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A Clnica na atualidade - Pacientes borderlines Brevssima reflexo a respeito do tema

Muito se tem discutido sobre qual seria a clnica da atualidade. Cada dia mais parece
estar se inscrevendo um corte entre duas principais correntes nos tratamentos
propostos pelo campo psi, digo duas no considerando uma terceira que penso estar
muito mais associada quilo que se convencionou chamar de terapias alternativas,
misturando nela todo tipo de tcnicas, muitas delas originadas em crenas religiosas
ou filosficas. Ento nos atendo ao chamado campo psi, aquele que fala das
psicopatologias e sua clnica de uma maneira sistematizada, poderemos pensar em
um antagonismo entre aquelas que pregam o estudo da subjetividade e a segunda
que prega uma interveno tcnica educativa ou mantm sobre as psicopatologias
uma leitura puramente organicista, prescrevendo como tratamento, maioria das vezes,
uma interveno qumica ou tcnicas de condicionamento.

Poderemos pensar a psicanlise como aquela que, antes de quaisquer outras, esteve
s voltas com a subjetividade do sujeito psquico, com o indizvel, o inescrutvel, o
inaudito.

Ela quer devolver ao passado sua poesia; quer lhe devolver seu corpo perdido.
Porque, se a frgil estrutura de suas lembranas desabar como uma tenda
malmontada, tudo o que restar a Tamina ser o presente, esse ponto invisvel, esse
nada que avana lentamente em direo morte.(The Book of Laughter and
Forgetting Milan Kundera[1])



Bion far uma distino entre dois tipos de vnculos que os seres humanos podem
fazer com uma realidade externa viva. O primeiro o vnculo articulado que permite,
por meio de sua flexibilidade, que a condio de estar vivo seja sentida e vivenciada.
O segundo, o vnculo rgido, restringe a experincia e o pensamento a fragmentos
manejveis mas mecnicos. Muitas vezes Bion comparou o modo de aproximao do
beb ao seio materno com a resposta emocional do paciente ao seu analista(1)

Na interessante obra de onde os trechos acima foram retirados, a autora far o relato
de casos desses pacientes chamados de difcil acesso fornecendo-nos inmeros
pontos para pensarmos a clnica, e dentro dela, variadas questes presentes hoje no
cotidiano de um psicanalista. Muitos tm falado daquilo que seria chamado de
pacientes borderlines, que nos remeteria no mais s clssicas nomenclaturas da
psicanlise, mas sim a quadros que chamaramos de mistos, onde o manejo da
transferncia se apresentar com dificuldades a serem pensadas (e com certeza isso
tem sido feito por inmeros autores de diferentes correntes dentro da psicanlise).

Sabemos que no podemos falar de uma nica abordagem dentro da psicanlise, hoje
se tem convencionado falar em as psicanlises, e podemos pensar que se h um fio
que as une, este que se origina no texto freudiano, muitas outras diferenas iro
marcar principalmente o manejo da tcnica dentro do setting. E anterior a tudo isso, a
leitura que far quanto a sua psicopatologia e com a qual estar trabalhando esse
psicanalista(ex: trs tempos de Lacan, posies de Klein, self verdadeiro e falso self
em Winnicott etc).

Situa-se para a poca da fundao da psicanlise a questo da histeria(de converso
e de angstia) como o quadro mais predominante.

Hoje fala-se nesses limtrofes, algo que poderamos, talvez, equiparar ao que Fairbairn
descrevia como estruturas subjacentes. Sabemos tambm, por outro lado, que parte
das escolas em psicanlise continuam advogando em prol de uma leitura de estruturas
fixas e que no seriam passveis de modificao ou intercmbio. Atravessados por
essas discusses, chegam aos consultrios os chamados limtrofes, passeiam entre
uma estrutura e outra, hora se utilizando como uma linha defensiva sua neurose de
transferncia, outras como uma linha colaborativa e em determinados momentos
premiando o analista com uma dura e pesada transferncia macia que fala de um
manejo da linha psictica. Para complicar ainda mais, nos depararemos ainda com
grande entrada de manejos perversos em suas principais caractersticas. Como
explicar tudo isso?

E, principalmente, como trabalhar com essas diferentes aparies em nossa clnica?

