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CLASE N 3
, LECTURA OBLIGATORIA
.
o Gracia O: Etica de los Contines de la Vida.
Ed. El Bho. Uogot, 1998
18
DETERl\fiNACIN DEL MO:MENTO DE LA MUERTE.
CONSECUENCIAS TICAS
INTRODUCC.N
anega y Gasset escribi un precioso ensayo titulado "Meditacin sobre el
marco". Es un tpico tema fenomenolgico: las cosas slo son inteligibles por
referencia a un marco, a un horizonte, dentro del cual adquiren su sentido. No
hay posibilidad de situar algo ms que en relacin a unas coordenadas
canesianas, que de algn modo hagan de sistema o marco de referencia. Pues
bien, ste va a ser mi propsito en este captulo, establecer el marco de refe- ..
rencia que nos permitir luego, en el prximo captulo, tratar los problemas'
.ticos que plantea la donacin de rganos. No voy a tratar todos los temas
ticos que plantean la muene enceflica y la donacin de rganos, ni tan si-
quiera los ms usuales, sino que me limitar a plantear el problema concep-
tual, y por tanto tambin tico, pero no slo tico, de la muene y del diagns-
tico de muene.
-l. LA UTOPA DE LA MUERTE NATURAL
La cultura occidental naci en Grecia hace veinticinco siglos, cuando los
filsofos presocrticos aprendieron a considerar los acontecimientos como fe-
nmenos naturales, y no como fenmenos sobrenaturales, al modo de la ma-
yora, si no de todas las culturas primitivas. Si el primitivo interpretaba el r
rayo, la lluvia, la enfermedad, la muene como fenmenos producidos por fuer-
zas sobrenaturales, el griego empez a verlos como productos de la propia
naturaleza. El trmino fundamental para entender toda la cultura griega, y
como consecuencia de ello tambin toda la cultura occidental, es el de physis
en griego, natura en latn, naturaleza en castellano. Los tres tienen el mismo
sentido, ya que el verbo griego phyein significa nacer, crecer o brotar, exacta-
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mente igual que el deponente pasivo latino na.5cor, del que procede nuestro
trmino naturaleza.
De aqu se desprende ya una primera consecuencia de la mxima impor-
tancia, a saber"que el trmino naturaleza..wvOo.ooginariamente un sentido
profundamente biolgico. Los griegos interpretaron la naturaleza como un
organismo vivo. La naturaleza plena, que no puede ser ms que la divina,
consiste en la vida plena, en la plena y pura actUalidad de una naturaleza .
perfecta. Eso es lo que significa en griego el tl"I11no aion, en, del que procede
el trmino latino iuvenis, joven. El joven es el que tiene la vida en plenitud, y .
por tanto la naturaleza en plenitud. Si recordamos la gran estatuaria griega,
veremos que lo que los grandes artistas esculpen es al joven en la plenitUd de--
su fuerza vital. Dios es pura juventud. Por eso Eurpides llam a Zeus, natUral -
y siempre jven,.J.
Las cosas infradivinas no tienen la naturaleZa en plenitUd, y por eso no
estn en puro acto. Su trayectoria vital consiste, precisamente, en el progresi-
vo paso de la potencia al acto. Por eso consisten en un movimiento de sstole y
distole, que se cierra en forma de crculo, regido por el principio del eterno
retorno. Pensemos en el grano de trigo. En tanto que grano es espiga en poten-
cia, que poco a poco va actualizando todas sus potencialidades, de modo que
stas van pasando de potencia a aCto, hasta llegar a la plenitud de su expresin
vital, en la espiga granada. Posteriormente se inicia el proceso de regresin. La
vida de la planta es un proceso de progresin, otro de acm o plenitUd, y otro
de regresin que cierra el crculo. Los griegos llamaron al primero de esos
procesos generacin y al segundo corrupcin. Los entes natUrales infradivinos
se caracterizan por nacer, crecer, reproducirse y morir. El morir, como el nacer,
es natural. Pero slo se da en las natUralezas imperfeCtas. La enfermedad y la
muerte son imperfecciones. Por eso suponen un proceso de descomposicin o
destruccin de la natUraleza.
Otra idea importante es que los griegos, que consideraron a la natUraleza
como divina, y por tanto perfecta, vieron en ella la fuente del orden. La natU-
raleza es ksmos, orden, a diferencia de chos, desorden. El orden natUral es
nmos, le~ Tal es la razn de que pueda y deba hablarse de una "ley natUral,..
La naturaleza es principio de orden, y por tanto de bondad, verdad y belleza.
Esto se aplica, natUralmente, a la naturaleza divina, pero se aplica tambin a
las naturalezas infradivinas, sobre todo en su momento de plenitud o actUali-
dad plena. De ah que para los antiguos la salud fuera orden y la enfermedad
desorden. y que la salud se identificase con la bondad y la belleza, y la enfer-
medad con la maldad y la fealdad.
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.: ;.. .1 CE. x. Zubiri. Naturaleza, Historia, Dios, 9a ed., Madrid, Alianza Editorial, 1987, p. 204.
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.El hombre es el pice de la realidad viviente, y en tanto que tal sintetiza \~
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-I das las funciones naturales o vegetativas, como la nutricin, el crecimiento y la ::1
.reproduccin, las funciones vitales o animales, como el pulso y la respiracin, :':j
y las funciones intelectivas o espirituales, como el pensamiento y la voluntad.
