La cara es de vital importancia para la apariencia humana
y su funcin. A pesar de que las fracturas orbitomalares
raramente ponen en peligro la vida, pueden estar asocia- das a lesiones intracraneales y oculares que requieran un tratamiento de emergencia. Las lesiones faciales desgu- rantes, adems de alterar funciones como el habla, la mas- ticacin, la visin y otras, pueden ocasionar consecuencias sociales y psicolgicas severas. Su tratamiento debe cen- trarse primero en salvar la vida, pero secundariamente en restablecer la funcin y la esttica. Para su estudio en este captulo las separaremos en fracturas del complejo cigo- mtico y fracturas orbitarias. FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMTICO Las fracturas del complejo cigomtico constituyen la se- gunda fractura facial en frecuencia, tras las fracturas de huesos propios de la nariz, y son las que ms se asocian a fracturas orbitarias. El patrn de fractura ms comn es el denido por la afectacin de las cuatro suturas del hueso cigomtico, de- nominada de forma imprecisa fractura en trpode o tri- malar. El arco cigomtico puede fracturarse de forma ais- lada o como parte de la fractura del complejo cigomtico. Anatoma quirrgica del complejo cigomtico El hueso cigomtico o malar forma la eminencia malar y la prominencia de la mejilla. Consta de un cuerpo principal y cuatro proyecciones que articulan con los huesos frontal, esfenoidal, temporal y maxilar, lo que contribuye a dar es- tabilidad y resistencia al tercio medio facial. Una fractura del complejo cigomtico incluye la ruptura de las cuatro suturas: la sutura cigomaticofrontal, cigomaticotemporal, cigomaticomaxilar y cigomaticoesfenoidal. El hueso cigo- mtico se articula con la apsis angular externa del hueso frontal y juntos constituyen parte de la pared lateral de la rbita. Hacia caudal y medial, el hueso cigomtico articu- la con el ala mayor del esfenoides y forma la unin entre la pared lateral e inferior de la rbita. Esta unin, limitada por la sura orbitaria inferior, es precisamente un punto de gran fragilidad en la estructura orbitaria a travs de la cual se extienden numerosas fracturas. Inferiormente, el cigoma se contina con el maxilar a travs del reborde infraorbitario y el suelo orbitario, formando el techo y la pared lateral del seno maxilar. Finalmente, con el hueso temporal, articula por medio del arco cigomtico (Fig.21-1). El arco cigomtico incluye el proceso temporal del ma- lar y el proceso malar del hueso temporal. La fosa glenoidea y la eminencia articular se localizan en la cara posterior del proceso cigomtico del hueso temporal. El nervio sensitivo asociado al cigoma es la segunda divisin del nervio trigmino (V2). Sus ramas cigomtica, temporal y facial salen a travs de un oricio en el cuerpo cigomtico y proporcionan sensibilidad a la mejilla y a la CAPTULO 21 Fracturas orbitomalares Ainhoa Bidaguren Urbieta y Luis Barbier Herrero FIGURA 21-1 Anatoma del complejo cigomtico. Cara lateral del hueso cigo- mtico y sus articulaciones. Libro SECOM.indb 237 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL 238 Las heridas de los prpados y del globo ocular merecen prioridad en la escala de las lesiones de los pacientes, inclu- yendo aqullas que estn fuera de la zona facial. En todas las heridas graves de la zona periorbitaria resulta impor- tante una consulta con el oftalmlogo; la funcin visual debe ser establecida antes de iniciar cualquier tratamiento. La equimosis y el edema son los signos ms frecuentes al inicio y estn presentes en el 61 % de todas las lesiones cigomticas. La afectacin del reborde orbitario da lugar frecuentemente a la presencia de hematoma periorbitario asociado a hemorragia subconjuntival. En fracturas aisladas de arco cigomtico se palpa una depresin en la regin anterior al trago, asociado general- mente a dolor y dicultad de cierre mandibular. No suelen asociarse signos orbitarios. Si el desplazamiento del arco es hacia abajo y atrs, el fragmento fracturado se inter- pone ante la apsis coronoides y el msculo temporal, y restringe los movimientos mandibulares. Por lo tanto, los movimientos de apertura y cierre y la oclusin denta- ria se deben exploran para valorar dicho contacto. En le- siones ms leves, el hematoma y la tumefaccin de dicha zona tambin pueden dicultar la oclusin dentaria de forma transitoria. La palpacin sea debe incluir todo el reborde orbitario, la sutura frontocigomtica y el arco cigomtico. Las dista- sis de las suturas cigomticas con otros huesos son indica- tivas de fractura. En las fracturas orbitocigomticas existe un desplazamiento del reborde infraorbitario y del arbo- tante maxilomalar junto con una fractura en tallo verde de la sutura frontocigomtica (Fig.21-2). La disrupcin de la sutura cigomaticomaxilar puede ser palpable intraoral- mente y puede evidenciarse equimosis en la fosa canina. regin temporal anterior. El nervio infraorbitario atravie- sa el suelo de la rbita y sale por el agujero infraorbitario. Proporciona sensibilidad a la regin anterior de la mejilla, lateral de la nariz, labio superior y piezas dentarias maxi- lares anteriores. Los msculos de la mmica facial con origen en el hue- so cigomtico son el cigomtico mayor y el elevador del la- bio superior, inervados por el VIIpar craneal. El msculo masetero se inserta a lo largo de la supercie temporal del cigoma y del arco cigomtico y est inervado por una rama del nervio mandibular. La fascia temporal se une al proceso frontal del hueso cigomtico y del arco cigomtico. Esta fascia opone resis- tencia al desplazamiento hacia abajo que genera el msculo masetero sobre un fragmento fracturado. La posicin del globo ocular en relacin al eje horizon- tal se mantiene gracias al ligamento suspensorio de Loc- kwood, que est unido medialmente al receso posterior del hueso lagrimal y lateralmente al tubrculo de Whitnall (localizado 1cm debajo de la sutura cigomaticofrontal y que sirve de insercin al tendn cantal lateral). Cuando el malar se desplaza hacia abajo, la jacin de los prpados sigue la misma direccin y se produce una deformidad en la hendidura palpebral de forma antimongoloide. El glo- bo ocular participa de este movimiento, adopta una po- sicin inferior, y por este motivo se produce una distopia cantal externa. Todas las fracturas del complejo cigomtico incluyen al suelo de la rbita y, por lo tanto, el conocimiento de la anatoma orbitaria es esencial para su tratamiento. Diagnstico El diagnstico de las fracturas cigomticas se establece mediante la historia clnica y la exploracin fsica. Las ra- diografas simples sirven de ayuda para el estudio y la con- rmacin ante la sospecha de fractura orbitocigomtica. La tomografa computarizada (TC) con cortes axiales y co- ronales es una tcnica estndar en todos los pacientes con sospecha de fracturas a este nivel. Anamnesis y exploracin fsica La evaluacin inicial del paciente con una fractura cigo- mtica incluye documentacin del hueso daado, de los tejidos blandos circundantes y la exploracin de los pares cranealesIIaVI, as como una exploracin oftalmolgi- ca completa. Durante la anamnesis se debe determinar la naturale- za, la direccin y la energa de la fuerza aplicada. Depen- diendo de stas y, secundariamente, de la traccin ejercida por los msculos, sobre todo del masetero, el desplaza- miento malar vara. La aplicacin de fuerzas laterales di- rectas suelen producir fracturas aisladas del arco cigom- tico, aunque no existan lesiones del resto del malar. La aplicacin de fuerzas frontales generalmente producen un desplazamiento posterior e inferior de todo el complejo cigomtico. FIGURA 21-2 Fractura de complejo cigomtico representada con TC en 3D. Se