Entendemos como colgajo una masa de tejido vivo separado de su lecho y que

mantiene una conexin principal a travs de la cual recibe la nutricin despus de

la incisin.
En un colgajo mucoperistico o mucoso, despus de realizar los trazos de la
incisin, se procede a separar la mucosa del hueso, levantando lo que se
denomina colgajo, que estar formado por mucosa o fibromucosa, y el periostio en
caso de ser un colgajo de espesor total, que es el ms habitual en la ciruga bucal
de tejidos duros. Sin embargo, cuando la ciruga bucal se realiza sobre tejidos
blandos gingivales o periimplantarios muchos colgajos son de espesor parcial, por
lo que contienen solamente mucosa sin el periostio, que seguir pegado al hueso.
Todos estos pasos suponen una serie de agresiones a los tejidos cuyos efectos
inmediatos se suman a los provocados por la alteracin de la circulacin e
inervacin del tejido del colgajo, pero la lesin tisular slo nos transmite
macroscpicamente y de manera grosera aquello que est ocurriendo a nivel
celular y bioqumico.
La manipulacin de los tejidos mucosos se realizar siempre de forma suave, para
no producir necrosis del colgajo o cicatrizaciones por segunda intencin, tomando
en cuenta que la diseccin en la zona vestibular o lingual es mucho ms fcil, que
en la zona fibromucosa palatina, debido a la mayor dureza de este tejido por su
densidad y grosor.
La hoja de bistur corta los tejidos destruyendo clulas, seccionando vasos
sanguneos, linfticos y ramas nerviosas, se produce la salida al espacio de la
lesin del contenido celular, clulas sanguneas y plasma, aparece un espasmo
vascular que contrae las bocas de los vasos y comienzan los complejos procesos
de inflamacin, coagulacin y cicatrizacin. La cantidad de tejido destruido y dao
celular provocado por ste acto depender directamente de la delicadeza, cuidado
y pulcritud de la tcnica quirrgica del cirujano.
Por otra parte, al realizar un colgajo los vasos quedan seccionados parcialmente y
su vascularizacin depender de la circulacin de las colaterales persistentes y de


los vasos indemnes del pedculo, al terminar la intervencin el colgajo siempre
estar isqumico pues, por buena que sea la circulacin colateral, nunca ser
igual que la inicial.
Los colgajos recientes son isqumicos pero viables, puesto que resisten muchas
horas de isquemia, e incluso de ausencia total de circulacin a la temperatura del
cuerpo.
TIEMPOS OPERATORIOS EN CIRUGA BUCAL
La localizacin de las incisiones y la eleccin de los colgajos para ciruga bucal se
determinan en funcin del acceso deseado y de las estructuras anatmicas
relacionadas, tales como nervios y vasos sanguneos, el acceso quirrgico se
debe idealizar de tal forma que provea una adecuada visualizacin del campo
operatorio, con el mnimo trauma a los tejidos.
El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado con un
margen de seguridad, para que la lnea de incisin repose sobre hueso rgido.
Esto previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura.
Toda intervencin quirrgica consta de tres tiempos operatorios bsicos:
a) Diresis o incisin de los tejidos
b) Intervencin quirrgica propiamente dicha
c) Sntesis, sinresis o sutura de los tejidos.
En Ciruga Bucal distinguiremos los siguientes tiempos:
Colocacin de campos estriles
Asepsia y antisepsia
Anestesia
Incisin o diresis.
Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un colgajo.
Osteotoma, ostectoma y/o odontoseccin.
Intervencin quirrgica especializada.
Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria.


Sutura.
Retiro de los puntos de sutura.
Estos tiempos operatorios y los principios bsicos de la tcnica quirrgica no
pueden modificarse y deben seguirse estrictamente.

INCISIN DE LOS TEJIDOS
En toda intervencin quirrgica se inicia la secuencia operatoria con la incisin de
los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibromucosa, etc.) con el fin de
conseguir un abordaje correcto para el tratamiento del proceso nosolgico en
cuestin.
En la cavidad bucal la incisin es, la maniobra de abrir por medios mecnicos
(bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser), los tejidos ms superficiales para
tener acceso a los planos ms profundos con el fin de poder ejecutar la
intervencin quirrgica indicada.
En Ciruga Bucal, comnmente se utiliza el bistur con mango del n 3 y hoja del n
15 15 C, aunque se pueden emplear otras como la hoja n 12 y 11 dependiendo
del procedimiento a realizar. Cuando queramos preparar una incisin que abarque
la mucosa y el periostio (mucoperiostico), el corte debe realizarse hasta el hueso
en un solo movimiento y sin interrupciones.
La forma correcta de tomar el bistur es en forma de lapicero, pudiendo apoyarse
con los dedos anular y meique




Figura.475 Tomar el bistur
en forma de lapicero es la
forma correcta.