Las primeras tienen su sede en el abdomen, las segundas en el trax y las
terceras en el crneo. Los filsofos y los mdicos griegos consideraron que en
cada una de esas cavidades haba un rgano principal, que era la sede de un
espritu, que era el que dinamizaba las funciones respectivas. El rgano princi-
pal de la cavidad abdominal era el hgado, sede del espritU natural. El de la
cavidad torcica era el corazn, sede del espritu vital. y el rgano principal de
la cavidad craneana era el cerebro, sede de la inteligencia y la voluntad.
Era preciso hacer este breve recorrido por la filosofa y la fISiologa grie-
gas, a fin de poder entender la idea griega de la muerte. Y lo primero que hay
que decir es que el griego, y tras l gran parte de nuestra cultura occidental,
han pensado que la muerte era un fenmeno natUral; por tanto, que hay una
muerte natural". Ya lo decamos antes. La naturaleza infralunar tiene un pro-
ceso cclico de generacin y corrupcin, al que pertenece la muerte como uno
de sus momentos constitutivos. Las cosas infralunares son mortales.
El segundo problema es en qu consiste la muerte, o cmo puede deter- ~
minarse con precisin el momento en que tiene lugar la denominada muerte I
natural". Puesto que los griegos tuvieron una idea vitalista de la natUraleza, es !
obvio que la muerte la interpretaran desde la vida, como negacin, ausencia o
prdida de vida. El concepto positivo es el de vida, y el negativo el de muerte. I
Esto no tiene por qu ser siempre as. Xabier Bichat pens del modo exacta-
mente contrario: entendi la muerte como reposo y orden, y la vida como un ~
proceso episdico de desorden2. De ah su definicin de la vida como el con-
~ junto de funciones que resisten a la muerte. Esta definicin, por ms que pa-
.rezca extraa, es la que ms se ajusta a nuestros conocimientos cientficos; es,
por ejemplo, la que est ms acorde con el segundo principio de la termodin-
mica y la idea de entropa de todas las realidades natUrales.
La muerte es, pues, la cesacin de la vida. Esta cesacin consiste en la !
prdida de un espritu. Y puesto que hay tres, el natural, el vital y el espiritual, I
la pregunta que se plantea es cul de esos espritus es e.l que debe perderse
para que se produzca la muerte. Desde luego, no el espritu natural, responsa-
ble de las funciones meramente vegetativas. La opinin griega es que la vida
meramente vegetativa no es vida animal, y puede y debe interpretarse como
2 X. Bichat. Investigaciones fisiolgicas sobre la viday la muerte, E 1, an.l. En E Lan Entralgo,
Bichat, Madrid, 1946, p. 89.
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De aqu se desprende ya una primera consecuencia de la mxima impor-
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profundamente biolgico. Los griegos interpretaron la naturaleza como un .
organismo vivo. La naturaleza plena, que no puede ser ms que la divina,
consiste en la vida plena, en la plena y pura actualidad de una naturaleza
perfecta. Eso es lo que significa en griego el trmino aion, en, del que procede
el trmno latino iuvenis, joven. El joven es el que tiene la vida en plenitud, y .
por tanto la natUraleza en plenitud. Si recordamos la gran estatuaria griega,
veremos que lo que los grandes artistas esculpen es al joven en la plenitud de--
su fuerza vital. Dios es pura juventud. Por eso Eurpides llam a Zeus, natural -
y siempre jven"l.
Las cosas infradivinas no tienen la naturaleza en plenitud, y por eso no
estn en puro acto. Su trayectoria vital consiste, precisamente, en el progresi-
vo paso de la potencia al aCto. Por eso consisten en un movimiento de sstole y
distole, que se cierra en forma de crculo, regido por el principio del eterno
retorno. Pensemos en el grano de trigo. En tanto que grano es espiga en poten-
cia, que poco a poco va actualizando todas sus potencialidades, de modo que
stas van pasando de potencia a aCto, hasta llegar a la plenitud de su expresin
vital, en la espiga granada. Posteriormente se inicia el proceso de regresin. La
vida de la planta es un proceso de progresin, otro de acm o plenitud, y otro
de regresin que cierra el crculo. Los griegos llamaron al primero de esos
procesos generacin y al segundo corrupcin. Los entes naturales infradivinos
se caracterizan por nacer, crecer, reproducirse y morir. El morir, como el nacer,
es natural. Pero slo se da en las naturalezas imperfeCtas. La enfermedad y la
muerte son imperfecciones. Por eso suponen un proceso de descomposicin o
destruccin de la naturaleza.
Otra idea importante es que los griegos, que consideraron a la naturaleza
como divina, y por tanto perfecta, vieron en ella la fuente del orden. La natu-
raleza es ksmos, orden, a diferencia de chos, desorden. El orden natural es
nmos, ley. Tal es la razn de que pueda y deba hablarse de una ley natural".
La naturaleza es principio de orden, y por tanto de bondad, verdad y belleza.
Esto se aplica, naturalmente, a la naturaleza divina, pero se aplica tambin a
las naturalezas infradivinas, sobre todo en su momento de plenitud o actuali-
dad plena. De ah que para los antiguos la salud fuera orden y la enfennedad
desorden. y que la salud se identificase con la bondad y la belleza, y la enfer-
medad con la maldad y la fealdad.