observa fractura de arco con desplazamiento del reborde infraorbitario y del arbo- tante maxilomalar junto con fractura en tallo verde de la sutura frontocigomtica. Libro SECOM.indb 238 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES 239 Tomografa computarizada La TC con cortes axiales y coronales es la tcnica de elec- cin para el estudio de fracturas cigomticas. Dene el pa- trn de fractura, grado de conminucin y desplazamiento, y permite evaluar los tejidos blandos orbitarios. Los cor- tes coronales son de particular ayuda en la evaluacin de fracturas de suelo de rbita, valoracin de los msculos extraoculares y de la herniacin de contenido orbitario en el seno maxilar. Las reconstrucciones 3D son muy tiles para la visualizacin y planicacin quirrgica, especial- mente en las fracturas conminutas. Clasifcacin Existen diferentes clasicaciones de las fracturas cigomti- cas. En 1961, Knight y North las clasicaron segn el gra- do de desplazamiento basado en una radiografa de Waters. En 1990, Manson et al propusieron una clasicacin basada en el grado de segmentacin y desplazamiento del malar segn la TC y en la relacin con la magnitud de ener- ga necesaria para producir la fractura. As, clasican las fracturas en tres tipos: Fracturas de baja energa, que presentan poco o ningn desplazamiento (Fig.21-3). Fracturas de media energa, que muestran fractura com- pleta de las articulaciones con desplazamiento leve a moderado de los fragmentos. Puede existir conminu- cin (Figs.21-4 a 21-6). Fracturas de alta energa, caracterizadas por gran con- minucin en regin lateral de la rbita y desplazamien- to lateral y posterior del arco cigomtico, con el con- siguiente aumento de la anchura facial, prdida de proyeccin y aumento del volumen orbitario. Estas fracturas se asocian frecuentemente a fracturas tipo LeFort o a fracturas panfaciales. Gruss et al propusieron una clasicacin basada en la importancia de reconocer y tratar las fracturas del arco cigomtico en conjunto con el cuerpo del cigoma, enfa- tizando as la importancia de identicar y tratar la seg- En las fracturas ms extensas del complejo cigomtico los cambios de posicin y orientacin del malar afectan a la pared lateral de la rbita, al suelo de la rbita y al re- borde infraorbitario (RIO). El desplazamiento hacia abajo de la pared lateral de la rbita arrastra al tendn cantal lateral, insertado en el tubrculo de Whitnall, y se obser- va una desviacin antimongoloide de la hendidura palpe- bral. Durante este desplazamiento, el tabique orbitario, que se inserta en el RIO, tracciona hacia abajo y da lugar a un acortamiento y eversin del prpado inferior. En las fracturas orbitocigomticas de alta energa, la extensin al suelo de la rbita da lugar a herniacin de la grasa or- bitaria en el seno maxilar, lo que disminuye el contenido orbitario y es responsable del enoftalmos. La fractura de pared lateral y medial produce igualmente disminucin del volumen orbitario. En estos casos se debe evaluar la di- plopa y alteraciones en los movimientos de los msculos extraoculares, indicativos de enoftalmos y / o de atrapa- miento muscular en el suelo de rbita fragmentado. Cabe recordar que el mecanismo de fractura del suelo orbita- rio asociado a fractura del complejo cigomaticomaxilar es distinto al de una fractura por estallido, que se explicar ms adelante. No existe aumento de la presin intraorbi- taria que empuje el tejido hacia el seno y la diplopa es in- frecuente. Por ultimo, la interrupcin del techo y paredes laterales del seno maxilar frecuentemente desgarran la mucosa sinusal producindose ocupacin del seno maxi- lar y epistaxis autolimitada. La exploracin neurolgica incluye una evaluacin de- tallada de todos los nervios craneales, con especial aten- cin al II, III, IV, V y VI. La parestesia o anestesia de la mejilla, cara nasal lateral, labio superior y piezas denta- rias maxilares anteriores son indicativas de lesin del ner- vio infraorbitario o cigomaticotemporal. Esto ocurre en el 18-83 % de todos los pacientes con traumatismos ci- gomticos. Pruebas de imagen Radiografa simple Proyeccin de Waters. Es una proyeccin posteroante- rior con la cabeza posicionada en un ngulo de 27 res- pecto a la vertical y con el mentn apoyado. Proyecta la pirmide petrosa de los senos maxilares y permite ver los senos maxilares, suelo de rbita anterior y pos- terior, porcin anterior de techo de rbita y malar. La presencia de un nivel hidroareo en el seno maxilar puede ser signo de fractura de suelo de rbita. Es la radiografa simple ms til para evaluar fracturas del complejo cigomtico. Proyeccin de Hirtz. Aporta informacin sobre la proyec- cin malar y la alineacin del arco cigomtico. Proyeccin de Cadwell. Proyeccin posteroanterior con la cara angulada a 15. Es til en la valoracin de la unin frontomalar. Proyeccin lateral. Es idnea para el techo de rbita y proporciona una visin parcial del malar (se ven las estructuras superpuestas). FIGURA 21-3 Fractura de baja energa. Imagen TC, corte axial, fractura aislada de arco cigomtico izquierdo. Libro SECOM.indb 239 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL 240 Tipo C o multifragmentadas, que incluyen fragmenta- cin del cuerpo cigomtico. A pesar de las diferencias en las clasicaciones, todas reejan que a mayor grado de desplazamiento y conminu- cin, mayor es el papel que adquiere la reduccin cerrada y la jacin interna. Tratamiento Una vez establecido el diagnstico de fractura cigomtica, se debe valorar la necesidad de tratamiento quirrgico y el tipo de tratamiento que se va a realizar. El manejo de fracturas del complejo cigomtico y del arco cigomtico depende del grado de desplazamiento y de los dcits funcionales y estticos. El tratamiento pue- de variar desde la simple observacin hasta la reduccin abierta y la jacin interna. El momento de realizar la ciruga depende de varios factores como son la gravedad del paciente y la necesidad de disponer de un equipo quirrgico preparado. Si la esta- bilidad del paciente lo permite, la ciruga facial puede rea- lizarse pronto junto con otros procedimientos quirrgicos. Los resultados estticos y funcionales son mejores con la ciruga precoz. La consolidacin de las fracturas comienza la primera semana y es avanzada hacia la tercera semana, aunque vara segn la edad del paciente. En referencia a la prolaxis antibitica, no existen es- tudios que conrmen o desmientan la necesidad de esta medida; sin embargo, se recomienda en fracturas orbita- rias que involucren al seno (grado de evidencia2C). Los antibiticos de eleccin incluyen tanto amoxicilina-clavu- lnico como azitromicina. Tambin se recomienda que la mayora de pacientes con fracturas orbitarias y limitacin mentacin, conminucin y el desplazamiento lateral del arco cigomtico. Zingg et al, clasicaron en 1992 estas fracturas de la siguiente forma: Tipo A, fracturas incompletas de baja energa con frac- tura solamente de un pilar: el arco cigomtico, pared lateral de la rbita o reborde infraorbitario. Tipo B, con fractura y desplazamiento de todas las arti- culaciones, denominadas tambin, monofragmentadas. FIGURA 21-4 Fractura de media energa. Imagen TC, corte axial. Fractura con moderado desplazamiento de pared lateral de orbita. FIGURA 21-5 Fractura de media energa. Imagen TC, corte axial. Fractura de arco cigomtico en el mismo paciente de la fgura 21-4. FIGURA 21-6 Fractura de media energa. Imagen TC, corte coronal. Se observa la fractura con desplazamiento del arbotante cigomaticomaxilar. Libro SECOM.indb 240 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES 241 Reduccin cerrada mediante gancho de Ginestet Se puede realizar una reduccin cerrada alternativa median- te un gancho