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Anatoma patolgica del asma bronquial

En nios asmticos hay dificultades en la descripcin de los hallazgos patolgicos por la baja
letalidad del AB en los primeros aos en pases desarrollados y las consideraciones ticas para
realizar biopsias bronquiales por broncofibroscopia o laados bronquioaleolares !BA"# de rutina$
Es por esto que los hallazgos que se describen han sido obtenidos de nios mayores o
adolescentes fallecidos por AB o sometidos a BA" y sobre todo de adultos fallecidos% sometidos a
biopsias bronquiales o BA"$
A la obseracin macroscpica& los pulmones se presentan hiperinsuflados o con reas de
hiperinflacin y reas de actelectasias bilaterales y de e'tensin ariables% pero no simtricas%
con secreciones mucosas% espesas% intrabroquiales$
A la microscopia se citan&
Broncospasmo y(o engrosamiento de las fibras musculares lisas bronquiales) para
algunos es un hallazgo raro$
*apones de mucus en la luz bronquial% en donde se encuentran detritus% clulas
inflamatorias% clulas de la mucosa bronquial denudadas que aparecen aisladas o
agrupadas !los llamados cuerpos de +reola%
descritos clsicamente en esputos de asmticos adultos# y otros contenidos% como los
cristales de +harcot "eyden que se derian de los eosinfilos alterados$ "os tapones
producen obstrucciones en bronquios finos !causantes de atelectasias pequeas o
microatelectasias#% en bronquios medianos o en bronquios gruesos !que pueden producir
atelectasias de un segmento% de un lbulo o hasta todo un pulmn#% causando cortocir,
cuitos enoarteriales y alteraciones de la entilacin(perfusin% demostradas por
diersas pruebas funcionales respiratorias en asmticos$
-nfiltrados inflamatorios en la pared% constituidos por neutrfilos !que predominan en
casos fatales de episodios agudos de comienzo y eolucin s.bita o casi s.bita# o por
eosinfilos !lo mas frecuente#) adems se encuentran linfocitos * sobre todo del tipo /0%
mastocitos degranulados y otras clulas$
Edema de la pared bronquial$
/ipertrofia de las fibras musculares bronquiales !pacientes crnicos seeros#$
"esiones epiteliales& denudaciones de la mucosa% microulceraciones o zonas de fibrosis
en donde se produjeron aquellas% y que al ser numerosas !asmticos seeros# pueden
cooperar a producir la llamada remodelacin% con alteraciones funcionales o anatmicas%
descritas como responsables del asma persistente seera con limitacin mantenida del
flujo areo$*ambin hay cilios denudados y en casos seeros fusin% de arios de ellos
produciendo 1macrocilios1 que no son funcionales y pueden dar lugar a un sndrome de
disquinesia ciliar secundaria$ /ay engrosamiento de la membrana basal y hasta depsito
de colgeno !sobre todo tipo ---#% signo de cronicidad$ 2e han descrito fibrosis por
debajo de aqulla% que contribuye a las manifestaciones anormales persistentes
conocidas comoremodelacin$
3arece ser que los hallazgos fundamentales en casos de fallecidos% son una infiltracin sobre
todo de eosinfilos o neutrfilos en las as areas y en el intersticio pulmonar !espacio que
media entre el lecho ascular y la mucosa bronquial#% infiltracin de leucocitos !*/0 sobre todo#%
mastocitos% neutrfilos% basfilos y otras clulas) engrosamiento de la membrana basal y zonas
denudadas de la mucosa bronquial !sin cilios ni clulas#% con congestin de los asos de la pared
y tapones en la luz bronquial$
Manifestaciones clnicas
El asma bronquial es una afeccin inflamatoria crnica inespecfica% en la que predominan%
habitualmente% eosinfilos en las as areas% sobre todo en los bronquios y en los bronquiolos
terminales$ 3resenta episodios de e'acerbaciones agudas a repeticin% tambin llamados crisis%
en que hay un aumento de la inflamacin y la hiperreactiidad bronquial con una mayor
dificultad al flujo areo a tras de los bronquios$ 2us sntomas y signos dependern del grado
de obstruccin% que se traduce por un aumento de la resistencia en las as areas !4a5# en
proporcin a la seeridad de la obstruccin$
Entre los episodios de e'acerbacin los pacientes suelen estar asintomticos% aunque en
asmticos moderados no bien tratados% y sobre todo en los seeros% hay alteraciones en la
funcin pulmonar que son muchas eces reersibles o parcialmente reersibles con salbutamol
!albuterol# u otros broncodilatadores beta 0 adrenrgicos de accin rpida y(o bromuro de