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espritu, que era el que dinamizaba las funciones respectivas. El rgano princi-
pal de la cavidad abdominal era el hgado, sede del espritU natural. El de la
cavidad torcica era el corazn, sede del espritu vital. y el rgano principal de
la cavidad craneana era el cerebro, sede de la inteligencia y la voluntad.
Era preciso hacer este breve recorrido por la filosofa y la fisiologa grie-
gas, a fin de poder entender la idea griega de la muerte. Y lo primero que hay
que decir es que el griego, y tras l gran parte de nuestra cultura occidental,
han pensado que la muerte era un fenmeno natural; por tanto, que hay una
"muerte natural". Ya lo decamos antes. La natUraleza infralunar tiene un pro-
ceso cclico de generacin y corrupcin, al que pertenece la muerte como uno
de sus momentos constitutivos. Las cosas infralunares son mortales.
El segundo problema es en qu consiste la muerte, o cmo puede deter- :
minarse con precisin el momento en que tiene lugar la denominada "muerte I
natural". Puesto que los griegos tuvieron una idea vitalista de la naturaleza, es !
obvio que la muerte la interpretaran desde la vida, como negacin, ausencia o
prdida de vida. El concepto positivo es el de vida, y el negativo el de muerte. !
Esto no tiene por qu ser siempre as. Xabier Bichat pens del modo exacta- !
mente contrario: entendi la muerte como reposo y orden, y la vida como un ;
proceso episdico de desorden2. De ah su definicin de la vida como el con- ;
1 junto de funciones que resisten a la muerte. Esta definicin, por ms que pa-
.rezca extraa, es la que ms se ajusta a nuestros conocimientos cientficos; es, !
por ejemplo, la que est ms acorde con el segundo principio de la termodin- ;
mica y la idea de entropa de todas las realidades natUrales.

La muerte es, pues, la cesacin de la vida. Esta cesacin consiste en la .


prdida de un espritu. Y puesto que hay tres, el natural, el vital y el espiritual, I
la pregunta que se plantea es cul de esos espritUS es e.l que debe perderse
para que se produzca la muerte. Desde luego, no el espritu natural, responsa-
ble de las funciones meramente vegetativas. La opinin griega es que la vida
meramente vegetativa no es vida animal, y puede y debe interpretarse como
2 X. Bichat, Investigaciones fisiolgicas sobre la vida y la muerte, E 1, arto l. En E Lan Entralgo,
Bichat, Madrid, 1946, p. 89.
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muerte. Este es un argumento que deberamos tener en cuenta hoy; cuando
-nos planteamos el tema del estatuto de los estados vegetativos permanentes.
La muerte consiste para los griegos, exactamente, en la prdida del esp-
ritu que ll.aman vital, y que tiene su sede en el corazn, De ah que la muerte se
haya hecho coincidir tradicionalmente con la ausencia de pulso cardiaco y
respiracin espontnea. La muerte cardiaca es la muerte natural, Un animal y
un ser humano e~tn muertos cuando carecen de pulso y respiracin espont-
neos. El criterio griego de muerte es el cardiopulmonar.
Pero los espritus son tres, el natural, el vital y el espiritual. Cabe pregun-
tarse qu sucedera si el espritu intelectivo o propiamente humano pereciera
antes que el vital. Sera esto una muerte? Pues bien, en contra de lo que se
cree, la respuesta es afirmativa. De hecho, los griegos se plantean explcita-
mente esta cuestin. As, Galeno afirma que una herida del cerebro puede
producir la prdida de la virtud intelectiva o propiamente humana, antes de
que se produzca la parada cardiorrespiratoria. La tesis de Galeno es que el
proceso de morir puede seguir dos vas distintas: una ascendente, que comien-
za por la prdida del espritu vital (muerte cardiorrespiratoria) y termina por
la prdida del espritu intelectivo (muerte cerebral); y otra descendente, que
comienza por la prdida del espritu intelectivo y finaliza con la parada cardio-
rrespiratoria.
El tema reaparece una y otra vez en los escritos medievales. As, Ali Abbas,
en su Liber regius, y Constantino el Africano, en su Liber pantegni (que como se
sabe es una mera traduccin del anterior), afinnan explcitamente la existen-
cia de la muerte cerebral. As, Constantino el Africano escribe: La muerte del
animal se produce necesariamente, ya por corrupcin del cerebro -o del espri-
tu en l existente-, ya por corrupcin del calor natural. A no ser que se corrom-
pa el calor natural, el cerebro no se corrompe fcilmente. Ni el calor se co-
rrompe sin causa. y el espritu no se corrompe ms que cuando penetran las
heridas en el cerebro, atravesando hasta los venmculos, o cuando el calor
natural se corrompe3.
Esta idea de que hay dos muertes distintas, la propia del espritu vital y la
propia del espritu espiritual, cobrar nueva fuerza en los aos finales del siglo
XVIII, por obra de un gran mdico francs, Xabier Bichat, quien el ao 1799,
un ao antes de que acabara el siglo, public un libro titulado Investigaciones
fisiolgicas sobre la vida y la muerte, Bichat para elaborarlo se sirvi de un
material ciertamente curioso, los cadveres de guillotinados. l mismo escri-
be: Los tena a mi disposicin treinta o cuarenta minutos despus del supli-
cio4.
