SOLICITUD DE ADMISIN PRUEBAS DE ACCESO A CENTRO DE FORMACIN DE GRADO MEDIO

DATOS DEL REGISTRO ELECTRNICO DE LA SOLICITUD TELETRAMITADA

Fecha y Hora: 07/05/2014 18:31:14 Nmero de registro: 1084178-07/05/2014 18:31:13
DATOS DEL TRMITE
Ttulo: Solicitud inscripcin en Pruebas de Acceso a CFGM
N Procedimiento: Cdigo SIACI: SIPV
DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA:
Nombre: Mara Isabel
DNI Pasap.
DNI/NIE: 49213078R
Sexo: Hombre Mujer
Primer apellido: Lagua Segundo apellido: Roldn
Fecha de nacimiento: 29/09/1997 Provincia de nacimiento: Albacete
Municipio de nacimiento: Villarrobledo Localidad de nacimiento: Villarrobledo
Localidad nacimiento
(SOLO EXTRANJEROS):
Pas de Nacimiento
(SOLO EXTRANJEROS):
Nacionalidad
(SOLO EXTRANJEROS):
Correo electrnico: marisa_09_97@hotmail.com
DATOS DEL DOMICILIO:
Calle, Avenida, Plaza.. Ruidera N: 6 Portal: Piso: Puerta:
Provincia: Albacete Municipio: Villarrobledo Localidad: Villarrobledo
Cdigo Postal: 02600 Telfono: 620946301
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR/A: (SLO SOLICITANTES MENORES DE EDAD)
TUTOR/A 1
DNI: 52761483N Nombre: Mara Teresa
Sexo: Hombre Mujer
Primer apellido: Roldn Segundo apellido: Snchez
Telfono 1: Correo Electrnico: Nacionalidad (SOLO EXTRANJEROS):
DATOS DE LA SOLICITUD:
DECLARO:
No estar en posesin de titulacin acadmica que permita acceder directamente a un ciclo formativo de grado medio
y cumplir el requisito de EDAD: S No
SOLICITO:
Ser inscrito en las pruebas de acceso a los ciclos formativos de grado medio y realizar la prueba en un centro prximo a:
Provincia: Albacete Centro: IES Cencibel - Villarrobledo
Adaptacin de espacios por discapacidad fsica o sensorial: S No
Exencin de alguna de las partes de la prueba S No
(La falsedad o no cumplimiento de los mismos supondr la NO EXENCIN de la parte)
La convalidacin de alguna de las partes de la prueba S No
(La falsedad o no cumplimiento de los mismos supondr la NO CONVALIDACIN de la parte)
AUTORIZACIONES:
Autoriza a obtener los datos acreditativos de identidad. Si No
Autorizaaobtenerlosdatosacreditativosdelosestudioscursadosypruebasrealizadasanteriomente(soloenelcasodequesehayancursadoenuncentro
educativodeCastilla-LaManchasostenidoconfondospblicosconposterioridadalcurso2006/2007),olosestudiosenlosqueestactualmentematriculado
enCastilla-LaMancha. Si No
Autoriza a obtener los datos acreditativos del ttulo de familia numerosa. Si No
PAGO DE LA TASA:
Si procede, marque la casilla de bonificacin que corresponda
Bonificacin del 50% por ser miembro de familia numerosa Bonificacin total por incapacidad permanente o absoluta
Nmero de justificante de la autoliquidacin 0466001666051 Importe de las tasas 5,1
DOCUMENTACIN
Aporto la siguiente documentacin para acreditar alguno de los requisitos de participacin en las pruebas:
(Slo en el caso de no autorizar a la administracin a comprobar los datos, o bien en el caso de no haber cursado en Castilla-La Mancha
los estudios alegados con posterioridad al curso 2006/07 en un centro incluido en el sistema de gestin de centros o bien estar cursndolo
actualmente en un centro no incluido en dicho sistema de gestin)
Certificacin de los estudios cursados, pruebas realizadas anteriormente o certificacin del centro educativo donde est matriculado.
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad, del Nmero de Identificacin de Extranjeros o de la tarjeta de residencia en vigor, en su caso.
Aporto la siguiente documentacin para la solicitud de las exenciones y/o convalidaciones:
Certificacin acadmica.
Certificacin expedida por el Secretario del centro de estar cursando las enseanzas que dan derecho a la exencin solicitada.
Certificacin de acreditacin de unidades de competencia expedido por la Administracin.
Acreditacin de experiencia laboral.
SoytrabajadorporcuentapropiayaportoCertificadodelperiododecotizacinenelRgimenEspecialdeTrabajadoresAutnomos,certificadodelainscripcin
enelcensodeobligadostributarios.
Soy trabajador por cuenta ajena y aporto Certificado de la Tesorera General de la Seguridad Social o de la mutualidad laboral
Certificacin parcial de la parte o partes superadas de la prueba, realizada en Castilla-La Mancha a partir del ao 2010.

SR/SRA COORDINADOR/A PROVINCIAL DE LA CONSEJERIA DE EDUCACIN, CULTURA Y DEPORTES DE Albacete.

La solicitud se ha firmado con el siguiente usuario:Roldn Snchez, Mara Teresa