ipratropio$ En las ocasiones en que las pruebas de la funcin pulmonar no sean reersibles o que
la reersibilidad sea escasa se necesitar utilizar esteroides) por ejemplo% prednisona por a
bucal durante 67 a 68 das y repetir las pruebas posteriormente$
"os episodios agudos de e'acerbacin en nios% con frecuencia% son precedidos de
manifestaciones prodrmicas% negadas por algunos que plantean que muchas de ellas son ya
indicadoras de aumento de la obstruccin de las as areas) es decir% de una crisis$
"os sntomas y signos prodrmicos se pueden manifestar en el aparato respiratorio% los ojos% la
lengua o algunas manifestaciones generales&
"as manifestaciones respiratorias prodrmicas son las ms frecuentes y sern altas y(o
bajas$ "as altas se manifiestan por prurito nasal% estornudos% congestin y(o secrecin
nasal habitualmente acuosa o seromucosa% incolora o amarillenta !por aumento de
eosinfilos#$ "as manifestaciones bajas estarn dadas por tos% que muchas eces ya es
una manifestacin del episodio agudo y no una manifestacin prodrmica% al igual que la
sensacin de opresin torcica o de disnea$
"as manifestaciones oculares pueden ser prurito ocular% enrojecimiento y secrecin
ocular acuosa o reborde oscuro periocular$
"as manifestaciones linguales estn dadas por la lengua geogrfica% que precede a la
e'acerbacin y desaparece cuando se termina la crisis$
"as manifestaciones generales pueden producir el sndrome fatiga,tensin en que el nio
est astnico% irritable o hiperactio$ 9tras eces% hay familiares obseradores que
relatan 1cambios de carcter1 que no pueden definir o anore'ia$
2e considera por muchos% que ms del :7 ; de los nios presentan una o arias de las
manifestaciones prodrmicas% y que ser .til reconocerlas para instituir un tratamiento
precoz% sobre todo cuando no se tienen flujmetros !medidores de flujo espiratorio
m'imo o <E=# o no pueden utilizarse por tener el nio menos de > o ? aos de edad$
"as manifestaciones clnicas de las crisis o episodios agudos de e'acerbacin se
manifiestan por tos seca% que se presenta a cualquier hora del da% pero que aumenta o
se presenta inicialmente durante la noche% en la madrugada% o bien al leantarse y a
eces se acompaa de intranquilidad durante el sueo o el nio se despierta$ "a tos
puede ser la .nica manifestacin de una e'acerbacin o crisis% acompaada de un
descenso del <E= por debajo del 07 ; de las cifras consideradas normales% seg.n
distintas tablas% para su talla y se'o o por debajo del 07 ; de la cifra mejor alcanzada
en monitoreos preios% entre los episodios% y por 0 a @ eces al da durante una% o
mejor% dos semanas !nos referimos a pacientes que estn entrenados en el uso de
medidores de flujo entre los episodios) en aquellos no entrenados carecen de alor las
determinaciones y hasta pueden ser contradictorias o errneas#$ "a tos% en las
e'acerbaciones% generalmente se acompaa de disnea% opresin torcica o ambas%
polipnea y tiraje !ariables seg.n el grado de obstruccin#% hipersonoridad a la percusin
bilateral del tra'% sibilancias% al principio espiratorias y en episodios moderados o
seeros inspiratorios y espiratorios a la auscultacin) la espiracin estar prolongada y el
murmullo esicular estar normal o disminuido% en mayor o menor intensidad% de
acuerdo con el grado de obstruccin al igual que otras manifestaciones que dependern
de ella como intranquilidad% utilizacin de m.sculos accesorios de la respiracin%
alteraciones del llanto o al hablar% sudacin% intranquilidad o depresin del sensorio%
palidez o cianosis central comprobada al e'amen de la regin sublingual% pues el e'amen
de las e'tremidades de los dedos en busca de cianosis no tiene alor% ya que esta puede
aparecer cuando los dedos estn fros o simularse una cianosis cuando la luz no es la
natural y se utiliza la llamada entre nosotros 1luz fra1% 1luz nen1 o fluorescente$
Aota& en tratamiento% se encuentran las manifestaciones clnicas clasificadas seg.n la seeridad
de los episodios agudos o de e'acerbacin del AB$
Adems de las manifestaciones clnicas y su intensidad hay que tener en cuenta en los episodios
de e'acerbacin% otros tres aspectos&
+aractersticas que presentarn los episodios&
, *endrn una duracin e intensidad ariable de un asmtico a otro y en un mismo