Quando efetuamos uma anlise estrutural da configurao do self nos pacientes
fronteirios reparamos que est constitudo por mltiplos fragmentos que
alternativamente assumem o controle da pessoa e da conduta, dando a esta esse tom
de caos e imprevisibilidade que a caracteriza. As pautas patolgicas mutantes da me
e os afetos e impulsos que entram em jogo em cada uma dessas microexperincias
repetidas de desencontro(trauma acumulativo de M. Khan), assim como as respostas
desesperadas do sujeito incipiente para sobreviver e fazer previsvel o caos, faro
parte dessa estrutura. (Anlise Estrutural da Patologia Fronteiria Alfredo J.
Painceira)

Se tomarmos como referncia a pressa inscrita no modelo social vigente e a
modificao sofrida em suas principais instituies, levando em conta toda
fragmentao vivida e atuada dentro desses quadros, nos depararemos com o fato de
que lidamos com dinmicas que nos remetero a um nvel de interpretao catica e
muitas vezes levando a algo que pensaremos em uma contra-transferncia de
magnitude impensvel, onde um nvel de acting se far presente at mesmo como
modelo de interveno. Tarefa nada fcil para a tcnica analtica. Lembra-nos aquelas
figuras dos malabaris, muito presentes atualmente nas realidades dos sinais de
trnsito dos grandes centros, equilibrando e dando movimento a muitos objetos ao
mesmo tempo.

Sobre esses quadros Painceira lembrar Winnicott quando afirma que 'preferem viver
num caos gerado por eles' a de viver passivamente em um caos que os transcende e
que gerado a partir de fora deles mesmos.

Ou ainda: No paciente fronteirio, pelo contrrio, acharemos um falso self facetado,
por assim dizer, formado por mltiplos fragmentos auto-suficientes(como assinala
Kernberg), que se pem em jogo independentemente um do outro, alternando sua
atualizao, segundo em qual deles esteja centrado o foco da conscincia nesse
momento.

H no trabalho do analista na conduo da dupla(par analtico), dificuldades que se
apresentaro na forma de verdadeiros desafios dentro da perspectiva de evoluo da
anlise. Correr o risco, ainda segundo Painceira levando em conta o falso self
presente nesses quadros de se o analista no est prevenido, repetir passo a passo
um livreto escrito na pr-histria do sujeito e de cuja origem ele no
consciente(porm consciente das mltiplas reiteraes posteriores).

H na atualidade uma gama de sofrimento que pensamos estar atrelado a uma
movimentao caracterstica da cultura e dos nossos tempos. Freud j nos prevenia
da estreita relao entre adoecimento psquico e cultura em seus textos Mal-Estar na
Civilizao ou ainda no Moral Sexual 'Civilizada' e Doena Nervosa Moderna.

O ser humano o nico dotado de um sofrimento intrnseco, decorrente do excesso,
de algo que incomoda, perturba ou provoca insatisfao", atesta Manoel Tosta Berlink,
do Laboratrio de Psicopatologia Fundamental da Pontifcia Universidade Catlica de
So Paulo. (link A)
Dentro dessa perspectiva muitos psicanalistas tm-se debruado sobre o estudo
dessa clnica atual, disso que se tem nomeado de pacientes de difcil acesso, entre
eles os chamados borderlines, que outros pesquisadores tem defendido ser o quadro
que fala da nossa poca. Enquanto isso a psiquiatria contempornea segue fatiando
cada vez mais sua nosologia e encontrando psicofrmacos especficos que, ao final,
precisam sofrer misturas e mais misturas, dada a impossibilidade de se encontrar um
quadro sem aquilo que nomeiam como comorbidade.

O psiquiatra Mrio Pablo Fuks, do Instituto Sedes Sapientiae, acredita que as novas
formas de sofrimento enfrentadas pela sociedade contempornea so criadas em
torno de modificaes sociais e polticas s quais fomos submetidos. (link A)

H todo um pesquisar em torno desses pacientes chamados de limtrofes e a partir
desse entendimento todo um olhar que se volta para os critrios de normalidade nisso
que muitos nomeiam de ps-modernidade.