3 Constantino el Africano. Liber Pantegni, Lib. I\{ cap. 7: "De causa monis:,.
4 Cit. por R Lan Entralgo, Bichat, Madrid, 1946, p. 14.
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-Bichat es uno de los padres de la teora de los tejidos. Y al hablar del
tejido nervioso, distingui dos partes, el sistema nervioso de la vida de rela-
cin, y el sistema nervioso vegetativo. El primero se caracteriza pc:- ser volun-
tario, y el segundo por su involuntariedad. Esto permite distinguir dos tipos de
vida, que Bichat llama, respectivamente, vida animal" y vida orgnica". Ambas
son tan distintas, que no aparecen en el proceso de formacin del ser humano
al mismo tiempo. y tampoco desaparecen a la vez. En el proceso de muerte
natural, dice Bichat, la vida animal cesa primeros, y slo despus desaparecen
las funciones orgnicas. El corazn es el ltimo en morir. De ah, dice Bichat,
que tradicionalmente se le haya llamado el ultimum moriens6.
Eso es lo que pasa, dice Bichat, en la muerte natural. Pero en la muerte
accidental sucede muchas veces lo contrario: que primero muere el corazn y
luego el cerebro: Esa es, pues, la diferencia que existe entre la muerte por
vejez, y la que es efecto de un golpe repentino: en una, la vida empieza a
disminuir en todas las partes, y cesa luego en el corazn; la muerte ejerce su
poder desde la circunferencia hasta el centro. En la otra, la vida se amortigua
en el corazn y luego en las dems partes: la muerte, pues, encadena sus fen-
menos partiendo del centro para llegar a la circunferencia7.
El concepto de muerte animal se perfeccionara en la segunda mitad del
siglo XIX, cuando empez a ser posible diferenciar en el sistema nervioso cen-
trallos diferentes estratos evolutivos: el paleoencfalo, propio de los ncleos
de la base y el sistema nervioso vegetativo, involuntario, y el neoencfalo, o
cerebro cortical. Entonces se estableci el principio de que la muerte sigue el
camino contrario a la vida, y que por tanto primero muere el neoencfalo y
despus el paleoncfalo, responsable de las funciones automticas de los n-
cleos de la base y el sistema vegetativo.
Con esto parecera que el concepto de muerte natural quedaba perfecta-
mente conocido y slidamente establecido. Y, sin embargo, en el mismo mo-
mento de su apogeo le lleg su mxima crisis. Poco antes de que Bichat redac-
tara el libro ya citado, otro gran anatomista, Winslow, haba publicado otro
con el siguiente ttulo: Sobre la incertidumbre de los signos de la muerte y el
peligro de precipitar los enterramientos, 17408. Dos aos despus, publica con
S X. Bichat, Investigaciones fisiolgicas sobre la vida y la muerte, E 1, arto X, l. En E Lan
, Entralgo, Bichat, Madrid, 1946, p. 218.
j 6 X. Bichat, Investigaciones fisiolgicas sobre la vida y la muerte, E 1, arto X, 11. En E Lan
Entralgo. Bichat, Madrid, 1946, p. 225.
; 7 X. Bichat, Investigaciones fisiolgicas sobre lc vida y la muerte, E 1, arto X, 11. En E Lan
; Entralgo, Bichat, Madrid, 1946, pp. 225-6.
8 Jacques-Bnigne Winslow, Quaestio medico-chirurgica... An mortis incertae signa minus
incerta a chirurgicis, quam ab aliis experimentis? Paris, Disputationis in Academia Medicinae
Parisiensi discussae quae collepsit, selegit, ordinavit F. Chaussier, t. IIl, 1740.
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Jean-Jacques Bruhier otro famoso libro; en l se encuentra este famoso apo-
.tegma, desde entonces mil veces repetido: mors certa, mors incerta; moriendum
esse certum omnino, mortuum esse incertum aliquando (muene ciena, muene
inciena; es completamente cieno que hemos de morir, pero es incieno saber a
veces si alguien est mueno)9. Parece, pues, que los signos tenidos por eviden-
tes a lo largo de tantos siglos, no lo son tanto. O dicho de otra manera, que no
son signos cienos de muene. Si fueran cienos, no tendran excepciones; si
tienen excepciones, es que no son cienos l. La tesis de Winslow es que la lla-
mada muene natural no lo es tanto, y que la verdadera muene no acontece
ms que con la descomposicin del cuerpo orgnico. Esto es lo que permitir
decir a Virchow, a mediados del siglo XIX, que la clula es la unidad anatmi-
ca, fisiolgica y patolgica, y que por tanto la verdadera muene es la muene
celular. Slo la descomposicin celular es verdadero signo de muene. La muene
cardiopulmonar es slo premonitoria. De ah que se hayan dado casos de para-
da cardiorrespiratoria en sujetos que no estaban muenos. y de ah que las
legislaciones empezaran a exigir un tiempo precautorio de veinticuatro horas,
antes del enterramiento del cadver.
Interesa llamar la atencin sobre el hecho de que la idea de Virchow de
que la clula es la unidad orgnica, y por tanto la unidad de vida y de muene,
plantea el problema de un modo sensiblemente distinto al tradicional. Si en
ste la muene por antonomasia era la cardiopulmonar, ahora hay que decir
que la muene cerebral es ms rigurosamente tal que la cardiopulmonar. En
efecto, la llamada muene cerebral consiste en la muene neuronal, en tanto
que la cardiopulmonar no va seguida necesariamente de muene celular.
