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ADOLESCENCIA Y EMBARAZO EN EL URUGUAY

Joven, pobre y embarazada: antecedentes y estrategias para mejorar la


situacin y el futuro de las madres adolescentes.



REPORTE


Diciembre del 2000













Cristina Lammers
MARCO DE REFERENCIA

























- El embarazo adolescente es un problema de Salud Pblica, por
su prevalencia (25% de los nacimientos en el sector pblico), que
se mantiene y tiende a aumentar en los sectores ms
carenciados de la poblacin, porque potencialmente puede
extenderse a un mayor nmero de adolescentes y porque puede
ser evitado.

- El embarazo adolescente es un problema complejo que
responde a mltiples factores que incluyen la madurez
biolgica y psicolgica de la adolescente, el bajo nivel de
educacin y su situacin econmica desventajosa, la
ausencia de un proyecto de vida diferente de la maternidad, el
inicio temprano de las relaciones sexuales, la falta de una
educacin sexual adecuada, la no-utilizacin de mtodos
anticonceptivos, el uso de substancias ilegales, y el abuso
sexual y/o fsico.

OPS/OMS 1995; Portillo 1992; Santelli 1992 (1, 2, 3)
El embarazo adolescente representa una situacin crtica para nuestro pas. La madre
adolescente uruguaya entre 14 y 17 aos, que tiene su hijo, deja de hacer otras cosas
necesarias e imprescindibles para asegurarse una vida mejor para ella y su hijo. No
continuar estudiando y no recibir la capacitacin laboral que necesita para ingresar al
mercado laboral y aspirar a un trabajo con mejor salario. Significa que ella y sus hijos tienen
muchas ms posibilidades de continuar en la pobreza.

En nuestro pas, as como en el resto del mundo, el inicio de las relaciones sexuales ocurre
cada vez con mayor frecuencia en la adolescencia. La edad media de inicio de las
relaciones sexuales de nuestras adolescentes es de 15 aos y aproximadamente el 40% de
los adolescentes uruguayos han tenido su debut sexual antes de cumplir los 20 aos. (2) Si
bien podemos no estar de acuerdo, el hecho es que casi la mitad de nuestros adolescentes
tienen su debut sexual en la adolescencia, lo que implica una exposicin ms prolongada al
riesgo de embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual. Nuestra actitud y
nuestras acciones deben reflejar entonces nuestra preocupacin por disminuir los riesgos de
la actividad sexual temprana y sin proteccin por un lado y, por otro lado, debemos tambin
tener en cuenta especialmente a los adolescentes que ya son madres/padres. Debemos
apoyar a las madres/padres adolescentes para que comprendan las responsabilidades de
ser padres, para que completen su educacin, y se capaciten para ingresar al exigente
mercado laboral de hoy, evitando as la exclusin social. Esto reviste gran importancia, ya
que el aislamiento social y la pobreza, vividos desde una edad temprana, contribuyen a
perpetuar el subdesarrollo de la poblacin de un pas. El desarrollo econmico y social del
pas depende en gran parte de contar con una poblacin educada, saludable y
econmicamente productiva y para esto debemos comenzar por nuestros jvenes.


Otro aspecto importante a considerar en la sociedad de hoy es que una mayor proporcin de
madres adolescentes no establece una unin estable. La mayora permanecen en la casa
de sus padres, agregando una sobrecarga adicional a una situacin econmica familiar que
en la mayora de los casos ya es desfavorable. El apoyo familiar tiene mucho valor para la
salud de la adolescente y su hijo, siempre que apoye a la adolescente en el uso de algn
mtodo anticonceptivo, y la apoye en su desarrollo intelectual y social. Sin embargo, esta
situacin tiene aspectos negativos en la mayora de los casos, ya que en general la propia
familia no le ofrece a la madre adolescente la posibilidad de finalizar su educacin y
capacitarse para ingresar al mercado laboral y ser una persona productiva para s misma, su
hijo, su familia y la sociedad. La madre adolescente pasa a cumplir el rol de madre y
colaborar en las tareas domsticas. De esta forma se perpeta la situacin de dependencia
de la joven y su hijo. Adems, por lo general, la comunidad tampoco le brinda el apoyo
necesario. Por el contrario, la mayora de las madres adolescentes proceden de lugares de
riesgo (violencia, bajos ingresos, nivel educacional bajo, drogas), con servicios de salud
inadecuados o poco accesibles, y con pocas fuentes de trabajo a su alcance. La situacin
de pobreza se transmite de generacin a generacin y a la madre adolescente le es ms
difcil salir de esta situacin, y le es an mucho ms difcil cuando tiene un segundo hijo.

Esta propuesta de trabajo reconoce que el problema del embarazo adolescente no se puede
resolver exclusivamente con acciones desde el sector salud. Este esfuerzo debe involucrar
necesariamente el trabajo de los sectores educativos, laborales, religiosos, medios de
comunicacin y otras instituciones sociales comprometidas con el presente y futuro de los
adolescentes.

La misma complejidad causal del embarazo adolescente, que hace que las acciones
exclusivamente del sector salud sean insuficientes, nos ha obligado a desarrollar las
diferentes estrategias que se plantean en la propuesta actual. Las mismas se enfocan sobre
todo a la prevencin de un nuevo embarazo durante la adolescencia, ya que las
embarazadas y madres adolescentes representan una poblacin de alto riesgo, claramente
identificable y accesible para la intervencin.



HECHOS QUE IMPORTAN

LOS ADOLESCENTES Y SU ENTORNO

Los adolescentes entre 10 y 19 aos representan una proporcin significativa de la
poblacin. El 16,5% (521.262) de la poblacin total del pas son adolescentes.
Adicionalmente, del total de mujeres en edad genital activa (15 y 49 aos) el 16% son
adolescentes menores de 20 aos. (4)

La distribucin geogrfica (rural vs. urbana) refleja una marcada tendencia a la urbanizacin,
donde solamente el 8,9% de los adolescentes uruguayos viven en zonas rurales. Esto
representa una sobrecarga para las zonas urbanas que no pueden suplir las demandas de
viviendas adecuadas, servicios de salud, empleos, educacin y actividades y lugares para
ocupar el tiempo libre de los jvenes. (2,4) Aproximadamente el 45% de las familias de
Montevideo y del interior urbanos corresponden a familias con ingresos bajos o muy bajos (5)
Los nios, las mujeres y los adolescentes son los ms representados en estos sectores de la
poblacin.

