Actualizacin: Ulcera Rectal

Solitaria


Marquz J uan Ricardo, Martnez Carlos E., Escobar C. J aime, Hormaza L. J os A. Snchez M. William
Resumen
El Sndrome de Ulcera Rectal Solitaria (SURS) es un desorden poco frecuente no
maligno y de etiologa obscura, caracterizado por cuatro componentes bsicos
para su diagnstico: historia de evacuacin dolorosa incompleta con sangrado y
moco copioso, evidencia de prolapso rectal en la defecografa, ulceracin rectal
nica, mltiple o ausente con o sin eritema y engrosamiento de la lmina propia
histolgicamente . La asociacin entre el prolapso rectal y la (URS) es cada vez
ms clara, aunque slo una tercera parte de los pacientes tienen sntomas lo
suficientemente incapacitantes como para requerir ciruga y otra tercera parte han
estado mal diagnosticados. Es por lo anterior que el xito de un diagnstico
temprano y correcto es tener la (URS) siempre presente, tanto por parte del clnico
como del radilogo y del patlogo.
PALABRAS CLAVES: Ulcera rectal solitaria, prolapso rectal, procidencia,
ulceracin, rectopexia.
Summary
The Solitary Rectal Ulcer Syndrome (SRUS) is an uncommon nonmalignant
disorder of obscure etiology characterized by four basic components for its
diagnosis: a history of incomplete painful evacuation with bleeding and copious
mucous discharge, evidence of rectal prolapse seen by defecography, single,
multiple rectal ulcers or none at all with or without erythema and histologically
thickening of the lamina propia. The association between rectal prolapse and
(SRU) each time is closer, but only a third part of the patients will have severe
enough symptoms that require surgery and another third have been wrongly
diagnosed. Its for the later, that success of an early and correct diagnosis depends
on having always the (SRUS) in mind by the clinicians as well as by the
radiologists and the pathologists.
KEY WORDS: Solitary rectal ulcer, rectal prolapse, procidence, ulceration,
rectopexy.

Ulcera Rectal Solitaria
La lcera rectal solitaria (URS) es un desorden poco frecuente de etiologa
obscura, caracterizado por eritema y/o ulceracin de la pared rectal, asociado a
patrones histolgicos tpicos y a una alteracin del hbito defecatorio con paso de
sangre y moco. Cabe anotar que, a diferencia de lo que dice el nombre de esta
entidad, la ulceracin macroscpica no siempre est presente.
El sndrome fue descrito por vez primera por Cruvelhier, en 1892 (23). El trmino
lcera solitaria se acu hacia finales de los aos 30 (24). Slo fue en 1969
cuando Madigan y Morson (1) hicieron la primera publicacin importante en donde,
adems de sentar las bases de las caractersticas histopatolgicas, se defini la
URS como una entidad nosolgica y se esboz el enfoque diagnstico y
teraputico.
Se han utilizado numerosos sinnimos para dicha entidad: lcera solitaria,
sndrome de lcera solitaria, lcera rectal solitaria benigna, colitis cstica profunda,
plipo hamartomatoso invertido del recto y quiste enterognico del recto (24).
Incidencia
La incidencia es bastante variable por lo poco frecuente, por la gama de
presentaciones y por la falta de claridad en la etiologa del sndrome (2). En un
estudio con bases estadsticas confiables, realizado en Irlanda del Norte, se
estima que la URS se presenta en 1/100.000 habitantes/ao (3). Esta entidad
afecta a ambos sexos por igual, generalmente poblacin en la quinta dcada,
aunque hasta 25% son personas mayores de 60 aos (24). Existen tambin
reportes de presentacin de dicha patologa en nios (23).
Clnica
La URS se presenta como un desorden defecatorio con las siguientes
caractersticas tpicas (3, 23):
1. Paso de sangre y moco por el recto, asociado a pujo con una sensacin de
evacuacin incompleta; 2. Evidencia de prolapso rectal, tanto interno como
externo, con o sin un descenso perineal anormal durante la evacuacin,
evidenciado en la defecografa; 3. Hallazgos sigmoidoscpicos que varan desde
el eritema hasta la ulceracin, pasando por las lesiones polipoideas; generalmente
son solitarias pero pueden ser mltiples; aunque se encuentran ms
frecuentemente en la pared rectal anterior, las lesiones pueden ser extensas e,
incluso, circunferenciales; y 4. Evidencia histolgica de obliteracin fibrosa de la
lmina propia con desorientacin de la muscularis de la mucosa y extensin de
fibras de msculo liso hacia la lmina propia.