Podra discutirse si lo que tiene que descomponerse para que considere-
mos mueno a un sujeto son las neuronas, o por el contrario debe esperarse a /
que todas las clulas del organismo pierdan su estructura y funcin. Pero este
tipo de problemas resulta absolutamente banal. De hecho, ninguna sociedad
ha podido asistir nunca impasible al espectculo de la descomposicin del
cuerpo de sus seres queridos, y siempre ha buscado signos previos, que penni-
tiera enterrar a los cadveres cuando an no se hallaban en estado de putre-
faccin. Estos signos, sin duda, pueden hallarse. Los de muene cardiopulmonar
fueron unos. Otros, los de muene cerebral, entendiendo por talla de todo el
cerebro, includo el tronco cerebral. Pero hay otros posibles. Por ejemplo, los
de muene conical, en cuyo caso podremos decir que las personas en estado
vegetativo persistente, estn muenas.
9 Jean-Jacques Bruhier et Jacques-BnignE' Winslow, Disser!ation sur l'incertitude des signes
de la mor! et l'abus des enterremens et des embaumemens prcipits, Pars, 2 vals. La cita en
vol. 1, pg. 41,
10 Sobre este tema, cf. el excelente librorle Claudio Milanesi, Mar! apparente, mar! imparfaite:
Mdecine et mentalits au XVlIe siecle, Pars, Payot, 1991.
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I y con esto llego a la conclusin de esta primera parte, a saber, que el I
I concepto de muerte natural no existe, que la muerte no es un hecho natural,
'j ya que siempre est mediatizada por la cultura. La muerte es un hecho cultu-
..! ral, humano. Tanto el criterio de muerte cardiopulmonar, como el de muerte
cerebral y el de muerte cortical son constructos culturales, convenciones racio- i
nales, pero que no pueden identificarse sin ms con el concepto de muerte
natural. No hay muerte natural. Toda muerte es cultural. y los criterios de
muerte tambin lo son. Es el hombre el que dice qu es vida y qu es muerte.
y puede ir cambiando su definicin de estos trminos con el paso del tiempo.
Dicho de otro modo: el problema de la muerte es un tema siempre abierto. Es
intil querer cerrarlo de una vez por todas. Lo nico que puede exlgrsenos es
que demos razones de las opciones que aceptemos, y que actuemos con suma
prudencia. Los criterios de muerte pueden, deben y tienen que ser racionales y
prudentes, pero no pueden aspirar nunca a ser ciertos. Tal es la conclusin a la
que quera llegar en este epgrafe.
ll. EN TORNO AL DIAGNSTICO DE MUERTE
Pensemos en el caso del llamado en ingls persistent vegetative state, yen
espaol estado vegetativo permanente. Traduzco el adjetivo ingls persistent
por permanente, en vez de por persistente, como en un principio parecera
ms lgico. Ello se debe al intento de utilizar el lenguaje con un mnimo de
precisin. El estado vegetativo comienza siendo persistente, pero o es reversi-
ble o acaba hacindose permanente. Este matiz tiene importantes consecuen- I
cias mdicas, razn por la cual conviene distinguir bien las dos situaciones. Al I
estado vegetativo permanente le es consustancial la irreversibilidad, cosa que !
no sucede en la fase de estado vegetativo persistente. Esto cobra particular ~
relevancia cuando se pretenden analizar los problemas ticos, ya que en los i
estados permanentes, y por tanto irreversibles, las obligaciones derivadas del :
,'
principio de no-maleficencia son muy distintas a las que existen en otros tipos
de casos. Conductas que en el EVP pueden resultar perfectamente lcitas, se I
calificaran de intolerables e ilcitas en situaciones de reversibilidad clinica11. I
He intentado dar las razones por las que, en contra del uso mas comn, .
hemos preferido la traduccin de permanente a la de persistente. Las versio- I
nes excesivamente literales atentan muchas veces contra la propia precisin 1
del lenguaje. Es una paradoja que la bsqueda de la precisin sintctica pueda !
llevar a veces a la imprecisin semntica. En medicina son frecuentes los
anglicismos sintcticos que llevan a graves incorrecciones semnticas. La tra-
duccin de persistent por persistente es un tpico ejemplo de esto. Otro es el de i
:1
11 Cf. Diego Gracia, "El Estado Vegetativo Permanente y la tica", Jano 1994; 47 (1106): I
29-31. 1
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rraaucir cardio-pulmonar resuscitation por resucitacin cardiopulmonar". En
castellano resucitar significa devolver a la vida a quien est muerto. Por el
.contrario, reanimar significa estimular la funcion de algn rgano o aparato, o
del cuerpo entero. Se reanir:1a lo vivo y se resucita lo muerto. Esto es as en
castellano, a pesar de que no tiene fundamento filolgico alguno. Reanimar
procede (lel trmino latino re-animare, que significa volver a animar, a tener
alma. Muchas culturas primitivas y antiguas creyeron en la pluralidad de al-
mas,oY consideraron el inicio de la vida como un proceso de animaciones suce-
sivas; 'dicho de otra manera, pensaron que la vida no se inicia de una vez por
todas, sino que tiene niveles distintos, que van animndose paulatinamente.