curvo de Ginestet. La punta del gancho se inserta justo debajo del arco cigomtico, anterior a la emi- nencia articular, y se reduce la fractura mediante una trac- cin lateral controlada. Reducciones por va intraoral Puede accederse al arco y cuerpo cigomtico por va intraoral mediante el aborda- je de Keen. Esta va es menos empleada que las anteriores para reducciones de arco, aunque s se utiliza asociada a otros accesos para proporcionar un rea adicional para re- duccin y jacin. Se realiza una incisin en vestbulo in- traoral y se accede mediante diseccin subperistica hasta el arco. Con un objeto romo que se introduce por la inci- sin, paralelo a los alveolos posteriores maxilares hasta la fosa infratemporal, se eleva el cigoma y se controla la re- duccin por palpacin. Fracturas del complejo cigomtico Las indicaciones quirrgicas estn en relacin con el tipo de fractura: Fracturas de baja energa Cuando la fractura no est desplazada, puede no requerir tratamiento quirrgico. En este caso se debe realizar un seguimiento del paciente para controlar disfunciones de msculos extraoculares y enof- talmos tras la resolucin de la inamacin. En fracturas poco desplazadas o en tallo verde puede estar indicada la reduccin cerrada mediante tcnica de Gillies o gancho de Ginestet, e incluso reduccin abierta si sta no queda- ra estable. Fracturas de media energa Las fracturas desplazadas del complejo cigomtico requieren reduccin y jacin in- terna. Algunos autores recomiendan abordar los focos de fractura exponiendo dos o tres arbotantes: cigomatico- maxilar a travs de la incisin de vestbulo superior, ci- gomaticofrontal a travs de la cola de ceja, y el reborde infraorbitario exponindolo por va subtarsal o transcon- de los movimientos extraoculares reciban corticoesteroi- des para reducir la inamacin (grado de evidencia2B). Analizamos, a continuacin, el tratamiento de las frac- turas aisladas de arco cigomtico, las del complejo cigom- tico y las de rbita asociadas a estas ltimas. Fracturas aisladas de arco cigomtico Las fracturas no desplazadas o con mnimo desplazamien- to, que no producen dcits funcionales, pueden no re- querir correccin quirrgica y la simple observacin sera suciente. La reduccin cerrada es necesaria cuando el hundimien- to del arco cigomtico interere con la apsis coronoides y limita los movimientos mandibulares. La reduccin abierta y jacin interna rara vez son ne- cesarias para fracturas aisladas de arco cigomtico. Gene- ralmente suelen requerirse como parte del tratamiento en fracturas conminutas de alta energa o cuando las fractu- ras persisten inestables a pesar de la reduccin cerrada. Abordajes quirrgicos Abordaje de Gillies Descrito en 1927 por Gillies, Kil- ner y Stonen, es la tcnica estndar para el tratamiento de fracturas de arco cigomtico, y tambin se emplea para reducir fracturas de complejo cigomtico. Se realiza una incisin temporal de 2cm de longitud posterior a la lnea del cuero cabelludo, se diseca atravesando el tejido sub- cutneo y la fascia temporal supercial hasta llegar a la fascia temporal profunda, justo encima del msculo tem- poral (Fig.21-7). Se realiza una incisin horizontal sobre la fascia para exponer el msculo temporal y se introduce un elevador de Rowe o Gillies por debajo de la fascia pro- funda y por encima del msculo temporal, hasta llegar a la supercie temporal del arco. El arco se reduce elevn- dolo hacia fuera y hacia delante sin sobrecargar la fuerza en el hueso temporal, y al mismo tiempo se palpa el arco para guiar la reduccin (Fig.21-8). Se cierra por planos. El paciente tomar una dieta blanda durante 3o 4semanas. FIGURA 21-7 Abordaje de Gillies. Incisin en cuero cabelludo hasta fascia temporal profunda. FIGURA 21-8 Abordaje de Gillies. Elevador de Rowe empleado para la re- duccin del arco. Libro SECOM.indb 241 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL 242 milmetros por debajo de la incisin cutnea para evitar inversin de la cicatriz, y se alcanza el RIO en un plano preseptal. Se incide el periostio en la supercie anterior del RIO, alejado del tabique orbitario (unos milmetros por debajo del RIO) para prevenir acortamiento del prpado inferior. Por ltimo, se expone la fractura. Esta va propor- ciona acceso al suelo y paredes medial y lateral de la rbi- ta. Como ventajas, el abordaje subtarsal presenta menor riesgo de acortamiento palpebral, de exposicin escleral y de ectropin que el subciliar, y proporciona una mayor exposicin. Sin embargo, la cicatriz es menos esttica y la incidencia de edema postoperatorio es mayor que en el subciliar. En un estudio de Bhr et al, en el que comparan tcnicas transcutneas en 105pacientes, encuentran que la incidencia de la exposicin escleral y el ectropin es sig- nicativamente menor en los abordajes subtarsales que en los subciliares, y proponen que la razn de que la cicatriz sea ms esttica en la subciliar que en la subtarsal se debe a dos causas: la calidad cutnea y la movilidad muscular. El abordaje subciliar se describe clsicamente como una incisin cutnea en el prpado inferior, a 2mm del borde libre y paralela a ste, desde el punto medio hasta llegar a 15mm ms all del canto lateral. Se diseca el msculo orbicular hasta el RIO a travs del tejido subcutneo, pre- septal o a travs de diseccin mixta (subcutneo hasta el borde inferior del tarso y bajo el msculo el resto). Se incide el periostio y se accede a la fractura. La diseccin preseptal del suelo de la rbita previene la herniacin de las bolsas adiposas. La diseccin mixta previene la inversin de los bordes de la herida, el ectropin y la exposicin escleral. Son muchos los factores asociados a estas complicaciones. Durante la diseccin al RIO se debe tener especial cuida- do en realizar la incisin del periostio en la cara anterior del maxilar. La incisin posterior o superior al RIO viola el tabique orbitario y puede crear una contractura del ta- bique que derive en ectropin o exposicin escleral. Algu- nos autores recomiendan la resuspensin del periostio, del msculo y del tejido subcutneo al RIO para minimizar la traccin de los tejidos infraorbitarios y evitar el ectropin. La va transconjuntival, descrita por Bourquet en 1924 para blefaroplastia inferior, fue extrapolada para su uso en disstosis craneofaciales y traumatismos faciales por Tes- sier en 1973. Previa proteccin ocular, se accede a travs de una incisin bajo el borde inferior del tarso. La diseccin se extiende inferiormente y supercial al tabique orbitario (preseptal) o retroseptal hasta exponer el RIO. Permite el acceso tambin al suelo de rbita, dos tercios inferiores de la pared medial y parte de la pared lateral. Para fracturas que incluyen complejo cigomtico y suelo de rbita y que requieren una exposicin ms amplia, se combina con una cantotoma lateral. Este abordaje tiene la ventaja de que la cicatriz queda oculta y presenta menor tasa de ectropin y exposicin escleral que los abordajes cutneos. Sin em- bargo, no esta exenta de complicaciones como laceracin del saco lagrimal, dehiscencia cantal, avulsin del prpado inferior, retraccin palpebral o entropin cicatricial, que puede generar abrasiones corneales con queratitis o con- juntivitis secundarias. juntival con o sin cantotoma externa. De esta forma que- dan expuestos mltiples arbotantes a la vez y la reduccin tridimensional ser ms precisa. Fracturas de alta energa Las fracturas de alta energa requieren un abordaje ms amplio y agresivo. Generalmen- te existe gran conminucin de los arbotantes anteriores y segmentacin del arco cigomtico, y suelen requerir fre- cuentemente reconstruccin orbitaria. Para la restaura- cin de la proyeccin, anchura facial y volumen orbitario, los abordajes deben