Se estima que 26% de los pacientes con URS han estado mal diagnosticados
(enfermedad intestinal inflamatoria, plipos neoplsicos, hemorroides, etc.) (4),
con un promedio de duracin de los sntomas antes del diagnstico, de 3,5 a 5,3
aos (5, 24).
La sintomatologa por la cual consultan los pacientes, en orden decreciente, es:
sangrado rectal (56%), constipacin o diarrea (55%), pujo (28%) y moco (18%)
(24).
Hasta 26% de los pacientes son completamente asintomticos y el diagnstico se
hace de manera incidental, predominando en este grupo las presentaciones
polipoideas (76%) vs. eritema y ulceracin (24%) (24).
Como hallazgos importantes a tener en cuenta, se documentan las enfermedades
psiquitricas (psicosis, neurosis de ansiedad, depresin, etc.) hasta en 20% de los
pacientes (24).
Generalmente, al hacer el diagnstico, la (URS) se encuentra afectando el recto,
preferencialmente en su pared anterior o anterolateral, entre los 5 a 10 cm del
margen anal y alrededor de un pliegue rectal. Las formas ms frecuentes de
presentacin son ulceracin (57%), lesiones polipoideas (25%), eritema (18%) y
lesiones mltiples (30%) (1, 23-24). Los pacientes con las variedades no
polipoideas (eritema y lcera) tienden a ser jvenes, con predominio del sexo
femenino (24).
Histologa
Caractersticamente, se encuentra la lmina propia aumentada por el componente
fibromuscular con engrosamiento de la muscular de la mucosa y ascenso de las
clulas musculares hacia las criptas. Paradjicamente, no hay ulceracin ductal,
aunque el epitelio superficial se puede oradar junto con exudado fibrinoide y
engrosamiento capilar de la lmina propia, pero, sin infiltrado celular inflamatorio
(6). Existe engrosamiento de la mucosa con elongacin y distorsin glandular,
especialmente basal; las glndulas son desplazadas a la submucosa y por eso
sangran.
Imagen
Endoscpica de Ulcera Solitaria.
El mayor engrosamiento ocurre en la muscularis propia (2,2 mm vs. 1,1 mm) y,
particularmente, en la capa muscular circular interna y, en un menor grado, la
submucosa y la capa muscular longitudinal externa. Se han evidenciado unas
caractersticas nicas en la URS: decusacin de las dos capas musculares,
induracin nodular de la capa circular interna y agrupamiento de la capa
longitudinal externa en haces. Lo anterior semeja las caractersticas de un tejido
esfinteriano de alta presin (28).
Tambin, se han documentado depsitos de colgeno en exceso, dispuestos
difusamente, lo cual es una respuesta a un trauma repetitivo (6, 28).
Exmenes Diagnsticos
Ultrasonido endorrectal (USER): mediante el uso de este mtodo, se detecta
engrosamiento de la pared rectal e hipertrofia de la muscular propia y ausencia de
distincin entre la mucosa y la muscular propia (29). Adems, frecuentemente hay
ausencia de relajacin del msculo puborrectal con el pujo, pero, la mayor
caracterstica detectada con el USER en la URS, es el marcado engrosamiento del
esfnter interno (23).
Defecografa: este examen, bastante til aunque lastimosamente no se realiza en
el pas, detecta un prolapso rectal interno o externo hasta en 68% de pacientes
con URS y con evacuacin difcil (7, 26). Se utiliza la escala de Shorvon et al. (25):
los grados 1 y 2 representan pliegues de la pared rectal menores de 3 mm de
grosor; el grado 3 es un slo pliegue rectal mayor de 3 mm de grosor; el grado 4
es un pliegue circular; el grado 5 es un prolapso que se mantiene intrarrectal; el
grado 6 es un prolapso interno que compromete el canal anal; el grado 7 es un
prolapso rectal completo.