Si bien la matrcula escolar sigue siendo buena con relacin a otros pases de la regin, el
nmero de aos de estudio en la poblacin adolescente vara entre 7.7 y 9.7. El abandono
de la educacin ocurre sobre todo en el mbito de educacin secundaria, y si bien las
razones son mltiples, para la adolescente mujer, el embarazo representa uno de los motivos
ms frecuentes. El 63% de las madres adolescentes que tuvieron su parto en el Hospital
Pereyra Rossell, no estudiaban ni trabajaban. Esto es importante si consideramos que segn
diversos estudios, son necesarios 10 o ms aos de estudios, y sobre todo el ciclo
secundario completo, para acceder al bienestar econmico y social y para tener mayores
posibilidades de escapar a la pobreza. (5)

LAS CONDUCTAS DE RIESGO DE LOS ADOLESCENTES

Las causas ms frecuentes de enfermedad y muerte en la adolescencia estn asociadas a
las caractersticas sociales y las conductas de riesgo. En todos los casos estas causas de
morbilidad y mortalidad son evitables. El consumo de alcohol es un problema en la poblacin
adolescente, donde el 32% de los menores de 14 aos y el 60% de los adolescentes entre
15 y 20 consumen alcohol. El tabaquismo alcanza el 18% de los menores de 14 y el 52% de
los adolescentes entre 15 y 20 aos, y el consumo de drogas ilegales es de 8,2% y 16% en
los menores de 14 y los adolescentes entre 15 y 20 respectivamente. (6) El inicio temprano
de las relaciones sexuales constituye otra conducta de riesgo, cuando el adolescente no est
preparado para hacerlo en forma responsable y segura. Por lo general estas conductas de
riesgo no ocurren aisladamente sino que por el contrario se asocian e interactan para
determinar situaciones de mayor riesgo.










SEXUALIDAD EN LOS ADOLESCENTES URUGUAYOS

42% de los adolescentes tienen su debut sexual antes de los 20 aos (2)
La edad media de inicio de las relaciones sexuales para las mujeres es de 15 aos, y
14,5 para los varones. Esto representa un descenso de 2 aos en dos dcadas (1970-
1990).
El 97% de los adolescentes sexualmente activos son solteros.
En el 50% de los casos las relaciones sexuales son espordicas y en el 30% ocurren en
la casa de alguno de los miembros de la pareja.
El 27% de los adolescentes refiere tener entre 2 y 3 parejas sexuales desde su debut
sexual. La monogamiaseriada es caracterstica en este grupo etario.


El inicio temprano sumado a un retraso en la formalizacin de una unin estable y duradera
resultan en un perodo ms prolongado de exposicin al riesgo, lo que aumenta la frecuencia
de resultados adversos:

1) Embarazos no planeados o no deseados
2) Infecciones de transmisin sexual incluido el VIH-SIDA y hepatitis B
3) Compromiso de la fertilidad futura (abortos, infecciones genitales)
4) Mayor riesgo de cncer de cuello uterino

Las enfermedades y las complicaciones vinculadas a la salud sexual y reproductiva
representan una causa significativa de enfermedad para las adolescentes. Los datos
estadsticos disponibles en el MSP de 1996 confirman que el 16 % de los casos de sfilis, el
18% de las gonorreas, el 13% de los herpes y el 26% de los condilomas genitales (cuya
relacin con el cncer de cuello uterino est bien documentada) reportados corresponden a
adolescentes menores de 20. Adicionalmente se conoce que el pico de infeccin por VIH en
nuestro pas ocurre entre los 15 y los 24 aos. (7)


LA ANTICONCEPCION






En general, los adolescentes son malos usuarios de mtodos anticonceptivos
comparados con los jvenes y los adultos, los abandonan con mayor
frecuencia, o eligen mtodos menos efectivos.


Los datos de la ltima encuesta nacional publicada en 1992, muestran que entre el 60% y el
80% de los adolescentes conocen mtodos anticonceptivos. Los mtodos conocidos son la
pldora y el preservativo, y el preservativo es el ms utilizado. Los dems mtodos se
desconocen en su mayora. Este conocimiento es muy superior comparado con el
conocimiento de los adolescentes de la mayora de los pases latinoamericanos, aunque
existen diferencias cuando se comparan adolescentes que proceden de clases sociales
media-alta y baja. Prcticamente ningn adolescente de las clases sociales ms altas
desconocen los mtodos anticonceptivos. Sin embargo, y a pesar de este conocimiento
solamente la mitad de todos los adolescentes usaron algn mtodo anticonceptivo en la
primera relacin sexual, y muy poco ms de la mitad en las siguientes relaciones. Existe un
gran desfasaje entre el conocimiento y el comportamiento. (2)

Esta situacin coincide con la informacin de los estudios de numerosos investigadores.
Estos investigadores coinciden en que los adolescentes son en general malos usuarios de
mtodos anticonceptivos, comparados con los jvenes y los adultos. En general el uso de un
mtodo anticonceptivo es espordico e inconsistente, lo cual se relaciona con el sentido de
ser invulnerables, de negacin de las consecuencias, de ocultamiento de las relaciones
sexuales, de tener relaciones casuales, de tener una actitud positiva sobre el embarazo
(desear la maternidad), de tener menor capacidad de resolucin de problemas o toma de
decisiones, y con el temor a los efectos adversos de los mtodos anticonceptivos y una
menor posibilidad de obtenerlos. (8-12)


SITUACION, TENDENCIAS y RESULTADOS DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES EN
URUGUAY (Sistema Informtico Perinatal, SIP) (13)

De cada 1000 adolescentes entre 15 y 19 aos, aproximadamente sesenta se embarazan
cada ao. Los nacimientos en adolescentes representan el 17,3% de los nacimientos del
pas. Esta situacin se ha mantenido estable en los ltimos aos, tanto entre las
adolescentes ms jvenes(10-14), como para las mayores (15-19).

Edad 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
10-14 0.6% 0.5% 0.5% 0.6% 0.5% 0.5% 0.6% 0.5%
15-19 18.5% 15.4% 16.9% 17.3% 17.1% 16.8% 16.7% 16.8%
10-19 19% 15.9% 17.4% 17.8% 17.6% 17.3% 17.3% 17.3%


Sin embargo, cuando comparamos lo que sucede en el sector pblico (25%) con lo que
ocurre en el sector privado (4,5%) observamos grandes desigualdades. En el sector pblico
una de cada cuatro mujeres tiene su hijo antes de los 20 aos, y pertenecen a los hogares
ms carenciados de la poblacin.

1994 1998
BPS 21.2% 23.4%
MIL-POL 27.3% 19.4%
MSP-H.CLIN. 20.9% 25.8%
MUT-MDEO 5.1% 4.5%
MUT-INT 12.7% 13.7%
MSP-INT 22.7% 22.75
TOTAL 17.8% 17.3%








El 46.4% de estas madres adolescentes estn solas, y el 53.6% estn en pareja o casadas.

Edad 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total
1 1 1 1 14 46 112 189 258 623
Casadas
0 0 0 0 0.5 1.1 2.7 4.5 6.2 14.9
0 0 3 2 32 153 327 472 625 1614 Unin
Estable 0 0 0.1 0 0.8 3.7 7.8 11.3 15.0 38.7
0 1 2 18 76 275 444 547 573 1936
Solas
0 0 0 0.4 1.8 6.6 10.6 13.1 13.7 46.4

Ms preocupante an es la reiteracin del embarazo en la adolescencia. El anlisis de
los nacimientos en madres adolescentes en los ltimos 10 aos muestra que
aproximadamente uno de cada cuatro nacimientos (24.5%) de estos nacimientos
ocurri en adolescentes que ya tenan uno o ms embarazos y/o partos anteriores.
En el 64% de estas adolescentes el perodo entre los nacimientos fue menor a dos
aos. Un perodo interembarazo corto (menor de 2 aos) agrega un factor de riesgo
adicional a la madre adolescente.