ser amplios, anteriores y posteriores (Manson, 1999). Los abordajes para exposicin anterior, para rbita, maxilar y acceso a la sutura esfenocigom- tica durante la reduccin, son: vestbulo superior, subci- liar, subtarsal, transconjuntival, cola de ceja, incisin de blefaroplastia superior y transcaruncular para fracturas aisladas de pared medial de la rbita. El abordaje para ex- posicin posterior y acceso al arco cigomtico es funda- mentalmente el coronal. Abordajes quirrgicos Abordaje a la unin cigomaticomaxilar Se realiza una incisin en la mucosa vestibular del maxilar superior, de 3a 5mm sobre la unin mucogingival, que se extiende des- de el canino hasta el primer o segundo molar. Se eleva el colgajo mucoperistico hasta exponer la sutura cigomatico- maxilar as como el nervio infraorbitario y seno piriforme. Abordaje a la unin cigomaticofrontal La sutura fron- tocigomtica es el lugar ms frecuente de fractura y al que primero se accede para reducir y jar la fractura de arco ci- gomtico. El acceso se puede realizar a travs de la cola de ceja, a travs de incisin de blefaroplastia superior o inclu- so a travs de heridas faciales asociadas al traumatismo. La incisin de blefaroplastia superior permite un acceso ms amplio a la pared lateral de la rbita. Se realiza una incisin en un pliegue palpebral superior paralelo al surco palpebral superior que se puede extender hasta la comisu- ra externa. Mediante diseccin roma se separan las bras musculares del orbicularis oculi y se accede al reborde orbi- tario lateral, se contina con la diseccin sobre el reborde lateral hasta exponer la fractura bajo el periostio. Esta in- cisin permite la visualizacin de la sutura frontocigom- tica con una cicatriz poco llamativa. El acceso por la cola de ceja se realiza a travs de una in- cisin de 2cm en el extremo distal de la ceja y continuando a travs del orbicularis oculi y del periostio hasta la fractura. Abordaje al reborde infraorbitario Este abordaje per- mite el acceso tanto al reborde infraorbitario como al sue- lo de la rbita. Se puede acceder va subtarsal, subciliar o transconjuntival. Existe controversia sobre las ventajas o inconvenientes de realizar incisin transconjuntival fren- te a incisin subciliar. A pesar de la tcnica, los abordajes transcutneos se asocian a mayor incidencia de ectropin, exposicin escleral y cicatriz cutnea. El abordaje subtarsal se realiza a travs de una incisin a 5o 7mm del borde libre del prpado inferior, se atravie- sa el msculo orbicular en la direccin de las bras, pocos Libro SECOM.indb 242 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES 243 con una placa de menor perl. Por ltimo, la reduccin y jacin del RIO dene el volumen orbitario y la anchura facial. El RIO no aporta buena calidad sea para jar una placa de osteosntesis y la piel adyacente tambin es lo su- cientemente na como para que se palpe una placa gruesa, por lo que al igual que en la unin cigomaticofrontal, aqu tambin se emplean placas de perl ms bajo. Injertos e implantes En fracturas conminutas pueden existir prdidas impor- tantes de huesos que deben ser reconstruidos. Los arbo- tantes deben ser reconstruidos con injertos en caso de pr- dida sea, con el objeto de mantener la dimensin vertical y transversal del tercio medio. La reconstruccin se lleva a cabo en primer lugar con injertos de hueso autlogo de calota craneal (el ms empleado) o de cartlago costal. En suelo y paredes orbitarias, los defectos han de reconstruir- se dependiendo del grado de conminucin y prdida sea para recuperar el volumen orbitario y evitar el enoftalmos y la distopia ocular. Se pueden emplear materiales autlo- gos, homlogos, heterlogos, biosintticos y aloplsticos. En caso de prdida de suelo orbitario > 50 % se recomien- da emplear hueso autlogo de calota craneal o materiales sintticos para su reconstruccin. Los injertos autlogos incluyen adems, cresta ilaca, cartlago costal o cartlago del tabique nasal. Defectos ms pequeos permiten uti- lizar materiales homlogos aloplsticos que impidan la herniacin del tejido orbitario. Si la prdida no permite sostener el material se pueden emplear mallas de titanio ancladas al RIO. Fracturas del suelo de la rbita asociadas al complejo cigomtico Las fracturas del complejo cigomtico siempre incluyen los rebordes orbitarios inferior y lateral. El suelo de rbi- ta es una parte signicativa del complejo cigomtico que requiere especial atencin y con frecuencia tratamiento quirrgico. El abordaje transcaruncular facilita la visualizacin de fracturas con componente de pared medial y la reparacin del ligamento cantal interno y la va lagrimal. Ofrece expo- sicin hasta el pex orbitario y el seno esfenoidal, aunque no permite acceder ms all de la pared medial. Sin embar- go, se puede asociar a un abordaje transconjuntival para ampliar el campo. Es una alternativa al abordaje coronal, no deja cicatrices externas y tiene pocas complicaciones. La tcnica se explica ms adelante junto con los accesos a las paredes orbitarias. Abordaje al arco cigomtico En fracturas de alta ener- ga, el acceso queda limitado mediante incisiones conven- cionales. El abordaje coronal proporciona una exposicin amplia de la raz nasal, techo orbitario, pared medial de la rbita, pared lateral, reborde orbitario externo, cuerpo del malar y arco cigomtico. Se realiza una incisin en el cuero cabelludo a travs de la piel, el tejido subcutneo y la glea, y se eleva el colgajo coronal por un plano subga- leal, supercial al pericrneo. A nivel temporal y preauri- cular, se diseca sobre la fascia temporal, blanca y brillante. La incisin del periostio se realiza a 2-3cm sobre el rebor- de supraorbitario y se prosigue en un plano subperistico para acceder a la rbita lateral y superior. Desde el borde posterior del arco cigomtico hasta la regin supraorbitaria ya expuesta se realiza una incisin sobre la capa super- cial de la fascial temporal. Tras identicar el paquete graso temporal, se diseca inferiormente hasta el arco cigomti- co y anteriormente hasta el borde lateral de la rbita. Se debe tener especial cuidado con el nervio facial a este nivel. Fijacin y estabilizacin Tras una correcta reduccin, se debe realizar una osteosn- tesis con placas y tornillos de los focos de fractura para evi- tar desplazamientos y proporcionar suciente estabilidad para contrarrestar las fuerzas ejercidas por los msculos masetero y temporal y la contractura de los tejidos blan- dos y fascias. Se debe valorar el tipo y nmero de placas de osteosntesis, la localizacin de las mismas y la secuencia de jacin. Hoy en da se emplean mini o microplacas de titanio de 1,5 o 1mm de perl. En general, en fracturas de baja o media energa se logra estabilidad abordando uno o ms de los arbotantes anteriores. Las de alta energa, t- picamente conminutas, suelen requerir exposicin, reduc- cin y jacin de cuatro puntos (Fig.21-9). En cuanto a la secuencia de jacin, un abordaje sis- temtico sirve de ayuda para asegurar que la anchura, al- tura y proyeccin facial quedarn restauradas. En el caso de que se asocie fractura de suelo de rbita, la reduccin debe hacerse una vez estabilizados el resto de los focos de fractura, ya que se trata de una zona de encrucijada ana- tmica. En las fracturas de alta energa, el arco cigomti- co, que proporciona anchura y proyeccin facial, debera estabilizarse primero. La reduccin y jacin del arbotan- te cigomaticomaxilar facilita la restauracin de la proyec- cin malar. El arbotante cigomaticofrontal reestabiliza la altura del complejo cigomtico; sin embargo, la capa de te- jido blando que lo protege suele ser muy na y se debe jar FIGURA 21-9 Modelo de diferentes osteosntesis en el territorio