asmtico% aunque esto puede ser modificado con el tratamiento$
, 2e producen muchas eces en una misma poca del ao$
, 3ueden presentar ariaciones circadianas en la respuesta de algunos medicamentos
!teofilinas o esteroides#$
, Aparecen o empeoran por las noches$
, "os episodios aparecen o empeoran&
+on infecciones irales respiratorias% sobre todo en nios menores de > aos de edad$
+on cambios meteorolgicos$
+ontacto con alergenos% sobre todo aeroalergenos$
+ontacto con irritantes domiciliarios o e'tradomiciliarios$
+on ejercicios$
+on emociones intensas$
En adolescentes que han tenido la menarquia% antes o coincidiendo con la menstruacin$
"os episodios pueden aparecer minutos despus de los estmulos !respuesta precoz#% horas
despus !respuesta tarda% ms seera y duradera# o mi'tas !respuesta precoz y tarda a la
ez#$ Alrededor del :7 ; de los nios presentan respuestas tardas o mi'tas !ms seeras#$
Ausencia de otras afecciones que forman parte del sndrome de obstruccin bronquial
difusa !29BB#% que pueden presentar manifestaciones clnicas semejantes a la del
asma:
- Infecciones respiratorias agudas: bronquiolitis del nio menor, algunas neumonas
sobre todo virales (del 10 al 20 % de las causas del !"#$%
- !tras afecciones: fibrosis qustica, alteraciones org&nicas o funcionales del es'fago
(sobre todo reflu(o gastroesof&gico$, alteraciones cong)nitas o adquiridas del aparato
respiratorio, cuerpos e*traos en vas a)reas, alteraciones cardiovasculares
cong)nitas o adquiridas (miocarditis$, sndrome de disquinesia ciliar, displasia
broncopulmonar, tuberculosis miliar, u otras afecciones menos frecuentes% +ara
muc,os todas estas afecciones sumadas (e*ceptuando la bronquiolitis - las
neumonas en nios pequeos$ son del 10 al 20 % de las entidades del !"#, del
cual el ." es la primera causa (m&s /0 al 00 % de todas las causas del !"#$%
"as manifestaciones clnicas de los episodios se acompaarn de una alteracin o de una
mayor disminucin de la funcin pulmonar si se haba encontrado alterada preiamente%
entre los episodios$ En la prctica se utilizar la medicin del flujo espiratorio m'imo
!<E= en espaol% o 3E<4 o 3E<% en ingls# por medio de flujmetros para uso
domiciliario% en la escuela% en el trabajo% etc$% por el mismo paciente% con o sin ayuda de
los familia,res$*ambin pueden ser utilizados en hospitales o consultorios% equipos de
espirometra que realizan diersas mediciones de las cuales la ms aceptada es el
olumen espiratorio forzado en un segundo !CE<,6 en espaol o <EC,6 en ingls#$ 3ara
muchos autores% la utilizacin de los mediadores de flujo o flujmetros es esencial para
el seguimiento de los episodios de e'acerbacin o crisis% aunque esto depender de las
facilidades para su adquisicin sobre todo en los pases en desarrollo% la edad del
paciente !generalmente se utilizan despus de los > a ? aos de edad# y la cooperacin
de los familiares y el paciente$ "a flujometra nunca deber sustituir a la espirometra$
En los episodios agudos de e'acerbacin% el paciente podr presentar manifestaciones clnicas en
e'tremo graes y que rpidamente se deben diagnosticar y comenzar a tratar antes de su
traslado% lo ms urgente posible a un hospital% en especial a la unidad de cuidados intensios
!D+-#$ "as manifestaciones sern& polipnea seera% tiraje generalizado seero% moimientos
toracoabdominales paradjicos% para algunos autores la desaparicin de la matidez cardaca en
nios pequeos es importante% disminucin marcada del murmullo esicular o ausencia casi total
de este% pocas o ninguna sibilancias con espiracin prolongada% taquicardia e'trema !o peor%
bradicardia#% irritabilidad o sensorio deprimido con poca o ninguna respuesta a los estmulos y
cianosis !esta puede faltar cuando hay anemia seera#$
/ay pacientes% poco frecuentes% llamados por nosotros 1lbiles1% que presentan% en pocas horas%
manifestaciones graes$ "os 1lbiles1% entre estos cuadros% son normales tanto por la ausencia
de manifestaciones clnicas% como por las 3<4$ Beben ser conocidos por sus familiares% por la
A32 y por el hospital$
Diagnstico
2e basar fundamentalmente en 8 aspectos&
/istoria clnica completa en busca de datos compatibles con AB !y que es la base del
diagnstico#$
-nestigaciones que ayudarn al diagnstico !pero no son ms importantes ni sustitutos%
en importancia% a las manifestaciones clnicas#$