NORMAS PARA LA REALIZACIN DE UN COLGAJO
Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar as iatrogenias.
Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la
correcta irrigacin del colgajo y evitar la necrosis del mismo.
La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin lneas
secundarias, el bistur debe manejarse con firmeza y el tejido blando debe
estar en tensin.









El colgajo debe estar diseado de tal manera que las incisiones, al
suturarse, reposen siempre sobre hueso sano alejada de la zona sea
perilesional.




Figura.476 Izquierda. Incisin correcta e incorrecta, Derecha. Siempre tensionar los tejidos
blandos para realizar la incisin de forma adecuada.
Figura.477 Izquierda. Reposicionamiento correcto del tejido, Derecha. Reposicionamiento incorrecto del tejido.


La anchura de la base del colgajo, debe ser siempre mayor que su vrtice,
lo que evita que existan cicatrices en su base
El espesor del colgajo podr ser de grosor completo si es mucoperistico, o
de grosor parcial si no incluye el periostio.
El despegamiento y la traccin del colgajo ser suave pero firme.
El diseo del colgajo debe permitir una correcta visualizacin de la lesin a
tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio sin obstculos.








Pueden distinguirse dos tipos principales de vascularizacin de los colgajos: axial
y random.
Los colgajos tienen una vascularizacin axial cuando su aportacin hemtica est
sustentada por un vaso arterial principal que penetra directamente en el colgajo a
travs del pedculo y despus se ramifica.
En estos casos, el pedculo puede ser estrecho y el colgajo muy largo sin riesgos
de isquemia y la consiguiente necrosis. En la cavidad oral este tipo de colgajo est
limitado prcticamente al colgajo del mucoperiostio palatino realizado sobre la
arteria palatina mayor.

Figura.478 El colgajo debe ser ms amplio que su base.










Los colgajos tienen una vascularizacin random cuando no existe un eje vascular
principal que penetra en el colgajo, sino que slo estn presentes ramificaciones
arteriales mltiples pero secundarias y de pequeo calibre. En estos casos, que
representan casi la totalidad de los colgajos en ciruga oral, la base del pedculo
debe tener una dimensin mayor o por Io menos igual que la parte libre, de modo
que esta ltima siempre est lo suficientemente vascularizada.


Figura.479 Colgajo axial esta irrigado por una arteria principal
Figura.480 Colgajo random esta irrigado por vasos
perifericos


Para realizar colgajos en boca es necesario, conocer la anatoma de estructuras
anatmicas dentro de las que encontramos los diferentes tipos de enca que
encontramos en maxila y mandbula.











INCISIONES O COLGAJOS MS UTILIZADOS EN CIRUGA BUCAL

COLGAJO GINGIVAL O ENVOLVENTE

Se practica solamente una incisin horizontal ampliada a lo largo de la cresta
gingival (incisin sulcular o marginal), es la incisin que sigue los surcos
gingivales hasta el borde libre, festoneando los cuellos dentarios y seccionando
las papilas interdentarias. La incisin debe extenderse hasta cuatro o cinco
dientes a ambos lados del rea que desea tratarse, y se levanta un colgajo con las
papilas y la enca adherida.

Figura.481 Anatoma de la zona alveolar.
























En el paladar y en la zona lingual de la mandbula no suelen hacerse incisiones de
descarga verticales ya que las incisiones en los cuellos dentarios y las papilas
interdentarias siguen la curvatura de la arcada maxilar.

Este colgajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o vena palatinas mayores o
el nervio palatino anterior en el caso de efectuar abordajes de la regin palatina
(caninos incluidos, mesiodents, etc.).


Figura.482 Ilustracin y clnica del colgajo envolvente atreves del surco gingival.









VENTAJAS.

Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son buenos y
el colgajo no se desplaza lateralmente.
Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direcciones.
Puede realizarse una gingivectoma al mismo tiempo.

DESVENTAJAS.

Es difcil levantar el colgajo.
La tensin del colgajo suele ser excesiva.
Al no existir incisiones verticales de descarga es muy probable que
se produzcan desgarros gingivales.
Figura.483 Ilustracin y clnica del colgajo envolvente palatino


Existe desinsercin gingival, lo que contraindica su uso en pacientes
con enfermedad periodontal o con prtesis fija con ajuste marginal
gingival delicado.
La sutura se hace entre los dientes, lo que puede resultar dificultoso.
Cuanta ms alta sea la zona sobre la que debemos actuar, mayor
debe ser su extensin y el rea a anestesiar es ms amplia.
La visualizacin y el acceso a la zona radicular es nula.
Puede resultar difcil la higiene bucal.