orbitomalar. Libro SECOM.indb 243 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL 244 Otras complicaciones menos frecuentes incluyen el hi- fema traumtico, neuropata ptica traumtica, el sndro- me de fsura orbitaria superior y la hemorragia retrobulbar. Se trata de complicaciones menos frecuentes pero que pueden poner en riesgo la visin. La exploracin y el tratamiento deben incluir siempre a un oftalmlogo y puede quedar en un segundo plano el tratamiento de las fracturas. FRACTURAS ORBITARIAS La mayora de las fracturas de paredes orbitarias se asocian a fracturas del complejo cigomtico y a fracturas nasoor- bitoetmoidales (NOE), aunque tambin se presentan de forma aislada y pueden pasar inadvertidas. La causa ms frecuente son agresiones y accidentes de trco. Son ms frecuentes en varones de edades entre 11y 50aos con un pico de mxima incidencia entre los 21y 30aos. Se han descrito tpicamente tres patrones de fracturas orbitarias internas: lineal, en estallido o tipo blow-out y complejas. Las fracturas lineales mantienen alguna unin por el periostio por lo que no suele haber herniacin de contenido, aunque puede haber aumento de volumen orbi- tario que genere enoftalmos ms tardo. Las fracturas por estallido o blow-out son las ms comunes. Se limitan a una pared, generalmente regin anterior o medial del suelo de la rbita, y suelen ser menores de 2cm de dimetro. Las fracturas complejas de rbita son extensas, afectan a dos o ms paredes y suelen extenderse a la regin posterior afectando tambin el canal ptico. Las fracturas orbitarias se asocian frecuentemente a lesiones oculares. Una evaluacin oftalmolgica exhaus- tiva es necesaria en la mayora de los casos. Cuando existe compromiso visual, la planicacin del tratamiento debe incluir a un oftalmlogo. Anatoma quirrgica de la rbita La rbita es la cavidad sea par que contiene y protege el globo ocular, localizada a ambos lados de las fosas nasa- les, entre el compartimento anterior de la base del crneo y la porcin superior del macizo facial. Es una pirmide de base cuadrangular con el vrtice en su extremo posterior, representado por la hendidura esfenoidal, y la base diri- gida hacia delante, en la abertura facial de la rbita. No obstante, es una pirmide asimtrica que en la base tiene forma ovalada, despus es cuadrangular y a medida que avanza hacia el vrtice, adquiere una conguracin trian- gular. Tiene una anchura de 40mm, altura de 35mm y una profundidad de 45mm aproximadamente, y el volu- men orbitario medio en un adulto es de 30cm 3 . La rbita est formada por siete huesos: maxilar, ala menor del esfenoides, ala mayor del esfenoides, hueso palatino, etmoidal, hueso lagrimal, hueso frontal y hue- so cigomtico. Se pueden distinguir tres segmentos, cuya El manejo conservador frente a quirrgico del suelo de la rbita sigue siendo tema de controversia. En general, se puede decir que las indicaciones para la exploracin ante fracturas de suelo rbita incluyen: evidencia de herniacin de tejido orbitario por TC, enoftalmos, distopa, diplopa incapacitante que no mejora tras 1o 2semanas y un test de duccin forzada positivo. La exploracin orbitaria es generalmente segura siem- pre que la diseccin se realice entre el hueso y el periostio. Estas fracturas se explican ms detalladamente a con- tinuacin, en el apartado de fracturas orbitarias. Complicaciones Las complicaciones asociadas al tratamiento de fracturas del complejo cigomtico o aisladas de arco cigomtico, a pesar de ser poco frecuentes deben ser reconocidas por el cirujano. Parestesia infraorbitaria. La hipoestesia tras traumatis- mo suele recuperarse tras 3-6meses. La incidencia de alteraciones sensoriales del nervio infraorbitario vara segn estudios del 18 al 83 % tanto tras reduccin ce- rrada como tras reduccin abierta y jacin. Diplopa y enoftalmos. La visin doble, sobre todo en la mirada superoexterna, es debida principalmente a una situacin posterior del globo ocular. Es una de las complicaciones oftalmolgicas ms frecuentes y tiene su mayor incidencia en casos de fracturas tipo blow-out. Las causas principales de diplopa incluyen edema, hematoma, lesin de nervios craneales III, IV o VI, y atrapamiento de msculos extraoculares y teji- do orbitario. Las tres primeras pueden resolverse sin intervencin, pero el atrapamiento muscular o de te- jidos requiere exploracin y reduccin del tejido her- niado. El enoftalmos es una de las complicaciones ms problemticas y se debe generalmente al aumento del volumen orbitario. Asimetra y falta de unin. Indica reduccin o estabili- zacin inadecuada. La falta de proyeccin del cuerpo cigomtico fracturado se debe a una reposicin inade- cuada en sentido anteroposterior, y la anchura inade- cuada a una reduccin incorrecta del arco cigomtico. La falta de unin que se diagnostique tras 6semanas de haberse producido la lesin debe corregirse con el empleo de materiales aloplsticos, injertos o nuevas osteotomas si es necesario. Trismo. La causa ms frecuente es el pinzamiento del cuerpo cigomtico con la apsis coronoides, aunque tambin puede deberse a anquilosis brosa o brosea. Esta complicacin se diagnostica mediante TC. El tra- tamiento ms comn es la coronoidectoma. Si existe falta de reduccin del arco cigomtico, puede ser nece- saria nueva osteotoma y reduccin. Malposicin del prpado inferior y ptosis de tejidos blan- dos. Son complicaciones debidas a la tcnica quirrgi- ca, por lo que se deben conocer y prevenir en la medi- da de lo posible. Libro SECOM.indb 244 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES 245 comunica la cavidad orbitaria con la fosa craneal media y sirve de paso del nervio ptico y la arteria oftlmica. Por la hendidura esfenoidal atraviesan los pares craneales III, IV, V-1y VI y las venas oftlmicas. Msculos de la rbita Los msculos extrnsecos del globo ocular son siete ms- culos estriados que se hallan en el interior de la cavidad orbitaria: elevador del prpado superior, recto superior, recto inferior, recto interno, recto externo, oblicuo mayor y oblicuo menor. Aparato lagrimal El aparato lagrimal incluye la glndula lagrimal y las vas lagrimales. La glndula se compone de dos porciones, una principal situada en la parte anterior y superoexterna de la cavidad orbitaria y otra, la accesoria o palpebral, en la porcin interna del prpado superior. Los canalculos lagrimales se abren en los puntos la- grimales, situados en la porcin ms interna de los bordes libres palpebrales superior e inferior. Los canalculos su- perior e inferior siguen inicialmente un trayecto vertical, cada uno en direccin opuesta al otro, se acodan 90 y se dirigen oblicuamente hacia abajo y adentro hasta alcan- zar el saco lagrimal. Desde aqu las lgrimas llegan hasta la nariz a travs del conducto nasolagrimal. En cuanto a la anatoma ligamentosa palpebral, cabe destacar que el tendn cantal interno se compone de una parte brosa, que se inserta en la cresta lagrimal anterior, y una parte bromuscular, que se inserta en la cresta la- grimal posterior, a ambos lados del saco lagrimal. Sobre la porcin anterior del tendn cantal se insertan los ms- culos orbicular superior e inferior, y la porcin posterior es la continuacin de las bras profundas del msculo or- bicular pretarsal y preseptal. Esta especializacin bro- muscular o pars lacrimalis, conocida como el msculo de Horner, produce el efecto de bombeo de la lgrima por el conducto nasolagrimal al contraerse, aunque la lgrima drena principalmente por gravedad. divisin tiene implicaciones en la siopatologa de los traumatismos orbitarios. As, distinguimos el anterior, formado por los rebordes orbitarios, que constituyen los pilares de la rbita; medio, formado por las paredes or- bitarias, donde