REHABILITACIN

TRANSDISCIPLINAR EN DCA.
VALORACIN, ESTABLECIMIENTO DE
OBJETIVOS Y SEGUIMIENTO
Dr. Gmez Blanco, Antonio
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral
Madrid

QU ES EL CEADAC?
Centro de referencia estatal (CRE)
Los centros de referencia estatales (CRE) forman parte
de la red de centros y servicios pblicos que dan
respuesta a las personas en situacin de dependencia
y sus familias.
CEADAC: Orden TAS/55/2002 de 8 de enero (BOE
17-1-02)

CENTRO
ESTATAL
ATENCION
DAO
CEREBRAL
CENTRO ESTATAL DE ATENCIN AL DAO
CEREBRAL
Centro socio-sanitario
Nacional
Carcter monogrfico

OBJETIVOS:
Ofrecer rehabilitacin socio sanitaria a las
personas con dao cerebral sobrevenido
Impulsar la rehabilitacin y la mejora de la
calidad de vida en todos los territorios del Estado
Informar y ofrecer asistencia tcnica sobre la
rehabilitacin del dao cerebral sobrevenido


NIVELES DE INTERVENCIN
NIVEL I Fase aguda
Centro hospitalario
NIVEL II Fase subaguda:
Estabilidad mdica
Rehabilitacin socio-sanitaria
Integracin socio-laboral
NIVEL III Fase crnica
Rehabilitacin psico-social
Centro ocupacional
Ocio y Tiempo Libre

NIVELES DE INTERVENCIN
NIVEL I Fase aguda
Centro hospitalario
NIVEL II Fase subaguda:
Estabilidad mdica
Rehabilitacin socio-sanitaria
Integracin socio-laboral
NIVEL III Fase crnica
Rehabilitacin psico-social
Centro ocupacional
Ocio y Tiempo Libre

MODELO DE REHABILITACIN EN EL
CEADAC
Intensiva
Centrada en el usuario y en su familia
Integral
Duracin limitada
Rehabilitacin funcional
No sustitutiva, complementaria al nivel I
TRANSDISCIPLINAR:
Responsabilidad individual
Escucha activa
Resolucin de conflictos
Valoracin y definicin de objetivos de forma conjunta
USUARIOS
Personas con dao cerebral adquirido, no progresivo
Ser mayor de 16 y menor de 45 aos *
Tener estabilidad mdica
Alta hospitalaria reciente
Con posibilidad de mejorar su autonoma a travs de
un programa de rehabilitacin
Capacidad de colaboracin activa
Sistema de comunicacin bsico S/NO
Acciones orientadas a un propsito

OPCIONES TERAPEUTICAS (I)
TERAPIA INDIVIDUAL:
FISIOTERAPIA
TERAPIA OCUPACIONAL
LOGOPEDIA
POSTUROGRAFIA
NEUROPSICOLOGA


OPCIONES TERAPEUTICAS (II)
TERAPIA GRUPAL:
TALLERES MOTOR
CIRCUITO MOTOR
EQUILIBRIO SIMPLE
EQUILIBRIO DUAL
TERAPIA OCUPACIONAL
TERAPIA OCUPACIONAL
SUPERVISADA




LOGOPEDIA
ACALCULIA
ARTICULACIN
COMPRENSIN LECTORA
COMUNICACIN
COMUNICACIN AUMENTATIVA
TALLER DE PRAXIAS

OPCIONES TERAPEUTICAS (III)
TERAPIA GRUPAL:
TALLERES COGNITIVOS
APRENDIZAJE Y MEMORIA
ATENCIN Y MEMORIA DE TRABAJO
BUSQUEDA DE INFORMACIN
FUNCIONES EJECUTIVAS / HABILIDADES SOCIALES
FUNCIONES VISUOESPACIALES
MEMORIA AUDITIVA
MEMORIA DE TEXTOS
MEMORIA VISUAL
NEMOTECNICAS
SOLUCIN DE PROBLEMAS
OPCIONES TERAPEUTICAS (IV)
TALLERES DEPORTE
COORDINACIN
DESPLAZAMIENTO
EQUILIBRIO DEPORTIVO
HABILIDADES MOTRICES
TALLER DE MARCHA
TALLER DE ORIENTACIN




TALLERES OCIO
TALLER DE PRENSA
PASATIEMPOS
JUEGOS DE MESA
DIBUJO
MANUALIDADES
EXPRESIN CORPORAL
MUSICOTERAPIA
DANZA
TEATRO


TERAPIA GRUPAL:
RECURSOS HUMANOS
Tres equipos rehabilitadores


Medicina rehabilitacin
Neuropsicologa
Trabajo social
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Logopedia
Aux. de enfermera
M
E
D
I
C
I
N
A

