Papel Enfermer-A OK

Papel de
Enfermera
en Atencin
Primaria
Papel de
Enfermera
en Atencin
Primaria
e
n
e
r
o
2
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9
PLAN DE MEJORA DE ATENCIN PRIMARIA
DE LA COMUNIDAD DE MADRID 2006-2009
Papel de
Enfermera
en Atencin
Primaria
Papel de
Enfermera
en Atencin
Primaria
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Papel de
Enfermera
en Atencin
Primaria
Papel de
Enfermera
en Atencin
Primaria
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Prembulo 5
1- Introduccin 9
2- Marco Competencial 11
3- Papel de la Enfermera 13
3.1.1. Atencin Directa en centro y domicilio 15
3.1.2. Educacin para la salud a Grupos 16
3.1.3. Participacin Comunitaria 18
3.1.4. Gestin de Casos 20
4- Oferta de Servicios 25
Anexo I 48
Bibliografa 50
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______________________________________________________
____________________________________________________
__________________________________________________
___________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________________________________
3.1 Clnico Asistencial 15
3.2. Formacin 21
3.3. Investigacin 23
3.4. Gestin/Organizacin 24
ndice
Este documento ha sido elaborado dentro del marco del PLAN DE MEJORA de la
ATENCIN PRIMARIA de la Comunidad de Madrid 2006-2009.
Grupo de Redaccin:
Antonio Arribas Cacha, representando a la Asociacin Madrilea de
Enfermera de Atencin Primaria de Madrid (AMEAP)
Sara Gasco Gonzlez, representando al Colegio Oficial de Diplomados de
Enfermera de Madrid (CODEM)
Montserrat Hernndez Pascual, representando a la Subdireccin de Gestin
y Seguimiento de Objetivos de Atencin Primaria de Madrid (SGySOAP)
Ester Muoz Borreda, representando a la Sociedad de Enfermera Madrilea
de Atencin Primaria (SEMAP)
Aprobado por:
Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria,
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria,
Sociedad Espaola de Medicina General,
Colegio Oficial de Mdicos de Madrid,
Asociacin Madrilea de Pediatra de Atencin Primaria,
Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla La Mancha,
Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria.
Pertenecientes a la Comisin Cientfico Tcnico de Atencin Primaria de la
Comunidad de Madrid.
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Prembulo 5
1- Introduccin 9
2- Marco Competencial 11
3- Papel de la Enfermera 13
3.1.1. Atencin Directa en centro y domicilio 15
3.1.2. Educacin para la salud a Grupos 16
3.1.3. Participacin Comunitaria 18
3.1.4. Gestin de Casos 20
4- Oferta de Servicios 25
Anexo I 48
Bibliografa 50
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3.1 Clnico Asistencial 15
3.2. Formacin 21
3.3. Investigacin 23
3.4. Gestin/Organizacin 24
ndice
Este documento ha sido elaborado dentro del marco del PLAN DE MEJORA de la
ATENCIN PRIMARIA de la Comunidad de Madrid 2006-2009.
Grupo de Redaccin:
Antonio Arribas Cacha, representando a la Asociacin Madrilea de
Enfermera de Atencin Primaria de Madrid (AMEAP)
Sara Gasco Gonzlez, representando al Colegio Oficial de Diplomados de
Enfermera de Madrid (CODEM)
Montserrat Hernndez Pascual, representando a la Subdireccin de Gestin
y Seguimiento de Objetivos de Atencin Primaria de Madrid (SGySOAP)
Ester Muoz Borreda, representando a la Sociedad de Enfermera Madrilea
de Atencin Primaria (SEMAP)
Aprobado por:
Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria,
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria,
Sociedad Espaola de Medicina General,
Colegio Oficial de Mdicos de Madrid,
Asociacin Madrilea de Pediatra de Atencin Primaria,
Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla La Mancha,
Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria.
Pertenecientes a la Comisin Cientfico Tcnico de Atencin Primaria de la
Comunidad de Madrid.
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3
La es una sometida al rigor de la formacin acadmica universitaria
por lo que cuenta con la necesaria capacidad de para desarrollar su labor
profesional especfica de forma .
El eje de dicha labor son los centrndose especficamente en el que los mismos
realizan para procurarse (autocuidado), y procurar a las personas que de ellos dependen (cuidado
dependiente), un determinado nivel de salud y por ello de calidad de vida mediante la gestin de su
autonoma.
De esta forma, el para la poblacin se alinea sobre tres objetivos fundamentales:
el aumento de la autogestin personal en el cuidado cotidiano para potenciar y promover un
nivel de salud,
el logro de un equilibrio entre las necesidades de cuidados y la capacidad para satisfacerlas
en la desviacin de la misma a travs del cuidado rutinario,
la gestin de la incertidumbre en situaciones especiales como son las etapas de cambio
bien sea por el desarrollo personal como por la aparicin de procesos de enfermedad o
sucesos adversos, todo ello apoyado en la garanta de un cuidado seguro.
En el ejercicio de su profesin, como consecuencia de la autonoma mencionada en la toma de
decisiones y ejecucin de las acciones derivadas de las mismas y gracias a su preparacin acadmica,
la enfermera debe desarrollar la prestacin de la atencin de cuidados de la poblacin con suficiente
pero a la vez de forma con el resto de profesionales
sanitarios y no sanitario que forman parte del Equipo de Atencin Primaria y que igualmente trabajan en
el campo de la salud o en sectores de inters social donde la salud es un elemento trasversal,
asumiendo siempre y en todas las circunstancias la responsabilidad tanto de sus juicios clnicos como
de las actuaciones que de ellos se deriven.
Como ya se ha mencionado, la esencia de la disciplina enfermera reside precisamente en la atencin
de las necesidades de cuidados de la poblacin, incorporando un enfoque holstico y entendiendo
como dicha atencin al proceso de identificacin y diagnstico de dichas necesidades, al acuerdo
conjunto, con las personas que trata, de los objetivos de dicha atencin y a la realizacin de las
intervenciones precisas para la ayuda en el logro de resultados en salud, incorporando en las
decisiones los valores de la misma.
Es precisamente ese acuerdo conjunto, esa relacin de ayuda slida con los ciudadanos a los que
atiende, la interaccin que precisa el establecimiento de la relacin teraputica, la que garantiza un
marco tico del cuidado y de la responsabilidad que tiene su correspondiente expresin deontolgica
profesional.
enfermera disciplina cientfica
pensamiento crtico
autnoma
ciudadanos cuidado
servicio enfermero
independencia y responsabilidad coordinada
Prembulo
5
Prembulo
La es una sometida al rigor de la formacin acadmica universitaria
por lo que cuenta con la necesaria capacidad de para desarrollar su labor
profesional especfica de forma .
El eje de dicha labor son los centrndose especficamente en el que los mismos
realizan para procurarse (autocuidado), y procurar a las personas que de ellos dependen (cuidado
dependiente), un determinado nivel de salud y por ello de calidad de vida mediante la gestin de su
autonoma.
De esta forma, el para la poblacin se alinea sobre tres objetivos fundamentales:
el aumento de la autogestin personal en el cuidado cotidiano para potenciar y promover un
nivel de salud,
el logro de un equilibrio entre las necesidades de cuidados y la capacidad para satisfacerlas
en la desviacin de la misma a travs del cuidado rutinario,
la gestin de la incertidumbre en situaciones especiales como son las etapas de cambio
bien sea por el desarrollo personal como por la aparicin de procesos de enfermedad o
sucesos adversos, todo ello apoyado en la garanta de un cuidado seguro.
En el ejercicio de su profesin, como consecuencia de la autonoma mencionada en la toma de
decisiones y ejecucin de las acciones derivadas de las mismas y gracias a su preparacin acadmica,
la enfermera debe desarrollar la prestacin de la atencin de cuidados de la poblacin con suficiente
pero a la vez de forma con el resto de profesionales
sanitarios y no sanitario que forman parte del Equipo de Atencin Primaria y que igualmente trabajan en
el campo de la salud o en sectores de inters social donde la salud es un elemento trasversal,
asumiendo siempre y en todas las circunstancias la responsabilidad tanto de sus juicios clnicos como
de las actuaciones que de ellos se deriven.
Como ya se ha mencionado, la esencia de la disciplina enfermera reside precisamente en la atencin
de las necesidades de cuidados de la poblacin, incorporando un enfoque holstico y entendiendo
como dicha atencin al proceso de identificacin y diagnstico de dichas necesidades, al acuerdo
conjunto, con las personas que trata, de los objetivos de dicha atencin y a la realizacin de las
intervenciones precisas para la ayuda en el logro de resultados en salud, incorporando en las
decisiones los valores de la misma.
Es precisamente ese acuerdo conjunto, esa relacin de ayuda slida con los ciudadanos a los que
atiende, la interaccin que precisa el establecimiento de la relacin teraputica, la que garantiza un
marco tico del cuidado y de la responsabilidad que tiene su correspondiente expresin deontolgica
profesional.
enfermera disciplina cientfica
pensamiento crtico
autnoma
ciudadanos cuidado
servicio enfermero
independencia y responsabilidad coordinada
Prembulo
5
Prembulo
De esta forma la enfermera ha sistematizado el cuidado asistencial a la poblacin basndose en la
estructura del , confeccionando como herramienta de atencin la
, lo que constituye, por tanto, un elemento bsico de garanta en la calidad de la atencin
prestada: al asentarse tanto en principios cientficos como ticos.
El eje de esta metodologa es el que expresa el juicio profesional sobre el que
se asentarn tanto los acuerdos de atencin como las intervenciones que debern llevarse a cabo en el
proceso de salud.
En el contexto de la Atencin Primaria y Comunitaria de salud, la enfermera centra su atencin en los
ciudadanos, sus familias as como en las comunidades donde ambos se desarrollan.
Esta atencin se contextualiza en el Equipo de Atencin Primaria donde la enfermera esta obligada a
liderar los procesos asistenciales y de gestin tanto de recursos como del conocimiento relacionado
con el cuidado y la dependencia de cuidados, garantizando la coordinacin con otros miembros del
mismo, lo que reportar al ciudadano una atencin integral y continuada.
Para ello, la enfermera presta su servicio tanto en el Centro de Salud, en el propio domicilio de los
ciudadanos, como en la institucin sociosanitaria si sta fuese su residencia, o aprovechando los
espacios de relacin comunitaria. En el caso del centro de salud, la enfermera dispone de un espacio
fsico, su , que es el espacio que garantiza un entorno en el que desarrollar la
atencin con la seguridad y la confidencialidad precisas en el contexto cientfico y tico antes
mencionado. As mismo, dispone de otro espacio como las salas de procedimientos y tcnicas de
cuidados o aulas de educacin para la salud de cuya gestin se hace responsable.
Este desarrollo disciplinar y profesional, y sobre todo la necesidad de prestar una correcta atencin a la
poblacin ha puesto sobre la mesa cuatro situaciones que deben ser resueltas por los servicios
sanitarios y en los cuales, la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid, quiere mostrar su
compromiso con las lineas de trabajo actuales y futuras .
La primera de ellas desarrolla lo que es de por s un derecho del ciudadano, recogido en la Ley General
de Sanidad, como es la . Este desarrollo y articulacin real constituye
una de las lneas de actuacin prioritarias y por ello fue incluido dentro del Plan de Mejora de la
Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid, en su apartado 3.2 que indica: desarrollo de una
experiencia piloto sobre libre eleccin de enfermera en un Area Sanitaria con el fn de estudiar su
repercusin en la organizacin interna de los equipos de Atencin Primaria.
La segunda de las situaciones que debe ser resuelta es la mejora de la
en el ejercicio de la atencin de cuidados a la poblacin. El abordaje de esta situacin
pasara por el desarrollo e implementacin de los procesos para que se garantizasen dos acciones que
en el ejercicio de la atencin a los ciudadanos las enfermeras ya vienen realizando: la prescripcin
teraputica enfermera y el acceso a pruebas diagnsticas y derivacin y coordinacin interniveles.
Con respecto a la , las actuaciones de la Comunidad de Madrid
se alinean con el desarrollo normativo que establece el Ministerio de Sanidad y de acuerdo, claro est,
con la actual Ley del Medicamento en el desarrollo de sus disposiciones transitorias. No es necesario
recordar el papel que las enfermeras comunitarias vienen desarrollando a travs de proyectos, como el
de la atencin al anciano polimedicado, dentro de las lneas de la Consejera de Sanidad de la
Comunidad de Madrid, en lo que se refiere fundamentalmente a dar herramientas de seguridad a los
pacientes mediante el abordaje de los problemas de incumplimiento teraputico o de adherencia al
rgimen teraputico.
mtodo cientfico metodologa
enfermera
Diagnstico Enfermero
consulta de enfermera
libre eleccin de enfermera
capacidad resolutiva de la
enfermera
prescripcin teraputica enfermera
La tercera de las situaciones es el afianzamiento de la consulta de enfermera como
. El desarrollo de esta puerta de entrada se asienta en los dos
puntos anteriores y forma parte tambin de la estrategia de orientar la organizacin de servicios a la
mejora de la accesibilidad al favorecerse la accesibilidad directa del usuario/ciudadano a la
enfermera, tal y como figura dentro del proyecto AP21 del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Y la cuarta de las situaciones es la . Las caractersticas
sociodemogrficas as como la preponderancia de cronicidad de determinados problemas de salud
han puesto encima de la mesa la necesidad de mejorar la coordinacin entre los servicios sanitarios y
los sociales. Para mejorar esta coordinacin se cuenta con una herramienta ad hoc que permite el
establecimiento de una correcta atencin individualizada y coordinada entre sectores para cada caso:
la . Las enfermeras de Atencin Primaria constituyen la fortaleza del sistema para
llevar a cabo este modelo de intervencin y deben asumir el liderazgo dentro de los equipos de trabajo,
fundamentalmente ante aquellos ciudadanos dependientes, en situacin de salud que generan
especial fragilidad, con problemtica complicada que se encuentran en los domicilios; y para aquellos
que son los cuidadores que los atienden que precisan de expertos que les ayuden desde la
planificacin de los cuidados y cuya carga debe estar bien monitorizada si se quiere evitar la
claudicacin, por lo que resulta imprescindible el desarrollo de planes de cuidados efectivos.
Por tanto, teniendo en cuenta tanto el estado actual como el futuro de la
, el presente documento aborda y sienta las bases, sobre la oferta de servicios que deben
prestar las enfermeras como responsables ltimas del cuidado de los ciudadanos de la Comunidad de
Madrid.
una de las
puertas de entrada al sistema
atencin en la dependencia
gestin de casos
enfermera familiar y
comunitaria
7 6
De esta forma la enfermera ha sistematizado el cuidado asistencial a la poblacin basndose en la
estructura del , confeccionando como herramienta de atencin la
, lo que constituye, por tanto, un elemento bsico de garanta en la calidad de la atencin
prestada: al asentarse tanto en principios cientficos como ticos.
El eje de esta metodologa es el que expresa el juicio profesional sobre el que
se asentarn tanto los acuerdos de atencin como las intervenciones que debern llevarse a cabo en el
proceso de salud.
En el contexto de la Atencin Primaria y Comunitaria de salud, la enfermera centra su atencin en los
ciudadanos, sus familias as como en las comunidades donde ambos se desarrollan.
Esta atencin se contextualiza en el Equipo de Atencin Primaria donde la enfermera esta obligada a
liderar los procesos asistenciales y de gestin tanto de recursos como del conocimiento relacionado
con el cuidado y la dependencia de cuidados, garantizando la coordinacin con otros miembros del
mismo, lo que reportar al ciudadano una atencin integral y continuada.
Para ello, la enfermera presta su servicio tanto en el Centro de Salud, en el propio domicilio de los
ciudadanos, como en la institucin sociosanitaria si sta fuese su residencia, o aprovechando los
espacios de relacin comunitaria. En el caso del centro de salud, la enfermera dispone de un espacio
fsico, su , que es el espacio que garantiza un entorno en el que desarrollar la
atencin con la seguridad y la confidencialidad precisas en el contexto cientfico y tico antes
mencionado. As mismo, dispone de otro espacio como las salas de procedimientos y tcnicas de
cuidados o aulas de educacin para la salud de cuya gestin se hace responsable.
Este desarrollo disciplinar y profesional, y sobre todo la necesidad de prestar una correcta atencin a la
poblacin ha puesto sobre la mesa cuatro situaciones que deben ser resueltas por los servicios
sanitarios y en los cuales, la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid, quiere mostrar su
compromiso con las lineas de trabajo actuales y futuras .
La primera de ellas desarrolla lo que es de por s un derecho del ciudadano, recogido en la Ley General
de Sanidad, como es la . Este desarrollo y articulacin real constituye
una de las lneas de actuacin prioritarias y por ello fue incluido dentro del Plan de Mejora de la
Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid, en su apartado 3.2 que indica: desarrollo de una
experiencia piloto sobre libre eleccin de enfermera en un Area Sanitaria con el fn de estudiar su
repercusin en la organizacin interna de los equipos de Atencin Primaria.
La segunda de las situaciones que debe ser resuelta es la mejora de la
en el ejercicio de la atencin de cuidados a la poblacin. El abordaje de esta situacin
pasara por el desarrollo e implementacin de los procesos para que se garantizasen dos acciones que
en el ejercicio de la atencin a los ciudadanos las enfermeras ya vienen realizando: la prescripcin
teraputica enfermera y el acceso a pruebas diagnsticas y derivacin y coordinacin interniveles.
Con respecto a la , las actuaciones de la Comunidad de Madrid
se alinean con el desarrollo normativo que establece el Ministerio de Sanidad y de acuerdo, claro est,
con la actual Ley del Medicamento en el desarrollo de sus disposiciones transitorias. No es necesario
recordar el papel que las enfermeras comunitarias vienen desarrollando a travs de proyectos, como el
de la atencin al anciano polimedicado, dentro de las lneas de la Consejera de Sanidad de la
Comunidad de Madrid, en lo que se refiere fundamentalmente a dar herramientas de seguridad a los
pacientes mediante el abordaje de los problemas de incumplimiento teraputico o de adherencia al
rgimen teraputico.
mtodo cientfico metodologa
enfermera
Diagnstico Enfermero
consulta de enfermera
libre eleccin de enfermera
capacidad resolutiva de la
enfermera
prescripcin teraputica enfermera
La tercera de las situaciones es el afianzamiento de la consulta de enfermera como
. El desarrollo de esta puerta de entrada se asienta en los dos
puntos anteriores y forma parte tambin de la estrategia de orientar la organizacin de servicios a la
mejora de la accesibilidad al favorecerse la accesibilidad directa del usuario/ciudadano a la
enfermera, tal y como figura dentro del proyecto AP21 del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Y la cuarta de las situaciones es la . Las caractersticas
sociodemogrficas as como la preponderancia de cronicidad de determinados problemas de salud
han puesto encima de la mesa la necesidad de mejorar la coordinacin entre los servicios sanitarios y
los sociales. Para mejorar esta coordinacin se cuenta con una herramienta ad hoc que permite el
establecimiento de una correcta atencin individualizada y coordinada entre sectores para cada caso:
la . Las enfermeras de Atencin Primaria constituyen la fortaleza del sistema para
llevar a cabo este modelo de intervencin y deben asumir el liderazgo dentro de los equipos de trabajo,
fundamentalmente ante aquellos ciudadanos dependientes, en situacin de salud que generan
especial fragilidad, con problemtica complicada que se encuentran en los domicilios; y para aquellos
que son los cuidadores que los atienden que precisan de expertos que les ayuden desde la
planificacin de los cuidados y cuya carga debe estar bien monitorizada si se quiere evitar la
claudicacin, por lo que resulta imprescindible el desarrollo de planes de cuidados efectivos.
Por tanto, teniendo en cuenta tanto el estado actual como el futuro de la
, el presente documento aborda y sienta las bases, sobre la oferta de servicios que deben
prestar las enfermeras como responsables ltimas del cuidado de los ciudadanos de la Comunidad de
Madrid.
una de las
puertas de entrada al sistema
atencin en la dependencia
gestin de casos
enfermera familiar y
comunitaria
7 6
La enfermera tiene un papel relevante en el equipo de atencin primaria que se ha visto reforzado con
la puesta en marcha de iniciativas y experiencias novedosas en la prevencin y promocin de la salud y
sobre todo al centrar su objetivo de atencin en la promocin y el abordaje de los problemas de
autocuidado realizando todo ello a travs en el contexto de su actividad profesional: el centro de salud,
el domicilio de las personas y la comunidad.
Otro hecho interesante lo constituye el desarrollo de la consulta a demanda de enfermera que se
ofrece a los usuarios como una de las puertas de entrada al sistema sanitario. Ante esta realidad la
enfermera debe disponer de capacidad resolutiva, esta capacidad vendra dada a travs del desarrollo
de la Ley de Ordenacin de la Profesiones Sanitarias (LOPS), necesaria para poder cumplir su finalidad
en el abordaje de los problemas de cuidados de la poblacin.
El potencial profesional y la capacidad de resolucin de las enfermeras, en lo que a los problemas de
cuidados de los ciudadanos y desarrollo de sus funciones especficas dentro del equipo se refiere, no
es bien conocido por lo que se requiere de un impulso por parte del Servicio Madrileo de Salud.