A grosso-modo pode-se dizer que durante aproximadamente os primeiros 50 anos de
psicanlise o neurtico domina a cena psicanaltica e que, de l para c, as chamadas
sndromes limtrofes tm ocupado um lugar cada vez maior na clnica e no
pensamento psicanaltico. (Nahman Armony link B)

Grinker,R.R., fala de quatro nveis de borderline:
Grupo 1- O borderline psictico comportamento inapropriado e no adaptado.
Deficiente senso de identidade e de realidade. Comportamento negativo e raivoso em
relao s pessoas. Depresso.
Grupo 2- O borderline nuclear Envolvimento flutuante com outros. Expresses
abertas e atuadas de raiva. Depresso. Ausncia de indicaes de um self
consistente.
Grupo 3 Personalidades como se comportamento adaptado e apropriado.
Relaes complementares. Pouca espontaneidade e afeto em resposta a situaes.
Defesas: afastamento e intelectualizao.
Grupo 4- O borderline neurtico Depresso anacltica (semelhante da infncia).
Ansiedade. Semelhana com carter narcisista neurtico.(link B)

Mais do que entender as diversas concepes que se tem erguido em torno desses
quadros, pensamos ser importante sublinhar a presena disso na clnica psicanaltica
contempornea. E por que dessa importncia? Porque os fenmenos
transferenciais/contratransferenciais presentes ento, se tornam muitas vezes, um
obstculo ao caminho analtico. Se no podemos preconizar a existncia de um novo
sujeito, podemos pensar que esse sujeito sofre hoje de maneira bastante peculiar,
atua mais que elabora, desadaptado, procura na clnica uma nova forma de recompor-
se em seus benefcios secundrios e formaes de compromisso. Muitas vezes ento,
esse caminho analtico poder passar em um primeiro momento, por fazer sofrer,
deslocar a pedrinha alojada entre os dedos do p.

O borderline pesado polissintomtico, ambulatrio, com dificuldades nas relaes
pessoais por sua fragmentao ou por suas necessidades narcsicas exacerbadas,
com tendncia atuao, com problemas na rea afetiva, com questes nas reas
das identificaes e identidade, necessitando de uma circunvizinhana humana para
atuar os seus fantasmas, com labilidade de humor, com tendncia exagerada
dependncia afetiva muitas vezes reativamente negada, usando excessivamente a
identificao projetiva e introjetiva, com extrema sensibilidade e susceptibilidade,
incomumente e seletivamente permevel ao prprio inconsciente, ao inconsciente do
outro e subjetividade circulante.(B)

Citarei a seguir algumas observaes feitas por Painceira, Alfredo J., sobre os
borderlines ao longo do captulo 12 (2) para que fiquem como reflexes na clnica
nossa de cada dia, problematizando a abordagem desse quadro:

No paciente fronteirio...acharemos um falso self facetado, por assim dizer, formado
por mltiplos fragmentos auto suficientes(...); Essa estrutura o resultado da
introjeo em massa do meio ambiente materno patolgico, como defesa extrema, a
fim de conjurar a angstia inimaginvel pelo desabamento provocado pela ruptura
precoce do vnculo da me com seu filho;(...)preferem viver num caos gerado por
eles 'a viver passivamente em um caos que os transcende e que gerado a partir de
fora deles mesmos;tudo isso vai levar a novos e sucessivos desencontros
traumticos, como, por exemplo, se lhes dssemos algo que eles mesmos fizeram ou
disseram h alguns instantes, ou na sesso anterior, e que entram em contradio
com sua reclamao atual, nos olham surpresos comos se 'isso fosse correspondente
a outro e no a eles', vendo no mximo esse acontecimento passado como exterior ao
momento atual.

Em parte, isto se ajusta verdade porque foi 'outro' paciente o que agradecia ao
analista no comeo da sesso, em relao a este ltimo, que quem o ataca sem
piedade;A perseguio, a surpresa, a reao, a inautenticidade inauguram sua
existncia precria, j que nascem sendo outro e no eles mesmos;A me uma
me catica que estabelece vnculos profundos de identificao primria com seu filho
pela influncia de suas prprias necessidades e que os interrompe bruscamente
'deixando cair seu filho'; este corte brusco e inesperado gera defesas externas para
suturar o corte, porm...volta a conectar-se e assim destri o que o filho construiu para
sobreviver.

Algo que Painceira ir dizer que devemos pensar a respeito que: Os casos que
conheo de acting-out ertico de analistas com pacientes tm-se dado com pacientes
borderlines com uma fachada histrica(...)*

Dadas todas essas caractersticas to bem delineadas pelo autor, perceberemos com
clareza, a delicadeza de trabalho que se torna necessrio frente a esses pacientes.
Sua adeso a anlise em muitos momentos poder se dar de forma absolutamente
dependente de confirmao continuada do vnculo, exigindo dessa maneira que o
analista pese cada solicitao de ateno dentro e fora do setting. Outro cuidado
necessrio, tomando a linha de abordagem que segue o autor, seria de no introduzir
para esse paciente mais elementos ainda do que ele chamar de corpo estranho no
psiquismo do paciente, obrigando-o desta maneira a submeter-se, mais uma vez, ao
meio talvez mais sensato, mas igualmente alheio a ele.

