ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL

CONSENSO
HERNIA INGUINAL
VERACRUZ, VER. 1999
MESA DIRECTIVA DE LA ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL
1998 1999
DR ARMANDO CASTILLO GONZALEZ
PRESIDENTE
DR ALEJANDRO PEREA SNCHEZ
VICEPRESIDENTE
DR JOSE CHRISTEN FLORENCIA
SECRETARIO
DR EFRAIN MORENO GUTIERREZ
TESORERO
DR CARLOS LOPEZ LIZARRAGA
PRO SECRETARIO
DR ARTURO VAZQUEZ RETA
PRO TESORERO
DR ERNESTO ALONSO AYALA LOPEZ
COMIT CIENTFICO
DR FEDERICO SANDOVAL OLVERA
COMIT DE DIFUSIN
DR FELIPE ROBLEDO OGAZON
COORDINACIN DE SOCIEDADES INCORPORADAS
DR SAMUEL SHUCHLEIB CHABA
COMIT DE CIRUGA MINIMA INVASIVA
DRA LILIA COTE ESTRADA
DR JORGE SOLRZANO MOSQUEDA
COMIT DE ASUNTOS MEDICO LEGALES
DR IGNACIO MAGAA SNCHEZ
COMIT DE RELACIONES INTERNACIONALES
DRGUILLERMO LEON LOPEZ
DR FERNANDO QUIJANO ORVAANOS
DR HECTOR NOYOLA VILLALOBOS
EDITORES
DR RAMON ABASCAL ZAMORA
COMIT DE EVENTOS ESPECIALES
DR FEDERICO ROESCH DIETLEN
COMITE LOCAL
DR JORGE A PEREZ CASTRO Y VAZQUEZ
DRA ROSA MARIA VAZQUEZ ENRIQUEZ
DR JOSE MIGUEL TORRES VISTA
COMIT DE EDUCACIN MEDICA CONTINUA
PRESENTACIN
La Asociacin Mexicana de Ciruga General, interesada en el desarrollo de la
especialidad decidi a travs del comit de Educacin Medica Continua iniciar un
trabajo de compilacin y discusin sobre temas cotidianos pero trascendentales en
la vida del cirujano que se han dado lugar a la elaboracin de un consenso.
La validacin de este trabajo fue tambin fue un punto de importancia radical
por lo que una gran parte de la organizacin se finco en lograr la participacin de
conocimiento en algunos caso y activa en otras de todas las sociedades filiales de
nuestra asociacin.
Lo anterior se logro a travs de la invitacin formal a cada una de las mesas
directivas que nos conforman manteniendo siempre en la mente que todo el Pals
estuviera representado.
Una vez conformados los grupos se convoco a miembros destacados de la
asociacin que haban trabajado con el comit de Educacin Medica Continua
con amplio conocimiento de la dinmica de este proyecto quienes ya en
particular, dieron el enfoque acadmico a cada uno de los temas previamente
establecidos.
Es importante sealar que el proyecto no estuvo libre de dificultades ya que
requiri de un cambio de fechas y de sede, logrndose realizar finalmente como
evento precongreso en la Ciudad de Veracruz Ver.
El apoyo de la mesa directiva y muy especialmente de su Presidente Dr. Armando
Castillo Gonzlez fue muy significativo facilitando todos los pasos de este
proyecto. De igual forma todos los participantes adems de contribuir con su
trabajo, tiempo y dedicacin colaboraron econmicamente patrocinando sus
traslados desde sus lugares de origen.
Tambin se debe destacar el apoyo de los laboratorios Eli Lilly de Mxico quien
interesada por los contenidos y la trascendencia del proyecto amablemente
patrocinaron en buena parte estos consensos.
CONSENSO DE HERNIA INGUINAL.
CONTENIDO
Introduccin.
Etiologa
Fisiologa.
Fisiopatologa.
Cuadro clnico.
Diagnostico.
Clasificacin.
Biomateriales.
Tcnicas quirrgicas.
Recurrencia.
Hernias complicadas.
Anestesia.
Hernia bilateral.
Hernia recidivante.
Resultados.
Costos.
Recuperacin y pronostico.
Conclusiones.
Referencias.
INTRODUCCION
La hernia inguinal es el padecimiento quirrgico ms frecuente en Mxico y en el
mundo. Se estima que de la poblacin general el 3-5% padecen este problema.
(1) Siendo estrictos se deben presentar entre 300-500 mil casos anualmente, por
lo que puede ser considerado un problema de salud publica.
No contamos en Mxico con datos estadsticos que confirmen esta aseveracin.
Un reto en este padecimiento es la recurrencia postoperatoria la cual ha
disminuido desde la instalacin en Mxico hace aproximadamente una dcada, de
las tcnicas sin tensin con la aplicacin de material protsico,
independientemente de cual sea la reparacin utilizada.
La mayora de los pacientes que presentan esta patologa no se percatan de su
presencia hasta que esta se hace evidente en forma de abultamiento de la regin
inguinal que puede ser dolorosa o no.
Este padecimiento se ha tratado de resolver con diferentes tcnicas tanto
plsticas, como protsicas, y dentro de estas ltimas los abordajes laparoscpicos
transperitoneales o preperitoneales.
Por muchos aos se realizaron las tcnicas plsticas pero con el advenimiento de
los materiales protsicos, aqullas fueron perdiendo terreno, ya que este
desarrollo, mostr mayor eficacia, mayor facilidad de reparacin, menor diseccin
de los tejidos, menor nmero de complicaciones y recidivas por abajo del al 1%.
