicio, con lo cual se limita el nmero de enfermedades a considerar. A esta primera aproximacin se agregar la informacin que aportan
el examen fsico y los dos exmenes auxiliares de mayor utilidad en este anlisis diagnstico, que son la espirometra y la radiografa de trax. La
medicin de gases arteriales est indicada si se plantea adems la existencia de insuficiencia respiratoria.
La espirometra permite definir la existencia y el tipo de alteracin ventilatoria, objetivar su magnitud y reversibilidad con broncodilatador y establecer
un punto de partida para el control de la evolucin espontnea o bajo tratamiento. La identificacin de un patrn restrictivo estrecha el campo
diagnstico y el de una alteracin obstructiva, da inicio a una pauta que se ver ms adelante. Es importante recordar que es este caso, la magnitud de
la disnea se relaciona mejor con los ndices de hiperinsuflacin que con el VEF1.
Si el examen resulta normal puede tratarse de una afeccin episdica, como el asma, o de una disnea por aumento de demanda ventilatoria(altura,
anemia, intoxicacin CO, ansiedad). En casos de disnea extrema, es probable que el paciente no pueda colaborar adecuadamente como para hacer el
examen.
La radiografa de trax permite demostrar o descartar alteraciones pulmonares o cardacas detectables por este medio: lesiones del parnquima
pulmonar, neumotrax, derrame pleural, cardiomegalia, etc.

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS ANTE UNA DISNEA DE INICIACION BRUSCA
Obstruccin bronquial difusa: mientras el paciente est con disnea las sibilancias casi siempre estn presentes, de manera que el problema bsico no
es detectar la obstruccin sino su causa. No es siempre fcil determinar si se trata de una primera crisis de asma o de una bronquitis por infeccin o
irritantes. Los antecedentes alrgicos pueden inclinar hacia asma; los signos de infeccin respiratoria hacia bronquitis, y la inhalacin de un irritante
sugiere una bronquitis qumica, pero estos hechos no son suficientemente especficos y ser la evolucin la que aclare definitivamente el diagnstico.
Esta demora no impide que se inicie de inmediato el tratamiento del trastorno fisiopatolgico obstructivo, comn a todas estas condiciones.
Obstruccin aguda de la trquea o laringe: se manifiesta por estridor y puede deberse a laringoespasmo, epiglotitis o aspiracin de cuerpo extrao, en
cuya diferenciacin es importante la anamnesis y ayuda el patrn caracterstico de la curva flujo-volumen, pudiendo ser necesaria la endoscopia.
Neumotrax espontneo: cabe sospecharlo ante disnea y dolor pleural de iniciacin sbita, sobre todo en un individuo joven longilneo o personas con
causas predisponentes, como enfisema y algunas enfermedades intersticiales. Cualquiera sea el resultado del examen fsico, debe hacerse una
radiografa de trax para ratificar el diagnstico y cuantificar la cuanta del neumotrax.
Embolia pulmonar: si existen condiciones predisponentes para tromboembolismo, una disnea y taquipnea agudas pueden ser su nica manifestacin.
Al plantearse la sospecha , debe investigarse la trombosis venosa de extremidades y la embolizacin pulmonar mediante angio-TAC, angiografa o
cintigrafa.
Edema pulmonar cardiognico: suelen existir antecedentes cardacos, pero estos pueden haber sido subvalorados o tratarse de un infarto agudo del
miocardio. Con frecuencia el enfermo presenta la molestia en decbito y se alivia al sentarse(ortopnea) o puede presentar expectoracin espumosa
blanca o rosada caracterstica de edema pulmonar. Generalmente se auscultan abundantes crepitaciones basales y el examen cardaco suele ser
anormal. La radiografa muestra congestin pulmonar y edema alveolar, usualmente en forma simtrica. La cardiomegalia es frecuente, excepto en
infarto del miocardio y algunas valvulopatas mitrales.
Edema pulmonar de permeabilidad: en todo paciente que tenga alguna de las condiciones capaces de llevar a un distrs respiratorio del adulto como
sepsis, shock, quemaduras, pancreatitis, politraumatismos, inhalacin de gases irritantes, ahogamiento por sumersin, etc, la situacin es diferente: no
se debe esperar que el paciente se queje de disnea sino que vigilar estrechamente al paciente para detectarla la condicin apenas se manifieste. El
aumento de la frecuencia respiratoria es muy sensible y, aunque es inespecfico, si aparece no hay que ignorarlo. La comprobacin de una reduccin
progresiva de la capacidad vital es un signo de gran valor, que frecuentemente precede a la alteracin radiogrfica. Igual valor tiene el aumento de la
diferencia alvolo-arterial de oxgeno. Ante la menor sospecha de esta complicacin, el enfermo debe ser referido a un centro asistencial que cuente
con una unidad de tratamiento intensivo. Este tipo de edema debe tambin sospecharse si la disnea se presenta en una persona que ha subido
rpidamente a la altura,

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS ANTE UNA DISNEA DE INICIACION GRADUAL
Enfermedad pulmonar crnica obstructiva(EPOC): es la causa ms frecuente de disnea gradual progresiva y su estudio se expone en el captulo 36.
Derrame pleural: la acumulacin de lquido puede manifestarse slo por disnea. El examen fsico y la radiografa son aclaratorios.
Enfermedades infiltrativas difusas: con frecuencia su primera manifestacin es la disnea progresiva con examen fsico e incluso radiografa, poco
concluyentes. La espirometra y los gases en reposo y ejercicio dan alteraciones restrictivas y trastornos /Q caractersticos. Cuando hay antecedentes
de exposicin ambiental o de uso de ciertos medicamentos, es posible identificar agentes causales.
Enfermedades neuromusculares: generalmente la enfermedad causal es evidente antes de la aparicin de la disnea cuya generacin es compleja y
puede presentarse antes de sea evidente la fatiga o el compromiso de la musculatura respiratoria .
Hipertensin pulmonar primaria o secundaria: la disnea en esfuerzos es muy frecuente y estara relacionada importantemente con la limitacin del flujo
cardiaco.
Disnea psicognica: puede sospecharse de partida por su relacin con el estado emocional, suspiros frecuentes, sensacin de no poder tomar todo el
aire que quisiera, falta de relacin con el ejercicio y, obviamente, ausencia de otra enfermedad. La espirometra normal rubrica el diagnstico y es
indispensable para tranquilizar al paciente.
Obesidad: salvo casos extremos no causa sino que agrava la disnea debida a otras etiologas.
Cifoescoliosis: el diagnstico es obvio y debe estudiarse si hay concomitancia de enfermedad cardio-pulmonar y evaluarse la musculatura respiratoria.
El anlisis descrito permite llegar en la mayora de los casos a un nivel diagnstico suficiente para decidir una conducta y tratamiento adecuados. Los
casos que no puedan clasificarse corresponden a formas atpicas o a causas infrecuentes que necesitarn de un estudio especializado.