G
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N
E
R
A
L

P
S
I
C
O
L
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M
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R

A

P
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R
S
O
N
A
L

D
E

A
P
O
Y
O

ACTIVIDAD DE REFERENCIA
Publicaciones
Ponencias
Actividades de asesoramiento
Actividades formativas
Proyectos de investigacin
Convenios de colaboracin
Actividades de informacin/documentacin

PROCEDIMIENTO DE INGRESO
- Recepcin de Solicitud
- Comisin de Expedientes
- Valoracin (Fsica, Cognitiva y Social)
- Comisin de ingresos
- Ingreso
- Objetivos transdisciplinares
- Definicin duracin tratamiento
- Tratamiento
- In/formacin a familias
- Alta y recomendaciones
- Revisin

PROCEDIMIENTO DE INGRESO
- Recepcin de Solicitud
- Comisin de Expedientes
- Valoracin (Fsica, Cognitiva y Social)
- Comisin de ingresos
- Ingreso
- Objetivos transdisciplinares
- Definicin duracin tratamiento
- Tratamiento
- In/formacin a familias
- Alta y recomendaciones
- Revisin

PROCEDIMIENTO DE INGRESO
- Recepcin de Solicitud
- Comisin de Expedientes
- Valoracin (Fsica, Cognitiva y Social)
- Comisin de ingresos
- Ingreso
- Objetivos transdisciplinares
- Definicin duracin tratamiento
- Tratamiento
- In/formacin a familias
- Alta y recomendaciones
- Revisin

PROCEDIMIENTO DE INGRESO
- Recepcin de Solicitud
- Comisin de Expedientes
- Valoracin (Fsica, Cognitiva y Social)
- Comisin de ingresos
- Ingreso
- Objetivos transdisciplinares
- Definicin duracin tratamiento
- Tratamiento
- In/formacin a familias
- Alta y recomendaciones
- Revisin

VALORACIN FSICA
Historia clnica
Escalas de valoracin
Valoracin de disfagia
Valoracin del equilibrio mediante posturografa
Tratamiento
Equilibrio dual
Valoracin y tratamiento de espasticidad
Ortesis: frulas de marcha, electroestimuladores
funcionales
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES
Alergia frmacos
VB: independiente
AP Patologa

RESUMEN DE LA HISTORIA


NEUROIMAGEN Y OTRAS PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

ENFERMEDAD ACTUAL
Historia del dao cerebral
Edad: Fecha:
Patologa:
Causa:
GCS; Duracin coma; Duracin PTA:
Inestabilidad hemodinmica inicial :
Mal control PIC :
Complicaciones en la evolucin:
Lesiones sobreaadidas:
Otros procedimientos: Traqueostomia ; SNG; SVP
etc.

Rehabilitacin actual


Estado Clnico Actual
Disfagia:
Alimentacin:
+Dieta
+Textura
+Va
Esfnteres:
+Funcin vesical
+Funcin intestinal
Transferencias:
Marcha /Locomocin: (Interiores / Exteriores)
Trastornos del Sueo
Crisis Comiciales
Tratamiento Medico Actual
EXPLORACIN CLNICA
Nivel de conciencia y Orientacin:
Pares craneales : (Pupilas ; motilidad ocular;
Campimetra; Facial; Pares bajos)
Comunicacin:
Lenguaje
Fonoarticulatorio
Mecanismo oral :
Ortopdico:
-BA
-Deformidades ortopdicas
Motor:
-BM analtico
-Indice Motor:
+MMSS : prensin ; flex codo ; abd hombro
+MMII: flex d tobillo; ext rodilla ; flex cadera

EXPLORACIN CLNICA
Tono:
-ROT
-Ashworth
-Clonus
Sensibilidad:
-Tctil
-Articular
-Vibratoria
Test de Control de Tronco:
+Volteos: D , e I
+Paso de supino a sedestacin
+Equilibrio en sedestacin
EXPLORACIN CLNICA
Funcin de la Extremidad Superior :
+ Pinza1/2 dedo : T-T ; ST-L
+ Presa digito palmar
+ Puo
+ Oposicin alternante
Equilibrio Postural
+Sedestacin
+Bipedestacin
Transferencias:
+Paso de supino a sedestacin
+Mantenerse en sedestacin
+Paso de sedestacin-cama-bipedestacin
+Paso de sedestacin silla-bipedestacin
+Mantenerse en bipedestacin