sta es la llamada teora de las animaciones sucesivas, que en la cultura occi-
dental defendieron la prctica totalidad de los filsofos griegos, a la cabeza de
ellos Platn y Aristteles. De ah que el proceso de des-animacin sea tambin
paulatino. Uno va des-animndose poco a poco. Por supuesto, la des-anima-
, cin definitiva es la prdida del llamado espritu vital", que los filsofos y
: mdicos griegos situaron en el corazn. La prdida de este espritu o alma
coincide con la muerte, y sa es la razn de que la medicina haya certificado
siempre la muerte mediante el diagnstico de la prdida de las llamadas fun-
ciones vitales, el pulso y la respiracin. La muerte es, por tanto, una des-ani-
: macin. Pero no toda desanimacin va acompaada de muene. De hecho, en
nuestro idioma el verbo desanimar tiene hoy como nico sentido el de prdida
parcial del alma, es decir, de las funciones orgnicas, de la vitalidad, sin que
esa prdida suponga o conlleve la muene. El Diccionario de la Real Academia
Espaola da como nica acepcin de desanimar la de desalentar, quitar ni-
i mos". En consecuencia, pues, podemos decir que en castellano desanimacin
no se identifica con muene, sino ms bien con lo contrario, con la disminucin
I
o prdida parcial de funciones orgnicas, y que reanimacin es la mera
estimulacin de una funcin orgnica debilitada o anulada, en una persona
an viva.
I
I
Lo contrario sucede con el trmino resucitar. Tambin este trmino proce-
; de del latn. El verbo suscitare significa en latn lo mismo que el castellano
suscitar, esto es, iniciar, aCtivar, animar, provocar, levantar, promover. Re-suscitare
I no tiene en latn slo el sentido de volver a la vida, aunque tambin significa
" esto. Como puede advertirse, pues, su rea semntica es prcticamente idnti-
ca a la de re-animare. Sin embargo, el paso del tiempo ha hecho que en nuestro
idioma, hoy, resucitar tenga slo el sentido de volver a la vida lo ya mueno, y
~_~m~l~~~ti~~~ t:!enas funciones orgnica~en sujetos ~(~
VIVOS.
-
As las cosas, se plantea el problema de traducir al castellano la expresin
inglesa cardiopulmonar resuscitation. El tema se complica, sin duda, por la
gran ambigedad con que utilizamos el trmino muene. Los mdicos estamos
acostumbrados a certificar la muene de una persona con el mero diagnstico
de la cesacin de sus funciones vitales, la respiracin espontnea y el latido
338
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cardiaco. Sin embargo, ese certificado no es suficiente para el enterramiento.
.y uno puede preguntarse por qu. Si estaba muerto, no se enriende-por qu no
, se le puede enterrar. Y si no se le puede enterrar, es que no estaba muerto. Esta
paradoja muestra bien, a mi entender, la gran ambigedad del trmino muer-
te. Personalmente pienso que el diagnstico mdico de muerte tiene como
nica funcin mdica la retirada de todo tipo de soporte y cuidado, en la pre-
suncin fundada de que el proceso es mortal e irreversible. Pero en el momen-
to de la certificacin de la muerte la irreversibilidad no puede establecerse con
absoluta certeza, sobre todo en los casos de muerte cardiopulmonar. Como es
bien sabido, el diagnstico de irreversibilidad es mucho ms precoz y seguro
en los casos de muerte cerebral que en los de muerte cardiopulmonar. Pero si
esto es as, si en ese momento no es posible establecer con certeza el hecho de
la irreversibilidad, entonces cabe concluir que el certificado de muerte no la
acredita de modo cierto e indubitable, hasta el punto de que con l solo no
podemos saber si un individuo est definitivamente muerto. Tal es la razn del
periodo precautorio de veinticuatro horas antes del enterramiento. Y es que la
muerte definitiva no acontece ms que con el proceso de descomposicin del
cuerpo. Volver.a la vida tras ello sera un autntico fenmeno de resurreccin.
Hasta entonces, lo ms adecuado es hablar de reanimacin. Si el sujeto res-
ponde a las maniobras de reanimacin, es que el proceso no era irreversible, y
que por tanto no estaba verdaderamente muerto. Y puesto que responde a
ellas, lo que hacemos no merece el nombre de resucitacin, sino de simple
reanimacin de una funcin vital comprometida. Con lo cual resulta que en el
campo de las enfermedades agudas, el criterio de irrev~rsibilidad de la muerte
no puede establecerse previamente a la reanimacin cardiopulmonar. Un en-
fermo est cardiopulmonarmente muerto cuando, primero, sufre una parada
cardiorrespiratoria; y segundo, no responde a la reanimacin; o, tercero, res-
ponde tras un periodo de tiempo tan prolongado, que le deja en situacin de
muerte cerebral, es decir, con dao irreversible de todo su cerebro. En conse-
cuencia, en el orden de las enfermedades agudas no es posible establecer el !
diagnstico de muerte antes de comprobada la irreversibilidad mediante las ;
, maniobras de reanimacin. Lo cual quiere decir que mientras se aplican stas :
; no podemos dar al individuo por mueno, ni por tanto hablar de resucitacin. :
i Tema distinto es el de las enfermedades crnicas. En ellas la irreversibilidad se ;
I establece de otra manera: no mediante la respuesta a las maniobras de reani- .!
; macin, s,ino por el carcter irreversible de la etiologa y la terminalidad del
I proceso. Este es el motivo por el que en tales casos la reannimacin no est, en
! principio, indicada.
I Todo lo anterior demuestra que la muerte cardiopulmonar es la ms pro-
I pia de las enfermedades crni~. y que en las agudas la muerte por antono-
[ masia es la cerebral. De los enfermos agudos slo se puede decir que estn :
i muertos cuando cumplen directamente los ~riterios de muerte cerebral, o cuan. ~
: do se hallan en parada cardiorrespiratoria y no responden a las maniobras de
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I 339 I
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reanimacin durante el tiempo que tarda en daarse irreversiblemente el ce-
rebro, hasta el grado de cumplir con los criterios de muene cerebral.