Las Lneas Estratgicas reflejadas en el Plan de Mejora de la Atencin Primaria 2006 2009,
orientadas a la organizacin y gestin de los servicios, establecen como actuacin prioritaria el
Impulso del papel de enfermera, sealando a la enfermera como elemento fundamental en el
fomento del autocuidado (especialmente importante ante las necesidades surgidas al emerger la
dependencia, desde la alteraciones de la salud con la cronicidad y en muchos casos concurrentes) y
de la educacin en estilos de vida saludable de los ciudadanos, as como a la prevencin de
enfermedades y discapacidades, debiendo la enfermera, disponer de una total autonoma a la hora de
establecer su juicio clnico tal y como le reconoce la LOPS (Art. 7.1.)
Los factores que la Comisin Cientfico Tcnica agrup en torno a la lnea de trabajo para el impulso del
papel de la enfermera de Atencin Primaria, fueron los siguientes:
Gran variabilidad en la oferta de servicios.
Voluntariedad de la enfermera para la realizacin de ciertas intervenciones.
Inadecuada implicacin en la atencin de patologa aguda, lo que supone potenciar la
promocin del autocuidado.
Existencia de discontinuidad de la atencin con el mdico, debido a la falta de claridad de
las funciones de enfermera.
Baja atencin domiciliaria.
Falta de claridad en la oferta de servicios de enfermera.
Existencia de divorcio en la relacin mdico enfermera.
9
Introduccin Introduccin
La enfermera tiene un papel relevante en el equipo de atencin primaria que se ha visto reforzado con
la puesta en marcha de iniciativas y experiencias novedosas en la prevencin y promocin de la salud y
sobre todo al centrar su objetivo de atencin en la promocin y el abordaje de los problemas de
autocuidado realizando todo ello a travs en el contexto de su actividad profesional: el centro de salud,
el domicilio de las personas y la comunidad.
Otro hecho interesante lo constituye el desarrollo de la consulta a demanda de enfermera que se
ofrece a los usuarios como una de las puertas de entrada al sistema sanitario. Ante esta realidad la
enfermera debe disponer de capacidad resolutiva, esta capacidad vendra dada a travs del desarrollo
de la Ley de Ordenacin de la Profesiones Sanitarias (LOPS), necesaria para poder cumplir su finalidad
en el abordaje de los problemas de cuidados de la poblacin.
El potencial profesional y la capacidad de resolucin de las enfermeras, en lo que a los problemas de
cuidados de los ciudadanos y desarrollo de sus funciones especficas dentro del equipo se refiere, no
es bien conocido por lo que se requiere de un impulso por parte del Servicio Madrileo de Salud.

Las Lneas Estratgicas reflejadas en el Plan de Mejora de la Atencin Primaria 2006 2009,
orientadas a la organizacin y gestin de los servicios, establecen como actuacin prioritaria el
Impulso del papel de enfermera, sealando a la enfermera como elemento fundamental en el
fomento del autocuidado (especialmente importante ante las necesidades surgidas al emerger la
dependencia, desde la alteraciones de la salud con la cronicidad y en muchos casos concurrentes) y
de la educacin en estilos de vida saludable de los ciudadanos, as como a la prevencin de
enfermedades y discapacidades, debiendo la enfermera, disponer de una total autonoma a la hora de
establecer su juicio clnico tal y como le reconoce la LOPS (Art. 7.1.)
Los factores que la Comisin Cientfico Tcnica agrup en torno a la lnea de trabajo para el impulso del
papel de la enfermera de Atencin Primaria, fueron los siguientes:
Gran variabilidad en la oferta de servicios.
Voluntariedad de la enfermera para la realizacin de ciertas intervenciones.
Inadecuada implicacin en la atencin de patologa aguda, lo que supone potenciar la
promocin del autocuidado.
Existencia de discontinuidad de la atencin con el mdico, debido a la falta de claridad de
las funciones de enfermera.
Baja atencin domiciliaria.
Falta de claridad en la oferta de servicios de enfermera.
Existencia de divorcio en la relacin mdico enfermera.
9
Introduccin Introduccin
La Comisin Cientfico-Tcnica del Plan de Mejora analiz la situacin actual de la enfermera en los
Equipos de Atencin Primaria, estableciendo cinco lneas de trabajo que obedecen a la agrupacin de
los factores que influyen en el papel de enfermera actualmente:
Competencias - Funciones - Oferta de Servicios.
Organizacin de los Equipos de Atencin Primaria:
La adscripcin de poblacin a la enfermera de forma reglada mediante identificacin en
la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), con el fn de iniciar un pilotaje previo al consiguiente
desarrollo de la libre eleccin de enfermera.
La incorporacin de la metodologa del cuidado enfermero en la atencin a la poblacin.
La mejora de la capacidad resolutiva de la enfermera de atencin primaria.
Posibilitar las derivaciones con enfermeras de otros niveles de atencin.
El desarrollo del papel de la enfermera familiar y comunitaria como gestora de casos en
el sistema sanitario.
Formacin.
Marketing, orientado al conocimiento de la enfermera por parte del ciudadano.
Evaluacin Motivacin: donde se abordar el anlisis de los sistemas de informacin
incorporando la metodologa enfermera.
-
-
-
-
-
Para potenciar el papel de enfermera de Atencin Primaria (AP), es preciso tener definidas
competencias que garanticen el desarrollo de prcticas basadas en la evidencia y que aseguren la
prestacin de cuidados integrales, personalizados y de calidad, de acuerdo a los principios de la
Atencin Primaria y al trabajo basado en el equipo multidisciplinar, que se recogen en el Real Decreto
137/1984 de Estructuras Bsicas, de 11 de enero y en la circular 5/90 que est aun en vigor.
Algunas Comunidades Autnomas han incorporado modelos, herramientas, oferta de servicios e
incluso planes estratgicos especficos para la definicin y evaluacin de funciones y competencias
profesionales de la enfermera de AP, todo ello con el objetivo de impulsar una nueva organizacin del
trabajo y el aumento de capacidad resolutiva de la enfermera de AP.
Tambin la Organizacin Mundial de la Salud y la Unin Europea creen imprescindible que se
identifique el perfil de especialistas (competencias) de las enfermeras de Atencin Primaria, y que se
les dote de autonoma y responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los
individuos, familias y comunidad, adquiriendo a travs de la formacin pregrado, postgrado y
continuada, las competencias (actitudes, conocimientos y habilidades) que les permitan desarrollar
con eficiencia su trabajo en la comunidad.
No hay que olvidar que es el currculum disciplinar pregrado la base que define la competencia
enfermera (que en breve se ver sometido a transformacin al incorporarse la enfermera a las
disciplinas acadmicas que requieren de cuatro aos para su obtencin lo que mejorar
ostensiblemente su perfil competencial) y el currculum profesional postgrado (la especialidad) quien
perfila dicho marco competencial para su desempeo en un campo concreto de actuacin.
De esta forma es la Universidad, en el pregrado, y la Especialidad, en el postgrado (a parte de otras
lneas de desarrollo competencial como es el doctorado, donde desde hace aos las enfermeras ya
estn incorporadas) los mbitos donde quedan establecidas las lneas competenciales de una
Profesin: en este caso la enfermera.
No obstante y dada la existencia de distintas profesiones sanitarias, en el campo profesional la ley
44/2003, de ordenacin de las profesiones sanitarias, establece las bases para que se definan los
mbitos competenciales y que las praxis cotidianas de los profesionales en organizaciones
crecientemente multidisciplinares evolucione de forma no conflictiva, sino cooperativa y
transparente.
Existen muchas definiciones de competencia, desde una perspectiva coloquial y amplia, competencia
hace referencia a habilidad, destreza o capacidad.
En la Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del SNS, art. 42, la competencia se define como: la aptitud
del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a
las buenas prcticas de su profesin para resolver las situaciones que se le plantean.
11 10
Marco Competencial Marco Competencial
La Comisin Cientfico-Tcnica del Plan de Mejora analiz la situacin actual de la enfermera en los
Equipos de Atencin Primaria, estableciendo cinco lneas de trabajo que obedecen a la agrupacin de
los factores que influyen en el papel de enfermera actualmente:
Competencias - Funciones - Oferta de Servicios.
Organizacin de los Equipos de Atencin Primaria:
La adscripcin de poblacin a la enfermera de forma reglada mediante identificacin en
la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), con el fn de iniciar un pilotaje previo al consiguiente
desarrollo de la libre eleccin de enfermera.
La incorporacin de la metodologa del cuidado enfermero en la atencin a la poblacin.
La mejora de la capacidad resolutiva de la enfermera de atencin primaria.
Posibilitar las derivaciones con enfermeras de otros niveles de atencin.
El desarrollo del papel de la enfermera familiar y comunitaria como gestora de casos en
el sistema sanitario.
Formacin.
Marketing, orientado al conocimiento de la enfermera por parte del ciudadano.
Evaluacin Motivacin: donde se abordar el anlisis de los sistemas de informacin
incorporando la metodologa enfermera.
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Para potenciar el papel de enfermera de Atencin Primaria (AP), es preciso tener definidas
competencias que garanticen el desarrollo de prcticas basadas en la evidencia y que aseguren la
prestacin de cuidados integrales, personalizados y de calidad, de acuerdo a los principios de la
Atencin Primaria y al trabajo basado en el equipo multidisciplinar, que se recogen en el Real Decreto
137/1984 de Estructuras Bsicas, de 11 de enero y en la circular 5/90 que est aun en vigor.
Algunas Comunidades Autnomas han incorporado modelos, herramientas, oferta de servicios e
incluso planes estratgicos especficos para la definicin y evaluacin de funciones y competencias
profesionales de la enfermera de AP, todo ello con el objetivo de impulsar una nueva organizacin del
trabajo y el aumento de capacidad resolutiva de la enfermera de AP.
Tambin la Organizacin Mundial de la Salud y la Unin Europea creen imprescindible que se
identifique el perfil de especialistas (competencias) de las enfermeras de Atencin Primaria, y que se
les dote de autonoma y responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los
individuos, familias y comunidad, adquiriendo a travs de la formacin pregrado, postgrado y
continuada, las competencias (actitudes, conocimientos y habilidades) que les permitan desarrollar
con eficiencia su trabajo en la comunidad.
No hay que olvidar que es el currculum disciplinar pregrado la base que define la competencia
enfermera (que en breve se ver sometido a transformacin al incorporarse la enfermera a las
disciplinas acadmicas que requieren de cuatro aos para su obtencin lo que mejorar
ostensiblemente su perfil competencial) y el currculum profesional postgrado (la especialidad) quien
perfila dicho marco competencial para su desempeo en un campo concreto de actuacin.
De esta forma es la Universidad, en el pregrado, y la Especialidad, en el postgrado (a parte de otras
lneas de desarrollo competencial como es el doctorado, donde desde hace aos las enfermeras ya
estn incorporadas) los mbitos donde quedan establecidas las lneas competenciales de una
Profesin: en este caso la enfermera.
No obstante y dada la existencia de distintas profesiones sanitarias, en el campo profesional la ley
44/2003, de ordenacin de las profesiones sanitarias, establece las bases para que se definan los
mbitos competenciales y que las praxis cotidianas de los profesionales en organizaciones
crecientemente multidisciplinares evolucione de forma no conflictiva, sino cooperativa y
transparente.
Existen muchas definiciones de competencia, desde una perspectiva coloquial y amplia, competencia
hace referencia a habilidad, destreza o capacidad.
En la Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del SNS, art. 42, la competencia se define como: la aptitud
del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a
las buenas prcticas de su profesin para resolver las situaciones que se le plantean.
11 10
Marco Competencial Marco Competencial
3
Asimismo, el Real Decreto 450/2005 de 22 de Abril, sobre Especialidades de Enfermera publicado en
el Boletn Oficial del Estado de fecha 6 de mayo de 2005, establece la especialidad de Enfermera
Familiar y Comunitaria. La Comisin Nacional de la Especialidad de Enfermera Familiar y Comunitaria
se constituy el 27 de febrero de 2007, pero an no ha finalizado su trabajo consistente en la
definicin de los contenidos de los programas de formacin de la especialidad y de los criterios para la
acreditacin de unidades docentes.
Las consideraciones de este documento estn alineadas con lo recogido en el Artculo 7. 2.a de la
LOPS, en el que se refleja, acerca del hecho competencial, que
.
corresponde a los Diplomados
Universitarios en Enfermera la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados de
Enfermera orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a
la prevencin de enfermedades y discapacidades
Las funciones de Enfermera en Atencin Primaria, lgicamente, se asientan en el campo
competencial enfermero (definido y aclarado en el apartado anterior) y se alinean con aquellas
funciones definidas para los Equipos de Atencin Primaria, es decir, el eje fundamental de la atencin,
es el ciudadano.
Por lo tanto, es a los ciudadanos a quienes hay que ofertar unos servicios de calidad, y garantizar la
accesibilidad a los mismos. Para ello, es necesario el trabajo en equipo multidisciplinar en el que se
incluyan los aspectos relacionados con la especificidad del cuidado y adaptado a la organizacin actual
de los Equipos de Atencin Primaria.
Una parte de la oferta de servicios est integrada en la Cartera de Servicios del primer nivel asistencial,
adems de los especficos que se recogen en este apartado.
As muchas de las funciones de Enfermera en Atencin Primaria estn recogidas en el Real Decreto
137/84 sobre estructuras bsicas de salud, la Ley General de Sanidad de 1986 y en el Reglamento
sobre Normas Bsicas de Funcionamiento de los Equipos de Atencin Primaria en la Comunidad de
Madrid (BOCM, Decreto 98/1988 de 8 de septiembre) as como la Circular 5/90, siendo sta la base
normativa vigente, que en la actualidad sustenta dichas funciones.
No obstante es actualmente la LOPS quien abre el campo del desarrollo funcional y es la norma que
desde su aparicin (tal y como figura en la Disposicin adicional 5) imprime el carcter al desarrollo y
regulacin de las profesiones sanitarias: entre las que se encuentra evidentemente la enfermera.
Se han producido sustanciales cambios en el campo de la atencin de cuidados a los ciudadanos. Esto
ha sido debido a:
El desarrollo disciplinar y cientfico de la enfermera en Espaa y especialmente en el campo de
la atencin primaria y comunitaria.
La incorporacin a la prctica diaria de una metodologa del cuidado (implantada en otros
pases desde hace mas de una veintena de aos) sustentada en taxonomas tales como la
NANDA, la NOC y la NIC as como el establecimiento de una valoracin por Patrones
Funcionales de Salud que permiten acercarse a una visin global de las necesidades de
cuidados de los ciudadanos.
La posibilidad de medicin de resultados en funcin del diagnstico enfermero y de sus
criterios relacionados (que posibilita la medicin real de los problemas de cuidados de los
ciudadanos y la efectividad del sistema sanitario para su resolucin).
Evidentemente tampoco hay que obviar los cambios acaecidos en la poblacin a atender (cambios en
los patrones socio-demogrficos de la poblacin, aumento del nmero de nios, aumento de personas
con problemas de salud crnicos, ancianos, cuidadores informales, personas con altas hospitalarias
precoces, terminales con necesidad de cuidados paliativos, poblacin maternoinfantil, poblacin
joven poblacin inmigrante), como en el tipo de problemas de salud a solucionar, por ejemplo se
Papel de la Enfermera Papel de la Enfermera

