Tuberculosis Pulmonar

Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium
tuberculosis y, excepcionalmente, por M. bovis, que se caracteriza por la
formacin de granulomas en los tejidos. Aunque se trata principalmente de una
enfermedad pulmonar, tambin puede afectar a los restantes rganos. El curso de
la enfermedad es crnico y puede conducir a la muerte si el paciente no recibe
tratamiento.
Aunque esta enfermedad es bien conocida desde la antigedad, los ltimos a!os
y, especialmente, la aparicin del "#$A, %an condicionado un cambio radical en su
epidemiolog&a y existe una enorme preocupacin en todo el mundo por su
resurgimiento y por el incremento de resistencias a los f'rmacos m's importantes.
$e %ec%o, son necesarias grandes no(edades teraputicas y diagnsticas en una
enfermedad en cuyo conocimiento no se %a a(anzado muc%o en los ltimos a!os.
Existen e(idencias paleologicas de )b espinal en restos neol&ticos precolombinos
y egipcios. "i embargo, la )b se con(irti recin en un problema gra(e en el
momento en que el %acinamiento en los medios urbanos asociado con la
*e(olucin #ndustrial gener circunstancias epidemiolgicas que fa(orecieron su
propagacin. En los siglos +,## y +,### la )b fue responsable de una cuarta parte
de todas las muertes en adultos que se produjeron en Europa.
Etiologa
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por *oberto -oc% en .//0.
La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M.
bovis, capaces de producir esta enfermedad. Existen otras tres especies
estrec%amente relacionadas con M. Tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M.
africanum) que no suelen causar enfermedad en el %ombre.
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa
de un tiempo muy prolongado 1.2304 %oras5 para su multiplicacin y que puede
sobre(i(ir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que
necesita muc%o tiempo 1632 semanas5 para crecer en los medios de culti(o.
Adem's de patgeno %umano, tambin es patgeno para los cobayas, aunque no
para los conejos. La inoculacin al cobaya fue utilizada durante muc%o tiempo en
algunos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. 7omo todas las
micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lip&dica constituida por 'cidos
miclicos. Ello ocasiona que, una (ez te!idas con ciertos colorantes deri(ados de
las anilinas 1fucsina fenicada5, retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas
con un 'cido y un alco%ol, por lo que se denomina 'cido3alco%ol3resistentes.
Adem's de las micobacterias, otras bacterias como Nocardia y Rhodococcus equii
pueden ser dbilmente 'cido3alco%ol3resistentes.
Signos y Sntomas
8ay pocas enfermedades capaces de afectar tantos rganos y de simular tal
cantidad de entidades nosolgicas como la tuberculosis. 7on(iene distinguir, en
primer lugar, entre infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa.
La infeccin tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con
respuesta positi(a a la prueba cut'nea con tuberculina, pero sin ningn signo de
enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparicin
de s&ntomas o signos radiolgicos de enfermedad y puede acontecer durante la
primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de
reacti(acin de la infeccin (tuberculosis secundaria).
La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintom'tica o
paucisintom'tica y produce radiolgicamente una neumonitis inespec&fica que
afecta sobre todo los lbulos inferiores pulmonar, produciendo por lo comn una
adenopat&a %iliar, en especial en ni!os, en los que es m's frecuente esta forma de
enfermedad. En los pa&ses donde la tuberculosis es menos pre(alente, esta
primoinfeccin puede no ocurrir %asta la adolescencia o incluso m's tarde. $esde
este foco inicial de infeccin el bacilo tuberculoso puede diseminarse,
fundamentalmente por (&a %ematgena, aunque tambin por (&a linf'tica y
broncgena, a otras 'reas del pulmn y a los dem's rganos.
"i la respuesta inmunitaria del %usped es adecuada, la infeccin quedar' limitada
y el paciente permanecer' asintom'tico.
En caso contrario, se desarrollar'n s&ntomas 1tuberculosis primaria5 en forma de
progresin local pulmonar 1infiltrado pulmonar, pleuritis5 o general 1tuberculosis
miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria5.
9tros pacientes permanecer'n asintom'ticos durante a!os y m's tarde sufrir'n, a
partir de estos focos primarios de infeccin, una reacti(acin de la enfermedad
1tuberculosis secundaria o de reacti(acin5, que suele cursar como una
enfermedad crnica debilitante en la que predominan con frecuencia los s&ntomas
generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar
localizada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro rgano.