FACTORES DETERMINANTES Y DE RIESGO PARA LA REITERACION DEL EMBARAZO
EN LA ADOLESCENCIA







PORQUE SE VUELVEN A EMBARAZAR LAS ADOLESCENTES?

EN QUE SE DIFERENCIAN LAS ADOLESCENTES QUE SE EMBARAZAN DE
LAS QUE NO SE VUELVEN A EMBARAZAR?
Las fallas en la anticoncepcin

En general, las adolescentes que ya han sido madres coinciden en que no desean
embarazarse de nuevo a corto plazo. Sin embargo la mayora no usan consistentemente un
mtodo anticonceptivo. Estudios realizados en otros pases muestran que el uso
inconsistente de anticonceptivos en estas adolescentes se asocia con el mal uso o no uso de
los mismos antes del primer embarazo, con una mala relacin madre-hija, la ausencia de la
figura paterna en la casa, y la ausencia de apoyo familiar para la anticoncepcin, con una
actitud ms positiva hacia un nuevo embarazo, y la falta de motivacin para evitar el mismo.
Importa destacar que cuanto ms fuertes (deseo de embarazo, falta de motivacin, efectos
secundarios) fueron los motivos que justificaron el uso inconsistente de mtodos
anticonceptivos antes del primer embarazo, ms probable es que la adolescente no use un
mtodo seguro para evitar un nuevo embarazo. (9,10,14,15)










Los factores de riesgo de la reiteracin del embarazo










La alta prevalencia de la reiteracin del embarazo en la adolescencia sugiere
que las medidas preventivas y las acciones deben estar dirigidas a todas las
madres adolescentes. Sin embargo existe una poblacin de madres
adolescentes ms vulnerables a un nuevo embarazo.


Numerosos estudios han identificado algunas caractersticas fuertemente asociadas con un
nuevo embarazo, que permitiran identificar a las adolescentes que pueden requerir acciones
ms intensas y especficas para reducir el riesgo de un nuevo embarazo. Los factores de
riesgo para un nuevo embarazo incluyen caractersticas que tambin estn asociadas con el
primer embarazo y con el uso inconsistente de mtodos anticonceptivos (situacin de
pobreza; edad <16; no vivir con los padres o vivir solamente con uno de ellos; bajo nivel de
educacin de la madre; falta de conexin, apoyo y cohesin familiar; falta de apoyo de un
adulto dentro o fuera de la familia; ausencia de un proyecto de vida; fracaso escolar;
alteraciones emocionales y depresin; ambivalencia con respecto al deseo del embarazo;
deseo de embarazo.) (8-10, 12, 14-16)


Adicionalmente, se han identificado factores fuertemente asociados con la reiteracin del
embarazo en la adolescencia. Entre ellos se incluye el casarse o formar una pareja estable.
Curiosamente, a pesar que la estabilidad marital se asocia a un mejor pronstico del
embarazo adolescente y un mejor uso de mtodos anticonceptivos, tener una pareja estable
constituye un factor de riesgo importante para que la madre adolescente se embarace de
nuevo rpidamente. (17-19) Otras caractersticas que aumentan el riesgo de un nuevo
embarazo en la adolescencia estn relacionadas con la familia de la madre adolescente, su
vinculacin al nivel educativo y el nivel educacional, y los resultados del primer embarazo.
(19,20)












Las adolescentes ms vulnerables a la repeticin del embarazo:

- Desercin escolar
- Pareja estable
- Deseo de un nuevo embarazo
- Resultados del primer embarazo: Aborto, muerte fetal, recin nacido
prematuro, muerte neonatal






CUAL ES LA SITUACION EN EL URUGUAY HOY (base datos SIP
Uruguay) (21)




















Caractersticas de las madres adolescentes por subgrupo de
paridad. (%)

Nulparas Multparas *

Bajo nivel educacional 12,6% 31,1%

Pareja estable 55,7% 74,1%

Aborto previo 4,2% 6,6%


*Las adolescentes multparas representan el 23,9% de la muestra y
tuvieron un perodo intergensico < 2 aos en el 64,2% de los casos.


















Factores de riesgo asociados a la multiparidad de las
adolescentes.

OR OR ajustados (IC95%)

Nivel educacional bajo 1.74 1.07 (1.05 - 1.09)

Pareja estable 2,25 1.58 (1.53 1.64)

Aborto previo 1.59 1.33 (1.20 1.48)

Las adolescentes con menor nivel de escolaridad, con pareja estable o casadas
y con antecedentes de haber tenido un aborto en el embarazo anterior tuvieron
un riesgo 7 %, 58% y 59% mayor respectivamente, de repetir el embarazo
durante la adolescencia.













MODELO MULTIFACTORIAL PARA LA REITERACION DEL EMBARAZO EN LA
ADOLESCENCIA
































CONSECUENCIAS ASOCIADAS AL EMBARAZO ADOLESCENTE PARA LA MADRE Y
EL NIO










FACTORES DETERMINANTES Y DE RIESGO PARA LA
REITERACION DEL EMBARAZO


P PO OC CO O A AP PO OY YO O D DE E L LA A F FA AM MI IL LI IA A P PA AR RA A U US SO O D DE E A AN NT TI IC CO ON NC CE EP PC CI IO ON N. .
E EN NT TO OR RN NO O Q QU UE E V VA AL LO OR RA A L LA A M MA AT TE ER RN NI ID DA AD D Y Y L LA A A AP PO OY YA A. .


A AU US SE EN NC CI IA A D DE E O OT TR RO O P PR RO OY YE EC CT TO O D DE E V VI ID DA A F FU UE ER RA A D DE E L LA A M MA AT TE ER RN NI ID DA AD D. .
D DE ES SE ER RC CI IO ON N E ES SC CO OL LA AR R. .
A AC CT TI IT TU UD D P PO OS SI IT TI IV VA A F FR RE EN NT TE E A A U UN N E EM MB BA AR RA AZ ZO O. .
A AC CT TI IT TU UD D A AM MB BI IV VA AL LE EN NT TE E F FR RE EN NT TE E A A U UN N E EM MB BA AR RA AZ ZO O. .
P PA AR RE EJ JA A E ES ST TA AB BL LE E. .
M MA AL LO OS S R RE ES SU UL LT TA AD DO OS S E EN N E EM MB BA AR RA AZ ZO O A AN NT TE ER RI IO OR R. .


U US SO O I IN NC CO ON NS SI IS ST TE EN NT TE E O O N NO O U US SO O D DE E M ME ET TO OD DO OS S A AN NT TI IC CO ON NC CE EP PT TI IV VO OS S. .


R RE EI IT TE ER RA AC CI IO ON N D DE EL L E EM MB BA AR RA AZ ZO O

- Menor probabilidad de completar educacin y capacitacin laboral
- Menor probabilidad de ser autosuficientes
- Mayor probabilidad de volver a embarazarse
- Control prenatal ms tardo
- Mayor prevalencia de pequeos para la edad gestacional o retardos del crecimiento
intrauterino
- Mayor prevalencia de partos de pretrmino






Cuando se observan indicadores tales como mortalidad perinatal, prematurez, bajo
peso al nacer y pequeo para la edad gestacional, las madres adolescentes tienen
resultados perinatales menos favorables que las madres adultas. (22-27) La
prevencin del bajo peso al nacer, de la prematurez y la mortalidad perinatal e infantil
son objetivos importantes de la Salud Pblica. Las embarazadas adolescentes
representan un grupo de riesgo indiscutible que merece nuestra atencin.