13 12
3
Asimismo, el Real Decreto 450/2005 de 22 de Abril, sobre Especialidades de Enfermera publicado en
el Boletn Oficial del Estado de fecha 6 de mayo de 2005, establece la especialidad de Enfermera
Familiar y Comunitaria. La Comisin Nacional de la Especialidad de Enfermera Familiar y Comunitaria
se constituy el 27 de febrero de 2007, pero an no ha finalizado su trabajo consistente en la
definicin de los contenidos de los programas de formacin de la especialidad y de los criterios para la
acreditacin de unidades docentes.
Las consideraciones de este documento estn alineadas con lo recogido en el Artculo 7. 2.a de la
LOPS, en el que se refleja, acerca del hecho competencial, que
.
corresponde a los Diplomados
Universitarios en Enfermera la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados de
Enfermera orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a
la prevencin de enfermedades y discapacidades
Las funciones de Enfermera en Atencin Primaria, lgicamente, se asientan en el campo
competencial enfermero (definido y aclarado en el apartado anterior) y se alinean con aquellas
funciones definidas para los Equipos de Atencin Primaria, es decir, el eje fundamental de la atencin,
es el ciudadano.
Por lo tanto, es a los ciudadanos a quienes hay que ofertar unos servicios de calidad, y garantizar la
accesibilidad a los mismos. Para ello, es necesario el trabajo en equipo multidisciplinar en el que se
incluyan los aspectos relacionados con la especificidad del cuidado y adaptado a la organizacin actual
de los Equipos de Atencin Primaria.
Una parte de la oferta de servicios est integrada en la Cartera de Servicios del primer nivel asistencial,
adems de los especficos que se recogen en este apartado.
As muchas de las funciones de Enfermera en Atencin Primaria estn recogidas en el Real Decreto
137/84 sobre estructuras bsicas de salud, la Ley General de Sanidad de 1986 y en el Reglamento
sobre Normas Bsicas de Funcionamiento de los Equipos de Atencin Primaria en la Comunidad de
Madrid (BOCM, Decreto 98/1988 de 8 de septiembre) as como la Circular 5/90, siendo sta la base
normativa vigente, que en la actualidad sustenta dichas funciones.
No obstante es actualmente la LOPS quien abre el campo del desarrollo funcional y es la norma que
desde su aparicin (tal y como figura en la Disposicin adicional 5) imprime el carcter al desarrollo y
regulacin de las profesiones sanitarias: entre las que se encuentra evidentemente la enfermera.
Se han producido sustanciales cambios en el campo de la atencin de cuidados a los ciudadanos. Esto
ha sido debido a:
El desarrollo disciplinar y cientfico de la enfermera en Espaa y especialmente en el campo de
la atencin primaria y comunitaria.
La incorporacin a la prctica diaria de una metodologa del cuidado (implantada en otros
pases desde hace mas de una veintena de aos) sustentada en taxonomas tales como la
NANDA, la NOC y la NIC as como el establecimiento de una valoracin por Patrones
Funcionales de Salud que permiten acercarse a una visin global de las necesidades de
cuidados de los ciudadanos.
La posibilidad de medicin de resultados en funcin del diagnstico enfermero y de sus
criterios relacionados (que posibilita la medicin real de los problemas de cuidados de los
ciudadanos y la efectividad del sistema sanitario para su resolucin).
Evidentemente tampoco hay que obviar los cambios acaecidos en la poblacin a atender (cambios en
los patrones socio-demogrficos de la poblacin, aumento del nmero de nios, aumento de personas
con problemas de salud crnicos, ancianos, cuidadores informales, personas con altas hospitalarias
precoces, terminales con necesidad de cuidados paliativos, poblacin maternoinfantil, poblacin
joven poblacin inmigrante), como en el tipo de problemas de salud a solucionar, por ejemplo se
Papel de la Enfermera Papel de la Enfermera

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puede destacar por su frecuencia las reas como alimentacin: problemas de desnutricin en
ancianos o de sobrepeso en nios, de eliminacin: incontinencia urinaria, estreimiento, procesos de
disconfort: ansiedad, problemas de claudicacin o de afrontamiento en la familia que requieren de
apoyo desde el cuidado profesional, prevencin de accidentes, adecuacin de la actividad fsica a las
distintas situaciones vitales, alteraciones del sueo, autocontrol, adhesin al tratamiento
farmacolgico, atencin al duelo y a la desesperanza...).
Es papel de la enfermera, ante esta realidad social y disponiendo de la metodologa apropiada, el
elevar el nivel de autocuidado, y de cuidado dependiente, de los ciudadanos, o compensar la
deficiencia del mismo, entendiendo autocuidado como: todas las acciones que permiten al individuo
mantener la vida, la salud y el bienestar, es decir, lo que la persona hace por y para s misma.
De este papel sobre el autocuidado de la poblacin se derivan las siguientes responsabilidades, que
sitan a la enfermera como garante de dicho autocuidado al ciudadano:
Ayudar a la persona a alcanzar el mximo nivel de autocuidado posible, aumentando as la
responsabilidad sobre su propia salud.
Ayudar a la persona a superar sus limitaciones en el ejercicio del autocuidado o del
cuidado a personas socialmente dependientes.
Completar los dficits del autocuidado causados por la diferencia existente entre las
exigencias de autocuidado y las actividades realizadas por la persona.
Proporcionar, a las personas y/o grupos, asistencia directa en su autocuidado segn sus
requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones
personales.
Supervisar las acciones de cuidado para garantizar la seguridad.
Sustituir al cuidador en las acciones de cuidado complejo en el periodo de aprendizaje de
este y/o ante situaciones que supongan riesgo para las personas.
Acompaar desde la presencia cuidadora en el proceso de salud y de la muerte.
Todo ello ha supuesto una evolucin sustancial en las de la
enfermera de Atencin Primaria, que sern clasificadas siguiendo el siguiente esquema a fin de facilitar
su desarrollo:
ClnicoAsistencial: Promocin de cuidados, cuidados en prevencin y cuidados en
rehabilitacin.
Atencin Directa en centro y domicilio a personas y familias:
Consulta a demanda
Consulta concertada
Atencin Urgente
Educacin para la Salud grupal
Participacin Comunitaria
Gestin de Casos
Formacin: pregrado, postgrado y continuada
Investigacin
Gestin y Organizacin.
funciones y responsabilidades
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
15 14
3.1.1. Atencin Directa en centro y domicilio:
consulta a demanda de enfermera visita a demanda domiciliaria
consulta concertada visita concertada domiciliaria
atencin urgente,
3.1. Clnico-asistencial.
Desde la aparicin de la consulta de enfermera, de la mano de la reforma de la Atencin Primara,
hasta la actualidad han sido muchos los cambios producidos en la estructura, desarrollo y contenidos
de la misma.
Se ha definido la consulta de enfermera de diversas formas, en funcin de su aplicacin en diferentes
mbitos, sin embargo existen cuatro aspectos esenciales que caracterizan la consulta de enfermera en
Atencin Primaria:
Se realiza por un profesional de enfermera
Atiende a poblacin sana y poblacin con problemas de salud
Existe relacin y atencin directa con el usuario
Utiliza la historia clnica informatizada del paciente como sistema de registro.
Segn la forma de acceso empleado por el ciudadano, se establece la consulta de enfermera a
demanda en el centro o en el domicilio y la consulta de enfermera concertada en el centro o en el
domicilio. Adems debemos de tener en cuenta que la presencia de las nuevas tecnologas nos
permiten la accesibilidad a la consulta a travs de otras vas de comunicacin como el telfono e
Internet, que estn permitiendo el acceso a otros tipos de consulta directa, como la consulta de
enfermera telefnica., cuyo desarrollo debe ser protocolizado.
La en el centro o la pueden
deberse a demandas de atencin sanitaria que son susceptibles de ser resueltas o valoradas por la
enfermera tanto por acceso directo o espontneo del usuario como por derivacin de otros
profesionales.
La consulta y la visita a demanda de enfermera, que se produce cuando el usuario accede de forma
espontnea, en la actualidad cuentan con una serie de limitaciones relacionadas, entre otras con:
El desconocimiento de la poblacin de su enfermera por su falta de identificacin nominal en
TSI.
El consiguiente desconocimiento que tiene la poblacin acerca de los servicios que pueden ser
ofertados por la enfermera.
La deficiencia de conocimientos y compromiso por parte de todos los profesionales de los EAPs
en cuanto a la oferta y el objetivo de atencin de las enfermeras.
En la en el centro y en la se llevarn a cabo,
entre otros, los procesos de promocin de la salud, de prevencin de alteraciones y seguimiento de
problemtica instaurada de forma mas o menos crnica, especificadas, o no, en la Cartera de Servicios
Estandarizados de Atencin Primaria, puesto que en dicha modalidad de consulta la enfermera realiza
la deteccin de problemas de autocuidado y el seguimiento de los planes de cuidados.
En cuanto a la entendiendo esta como la asistencia que realiza la enfermera al
usuario por motivos de consulta sanitario no demorable, tanto en el centro como fuera de este, dentro
del marco organizativo establecido en el equipo.
puede destacar por su frecuencia las reas como alimentacin: problemas de desnutricin en
ancianos o de sobrepeso en nios, de eliminacin: incontinencia urinaria, estreimiento, procesos de
disconfort: ansiedad, problemas de claudicacin o de afrontamiento en la familia que requieren de
apoyo desde el cuidado profesional, prevencin de accidentes, adecuacin de la actividad fsica a las
distintas situaciones vitales, alteraciones del sueo, autocontrol, adhesin al tratamiento
farmacolgico, atencin al duelo y a la desesperanza...).
Es papel de la enfermera, ante esta realidad social y disponiendo de la metodologa apropiada, el
elevar el nivel de autocuidado, y de cuidado dependiente, de los ciudadanos, o compensar la
deficiencia del mismo, entendiendo autocuidado como: todas las acciones que permiten al individuo
mantener la vida, la salud y el bienestar, es decir, lo que la persona hace por y para s misma.
De este papel sobre el autocuidado de la poblacin se derivan las siguientes responsabilidades, que
sitan a la enfermera como garante de dicho autocuidado al ciudadano:
Ayudar a la persona a alcanzar el mximo nivel de autocuidado posible, aumentando as la
responsabilidad sobre su propia salud.
Ayudar a la persona a superar sus limitaciones en el ejercicio del autocuidado o del
cuidado a personas socialmente dependientes.
Completar los dficits del autocuidado causados por la diferencia existente entre las
exigencias de autocuidado y las actividades realizadas por la persona.
Proporcionar, a las personas y/o grupos, asistencia directa en su autocuidado segn sus
requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones
personales.
Supervisar las acciones de cuidado para garantizar la seguridad.
Sustituir al cuidador en las acciones de cuidado complejo en el periodo de aprendizaje de
este y/o ante situaciones que supongan riesgo para las personas.
Acompaar desde la presencia cuidadora en el proceso de salud y de la muerte.
Todo ello ha supuesto una evolucin sustancial en las de la
enfermera de Atencin Primaria, que sern clasificadas siguiendo el siguiente esquema a fin de facilitar
su desarrollo:
ClnicoAsistencial: Promocin de cuidados, cuidados en prevencin y cuidados en
rehabilitacin.
Atencin Directa en centro y domicilio a personas y familias:
Consulta a demanda
Consulta concertada
Atencin Urgente
Educacin para la Salud grupal
Participacin Comunitaria
Gestin de Casos
Formacin: pregrado, postgrado y continuada
Investigacin
Gestin y Organizacin.
funciones y responsabilidades
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
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3.1.1. Atencin Directa en centro y domicilio:
consulta a demanda de enfermera visita a demanda domiciliaria
consulta concertada visita concertada domiciliaria
atencin urgente,
3.1. Clnico-asistencial.
Desde la aparicin de la consulta de enfermera, de la mano de la reforma de la Atencin Primara,
hasta la actualidad han sido muchos los cambios producidos en la estructura, desarrollo y contenidos
de la misma.
Se ha definido la consulta de enfermera de diversas formas, en funcin de su aplicacin en diferentes
mbitos, sin embargo existen cuatro aspectos esenciales que caracterizan la consulta de enfermera en
Atencin Primaria:
Se realiza por un profesional de enfermera
Atiende a poblacin sana y poblacin con problemas de salud
Existe relacin y atencin directa con el usuario
Utiliza la historia clnica informatizada del paciente como sistema de registro.
Segn la forma de acceso empleado por el ciudadano, se establece la consulta de enfermera a
demanda en el centro o en el domicilio y la consulta de enfermera concertada en el centro o en el
domicilio. Adems debemos de tener en cuenta que la presencia de las nuevas tecnologas nos
permiten la accesibilidad a la consulta a travs de otras vas de comunicacin como el telfono e
Internet, que estn permitiendo el acceso a otros tipos de consulta directa, como la consulta de
enfermera telefnica., cuyo desarrollo debe ser protocolizado.
La en el centro o la pueden
deberse a demandas de atencin sanitaria que son susceptibles de ser resueltas o valoradas por la
enfermera tanto por acceso directo o espontneo del usuario como por derivacin de otros
profesionales.
La consulta y la visita a demanda de enfermera, que se produce cuando el usuario accede de forma
espontnea, en la actualidad cuentan con una serie de limitaciones relacionadas, entre otras con:
El desconocimiento de la poblacin de su enfermera por su falta de identificacin nominal en
TSI.
El consiguiente desconocimiento que tiene la poblacin acerca de los servicios que pueden ser
ofertados por la enfermera.
La deficiencia de conocimientos y compromiso por parte de todos los profesionales de los EAPs
en cuanto a la oferta y el objetivo de atencin de las enfermeras.
En la en el centro y en la se llevarn a cabo,
entre otros, los procesos de promocin de la salud, de prevencin de alteraciones y seguimiento de
problemtica instaurada de forma mas o menos crnica, especificadas, o no, en la Cartera de Servicios
Estandarizados de Atencin Primaria, puesto que en dicha modalidad de consulta la enfermera realiza
la deteccin de problemas de autocuidado y el seguimiento de los planes de cuidados.
En cuanto a la entendiendo esta como la asistencia que realiza la enfermera al
usuario por motivos de consulta sanitario no demorable, tanto en el centro como fuera de este, dentro
del marco organizativo establecido en el equipo.
3.1.2. Educacin para la Salud a Grupos.

autocuidado
promocionar el autocuidado es
promocionar la salud
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini en 1983 la Educacin para la Salud (EpS) como
cualquier combinacin de actividades informativas y educativas que llevan a una situacin en la que la
gente desee vivir sana, sepa cmo alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para
mantenerse en salud y busque ayuda cuando la necesite.
Diferentes organismos abogan por la EpS como herramienta de salud. La OMS plantea en el mbito del
sistema sanitario la necesidad de la EpS en Atencin Primaria de Salud (APS), dado su carcter de
espacio privilegiado junto con la escuela, y en la IV Conferencia Internacional sobre Promocin de Salud
Guiando la Promocin de salud hacia el siglo XXI (Yakarta, 1997) se refuerza el papel de la Atencin
Primaria en la Promocin de la Salud (explicitando el papel que juegan los profesionales de atencin
primaria mediante la educacin para la salud de los usuarios y la abogaca por la salud en beneficio de
la comunidad), diciendo en su declaracin que: Existe un amplio campo para la promocin de salud
tanto planificada como espontnea a travs del contacto diario entre el personal de atencin primaria y
los individuos de la comunidad.
Ahora bien, educar es ms que informar, pues no se trata slo de aportar conocimientos que, aunque
son tiles a la educacin, no lo son todo. Cada persona dispone de sus propios recursos, en el rea del
conocimiento, y en las reas emocionales y de las habilidades. La EpS, mediante el aprendizaje
significativo permite que la persona aprenda desde sus vivencias y conocimientos previos y, as, podrn
desarrollar capacidades que les permitan modificar los comportamientos propuestos.
No se trata tampoco de obligar utilizando el miedo o la imposicin, ni de persuadir, sino de
motivar, de facilitar el desarrollo personal para que las personas tomen decisiones de forma
consciente y con autonoma sobre su propia salud.

La caracterstica fundamental es ensear a pensar y aprender desde la experiencia propia, teniendo en
cuenta creencias, actitudes, valores y habilidades. Esto requiere la conquista de la autonoma que es
una de las finalidades de la educacin para la salud.
La EpS desarrolla, en definitiva, individuos capaces de vivir con salud y se configura como una de las
principales estrategias para conseguir el de las personas fomentando que estas
adquieran un compromiso con su salud y puedan as dirigir sus propios cuidados.
La promocin del autocuidado es una estrategia necesaria para la bsqueda del bienestar integral en la
vida cotidiana y, as, lograr el desarrollo humano, es decir,
, reorientando la intervencin enfermera fundamentalmente en el cambio de las
actitudes, sin olvidar el conocimiento y las habilidades que se reflejan en los comportamientos
saludables.
Y es en este terreno donde la Atencin Primaria ocupa un lugar privilegiado para contribuir a cambiar
definitivamente la forma en que cada persona cuida de su salud y se compromete con ella, permitiendo
el derecho a adoptar, pero tambin a rechazar, medidas que eleven de forma progresiva su nivel de
salud. Y para ello contamos con profesionales capacitados y habilitados en promocionar la salud y
fomentar el autocuidado.
Por esto, por la importancia que tiene el fomento del autocuidado en la promocin de la salud, la
enfermera es quien tiene el papel principal en las actividades de EpS y este liderazgo no debe limitarse
solo a los aspectos organizativos y de planificacin de la EpS a grupos, como viene siendo habitual en la
actividad de los equipos de atencin primaria, sino, sobre todo, en llevar a cabo la mayora de las
intervenciones educativas propias de la EpS tanto individual como grupal, ya que el fomento del
autocuidado forma parte de la esencia de la disciplina y se constituye en el marco conceptual
fundamental para desarrollar en el mbito comunitario.
Adems la enfermera cuenta, en especial, con conocimientos y bases tericas que contemplan los
valores y las creencias de las personas como imprescindibles para poder establecer una relacin de
ayuda que permita intervenir y, en este caso, educar.
Pero, sobre todo, cuenta con intervenciones propias de su disciplina que estn especficamente
definidas para la educacin para la salud, puesto que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan
los cambios en los estilos de vida:
Intervenciones para reforzar o fomentar conductas deseables o alterar conductas indeseables
(ej. facilitar la autorresponsabilidad, prevencin del consumo de sustancias nocivas)
Intervenciones para reforzar o fomentar el funcionamiento cognitivo deseable o para alterar el
funcionamiento cognitivo indeseable (ej. entrenamiento de la memoria, facilitar el
aprendizaje)
Intervenciones para potenciar la comunicacin (ej. escucha activa, potenciacin de la
socializacin)
Intervenciones para ayudar a hacer frente a situaciones difciles (ej. apoyo emocional,
asesoramiento, potenciacin de la autoestima)
Intervenciones para facilitar el aprendizaje (ej. enseanza ejercicio, enseanza sexo seguro,
potenciacin de la disposicin de aprendizaje)
Intervenciones para el fomento de la comodidad psicolgica (ej. disminucin de la ansiedad,
tcnicas de relajacin, distraccin).
La educacin grupal puede y debe beneficiarse de la participacin del resto de profesionales que
componen los equipos en funcin de los contenidos concretos a abordar en cada caso (mdicos de
familia, pediatras, matronas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, higienistas dentales,
odontoestomatlogos, personal administrativo).
Esta actividad educativa y de fomento de las capacidades personales es la esencia de la Atencin
Primaria en su conjunto y, como tal, debe ser enfocada con una visin de equipo y concebida como una
de las principales tareas a realizar por todos sus componentes, dejando de ser una actividad marginal,
realizada nicamente por profesionales de forma voluntaria y de difcil encaje dentro de la actividad
diaria.
Para ello los equipos deben planificar sus intervenciones, reservar el tiempo necesario en las agendas
de los profesionales que las vayan a realizar y organizar el resto de la atencin en el centro, contando
con la ausencia durante el tiempo de duracin del grupo de los profesionales implicados.
Los temas que actualmente se vienen desarrollando en los Equipos de Atencin Primaria son diversos,
aportamos una relacin de ellos en el Anexo 1.
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3.1.2. Educacin para la Salud a Grupos.
autocuidado
promocionar el autocuidado es
promocionar la salud
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini en 1983 la Educacin para la Salud (EpS) como
cualquier combinacin de actividades informativas y educativas que llevan a una situacin en la que la
gente desee vivir sana, sepa cmo alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para
mantenerse en salud y busque ayuda cuando la necesite.
Diferentes organismos abogan por la EpS como herramienta de salud. La OMS plantea en el mbito del
sistema sanitario la necesidad de la EpS en Atencin Primaria de Salud (APS), dado su carcter de
espacio privilegiado junto con la escuela, y en la IV Conferencia Internacional sobre Promocin de Salud
Guiando la Promocin de salud hacia el siglo XXI (Yakarta, 1997) se refuerza el papel de la Atencin
Primaria en la Promocin de la Salud (explicitando el papel que juegan los profesionales de atencin
primaria mediante la educacin para la salud de los usuarios y la abogaca por la salud en beneficio de
la comunidad), diciendo en su declaracin que: Existe un amplio campo para la promocin de salud
tanto planificada como espontnea a travs del contacto diario entre el personal de atencin primaria y
los individuos de la comunidad.
Ahora bien, educar es ms que informar, pues no se trata slo de aportar conocimientos que, aunque
son tiles a la educacin, no lo son todo. Cada persona dispone de sus propios recursos, en el rea del
conocimiento, y en las reas emocionales y de las habilidades. La EpS, mediante el aprendizaje
significativo permite que la persona aprenda desde sus vivencias y conocimientos previos y, as, podrn
desarrollar capacidades que les permitan modificar los comportamientos propuestos.
No se trata tampoco de obligar utilizando el miedo o la imposicin, ni de persuadir, sino de
motivar, de facilitar el desarrollo personal para que las personas tomen decisiones de forma
consciente y con autonoma sobre su propia salud.