Diagnstico
El diagnstico definiti(o de tuberculosis slo puede establecerse cuando se culti(a
M. tuberculosis. "in embargo, existen otras pruebas diagnsticas, que ayudan a
plantear el diagnstico de esta enfermedad.
Pruebas microbiolgicas. Las caracter&sticas tintoriales de M. tuberculosis
permiten su r'pida (isualizacin 1baciloscopia5 en muestras cl&nicas mediante el
uso de diferentes tcnicas de tincin. El escaso nmero de bacilos presente en la
mayor&a de estas muestras %ace generalmente necesario el estudio de m's de
una antes de que pueda alcanzarse un diagnstico definiti(o.
La presencia de abundantes 'cidos grasos en la pared de M. tuberculosis la %ace
ser 'cido3alco%ol3resistente. Es decir, que tiene la propiedad de retener ciertos
colorantes de anilina a pesar de ser tratados con un 'cido y alco%ol.
En este %ec%o se basa la tcnica de Ziehl-Neelsen, en la que se emplea como
colorante fucsina fenicada calentada, decolorada con 'cido3alco%ol y contrate!ida
con azul de metileno.
La tincin de -inyoun es similar a la de :ie%l3;eelsen, pero no utiliza el calor para
fa(orecer la captacin de la tincin.
7on cualquiera de estas tcnicas, M. tuberculosis se obser(a como un bacilo de
menos de 4,2 mm de di'metro que puede formar parejas o grupos caracter&sticos
de unos pocos microorganismos en forma de cuerdas.
El %ec%o de que M. tuberculosis necesite 2304 %oras para duplicarse explica que el
culti(o de esta micobacteria exija un tiempo muy prolongado, entre < y / semanas,
en los medios de culti(o con(encionales de L=>enstein3?ensen o de @iddelbrooA.
La rentabilidad diagnstica de la baciloscopia y del culti(o est' directamente
relacionada con la extensin de la enfermedad. La baciloscopia ser' positi(a en
una tercera parte, aproximadamente, de los pacientes en los que el culti(o de
esputo es positi(o, pero este porcentaje puede aumentar %asta el BC o D4 E si se
%ace un mayor nmero de baciloscopias, aunque raras (eces es necesario
recoger m's de 6 esputos para conseguir una baciloscopia positi(a.
En general, la rentabilidad de la baciloscopia del esputo depender' del tipo de
lesin pulmonar. "on necesarios .4.444 bacilosFml de esputo para que la
baciloscopia sea positi(a. Gor lo tanto, en las lesiones pulmonares peque!as, poco
bacil&feras, pueden necesitarse m's nmero de esputosH por el contrario, si un
paciente tiene una gran ca(erna y la baciloscopia es negati(a, se deber&a ir
pensando en un diagnostico alternati(o.
"i el paciente no expectora, puede inducirse el esputo o realizar una broncoscopia
o un aspirado traqueal. El jugo g'strico es una buena muestra para in(estigar la
presencia de micobacterias digeridas desde las (&as respiratorias, ya que aunque
tericamente es posible confundirse con otras micobacterias saprfitas, el nmero
de stas en el estmago es tan escaso que la baciloscopia no podr&a ser positi(a.
Prueba tuberculnica. La prueba tubercul&nica es una reaccin cut'nea de
%ipersensibilidad que indica la existencia de infeccin tuberculosa pre(ia. La
prueba se lle(a a cabo con un extracto proteico purificado 1GG$5 de M.
tuberculosis.
Las reacciones deben leerse midiendo el di'metro trans(erso de la zona de
induracin a las </3D0 %oras. La prueba se considera positi(a a partir de 2 mm.
7on(iene recordar que la prueba tubercul&nica puede ser positi(a si el paciente %a
tenido contacto con otras micobacterias no tuberculosas. Gor ello, en los pa&ses
con una alta incidencia de otras micobacteriosis, para considerar que un paciente
%a tenido contacto con M. Tuberculosis se exigir' un mayor tama!o de la prueba
tubercul&nica.
La repeticin de la prueba tubercul&nica en un determinado indi(iduo infectado no
lo sensibiliza frente a pruebas posteriores. "in embargo, s& puede reacti(ar la
%ipersensibilidad 1efecto booster o rebrote5 de algunos sujetos con prueba
tubercul&nica negati(a que tu(ieron en los a!os pre(ios algn contacto con una
especie de micobacteria o que fueron (acunados. Gor ese moti(o, debe
considerarse con precaucin el aumento de peque!o tama!o en la prueba
tubercul&nica cuando sta se repite anualmente.