(2,3,4,5)
Un inters primordial en este padecimiento radica en los costos que conlleva su
manejo por conceptos de hospitalizacin e incapacidades ya que el mayor
porcentaje de pacientes en que lo presenta esta en edad productiva.
La hernia inguinal primaria se genera por causas multifactoriales donde se
incluyen factores genticos, ambientales y quirrgicos, pero el nico tratamiento
es el quirrgico.
Aunque la hernia inguinal es primariamente reconocida por el paciente, el mdico
es el que debe hacer el diagnstico definitivo y plantear cual es el procedimiento
quirrgico mas adecuado en la resolucin del problema.
Estudios prospectivos de pacientes intervenidos quirrgicamente de reparacin
inguinal demuestran que las cifras de recurrencia en los aos 60-70 excedan del
20% (6). A mediados de los 80 disminuyeron hasta el 15% y en la ltima dcada
se ha reducido en algunas series hasta menos del 1% (5).
Lo anterior nos hace reflexionar, en cual es el procedimiento que debemos elegir a
los menores costos y con los mejores resultados para el paciente.
ETIOLOGIA
La hernia inguinal puede ser congnita o adquirida.
Es un hecho que las hernias inguinales congnitas estn relacionadas, en el
hombre con el descenso testicular y en la mujer con la migracin del ligamento
redondo, en ambos con la persistencia del proceso peritoneo vaginal.
El descenso testicular es iniciado por el pptido relacionado con el gen de la
calcitonina, liberado por el nervio genitocrural bajo influencia de andrgenos
fetales; lo cual sucede entre las semanas 26 y 40, guiados por el proceso vaginal.
Por esta razn las hernias inguinales son mas frecuentes en varones que en
mujeres, del lado derecho que del izquierdo y su frecuencia est inversamente
proporcionada con el peso a nacer.
Las hernias bilaterales son ms frecuentes en mujeres y en prematuros hasta en
47%. En la edad adulta prevalecen las hernias del lado derecho pero en menor
proporcin.
El proceso de obliteracin del proceso peritoneo vaginal es desconocido y puede
ocluirse en forma completa o en forma parcial dando origen a hidrocele, hidrocele
comunicante o a quistes de la vaginal o de Nuck.
La frecuencia de testculos no descendidos en pacientes con hernia inguinal es del
6.2%, en cambio la presencia de hernia clnica en pacientes con testculos no
descendidos es de ms del 90%. Aqu cabe sealar que la existencia de proceso
peritoneo vaginal permeable no significa la existencia de hernia, ya que en ms
del 20% de adultos se puede encontrar.
En nios las hernias Inguinales directas y femorales, se encuentran en menos del
1% de los casos.
HERNIAS ADQUIRIDAS:
Son de etiologa multifactorial. Algunos factores implicados son:
Falla del mecanismo obturador.
Aumento de la presin intra-abdominal.
Falta de integridad en la fascia transversalis y en la conformacin de las
fibras de colgena. ( alteraciones metablicas).
Factores generales como edad, falta de ejercicio fsico, obesidad, embarazos
mltiples, cirugas, reposo en cama, tabaquismo etc.
FISIOLOGIA.
Accin esfinteriana: La fascia transversalis forma un anillo incompleto a manera
de cabestrillo , alrededor del anillo profundo. Es en realidad un engrosamiento que
forma 2 pilares: uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior est fijado
en sentido superior al transverso del abdomen o a su aponeurosis y en sentido
interno al anillo profundo. El pilar posterior est unido a la cintilla iliopbica. La
configuracin resultante es la de un cabestrillo en U invertida. Hay bsicamente
dos mecanismos similares al mecanismo obturador de una cmara fotogrfica en
el anillo inguinal profundo. El primero se demuestra por la contraccin del
msculo transverso del abdomen con la tensin resultante en el anillo de la fascia
transversalis, que tira lateralmente del anillo interno y tambin de los pilares del
cabestrillo juntndolos. El segundo de los mecanismos est dado por la
contraccin de fibras arqueadas del msculo oblicuo menor, el cual cuando se
acorta, las aproxima hacia el ligamento inguinal y comprime al cordn espermtico
o ligamento redondo.
As este cabestrillo cierra el anillo profundo bajo el borde muscular del oblicuo
menor, por contraccin del transverso del abdomen.
Accin oclusiva: Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen y el
oblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis del transverso se desplaza
hacia afuera en sentido de la cintilla iliopbica y el arco crural y esta accin
refuerza la pared posterior del conducto. Si el arco no llega al rea del conducto
crural, existe la posibilidad de hernia de cualquier parte del rea inguinal o crural.
FISIOPATOLOGIA
La pared posterior es el elemento ms importante del conducto inguinal, por
razones anatmicas y quirrgicas.
Est formada fundamentalmente por la fusin de las aponeurosis del transverso
del abdomen y fascia transversalis en 75% de las personas, y slo por la fascia
transversalis en el 25% restante. Si esta capa se mantiene intacta, no se puede
formar una hernia, pero si se forma un defecto ocurre una hernia. En la reparacin
de la hernia se procura normalizar la capa del transverso del abdomen.
El orificio miopectneo es un arco osteo-muscular dividido por el ligamento
inguinal y atravesado por los vasos femorales y el cordn espermtico o ligamento
redondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis. La integridad
del orificio miopectneo depende de la fuerza de la fascia transversalis. Una hernia
ocurre cuando el saco peritoneal protruye a travs del orificio miopectneo de
Fruchaud, la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo es la causa
fundamental de las hernias.