La caracterstica fundamental es ensear a pensar y aprender desde la experiencia propia, teniendo en
cuenta creencias, actitudes, valores y habilidades. Esto requiere la conquista de la autonoma que es
una de las finalidades de la educacin para la salud.
La EpS desarrolla, en definitiva, individuos capaces de vivir con salud y se configura como una de las
principales estrategias para conseguir el de las personas fomentando que estas
adquieran un compromiso con su salud y puedan as dirigir sus propios cuidados.
La promocin del autocuidado es una estrategia necesaria para la bsqueda del bienestar integral en la
vida cotidiana y, as, lograr el desarrollo humano, es decir,
, reorientando la intervencin enfermera fundamentalmente en el cambio de las
actitudes, sin olvidar el conocimiento y las habilidades que se reflejan en los comportamientos
saludables.
Y es en este terreno donde la Atencin Primaria ocupa un lugar privilegiado para contribuir a cambiar
definitivamente la forma en que cada persona cuida de su salud y se compromete con ella, permitiendo
el derecho a adoptar, pero tambin a rechazar, medidas que eleven de forma progresiva su nivel de
salud. Y para ello contamos con profesionales capacitados y habilitados en promocionar la salud y
fomentar el autocuidado.
Por esto, por la importancia que tiene el fomento del autocuidado en la promocin de la salud, la
enfermera es quien tiene el papel principal en las actividades de EpS y este liderazgo no debe limitarse
solo a los aspectos organizativos y de planificacin de la EpS a grupos, como viene siendo habitual en la
actividad de los equipos de atencin primaria, sino, sobre todo, en llevar a cabo la mayora de las
intervenciones educativas propias de la EpS tanto individual como grupal, ya que el fomento del
autocuidado forma parte de la esencia de la disciplina y se constituye en el marco conceptual
fundamental para desarrollar en el mbito comunitario.
Adems la enfermera cuenta, en especial, con conocimientos y bases tericas que contemplan los
valores y las creencias de las personas como imprescindibles para poder establecer una relacin de
ayuda que permita intervenir y, en este caso, educar.
Pero, sobre todo, cuenta con intervenciones propias de su disciplina que estn especficamente
definidas para la educacin para la salud, puesto que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan
los cambios en los estilos de vida:
Intervenciones para reforzar o fomentar conductas deseables o alterar conductas indeseables
(ej. facilitar la autorresponsabilidad, prevencin del consumo de sustancias nocivas)
Intervenciones para reforzar o fomentar el funcionamiento cognitivo deseable o para alterar el
funcionamiento cognitivo indeseable (ej. entrenamiento de la memoria, facilitar el
aprendizaje)
Intervenciones para potenciar la comunicacin (ej. escucha activa, potenciacin de la
socializacin)
Intervenciones para ayudar a hacer frente a situaciones difciles (ej. apoyo emocional,
asesoramiento, potenciacin de la autoestima)
Intervenciones para facilitar el aprendizaje (ej. enseanza ejercicio, enseanza sexo seguro,
potenciacin de la disposicin de aprendizaje)
Intervenciones para el fomento de la comodidad psicolgica (ej. disminucin de la ansiedad,
tcnicas de relajacin, distraccin).
La educacin grupal puede y debe beneficiarse de la participacin del resto de profesionales que
componen los equipos en funcin de los contenidos concretos a abordar en cada caso (mdicos de
familia, pediatras, matronas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, higienistas dentales,
odontoestomatlogos, personal administrativo).
Esta actividad educativa y de fomento de las capacidades personales es la esencia de la Atencin
Primaria en su conjunto y, como tal, debe ser enfocada con una visin de equipo y concebida como una
de las principales tareas a realizar por todos sus componentes, dejando de ser una actividad marginal,
realizada nicamente por profesionales de forma voluntaria y de difcil encaje dentro de la actividad
diaria.
Para ello los equipos deben planificar sus intervenciones, reservar el tiempo necesario en las agendas
de los profesionales que las vayan a realizar y organizar el resto de la atencin en el centro, contando
con la ausencia durante el tiempo de duracin del grupo de los profesionales implicados.
Los temas que actualmente se vienen desarrollando en los Equipos de Atencin Primaria son diversos,
aportamos una relacin de ellos en el Anexo 1.
17 16
3.1.3. Participacin Comunitaria
El trabajo en comunidad es una de las funciones sustantivas de los miembros del Equipo de Atencin
Primaria: el brindar apoyo a la poblacin, desarrollando diversas actividades enfocadas a la promocin,
prevencin y mantenimiento de la salud del individuo, familia y comunidad.
En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud que se llev a efecto
en Alma-Ata, se formaliz la definicin de la participacin de la comunidad como: "el proceso en virtud
del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y
los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y
comunitario. Ahora bien, as como la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud
tiene la funcin de explicar y asesorar, as como dar clara informacin sobre las consecuencias
favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de sus costes relativos".
El Plan de Mejora de Atencin Primaria 2006-2009 recoge algunas lneas estratgicas en relacin con
la participacin comunitaria, como el estudio de frmulas que promuevan la participacin de los
ciudadanos tanto a nivel local como institucional, y dentro del apartado de Elaboracin e implantacin
de planes y programas especiales la optimizacin de la coordinacin en Promocin de la Salud , en
la Prevencin de la enfermedad, y en actividades comunitarias.
Entendemos Atencin Comunitaria como aquella en la que el profesional sanitario, en este caso la
enfermera, realiza o participa en el entorno de la comunidad que es objeto de su atencin, y en la que
adems, formando parte activa del proceso, encontramos a la administracin pblica (generalmente
local), y la poblacin (incluyendo colectivos y asociaciones). Comprende el conjunto de actividades a
desarrollar en los diferentes mbitos comunitarios con fines preventivos y de promocin de salud.
Estas actividades incluye funciones de:
Anlisis y Planificacin de la puesta en marcha de los programas, acciones y actividades
relativas a la salud comunitaria. Esta funcin incluye la identificacin de los recursos con que
cuenta la comunidad correspondiente al rea de salud u otros que se vienen de fuera y que
coadyuvarn al desarrollo y logro de los programas y actividades planificados.
Coordinacin y colaboracin con las distintas administraciones y grupos sociales o colectivos
implicados.
Seguimiento del desarrollo del proceso Evaluacin de la intervencin realizada en los
programas de salud efectuados en la comunidad.
Para ello es necesario:
Conocer las caractersticas de la poblacin a atender as como sus necesidades.
Priorizar las necesidades detectadas.
Fomentar la participacin comunitaria.
Atender a la poblacin en su medio ms cercano y habitual.
Debido a la importancia que la intervencin en Centros Escolares tiene dentro de las actividades de
participacin comunitaria tanto en promocin como en prevencin, recogemos esta actividad a
continuacin como un apartado especfico.
Intervencin en centros educativos

Las enfermeras tienen un papel importante en la participacin educativa en colegios e institutos, en
colaboracin con los docentes.
Una primera funcin se refiere a la colaboracin, apoyo y asesoramiento al personal docente en los
temas sanitarios, eleccin de contenidos educativos y elaboracin de proyectos de educacin para la
salud. En ella la enfermera colabora con el profesorado del centro aportando sus conocimientos en
materia de educacin sanitaria, apoyndoles en aquellos temas o necesidades que se les puedan
presentar en la elaboracin de los temas de educacin sanitaria.
De igual modo que se ha indicado en el caso de las actividades de educacin para la salud realizadas en
el centro, el hecho de que sea la enfermera quien lidere la EpS grupal en los equipos de atencin
primaria, no debe significar, como con frecuencia ocurre, que sea quien nicamente desempee esta
actividad, pudindose beneficiar sta de la participacin del resto de profesionales que componen los
equipos.
A sta hay que sumar, en algunos casos la intervencin directa en el aula, a travs de programas
elaborados por los profesionales sanitarios, con el apoyo y conocimiento del profesorado sobre
campaas o temas de salud concretos, ya sea a peticin de los centros educativos o como resultado de
una necesidad sentida por los propios profesionales sanitarios en su contacto directo con nios y
jvenes a travs de su actividad asistencial diaria. Esta formara parte de la oferta de servicios de
enfermera y por supuesto del Equipo de Atencin Primaria.
Una tercera incluye las actividades realizadas con los padres y madres de alumnos como continuacin,
apoyo y refuerzo de las intervenciones realizadas con alumnos. Se desempean tareas de
asesoramiento, formacin y acompaamiento de dichos grupos, en funcin de sus caractersticas y
objetivos.
La oferta de servicios se debe ajustar a las demandas del centro educativo y a las necesidades de la
poblacin escolar detectadas por los profesionales sanitarios.
Los principales temas sobre los que se orientan las intervenciones que ya quedaban reflejados en la
circular 5/90 son:
Higiene y cuidados personales.
Salud bucodental.
Relaciones personales y humanas
Alimentacin y comidas sanas.
Seguridad y prevencin de accidentes.
Practicas de autocuidado seguro y responsable
Prevencin y control de enfermedades.
Uso y abuso de medicamentos y drogas.
Educacin para el consumo.
Vida familiar y educacin sexual.
Afectividad
Mecanismos de afrontamiento cotidiano
Medio ambiente y Salud.
Servicios comunitarios de Salud.
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3.1.3. Participacin Comunitaria
El trabajo en comunidad es una de las funciones sustantivas de los miembros del Equipo de Atencin
Primaria: el brindar apoyo a la poblacin, desarrollando diversas actividades enfocadas a la promocin,
prevencin y mantenimiento de la salud del individuo, familia y comunidad.
En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud que se llev a efecto
en Alma-Ata, se formaliz la definicin de la participacin de la comunidad como: "el proceso en virtud
del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y
los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y
comunitario. Ahora bien, as como la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud
tiene la funcin de explicar y asesorar, as como dar clara informacin sobre las consecuencias
favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de sus costes relativos".
El Plan de Mejora de Atencin Primaria 2006-2009 recoge algunas lneas estratgicas en relacin con
la participacin comunitaria, como el estudio de frmulas que promuevan la participacin de los
ciudadanos tanto a nivel local como institucional, y dentro del apartado de Elaboracin e implantacin
de planes y programas especiales la optimizacin de la coordinacin en Promocin de la Salud , en
la Prevencin de la enfermedad, y en actividades comunitarias.
Entendemos Atencin Comunitaria como aquella en la que el profesional sanitario, en este caso la
enfermera, realiza o participa en el entorno de la comunidad que es objeto de su atencin, y en la que
adems, formando parte activa del proceso, encontramos a la administracin pblica (generalmente
local), y la poblacin (incluyendo colectivos y asociaciones). Comprende el conjunto de actividades a
desarrollar en los diferentes mbitos comunitarios con fines preventivos y de promocin de salud.
Estas actividades incluye funciones de:
Anlisis y Planificacin de la puesta en marcha de los programas, acciones y actividades
relativas a la salud comunitaria. Esta funcin incluye la identificacin de los recursos con que
cuenta la comunidad correspondiente al rea de salud u otros que se vienen de fuera y que
coadyuvarn al desarrollo y logro de los programas y actividades planificados.
Coordinacin y colaboracin con las distintas administraciones y grupos sociales o colectivos
implicados.
Seguimiento del desarrollo del proceso Evaluacin de la intervencin realizada en los
programas de salud efectuados en la comunidad.
Para ello es necesario:
Conocer las caractersticas de la poblacin a atender as como sus necesidades.
Priorizar las necesidades detectadas.
Fomentar la participacin comunitaria.
Atender a la poblacin en su medio ms cercano y habitual.
Debido a la importancia que la intervencin en Centros Escolares tiene dentro de las actividades de
participacin comunitaria tanto en promocin como en prevencin, recogemos esta actividad a
continuacin como un apartado especfico.
Intervencin en centros educativos