La defecografa, aparte de ser diagnstica, es pronstica ya que pacientes a
quienes se les demostr evacuacin retardada a pesar de algn tratamiento
quirrgico, permanecieron sintomticos. Los pacientes que se mejoraron con la
rectopexia pudieron evacuar la papilla de bario en menos de 15 segundos, lo cual
est dentro de lmites normales; un tiempo de evacuacin mayor de 30 segundos
sugiere un trastorno defecatorio. Por tanto, una evacuacin prolongada en la
defecografa puede detectar cules pacientes no se van a beneficiar con la ciruga
y es poco probable que la rectopexia mejore un trastorno defecatorio de base en
pacientes con un sndrome de URS.
Sitzler et al. (27) encontraron que 84% de los pacientes con URS tenan una
defecografa anormal. Los principales hallazgos son: prolapso interno (44%),
pliegues rectales prominentes (24%), descenso perineal anormal (28%) y
evacuacin tarda (36%).
Enema baritado: es un examen poco sensible para el diagnstico de URS ya que
se reporta como normal en 40 a 50% de los pacientes con esta patologa.
Manometra anorrectal: desde el punto de vista funcional, en pacientes con URS
existe una alta incidencia de incoordinacin rectoanal, descenso perineal excesivo
y neuropata pudenda (9). Adems, hay disminucin de los volmenes rectales y
de la relajacin adaptativa (compliance) (8). Clnicamente, hay una incapacidad
por parte del individuo para expulsar un baln rectal. Adems, se ha demostrado
que hay un aumento de la actividad electromiogrfica del puborrectal con una
contraccin paradjica del esfnter (anismus), que producen altas presiones
durante la evacuacin y esto, en combinacin con un prolapso rectal interno,
pudiera predisponer a un trauma mucoso con la ulceracin posterior (26). Pero, a
pesar de los hallazgos anteriores, se ha determinado que la manometra anal no
contribuye para el diagnstico ni para el pronstico postquirrgico (23).
Patognesis
Existen varias teoras sobre la causa probable de este sndrome, las cuales no son
excluyentes; puede coexistir una combinacin de varias de ellas en un solo
paciente. Entre ellas estn el prolapso mucoso, el prolapso rectal interno o
externo, el pujo excesivo, la contraccin paradjica del msculo puborrectal, la
radioterapia, el trauma directo y los trastornos psicolgicos. Du Boulay et al. (23)
mostraron la asociacin de apariencias histolgicas de la mucosa en la URS con
aquellos sitios de prolapso mucoso y han propuesto que un factor importante en la
patognesis es el prolapso de mucosa rectal, slo como tal, en oposicin al
prolapso rectal como un todo. Se ven caractersticas histolgicas similares en
cualquier sitio de prolapso mucoso, inclusive en la mucosa de ileostoma o
colostoma (14) y, ocasionalmente, en los pliegues mucosos redundantes de la
enfermedad diverticular sigmoidea (23). Como el prolapso mucoso comparte
varias caractersticas histolgicas con la colitis isqumica, se ha asumido la
isquemia como factor causal de la URS. La mucosa del pice del pliegue
prolapsante se vuelve isqumica por el trauma de los vasos sanguneos (23).
Otra teora para el desarrollo de la URS es la propuesta por Womack et al. (11),
que sugiere que un esfnter externo hiperactivo es un componente importante en
la patognesis, porque los pacientes tienen que generar una presin intrarrectal
mayor para obtener una evacuacin satisfactoria. Esta alta presin puede
favorecer la ulceracin mucosa porque se crea un gradiente muy alto de presin
transmural con la consecuente congestin venosa y la lesin posterior.
Por lo anterior, la clave para un diagnstico precoz y correcto de la URS es que la
tengan en mente tanto el clnico, como el radilogo y el patlogo (24).
La asociacin entre el prolapso rectal interno o externo y la URS cada vez es ms
clara; su coexistencia es muy comn en muchos pacientes (26). En los diferentes
estudios, se ha visto una incidencia del prolapso rectal y URS entre 13 y 94% de
las veces, con 50% como el valor ms aceptado (4-26). Aunque la ciruga resuelve
el prolapso, no hay una correlacin entre su mejora y la curacin de la lcera, lo
que sugiere que el prolapso puede estar asociado, en vez de ser un agente causal
(10).