El ligamento inguinal a travs de su insercin en el pectneo divide el orificio
miopectneo y sirve para separar las hernias inguinales de las femorales, adems
de definir el borde medial del orificio del canal femoral.
El adoptar la posicin de pie y locomocin bpeda se considera ha distendido la
regin inguinal con la consiguiente reduccin en la eficiencia mecnica del
mecanismo obturador.
La Hernia inguinal indirecta, se forma por la persistencia del proceso vaginalis. A
medida que la hernia inguinal indirecta se agranda, atena progresivamente las
estructuras que estn por dentro del anillo inguinal. La primera estructura que se
atena y es empujada hacia la lnea media es la fascia transversalis. Si la hernia
no se repara en este punto y sigue agrandndose destruye poco a poco la pared
inguinal posterior; en las hernias inguinales indirectas muy grandes el defecto
semeja una hernia inguinal directa.
La Hernia inguinal directa se adquiere, pero tambin tiene un componente
congnito. La fuerza de la pared inguinal posterior es proporcional a la cantidad
de fibras aponeurticas que contiene. La hernia inguinal directa ocurre en
pacientes que tienen pocas fibras aponeurticas en la pared inguinal posterior.
La Hernia crural se debe a un anillo crural agrandado. Aunque existe considerable
variacin en el tamao del anillo crural, la fuerza que dilata el anillo es la grasa
preperitoneal. A medida que la almohadilla adiposa se agranda por los picos de
presin intra-abdominal aumentada, con el tiempo arrastra consigo un divertculo
de peritoneo. Conforme el anillo crural se dilata hacia adentro, estrecha la
insercin de la pared inguinal posterior en el ligamento de Cooper.
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico se caracteriza por el abultamiento en la regin inguinal que
aumenta con el esfuerzo y disminuye con el reposo y la posicin en decbito
dorsal. Puede asociarse a dolor en regin inguinal.
METODOS DIAGNOSTICOS
El diagnstico se basa fundamentalmente en los aspectos clnicos, en casos de
duda puede utilizarse la ultrasonografa de la regin inguinal. Entre otros mtodos
se encuentran la tomografa axial computada dinmica que consiste en la
introduccin de medio de contraste hidrosoluble en la cavidad abdominal con toma
de cortes tomogrficos en la regin inguinal, cuando hay duda de mal formaciones
en los vasos femorales o sus accesorios puede realizarse Doppler Color. Tambin
puede realizarse la herniografa, pero esta ha demostrado tener elevada
frecuencia de complicaciones.
La exploracin quirrgica del conducto inguinal puede ser un mtodo diagnstico
para la hernia inguinal cuando los mtodos anteriormente descritos no han
demostrado la presencia de la hernia, pero persiste la duda clnica
HERNIA INGUINAL.
DIAGNOSTICO.
CLINICO DUDA DIAGNOSTICA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
H i d r o c e l e , v a r i c o c e l e ,
orquiepididimitis
Adenitis, torsin testicular, Ca de
testis,
Malformacin vascular y quistes.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.
Us, TAC, Doppler, Rx de abdomen
Herniografa.
DIAGNOSTICO NO CONCLUYENTE.
CIRUGIA :
- PLASTICOS
- PROTESICOS EXPLORACION QUIRURGICA.
Abierto.
Laparoscpico
CLASIFICACION
Es importante contar con una clasificacin que nos permita tener nomenclatura
homognea y comparar los resultados de las diferentes tcnicas para as
comprender mejor las implicaciones clnicas, econmicas y sociolgicas de la
reparacin inguinal.
La clasificacin de las hernias se fundamenta en la consideracin de los
siguientes aspectos: Clnico y Anatmico
La clasificacin clnica es solo presuncional ya que en ese momento es difcil
hacer un diagnstico definitivo y solo se podr establecer, si es directa, indirecta,
o femoral; primaria o recurrente; complicada o no complicada.
La clasificacin anatmica y el diagnostico definitivo se realiza durante el
transoperatorio. Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la
fisiopatologa de la hernia, condiciones anatmicas del orificio profundo y del piso
del conducto inguinal, as como la posible tcnica de la reparacin como son:
Gilbert Gilbert modificada por Rutkow
Nyhus Bendavid
Stoppa. Aachen
De estas clasificaciones consideramos que la mas practica es la de Gilbert
modificada por Rutkow debido que es sencilla aplicable y reproducible.
CLASIFICACION DE A. I. (1988), MODIFICADO POR RUTKOW Y
ROBBINS(1993):
Tipo 1 Saco herniario que protruye por un orificio intacto.
Tipo 2 Saco herniario que protruye por un orificio profundo moderadamente
dilatado y que no mide mas de 4 cm. de dimetro.
Tipo 3 Saco herniario que protruye por un orificio profundo mayor de 4 cms. de
dimetro; el saco frecuentemente tiene componente de deslizamiento y hay
desplazamiento medial de los vasos epigstricos profundos.
Tipo 4 Piso inguinal dbil y defectuoso con anillo profundo normal.
Tipo 5 Defecto diverticular no mayor de 2 cm. en el piso inguinal, por lo general
en situacin suprapbica.
Tipo 6 Hernia inguinal en pantaln
Tipo 7 Todas las hernias femorales.
USO DE BIOMATERIALES
Los bio-materiales han sido definidos como materiales sintticos o naturales que
pueden ser utilizados como reemplazo tisular.