son ms frecuentes las fracturas, y pos- terior, donde se sitan la hendidura esfenoidal y esfeno- maxilar (Fig.21-10). Paredes de la rbita La pared superior o techo orbitario est constituida por la lmina horizontal del frontal en su parte anterior, y el ala menor del esfenoides en su parte posterior. La pared inferior, suelo de la rbita, es una pared sea delgada que separa el seno maxilar del contenido orbita- rio y est formada por la apsis orbitaria del malar en su porcin anteroexterna, la apsis piramidal del maxilar superior en su porcin anterointerna y la cara superior de la apsis orbitaria del palatino en su vrtice posterior. El canal infraorbitario forma un surco de 2cm en el suelo de la rbita que se inicia en su extremo posterior y avan- za hacia anterior para transformarse en un conducto que desemboca en el agujero infraorbitario, a 5mm por de- bajo del RIO, en el hueso maxilar. La hendidura orbitaria inferior o esfenomaxilar limita el suelo con la pared late- ral de la rbita y comunica sta con la fosa pterigomaxilar por detrs y con la fosa temporal y cigomtica por delante. Sirve de paso a ramas maxilares del trigmino, la arteria suborbitaria, el nervio malar y algunas ramas del nervio esfenopalatino y de los vasos oftlmicos. La pared lateral est formada por la apsis orbitaria del malar, la apsis orbitaria del frontal y el ala mayor del esfenoides en su parte posterior. En la cara orbitaria del malar existe una prominencia sea denominada tubrcu- lo de Whitnall, donde se inserta el ligamento del mismo nombre, que desarrolla un papel fundamental en la suje- cin del msculo elevador del prpado superior en el punto en el que ste cambia bruscamente de direccin, como se ha explicado anteriormente en este captulo. La pared medial o pared nasal est constituida, de an- terior a posterior, por la apsis ascendente del maxilar superior, el unguis o hueso lagrimal, la lmina papircea del etmoides y parte del cuerpo del esfenoides. En su por- cin anterior se localiza la fosa lagrimal, entre la ap- sis ascendente del maxilar y el unguis, que se contina inferiormente con el conducto nasolagrimal del maxilar superior y desemboca en el meato nasal inferior. Asimis- mo, cabe destacar dos oricios importantes, los etmoida- les anteriores y posteriores, por donde pasan las arterias etmoidales anteriores y posteriores respectivamente y ra- mas nerviosas nasociliares. El oricio etmoidal posterior sirve de referencia en la diseccin de la pared medial ya que la distancia de ste al foramen ptico se encuentra a 8-10mm en direccin posterior. En el vrtice de la rbita conuyen todas las paredes y est ocupado por dos oricios importantes por donde transcurren todos los elementos del pedculo orbitario: el agujero ptico y la hendidura esfenoidal. El agujero ptico FIGURA 21-10 Anatoma orbitaria, visin frontal y de paredes orbitarias. Des- tacan las hendiduras esfenoidal(a) y esfenomaxilar(b). Libro SECOM.indb 245 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL 246 realizar cortes axiales de 1mm para determinar posibles pinzamientos seos. A pesar de que la RM es una tcnica superior que la TC para valoracin de tejidos blandos, esta ltima valora de manera correcta lesiones como hemorragias vtreas, ruptu- ra de globo ocular, hemorragias retrobulbares o la avulsin del nervio ptico. Adems es la tcnica de eleccin para lo- calizar cuerpos extraos intraorbitarios o intraoculares, tanto metlicos como no metlicos, aunque puede no iden- ticar cuerpos extraos radiolcidos de madera o materia vegetal, en cuyo caso es preferible la ecografa o la RM. La ultrasonografa oftlmica rara vez se emplea, aun- que es segura, no invasiva y de utilidad para localizar cuer- pos extraos. Tipos de fractura orbitaria Las fracturas de rebordes orbitarios se presentan aisladas o junto a otras fracturas del tercio medio como fractu- ras de huesos propios de la nariz, nasoorbitoetmoidales, fracturas del complejo cigomtico o fracturas tipo LeFort. Generalmente, la rbita se fractura por los puntos anat- micos ms dbiles, como los oricios de nervios supra e infraorbitarios o las suturas frontocigomtica y nasofron- tal. Los oricios de los nervios crean una lnea vertical y las suturas, una horizontal. As, dividimos la rbita en cuatro cuadrantes. Lo ms frecuente en una fractura es el desplazamiento de los dos cuadrantes inferiores, que pue- de dar lugar a asimetra y diplopa como consecuencia del desplazamiento del ligamento cantal y el hueso. Una frac- tura con afectacin de tres cuadrantes indica un trauma ms severo y puede incluir dao ocular, desplazamiento cantal, fstula de lquido cefalorraqudeo, obstruccin del aparato lagrimal y alteraciones de la motilidad ocular. El desplazamiento de todos los cuadrantes puede acarrear mltiples problemas, incluyendo ceguera. Las fracturas orbitarias presentan patrones variados de formas, grados y severidad. Puede ser til clasicarlas en lineales, por estallido o complejas. Las lineales son aque- llas en las que los fragmentos seos y las paredes quedan intactas, aunque, dependiendo de la angulacin y super- Diagnstico A pesar de que la anamnesis y exploracin clnica suelen ser determinantes, en ocasiones estas fracturas pasan des- apercibidas, por lo que ante la ms mnima sospecha se debe recurrir a las pruebas de imagen. Historia clnica y exploracin fsica La historia clnica deber recoger el mecanismo de la lesin antes de comenzar con la exploracin, as como anteceden- tes de cirugas o traumatismos previos en los ojos. Los pa- cientes con ciruga de cataratas u otras cirugas tienen ma- yor riesgo de perforacin ocular tras estos traumatismos. La evaluacin oftalmolgica inicial debe incluir examen periorbitario, agudeza visual, motilidad ocular, respuesta pupilar, campos visuales y examen de fondo de ojo. Al igual que en las fracturas malares, una exploracin sistemtica incluye palpacin de rebordes seos buscando escalones, movilidad o crepitacin. Tambin se explora la sensibilidad de los nervios infra y supraorbitarios. Deben evaluarse los movimientos extraoculares para valorar atra- pamiento muscular o paresia, y debe explorase la existen- cia de diplopa. Si se sospecha atrapamiento mecnico se realizar test de duccin forzada para determinar si la di- plopa se debe a una restriccin muscular o a una paresia. Ambos globos oculares deben evaluarse buscando enof- talmos, exoftalmos o distopa ocular. Si el paciente presenta heridas palpebrales que atravie- san la conjuntiva palpebral, debera consultarse con un of- talmlogo para valorar una posible perforacin del globo (Fig.21-11). Cuando la laceracin afecta al canto interno puede existir lesin canalicular que requiera anastomosis y colocacin de un tubo de silicona en el conducto nasolagri- mal para prevenir una obstruccin y consiguiente epfora. La exploracin podr ir ms dirigida dependiendo del mecanismo del impacto y el tipo de fractura. Pruebas de imagen El estudio por imagen es necesario ante un traumatismo orbitario. La TC es la tcnica estndar en el diagnstico de estos traumatismos; generalmente puede ser sucien- te con TC sin contraste. Sin embargo, otras tcnicas tam- bin son vlidas y / o complementarias, como la resonan- cia magntica (RM), TC con contraste, reconstruccin 3D de TC, ultrasonografa oftlmica, angiografa o estudio de Doppler color. Las radiografas simples pueden servir como orienta- cin inicial del diagnstico de fractura, como ya se ha co- mentado anteriormente. Ante la sospecha de fractura por radiografa simple, se deber realizar una prueba de TC, que no slo aporta informacin sobre la fractura, sino que tambin valorar posibles lesiones de partes blandas, cra- neales o cerebrales asociadas. Al igual