EXPLORACIN CLNICA
Coordinacin:
-Movimientos anormales
-Dedo nariz/ taln rodilla : dismetra
-Movimientos alternantes : adiadococinesia
Equilibrio:
-En sedestacin
-En bipedestacin:
+Permanecer en bipedestacin:
-Base amplia
-Base reducida:
-Semitandem :
-Tandem :
-Apoyo monopodal
-Romberg
+Respuesta a movimientos iniciados por s mismo:
-Alcanzar en las 4 direcciones
-Alcanzar en flexin
+Respuesta a perturbaciones externas:
Marcha:

VALORACIN FSICA
Historia clnica
Escalas de valoracin
Valoracin de disfagia
Valoracin del equilibrio mediante posturografa
Tratamiento
Equilibrio dual
Valoracin y tratamiento de espasticidad
Ortesis: frulas de marcha, electroestimuladores
funcionales
EXPLORACIN FUNCIONAL
ESCALAS DE VALORACIN:
Valoracin global de la funcin. Medidas de
los resultados globales
GOAT :
Rancho los Amigos:
Disability Rating Scale /Escala de valoracin
de discapacidad
Escala de Rankin:
Escala Resultados Glasgow
PULSES :

VALORACIN GLOBAL DE LA FUNCIN.
MEDIDAS DE LOS RESULTADOS GLOBALES
GOAT

VALORACIN GLOBAL DE LA FUNCIN.
MEDIDAS DE LOS RESULTADOS GLOBALES
Rancho los Amigos:
VALORACIN GLOBAL DE LA FUNCIN.
MEDIDAS DE LOS RESULTADOS GLOBALES
Disability Rating Scale /Escala de valoracin de
discapacidad
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

0. Sin sntomas.
1. Sin incapacidad importante
Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
2. Incapacidad leve
Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de
velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
3. Incapacidad moderada
Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su
subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).
4. Incapacidad moderadamente severa
Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque
sin necesidad de atencin continua (p.ej. incapaz para atender sus
necesidades personales sin asistencia).
5. Incapacidad severa
Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
6. Muerte
VALORACIN GLOBAL DE LA FUNCIN.
MEDIDAS DE LOS RESULTADOS GLOBALES
VALORACIN GLOBAL DE LA FUNCIN.
MEDIDAS DE LOS RESULTADOS GLOBALES
Escala Resultados Glasgow
1. Muerte
2. Estado vegetativo
3 / 3 - 4: Discapacidad severa: consciente pero dependiente
para AVDs. Incapaz de vivir autnomo.
4 / 5 - 6: Discapacidad moderada: Autnomo pero no puede
trabajar
5 / 7 - 8 :Buena recuperacin. Puede presentar secuelas,
puede trabajar pero rendimiento algo menor

Inconvenientes
Categoras muy amplias : no medida sensible del progreso en RHB
Categoras globales : no muestra situacin global de habilidades
funcionales
No refleja disfunciones cognitivas y de comportamiento
ESCALAS DE VALORACIN:
Movilidad::
Categoras de Ambulacin Funcional : /5
Test de Control de Tronco : /100
Equilibrio Postural
Sedestacin : /4
Bipedestacin : /5
Standing Balance : /4
Indice Motor
MS: D : /100;I: /100
MI: D: /100; I: /100
Total: D: /100;I: /100
Tinetti:
Equilibrio: /16
Marcha : /12
Rivermead: /15

ESCALAS DE VALORACIN:
AVD:
Barthel : /100
FIM:
Motor : /91
Cognitivo: /35
Total : /126
Lawton: /7
Nottingham Extended ADL Index :

ESFINTERES:
FIM control vesical : /7
FIM control intestinal :/7

Comunicacin:
Severidad de la afasia de Boston: /5
Calificacin del habla espontnea (Western):
Contenido informativo: /10
Fluidez, correccin gramatical y parafasias: /10
Categoras de comunicacin :
Comprensin : /2
Expresin : /2
FIM comunicacin
Comprensin: /7
Expresin: /7
CETI. Indice de efectividad comunicativa:
Punta la conducta en 16 situaciones que abarcan cuatro
categoras de comunicacin:
a) Necesidades bsicas.
b) Amenaza a la salud ( pedir auxilio).
c) Habilidad en la vida diaria.
d) Necesidades sociales.