Las enfermeras tienen un papel importante en la participacin educativa en colegios e institutos, en
colaboracin con los docentes.
Una primera funcin se refiere a la colaboracin, apoyo y asesoramiento al personal docente en los
temas sanitarios, eleccin de contenidos educativos y elaboracin de proyectos de educacin para la
salud. En ella la enfermera colabora con el profesorado del centro aportando sus conocimientos en
materia de educacin sanitaria, apoyndoles en aquellos temas o necesidades que se les puedan
presentar en la elaboracin de los temas de educacin sanitaria.
De igual modo que se ha indicado en el caso de las actividades de educacin para la salud realizadas en
el centro, el hecho de que sea la enfermera quien lidere la EpS grupal en los equipos de atencin
primaria, no debe significar, como con frecuencia ocurre, que sea quien nicamente desempee esta
actividad, pudindose beneficiar sta de la participacin del resto de profesionales que componen los
equipos.
A sta hay que sumar, en algunos casos la intervencin directa en el aula, a travs de programas
elaborados por los profesionales sanitarios, con el apoyo y conocimiento del profesorado sobre
campaas o temas de salud concretos, ya sea a peticin de los centros educativos o como resultado de
una necesidad sentida por los propios profesionales sanitarios en su contacto directo con nios y
jvenes a travs de su actividad asistencial diaria. Esta formara parte de la oferta de servicios de
enfermera y por supuesto del Equipo de Atencin Primaria.
Una tercera incluye las actividades realizadas con los padres y madres de alumnos como continuacin,
apoyo y refuerzo de las intervenciones realizadas con alumnos. Se desempean tareas de
asesoramiento, formacin y acompaamiento de dichos grupos, en funcin de sus caractersticas y
objetivos.
La oferta de servicios se debe ajustar a las demandas del centro educativo y a las necesidades de la
poblacin escolar detectadas por los profesionales sanitarios.
Los principales temas sobre los que se orientan las intervenciones que ya quedaban reflejados en la
circular 5/90 son:
Higiene y cuidados personales.
Salud bucodental.
Relaciones personales y humanas
Alimentacin y comidas sanas.
Seguridad y prevencin de accidentes.
Practicas de autocuidado seguro y responsable
Prevencin y control de enfermedades.
Uso y abuso de medicamentos y drogas.
Educacin para el consumo.
Vida familiar y educacin sexual.
Afectividad
Mecanismos de afrontamiento cotidiano
Medio ambiente y Salud.
Servicios comunitarios de Salud.
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3.1.4. Gestin de Casos
Este punto ser desarrollado por el grupo que aborde la organizacin de servicios pero es fundamental
resear en este documento algunas pinceladas de especial inters.
Para contextualizar la Gestin de Casos hay que entender que el camino que un ciudadano debe de
recorrer dentro del sistema es complicado y posiblemente demasiado rpido para tomar decisiones
con suficiente informacin comprendida.
Esta situacin requiere de una figura que acompae en este complejo recorrido, y pueda ejercer de
bisagra para armonizar la relacin entre los ciudadanos y el sistema, a fin de garantizar su derecho, no
solo a la salud sino a la salud propia y conscientemente decidida desde la autonoma.
La enfermera es la profesin frontera, que esta situada en la zona privilegiada del sistema sanitario, es
decir aquella que se encuentra ms prxima al paciente y su familia y que con conocimiento cientfico
propio y como parte del sistema, es capaz de situarse al lado del paciente adecuando la informacin y
actuando en base a su esencia disciplinar que es el cuidado.
El gestor que lidera al equipo y donde la enfermera de atencin primaria ocupa un lugar estratgico,
planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, y sus cuidadores,
garantizando el nivel de calidad, disminuyendo los costes derivados del cuidado fragmentado.
La gestin de casos puede definirse como la coordinacin de los servicios que ayudan a las personas
dependientes o en situacin de vulnerabilidad, que actualmente se enfocan a los ancianos frgiles y
otras personas con problemas funcionales y sus familias, a identificar y/ o proporcionar los servicios
apropiados a cada individuo, al mismo tiempo que se controlan los costes de dichos servicios.
De aqu podemos deducir y afirmar que la enfermera familiar y comunitaria por su perfil, es la figura
idnea para la gestin de casos, por su metodologa de trabajo, formacin sociosanitaria e integral en
el cuidado de salud de las personas/ grupos de poblacin y su cercana y accesibilidad al paciente-
familia y capacidad de gestin, partiendo de la planificacin a medio y largo plazo.
3.2. Formacin
Aunque este aspecto ser desarrollado en otro documento realizado especficamente, es conveniente
remarcar que la docencia y la formacin forman parte inherente de las funciones de una profesin
sanitaria como es la enfermera.
La formacin tiene reconocido un lugar importante en la organizacin sanitaria y se configura como un
factor determinante en la calidad de nuestros servicios.
Su necesidad ya se haya recogida en el Real Decreto 137/84, donde define como funcin Realizar
actividades de formacin pregraduada y postgraduada
As mismo en la LOPS se recoge que La Formacin continuada es el proceso de enseanza y
aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligacin los profesionales sanitarios
La Ley General de Sanidad recoge esta necesidad y expresa en sus artculos 104 y 105 la
responsabilidad de las administraciones sanitarias pblicas a travs de sus Servicios de Salud y recoge
textualmente "toda la estructura asistencial del sistema sanitario debe estar en disposicin de ser
utilizada para la docencia pregraduada, posgraduada y continuada de los profesionales".
Esta funcin incluye tres aspectos importantes:
La , que es la que el profesional de enfermera desarrolla tutorizando la
formacin prctica de los alumnos de las Escuelas Universitarias.
Para llevarla a cabo el tutor deber, entre otras tareas:
Organizar la actividad de los estudiantes durante su estancia en el centro.
Informarles acerca de la organizacin y funcionamiento del mismo.
Impartir la docencia prctica correspondiente.
Supervisar sus actividades.
Controlar y visar los cuadernos de prcticas.
Informar a la Comisin Docente de los incidentes y faltas que pudieran ocurrir durante
el desarrollo de las prcticas.
Evaluacin y valoracin del alumno a lo largo de sus prcticas asistenciales.
En el momento actual, la formacin pregrado, viene respaldada por los convenios firmados por
el Servicio Madrileo de Salud con la Agencia Lan Entralgo y con cada una de las
Universidades, tanto pblicas como privadas que ofrece un marco comn de funcionamiento y
unas pautas de actuacin comunes en lo que a realizacin de prcticas clnicas de formacin
pregrado de los alumnos de enfermera en centros del Servicio Madrileo se refiere.
Se reconoce adems la figura del tutor pregrado, a travs de la acreditacin reconocida para la
carrera profesional.
La , en el caso de las especialidades existentes y en el caso de aquellas
que estn en desarrollo (como es el caso de la enfermera familiar y comunitaria) y en las que
se trabajar para su definicin y puesta en marcha, las enfermeras acreditadas como tutoras
debern asumir las funciones que la correspondiente normativa recoge.
-
-
-
-
-
-
-
formacin pregrado
formacin postgrado
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3.1.4. Gestin de Casos
Este punto ser desarrollado por el grupo que aborde la organizacin de servicios pero es fundamental
resear en este documento algunas pinceladas de especial inters.
Para contextualizar la Gestin de Casos hay que entender que el camino que un ciudadano debe de
recorrer dentro del sistema es complicado y posiblemente demasiado rpido para tomar decisiones
con suficiente informacin comprendida.
Esta situacin requiere de una figura que acompae en este complejo recorrido, y pueda ejercer de
bisagra para armonizar la relacin entre los ciudadanos y el sistema, a fin de garantizar su derecho, no
solo a la salud sino a la salud propia y conscientemente decidida desde la autonoma.
La enfermera es la profesin frontera, que esta situada en la zona privilegiada del sistema sanitario, es
decir aquella que se encuentra ms prxima al paciente y su familia y que con conocimiento cientfico
propio y como parte del sistema, es capaz de situarse al lado del paciente adecuando la informacin y
actuando en base a su esencia disciplinar que es el cuidado.
El gestor que lidera al equipo y donde la enfermera de atencin primaria ocupa un lugar estratgico,
planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, y sus cuidadores,
garantizando el nivel de calidad, disminuyendo los costes derivados del cuidado fragmentado.
La gestin de casos puede definirse como la coordinacin de los servicios que ayudan a las personas
dependientes o en situacin de vulnerabilidad, que actualmente se enfocan a los ancianos frgiles y
otras personas con problemas funcionales y sus familias, a identificar y/ o proporcionar los servicios
apropiados a cada individuo, al mismo tiempo que se controlan los costes de dichos servicios.
De aqu podemos deducir y afirmar que la enfermera familiar y comunitaria por su perfil, es la figura
idnea para la gestin de casos, por su metodologa de trabajo, formacin sociosanitaria e integral en
el cuidado de salud de las personas/ grupos de poblacin y su cercana y accesibilidad al paciente-
familia y capacidad de gestin, partiendo de la planificacin a medio y largo plazo.
3.2. Formacin
Aunque este aspecto ser desarrollado en otro documento realizado especficamente, es conveniente
remarcar que la docencia y la formacin forman parte inherente de las funciones de una profesin
sanitaria como es la enfermera.
La formacin tiene reconocido un lugar importante en la organizacin sanitaria y se configura como un
factor determinante en la calidad de nuestros servicios.
Su necesidad ya se haya recogida en el Real Decreto 137/84, donde define como funcin Realizar
actividades de formacin pregraduada y postgraduada
As mismo en la LOPS se recoge que La Formacin continuada es el proceso de enseanza y
aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligacin los profesionales sanitarios
La Ley General de Sanidad recoge esta necesidad y expresa en sus artculos 104 y 105 la
responsabilidad de las administraciones sanitarias pblicas a travs de sus Servicios de Salud y recoge
textualmente "toda la estructura asistencial del sistema sanitario debe estar en disposicin de ser
utilizada para la docencia pregraduada, posgraduada y continuada de los profesionales".
Esta funcin incluye tres aspectos importantes:
La , que es la que el profesional de enfermera desarrolla tutorizando la
formacin prctica de los alumnos de las Escuelas Universitarias.
Para llevarla a cabo el tutor deber, entre otras tareas:
Organizar la actividad de los estudiantes durante su estancia en el centro.
Informarles acerca de la organizacin y funcionamiento del mismo.
Impartir la docencia prctica correspondiente.
Supervisar sus actividades.
Controlar y visar los cuadernos de prcticas.
Informar a la Comisin Docente de los incidentes y faltas que pudieran ocurrir durante
el desarrollo de las prcticas.
Evaluacin y valoracin del alumno a lo largo de sus prcticas asistenciales.
En el momento actual, la formacin pregrado, viene respaldada por los convenios firmados por
el Servicio Madrileo de Salud con la Agencia Lan Entralgo y con cada una de las
Universidades, tanto pblicas como privadas que ofrece un marco comn de funcionamiento y
unas pautas de actuacin comunes en lo que a realizacin de prcticas clnicas de formacin
pregrado de los alumnos de enfermera en centros del Servicio Madrileo se refiere.
Se reconoce adems la figura del tutor pregrado, a travs de la acreditacin reconocida para la
carrera profesional.
La , en el caso de las especialidades existentes y en el caso de aquellas
que estn en desarrollo (como es el caso de la enfermera familiar y comunitaria) y en las que
se trabajar para su definicin y puesta en marcha, las enfermeras acreditadas como tutoras
debern asumir las funciones que la correspondiente normativa recoge.
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formacin pregrado
formacin postgrado
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La , entendida sta en su doble vertiente que es, por un lado, la
formacin en el propio centro a travs de sesiones clnicas, tanto propias como conjuntas con
el resto del Equipo, con una participacin tanto como discente como docente, y por otro lado,
la formacin fuera del Centro de Salud, en cursos y talleres. Dentro de este proceso de
enseanza y aprendizaje se encuentra, entre otros, potenciar la capacitacin del profesional
de enfermera segn lo establecido en la Ley 44/2003 de Ordenacin de las Profesiones
Sanitarias, art.9 y Ttulo II Captulo IV.
formacin continuada
3.3. Investigacin
La investigacin en enfermera en Atencin Primaria es la evolucin natural de la prctica de los
cuidados de salud basados en la evidencia cientfica, el desarrollo de este apartado se realizar en el
contexto formativo esencialmente pues est ntimamente ligado al desarrollo del grado en enfermera y
a la especialidad de la enfermera familiar y comunitaria.
La prctica asistencial actual exige a todos los sanitarios el uso consciente, explcito y juicioso de la
actual y mejor evidencia que aporta la investigacin sobre el cuidado individualizado de los pacientes.
Por lo tanto la metodologa de investigacin en enfermera, al igual que en el resto de las disciplinas
sanitarias, exige cada vez ms el conocimiento de los sistemas de bsquedas bibliogrficas que
permitan responder a las preguntas planteadas en los cuidados de enfermera, as como la formacin
en lectura crtica de la informacin publicada, y la participacin y elaboracin de proyectos de
investigacin, que den contestacin a aquellas dudas clnicas no resueltas todava, a fin de que los
cuidados dirigidos a los pacientes de la Comunidad de Madrid sean de la mejor calidad y basados en
resultados vlidos y provenientes de la investigacin rigurosa.
Las tareas propias de la enfermera en relacin con la investigacin seran por lo tanto:
Integrar la formacin de las enfermeras en investigacin.
Liderar la actividad cientfica en cuidados, promoviendo una asistencia basada en la evidencia
cientfica, marcando unas lneas claras de investigacin y favoreciendo su evaluacin, difusin y
aplicacin
Conseguir la transferencia de resultados de la investigacin en cuidados y su aplicacin en la
prctica de enfermera.
Participar de forma conjunta con el resto del equipo asistencial en proyectos coordinados y
multidisciplinares.
Debe potenciarse redes de investigadores de acuerdo a las lneas prioritarias de la Comunidad de
Madrid, incorporando profesionales de enfermera en cada una de ellas.
Las lneas de investigacin de enfermera en atencin primaria, podran estar orientadas a:
Promocin de la Salud
Sistemas de Prevencin
Control de Crnicos e incapacitados
Interrelacin con servicios sociales
Accin sobre grupo de riesgos
Prevencin de riesgos del paciente y polticas de seguridad
Sistemas de medida de la efectividad enfermera.
Gestin de Cuidados en Centros Sanitarios
Tratamientos de Cuidados.-
Sistematizacin de la Prctica Enfermera.
-
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Aspectos relacionados con la salud:
Gestin de la Oferta de Servicios:
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La , entendida sta en su doble vertiente que es, por un lado, la
formacin en el propio centro a travs de sesiones clnicas, tanto propias como conjuntas con
el resto del Equipo, con una participacin tanto como discente como docente, y por otro lado,
la formacin fuera del Centro de Salud, en cursos y talleres. Dentro de este proceso de
enseanza y aprendizaje se encuentra, entre otros, potenciar la capacitacin del profesional
de enfermera segn lo establecido en la Ley 44/2003 de Ordenacin de las Profesiones
Sanitarias, art.9 y Ttulo II Captulo IV.
formacin continuada
3.3. Investigacin
La investigacin en enfermera en Atencin Primaria es la evolucin natural de la prctica de los
cuidados de salud basados en la evidencia cientfica, el desarrollo de este apartado se realizar en el
contexto formativo esencialmente pues est ntimamente ligado al desarrollo del grado en enfermera y
a la especialidad de la enfermera familiar y comunitaria.
La prctica asistencial actual exige a todos los sanitarios el uso consciente, explcito y juicioso de la
actual y mejor evidencia que aporta la investigacin sobre el cuidado individualizado de los pacientes.
Por lo tanto la metodologa de investigacin en enfermera, al igual que en el resto de las disciplinas
sanitarias, exige cada vez ms el conocimiento de los sistemas de bsquedas bibliogrficas que
permitan responder a las preguntas planteadas en los cuidados de enfermera, as como la formacin
en lectura crtica de la informacin publicada, y la participacin y elaboracin de proyectos de
investigacin, que den contestacin a aquellas dudas clnicas no resueltas todava, a fin de que los
cuidados dirigidos a los pacientes de la Comunidad de Madrid sean de la mejor calidad y basados en
resultados vlidos y provenientes de la investigacin rigurosa.
Las tareas propias de la enfermera en relacin con la investigacin seran por lo tanto:
Integrar la formacin de las enfermeras en investigacin.
Liderar la actividad cientfica en cuidados, promoviendo una asistencia basada en la evidencia
cientfica, marcando unas lneas claras de investigacin y favoreciendo su evaluacin, difusin y
aplicacin
Conseguir la transferencia de resultados de la investigacin en cuidados y su aplicacin en la
prctica de enfermera.
Participar de forma conjunta con el resto del equipo asistencial en proyectos coordinados y
multidisciplinares.
Debe potenciarse redes de investigadores de acuerdo a las lneas prioritarias de la Comunidad de
Madrid, incorporando profesionales de enfermera en cada una de ellas.
Las lneas de investigacin de enfermera en atencin primaria, podran estar orientadas a:
Promocin de la Salud
Sistemas de Prevencin
Control de Crnicos e incapacitados
Interrelacin con servicios sociales
Accin sobre grupo de riesgos
Prevencin de riesgos del paciente y polticas de seguridad
Sistemas de medida de la efectividad enfermera.
Gestin de Cuidados en Centros Sanitarios
Tratamientos de Cuidados.-
Sistematizacin de la Prctica Enfermera.
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Aspectos relacionados con la salud:
Gestin de la Oferta de Servicios:
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Se define como servicio la agrupacin de diversas intervenciones que se ofrecen de forma conjunta al
usuario y tienen entidad por s mismos (ejemplo: Atencin al nio sano sera un servicio, compuesto de
muchas actuaciones paralelas y distintas, por ejemplo: prevencin de problemas en la alimentacin y
nutricin, prevencin de problemas visuales y auditivos, prevencin de problemas del desarrollo
psicomotor, etc.).
Las prestaciones definidas en la Cartera de Servicios Estandarizadas son del equipo, con una
participacin multidisciplinar por parte de todos sus integrantes.
Entendemos por , la atencin prestada a los ciudadanos con el objeto de
potenciar su autocuidado o de solucionar las necesidades derivadas de una alteracin del mismo, en el
que la enfermera acta como profesional de referencia. Dicha atencin, se expresa a travs de la
promocin de las capacidades de cuidado de los ciudadanos o en la ayuda a los mismos en la
bsqueda o resolucin de un problema de salud, pudiendo estar incluidos o no dentro de la Cartera de
Servicios vigente.
Estos servicios de enfermera se desarrollaran a travs de intervenciones enfermeras, stas a su vez
incluirn una serie de actividades, en funcin de la existencia de un juicio clnico (diagnstico mdico o
de enfermera), en la bsqueda del mismo.
A continuacin agrupamos la oferta de servicios segn esta clasificacin, aclarando que sta no es
exclusiva y cerrada, sino dinmica y abierta, y que no pretende ser un catlogo de prestaciones, dado
que tiene como objetivo dar una perspectiva de los campos de trabajo de las enfermeras dentro del
equipo de atencin primaria.
La enfermera aborda los servicios relacionados con el fomento y promocin de la salud, as
como de prevencin. Puede realizar intervenciones de forma independiente (p. ej: fomento de
conductas saludables, prevencin de riesgos), en cuyo caso asume la responsabilidad de
todo el proceso, o intervenciones en colaboracin con otros profesionales en cuyo caso es
responsable de las actividades que desempea (p. ej: deteccin precoz de factores de riesgo).
La enfermera detecta y aborda problemas que son de su competencia profesional (p. ej. la
incontinencia urinaria o las diarreas estivales) y trabaja una intervencin educativa a travs del
consejo estructurado, la EpS individual y/o grupal para ayudar a los individuos y familias a
adaptarse a sus procesos vitales o a los cambios en el proceso salud-enfermedad.
En este grupo la enfermera es responsable de todo el proceso que trata.
La enfermera aborda los problemas de alteraciones de la respuesta humana complejos,
que requieren un mayor tiempo de atencin y tambin es responsable de todo el proceso que
trata.
Servicio de Enfermera
Conductas generadoras de salud/ Actividades de Prevencin.
Situaciones de dficit de autocuidados.
Situaciones relacionadas con el afrontamiento y adaptacin.
Oferta de Servicios
3.4. Gestin / Organizacin
Las funciones de gestin y organizacin deben contemplarse en el marco del trabajo en equipo, dado
que las actividades de cualquiera de los profesionales influyen y condicionan la actividad del resto.
Para abordar estas funciones se constituir un grupo de trabajo que, entre otros aspectos, debe incluir
cuestiones como:
Planificacin y organizacin del trabajo conjunto de los profesionales sanitarios.
Gestin de agendas compartidas y coordinadas.
Sistema de informacin y registro.
Evaluacin y mejora de los resultados de los cuidados de la poblacin.
Oferta de Servicios
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Se define como servicio la agrupacin de diversas intervenciones que se ofrecen de forma conjunta al
usuario y tienen entidad por s mismos (ejemplo: Atencin al nio sano sera un servicio, compuesto de
muchas actuaciones paralelas y distintas, por ejemplo: prevencin de problemas en la alimentacin y
nutricin, prevencin de problemas visuales y auditivos, prevencin de problemas del desarrollo
psicomotor, etc.).
Las prestaciones definidas en la Cartera de Servicios Estandarizadas son del equipo, con una
participacin multidisciplinar por parte de todos sus integrantes.
Entendemos por , la atencin prestada a los ciudadanos con el objeto de
potenciar su autocuidado o de solucionar las necesidades derivadas de una alteracin del mismo, en el
que la enfermera acta como profesional de referencia. Dicha atencin, se expresa a travs de la
promocin de las capacidades de cuidado de los ciudadanos o en la ayuda a los mismos en la
bsqueda o resolucin de un problema de salud, pudiendo estar incluidos o no dentro de la Cartera de
Servicios vigente.
Estos servicios de enfermera se desarrollaran a travs de intervenciones enfermeras, stas a su vez
incluirn una serie de actividades, en funcin de la existencia de un juicio clnico (diagnstico mdico o
de enfermera), en la bsqueda del mismo.
A continuacin agrupamos la oferta de servicios segn esta clasificacin, aclarando que sta no es
exclusiva y cerrada, sino dinmica y abierta, y que no pretende ser un catlogo de prestaciones, dado
que tiene como objetivo dar una perspectiva de los campos de trabajo de las enfermeras dentro del
equipo de atencin primaria.
La enfermera aborda los servicios relacionados con el fomento y promocin de la salud, as
como de prevencin. Puede realizar intervenciones de forma independiente (p. ej: fomento de
conductas saludables, prevencin de riesgos), en cuyo caso asume la responsabilidad de
todo el proceso, o intervenciones en colaboracin con otros profesionales en cuyo caso es
responsable de las actividades que desempea (p. ej: deteccin precoz de factores de riesgo).
La enfermera detecta y aborda problemas que son de su competencia profesional (p. ej. la
incontinencia urinaria o las diarreas estivales) y trabaja una intervencin educativa a travs del
consejo estructurado, la EpS individual y/o grupal para ayudar a los individuos y familias a
adaptarse a sus procesos vitales o a los cambios en el proceso salud-enfermedad.
En este grupo la enfermera es responsable de todo el proceso que trata.
La enfermera aborda los problemas de alteraciones de la respuesta humana complejos,
que requieren un mayor tiempo de atencin y tambin es responsable de todo el proceso que
trata.
Servicio de Enfermera
Conductas generadoras de salud/ Actividades de Prevencin.
Situaciones de dficit de autocuidados.
Situaciones relacionadas con el afrontamiento y adaptacin.
Oferta de Servicios
3.4. Gestin / Organizacin
Las funciones de gestin y organizacin deben contemplarse en el marco del trabajo en equipo, dado
que las actividades de cualquiera de los profesionales influyen y condicionan la actividad del resto.
Para abordar estas funciones se constituir un grupo de trabajo que, entre otros aspectos, debe incluir
cuestiones como:
Planificacin y organizacin del trabajo conjunto de los profesionales sanitarios.
Gestin de agendas compartidas y coordinadas.
Sistema de informacin y registro.
Evaluacin y mejora de los resultados de los cuidados de la poblacin.
Oferta de Servicios
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La enfermera suple a la persona o cuidadores a la hora de realizar un cuidado cuando esta no