Quiz ahora podemos aventurar una definicin de muene. Para el diag-
nstico de muene se necesita la concurrencia de dos series de criterios. De una
pane, el criterio clsico, el cese de funciones, bien cerebrales, bien cardio-
pulmonares. Esta es condicin necesaria, pero no condicin suficiente. La con-
dicin suficiente es la que se estableci cientficamente en tiempo de Virchow,
la irreversibilidad, como consecuencia de la lesin celular o la muene celular.
Cuando la funcin cesa pero no se produce muene celular, la funcin puede
recuperarse, y por tanto el estado es reversible.
El problema es si consideramos que la muene slo existe cuando se dan
los criterios necesarios y suficientes, o por el contrario puede certificarse con
slos los criterios necesarios. y aqu la respuesta tiene que ser ambigua, como
lo es el propio proceso que estamos estudiando. Si por muene entendemos el
cese de las obligaciones de asistencia y cuidado, parece claro que puede situar-
se en el momento en que se cumplen las condiciones necesarias (por ejemplo,
paro cardiorrespiratorio en persona con una enfermedad en fase terminal),
aunque no se den las condiciones suficientes. A pesar de lo cual, a esa persona
no la podremos enterrar hasta que la irreversibilidad quede perfectamente
demostrada, en el periodo subsiguiente de veinticuatro horas.
Esto que se dice de la muene cardiopulmonar, puede valer tambin para
el diagnstico de muene cerebral. Se suele decir que la muene cerebral es ms
segura que la cardiopulmonar. Yes cieno, dado que en ella verificamos no slo
los criterios de necesidad sino tambin de suficiencia, es decir, exigimos la
muene celular. Pero ello no tiene por qu suceder siempre. Por ejemplo, en el
EVP hay muene conical, pero no de todo el cerebro. Puede considerarse muena
la persona que est en esa situacin? Mi opinin es que s, siempre que se
defina bien qu se entiende por muene. No es que se la pueda enterrar, o cosa
parecida. Es que pueden suspenderse todas las maniobras mdicas de aten-
cin y cuidado, exactamente lo mismo que se hace con una persona en fase
terminal que sufre una parada cardiaca. A quien est en EVP se le pueden
suspender todas las maniobras mdicas y de cuidado. De este modo, evolucio-
nar hacia una de las dos soluciones clsicas: o bien hacia la muene cerebral,
o bien hacia la cardiopulmonar. Pues bien, la condicin suficiente, por ejemplo
para el enterramiento, sera el diagnstico de muene cardiopulmonar, o de
i muene cerebral completa.
I m. SOBRE LA l1CA DE LA MUERTE
Todo esto es un buen ejemplo de cmo tras las precisiones terminolgicas
se esconden precisiones conceptuales que siempre son de enorme importan-
340
I -.-, """V "VV.'; LVUV ...ua..uv Q...Cl,;lldl1l.:UeSuones eucas, es aeclr, cuando necesi-
tamos definir nuestros deberes para con los seres humanos en general, y en
panicular para con los enfennos. No hay ninguna duda de que nuestras obli-
gaciones morales para con las dems personas dependen en buena medida,
.bien que no en roda, de las condiciones biolgicas en que se encuentren. Nues-
rras obligaciones morales para con quienes cumplen los criterios de muene
cerebral no son las mismas que para con aquellos que no las cumplen. De
modo similar, nuestras obligaciones morales para con los enfennos agudos no
son las mismas que las que tenemos para con los enfennos crnicos, ni los
: medios que estamos moralmente obligados a poner con los enfennos reversibles
,
tienen nada que ver con los procedimientos moralme"re obligatorios en las
i situaciones de tenninalidad. Todos los seres humanos merecen consideracin
y respeto, pero qu debe entenderse por consideracin y por respeto es algo
que vara en razn de varios factores, enrre ellos el estado biolgico de los
pacientes. Un cadver merece toda nuesrra consideracin y respeto, pero na-
die duda que el contenido de esos tnninos es distinto en ese caso que en el de
una persona viva. y enrre stas, tampoco cabe la menor duda de que el conte-
~ nido de la consideracin y el respeto es distinto en el caso de los enfermos
! terminales que en de los que no lo son, o en el caso de los enfennos agudos
i reversibles de los irreversibles.
I La tica es la disciplina que estudia esto, cules son nuesrras obligaciones
I
~ de consideracin y respeto hacia los seres humanos, y la tica mdica intenta
I precisar cules son nuestras obligaciones para con los enfermos, y en general
para con todos aquellos que enrran en relacin con el sistema sanitario. Tradi-
! cionalmente la tica mdica ha intentado definir esas obligaciones slo me-
i diante la evaluacin de las condiciones biolgicas del sujeto. Hoy esto nos
parece no falso pero s insuficiente. Adems de la condicin biolgica, que
desde el punto de vista de la tica da lugar a un principio moral llamado de no-
maleficencia, la consideracion y el respeto de los seres humanos obliga a respe-
tar orros principios, como son el de autonoma (lo que el paciente quiere o
decide) y el de justicia (lo que el bien comn pide o exige).
Slo en este contexto adquiere su verdadero sentido el problema tico de
la situacin clnica conocida con el nombre de estado vegetativo permanente.