ESCALAS DE VALORACIN:
VALORACIN FSICA
Historia clnica
Escalas de valoracin
Valoracin de disfagia
Valoracin del equilibrio mediante posturografa
Tratamiento
Equilibrio dual
Valoracin y tratamiento de espasticidad
Ortesis: frulas de marcha, electroestimuladores
funcionales
VALORACIN DE LA DEGLUCIN
Informacin:
Familia
Informes hospitalarios

Exploracin del
mecanismo oral

METODO DE EXPLORACIN
CLINICA VOLUMEN-
VISCOSIDAD (MECV-V)


VIDEOFLUOROSCOPIA
Recomendacin
alimetacin:
Dieta :
Textura:
Va:

VALORACIN FSICA
Historia clnica
Escalas de valoracin
Valoracin de disfagia
Valoracin del equilibrio mediante posturografa
Tratamiento
Equilibrio dual
Valoracin y tratamiento de espasticidad
Ortesis: frulas de marcha, electroestimuladores
funcionales
VALORACIN DEL EQUILIBRIO MEDIANTE
POSTUROGRAFA
Distribucin de cargas



Test Modificado de Interaccin Sensorial para el
Equilibrio
Patrn de disfuncin
somatosensorial
Patrn de disfuncin visual
Patrn de disfuncin
vestibular
Patrn de disfuncin
multisensorial o afisiolgico
(simulacin).
Lmites de Estabilidad:
Tiempo de Reaccin:
Velocidad de Movimiento :
Mximo Desplazamiento:
Control Direccional :

Desplazamiento rtmico

VALORACIN DEL EQUILIBRIO MEDIANTE
POSTUROGRAFA
VALORACIN DEL EQUILIBRIO MEDIANTE
POSTUROGRAFA
DOBLE TAREA (TAREA DUAL)
Evaluan la capacidad de transformacin y manejo de
informacin de los sujetos al realizar dos tareas al
mismo tiempo.(tarea cognitiva vs tarea postural)
Indicios an no muy consistentes de que el
entrenamiento del equilibrio con tarea dual es ms
efectivo:
Dos modelos propuestos: Automatizacin vs Integracin


Brauer SG, Broome A, Stone C, Clewett S, Herzig P. Simplest asks have greatest dual task interference with balance
in brain injured adults. Hum Mov Sci 2004;23:489-502.
De Haart M, Geurts AC, Huidekoper SC, Fasotti L, van Limbeek J .Recovery of standing balance in postacute stroke
patients: a rehabilitation cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:886-95.
Bensoussan L, Viton J -M, Schieppati M, Collado H, Milhe de Bovis V, Mesure S, Delarque A. Changes in postural
control in hemiplegic patients after stroke performing a dual task. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1009-15.
Ruthruff E, Van Selst M, J ohnston J C, Remington R. How does practice reduce dual-task interference: integration,
automatization, or just stage-shortening? Psychol Res 2006;70:12542.
Silsupadol Patima et all. Training-related changes in dual-task walking performance of elderly persons with balance
impairment: A double-blind, randomized controlled trial. Arch Gait and Posture 2009; 29: 634-639
TRATAMIENTO DEL EQUILIBRIO MEDIANTE
POSTUROGRAFA
Mdicos rehabilitadores
1-2 sesiones semanales
Sesiones de 15-20 minutos
Principales objetivos:
Ayudar a mejorar la distribuccin de
cargas
Aumentar los limites de estabilidad
Ensear a ir disminuyendo estrategias
compensatorias de cadera e ir
aumentando estrategias de tobillo.
Permite objetivar la alteracin del control
postural, planificar tratamiento del
mismo y monitorizar evolucin.


VALORACIN FSICA
Historia clnica
Escalas de valoracin
Valoracin de disfagia
Valoracin del equilibrio mediante posturografa
Equilibrio dual
Tratamiento
Valoracin y tratamiento de espasticidad
Ortesis: frulas de marcha, electroestimuladores
funcionales
PATRONES MS COMUNES DE
ESPASTICIDAD EN DCA
Miembro inferior:
Pies equinos
Pies equinovaros
Garra digital,
hiperextensin del
primer dedo
Aduccin de muslos
Cadera aducta
Flexo de rodillas/
extensin de rodillas
Miembro superior:
Aduccin de hombro
Rotacin interna de
hombro
Flexo de codo
Flexo de mueca
Dedos en garra
Pulgar incluido en palma
VALORACIN DE LA ESPASTICIDAD
Valoracin del Tono:
- ROT
- Escala de Ashworth modificada
- Clonus

Disminucin o perdida del equilibrio
Disminucin o perdida de la marcha
Disminucin de la habilidad manual
Interferencia en la higiene personal
Repercusin en la comunicacin/deglucin
Dificultad en la participacin en los procesos terapeticos
A TENER EN CUENTA: Dficits neuromotores + dficits
neuropsicolgicos (cognitivos y sensoriales)
Plantear de FORMA INTEGRAL cualquier tipo de
tratamiento: No se trata de valorar una mano o un pie
espstico, sino al paciente con un conjunto de dficits.