Cules son las causas de los resultados perinatales adversos de las madres adolescentes?
Por un lado, existen evidencias que indican que las caractersticas biolgicas de las
adolescentes explicaran que el embarazo fuera de mayor riesgo sobre todo en las
adolescentes menores de 16 aos de edad. (24-26) Por otro lado, es importante tener en
cuenta que las madres adolescentes provienen en su mayor parte de los grupos ms
carenciados de la poblacin, por lo cual un grupo importante de factores determinantes de
los peores resultados perinatales incluyen las caractersticas sociodemogrficas de la madre
adolescente, su desarrollo psicoemocial, y los comportamientos de riesgo que con mayor
frecuencia presentan. Muchas de las desventajas en la salud de los hijos de madres
adolescentes se relacionan con situaciones y carencias previas al embarazo, tales como
pobreza, baja utilizacin de servicios de salud, bajo nivel de educacin, bajo nivel de
desarrollo cognitivo, y hbitos no saludables como el tabaquismo, ingesta de alcohol o
drogas que persisten durante el embarazo. Las caractersticas del desarrollo de las madres
adolescentes y sus antecedentes sociodemogrficos pueden contribuir a que estas madres
no desarrollen una buena lactancia, y no lleven a su hijo a los controles de salud con
regularidad. (22, 26-29)


Adicionalmente, existen amplias referencias en la literatura sobre las desventajas de los hijos
de madres adolescentes con relacin a los hijos de madres adultas, desde el punto de vista
de la salud y del desarrollo psicosocial. Los hijos de madres adolescentes experimentan
dificultades en el desarrollo y el aprendizaje y trastornos del comportamiento con mayor
frecuencia que los hijos de madres adultas. (10) Aunque no existen evidencias que las
madres adolescentes sean ms propensas al abuso fsico de sus hijos, existira una mayor
dificultad en desempear la maternidad. (10,30)

En suma, las desventajas sociales que rodean a la madre adolescente se traduciran en una
desventaja reproductiva con peores resultados perinatales e infantiles; y un embarazo
subsiguiente representa, en la experiencia de varios investigadores, un mayor riesgo de
resultados adversos tanto para la madre como para su hijo. (31-33)

LA SITUACION EN EL URUGUAY (13, 21)

Hospital Clnicas 1/94-12/98

Nacimientos


8790

RESULTADOS
Nacimientos
adolescentes
1926 (21.9%)
Multparas 618 (32%)
Las adolescentes multparas tuvieron un 86% ms
riesgo de no controlar el embarazo y un 77% ms
riesgo de tener un nio prematuro.

(OR=1.86, IC 1.31-2.63 y OR=1.77, IC 1.29-2.43 ,
respectivamente)



Resultados perinatales - Todo el Uruguay (SIP - 1987-1998)

EDAD MATERNA POR RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER

Edad materna


Bajo Peso al Nacer*


No bajo peso

TOTAL
nacimientos
< 15 17.3% 82.7% 1805
15 - 19 12.4% 87.6% 60591
20-29 10.7% 89.3% 175834

*Las adolescentes <20 contribuyen con 19.4% de los nacimientos con bajo peso.


EDAD MATERNA POR RECIEN NACIDO PEQUEO PARA EDAD GESTACIONAL O
CON RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERO

Edad materna


Pequeo para la
edad gestacional*


Adecuado

Grande

TOTAL
nacimientos
< 15 9.1% 88.8% 2.5% 1244
15 - 19 6.2% 91.4% 2.4% 40834
20-29 4.6% 91.6% 3.9% 122465

*Las adolescentes <20 contribuyen con 22.3% de los nacimientos con crecimiento
intrauterino insuficiente.


EDAD MATERNA POR PREMATUREZ

Edad materna

Prematurez* No prematurez
TOTAL
nacimientos
< 15 13.9% 86.1% 1664
15 - 19 9.9% 90.1% 55999
20-29 7.2% 92.8% 160979


*Las adolescentes <20 contribuyen con 22.9% de los nacimientos prematuros.


ALCANCE DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION DE LA
INTERVENCION

El proceso reproductivo en la adolescencia es una experiencia compleja que se sobreagrega
al desarrollo biolgico, emocional y social de las adolescentes, para el cual el sistema de
salud y la sociedad no ofrece respuestas claras. El embarazo adolescente constituye un
problema de salud pblica para la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe, por
su prevalencia, su tendencia a mantener esa prevalencia y poder afectar a un nmero cada
vez mayor de adolescentes, por ser potencialmente prevenible y por los riesgos biolgicos y
psicosociales que tiene para la madre y el nio. (1,3, 8, 11, 22, 26) El anlisis de los datos de
ms de un milln de nacimientos en nuestra regin (1986-1997) muestra que las
adolescentes presentaron mayor riesgo de hemorragia posparto, infecciones puerperales,
infeccin urinaria, eclampsia y parto instrumental, as como un mayor riesgo de tener un nio
de bajo peso, con un retardo del crecimiento intrauterino o prematuro. (21)

En la actualidad, a esta situacin se suma la preocupacin por la alta prevalencia de la
reiteracin del embarazo durante la adolescencia. La reiteracin del embarazo en la
adolescencia ocurre con mucha frecuencia, en ausencia de un seguimiento posparto
estrecho, y llega a ser de un 30% en el primer ao posparto, y entre 25% y 50% durante el
segundo ao. ( 14,15) Aproximadamente la mitad de las adolescentes que ya tuvieron la
experiencia de un embarazo, tendrn un segundo embarazo dentro de los 20 a 30 primeros
meses posteriores al parto. (14-16,18) Otros autores destacan que cuanto ms joven es la
madre, mayor es la chance que esta madre tenga un mayor nmero de hijos, la mayora no
planificados, con menor espacio intergensico, y que constituya un hogar uniparental. (14-
16,18, 20,34) La experiencia de un segundo embarazo representa sin duda una sobrecarga
an mayor para la madre adolescente desde el punto de vista biolgico, econmico, social y
emocional, sobre todo cuando esta situacin afecta sobre todo a adolescentes de sectores
econmicamente ms deprivados. Las consecuencias son preocupantes, ya que aumenta la
incidencia de parto de pretrmino, bajo peso al nacer, a la vez que se reducen las
probabilidades de que la madre adolescente complete su educacin, se capacite para
obtener un mejor empleo, y se transforme en una persona autosuficiente para ella y su
familia. (14-16,18, 20,34) El anlisis de los resultados perinatales en nacimientos de madres
adolescentes en Amrica Latina y el Caribe (base SIP) muestra que existe un mayor riesgo
de prematurez y de pequeo para la edad gestacional cuando se comparan los resultados de
las nulparas con los de las multparas

Xxxxx Tabla aqui

(OR= 1.42 y 1.35 vs OR=1.39 y 1.23 respectivamente, IC95% significativos) Algunos autores
sugieren que los riesgos asociados con un nuevo embarazo ya estn presentes en las
adolescentes antes de su primer embarazo y que la multiparidad en la adolescencia puede
ser un indicador adicional asociado a los mltiples factores adversos que la adolescente
sufre, y no una causa independiente de los malos resultados perinatales en los embarazos
subsiguientes. (15,19)