La clasificacin de Amid considera 4 tipos de material de acuerdo al tamao del
poro:
Tipo I: Mallas con macro-poros en su totalidad. ( mayores de 75 micrones) .
Ejemplos : Polmeros del polipropileno ( Atrium, marlex, prolene, trelex).
Tipo II: Mallas con micro-poros en su totalidad. ( menores a 10 micrones al
menos en una de sus 3 dimensiones ) . Ejemplos : PTFE, membrana quirrgica.
Tipo III: Mallas macro-porosas con multifilamentos o componentes micro-porosos (
mixtas ). Ejemplo : mallas de tefln, dacrn, PFTE perforada.
Tipo IV: Mallas con poros menores a submicrones. Ejemplos : silastic, y sustitutos
de pericardio y duramadre.
Estos materiales estn relacionados con algunos efectos indeseables: Infeccin,
seroma, oclusin intestinal, fstula intestinal y fracaso por contraccin del material.
Infeccin :
Las mallas tipo II y III ( poros menores a 10 micrones) permiten la proliferacin
bacteriana pero no la infiltracin de macrfagos y neutrfilos; por lo tanto la malla
tipo l es ms resistente a la infeccin no slo porque permite el crecimiento de
macrfagos sino porque adems favorece la fibroplasia y angiognesis. Pero si
hubiera infeccin en este tipo de mallas ( l ) no hay necesidad de remocin de la
misma , es suficiente el drenaje y manejo especfico de infeccin. En caso de
infeccin con mallas tipo II y III, ests debern ser retiradas.
Seroma :
En aquellas mallas con poro grande ( tipo l y III ) la rpida penetracin de
material proteinaceo resulta en una rpida fijacin fibrosa de la malla al tejido por
lo que al eliminar el espacio muerto entre prtesis y tejido se disminuye la
formacin de seroma.
Adherencias a intestino:
Un efecto indeseable de las mallas macroporosas, es su adherencia a intestino
cuando estn en contacto directo. Quizs el uso de mallas que combinan el
material tipo IV o el uso de material absorbible pueda evitar esta complicacin.
Fstulas intestinales:
Otro efecto indeseable de las mallas macroporosas es la erosin y migracin a
tracto digestivo cuando se ponen en contacto con asas intestinales.
Tomando en cuenta estas consideraciones, la recomendacin es :
1.- Para evitar el riesgo de infeccin puede utilizarse mallas tipo l y III.
2.- El riesgo de seroma puede evitarse con mallas tipo l y III.
3.- Evitar en lo posible el contacto directo de la malla con tracto intestinal.
4.- Para evitar los problemas de contraccin utilizar mallas de suficiente tamao.
Generalidades del material protsico ms comn.
Polipropileno :
Actualmente es el material ms ampliamente utilizado en la reparacin de
defectos de pared. Es un material monofilamentoso con mnima elasticidad y
capacidad de distensin. Cuando se utiliza se provoca una intensa reaccin
desmoplsica o respuesta inflamatoria anormal con depsitos de fibras de
colgeno que finalmente madurarn en tejido fibro-conectivo , acompaada
inicialmente por un exudado seroso que resulta eventualmente en la formacin de
una capa cicatrizal que utiliza a la malla como base de su formacin ; la malla
estar incorporada dentro de esta cicatriz puesto que el tejido conectivo
encapsular el implante. Este tejido fibroso alcanza su maduracin en 4 a 6
semanas y contiene numerosas fibras de colgeno y reticulares.
Polister ( Dacrn):
Es un material similar al polietileno pero que tiene menor capacidad para estimular
la produccin de tejido conectivo.
Politetrafluoroetileno :
Pertenece al grupo de los polmeros perfluorocarbonados. La malla est formada
por una capa de fibras porosas , entrelazadas al azar. Es un material ms flexible
que el polipropileno, pero con mnima capacidad de elasticidad.
Por su reciente introduccin en la prctica quirrgica aun no se tiene la suficiente
experiencia para definir su capacidad de resistencia a la infeccin y su futuro
papel en la reparacin herniaria.
Mallas reforzadas con silicona:
Es un material que se acompaa de mnima respuesta inflamatoria. Esta clase de
polmeros han sido ampliamente utilizados por su compatibilidad con los tejidos ,
su resistencia al ambiente fisiolgico y su amplio rango de propiedades
mecnicas. Las propiedades biolgicas del silicona consisten en la formacin de
un tejido fibro-conectivo que encapsula al implante. En algunos casos este tejido
se contractura, proceso que se encuentra relacionado con actividad mio-
fibroblstica. La controversia contina pues se cuestiona la repuesta
inmunolgica a la implantacin de este tipo de material, ya que existen datos que
sugieren que los cuerpos de silicona se comportan como antgenos incompletos.
Mallas de cido gliclico:
Son mallas formadas del mismo material que las suturas de glicolato. La malla de
Dexon utiliza hebras de cido poligliclico, pero su configuracin no la hace til en
la reparacin de defectos. Al igual que la malla de Vycril, son mallas absorbibles lo
que proveen solo un soporte temporal de la pared, por lo que no debern ser
utilizadas como materiales nicos en la reparacin de defectos herniarios.
REPARACIN DE LA HERNIA INGUINAL
La finalidad de una reparacin inguinal es la de corregir un defecto anatmico
que ocasiona la salida por el mismo del contenido abdominal
La integridad de este orificio se consigue fundamentalmente de 3 maneras:
1. - Cierre de la aponeurosis del orificio mismo.