O analista nesses casos se deparar com a presena macia da transferncia
conhecida como negativa, momentos de intensa agressividade e de tranferncia
ertica paralisante. Ao lidar com essas modalidades ter que ter em conta tudo que foi
sublinhado anteriormente, e se no pode revidar e menos ainda acolher
sentimentalmente tais manifestaes, tambm no poder seguir trabalho sem
adentrar em seus contedos atuados dentro do par. Isso exige que o analista
disponibilize grande parcela de sua contra-transferncia no trabalho, as interpretaes
se tornam um instrumento ineficaz, sendo possveis apenas aps um trabalho camada
por camada de toda defesa resistencial presente em repetidas atuaes por parte do
paciente.

Painceira ainda nos chamar a ateno para o fato de o analista ao conseguir fazer
ceder o jogo dos fragmentos da parte psictica do paciente e entrando em cena os
fragmentos de sua parte neurtica, mais organizada porm to falsa quanto a
anterior, que este fique preso a toda uma interveno que viraria, em primeira
instncia, um evitar que esse paciente volte a trazer sua parte psictica para a
transferncia. Diz ele:

Nesses momentos, ao alvio inicial se segue uma tenso crescente no analista, um
temor acentuado de que uma interpretao sua descompense o paciente e, ao
desencadear-se novamente a psicose transferencial, o vendaval apague o elaborado.
Quando o analista faz desta atitude uma ideologia, abandona o campo da anlise para
tentar fazer 'outra coisa' que no cure o paciente ou que no tente cur-lo impedindo-
lhe o acesso a uma existncia saudvel. Sua tentativa pode ser vlida e pode servir ao
paciente para que este se organize, ainda que isto signifique que o analista tenha
encontrado seu prprio e no acredite que tenha recursos para ir mais alm.

Os autores que escrevem ou escreveram sobre o manejo da tcnica analtica com
esses pacientes, apontam sempre para consideraes importantes para os nveis de
atuao presentes no tratamento desse quadro, vale prestar ateno e continuar
construindo reflexes a respeito do tema.

Poderemos pensar nessas questes ainda com a colaborao de Anne Alvarez(1)
quando sublinhar que na questo do uso da interpretao na atualidade, essa estaria
levando em conta toda a questo envolvida em assimilar ou deixar de assimilar
apoiada no modelo de Bion que, em verdade, acrescentou ao modelo de Melanie Klein
(analogia com o sistema digestrio) a observao de que a me fazia grande parte da
digesto mental para o beb por meio de sua funo de continncia e
transformao(1):

O analista tambm estaria monitorizando se de fato o paciente sentiu-se
compreendido, como ouviu a interpretao, se a ouviu, o que fez com ela. Estar
correta ou no, conseqentemente, seria tanto uma questo de sua escuta quanto de
sua veracidade num sentido mais psicodinmico ou geral. Ser que o paciente
assimilou, responsabilizou-se por ela, livrou-se dela imediatamente, ou sentiu-se to
ferido por ela que no pde absorv-la de nenhuma maneira? Ou ser que ele
simplesmente no a compreendeu?.

Pensamos que esses apontamentos j nos levam a pensar nessa clnica com os
limtrofes de maneira bastante peculiar. Voltando a observao sobre a forma como
aderem ao tratamento, pensamos que essa continncia que o psicanalista ir
fornece-lhe, quase que, precisar da ajuda de uma espcie de balana psquica para
orientar-lhe no quando atender a demanda de ateno e no quando precisa cont-la,
impedindo-lhe a atuao. Isto aparece no real em questes aparentemente simples
como quando atender ao telefone e quando no fazer isso?. Quando utilizar um
acting dentro do processo de maneira que esse interfira como uma interpretao?
Quando arriscar-se a elaborar uma construo em anlise etc.