El anlisis de diferentes factores asociados a la reiteracin del embarazo cobra mucha
importancia. Varios estudios revelan la asociacin que existe entre la edad de la madre en el
primer embarazo, el nivel de educacin, el nivel socioeconmico, el estado civil, su grado de
conexin y comunicacin con sus padres, el uso inconsistente de mtodos anticonceptivos,
ausencia de un proyecto de vida fuera de la maternidad y las caractersticas tnicas, y la
reiteracin del embarazo en la adolescencia. (14,15) Otros estudios sugieren que la futura
fertilidad tambin se asocia con las experiencias y los resultados perinatales en el primer
embarazo (muerte fetal o neonatal, aborto). (14,15,19,35,36)

El anlisis de 45112 nacimientos en adolescentes en Uruguay (1987-1997) muestra que
24.5% de las madres adolescentes tenan 2 o ms partos, con perodo intergensico
menor a dos aos en el 64.2% de los casos, y que tener pareja estable, nivel
educacional muy bajo, fumar o haber tenido un aborto previo, aumentaba el riesgo de
multiparidad un 125%, 74%, 38% y 59% respectivamente (p<.05). El anlisis
multivariado mostr un mayor riesgo de multiparidad si haba una pareja estable, o el
antecedente de un aborto previo (OR ajustados=1.58 y 1.33 respectivamente), y un
riesgo algo menor si el nivel educacional era bajo (OR ajustados=1.07) (IC 95%
significativos). (21)


Lecciones aprendidas

Indudablemente, la reiteracin del embarazo en la adolescencia es multifactico y complejo.
La experiencia de intervenciones y programas aplicados a travs de las clnicas, las escuelas
y/o la comunitaria, incluyen intervenciones dirigidas a mejorar la informacin sobre uso de
mtodos anticonceptivos, proporcionar educacin sexual, promover la abstinencia,
desarrollar habilidades para la vida y autoeficacia para la toma de decisiones, facilitar la
reinsercin educacional, promover y ayudar a las/los madres/padres adolescentes a ejercer
la paternidad. Las estrategias usadas en estos programas incluyen diferentes mtodos de
trabajo que en general se combinan: consejeras dadas por un adulto o por otros
adolescentes, discusiones grupales, talleres liderados por jvenes o adultos, reuniones
informativas y educativas, videos, acompaamiento personalizado por parte de un adulto
(case-management). (36) La mayor parte de estos estudios no han sido bien evaluados y
han tenido resultados controvertidos y en muchos casos los resultados no han mostrado ser
estadsticamente significativos. Las lecciones aprendidas de las mltiples intervenciones
aplicadas en otros tantos pases no dejan dudas en relacin al tipo de enfoque necesario al
establecer intervenciones para la prevencin del embarazo en adolescentes. Es
imprescindible que adems de focalizarse en el problema individual de cada adolescente, se
debe tener en cuenta y actuar sobre el contexto psicosocial de la adolescente. (37,38,39)










AUNQUE LA MAYORIA DE LAS MADRES ADOLESCENTES ENFATIZAN QUE NO
DESEAN EMBARAZARSE DE NUEVO HASTA DENTRO DE MUCHO TIEMPO, LA
MAYORIA SON MALAS USUARIAS DE METODOS ANTICONSENTIVOS Y MUCHAS
NO LOS USAN.

(Stevens-Simon 1991; Furstenberg 1987)

La revisin de una serie de programas de prevencin del primer embarazo adolescente
evaluados rigurosamente muestra que los programas ms exitosos fueron aquellos que
adems de enfatizar la abstinencia y los beneficios de posponer el debut sexual, capacitar a
los adolescentes en la toma de decisiones y en la autoeficacia, estuvieron enfocados a los
adolescentes ms jvenes (<15 aos), a aquellos que an no haban tenido su debut sexual
y proporcionaba adems fcil acceso a mtodos anticonceptivos. En el caso de la
prevencin del segundo embarazo, existen evidencias que los programas para madres
adolescentes, multidisciplinarios, integrales, que se extienden ms all del posparto
inmediato, y que proporcionan servicios a los hijos y a sus madres facilitan el acceso a los
mtodos anticonceptivos y promueven su uso. (34) Sin embargo, los mismos programas
tienen una prevalencia de repeticin de embarazo al ao de 10%-15%, lo que sugiere que
tampoco la mejor accesibilidad a los mtodos garantiza el uso de los mismos por las
adolescentes, y que existiran caractersticas y situaciones adicionales importantes que
deben ser atendidas por los programas. Entre estos factores los sentimientos ambivalentes o
positivos frente a un nuevo embarazo, la conexin o relacin con la familia de la
adolescente, creencias culturales y sociales sobre la maternidad ( rol de gnero), y sobre
todo la posibilidad de desarrollar un proyecto de vida que no sea la maternidad, son factores
importantes en el contexto integral de la madre adolescente que un programa para la
prevencin de la repeticin del embarazo debe incluir. (34,37,39,40,41)








Si bien la adolescente est vinculada al servicio de salud durante el control de
su embarazo y en el momento del nacimiento de su hijo, este contacto no se
mantiene en el tiempo, y lo mismo ocurre con el uso de los mtodos
anticonceptivos.

(Herceg-Baron 1986; Erickson 1994)
Los resultados de diversos programas de base clnica, diseados para motivar y apoyar a las
adolescentes en el uso de mtodos anticonceptivos (sesiones de consejera para
adolescentes y sus familias, contacto directo frecuente con la adolescente a travs de visitas
o llamadas telefnicas) son limitados, sugiriendo que el acompaamiento de las
adolescentes debe extenderse ms en el tiempo (15 24 meses) para obtener mejores
resultados. (37,42) Otros programas confirman esta necesidad ya que muestran que la
reduccin del embarazo ocurre en los primeros 12 meses del programa pero vuelve a
incrementarse en el segundo ao, cuando el programa deja de actuar. (40) Los resultados de
otros programas muestran que las madres adolescentes que permanecen en el programa
por ms de un ao tienen mejores resultados que las madres que nunca participaron en
ningn programa o que no permanecieron en el programa por mucho tiempo. (40,41)
Adicionalmente a la hora de evaluar los resultados, la experiencia de otros programas
sugiere que se deben evaluar otros resultados adems de la repeticin del embarazo, tales
como reinsercin escolar y nivel educativo alcanzado, capacitacin laboral y autosuficiencia
econmica. (37,41,43)

Cuando se planea desarrollar cualquier intervencin especfica para prevenir el embarazo en
la adolescencia, es importante considerar los siguientes aspectos:
- Proveer educacin en sexualidad, con informacin correcta sobre anticoncepcin y
abstinencia, incluyendo adems habilidades para la negociacin, y la autoeficacia en la
toma de decisiones.
- Facilitar consejera en mtodos anticonceptivos disponibles ms adecuados y facilitar y
asegurar el acceso a los mismos.
- Garantizar la confidencialidad, ofrecer servicios de salud accesibles con horarios flexibles
- Ofrecer consejeras para situaciones como abuso sexual, uso de alcohol o drogas
- Ofrecer oportunidades de educacin, incluyendo el acceso a educacin superior formal y
no formal o alternativa
- Ofrecer oportunidad para el desarrollo de capacitacin laboral, y de oportunidades para
participar en servicios comunitarios
- Ofrecer apoyo continuo y a largo plazo
(Advocates for Youths National Teen Pregnancy Prevention Initiative Advisory Committee,
Laura Davis, 1996: Components of Promising Teen Prevention Programs) (47)

DESARROLLO DE LA INTERVENCION PARA PREVENIR UN NUEVO
EMBARAZO

El embarazo adolescente no es una situacin aislada, sino un problema complejo y
multifactico, que resulta de la interaccin de numerosos factores. Las intervenciones deben
ser necesariamente multifacticas para ser efectivas. Cualquier intervencin para la
prevencin del segundo embarazo adolescente transciende las acciones del sistema de
salud, y requiere necesariamente involucrar acciones psicosociales, comunitarias y
educativas para obtener mejores resultados.