En la teora de la contraccin paradjica del msculo puborrectal, se propone que
existen fuerzas opuestas sobre la mucosa rectal, con una fuerza caudal causada
por el pujo y la defecacin a la cual se opone una contraccin paradjica sostenida
del piso plvico, necesitndose ejercer mucha presin para poder evacuar y
predisponiendo a isquemia y ulceracin (11, 26-29). La incidencia de URS y
contraccin paradjica del puborrectal vara entre 50 y 77% (8, 12-13).
En pacientes que por alguna razn han recibido radioterapia plvica, se ha
documentado una isquemia por hiperplasia fibromuscular de las paredes d








Tratamiento de la Ulcera Rectal
Solitaria


No existe un tratamiento especfico ni ptimo para la URS. Varias estrategias
teraputicas se han promulgado, desde el manejo conservador hasta el quirrgico;
ste ltimo incluye reseccin local, esfinterotoma interna, divisin parcial del
puborrectal, rectopexia, reseccin anterior baja, etc. (24).
Los sntomas se pueden mejorar con el manejo, pero es raro conseguir
normalidad endoscpica e histolgica.
Tratamiento mdico: la aplicacin local de agentes en la zona de ulceracin no
trata el problema de base o el trastorno defecatorio. Se ha visto que el uso de
esteroides tpicos o sulfasalazina no sirve (3, 15).
El uso de enemas con 2 de sucralfate cada 12 horas, durante 3 a 6 semanas,
mostr mejora sintomtica y curacin macroscpica, aunque no histolgica (16-
17). Se ha visto que la aplicacin local de sellante de fibrina humana estimula la
proliferacin vascular y la fibroblstica, regenerando el tejido. En un estudio de 6
pacientes, a los cuales se les aplic la fibrina junto con adicin de fibra y
correccin del hbito defecatorio, se observ curacin a los 14 das,
mantenindose la cicatrizacin un ao ms tarde, en comparacin con un grupo
control, con un tratamiento similar pero sin la fibrina, en quienes no hubo curacin
a los 14 das aunque la mitad haban curado al ao (23).
El uso de fibra como nica forma de tratamiento ha tenido mala respuesta (19-
70%); los pacientes con prolapso son los que menos se benefician (3). Cuando la
fibra se combina con entrenamiento del hbito defecatorio, los ndices de mejora
pueden estar alrededor de 65% (23); los pacientes con las variedades polipoideas
tienen una mejor respuesta que aqullos con lesiones eritematosas o ulceradas
(24).
Tjandra et al. (24) recomiendan que al subgrupo de pacientes asintomticos a los
cuales se les encuentra la URS incidentalmente, se les maneje con dieta,
ablandadores de materia fecal y entrenamiento, lo cual los mantiene asintomticos
en la totalidad de los casos.
Entrenamiento y retroalimentacin: los buenos resultados obtenidos con este
manejo en trastornos defecatorios han sugerido usarlo en URS. En un estudio en
que 17 pacientes recibieron ciruga y retroalimentacin (biofeedback), y 14
solamente ciruga, se demostr una mayor recurrencia en este ltimo grupo (18).
Viazey et al. (19) evaluaron a 13 pacientes consecutivos, prospectivamente, sin
criterios de restriccin para manejarlos con retroalimentacin (correccin del
hbito defecatorio, regulacin de dieta y fibra, disminucin de laxantes,
supositorios o enemas y mejoramiento psicolgico). Cinco tenan cirugas
previamente fallidas. Luego de 9 meses, 4 pacientes estaban asintomticos y 4
relataban mejora de sus sntomas. Siete de los 13 dejaron de pujar y 4
permanecieron con laxantes. El nmero de idas al bao se disminuy de 6 a 3 en
el da y el tiempo de permanencia en ste baj de 30 a 10 minutos. La ulceracin
no cur completamente en 9 pacientes, mejorando solamente en cuatro.
Tratamiento quirrgico: el manejo quirrgico menos invasor y mrbido es la
escisin local de la URS y sutura del lecho de sta; pero, este manejo local no
corrige la causa de base.
Se ha promulgado el uso de rectngulos de Marlex saturados a la pared anterior
o posterior del recto, la primera soporta el rea ms comnmente afectada por el
prolapso interno. En un estudio, 12 de 14 pacientes mejoraron con este manejo
(20). Otra modificacin es la adicin de una prolapsectoma anterior para corregir
el prolapso mucoso anterior, con mejora sintomtica de 80% a los 2 meses.