que en las fracturas cigomticas, se deben obtener cortes axiales y coronales, estos ltimos preferibles para el estudio de fracturas de techo y suelo orbitario y valoracin de atrapamiento de tejidos. Si existe fractura del canal ptico, se recomienda FIGURA 21-11 Imagen de TC. Perforacin de globo ocular tras traumatismo orbitario. Libro SECOM.indb 246 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES 247 posicin, pueden alterar o disminuir el volumen orbitario. Las fracturas en estallido afectan a una nica pared, ge- neralmente suelo o pared medial y no afectan a rebordes orbitarios. Por ltimo, las fracturas complejas son aquellas que afectan a dos o ms paredes, son mayores de 2cm de dimetro o son conminutas con fragmentos desplazados; generalmente se asocian a fracturas ms extensas como LeFort II, III o a las de senos frontales (Fig.21-12). Si distinguimos las fracturas orbitarias por paredes afectas, hallaremos diferentes signos y sntomas. Las fracturas de pared lateral generalmente se desplazan hacia abajo y hacia adentro como ocurre en las fractu- ras del complejo cigomtico. Al desplazarse la pared y el ligamento de Lockwood, puede ocurrir una ptosis del globo ocular y una distopa cantal externa. La fractura por estallido representa la fractura del sue- lo o pared medial de la rbita generada tras un impac- to directo que eleva la presin intraorbitaria hasta el punto de romper el hueso y empujar el contenido orbi- tario hacia el seno maxilar o etmoidal. Al disminuir la presin intraorbitaria, los tejidos orbitarios retroceden y quedan atrapados en el lugar de la fractura, causan- do un estrabismo restrictivo. El enoftalmos, origina- do por expansin orbitaria, se observa en las fracturas mayores de la pared medial y suelo. El sntoma ms co- mn de las fracturas por estallido es la diplopa, sobre todo en la mirada hacia arriba. Otros sntomas son la hipoestesia del nervio infraorbitario, que indica una fractura del suelo orbitario, epistaxis y ensema sub- cutneo. Los rebordes orbitarios estn intactos en las fracturas por estallido. Las fracturas de suelo de rbita pueden acompaar a otras fracturas, como la asociada a la fractura del com- plejo cigomtico. En estos casos, como se ha explica- do anteriormente en este captulo, el mecanismo de fractura es diferente y los sntomas y signos tambin, y han de distinguirse de las verdaderas fracturas por estallido. Las fracturas de pared medial se asocian comnmente a fracturas nasoetmoidales. Cuando ocurren en la regin posterior a travs de la lmina papircea, sin fractura del reborde, son tipo blow-out. Cuando se producen cer- ca del reborde, pueden asociarse lesiones del sistema nasolagrimal. En estos casos pueden encontrarse cam- bios en el canto interno y epfora. Las fracturas del techo orbitario se asocian a lesiones frontales o del seno frontal. Se trata de traumatismos craneoenceflicos y pueden requerir consulta neuroqui- rrgica. El desplazamiento del techo puede disminuir el volumen orbitario y puede observarse enoftalmos y asimetra ocular en el mismo momento o tras la reso- lucin del edema (Figs.21-13 y 21-14). Tratamiento A diferencia del resto de las fracturas faciales, en las fracturas orbitarias la ciruga no busca estrictamente FIGURA 21-12 Imagen TC en 3D. Fractura compleja de paredes medial, lateral y suelo de rbita con afectacin de RIO. FIGURA 21-13 Fractura de techo orbitario. Imagen TC en 3D que muestra fractura con hundimiento de techo orbitario. FIGURA 21-14 Fractura de techo orbitario. Imagen TC coronal que muestra fractura de techo orbitario con afectacin de seno frontal derecho. Libro SECOM.indb 247 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL 248 Abordaje inferior y lateral de la rbita Existen tres incisiones bsicas para acceder al suelo de la rbita: subtarsal, subciliar y transconjuntival. Las in- cisiones subciliar y transconjuntival son ms populares por motivos estticos, por aportar amplitud de campo y tener baja tasa de complicaciones. Cada cirujano deber elegir el abordaje segn su prctica, familiaridad y pre- ferencia personal. Estos abordajes se han explicado previamente en el apartado Tratamiento, pg. 240, de las fracturas de complejo cigomtico. Abordaje superior y medial de la rbita Al reborde orbitario superior y sutura cigomaticofrontal se puede acceder por diferentes vas: incisin en cola de ceja, incisin de blefaroplastia superior, va coronal, o me- diante incisin subciliar o transconjuntival extendida con cantotoma lateral. La incisin en cola de ceja tiene buenos resultados es- tticos y es uno de los accesos ms comunes a esta rea. La incisin coronal permite un acceso excelente a todo el reborde supraorbitario, techo de la rbita, regin supe- rior de huesos de la nariz, seno frontal, rbita lateral, me- dial y arco cigomtico. Generalmente se emplea en casos de fracturas extensas que afectan a varios focos. El acceso al reborde y pared orbitaria medial se pue- de realizar mediante elevacin del colgajo coronal. Sin embargo, se puede emplear una incisin transcaruncular para explorar fracturas aisladas de pared medial y para acceder a la regin medial del suelo de la rbita. Esta va se emplea sobre todo para acceder al reborde orbita- rio medial y reconstruir el tendn cantal medio desin- sertado, que ocurre ms frecuentemente con fracturas NOE y LeFort III. Se colocan primero dos puntos de sutura lateral a los puntos lagrimales superior e inferior para traccionar y ga- nar campo quirrgico. La incisin se realiza entre la plica semilunar y la caruncular, de 12mm aproximadamente. Se diseca en direccin medial hasta la cresta lagrimal pos- terior entre el msculo de Horner y el tabique orbitario, que se rechaza lateralmente. Se atraviesa el periostio y se diseca va subperistica por la pared medial. Los vasos et- moidales anteriores se cauterizan aqu, teniendo especial cuidado en no acceder ms arriba por el riesgo de entrar en la fosa craneal anterior. El msculo oblicuo inferior marca el lmite inferior de la diseccin transcaruncular (y tambin es el lmite medial de la diseccin transconjuntival). Este msculo debe desin- sertarse cuando se emplean conjuntamente los abordajes transconjuntival y transcaruncular para ampliar el campo sobre la pared medial, y es importante dejar el periostio en la insercin muscular para facilitar su posterior resu- tura. Cuando se coloca un implante en la pared medial, se recomienda su jacin en la regin ms anterior. Se cierra la incisin con material reabsorbible en la perirbita y no se sutura la conjuntiva. la correcta unin del hueso. El objetivo de la ciruga es reconstruir el defecto, aliviar dcits funcionales y res- taurar la anatoma facial. En este sentido, la demora de la ciruga es factible. Los candidatos a ciruga deben ser seleccionados cuidadosamente y basndose en indica- ciones concretas. Indicaciones Las indicaciones quirrgicas en fracturas de suelo de rbita son controvertidas. Se podran dividir en dos categoras, funcionales y estticas. La seleccin de los casos quirr- gicos debe distinguir entre aqullos susceptibles de una reparacin quirrgica precoz y los que deben ser observa- dos durante un tiempo hasta asegurarse de la presencia de sntomas y signos que indiquen necesidad de correc- cin quirrgica. Las fracturas de suelo de rbita con restriccin mecni- ca de la mirada, test de duccin forzada positiva y atrapa- miento o incarceracin muscular diagnosticada por TC, se consideran quirrgicas por la mayora de los autores. Esto es ms tpico en nios, en los que por la elasticidad sea y naturaleza del tipo de fractura, en tallo verde, el suelo se abre y el msculo queda atrapado cuando se vuelve a cerrar. Cuando hay atrapamiento