El desarrollo y la implementacin de una intervencin compleja, multisectorial (que incluye
salud, educacin, orientacin laboral, bienestar social) es un desafo importante, ya que este
tipo de intervencin implica la movilizacin de un nmero importante de recursos de todos los
sectores. Se plantea una propuesta de accin piloto, de implementacin de una intervencin
que pueda ser replicable en el mbito nacional, para prevenir un nuevo embarazo y mejorar
la calidad de vida de las madres adolescentes en nuestro pas. Los resultados y la
evaluacin de esta propuesta de intervencin sern las bases para el desarrollo de una
propuesta nacional que responda a las necesidades de nuestro pas.

La presente propuesta tiene en cuenta las lecciones aprendidas de mltiples intervenciones
y experiencias. Tiene una base clnica siendo que las adolescentes participantes son
captadas en el sector salud, en el momento del parto, y permanecern vinculadas al
personal de salud. Como en nuestro pas los partos se hacen mayoritariamente en
maternidades, esto representa la ventaja para la identificacin y captacin de la poblacin de
mayor riesgo: la madre adolescente. Finalmente, esta nueva propuesta plantea un modelo
de atencin y seguimiento de la adolescente personalizado, continuo e intersectorial,
diferente del modelo de atencin de salud que se realiza a las embarazadas en general.



EL PROPOSITO de la propuesta es reducir a la mitad la prevalencia de un segundo
embarazo en las adolescentes < 20 aos, que tienen su parto en las maternidades de salud
pblica y de la seguridad social, en los 24 meses posparto, mediante la implementacin de
un modelo de intervencin de base clnica, asociado a un acompaamiento continuo,
personalizado por un case-managero consejero-gerente de caso, y con un importante
componente psico-social y educativo.

LOS OBJETIVOS especficos incluyen:
- Asegurar que la adolescente adopte un mtodo anticonceptivo apropiado y lo use en
forma consistente y efectiva
- Promover el desarrollo de un proyecto de vida para la adolescente que trascienda el de
ser madres.
- Asegurar la reinsercin de la adolescente en el sistema educativo y lograr el nivel
educativo ms alto posible para cada adolescente
- Asegurar la capacitacin laboral de la adolescente
- Lograr que la madre adolescente obtenga autosuficiencia econmica
- Orientar a las/los adolescentes en la tarea de ser mejores padres

DISEO DEL ESTUDIO
Se plantea realizar un estudio controlado, aleatorizado. La poblacin del estudio corresponde
a las madres adolescentes que tienen su parto en servicios de salud pblica y de la
seguridad social. Los criterios de inclusin son los siguientes: tener 18 aos o menos, ser
primigestas, primparas.

En el posparto, toda madre adolescente que cumpla con los criterios de inclusin ser
invitada a participar del estudio. Luego de informarle sobre las caractersticas del estudio,
sus beneficios y riesgos, y sobre lo que significa la aleatorizacin, toda aquella que acepte
participar deber firmar, conjuntamente con su madre/padre o adulto responsable, un
formulario de consentimiento informado, tal como se describe en la seccin de tica y
consentimiento ms adelante.

TAMAO MUESTRAL
En base a la variable dependiente principal del estudio, la reiteracin del embarazo durante
la adolescencia en Uruguay, y teniendo en cuenta su prevalencia en la poblacin
adolescente (24%), con una diferencia estimada de efectividad de la intervencin de 50%
(prevalencia en grupo expuesto 12%) para un nivel de significancia de 95% y un poder de
80%, se ha calculado un tamao muestral de 153 adolescentes en el grupo control y 306 en
el grupo ndice (N = 459). Se han calculado incluyendo un 20% de posible prdida de
casos. El tiempo de reclutamiento de participantes del estudio se estima en un mximo de 4
meses, teniendo en cuenta que los nacimientos en adolescentes corresponden
aproximadamente al 25% (aproximadamente 2500 nacimientos en adolescentes al ao) de
los nacimientos en las instituciones participantes.

Una vez firmado el consentimiento la madre adolescente ser aleatorizada mediante el uso
de una tabla de nmeros aleatorios para integrar el grupo ndice o el grupo control.


Variables dependientes del estudio - Resultado primario y resultados secundarios

El resultado primario del estudio corresponde a la prevalencia del segundo embarazo en la
adolescencia, antes de cumplir los 20 aos, en los 24 meses que siguen al parto.

Los resultados secundarios incluyen:
- duracin del perodo intergensico mayor o igual a 24 meses
- nmero de adolescentes que usan un mtodo anticonceptivo en forma consistente
- nmero de adolescentes que re-ingresan al sistema educativo formal
- nmero de adolescentes que acceden a educacin no formal o alternativa
- nivel de educacin ms alto alcanzado por la adolescente
- nmero de adolescentes que acceden a actividades de capacitacin laboral
- nmero de adolescentes que comienzan a trabajar
- nmero de adolescentes que buscan trabajo
- cambio de actitud frente al embarazo

Variables independientes estudiadas incluyen caractersticas personales, sociales y
demogrficas tales como: edad (adolescentes jvenes < 14 aos, medianas 15-16 y mayores
17-19); edad de inicio de las relaciones sexuales, escolaridad, abandono escolar, uso de
tabaco, uso de alcohol y/o drogas ilegales, nmero de parejas sexuales, educacin sexual
recibida, uso de mtodos anticonceptivos, deseos o actitud frente a la posibilidad de un
nuevo embarazo, relaciones con su familia o adulto de referencia, edad de la pareja, estado
civil, presencia de un proyecto de vida o perspectivas para el futuro y situacin
socioeconmica.

Intervencin
El grupo ndice recibir la intervencin. Bsicamente, la intervencin tiene un enfoque clnico
diferente, basado en el acompaamiento y monitoreo continuo de la madre adolescente
luego del parto y hasta los 24 meses posparto, durante el cual se brinda apoyo, consejera y
acceso a mtodos anticonceptivos y cuidado integral de la salud de la madre y su hijo, as
como el desarrollo de habilidades para ser madres. A esto se agrega el trabajo intersectorial
y de vinculacin con organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y con
instituciones educativas para promover la reinsercin de la madre adolescente en el sistema
educativo y la orientacin y capacitacin laboral, y la vinculacin con los servicios sociales de
apoyo.