: Se rrata de una situacin autnticamente curiosa, ms an, desconcenante.
! Estos enfennos no cumplen los criterios de muene cerebral ni los de muene
! cardiopulmonar. Por tanto, hay que considerarles vivos. Por orra pane, su con-
o ciencia est perdida de modo irreversible, y su expectativa de vida es en la
mayora de los casos muy superior a los seis meses o al ao, con lo cual tampo-
co puede considerrseles terminales. Esto quiere decir que deben ser incluidos
en la categora de los enfermos crnicos no terminales. Esta categora se carac-
: teriza desde el punto de vista moral, de acuerdo con el principio de no
maleficencia, por la obligacin de poner todos los medios teraputicos y de
cuidado. Por supuesto, no hay ningn remedio teraputico para la destruccin

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..': '-':..' .' .."'.
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..'11'. .conical propia del E~ pero esta situacin es compatible.~~n cualquier otro ',{:i~ ..
" ; proceso patolgico, que en principio habra obligacin de tratar con todos los
medios disponibles. Por ejemplo, si un enfermo en EVP sufre parada
cardiorrespiratoria, puede ser reanimado. .~.. el problem;, que se plantea es si
hay obligacin o no de hacerlo. En principio habra que d~: :- que s, a pesar de
que esto conduce a paradojas insufribles. De tal calibre son estas paradojas,
que para muchos, entre los cuales me incluyo, debera sacrseles de esa cate.
gora ~ incluirles dentro de la de muerte cerebral. Al perder de modo total e
I irreversible la conciencia, podramos decir que estn cerebralmente muertos.
I
I Eso obligara a cambiar la propia definicin de muerte cerebral, que pa.
I sara a ser sinnima de prdida total e irreversible de las funciones neocorticales,
en vez de ser, como ahora, la prdida total e irreversible de las funciones de
todo el cerebro, incluido el tronco cerebral. Willard Gayling acu para este
tipo de pacientes el nombre de neomuertos", ya que lo nico que tienen anu-
lado es el neocortex. Hasta ahora no hay ninguna legislacin que haya acepta-
do este criterio de muerte. Y ello por razones que, a pesar de su aparente
consistencia, carecen de verdadero peso. Quien se atrevera, se dice, a ente-
rrar a estos pacientes, que tienen los ojos abiertos, duermen y se despiertan y
les late el corazn? Sin duda que nadie. Pero el hecho de que no debamos
enterrarlos no quiere decir que estn vivos. De hecho, la situacin es muy
similar a la de la parada cardiorrespiratoria, o a la de la propia muerte cere-
bral. En el primero de esos casos hacemos un diagnstico de muerte, pero que
no nos da derecho a enterrar al sujeto antes de veinticuatro horas. y en el
segundo hacemos tambin un diagnstico de muerte, pero que tampoco per-
mite el enterramiento hasta que no se produzca la parada cardiaca. Pienso que
en el caso del EVP hay muchas ms razones que en el de la parada cardio-
rrespirar.oria para permitir el diagnstico de muerte, aun prohibiendo la inhu-
macin hasta la concurrencia de otro factor, que, como en el caso de la muene
cerebral, debera ser la parada cardiorrespiratoria.
Es esta solucin ticamente satisfactoria? Pienso que s, aunque no pue-
da afirmarse de modo apodctico y absoluto. Todo intento de llegar a segurida-
des absolutas en estos temas est llamado al fracaso. No es posible ceneza
absoluta en temas que por su propia ndole no permiten ms que otro tipo de
certezas (o de incertidumbres), tradicionalmente conocidas, y no por azar,
como certezas (o incertidumbres) morales.
'1'.
, Esto le sucede a la tica no slo en el caso del diagnstico de muerte, sino
en cualquier otro.
I
.La tica parte de un principio absoluto y sin excepciones, pero como
dijo Kant este principio es ms cannico que deontolgico. Este principio es el
de respeto de todos los seres humanos.
342
-
.1; -..11- 000 -
--~.I.IIIIII ..Este principio hay que entenderlo en sentido formal, es decir, como
..una clase matemtica. Nos define la clase, pero no nos dice quines estn
, materialmente dentro. Lo nico que sabemos es que hay puertas en esta clase,
es deci~ ,,!e hay quien entra y quien sale. La muerte es la salida. Pero la
definici: je la salida ya no es formal sino material, y por tanto nunca se
puede establecer de modo absoluto, y tiene carcter progrediente e histrico.
.En este orden material no se nos pueden pedir certezas absolutas, sino
slo certeza moral y prudencia. Primero se crey que la parada
cardiorrespiratoria era suficiente como criterio de prudencia. Luego se aadie-
ron las veinticuatro horas. Hoy exigimos todava ms, yes conocer la causa de
la muerte cardiopulmonar, y poder establecer un nexo causal correcto entre la
parada cardiaca y su causa.
.El concepto de muerte cerebral ha sido, a mi entender, un gran avance
en este sentido. De hecho, es un criterio ms fiable que el de muerte cardio-
pulmonar. Esto es importante decirlo.
.Puede irse ms all, por este camino? Probablemente s. Es muy pro-
bable que acaben cambiando los criterios de muerte cerebral, es decir, de todo
el cerebro, y que hasta acabe aceptando la muerte neocortical. Esto es lgico,
siempre que se respeten los principios de no maleficencia y de justicia.
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