COLGAJO TRIANGULAR O SEMINEUMANN

El colgajo triangular se obtiene con una incisin horizontal a nivel de la cresta
gingival, unida a una sola incisin vertical de descarga oblicua a la primera, que va
desde el surco gingival hasta el fondo del vestbulo, esta incisin de relajacin se
hace como mnimo un diente por delante del rea quirrgica deseada. As la
sutura se efectuar sobre hueso sano.







Figura.484 Ilustracin y clnica del colgajo triangular o semineumann


No se debe hacer la incisin vertical en el eje del diente ya que los resultados
estticos en la zona gingival son muy deficientes, debe mantenerse la integridad
de las papilas interdentarias y as estas podrn utilizarse para recolocar el colgajo
a la hora de la sutura.

Las papilas incluidas en el colgajo deben levantarse sin traumatizarlas en exceso;
de esta forma aseguramos un contorno adecuado y se conserva la anatoma del
rea interdental. No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una
eminencia radicular, es mejor incidir en la depresin entre dientes adyacentes,
donde la mucosa y la enca adherida son ms gruesas, tienen mejor circulacin
sangunea, ofrecen un mejor tejido para la sutura y son ms distensibles al
aparecer el edema postoperatorio.















La incisin vertical debe abrirse hacia mesial unos 25 - 45 en la zona anterior, y
hacia distal en la zona posterior. Hay que evitar las descargas verticales en la
regin de los frenillos labiales, en la regin de la tuberosidad, en el rea
retromolar, y en las zonas lingual y palatina.
Figura.485 Ilustracin y clnica del colgajo triangular o semineumann para abordaje de tercer molar
superior


Toda las incisiones deben planearse adecuadamente para no daar estructuras
anatmicas importantes como vasos y nervios (nervio mentoniano, nervio
infraorbitario, etc.).

VENTAJAS
No existe riesgo de que la incisin cruce la lesin.
Volver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tiene puntos de
referencia bsicos y es casi imposible la mala reposicin lateral.
Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo.

DESVENTAJAS
Es difcil iniciar el despegamiento del colgajo.
No est recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, pues al
existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas, puede provocarse
recesiones gingivales y la formacin de hendiduras en los tejidos blandos y
de bolsas periodontales.
Al producirse la desinsercin del tejido gingival, puede conducir a posibles
alteraciones de la enca marginal alrededor de las coronas protsicas.
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar el acceso
a los pices de las races largas.
La tensin del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de traccin
aumentan y son potencialmente lesivas. Esto da lugar a desgarros
gingivales frecuentes, sobre todo en el extremo fijo del colgajo.
La extensin de la incisin vertical hasta el fondo del vestbulo para aliviar
la tensin del colgajo, puede provocar hematomas y retraso de la
cicatrizacin.
La sutura puede ser ms dificultosa debido a que debe hacerse entre los
dientes.
Es difcil mantener una buena higiene bucal.


COLGAJO TRAPEZOIDAL O NEUMANN

Se realiza una incisin gingival horizontal con dos incisiones verticales oblicuas.
Estas descargas verticales se efectan a cada lado del campo quirrgico, por lo
menos uno o dos dientes por fuera de la lesin, y siguiendo las normas
enunciadas anteriormente.

Estas descargas deben evitar las prominencias seas como la canina o
estructuras anatmicas mucosas como los frenillos labiales. Deben estar
orientados hacia distal para as conseguir una buena irrigacin del colgajo y
contactar con la enca a nivel de la zona media comprendida entre la papila
dentaria y la mxima concavidad de la enca. Se inicia la incisin seccionando la
unin gingivodentaria con el bistur que sigue un recorrido festoneando los cuellos
dentarios. Posteriormente se efectan las descargas verticales por distal y mesial
de la zona que se quiere exponer, formando un ngulo obtuso respecto a la
incisin horizontal.

Se emplea para exponer superficies amplias del hueso maxilar (quistes, tumores
seos, etc.), para acceder a dientes incluidos por vestibular, como colgajo de
traslacin o de reposicin apical, etc.

VENTAJAS
Da un excelente acceso a todo el campo quirrgico.
No existe tensin del colgajo.
Es til si hay que realizar un legrado mltiple o en caso de existir una lesin
muy grande
Dado que las incisiones dejan buenos puntos de referencia, la reposicin es
fcil.
Facilita la visualizacin de toda la raz.
Esta incisin facilita, si son necesarios, la alveoloplastia y el legrado
periodontal simultneo.






DESVENTAJAS
Podemos disminuir el aporte sanguneo del colgajo lo que puede inducir
isquemia y necrosis.
Se produce alteracin de las inserciones gingivales lo que puede dar lugar
a retracciones de la enca.
Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas puede provocarse
la formacin de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas
periodontales. No est recomendado en pacientes con enfermedad
periodontal.
La sutura puede ser ms dificultosa ya que debe efectuarse entre los
dientes.
Es difcil mantener una buena higiene bucal.