El grupo control recibir los controles clnicos y el seguimiento habitual que ofrece el servicio
de salud al que concurre, con la periodicidad y las caractersticas establecida por los propios
servicios. En general las adolescentes cuentan con servicios diferenciales para adolescentes
para el control integral de su salud.


CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCION


LOS 3 COMPONENTES:
1) acompaamiento continuo y personalizado (case-manager = consejera/o de caso o
coordinador de caso)
2) servicio de atencin integral de la salud de la madre y su hijo (en servicio de salud
correspondiente)
3) coordinacin intersectorial (educacin, servicio social, orientacin laboral)




ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACION

1) Las participantes del grupo ndice.

Los consejeros/as- coordinador/as de casos realizarn las siguientes funciones:

- Trabajarn en las maternidades, y sern los encargados de captar a las participantes del
estudio y de realizar la aleatorizacin en los dos grupos. Tendrn una carga de casos de
25 madres del grupo ndice o estudio cada uno y realizarn el acompaamiento continuo
de la madre adolescente, coordinarn la participacin de las madres en las actividades
intersectoriales y las visitas al servicio de salud, y realizarn las entrevistas y llamadas
telefnicas que se detallan en la tabla 1.

- Los consejeros- coordinadores de casos recibirn una capacitacin especfica para el
trabajo con las madres adolescentes. Contarn adems con instructivos e instrumentos
especficos para el desarrollo de los temas y contenidos de las entrevistas. Cada
consejero-coordinador de caso tendr una lista de contenido y actividades para las
llamadas y entrevistas que deber verificar en cada oportunidad (lista de verificacin)
para asegurarse que cada participante del grupo ndice recibe la intervencin. Para la
recoleccin de los datos se utilizar el sistema informtico del adolescente (SIA), el
formulario de salud sexual y reproductiva (SSR), elaborados en el Centro
Latinoamericano de Perinatologa. Estos instrumentos se aplicarn en la primera
entrevista y en las entrevistas de seguimiento de las participantes que se har cada 6
meses, hasta los 24 meses posparto. Estos instrumentos incluyen la mayora de las
variables del estudio y permiten agregar variables adicionales, siendo de llenado sencillo
y fcil de ingresar en una base de datos. Como identificacin para vincular los datos de
cada entrevista y instrumentos entre s se usar un nmero de cdigo formado por las
letras IND + los 3 primeros dgitos de la cdula de identidad de la participante + 4 dgitos
correlativos (1000, 2000, 3000) segn el servicio; el nmero de entrevista y la fecha de
la entrevista. Una vez finalizado el estudio y antes de realizar el anlisis estadstico se
eliminarn el nombre, la direccin y el telfono de las participantes.

- Estarn en estrecho contacto con instituciones educativas, de la seguridad social,
servicios de salud, agencias y organismos gubernamentales y no gubernamentales y
otros recursos de la comunidad. Se contar con recursos especficos y personal
identificado para referir y vincular a la madre adolescente.


2) Las participantes del grupo control.

- Los consejeros/as- coordinador/as de casos realizarn la aleatorizacin. Se captar la
poblacin de madres del grupo control y se completarn los datos de la primera
entrevista en el momento de la captacin.

- Un equipo diferente de investigadores del estudio contactar telefnicamente a las
madres del grupo control al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, a los 12 meses, a los 18
meses y a los 2 aos del parto, para evitar mayor contaminacin con la intervencin entre
los grupos de participantes. En cada llamada se completar un cuestionario donde se
preguntar sobre la existencia de un nuevo embarazo, uso de mtodos anticonceptivos,
estado civil, situacin laboral, educacin, planes de futuro, entre otras variables que
aparecen en el sistema informtico del adolescente. Como identificacin para vincular los
datos de cada entrevista se usarn un nmero de cdigo formado por las letras CON +
los 3 primeros dgitos de la cdula de identidad de la participante + 4 dgitos correlativos
(1000, 2000, 3000) segn el servicio; el nmero de entrevista y la fecha de la entrevista.
Una vez finalizado el estudio y antes de realizar el anlisis estadstico se eliminarn el
nombre, la direccin y el telfono de las participantes.

- El grupo control recibir los controles y el seguimiento posparto que habitualmente se
brinda en el servicio al que concurren.


Tabla 1: CONSEJERO/A - COORDINADOR DE CASO: cada coordinador de caso realizar la captacin y aleatorizacin de las participantes, y tendr una carga
de casos de 25 madres en su agenda de acompaamiento de casos. Cada adolescente del grupo ndice recibir:

Contacto telefnico


Contenido

Entrevista/encuentro

Contenido
- 2 llamadas semanales
los 3 primeros meses
posparto

- 1 llamada semanal del
4 al 6 mes posparto


- 1 llamada cada 2
semanas durante los
6 meses siguientes
hasta el ao del parto

- 1 llamada mensual
hasta los 24 meses
posparto
- Monitoreo de cmo se
siente la adolescente
desde el punto de vista
emocional y fsico,
dificultades, temores,
situacin de pareja,
cumplimiento de los
controles puerperales,
uso de anticonceptivos,
planes futuros, su
desempeo como
madre, relacin con la
familia.

- Mantener una lnea de
comunicacin abierta
que la propia
adolescente pueda
usar.
- Referencia al servicio
de salud
correspondiente para
su valoracin y
seguimiento (control
ginecolgico,
anticoncepcin,
prevencin cncer
ginecolgico y de
infecciones transmisin
sexual, estado
nutricional, salud
emocional, servicio
social)

- Si comenz a estudiar
y/o trabajar
- Planificacin de las
entrevistas.
- Inicial, durante la
captacin




- 3 semanas posparto









- al 3 mes posparto






- al 6 mes posparto
- a los 12 meses





- a los 18 meses
- a los 24 meses

- Datos generales, identificacin para seguimiento; caractersticas
sociodemogrficas y personales.
- Actitud sobre la maternidad y su propio embarazo
- Actitud de la familia y de su pareja sobre el embarazo
- Uso de anticonceptivos previos embarazo

Todo lo anterior ms:
- Mtodos anticonceptivos disponibles y cmo usarlos; lactancia y
anticoncepcin
- Actitud frente a un nuevo embarazo (ella, la familia y la pareja)
- Cules son sus planes sobre educacin y trabajo futuro
- Indentificar factores de riesgo (tabaquismo, alcohol, violencia, recursos
econmicos)
- Coordinar visitas y participacin en actividades grupales
- Vinculacin con la seguridad social.

Todo lo anterior ms:
- Uso actual de anticonceptivos
- Barreras y soluciones para el uso consistente
- Vinculacin con sectores educativos y planificacin de la reinsercin
- Explorar cmo se siente en su rol de madre
- Visitas de control ginecolgico

Todo lo anterior ms:
- Explorar opciones para el futuro diferentes de la maternidad.
- Coordinar actividades de orientacin y capacitacin laboral
- Coordinar participacin en actividades grupales para desarrollo de
autoeficiencia y capacitacin toma de decisiones.
- Ha tenido embarazo o retraso menstrual

Todo lo anterior ms:
- Experiencia con el estudio
- Experiencia laboral
- Ha tenido embarazo o retraso menstrual
Tabla 2: SERVICIO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD PARA LAS ADOLESCENTES.