O borderline pensado na perspectiva edpica ser falado como tendo um superego
frouxo, lbil, influencivel, correspondente descrio freudiana do superego
feminino. Justamente este superego poroso -- que se deixa penetrar e influenciar
que privilegiar o homem da ps-modernidade, tornando-o apto a acompanhar as
rpidas transformaes da cultura.(Nahamn Armony -link B)

Nessa concepo o autor prope a existncia do que chamaria de bordeline brando
que estaria presente na atualidade como uma resposta demanda criada pelo prprio
processo da cultura. Se levarmos em conta tal conceituao veremos que pouca
margem nos restar para evitar tais fenmenos na clnica dentro do processo analtico
na atualidade. Como responder a essa demanda sem perder-se da bssola terica
que se faz pelos constructos psicanalticos, freudianos ou ps-freudianos?
Interessantes questes que tem tomado o tempo de muitos pesquisadores na
psicanlise, muitos trabalhos apresentados, publicaes, relatos de casos etc. Para
estabelecer conhecimento sustentvel sobre essa clnica h que se dispor a uma
aventura terica, ao desbravamento, ao sair de uma certa rigidez sustentada pelas
prescries da tcnica psicanaltica dentro das instituies formadoras.

Seguindo ainda na linha de anlise de Nahman Armony, falando disso que conceitua
como borderline brando, veremos:

Existe uma afinidade entre a sociedade ps-moderna e o borderline, o que uma
redundncia, pois simplesmente o borderline faz parte dessa sociedade. As empresas
j no querem funcionrios disciplinados e burocrticos, mas homens criativos. A
escola j no fala em disciplina, dever e decoreba, mas sim em criatividade, pesquisa,
singularidade, estimulao afetiva. Mais que uma ao repressiva temos um estmulo
criatividade. Mais que recalque com seus derivados temos a alternncia
onipotncia/impotncia, com uma compartimentao destes dois estados,
caracterizando uma ciso. O borderline brando pode ser considerado o homem da ps
modernidade por sua inquietude, flexibilidade, criatividade, sensibilidade, empatia,
permeabilidade, intuio, pela sua apreenso mais direta, menos mediada da
realidade, pela sua capacidade de detectar os mnimos movimentos do inconsciente
pessoal, coletivo e cultural.(link B)
Teremos ento que refletir sobre essa possvel perspectiva, comentada por muitos
psicanalistas em sua clnica, e ao mesmo tempo constituir modelos de interveno
para esse que chamaremos, seguindo Armony, de borderline pesado ou ainda
segundo outros autores o borderline propriamente dito. A dificuldade que nos
apresentam no trabalho clnico leva a grande urgncia de estudar e aprofundar o
conhecimento desses chamados quadros mistos, ou ainda limtrofes, fronteirios ou
borderlines.

Encerraremos, por enquanto, nossas reflexes sobre o tema, deixando um fragmento
de um poema de uma das vrias personas do poeta maior da lngua portuguesa,
Fernando Pessoa, talvez encontrando no passado o que j apontava para essa
questo dos nossos tempos. Como Tamina, acreditamos que se houver uma
desrealizao no sentido da perda da possibilidade de viver o tempo, a prpria
histria, as lembranas que constroem mais do que destroem, no restar outra sada
do que a fragmentao.

Que olhemos como esses quadros se construiram ontem, se constroem hoje e
provavelmente sero constitudos tambm no amanh. Entender e encontrar a porta
de sada talvez pelos seus aspectos de construo de uma identidade malevel,
criativa e cambiante, porm integrada por uma nova possibilidade no caminho do
afeto.

Perteno a tudo para pertencer cada vez mais a mim prprioE a minha ambio era
trazer o universo ao coloComo uma criana a quem a ama beija.Eu amo todas as
coisas, umas mais do que as outras,No nenhuma mais do que outra, mas sempre
mais as que estou vendoDo que as que vi ou verei. (Acordar lvaro de Campos)

*Um outro ponto que poderemos pensar quando o analista est, ele prprio, sob a
dinmica limtrofe atuando na contra-transferncia ou ainda em seus pontos cegos.

Bibliografia:
1 Alvarez, Anna Psicoterapia Psicanaltica com crianas autistas, borderlines,
carentes e maltratadas.
2 - Painceira, A. J. (1997). Anlise estrutural da patologia fronteiria. In J. Outeiral & S.
Abadi (orgs.), Donald Winnicott na Amrica Latina: Teoria e clnica psicanaltica. Rio
de Janeiro: Revinter.
3 Armony, N. Borderline, uma outra normalidade. Rio de Janeiro, Editora
Revinter,1998.
4 - Freud, S. - Moral Sexual Civilizada e Doena Nervosa Moderna; O Mal Estar na
Civilizao- in Obras Completas.

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