puede por s mismo (realizar una cura) o realiza pruebas diagnsticas que requieren manejo
de aparatos. La responsabilidad de la enfermera est en la accin que lleva a cabo, no en el
proceso que se aborda con la persona, en el que colabora con otros profesionales.
Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos
Servicios al NIO
Conductas generadoras de salud - Actividades
de prevencin
Grupo I.
27 26
Servicios de Enfermera
Servicio de enfermera
1. Promocin de hbitos
de vida saludables.
2. Promocin de la
higiene y seguridad.
3. Promocin del
desarrollo y
crecimiento.
nutricionales
saludables.
5. Promocin de la
lactancia materna.
Actuaciones incluidas
- Favorecer estilos de vida
saludables.
- Evitar hbitos de vida insalubres.
- Evitar conductas de riesgo (trfico,
alcohol,...).
- Evitar hbitos txicos.
- Evitar el tabaquismo pasivo.
- Evitar enfermedades transmisibles.
- Abordar la seguridad en el hogar.
- Abordar el manejo seguro de
medicamentos.
- Abordar la prevencin de cadas y
accidentes.
- Abordar el uso de vestimentas
adecuadas.
- Fomentar la higiene corporal
salubre.
- Fomentar la higiene bucal salubre.
- Detectar problemas de desarrollo
psicomotor.
fsico.
- Abordar los hbitos nutricionales.
- Prevenir conductas de riesgo
alimentarias.
- Prevenir trastornos en la conducta
alimentaria.
- Manejar la promocin a la
lactancia materna.
- Manejar el apoyo a la lactancia
materna.
- Manejar la introduccin de
alimentacin complementaria.
Diagnsticos enfermeros
Conductas generadoras de salud.
Riesgo de cadas.
Riesgo de lesin.
Riesgo de asfixia.
Riesgo de intoxicacin.
Riesgo de traumatismo.
Riesgo de retraso en el desarrollo.
Dficit autocuidado: bao/higiene.
Dficit autocuidado: vestido/acicalamiento.
Riesgo de crecimiento desproporcionado.
Disposicin para mejorar la nutricin.
Riesgo desequilibrio nutricional por
exceso.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos
Lactancia materna eficaz.
La enfermera suple a la persona o cuidadores a la hora de realizar un cuidado cuando esta no

puede por s mismo (realizar una cura) o realiza pruebas diagnsticas que requieren manejo
de aparatos. La responsabilidad de la enfermera est en la accin que lleva a cabo, no en el
proceso que se aborda con la persona, en el que colabora con otros profesionales.
Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos
Servicios al NIO
Conductas generadoras de salud - Actividades
de prevencin
Grupo I.
27 26
Servicios de Enfermera
de vida saludables.
2. Promocin de la
3. Promocin del
desarrollo y
crecimiento.
nutricionales
saludables.
5. Promocin de la
lactancia materna.
saludables.
alcohol,...).
medicamentos.
accidentes.
adecuadas.
salubre.
psicomotor.
fsico.
alimentarias.
alimentaria.
- Manejar la promocin a la
lactancia materna.
materna.
Riesgo de cadas.
Riesgo de lesin.
Riesgo de asfixia.
Riesgo de crecimiento desproporcionado.
exceso.
nio
6. Promocin de la
eliminacin efectiva.
7. Promocin de la
actividad fsica
efectiva.
8. Promocin del ocio
y entretenimiento
satisfactorio.
9. Promocin del sueo
y descanso efectivo.
10.Prevencin de
problemas
sensoriales
11.Prevencin
de problemas
cognitivos/
conductuales.
12.Prevencin
de problemas
de relacin/
comunicacin
13.Fomento
de sexualidad
saludable.
- Abordar hbitos saludables de
eliminacin.
- Manejar el control de esfnteres.
- Manejar el fomento de la actividad
fsica reglada.
- Abordar el ejercicio para la salud.
- Abordar el manejo de la energa.
- Abordar la prevencin del
sedentarismo.
- Abordar las limitaciones para las
AVD
- Abordar estilos de vida aburridos.
- Abordar la satisfaccin con el ocio.
- Abordar hbitos saludables del
sueo.
- Prevenir problemas de sueo.
- Abordar hbitos saludables en el
uso de los sentidos.
- Prevenir problemas visuales.
- Promover la higiene visual.
- Prevenir problemas auditivos.
- Promover la higiene auditiva.
- Prevenir problemas de conducta.
- Prevenir el riesgo psicosocial.
- Prevenir y detectar el maltrato.
- Fomentar las relaciones sociales.
- Fomentar las relaciones familiares.
- Fomentar la comunicacin familiar.
- Prevenir embarazos no deseados.
- Prevenir E.T.S.
- Abordar conocimientos sobre la
sexualidad.
Riesgo de estreimiento.
Disposicin para mejorar la eliminacin
urinaria
Riesgo de intolerancia a la actividad.
Disposicin para mejorar los
conocimientos
Disposicin para mejorar la comunicacin.
Riesgo de baja autoestima situacional
Disposicin para mejorar el sueo.
Riesgo de lesin.
Conductas generadoras de salud
Riesgo de conducta desorganizada del
lactante.
Disposicin para mejorar la conducta del
lactante.
Disposicin para mejorar el rol parental.
Disposicin para mejorar el afrontamiento.
Riesgo de soledad.
Disposicin para mejorar los procesos
familiares.
Disposicin para mejorar el afrontamiento
familiar.
conocimientos.
Servicios al NIO
Situaciones de dficit de autocuidados. Grupo II.
29 28
1. Atencin al desarrollo
del nio.
2. Atencin
a la nutricin.
3. Atencin a la lactancia
materna.
4. Atencin a la
integridad de piel
y mucosas.
5. Atencin a la
circulacin perifrica.
Desequilibrio nutricional: por defecto.
Desequilibrio nutricional: por exceso.
Retraso en el crecimiento y desarrollo.
Riesgo crecimiento desproporcionado.
Proteccin inefectiva.
Riesgo desequilibrio nutricional exceso.
Dficit de autocuidado: alimentacin.
Deterioro de la deglucin.
Lactancia materna ineficaz.
Interrupcin de la lactancia materna.
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante.
Deterioro de la integridad cutnea.
Deterioro de la integridad tisular.
Perfusin tisular inefectiva.
Riesgo de infeccin.
Riesgo de disfuncin neurovascular
perifrica.
- Vigilancia del crecimiento fsico.
- Seguimiento del control del peso.
- Seguimiento del control del
desarrollo motriz y del lenguaje.
- Seguimiento del control desarrollo
cognitivo.
desarrollo de habilidades sociales.
- Manejar consumo de alcohol de fin
de semana.
- Manejar el consumo de tabaco.
- Actualizar el estado vacunal.
- Abordar problemas dietticos.
- Abordar conductas nutricionales
desadaptadas.
- Manejar problemas en
alimentacin autnoma.
- Manejar el sobrepeso y la
obesidad.
- Manejar el bajo peso y la
desnutricin.
- Manejar la deshidratacin.
- Resolver dudas y problemas de la
lactancia.
- Ensear habilidades ante los
problemas.
- Manejar problemas
fsicos/psicolgicos de la madre.
- Manejar abscesos, fstulas,
lceras.
- Manejar heridas, quemaduras,
erosiones.
- Manejar contusiones y
hematomas.
- Abordar lceras varicosas.
- Resolver problemas con
inmovilizaciones.
nio
6. Promocin de la
7. Promocin de la
actividad fsica
efectiva.
y entretenimiento
satisfactorio.
y descanso efectivo.
10.Prevencin de
problemas
sensoriales
11.Prevencin
de problemas
cognitivos/
conductuales.
12.Prevencin
de problemas
de relacin/
comunicacin
13.Fomento
de sexualidad
saludable.
eliminacin.
- Manejar el control de esfnteres.
fsica reglada.
sedentarismo.
AVD
sueo.
- Prevenir E.T.S.
- Abordar conocimientos sobre la
sexualidad.
urinaria
conocimientos
Disposicin para mejorar el sueo.
Riesgo de lesin.
lactante.
lactante.
Riesgo de soledad.
familiares.
familiar.
conocimientos.
Servicios al NIO
29 28
del nio.
2. Atencin
a la nutricin.
3. Atencin a la lactancia
materna.
4. Atencin a la
integridad de piel
y mucosas.
5. Atencin a la
circulacin perifrica.
Lactancia materna ineficaz.
Interrupcin de la lactancia materna.
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante.
Riesgo de infeccin.
perifrica.
desarrollo motriz y del lenguaje.
- Seguimiento del control desarrollo
cognitivo.
desarrollo de habilidades sociales.
- Manejar consumo de alcohol de fin
de semana.
desadaptadas.
obesidad.
desnutricin.
- Resolver dudas y problemas de la
lactancia.
- Ensear habilidades ante los
problemas.
- Manejar problemas
fsicos/psicolgicos de la madre.
lceras.
erosiones.
hematomas.
inmovilizaciones.
6. Atencin a la
termorregulacin.
7. Atencin a la
eliminacin.
8. Atencin a la actividad
fsica / movilidad.
9. Atencin a la
respiracin.
10. Atencin al sueo
y el descanso.
11. Atencin cognitiva
y conductual.
- Manejar la temperatura corporal
elevada.
inferior a la adecuada.
- Manejar el estreimiento.
- Manejar la diarrea.
- Manejar la incontinencia fecal.
- Manejar problemas en la
eliminacin autnoma.
- Manejar a la incontinencia urinaria.
- Abordar la retencin urinaria.
- Manejar la enuresis.
- Abordar el cansancio fsico
prolongado.
- Manejar la debilidad muscular.
- Abordar la disminucin del nivel
habitual de actividad fsica.
- Manejar e sedentarismo.
- Abordar la ausencia de movilidad
autnoma.
- Abordar la movilidad limitada.
- Abordar la movilidad en silla de
ruedas.
- Abordar problemas respiratorios
alrgicos.
- Manejar el asma.
- Manejar el sonambulismo.
- Manejas las pesadillas.
- Manejar los terrores nocturnos.
- Abordar conductas autolesivas.
- Abordar conductas violentas.
- Abordar conducta difcil del
nio/adolescente.
- Abordar conductas pasivas,
desinters.
- Abordar conductas desadaptadas.
- Manejar de la demencia.
- Abordar el maltrato infantill.
- Abordar adolescentes de riesgo
psicosocial.
Hipertermia.
Hipotermia.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal.
Termorregulacin ineficaz.
Estreimiento.
Diarrea.
Dficit de autocuidado: uso wc.
Incontinencia fecal.
Estreimiento subjetivo.
Incontinencia urinaria de urgencia.
Deterioro de la eliminacin urinaria.
Incontinencia urinaria refleja.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Incontinencia urinaria funcional.
Incontinencia urinaria total.
Retencin urinaria.
Fatiga.
Riesgo de sndrome de desuso.
Intolerancia a la actividad.
Sedentarismo.
Deterioro de la movilidad en la cama.
Deterioro de la movilidad fsica.
Deterioro de la habilidad para la traslacin.
Deterioro de la deambulacin.
Deterioro de la movilidad en silla de
ruedas.
Patrn respiratorio ineficaz.
Deterioro del intercambio gaseoso.
Deprivacin del sueo.
Deterioro del patrn del sueo.
Riesgo de automutilacin.
Riesgo de violencia autodirigida.
Riesgo de suicidio.
Automutilacin.
Riesgo de violencia dirigida a otros.
Interrupcin de los procesos familiares.
Conflicto del rol parental.
Afrontamiento defensivo.
Afrontamiento familiar incapacitante.
Afrontamiento familiar comprometido.
Negacin ineficaz.
Sndrome postraumtico.
12. Atencin sensorial.
13. Atencin emocional.
14. Atencin a la relacin
y comunicacin.
15. Atencin al ocio y
entretenimiento.
- Manejar del dolor.
- Manejar alteraciones sensoriales.
- Manejar la ansiedad.
- Manejar el estrs.
- Manejar estados depresivos.
- Abordar el miedo y la inseguridad.
- Manejar la sensacin de
impotencia.
- Abordar la tristeza.
- Manejar problemas de autoestima.
- Abordar crisis personales.
- Abordar crisis familiares.
- Abordar dificultades comunicacin
de padres e hijos.
- Abordar dificultades con el
lenguaje.
- Abordar problemas de relacin
familiar.
- Abordar problemticas psico-
sociales.
- Abordar sentimientos de soledad.
- Abordar situaciones de duelo
disfuncional.
- Manejar situaciones de duelo.
- Manejar problemas de ocio.

Dolor agudo.
Dolor crnico.
Trastorno de la percepcin sensorial.
Ansiedad.
Riesgo de baja autoestima situacional.
Trastorno de los procesos del
pensamiento.
Sufrimiento espiritual.
Riesgo de sufrimiento espiritual.
Afliccin crnica.
pensamiento.
Temor.
Baja autoestima crnica.
Baja autoestima situacional.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Deterioro de la interaccin social.
Aislamiento social.
Riesgo de soledad.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
Dficit de actividades recreativas.
31 30
nio nio
6. Atencin a la
termorregulacin.
7. Atencin a la
eliminacin.
fsica / movilidad.
9. Atencin a la
respiracin.
10. Atencin al sueo
y el descanso.
11. Atencin cognitiva
y conductual.
elevada.
eliminacin autnoma.
- Manejar la enuresis.
prolongado.
- Manejar e sedentarismo.
autnoma.
ruedas.
alrgicos.
- Manejar el asma.
- Manejar los terrores nocturnos.
- Abordar conducta difcil del
nio/adolescente.
desinters.
- Abordar el maltrato infantill.
- Abordar adolescentes de riesgo
psicosocial.
Hipertermia.
Hipotermia.
corporal.
Estreimiento.
Diarrea.
Retencin urinaria.
Fatiga.
Sedentarismo.
ruedas.
Riesgo de suicidio.
Automutilacin.
Negacin ineficaz.
12. Atencin sensorial.
13. Atencin emocional.
y comunicacin.
entretenimiento.
- Manejar el estrs.
impotencia.
de padres e hijos.
lenguaje.
familiar.
sociales.
disfuncional.