2. Reforzamiento del defecto de la fascia transversalis.
3. - Combinacin de los mtodos anteriores.
Las tcnicas utilizadas para la reparacin de la hernia inguinal pueden ser de dos
tipos: A.- Anatmicas o plsticas y B.- Libres de tensin: abiertas o
laparoscpicas.
TECNICAS PLASTICAS O ANATOMICAS:
Han sido utilizadas en forma clsica durante los ltimos 100 aos.
LA HERNIOPLASTIA INGUINAL ANTERIOR
Fundamentalmente se compone de 3 partes: A.- Diseccin del canal inguinal. B.-
Reparacin del orificio miopectneo. C.- Cierre del conducto inguinal.
Slo 5 tcnicas de reparacin anterior continan vigentes a travs del tiempo y
son practicadas hoy da.
A.- Reparacin del orificio inguinal profundo. Marcy (1882):
Este procedimiento es conocido como el cierre del anillo inguinal profundo y est
indicado en aquellos pacientes que presentan una hernia inguinal indirecta con
dao mnimo del anillo profundo y sin defecto del piso.
B.- Reparacin de Bassini:
La reparacin de Bassini en un inicio fue mal interpretada. Se pens que consista
en la ligadura del anillo herniario y aproximacin del rea conjunta y oblicuo menor
al tracto iliopbico con puntos separados.
La autntica reparacin es una diseccin completa del canal inguinal y reparacin
de la fascia transversalis, msculo transverso del abdomen y oblicuo menor hacia
el tracto iliopbico con puntos separados. Reparacin en 3 capas de Bassini,
(1887).
C.- Reparacin de Shouldice (1953):
Llevan a cabo una diseccin inguinal con exposicin completa que incluye la
apertura de la fascia transversalis. Dicha reparacin se lleva a cabo
superponiendo con 4 lneas de sutura la fascia transversalis, transverso del
abdomen, oblicuo menor y tracto iliopbico con suturas continuas.
La nica crtica a esta reparacin es que no incluye el canal femoral donde puede
haber una hernia femoral futura.
D.- Reparacin con el ligamento de Cooper Mc Vay (1942):
Esta reconstruye las 3 reas ms vulnerables de herniacin del orificio
miopectneo
1. - Anillo profundo. 2. - Tringulo de Hasselbach. 3. - Canal femoral.
Por lo tanto, est indicada en los 3 tipos de hernias ms comunes de la regin
inguinal.
La reparacin va del arco aponeurtico del transverso hacia el ligamento de
Cooper, haciendo indispensable una incisin relajante para evitar tensin en la
lnea de sutura seguido de un punto de transicin que toma la vaina femoral y se
continua con el tracto iliopbico.
E.- Reparacin de Condon: consiste en suturar el arco aponeurtico del msculo
transverso hacia el tracto ilipbico con sutura continua no absorbible.
HERNIOPLASTIA INGUINAL POSTERIOR.
Chattel (1920), Henry (1936), Nyhus (1959):
Es una reparacin preperitoneal que cierra el espacio suturando el tracto
iliopbico hacia el arco aponeurtico del transverso, cerrando el anillo profundo
con puntos laterales al cordn espermtico o ligamento redondo.
HERNIOPLASTIAS LIBRES DE TENSION:
Las prtesis sintticas (mallas) han adquirido en los ltimos aos un papel
preponderante en la reparacin de la hernia inguinal y son usadas como un gran
parche o como tapn del orificio miopectneo para reforzar la fascia transversal,
sin aplicar tensin en dichos tejidos.
Estas tcnicas tienen como caracterstica en comn el uso de material protsico y
tienen como resultante un significativo decremento del dolor postoperatorio, del
periodo de convalecencia y del ndice de recidiva.
1. - REPARACION DE LICHTENSTEIN:
Consiste en suturar circunferencialmente una malla de polipropileno al oblicuo
menor y recto anterior hacia el ligamento inguinal. La diseccin incluye la
bsqueda de la hernia femoral, la diseccin del cordn espermtico o ligamento
redondo y se sutura al ligamento inguinal.
2. - TAPON DE GILBERT: Fue el primero en usar un parche tipo cnico de
polipropileno aplicado en forma inversa al orificio profundo invirtiendo el saco de la
hernia inguinal indirecta y fijndolo con 4 puntos de sutura circunferenciales al
orificio profundo.
3. - TAPON DE RUTKOW Y ROBBINS: Ellos ampliaron las indicaciones del cono
de Gilbert y lo aplicaron tanto en las hernias directas como indirectas de cualquier
tamao, siendo inicialmente un cono prefabricado con fijacin. Actualmente se
dispone de un cono de diferentes tamaos de 8 ptalos y una hoja del mismo
material que cubre el piso.
4 - MALLA DOBLE DE POLIPROPILENO: Actualmente se ha incorporado esta
malla de polipropileno prefabricada con 2 hojas que combina la resolucin
preperitoneal y anterior del defecto herniario.
5. - REPARACION POSTERIOR PREPERITONEAL DE STOPPA:
Es la aplicacin de una malla gigante de 30 cm. para reforzar la pared abdominal
y es insertada en el espacio preperitoneal a travs de una incisin media o tipo
Pfannenstiell. Esta malla se apoya sobre la pared del abdomen inferior y pelvis y
se extiende ms all de los bordes de ambos orificios miopectneos. La aplicacin
de esta tcnica esta dirigida hacia las hernias bilaterales y la variante cuando se
trata de hernia unilateral es conocida como reparacin de Wantz.