En los colgajos semineumann y neumann, la incisin horizontal tambin puede
realizarse por la base de las papilas dentarias, si la papila es sana, recibe
vascularizacin del hueso subyacente, del ligamento periodontal y de la papila del
otro lado, y por tanto no se compromete su vitalidad.
Figura.486 Ilustracin y clnica del colgajo trapezoidal o neumann


En el paciente desdentado o en una zona edntula, esta incisin se efecta a lo
largo de la cresta del proceso alveolar.

COLGAJO PARAMARGINAL O WASSMUND

Se realiza una incisin horizontal a 1-2 mm del reborde gingival, con lo cual
dejaremos un pequeo fragmento de enca adherida con las papilas dentarias
incluidas, esta incisin puede ser lineal o seguir las ondulaciones del margen
gingival, y se complementa con una o dos descargas verticales consiguiendo as
un colgajo triangular o trapezoidal.
VENTAJAS
La reposicin del colgajo no necesita ser tan precisa.
Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestracin.
Es una buena opcin en caso de que los dientes lleven una corona o estn
en relacin con una prtesis fija.
Es fcil mantener una correcta higiene bucal.
DESVENTAJAS
El tejido gingival remanente es fino y es muy fcil desgarrarlo.
No puede efectuarse cuando hay problemas periodontales.
Este tipo de colgajo es de diseo y trato difciles por lo que tiene
indicaciones muy contadas.






Figura.487 Ilustracin y clnica del colgajo
paramarginal o wassmund.


COLGAJO SEMILUNAR

Se realiza una incisin horizontal curvilnea, con la porcin convexa orientada
hacia la zona gingival, esta incisin en media luna puede hacerse a cualquier nivel
de la mucosa bucal, aunque para favorecer el acceso a la lesin, se hace cerca de
la zona operatoria, por lo menos en el diente adyacente al diente a tratar.

En el maxilar superior, la concavidad de la semiluna se orienta hacia arriba y en la
mandbula, esta concavidad mirar hacia abajo, este tipo de incisin se efectuar
en la mucosa libre vestibular tanto del maxilar superior como de la mandbula, y
raramente en la fibromucosa palatina.
















Se debe efectuar un corte limpio, nico y firme con la mucosa en tensin y con la
profundidad adecuada al tipo de colgajo que quiera obtenerse, si deseamos un
colgajo de grosor completo, deberemos llegar hasta el periostio.

Figura.488 Ilustracin y clnica del colgajo semilunar.


La incisin semilunar se indica principalmente en la ciruga periapical, para la
extraccin de restos radiculares profundos y en la exresis de quistes o de otros
tipos de lesiones localizadas en la zona del fondo del vestbulo bucal, el colgajo no
debe tener ngulos agudos, ya que tienden a esfacelarse por mala circulacin y
esto ocasiona fibrosis cicatricial excesiva. Los bordes redondeados de esta
incisin facilitan tanto la reposicin como la sutura del colgajo.
VENTAJAS
La incisin y la elevacin del colgajo son sencillas.
Esta tcnica reduce al mximo el rea a anestesiar.
No se altera la enca marginal ni la insercin epitelial.
Una vez levantado el colgajo tenemos acceso directo a la zona patolgica.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.

DESVENTAJAS
La poca extensin de este colgajo proporciona una visibilidad y un acceso
reducido, lo cual implica una mayor dificultad en las maniobras quirrgicas.
Un error en la evaluacin del tamao de la lesin puede hacer que la
incisin cruce el defecto seo.
Dado que la incisin est en al mucosa bucal o alveolar libre, la hemorragia
es mayor.
Las inserciones musculares y los frenillos constituyen obstculos
anatmicos que obligan a modificar el diseo.
Al no existir puntos de referencia para recolocar el colgajo, cuando ste se
sutura puede quedar a tensin en un lado y formar bolsas en el otro.
Como la incisin y la lnea de sutura afectan la mucosa libre alveolar, que
se desplaza con los movimientos normales del labio, no es raro que se
produzcan alteraciones en la cicatrizacin.




COLGAJO TIPO WINTER

Se realiza una incisin contorneante sin realizar liberatrices, esta indicada para la
extraccin de terceros molares inferiores que se encuentra en clase i, de acuerdo
a la posicin del tercer molar no siempre es necesario realizar la incisin hasta el
primer molar, pudiendo realizarla hasta el segundo molar generalmente.



Figura.489 Ilustracin y clnica del colgajo tipo winter


COLGAJO TIPO MAGNUS

Se realiza una incisin en la zona retromolar por detrs del ultimo molar, a nivel de
la cspide vestibular, se contornea en forma paramarginal y se realiza una
liberatriz hacia apical. Esta indicada para la extraccin de terceros molares
inferiores que se encuentran en una posicin intersea y no se observen
clnicamente.













Figura.490 Ilustracin y clnica del colgajo tipo Magnus