Gara diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una (erdadera
primoinfeccin deber&a repetirse la prueba tubercul&nica a los .4304 d&as a los que
la tu(ieron inicialmente positi(a. "i entonces resulta positi(a, se estar&a en
presencia de este efecto y no de una (erdadera primoinfeccin.
La prueba tubercul&nica puede ser falsamente negati(a en casos de alergia
cut'nea, que est' presente %asta en un .2 E de los pacientes con primoinfeccin
tuberculosa.
tras pruebas diagnsticas. Existen diferentes tcnicas serolgicas que pueden
contribuir al diagnstico de tuberculosis, si bien %asta a%ora no se %a generalizado
el uso de ninguna de ellas. Gara que estas pruebas puedan ser m's espec&ficas
se necesitan ant&genos altamente purificados, un ant&geno espec&fico de M.
Tuberculosis recientemente identificado. La tcnica de EL#"A ofrecer&a el mayor
potencial para la realizacin de pruebas serolgicas r'pidas y podr&a ser de gran
(alor cuando sea dif&cil obtener muestras de esputo, como sucede en ni!os y en
pacientes con tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad de estas pruebas
parece ser similar a la de la baciloscopia de esputo.
Tratamiento
El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir una serie de requisitos
imprescindibles. En primer lugar, dado que existe cierto riesgo de que M.
tuberculosis se %aga espont'neamente resistente a cualquiera de los f'rmacos
utilizados, ser' necesaria la combinacin de al menos dos f'rmacos para reducir
este riesgo. En segundo lugar, debido a que M. tuberculosis requiere muc%o
tiempo para multiplicarse, con largos per&odos de inacti(idad metablica
intracelular, el tratamiento antibitico deber' ser siempre muy prolongado. Gor
ltimo, debe considerarse que la respuesta inmunitaria del %usped es esencial en
el control de la infeccin, por lo que el tratamiento deber&a modificarse segn la
enfermedad de base del paciente. "e considera que existen tres tipos de
poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosasI la inmensa mayor&a de las
bacterias se encuentran en fase de multiplicacin y son de localizacin
extracelularH existe otra poblacin intracelular, relati(amente inacti(a en cuanto a
metabolismo se refiere y, por ltimo, una serie de microorganismos extracelulares
localizados en los focos de necrosis caseosa, completamente inacti(os. "lo la
rifampicina es bactericida en estos tres compartimientos, aunque las bacterias no
se estn multiplicando. La isonia!ida slo es bactericida contra los
microorganismos extracelulares o intracelulares siempre que estn
metablicamente acti(os. La estreptomicina nicamente es bactericida frente a
los microorganismos extracelulares, y la pira!inamida" slo contra los
intracelulares. El etambutol siempre es bacteriost'tico.
Pronstico
La morbilidad de la tuberculosis pulmonar est' determinada en parte por el grado
de extensin y destruccin del pulmn.
Antes de la existencia de los agentes quimioteraputicos, los pacientes con
tuberculosis m&nima ten&an buen pronstico, mientras que la tuberculosis
a(anzada era letal en 02E de los casos dentro de un per&odo de 2 a!os. A
menudo los pacientes sucumb&an por una %emoptisis exsanguinante producida por
la ruptura de un aneurisma de la arteria pulmonar 1aneurisma de *asmussen5. El
pronstico actual de la tuberculosis extrapulmonar est' determinado, en gran
parte, por el grado en que est' afectado el rgano terminal antes del comienzo de
la terapia con antibiticos. En ocasiones, los pacientes con tuberculosis muy
a(anzada desarrollan un s&ndrome semejante al s%ocA sptico.
#ehabilitacin y $uidados
Los pacientes bajo tratamiento tuberculost'tico r'pidamente dejan de ser
infecciosos. El periodo apropiado para mantener el aislamiento respiratorio es en
gran medida emp&rico, pero es aconsejable una actitud conser(adora. Gara los
pacientes %ospitalizados, con tos, es adecuado un aislamiento de dos semanas,
en particular si el esputo contiene pocos bacilos o si se comprueba que el numero
de estos desciende. "i el enfermo presenta tuberculosis lar&ngea o si en los
extendidos de muestras de esputo se obser(an grandes cantidades de bacilos
'cido3alco%ol resistentes que no (ar&an durante la terapia, se recomienda un
aislamiento m's prolongado.
%ibliografa
-elley ;. Jilliam tuberculosis pulmonar. @edicina #nterna. 2ta. ed. Kuenos Aires,
ArgentinaI @dica panamericanaH 044.. p. .BC/3D42.