6. - Tcnica de Rives: Es la colocacin de material protsico preperitoneal por va
anterior.
7. - REPARACION LAPAROSCOPICA:
Actualmente se acepta el abordaje laparoscpico como una alternativa en el
tratamiento quirrgico de la hernia de la regin inguinal. Se pretende combinar las
ventajas de la ciruga de invasin mnima con las de la ciruga libre de tensin. Las
dos tcnicas mundialmente aceptadas son: a) el abordaje preperitoneal
transabdominal ( TAPP) y b) el abordaje total extraperitoneal (TEP).
TAPP : Se trata de una reparacin preperitoneal transabdominal. Arregui (1991)
que consiste en la incisin del peritoneo y diseccin del defecto herniario con
colocacin de material protsico el cual es fijado al ligamento de Cooper y tendn
conjunto. Se debe suturar el peritoneo para evitar adherencias a la prtesis.
TEP: Esta tcnica pretende evitar los riesgos del abordaje intrabdominal. La malla
de polipropileno se coloca mediante un abordaje preperitoneal entre la pared
abdominal y el peritoneo, fijndose al ligamento de Cooper y arco aponeurtico del
transverso.
RECURRENCIA
1. - RECURRENCIA TEMPRANA.
A) Reparacin misma.
Experiencia del cirujano.
Tensin.
Infeccin.
Material de sutura.
Tcnica de sutura.
B) Factores generales.
C) Factores locales.
2. - RECURRENCIA TARDIA.
RECURRENCIA TEMPRANA.
A.- REPARACIN MISMA:
1. - La experiencia, habilidad y conocimiento de la regin inguinal son parte
fundamental en el xito del procedimiento.
2. -Tensin: Uno de los principios bsicos en ciruga es el de evitar tensin en las
lneas de sutura que originan necrosis tisular, lo que se ha logrado con el
advenimiento de nuevas suturas, tcnicas y materiales prostsicos.
3. -Infeccin: El 50% de las recurrencias se deben a infecciones. Las infecciones
que precipitan la recurrencia son aquellas que presentan fascitis y necrosis de
tejidos, ya que los leucocitos descargan grnulos de zimgeno azurfilos que
contienen proteasas, superoxidasas y otros radicales libres que destruyen la
elastina, colgena y otras estructuras de apoyo. El material de sutura acta como
cuerpo extrao aumentando la reaccin inflamatoria y facilitando la ruptura de
tejidos.
4. -Material de sutura: el proceso de cicatrizacin de la regin inguinal se culmina
hasta el ao. En los primeros 6 meses slo se obtiene el 80% de la fuerza final,
por ende se deben emplear suturas que mantengan dicha fuerza por un periodo
mayor a este.
El monofilamento sinttico nos ofrece las ventajas de ser:
Inerte.
Con baja reaccin tisular.
Permanece intacto.
Mantiene su fuerza tensil casi indefinidamente.
5. - Tcnica de sutura: Hoy da se prefiere la sutura en forma continua tomando
una cantidad de tejido suficiente, manteniendo una tensin uniforme que nos evite
necrosis tisular.
B.- FACTORES GENERALES:
1. -Edad: En prematuros y seniles aumenta la tasa de recurrencia.
2. Condiciones generales: Desnutricin, hipoproteinemia, avitaminosis, ictericia,
infecciones prolongadas, enfermedades crnico-degenerativas, procesos malignos
y terapia esteroidea intervienen en forma negativa en la produccin de colgena y
procesos de cicatrizacin.
3. -Tabaquismo: En los pacientes fumadores se inactivan las antiproteasas en el
tejido pulmonar y por lo tanto perturba el sistema proteasa-antiproteasas,
provocando destruccin de la elastina y colgena en la vaina del recto y de la
fascia transversalis, por lo que causa debilitamiento y predispone a la produccin
de hernia en fumadores.
4. -Ascitis: El incremento de la presin hidrosttica intra-abdominal es un factor de
recidiva importante, por lo que se recomienda el tratamiento concomitante de la
ascitis con el de hernia inguinal.
5. Trastornos metablicos: Existe un aumento desproporcionado en la frecuencia
y recurrencia de hernia en pacientes portadores de colagenopatas hereditarias.
6. -El GENERO, PROCEDIMIENTO ANESTESICO, TOS, PROSTATISMO, Y
LADO AFECTADO ASI COMO REPARACIONES BILATERALES, no han
demostrado una significanca estadstica en la recurrencia herniaria.
C.- FACTORES LOCALES:
Se han asociado a la recurrencia de las hernias:
Intentos repetidos por repararlas.
Tamao de la hernia.
Reparaciones de urgencia.
Dermatitis locales.
Incisiones y exposiciones inadecuadas.
Hernias inadvertidas.
Traccin inadecuada del tracto iliopbico.
Tejido insuficiente en la reparacin en bloque.
Tensin en la lnea de sutura.
RECURRENCIA TARDIA.
Es la recurrencia identificada despus de 5 aos de la reparacin primaria.
Las razones son el envejecimiento de los tejidos, debilitamiento de los msculos,
con prdida de la fuerza corporal, adems de las enfermedades de tejido
conectivo.
HERNIAS COMPLICADAS
HERNIA ENCARCELADA:
Se llama as cuando el contenido herniario queda atrapado en el saco, sin
compromiso circulatorio; produce dolor e imposibilidad para reducirla en reposo y
posicin de decbito. Son ms frecuentes cuando el anillo herniario es pequeo.