El uso de la tcnica perineal de Delorme no ha proporcionado ninguna resolucin
completa de los sntomas, pero, s una mejora de estos en 56%, con mejora
inicial en 11% y empeoramiento en 33% de los pacientes (23).
Keighley y Shouler (21) le realizaron, a 14 pacientes con URS, rectopexia
posterior, con curacin macroscpica de la lcera en 50% de los casos.
Hubo una resolucin sintomtica completa en 18%, en 36% hubo mejora de
sntomas, en 9% mejora sintomtica inicial y en 36% no hubo ninguna mejora o
empeoramiento. Los pacientes en los cuales se pudo comprobar prolapso rectal
tuvieron una mejor respuesta que aqullos sin evidencia de ste. Las
caractersticas de la defecografa luego de una rectopexia son caractersticas:
recto rectificado sin pliegues, especialmente en los planos lateral y
posteroanterior, con un eje ms vertical, tanto durante la relajacin como durante
la contraccin; adems, una disminucin significativa en el descenso del piso
plvico y en la amplitud del canal anal. Esto ltimo se ha atribuido a una
recuperacin de la musculatura perineal (26).
La combinacin de reseccin mas rectopexia puede mejorar los sntomas y
disminuir la incidencia de constipacin postquirrgica (22).
El uso de colostoma se debe reservar para pacientes ancianos o debilitados, con
sntomas severos, en los cuales otras modalidades teraputicas hayan fracasado.
El realizar una escisin rectal con anastomosis coloanal luego del fracaso con
otras tcnicas, es un abordaje complicado con una alta morbilidad; por tanto, es
razonable concluir que luego de una rectopexia fallida al paciente se le debe
ofrecer solamente una colostoma, sin ningn intento posterior de una reseccin
restaurativa mayor (27).
Conclusiones
El nombre de esta entidad, lcera rectal solitaria, en algn momento se debera
revaluar ya que, como lo sugieren varios autores (3, 21, 24), la ulceracin solitaria
como tal se encuentra solamente en 30%, mientras que en 60% de los casos no
hay ulceracin y en 10% la lesin no es solitaria.
La poblacin con las variedades polipoideas tiende a ser asintomtica y cuando se
vuelve sintomtica tiende a responder a la terapia (mdica o quirrgica), ms
favorablemente que las variedades no polipoideas.
Solamente una tercera parte de los pacientes tienen sntomas lo suficientemente
incapacitantes como para requerir ciruga; ms de la mitad de stos tienen un
prolapso rectal asociado (24).
La defecografa ha demostrado que, aparte de ser el mejor examen diagnstico,
identifica aquellos pacientes con algn trastorno funcional defecatorio y, por tanto,
nos selecciona aquellos pacientes que se pudieran beneficiar de una ciruga como
la rectopexia. El hallazgo de una incontinencia preoperatoria, una evacuacin
incompleta o una ausencia de prolapso interno son factores de mal pronstico.
El xito para un diagnstico precoz y correcto es tener la URS siempre presente,
tanto por parte del clnico, como del radilogo y del patlogo.
Los procedimientos locales (escisin local) tienen mas xito en pacientes sin
evidencia de prolapso rectal, en cuanto al alivio sintomtico (24).
Las tcnicas de comportamiento para mejorar el hbito defecatorio ayudan de una
manera importante a una proporcin importante de pacientes como primera lnea
de tratamiento; pero, el tratamiento definitivo y a largo plazo se desconoce. Cabe
anotar que hasta en 30% de pacientes los sntomas persisten a pesar de la
curacin endoscpica de la lesin; por tanto, hay una pobre correlacin entre la
curacin y la mejora sintomtica.
La rectopexia (abordaje quirrgico ms comnmente efectuado) produce mejora
en 50-60% de los casos (21, 27). La ciruga se debe efectuar como ltimo recurso,
despus de haber agotado el manejo mdico y haber podido comprobar el
prolapso rectal.
Juan Ricardo Marquez (Cirujano general, Fellow CECR)- Cirujano
general, Hospital Marco Fidel Surez. Bello, Antioquia.
Carlos E. Martinez (Cirujano y Endoscopista Colorrectal).
Jaime Escobar C. (Cirujano Onclogo Gastrointestinal)
Jose A Hormaza L. (Cirujano General, Fellow CECR)
William Sanchez M. (Cirujano Onclogo)
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