muscular, adems de diplopa, puede hallarse respuesta vagal secundaria al pinzamiento de bras parasimpticas musculares. En pacientes con restriccin de la mirada menos lla- mativa y sin clara evidencia de atrapamiento muscular en la TC, es razonable mantener un perodo de observacin durante dos o tres semanas con corticoterapia y ejercicios de movimiento ocular. La ciruga demorada en el tiempo tiene como objetivo la resolucin de la inamacin para una correcta exploracin. Estos pacientes suelen presen- tar atrapamiento de tejido conectivo y suelen mejorar con medidas conservadoras. Los pacientes con fractura orbitaria y restriccin mec- nica persistente o diplopa en posicin primaria de la mi- rada, sobre todo en la mirada hacia abajo, son susceptibles de exploracin quirrgica. Segn la mayora de los autores, las alteraciones est- ticas como enoftalmos o hipoftalmos por disminucin del volumen orbitario, extrusin conal de la grasa o prolapso del contenido orbitario al seno maxilar o etmoidal, requie- ren reconstruccin quirrgica cuando son mayores de 2o 3mm. Lo mismo ocurre con defectos del suelo mayores del 50 %. Si el defecto es menor del 50 % y no hay atrapa- miento muscular o herniacin, es conveniente mantener un perodo observacional de 2semanas. Si el paciente pre- sentara alteraciones funcionales o enoftalmos mayor de 2mm durante dicho perodo, estara indicada la correccin quirrgica. Hay que tener en cuenta que la demora excesi- va puede, sin embargo, resultar subptima. Abordajes quirrgicos Una vez determinada la necesidad de intervencin quirr- gica, es necesario planicar qu accesos se van a realizar para exponer la fractura. Libro SECOM.indb 248 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES 249 Complicaciones La regin orbitaria y sus anejos involucran a mltiples es- tructuras que dicultan su reconstruccin, y con cierta fre- cuencia el tratamiento de fracturas de esta regin puede dejar secuelas tanto estticas como funcionales. Adems de las complicaciones posquirrgicas asociadas a fracturas malares ya mencionadas, una de las complica- ciones ms frecuentes tras los traumatismos orbitarios es el enoftalmos, que puede presentarse como una secuela es- ttica aislada sin implicaciones funcionales, o al contrario, cuando es mayor de 5mm, asociada a alteraciones funcio- nales como diplopa o disminucin de la agudeza visual. La rbita es una estructura sea que alberga al globo ocular y tejidos infraorbitarios y que ocupa un volumen pe- queo de 30-35cm 3 . El enoftalmos se dene como una dis- crepancia entre el contenido orbitario y el volumen seo. La teora ms aceptada como causa es un aumento del vo- lumen orbitario. Si se asemeja la forma de la rbita a un cono, el volumen podra denirse con la siguiente expre- sin: (r 2 ). El radio estara determinado por el reborde de la rbita y la altura, por la longitud anteroposterior. En esta ecuacin, un pequeo incremento del radio supone un aumento mucho mayor del volumen. La traduccin clnica sera que un pequeo desplazamiento de las paredes orbi- tarias puede incrementar de forma signicativa el volumen orbitario y generar enoftalmos. A pesar de haberse publica- do diferentes hiptesis que intentan explicar el desarrollo del enoftalmos, la mayora de autores aceptan como causa contribuyente principal la herniacin de la grasa orbitaria en el seno maxilar y el aumento del volumen orbitario por desplazamiento de las estructuras seas. La mayora de las veces, la causa del enoftalmos pos- traumtico se debe a fracturas orbitarias no diagnosticadas o subestimadas, no tratadas o mal reducidas. El diagns- tico de certeza se realiza mediante TC. Una intervencin precoz es el mejor tratamiento para solucionar o evitar el enoftalmos postraumtico. El tratamiento secundario re- quiere accesos amplios con osteotomas, reposicionamien- to de rebordes orbitarios y frecuentemente injertos seos o empleo de otros materiales para su reconstruccin, ade- ms de tratamiento de tejidos blandos. BIBLIOGRAFA Cole P, Boyd V, Banerji S, Hollier LH. Comprehensive management of orbital frac- tures. Plast Reconstr Surg 2007; 120(Suppl2): 57S-63S. Costa J, Canals J, Patau JM, Prez Moreiras JV. Anatoma topogrca de la rbita. En: Prez Moreiras JV, Prada Snchez MC, eds. Patologa orbitaria. Tomo1. 2. ed. Barcelona: Edika Med; 2000. Ee-Cherk C, Chien-Tzung C, Yu-Ray C. Broad application of the endoscope for orbit- al oor reconstruction: Long-Term follow-up results. Plast Reconstr Surg. 2009; 125(3):696-978. Fernndez Ferro M. Fracturas orbitomalares. En: Martn-Granizo R, De Pedro M, Gallana S, eds. Manual de ciruga oral y maxilofacial. 2. ed. 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Abordaje va endoscpica transantral La va endoscpica transantral se ha descrito como al- ternativa a otros abordajes clsicos para acceder prin- cipalmente al suelo de la rbita. El maxilar superior se expone va intraoral vestibular y se accede al seno maxi- lar a travs de la pared anterior realizando un pequeo oricio en sta. La principal ventaja es que permite la correcta visua- lizacin de todo el suelo de la rbita y se evitan las com- plicaciones palpebrales de los accesos subciliar, subtarsal y transconjuntival. En general, las complicaciones del tra- tamiento del suelo de rbita son similares a las de la ci- ruga abierta, incluyendo ceguera, diplopa o enoftalmos. Como desventaja, la parestesia infraorbitaria ocurre con mucha frecuencia. Injertos e implantes Una vez que se ha denido el defecto, existen varias op- ciones para su reconstruccin: injertos seos, sobre todo de calota, mallas de titanio, implantes de polietileno o im- plantes reabsorbibles de cido poligliclico. Los injertos seos aportan la ventaja de presentar me- nor incidencia de infeccin que los materiales alopsticos, y la desventaja de aadir morbilidad al paciente y la posi- bilidad de reabsorcin de los mismos. Las mallas de titanio presentan el inconveniente de te- ner tamaos y contornos que no se ajusten correctamen- te al defecto, la dicultad de su colocacin y la posibilidad de migracin y lesin de estructuras adyacentes como el nervio ptico. Los bordes de la malla tienden a adherirse a la perirbita y las segundas cirugas sobre estas mallas suelen ser ms difciles. Las prtesis de polietileno son una alternativa para es- tas reconstrucciones. Presentan la ventaja de que se pue- den cortar y amoldar al tamao deseado de forma precisa. Tambin existen mallas de titanio mezcladas con polieti- leno, que aporta las ventajas de ambos materiales. Los implantes reabsorbibles tienen ms uso en defec- tos pequeos y en nios. Se suelen reabsorber al cabo de un ao o ms. Tienen la desventaja de poder generar una respuesta inmune frente a cuerpo extrao con la consi- guiente formacin de brosis y encapsulacin del material. Como norma general, todos los implantes deberan ser jados. Se deber poner especial atencin sobre la rbita operada, que tras la ciruga debera proyectarse algo ms que el globo contralateral; si son simtricos podra pre- sentarse enoftalmos posquirrgico tras la resolucin del edema. Libro SECOM.indb 249 22/06/11 12:06 Ciruga Oral y Maxilofacial 2012. Editorial Mdica Panamericana SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL 250 Rohrich RJ, Janis JE, Adams WP. Subciliary versus subtarsal approaches to orbito- zygomatic fractures. Plast Reconstr Surg. 2003;111(5):1708-14. Swift JQ. Isolated zygoma fractures. En: Haug RH, ed. Atlas of the Oral and Maxil- lofacial Surgery Clinics of North America. Midfacial Trauma I. Volume 1. Num- ber 2. 1. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993. Vriens JP, van der Glas HW, Moss KF, Koole R. 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