ESPASTICIDAD EN DCA:
REPERCUSIN EN EL PACIENTE
TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD
Unidades especializadas
Equipo inter y multidisciplinar
Tratamiento individualizado
Objetivos:
Consensuados con paciente o cuidador
Expectativas realistas
No toda la espasticidad se trata
INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
EN EL TTO DE LA ESPASTICIDAD
Paciente
espstico
Familia
Cuidadores
Neuropediatra
Neurlogo
Logopeda
Neurocirujano
Cirujano ortopeda
Tcnico ortopeda
Trabajador
social
Enfermera
Psiclogo
Mdico de familia
Pediatra
Equipo rehabilitacin:
- Rehabilitador
- Fisioterapeuta
-T. Ocupacional
OBJETIVOS DEL TTO
Mejorar la funcionalidad
Marcha. Movilidad
Postura. Sedestacin
Manejo de silla de ruedas y transferencia
Relaciones sexuales
Mejorar la calidad de vida y el confort
Dolor
Calidad del sueo
Facilitar lo cuidados y AVD
Higiene. Vestido. Alimentacin
Prevenir y tratar las complicaciones
musculoesquelticas
Contracturas-subluxaciones
lceras por presin
Mejorar la esttica
No precisar calzado especializado, ortesis,

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
BACLOFENO: Lioresal (Novartis Farm)
Tto de eleccin en espasticidad generalizada
Anlogo del GABA:
Comienzo de dosis 5mg/3veces da. Incrementos
graduales de 5mg por toma cada 4-7das
Dosis mxima recomendada: 80mg/da
Raro resultados con dosis inferiores a 30mg/da
Si no beneficio en 6 semanas. Suspenderlo gradualmente en
dos semanas
No suspensin brusca: efectos secundarios (convulsiones,
alucinaciones y rebote de espasticidad)
Como segunda opcin: ineficacia o efectos secundarios
del Baclofeno
DIACEPAM
TIZANIDINA: Sirdalud (Novartis)
DANDRONENO SDICO: Dantrium (Alonga)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
INFILTRACIN DE TOXINA BOTULNICA
Permite tto del msculo espstico sin afectar el resto
Bloquea la liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular y produce una denervacin qumica transitoria.
El serotipo A, el ms utilizado
Efecto progresivo a los 2-3 das, hasta un mximo en 1 mes
aprox. y se mantiene el efecto 3-4 meses
Efecto dosis dependiente
Efectos secundarios leves, locales y transitorios
TTo de eleccin en espasticidad focal y complementaria
en en la generalizada. Tto coadyuvante de otras medidas
terapeuticas (rehabilitador, cx, baclofen intratecal)
ORTESIS DE MARCHA EN DCA
Objetivo: Reducir y estabilizar equino-varo




AFO en termoplstico a medida


AFO en fibra de carbono sobre Botn de cuero a
medida. (Si el equino es fcilmente reductible)
ORTESIS DE MARCHA EN DCA
NEUROPROTESIS. WalkAide
Sistemas de estimulacin elctrica aplicadas a la piel para
facilitar el despegue del pie (Estimulacin Elctrica Funcional)
FES
Microestimuladores implantados proximal al nervio con sensor
de inclinacin (antes interruptor-control taln)
Pie equino flcido (sin espasticidad) de origen central

Long-Term Therapeutic and Orthotic Effects of a Foot Drop
Stimulator on Walking Performance in Progressive and
Nonprogressive Neurological Disorders
Richard B. Stein, DPhil,1 Dirk G. Everaert, PhD,1 Aiko K. Thompson, PhD,1,2, Su Ling
Chong,1 Maura Whittaker, MBA,3 Jenny Robertson,3 and Gerald Kuether, MD4
Neurorehabilitation and Neural Repair 24(2) 152 167. 2010.
CONTROL DE ESPASTICIDAD Y ADAPTACIN
DE ORTESIS PARA CONSEGUIR MARCHA
PROCEDIMIENTO DE INGRESO
- Recepcin de Solicitud
- Comisin de Expedientes
- Valoracin (Fsica, Cognitiva y Social)
- Comisin de ingresos
- Ingreso
- Objetivos transdisciplinares
- Definicin duracin tratamiento
- Tratamiento
- In/formacin a familias
- Alta y recomendaciones
- Revisin

MUCHAS
GRACIAS !!
Centro de Referencia Estatal de Atencin al Dao Cerebral (Ceadac)
c/ Ro Bullaque, 1 - 28034 Madrid
+34 917 355 190
+34 917 364 670
info@ceadac.es
www.ceadac.es