El tratamiento es quirrgico con abordaje directo abierto, se abre el saco y se
corrobora la viabilidad del contenido. La resolucin deber ser con alguna tcnica
libre de tensin.
HERNIA ESTRANGULADA :
Se llama as cuando hay sospecha de compromiso circulatorio; el dolor es
continuo, intenso y se acompaa de inquietud, taquicardia, febrcula o fiebre, datos
de oclusin intestinal y en ocasiones datos de abdomen agudo. Puede haber
manifestaciones locales de inflamacin, hiperemia y coloracin violcea. En los
exmenes de laboratorio se encuentra leucocitos con neutrofilia. Las radiografas
simples de abdomen muestran gas en el rea de la hernia y datos de oclusin
intestinal. El tratamiento quirrgico debe ser inmediato sin descuidar la atencin de
las condiciones generales del paciente; el abordaje quirrgico se debe realizar en
forma directa, se abre el saco herniario, se valora la viabilidad del contenido y se
reduce a la cavidad abdominal. Se hace revisin resolutiva de la cavidad y se
repara la hernia con tcnicas libres de tensin. En casos extremos cuando hay
necrosis de los tejidos, se debe resolver el problema de acuerdo a los hallazgos
quirrgicos cerrar el anillo herniario y despus se realizar la reparacin integral
de la hernia.
ANESTESIA
Se cuenta con varias alternativa:
Anestesia local.
Anestesia regional.
Anestesia general.
Anestesia mixta ( local ms regional, local ms intravenosa).
Debe valorarse conjuntamente con el anestesilogo el tipo de anestesia para cada
paciente en particular.
Siempre debe estar presente un anestesilogo en la sala de ciruga.
El tratamiento actual de la hernia con tcnicas libres de tensin, nos permite
utilizar anestesia local con sedacin en la mayora de los casos.
En los pacientes complicados o en el abordaje laparoscpico se recomienda
anestesia regional o general.
HERNIA INGUINAL BILATERAL
Es poco frecuente.
En el adulto la variedad ms frecuente es mixta.
Para su reparacin se recomienda el abordaje bilateral en un solo tiempo.
En todos los casos debe utilizarse la material con material de prtesis ( libre de
tensin).
La tcnica laparoscpica ofrece la ventaja de la reparacin mediante un solo
abordaje.
En la reparacin abierta ( sin tensin), se recomienda un doble abordaje.
HERNIA RECIDIVANTE.
La tensin en la lnea de sutura y la infeccin son las primeras causas de recidiva;
se llama temprana si sucede en los primeros 5 aos y tarda si se presenta
despus de este tiempo.
En caso que se presente despus de 20 aos se considera como nueva
enfermedad.
La reparacin debe hacerse con alguna tcnica libre de tensin.
RESULTADOS
La hernia inguinal se ha reparado con tres diferentes abordajes quirrgicos: el
anatmico; el abierto con el uso de mallas y/o tapones; y el laparoscpico.
La evaluacin de los resultados de la reparacin de la hernia se basa en la
morbilidad y mortalidad obtenidos.
Ello se refiere principalmente a recurrencia, infeccin, atrofia testicular y
neuralgia.
Las primeras reparaciones de la regin inguinal fueron con abordaje anatmico,
antes de la era de la ciruga asptica a fines del siglo pasado. En la era Pre-
Bassini la infeccin era del 80% y la mortalidad era del 60%, la recurrencia y el
dao testicular se desconocen, ya que el paciente mora antes que se
presentaran.
De las reparaciones anatmicas como la de Bassini (1887) en su trabajo original
public una recurrencia de 3.2%. En el mismo tiempo Berlinger report una
recurrencia de 11.5% en 720 operaciones y Belanger pblico 25% de recurrencia
en 1102 casos; de esto se desconoce el seguimiento. Otros autores en el
presente siglo han reportado tasas de recurrencia que van de 1.9 a 15.8%.
La operacin de Shouldice segn los reportes de las diferentes series sealan
una recurrencia de 0.2 a 2.7%, con un seguimiento de 50 a 100%, en un periodo
de 1 a 20 aos. En el Instituto Shouldice en un periodo de 40 aos la recurrencia
fue tan baja como del 0.7%. La infeccin varia de 0.5 a 1% siendo superficial
ameritando drenaje y antibitico para su tratamiento, el hidrocele se present en
0.7% de 14 442 plastas.
La operacin de Mc Vay es an una de las ms utilizadas, la recurrencia segn
las diferentes series van de 0.13 al 15.5%
En sntesis en la era Pos-Bassini hasta Shouldice incluyendo Mc Vay as como los
europeos disminuy la mortalidad a 0%, la infeccin del 2 al 4%, la recurrencia
hasta un 14 %.
En la reparacin con tcnicas libre de tensin se tienen los siguientes resultados:
La tcnica de Lichtenstein , disminuy el dolor postoperatorio, la recuperacin es
ms rpida, Los resultados de esta tcnica han sido excelentes con una
recurrencia de 0.7%.
En la operacin de Gilbert la recurrencia es menos del 1 %.
1,5
En la tcnica de Stoppa la recurrencia es de 1.9%
En la reparacin inguinal de Rutkow la recurrencia es menos del 1%.
La tercera modalidad para la reparacin de la hernia inguinal es por va
laparoscpica. La TAPP(Reparacin transabdominal preperitoneal) tiene una
recurrencia hasta del 5% y morbilidad alrededor del 2O%. El TEP (Reparacin
extraperitoneal) tiene una recurrencia hasta del 2% y morbilidad cercana hasta
el 15%.