Dolor agudo.
Dolor crnico.
Ansiedad.
pensamiento.
Afliccin crnica.
pensamiento.
Temor.
Aislamiento social.
Riesgo de soledad.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
31 30
nio nio
Servicios al NIO
Situaciones de afrontamiento y adaptacin. Grupo III.
Servicios al ADULTO
Conductas generadoras de salud - Actividades de
prevencin.
Grupo I.
de vida saludables.
2. Promocin de la
nutricionales
saludables.
4. Promocin de la
lactancia materna.
5. Promocin de la
6. Promocin de la
actividad fsica
efectiva.
saludables,
- Evitar hbitos de vida insalubres,
alcohol,...).
medicamentos.
- Manejar la automedicacin
responsable.
accidentes.
adecuadas.
salubre.
alimentarias.
alimentaria.
- Manejar la promocin a la lactancia
materna.
materna.
eliminacin.
- Prevenir la incontinencia urinaria.
- Prevenir el estreimiento.
fsica reglada.
sedentarismo.
- Abordar las limitaciones para las AVD.
Riesgo de cadas.
Riesgo de lesin.
Riesgo de asfixia.
exceso.
urinaria.
conocimientos
33 32
1. Adaptacin a los
problemas de salud.
2. Afrontamiento a los
problemas de salud.
3. Adaptacin a cambios
vitales (de la persona,
del entorno, etc).
4. Afrontamiento a las
situaciones vitales.
- Manejar la informacin del
problema y sus repercusiones.
- Abordar la adaptacin a las nuevas
rutinas de cuidados.
- Manejar la evolucin.
- Manejar el afrontamiento al
problemas de salud
- Abordar el afrontamiento a los
cambios necesarios.
- Manejar la informacin y sus
repercusiones.
- Manejar el afrontamiento.
cambios necesarios.
Conocimientos deficientes.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
Manejo efectivo del rgimen teraputico.
Incumplimiento del tratamiento.
Disposicin para mejorar el manejo del
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
Servicios al NIO
Servicios al ADULTO
prevencin.
Grupo I.
de vida saludables.
2. Promocin de la
nutricionales
saludables.
4. Promocin de la
lactancia materna.
5. Promocin de la
6. Promocin de la
actividad fsica
efectiva.
saludables,
- Evitar hbitos de vida insalubres,
alcohol,...).
medicamentos.
responsable.
accidentes.
adecuadas.
salubre.
alimentarias.
alimentaria.
- Manejar la promocin a la lactancia
materna.
materna.
eliminacin.
fsica reglada.
sedentarismo.
- Abordar las limitaciones para las AVD.
Riesgo de cadas.
Riesgo de lesin.
Riesgo de asfixia.
exceso.
urinaria.
conocimientos
33 32
1. Adaptacin a los
problemas de salud.
problemas de salud.
del entorno, etc).
situaciones vitales.
problemas de salud
cambios necesarios.
repercusiones.
cambios necesarios.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
y entretenimiento
satisfactorio.
8. Promocin sueo y
descanso efectivo.
9. Prevencin
de problemas
sensoriales.
10. Prevencin de
problemas cognitivos/
conductuales.
11. Prevencin
de problemas
de relacin/
comunicacin.
12. Fomento de
sexualidad saludable
sueo.
- Abordar hbitos saludables
en el uso de los sentidos.
- Prevenir el deterioro cognitivo.
- Detectar deterioros cognitivos.
- Abordar el cuidado del nio
prematuro.
- Prevenir problemas en el cuidador
y/o familia
- Prevenir problemas pisocsocales y
violencia familiar.
- Prevenir E.T.S.
- Fomentar prcticas sexuales
seguras.
- Manejar los mtodos
anticonceptivos.
- Prevenir los problemas
relacionados con el climaterio.
- Deteccin precoz del cncer de
cerviz.
endometrio.
mama.
Disposicin para mejorar el sueo
Riesgo de lesin.
lactante.
lactante
Riesgo de soledad.
familiares.
familiar.
Riesgo cansancio en desempeo del rol de
cuidador.
conocimientos.
35 34
Servicios al ADULTO
del adulto.
2. Atencin a la
nutricin.
3. Atencin a la
integridad de piel y
mucosas.
4. Atencin a la
circulacin
perifrica.
5. Atencin a la
termorregulacin.
- Abordar el envejecimiento precoz.
- Manejar el consumo excesivo de
alcohol.
desadaptadas.
obesidad.
desnutricin.
lceras.
erosiones.
hematomas.
inmovilizaciones.
elevada.
Incapacidad del adulto para mantener su
desarrollo.
Riesgo de infeccin.
perifrica.
Hipertermia.
Hipotermia.
corporal.
adulto
y entretenimiento
satisfactorio.
8. Promocin sueo y
descanso efectivo.
9. Prevencin
de problemas
sensoriales.
10. Prevencin de
problemas cognitivos/
conductuales.
11. Prevencin
de problemas
de relacin/
comunicacin.
12. Fomento de
sexualidad saludable
sueo.
en el uso de los sentidos.
- Abordar el cuidado del nio
prematuro.
y/o familia
- Prevenir problemas pisocsocales y
violencia familiar.
- Prevenir E.T.S.
seguras.
- Manejar los mtodos
anticonceptivos.
- Prevenir los problemas
relacionados con el climaterio.
cerviz.
endometrio.
mama.
Riesgo de lesin.
lactante.
lactante
Riesgo de soledad.
familiares.
familiar.
Riesgo cansancio en desempeo del rol de
cuidador.
conocimientos.
35 34
Servicios al ADULTO
del adulto.
2. Atencin a la
nutricin.
3. Atencin a la
mucosas.
4. Atencin a la
circulacin
perifrica.
5. Atencin a la
termorregulacin.
alcohol.
desadaptadas.
obesidad.
desnutricin.
lceras.
erosiones.
hematomas.
inmovilizaciones.
elevada.
desarrollo.
Riesgo de infeccin.
perifrica.
Hipertermia.
Hipotermia.
corporal.
adulto
11. Atencin sensorial
12. Atencin emocional
13.Atencin a la relacin
y comunicacin
14.Atencin al ocio y
entretenimiento
15.Atencin a la
sexualidad
- Abordar la desesperanza.
- Manejar el estrs.
impotencia.
de padres e hijos.
lenguaje.
familiar.
sociales.
disfuncional.
- Abordar dificultades de padres con
recin nacido.
- Abordar dificultades en los
cuidados del beb.
- Abordar problemas en la
educacin de los hijos.
- Abordar situacin social del
cuidador.
- Abordar la educacin parental.
- Abordar problemas con la propia
sexualidad.
- Abordar la funcin sexual
insatisfactoria.
- Abordar situaciones de agresin
sexual.
- Abordar problemas relacionados
con el climaterio.
Dolor agudo.
Dolor crnico.
Ansiedad.
pensamiento.
Afliccin crnica.
Desesperanza.
pensamiento.
Temor.
Baja autoestima situacional
Aislamiento social.
Riesgo de soledad.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
Riesgo deterioro de vinculacin padres y
lactante.
Desempeo inefectivo del rol.
Cansancio en el desempeo del rol de
cuidador.
Riego cansancio en desempeo del rol de
cuidador.
Riesgo de sufrimiento espiritual
Disfuncin sexual.
Patrones sexuales inefectivos.
Sndrome traumtico de la violacin.
Sndrome traumtico violacin: reaccin
compuesta.
Sndrome traumtico de la violacin:
reaccin silente.
37 36
6. Atencin a la
eliminacin
fsica / movilidad
8. Atencin a la
respiracin
9. Atencin al sueo y el
descanso
10.Atencin cognitiva y
conductual
Manejar el estreimiento.
eliminacin autnoma.
prolongado.
- Manejar el sedentarismo.
autnoma.
ruedas.
- Manejar las traqueostomas.
en fumadores.
alrgicos.
- Manejar el asma.
- Manejar el EPOC
- Abordar el insomnio.
desinters.
- Abordar la disminucin de
memoria.
Estreimiento.
Diarrea.
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.
Retencin urinaria.
Fatiga.
Sedentarismo.
ruedas.
Limpieza ineficaz de las vas areas.
Riesgo de suicidio.
Automutilacin.
Negacin ineficaz.
Deterioro de la memoria.
Confusin crnica.
pensamiento.
desarrollo.
adulto adulto
13.Atencin a la relacin
y comunicacin
14.Atencin al ocio y
entretenimiento
15.Atencin a la
sexualidad
- Manejar el estrs.
impotencia.
de padres e hijos.
lenguaje.
familiar.
sociales.
disfuncional.
- Abordar dificultades de padres con
recin nacido.
- Abordar dificultades en los
cuidados del beb.
- Abordar problemas en la
educacin de los hijos.
cuidador.
- Abordar la educacin parental.
- Abordar problemas con la propia
sexualidad.
insatisfactoria.
- Abordar situaciones de agresin
sexual.
- Abordar problemas relacionados
con el climaterio.
Dolor agudo.
Dolor crnico.
Ansiedad.
pensamiento.
Afliccin crnica.
Desesperanza.
pensamiento.
Temor.
Baja autoestima situacional
Aislamiento social.
Riesgo de soledad.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
Riesgo deterioro de vinculacin padres y
lactante.
Cansancio en el desempeo del rol de
cuidador.
Riego cansancio en desempeo del rol de
cuidador.
Riesgo de sufrimiento espiritual
Disfuncin sexual.
Sndrome traumtico de la violacin.
Sndrome traumtico violacin: reaccin
compuesta.
Sndrome traumtico de la violacin:
reaccin silente.
37 36
6. Atencin a la
eliminacin
fsica / movilidad
8. Atencin a la
respiracin
descanso
10.Atencin cognitiva y
conductual
Manejar el estreimiento.
eliminacin autnoma.
prolongado.
- Manejar el sedentarismo.
autnoma.
ruedas.
en fumadores.
alrgicos.
- Manejar el asma.
- Manejar el EPOC
desinters.
memoria.
Estreimiento.
Diarrea.
Retencin urinaria.
Fatiga.
Sedentarismo.
ruedas.
Riesgo de suicidio.
Automutilacin.
Negacin ineficaz.
Confusin crnica.
pensamiento.
desarrollo.
adulto adulto
de vida saludables
2. Promocin de la
higiene y seguridad
nutricionales
saludables
4. Promocin de la
eliminacin efectiva
5. Promocin de la
actividad fsica
efectiva
y entretenimiento
satisfactorio
saludables.
alcohol,...).
medicamentos.
responsable.
accidentes.
adecuadas.
salubre.
alimentarias.
- Prevenir la deshidratacin.
eliminacin.
- Prevenir la diarrea.
fsica reglada.
sedentarismo.
AVD.
Riesgo de cadas.
Riesgo de lesin.
Riesgo de asfixia.
Dficit de autocuidado: bao/higiene.
Riesgo desequilibrio nutricional por exceso.
urinaria
conocimientos.
39 38
Servicios al ADULTO
1. Adaptacin a los
problemas de salud
problemas
de salud
vitales
(de la persona, del
entorno, etc)
situaciones vitales
- Abordar la adaptacin a las
nuevas rutinas de cuidados.
problema de salud.
cambios necesarios.
repercusiones.
- Abordar las dificultades de
adaptacin al climaterio.
cambios necesarios.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
Disposicin para mejorar el
afrontamiento.
rgimen teraputico
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
afrontamiento.
Servicios al ANCIANO
prevencin.
Grupo I.
de vida saludables
2. Promocin de la
higiene y seguridad
nutricionales
saludables
4. Promocin de la
eliminacin efectiva
5. Promocin de la
actividad fsica
efectiva
y entretenimiento
satisfactorio
saludables.
alcohol,...).
medicamentos.
responsable.
accidentes.
adecuadas.
salubre.
alimentarias.
- Prevenir la deshidratacin.
eliminacin.
- Prevenir la diarrea.
fsica reglada.
sedentarismo.
AVD.
Riesgo de cadas.
Riesgo de lesin.
Riesgo de asfixia.
Dficit de autocuidado: bao/higiene.
Riesgo desequilibrio nutricional por exceso.
urinaria
conocimientos.
39 38
Servicios al ADULTO
1. Adaptacin a los
problemas de salud
problemas
de salud
vitales
(de la persona, del
entorno, etc)
situaciones vitales
problema de salud.
cambios necesarios.
repercusiones.
- Abordar las dificultades de
adaptacin al climaterio.
cambios necesarios.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
afrontamiento.
rgimen teraputico
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
afrontamiento.
prevencin.
Grupo I.
y descanso efectivo
8. Prevencin de
problemas
sensoriales
9. Prevencin de
problemas
cognitivos/conductual
es
10. Prevencin
de problemas
de relacin/
comunicacin
11 Fomento
de sexualidad
saludable
del sueo.
y/o familia.
- Prevenir E.T.S.
seguras.
- Prevenir problemas con el
climaterio.
Riesgo de lesin.
lactante.
lactante.
Riesgo de soledad.
familiares.
familiar
conocimientos
41 40
del anciano
2. Atencin a la
nutricin
3. Atencin a la
mucosas
4. Atencin a la
circulacin
perifrica
5. Atencin a la
termorregulacin
- Control del peso.
alcohol.
obesidad.
desnutricin.
- Manejar abscesos, fstulas, lceras
erosiones
hematomas.
inmovilizaciones.
elevada.
desarrollo.
Riesgo de infeccin.
perifrica.
Hipertermia.
Hipotermia.
corporal.
anciano
y descanso efectivo
8. Prevencin de
problemas
sensoriales
9. Prevencin de
problemas
cognitivos/conductual
es
10. Prevencin
de problemas
de relacin/
comunicacin
11 Fomento
de sexualidad
saludable
del sueo.
y/o familia.
- Prevenir E.T.S.
seguras.
- Prevenir problemas con el
climaterio.
Riesgo de lesin.
lactante.
lactante.
Riesgo de soledad.
familiares.
familiar
conocimientos
41 40
del anciano
2. Atencin a la
nutricin
3. Atencin a la
mucosas
4. Atencin a la
circulacin
perifrica
5. Atencin a la
termorregulacin
- Control del peso.
alcohol.
obesidad.
desnutricin.
- Manejar abscesos, fstulas, lceras
erosiones
hematomas.
inmovilizaciones.
elevada.
desarrollo.
Riesgo de infeccin.
perifrica.
Hipertermia.
Hipotermia.
corporal.
anciano
6. Atencin a la
eliminacin
7. Atencin a la
actividad fsica /
movilidad
8. Atencin a la
respiracin
descanso
10. Atencin cognitiva y
conductual
eliminacin autnoma.
prolongado
- Manejar la debilidad muscular
habitual de actividad fsica
- Manejar el sedentarismo
autnoma
- Abordar la movilidad limitada
ruedas
- Abordar problemas resppiratorios
en fumadores.
alrgicos.
- Manejar el asma.
- Manejar el EPOC.
desinters.
memoria.
Estreimiento.
Diarrea.
Retencin urinaria.
Fatiga.
Sedentarismo.
ruedas.
Riesgo de suicidio.
Automutilacin.
Negacin ineficaz.
Confusin crnica.
pensamiento.
desarrollo
y comunicacin
entretenimiento
15. Atencin a la
sexualidad
- Manejar el estrs.
impotencia.
- Abordar crisis familiares
lenguaje
familiar
sociales.
- Abordar sentimientos de soledad
disfuncional
- Manejar situaciones de duelo
cuidador
insatisfactoria.
Dolor agudo.
Dolor crnico.
Ansiedad.
pensamiento.
Afliccin crnica.
Desesperanza.
pensamiento.
Temor.
Aislamiento social.
Riesgo de soledad.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
Disfuncin sexual.
43 42
anciano anciano
6. Atencin a la
eliminacin
7. Atencin a la
actividad fsica /
movilidad
8. Atencin a la
respiracin
descanso
10. Atencin cognitiva y
conductual
eliminacin autnoma.
prolongado
- Manejar la debilidad muscular
habitual de actividad fsica
- Manejar el sedentarismo
autnoma
- Abordar la movilidad limitada
ruedas
- Abordar problemas resppiratorios
en fumadores.
alrgicos.
- Manejar el asma.
- Manejar el EPOC.
desinters.
memoria.
Estreimiento.
Diarrea.
Retencin urinaria.
Fatiga.
Sedentarismo.
ruedas.
Riesgo de suicidio.
Automutilacin.
Negacin ineficaz.
Confusin crnica.
pensamiento.
desarrollo
y comunicacin
entretenimiento
15. Atencin a la
sexualidad
- Manejar el estrs.
impotencia.
- Abordar crisis familiares
lenguaje
familiar
sociales.
- Abordar sentimientos de soledad
disfuncional
- Manejar situaciones de duelo
cuidador
insatisfactoria.
Dolor agudo.
Dolor crnico.
Ansiedad.
pensamiento.
Afliccin crnica.
Desesperanza.
pensamiento.
Temor.
Aislamiento social.
Riesgo de soledad.
Duelo disfuncional.
Duelo anticipado.
Disfuncin sexual.
43 42
anciano anciano
1. Adaptacin a los
problemas de salud
problemas de salud
del entorno, etc)
situaciones vitales
problemas de salud
cambios necesarios.
repercusiones.
cambios necesarios.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
Servicios a TODA LA POBLACIN
Procedimientos diagnsticos y teraputicos. Grupo IV.
1. Control de constantes
vitales
2. Somatometra
3. Control de niveles
sensoriales
4. Recogida y toma de
muestras biolgicas
5. Deteccin del
embarazo
6. Deteccin de
alteraciones en orina
7. Deteccin de
alteraciones en
sangre
8. Estado de la
coagulacin
- Temperatura.
- Tensin arterial.
- Frecuencia cardiaca.
- Peso.
- Talla.
- Permetro ceflico.
- Permetro abdominal.
- ndice cadera/cintura.
- ndice tobillo/brazo.
- Agudeza visual.
- Agudeza auditiva.
- Citologa vaginal.
- Recogida de orina.
- Recogida de heces.
- Recogida de esputos.
- Test de Graham (oxiuros).
- Extraccin de sangre venosa
mediante puncin.
- Recogida de exudados corporales:
farngeo, umbilical, nasal, tico,
conjuntival, uretral, vaginal,
heridas.
- Raspado de piel (hongos).
- Test de embarazo.
- Tira reactiva de orina.
- Glucemia capilar mediante
puncin digital.
- Hipercolesterolemia capilar
mediante puncin digital.
- Otras determinaciones analticas
mediante tcnica seca incluyendo
la reflectometra.
- Determinacin de INR mediante
puncin digital.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico
Desequilibrio nutricional por exceso.
Riesgo de desequilibrio nutricional por
exceso.
Desequilibrio nutricional por defecto
Proteccin inefectiva
Estreimiento.
Diarrea.
Incontinencia urinaria.
Dficit de autocuidado: uso wc
Ansiedad
45 44
1. Adaptacin a los
problemas de salud
problemas de salud
del entorno, etc)
situaciones vitales
problemas de salud
cambios necesarios.
repercusiones.
cambios necesarios.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
rgimen teraputico.
Negacin ineficaz.
Afliccin crnica.
Servicios a TODA LA POBLACIN
Procedimientos diagnsticos y teraputicos. Grupo IV.
1. Control de constantes
vitales
2. Somatometra
3. Control de niveles
sensoriales
4. Recogida y toma de
muestras biolgicas
5. Deteccin del
embarazo
6. Deteccin de
alteraciones en orina
7. Deteccin de
alteraciones en
sangre
8. Estado de la
coagulacin
- Temperatura.
- Tensin arterial.
- Frecuencia cardiaca.
- Peso.
- Talla.
- Permetro ceflico.
- Permetro abdominal.
- ndice cadera/cintura.
- ndice tobillo/brazo.
- Agudeza visual.
- Agudeza auditiva.
- Citologa vaginal.
- Recogida de orina.
- Recogida de heces.
- Recogida de esputos.
- Test de Graham (oxiuros).
- Extraccin de sangre venosa
mediante puncin.
- Recogida de exudados corporales:
farngeo, umbilical, nasal, tico,
conjuntival, uretral, vaginal,
heridas.
- Raspado de piel (hongos).
- Test de embarazo.
- Tira reactiva de orina.
- Glucemia capilar mediante
puncin digital.
- Hipercolesterolemia capilar
mediante puncin digital.
- Otras determinaciones analticas
mediante tcnica seca incluyendo
la reflectometra.
- Determinacin de INR mediante
puncin digital.
Desequilibrio nutricional por exceso.
Riesgo de desequilibrio nutricional por
exceso.
Desequilibrio nutricional por defecto
Estreimiento.
Diarrea.
Dficit de autocuidado: uso wc
Ansiedad
45 44
9. Deteccin temprana
de metabolopatas
10. Estado de la funcin
respiratoria
cardiaca
vascular
13. Estado
de la percepcin/
sensibilidad
14. Deteccin de contacto
Tbc.
15. Administracin de
medicamentos
16. Inmunoterapia
17. Ciruga menor
- Test de metabolopatas
congnitas.
- Test de deteccin
hiperfenilalaninemia.
- Peak flow.
- Espirometra.
- Electrocardiograma.
- Pulsioximetra.
- Doppler vascular: ndice tobillo
brazo.
- Test de presin fina cutnea.
- Test de sensibilidad vibratoria.
- Mantoux. Prueba de tuberculina.
- Nebulizacin aerosolterapia
oxigenoterapia
- Va intradrmica.
- Va intramuscular.
- Va intravenosa Sueroterapia.
- Va oral nasogstrica.
- Va subcutnea.
- Va sublingual.
- Va nasal.
- Va tica.
- Va rectal.
- Va tpica.
- Va oftlmica.
- Vacunas infantiles.
- Vacunas adulto.
- Extractos hiposensibilizantes.
- Suturas.
- Retirada de puntos de sutura y
dems medios de sutura
quirrgica.
- Criociruga.
- Drenajes
- Ligadura y/o cauterizacin de
granulomas ( heridas, cordn
umbilical)
Deterioro intercambio gaseoso.
18. Cuidado y tratamiento
de heridas,
quemaduras y lceras
19. Cuidados de las
ostomas
20. Sondajes
21. Lavados vesicales
22. Nutricin enteral
23. Limpieza de vas
respiratorias
24. Inmovilizaciones
teraputicas
25. Extraccin tapones de
cerumen
26. Resolucin de
epistaxis
27. Extraccin de cuerpos
extraos
28. Cuidados del catter
venoso central
29. Canalizacin de vas
perifricas.
30. Reanimacin
cardiopulmonar
bsica y avanzada
- Colostoma.
- Traqueostoma.
- Urostoma.
- Vesical.
- Rectal.
- Nasogstrico.
- Aspiracin de secreciones
- Vendajes.
- Frulas.
- Sujeciones.
- Vendajes funcionales
- Lavado del conducto auditivo
- Taponamiento nasal anterior
Deterioro de la integridad cutnea
Dficit de autocuidado: bao/higiene
Retencin urinaria.
Dficit de autocuidado: alimentacin
Retencin urinaria
Limpieza ineficaz de las vas areas
Dolor agudo.