CONTENIDO
- Control posparto
- Consejera sobre lactancia
- Anticoncepcin
- Nutricin
- Prevencin del cncer genital y de mama
- Prevencin y tratamiento de infecciones de transmisin
sexual
- Salud emocional


SERVICIO INTEGRAL DIFERENCIADO PARA LAS
ADOLESCENTES Y SUS HIJOS


(Se coordinar la atencin de la madre con la de su hijo)
- Estado nutricional del nio
- Desarrollo y crecimiento
- Vacunacin
- Vinculacin y relacin madre hijo; padre- hijo



Tabla 3: COORDINACION INTERSECTORIAL


ORGANIZACIONES, AGENCIAS E INSTITUCIONES ACCIONES COORDINADAS
Comit de accin coordinada:

CODICEN, CAIF, INJU, Organizaciones juveniles no
gubernamentales, instituciones y organizaciones que promueven
y facilitan la orientacin y reinsercin laboral (INAME), Seguridad
Social.
- Apoyo econmico y social para la madre adolescente,
vincular dicho apoyo a los logros y reinsercin educativa de la
madre adolescente
- Elaborar soluciones alternativas paro lograr continuar con la
educacin
- Elaborar soluciones para la capacitacin laboral
- Red de apoyo a madres adolescentes y sus familias
Anlisis estadstico

Se realizar un anlisis descriptivo de las caractersticas de la poblacin del estudio, y de las
frecuencias de las variables independientes sociodemogrficas y personales de los dos
grupos ndice y control. Se analizar la prevalencia de la reiteracin del embarazo en el
grupo ndice y en el grupo control a los 24 meses del parto, y se compararn analizando la
presencia de una diferencia significativa (p< .05) entre el grupo que recibi la intervencin y
el grupo control. Tambin se analizar las diferencias en prevalencia de los resultados
secundarios: duracin del perodo intergensico mayor o igual a 24 meses, nmero de
adolescentes que usan un mtodo anticonceptivo en forma consistente, nmero de
adolescentes que re-ingresan al sistema educativo formal, nmero de adolescentes que
acceden a educacin no formal o alternativa, nmero de adolescentes que acceden a
actividades de capacitacin laboral, nmero de adolescentes que comienzan a trabajar,
nmero de adolescentes que buscan trabajo.

Se llevarn a cabo estudios comparativos entre adolescentes que tienen un segundo
embarazo y las que no tienen un segundo embarazo en los 24 meses siguientes al parto en
ambos grupos ndice y control, mediante el test de Estudiantes, el anlisis de chi-cuadrado y
anlisis univariados.

Adicionalmente se calcularn los Odd Ratios (OR) correspondientes con el IC 95%, y se
analizarn aquellas variables que se asocian significativamente (p< .05) con la reiteracin
del embarazo en cada grupo (ndice y control) mediante anlisis de regresin logstica
mltiple calculando los OR ajustados con sus correspondientes IC 95%.

Se utilizarn cuatro modelos de regresin logstica mltiple, en cada uno de los dos grupos
ndice y control. En el primer modelo se incluyen todas las variables sociodemogrficas y
psicosociales que presentaron una asociacin significativa con la reiteracin del embarazo;
en el segundo modelo se incluyen solamente las variables relacionadas con el
comportamiento sexual y reproductivo significativas, en el tercer modelo las variables
relacionadas con las actitudes frente a la maternidad, la reinsercin escolar y/o laboral, y el
desarrollo de un proyecto de vida. El cuarto modelo, o modelo final incluye todas las
variables que los modelos individuales de regresin mltiple identificaron como significativas.
Se calcularn los OR ajustados con sus respectivos IC95% para cada variable en el modelo
final. Estos OR ajustados miden el riesgo asociado de cada variable en forma independiente,
luego de controlar por las otras variables del modelo. Este anlisis permitir determinar el
grupo de factores de riesgo ms significativo asociado a la reiteracin del embarazo en el
grupo ndice y en el grupo control. (14)

Los anlisis estadsticos se harn con software Epi-Info.6 y SPSS.

JUSTIFICACION Y ASPECTOS INNOVADORES DE LA INTERVENCION

La mayor parte de los programas e intervenciones desarrolladas apuntan a la prevencin del
primer embarazo. La educacin sexual en las escuelas y liceos, las clnicas o servicios de
salud para los adolescentes ubicados en los locales escolares, los servicios de informacin y
provisin de mtodos anticonceptivos accesibles a los adolescentes, los talleres para
adolescentes que promueven el desarrollo de habilidades para la vida, la educacin y
talleres para padres de adolescentes y para educadores, son algunos de los programas e
intervenciones implementadas con el objetivo de reducir la prevalencia del embarazo
adolescente. (36,39,48,49) La evidencia sobre la efectividad de las diferentes intervenciones
es controvertida y difcil de analizar debido al tamao muestral pequeo, a la ausencia de un
grupo control adecuado (virgen de cualquier intervencin), a que la intervencin fue dbil, o a
que el seguimiento fue a muy corto plazo. En rigor, ninguna intervencin ha demostrado
reducir significativamente el embarazo adolescente. (38) Sin embargo, algunas de las
lecciones aprendidas de estas intervenciones sealan que por lo general las intervenciones
combinadas, que apuntan a diferentes aspectos asociados con la fertilidad adolescente
tienen un mejor impacto. La educacin sexual en las escuelas puede ser efectiva en reducir
el embarazo adolescente, sobre todo si est asociada a un mejor y ms fcil acceso a los
anticonceptivos para los adolescentes. (38)

El presente estudio est enfocado a la prevencin del segundo embarazo durante la
adolescencia, y propone implentar una intervencin que combina la atencin clnica, la
educacin e informacin en salud sexual y reproductiva, la provisin de mtodos
anticonceptivos en forma confidencial, el desarrollo de habilidades para la toma de
decisiones y la orientacin laboral, la reinsercin en el sistema educativo y un
acompaamiento o seguimiento estrecho y continuo, postparto. El diseo de la intervencin
incluye diversas estrategias usadas en distintos programas, y que han demostrado que
pueden ser efectivas en reducir la fertilidad adolescente. Esta propuesta se torna ms
interesante si consideramos que las madres adolescentes del Uruguay no son ni han sido
blanco de ningn tipo de intervencin especfica relacionada con su salud sexual y
reproductiva o la prevencin de un segundo embarazo. Otro aspecto importante es que la
presente propuesta va ms all de reducir la reiteracin del embarazo entre las
adolescentes. A travs de la intervencin se plantea reorientar a las madres adolescentes
promoviendo su autoeficacia para la toma de decisiones con respecto a su salud y la de su
hijo, con respecto a su educacin y a su capacitacin laboral, que les permita romper el
aislamiento social y reinsertarse en la sociedad de forma saludable y productiva. Esto tendr
indudablemente consecuencias favorables para la salud de las madres, sus hijos, sus
familias y la comunidad en general.

La implementacin de una intervencios compleja como la propuesta en este estudio est
basada en lecciones aprendidas en numerosas intervenciones realizadas en otros tantos
pases. (41-46) Los resultados de este estudio pueden identificar las intervenciones ms
efectivas y contribuir a que los futuros esfuerzos estn enfocados en ellas.


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