Es de hacer notar que los mejores resultados se obtienen en centros
especializados.
COSTOS
Los costos tendrn variaciones de acuerdo a los siguientes aspectos:
TIPO DE HOSPITAL:
A.- Ciruga de corta estancia y / o ambulatoria.
B.- Hospitalizacin.
TIPO DE ANESTESIA:
A.- Local.
B.- Regional.
C.- General.
TIPO DE TECNICA:
A.- Plasta (sin prtesis).
B.- Sin tensin (con prtesis).
C.- Laparoscpica.
TIEMPO QUIRURGICO
PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES.
TIEMPO DE REINICIO DE ACTIVIDADES.
RECUPERACION Y PRONOSTICO
La recuperacin del paciente sometido a una reparacin inguinal libre de tensin
es en promedio de 8-10 das.
El pronstico depende de los siguientes factores generales y locales:
Edad
Enfermedades concomitantes
Tcnicas quirrgicas empleadas
Presencia de complicaciones
Infeccin
Isquemia testicular
Hematoma
Seroma
Neuralgia
Hidrocele
Migracin del material protsico
Lesiones viscerales
Recurrencias
CONCLUSIONES
1. - La hernia inguinal se presenta en el 3-5% de la poblacin por lo que se
considera un problema de salud pblica.
2. - Su etiologa es congnita o adquirida (multifactorial).
3. - El diagnstico es clnico.
4. - La clasificacin ms prctica es la de Gilbert modificada por Rutkow.
5. -El uso de la prtesis de polipropileno es la que ofrece mejores resultados.
6. - Las tcnicas quirrgicas que actualmente ofrecen mejores resultados son
aquellas libres de tensin, abiertas o por laparoscopa (esta ltima siempre y
cuando se realice en centros especializados y en pacientes seleccionados).
7. - El periodo de recuperacin con las tcnicas libres de tensin es ms corto.
8. -La tcnica seleccionada debe ser aquella que ofrezca mejores resultados y al
menor costo.
9. - La administracin de antimicrobianos se recomienda slo en pacientes con
riesgo.
10.- En la hernia complicada debe realizarse abordaje inguinal, reparacin sin
tensin y laparotoma exploradora en caso de compromiso vascular del contenido.
11.- En la hernia bilateral, el abordaje abierto con 2 incisiones y reparacin sin
tensin en todos los casos es lo ms recomendable y la tcnica laparoscpica
ofrece la opcin de manejar en un solo abordaje la hernia mltiple.
12. - Las principales causas de recidiva son: tensin en la lnea de sutura e
infeccin. Y su resolucin es con tcnica libre de tensin.
13.- La anestesia recomendada en trminos generales es local con sedacin,
contando con la presencia del Anestesilogo en todos los casos. En las tcnicas
laparoscpicas la anestesia debe ser general.
14.- Estos conceptos deben actualizarse continuamente debido a la evolucin de
los materiales protsicos, suturas y tcnicas quirrgicas.
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PARTICIPANTES
Dr. Juan Emilio Mendoza Tello.
Cirujano General.
Presidente del Colegio de Especialistas en Ciruga del Edo. de Morelos (97-98).
Presidente de la Sociedad de Gastroenterologa del Edo. de Morelos (92-94).
Consejero Consejo Mexicano de Ciruga General.
Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Gral. Regional No.1 IMSS.Cuernavaca, Morelos (98-99)
Dr. Juan Arturo Castellanos Malo. F.A.C.S.
Cirujano General.
Consejero Consejo Mexicano de Gastroenterologa .
Consejero Consejo Mexicano de Ciruga General.
Presidente del Colegio de Especialistas en Ciruga del Edo. de Queretaro.
State Faculty Queretaro. Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos captulo Mxico.
Hospital Angeles de Quertaro.
Dr. Jess Salvador Fragoso Bernal.
Cirujano General.
Profesor por aposicin de la ctedra de Ciruga.UAT
Academia Mexicana de Ciruga. Captulo Oriente.
Presidente del Colegio de Cirujanos del Edo. de Tlaxcala. (1999-2000)
Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga del HGZ No. 1 IMSS de Tlaxcala.
Dra. Adriana Hernndez Lpez. F.A.C.G
Cirujano General.
Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga General del Hospital. Gral. Dr. Manuel Gea Gonzlez SSA.
Coordinacin de Internado Mdico . Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez SSA.
Hospital ABC
Dr. Armando Barreda Pesqueira.
Cirujano General.
Mdico Adscrito al Hospital de Especialidades de CMN del Noroeste del IMSS.
Presidente del Colegio de Ciruga General de Cd. Obregn.
Dra. Irma Snchez Montes. F.A.C.S. MAO
Cirujana General.
Mdico Adscrito al Hospital General de Zona 1-A Los Venados. IMSS
Miembro de la Sociedad Americana de Hernias.
Dr. Gilberto Guzmn Valdivia Gmez.
Cirujano General.
Jefe del Servicio de Ciruga General del Hospital Regional Gabriel Mancera. IMSS
Dr. Jorge Ortiz de la Pea. F.A.C.S.
Cirujano General.
Hospital ABC.
Dr. Isaac Zaga Minian. F.A.C.S
Cirujano General.
Mdico Adscrito del Servicio de Ciruga General del Hospital regional Gabriel Mancera.
IMSS
Hospital Angeles de las Lomas.