Riesgo de infeccin
Dficit de volumen de lquidos.
47 46
toda la poblacin toda la poblacin
9. Deteccin temprana
de metabolopatas
respiratoria
cardiaca
vascular
13. Estado
de la percepcin/
sensibilidad
14. Deteccin de contacto
Tbc.
15. Administracin de
medicamentos
16. Inmunoterapia
17. Ciruga menor
- Test de metabolopatas
congnitas.
- Test de deteccin
hiperfenilalaninemia.
- Peak flow.
- Espirometra.
- Electrocardiograma.
- Pulsioximetra.
- Doppler vascular: ndice tobillo
brazo.
- Test de presin fina cutnea.
- Test de sensibilidad vibratoria.
- Mantoux. Prueba de tuberculina.
- Nebulizacin aerosolterapia
oxigenoterapia
- Va intradrmica.
- Va intramuscular.
- Va intravenosa Sueroterapia.
- Va oral nasogstrica.
- Va subcutnea.
- Va sublingual.
- Va nasal.
- Va tica.
- Va rectal.
- Va tpica.
- Va oftlmica.
- Vacunas infantiles.
- Vacunas adulto.
- Extractos hiposensibilizantes.
- Suturas.
- Retirada de puntos de sutura y
dems medios de sutura
quirrgica.
- Criociruga.
- Drenajes
- Ligadura y/o cauterizacin de
granulomas ( heridas, cordn
umbilical)
Deterioro intercambio gaseoso.
18. Cuidado y tratamiento
de heridas,
quemaduras y lceras
19. Cuidados de las
ostomas
20. Sondajes
21. Lavados vesicales
22. Nutricin enteral
23. Limpieza de vas
respiratorias
24. Inmovilizaciones
teraputicas
25. Extraccin tapones de
cerumen
26. Resolucin de
epistaxis
27. Extraccin de cuerpos
extraos
28. Cuidados del catter
venoso central
29. Canalizacin de vas
perifricas.
30. Reanimacin
cardiopulmonar
bsica y avanzada
- Colostoma.
- Traqueostoma.
- Urostoma.
- Vesical.
- Rectal.
- Nasogstrico.
- Aspiracin de secreciones
- Vendajes.
- Frulas.
- Sujeciones.
- Vendajes funcionales
- Lavado del conducto auditivo
- Taponamiento nasal anterior
Deterioro de la integridad cutnea
Dficit de autocuidado: bao/higiene
Retencin urinaria.
Retencin urinaria
Limpieza ineficaz de las vas areas
Dolor agudo.

Riesgo de infeccin
Dficit de volumen de lquidos.
47 46
toda la poblacin toda la poblacin
TEMTICA ACTUAL DE ACTIVIDADES DE EDUCACIN PARA LA SALUD (EpS) A GRUPOS,
(1)
DESARROLLADAS EN LOS CENTROS DE SALUD DE LA COMUNIDAD DE MADRID
(1)
No se ha incluido EpS en centros escolares
Dirigidos a personas con patologas:
Diabetes
Hipertensin
Poliartrosis
EPOC
En tratamiento con anticoagulantes
Obesidad
Escuela de espalda
Asma infantil
Taller de inhaladores
Emociones en pacientes con patologa crnica
Asma en adultos
Algias vertebrales
Espondilitis
Fibromialgias
Taller de incontinencia
Dirigidos a personas que se encuentran en etapas vulnerables de la vida:
Mujeres en la madurez
Mujeres durante el postparto
Educacin para la maternidad / paternidad
Autoestima y comunicacin para mujeres en la madurez.
Mujeres con problemtica psicosocial
Adolescencia, dirigido a padres y madres
Taller de Consulta joven
Taller de preservativo
Cuidadores de pacientes con demencia
Educadores infantiles
Cuidadores de pacientes de enfermos de Alzheimer
Gimnasia para la salud en personas mayores
Cuidar al cuidador
Jardn con techo (madres y padres con hijos menores de 3 aos)
Entrenamiento de la memoria
Cuidados del lactante / recin nacido
Madres adolescentes
Mayores saludables
Masaje infantil
Recuperacin del suelo plvico
Osteoporosis posmenopusica
Personas en fase de duelo
Habilidades sociales para adolescentes
EpS dirigida a padres de nios difciles
Sexualidad de los adolescentes dirigido a padres y madres
Enuresis
Primeros auxilios en adolescentes.
Primeros auxilios en la edad infantil.
Sexo y prcticas de riesgo seguras en adolescentes
Escuela de Salud en la Tercera Edad.
Prevencin de drogas y hbitos txicos en adolescentes
Grupos para el fomento de estilos de vida saludables:
Manejo del estrs y relajacin
Deshabituacin tabquica
Primeros auxilios y prevencin de accidentes
Alimentacin y nutricin
Autocuidados en mujeres y hombres de etnia gitana
Fomento de la Lactancia materna / Lactancia materna
Salud bucodental infantil
Planificacin familiar y sexualidad
Ejercicio: promocin de la actividad fsica en adultos y mayores
Taller de espalda para nios en etapa escolar
Escuela de espalda para adultos
Prevencin de riesgos en el anciano
Desayuno saludable
49 48
Anexo I Anexo I
TEMTICA ACTUAL DE ACTIVIDADES DE EDUCACIN PARA LA SALUD (EpS) A GRUPOS,
(1)
DESARROLLADAS EN LOS CENTROS DE SALUD DE LA COMUNIDAD DE MADRID
(1)
No se ha incluido EpS en centros escolares
Dirigidos a personas con patologas:
Diabetes
Hipertensin
Poliartrosis
EPOC
En tratamiento con anticoagulantes
Obesidad
Escuela de espalda
Asma infantil
Taller de inhaladores
Emociones en pacientes con patologa crnica
Asma en adultos
Algias vertebrales
Espondilitis
Fibromialgias
Taller de incontinencia
Dirigidos a personas que se encuentran en etapas vulnerables de la vida:
Mujeres en la madurez
Mujeres durante el postparto
Educacin para la maternidad / paternidad
Autoestima y comunicacin para mujeres en la madurez.
Mujeres con problemtica psicosocial
Adolescencia, dirigido a padres y madres
Taller de Consulta joven
Taller de preservativo
Cuidadores de pacientes con demencia
Educadores infantiles
Cuidadores de pacientes de enfermos de Alzheimer
Gimnasia para la salud en personas mayores
Cuidar al cuidador
Jardn con techo (madres y padres con hijos menores de 3 aos)
Entrenamiento de la memoria
Cuidados del lactante / recin nacido
Madres adolescentes
Mayores saludables
Masaje infantil
Recuperacin del suelo plvico
Osteoporosis posmenopusica
Personas en fase de duelo
Habilidades sociales para adolescentes
EpS dirigida a padres de nios difciles
Sexualidad de los adolescentes dirigido a padres y madres
Enuresis
Primeros auxilios en adolescentes.
Primeros auxilios en la edad infantil.
Sexo y prcticas de riesgo seguras en adolescentes
Escuela de Salud en la Tercera Edad.
Prevencin de drogas y hbitos txicos en adolescentes
Grupos para el fomento de estilos de vida saludables:
Manejo del estrs y relajacin
Deshabituacin tabquica
Primeros auxilios y prevencin de accidentes
Alimentacin y nutricin
Autocuidados en mujeres y hombres de etnia gitana
Fomento de la Lactancia materna / Lactancia materna
Salud bucodental infantil
Planificacin familiar y sexualidad
Ejercicio: promocin de la actividad fsica en adultos y mayores
Taller de espalda para nios en etapa escolar
Escuela de espalda para adultos
Prevencin de riesgos en el anciano
Desayuno saludable
49 48
Anexo I Anexo I
Grupo de trabajo CUSP--SEMAP--SMMFYCAMAS. La Atencin Primara en la Comunidad de Madrid. Reflexiones
y propuestas de futuro. Documento de consenso. Madrid; 2002.
SEMFYC_PAPPS. Guas de Educacin Sanitaria y Promocin de la Salud del PAPPS. Barcelona; 2000.
Insalud. Estrategia de Promocin de Salud en el rea 1 del Insalud. Madrid.
Costa M. y Lopez E. La Educacin para la Salud. Una Estrategia para cambiar los Estilos de vida. Ediciones
Pirmide; 1996
Gobierno de Navarra Instituto de Salud Pblica. Educar en Salud I - Estilos de vida, II- Procesos crnicos, III- Etapas
vulnerables; 1998
Insalud. Recomendaciones Metodolgicas Bsicas para elaborar un Proyecto Educativo. Insalud Madrid; 1999.
Isabel Serrano Gonzlez. La Educacin para la Salud en el s XXI. Madrid: Ediciones Diaz de Santos; 1997
Informe IUHPE. La Evidencia de la Eficacia de la Promocin de la Salud. Configurando la Salud Pblica de la Nueva
Europa. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000.
Instituto Madrileo de la Salud rea 1. Gua de Promocin de Salud para trabajar con Agentes de Salud
Comunitarios. (Premio PACAP ao 2000). Madrid: Instituto Madrileo de la Salud; 2003.
Gobierno de Navarra Instituto de salud Pblica. Manual de Educacin para la Salud; 2006
Argomaniz Alutiz Juana, Cidoncha Moreno M ngeles y Martn Bezos Jess. Nuevos mbitos para la prctica
enfermera. Metas Enfermera; 2003; oct. VI (59):50-55.
Aun Muelas ngela y Garca Lpez M. El desarrollo de las enfermeras en atencin primaria: funciones y roles.
Centro de Salud; 1999; dic. 7(11):651-653.
Corrales D, Galindo A ,Escobar MA, Palomo L y Magario MJ. El debate sobre la organizacin, las funciones y la
eficiencia de enfermera en atencin primaria: a propsito de un estudio cualitativo. Aten Primaria; 2000; mar.
25(4):214-219.
Galindo Antonio, Escobar MA, Corrales D. y Palomo L. Opiniones de enfermeros y mdicos de atencin primaria
sobre la organizacin y las funciones de enfermera. Enfermera Clnica; 2002; jul-ago. 12(4):157-165
Guirao Adolf. La opinin de las enfermeras y mdicos de AP sobre la organizacin, funciones y autonoma
profesional de las enfermeras. Enfermera Clnica; 2003; nov-dic
Martn Santos Francisco Javier, Morilla Herrera Juan Carlos, Morales Asencio Jos Miguel y Gonzalo Jimnez E.
Gestin compartida de la demanda asistencial entre mdicos y enfermeras en Atencin primaria. Enfermera
Comunitaria; 2005; ene-jun. 1(1):35-42
Raffo Carvajal Daniela. Equivalencia de cuidados de salud entre enfermeras y mdicos en Atencin Primaria
[Horrocks S, Anderson E, & Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care
can provide equivalent care to doctors. BMJ. 2002 324:819 - 823. Evidentia; 2004 abril.
Gestin de servicios de enfermera en Madrid: Mirando al futuro (documento interno). Madrid; 2002
Grupo de trabajo de directivos. S Programas Asistenciales. Avanzando en la enfermera de Atencin Primaria.
Documento interno no publicado. Instituto Madrileo de Salud. Madrid; 2004.
Instituto Madrileo de la Salud Atencin Primaria rea 9. Procesos de Enfermera. Instituto Madrileo de la Salud;
1998-2003.
Real Decreto sobre Estructuras Bsicas de Salud. Real decreto 137/ 1984, de 11 de enero. Boletn Oficial del
Estado n 27 (01-02-1984).
Ley General de Sanidad. Ley 14 /1986 de 25 de abril. Boletn Oficial del Estado n 101 (29-04-1986).
Real Decreto de Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 63/1995.
Boletn Oficial del Estado (10-02-1995)
Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 16/2003 de 28 de mayo. Boletn Oficial del Estado
n 128 (19-05-2003)
Ley de ordenacin de las profesiones sanitarias. Ley 44/2003 de 21 de Noviembre. Boletn Oficial del Estado n
280 (22-11-2003).
Consejera de Sanidad y Consumo. Plan de Mejora de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid 2006
2009. Consejera de Sanidad y Consumo. Febrero; 2006
Rodrguez Escobar, J. Un nuevo servicio en Madrid, consulta de enfermera a demanda. Rol de Enfermera. 1997.
Feb; 20 (222): 33-34.
Insalud. Los equipos de Atencin primaria: Propuestas de mejora. Insalud; 2001.
Procesos de Enfermera. Atencin Primaria rea 9 1998/2003. Instituto Nacional de la Salud.
Arribas Cach Antonio A., Peacoba Herrero R., Morales Montalvo M Sol, Duradle Rodrguez E., Hidalgo Garca
MAngeles, Muoz Rabaneda V., Peral Hernndez A., Vaquero Vaquero D., Carretero Catalina M.. Gua de
diagnsticos enfermeros en Atencin Primaria. FUDEN 2003
Ferrer Arnedo C. Documento de Organizacin de la Direccin de Enfermera del rea 3 de Madrid. Servicio
Madrileo de la Salud. Madrid; 2006. Disponible en http://www.cuidadoenfermero.com.
Prez de Hita C. y cols. Gua de Validacin y Manual de proyectos de Educacin para la Salud y fomento del
Autocuidado. rea 3 de Atencin Primaria del Servicio Madrileo de la Salud. Madrid; 2008.
INSALUD. Gua Metodolgica de Enfermera. rea 11 de Atencin Primaria: Madrid; 1996.
Gua de Planes de Cuidados: "Instituto Madrileo de Salud. Gua de Planes de Cuidados Enfermeros en A. P. rea 2.
Atencin Primaria. Madrid. 2003"
Grupo de trabajo del rea 3 de Atencin Primaria y Hospital Prncipe de Asturias. Protocolo de Cuidados Paliativos
del rea 3. Servicio Madrileo de la Salud. Madrid; 2008. ISBN: 978-84-691-0711-9
Metodologa para la elaboracin y estabilizacin de los procesos de gestin de los responsables de enfermera de
un equipo de atencin primaria. Ferrer Arnedo C; Sarrin Bravo, J.A. REVISTA: Rev. Tesela. N 1. 2006 (virtual).
Gestin Clnica por procesos: Mapa de Procesos de enfermera en centros de salud. Mora JR. REVISTA:
Administracin Sanitaria 2000.
Mateos J et al. Marco Conceptual de la Enfermera del rea 5 de Atencin Primaria. Madrid: Gerencia de Atencin
Primaria rea 5; 2006. ISBN -10: 84-611-0189-8

Consulta a demanda de enfermera: "rea 1 Consulta a demanda de enfermera- INSALUD-Madrid 1.998
Gua de Tcnicas de Enfermera. rea 9 Atencin Primaria 1998. INSALUD. Madrid.
Proyecto Marco de educacin para la salud: Climaterio. rea 6 Atencin Primaria. Madrid 2006
Programa de Educacin para la salud: Adolescentes y jvenes. rea 6 Atencin Primaria. Madrid. 2007
Manual de Procedimientos Enfermeros rea 8. Madrid. Junio 2002.
51 50
Bibliografa Bibliografa
Grupo de trabajo CUSP--SEMAP--SMMFYCAMAS. La Atencin Primara en la Comunidad de Madrid. Reflexiones
y propuestas de futuro. Documento de consenso. Madrid; 2002.
SEMFYC_PAPPS. Guas de Educacin Sanitaria y Promocin de la Salud del PAPPS. Barcelona; 2000.
Insalud. Estrategia de Promocin de Salud en el rea 1 del Insalud. Madrid.
Costa M. y Lopez E. La Educacin para la Salud. Una Estrategia para cambiar los Estilos de vida. Ediciones
Pirmide; 1996
Gobierno de Navarra Instituto de Salud Pblica. Educar en Salud I - Estilos de vida, II- Procesos crnicos, III- Etapas
vulnerables; 1998
Insalud. Recomendaciones Metodolgicas Bsicas para elaborar un Proyecto Educativo. Insalud Madrid; 1999.
Isabel Serrano Gonzlez. La Educacin para la Salud en el s XXI. Madrid: Ediciones Diaz de Santos; 1997
Informe IUHPE. La Evidencia de la Eficacia de la Promocin de la Salud. Configurando la Salud Pblica de la Nueva
Europa. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000.
Instituto Madrileo de la Salud rea 1. Gua de Promocin de Salud para trabajar con Agentes de Salud
Comunitarios. (Premio PACAP ao 2000). Madrid: Instituto Madrileo de la Salud; 2003.
Gobierno de Navarra Instituto de salud Pblica. Manual de Educacin para la Salud; 2006
Argomaniz Alutiz Juana, Cidoncha Moreno M ngeles y Martn Bezos Jess. Nuevos mbitos para la prctica
enfermera. Metas Enfermera; 2003; oct. VI (59):50-55.
Aun Muelas ngela y Garca Lpez M. El desarrollo de las enfermeras en atencin primaria: funciones y roles.
Centro de Salud; 1999; dic. 7(11):651-653.
Corrales D, Galindo A ,Escobar MA, Palomo L y Magario MJ. El debate sobre la organizacin, las funciones y la
eficiencia de enfermera en atencin primaria: a propsito de un estudio cualitativo. Aten Primaria; 2000; mar.
25(4):214-219.
Galindo Antonio, Escobar MA, Corrales D. y Palomo L. Opiniones de enfermeros y mdicos de atencin primaria
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