Bescartar otras afecciones que pueden presentar manifestaciones clnicas semejantes al
AB% que forman parte del 29BB$
4espuesta al tratamiento$
Antes de comenzar a describir cada epgrafe% hay que llamar la atencin que el diagnstico del
asma bronquial no siempre es fcil% sobre todo en pacientes de menos de > aos de edad$
2e ha descrito que 6 a 0 pacientes de cada > nios% con menos de > aos de edad% pueden
presentar uno o ms cuadros de sibilancias en estas edades$
Estos cuadros tienen en com.n&
Dna disminucin de la funcin pulmonar en los primeros meses de la ida$
Eeneralmente presentan uno o ms factores&
A3< de familiares con sibilancias% sobre todo en miembros de la primera generacin que
les preceden% en particular la madre$
*abaquismo familiar durante el embarazo% sobre todo una madre fumadora$
3redomina el se'o masculino$
3resentan% en el medio familiar% condiciones adersas socioculturales$
/an sido pretrminos$
/an necesitado recibir o'geno% sin o% ms importante% con intubacin al nacer o poco
das despus$
Be estos pacientes con cuadros de sibilancias en los primeros aos !y que antes citamos son 6
0 de cada > nios#&
- 212 de ellos presentan las sibilancias desencadenadas por I3., sobre todo virales%
- 112 presentan ellos o en su familia, sntomas o signos que pueden indicar atopia%
- . los 0 aos de edad:
4ll primer grupo no presentar& 53", las pruebas funcionales respiratorias (+63$
ser&n normales - las pruebas cut&neas negativas% 7eneralmente no ser&n asm&ticos
at'picos%
4l segundo grupo presentar& 53", las +63 ser&n anormales (compatibles con
obstrucci'n bronquial$ - las pruebas cut&neas positivas% 7eneralmente ser&n
asm&ticos at'picos%
"os restantes nios que no presentaron sibilancias antes de los > aos de edad !8 @ de ># no
sern asmticos% e'cepto si e'isten factores ambientales muy adersos$
"os nios de > aos o ms% generalmente no presentarn AB% e'cepto cuando hay factores
ambientales faorecedores$ 2e demuestran de nueo que en el asma interienen factores
genticos y factores ambientales o e'genos$
Dna ez tenido en cuenta lo anterior% en el diagnstico de AB debemos tener en cuenta arios
aspectos&
/istoria clnica !/+l# completa$ En todo paciente en que se sospeche un AB el paso ms
importante ser realizar una /+l completa% sobre todo en los primeros aos de la ida
cuando no se cuenta con inestigaciones para demostrar la e'istencia de obstruccin
bronquial bilateral% generalmente reersible con un tratamiento con salbutamol u otro
broncodilatador de accin rpida$
"a /+l tendr en cuenta la anamnesis y el e'amen fsico$
- .namnesis% 4n la ,istoria de la enfermedad actual al igual que en toda 58l se tendr&
en cuenta una descripci'n completa de las manifestaciones clnicas desde su
comien9o ,asta que nos llega el nio, siguiendo un orden cronol'gico
(cronopatograma$% :ambi)n se incluir& una serie de preguntas sobre:
8risis recurrentes de ;falta de aire; -1o de sibilancias o ;ruidos musicales agudos; en
el t'ra*%
8uadros de sonidos ;musicales;, sibilancias o tos despu)s del llanto, la risa o de
e(ercicios% . veces ,a- nios preescolares que no participan en las mismas
actividades de sus compaeritos o las comien9an - abandonan al poco tiempo, ;a
descansar;%
8uadros de tos cr'nica o recurrente, sobre todo nocturnos, que se acompaan de
sibilancias (;ruidos musicales;$ o no%
<os ;catarros; o manifestaciones respiratorias duran m&s de lo ,abitual, m&s de 1=
das, con ;pec,o ,>medo; o ;pec,uguera; como decimos en nuestro pas%
e ,ar& ,incapi) sobre cuadros de tos -1o sibilancias que ocurren o empeoran con
infecciones virales respiratorias, polvo dom)stico (&caros$? cambios meteorol'gicos,
e*posici'n al fro - menos frecuente al calor? irritantes sobre todo ,umo del cigarrillo
o del tabaco? contactos con animales dom)sticos (mascotas$? e(ercicio? emociones u
otros posibles factores desencadenantes% . veces, ,a- que pedir a los familiares -1o
al paciente (seg>n su edad$ que con m&s tranquilidad en su casa ,aga una lista -
traiga anotados los posibles factores, para la pr'*ima consulta%
Antecedentes patolgicos personales: atopia, tabaquismo (pasivo o activo$,
prematuridad o pret)rmino, o*igenoterapia al nacer con intubaci'n o no, cuadros de
;bronconeumonas;, medicamentos utili9ados - su respuesta, sobre todo si me(oran
con broncodilatadores? afecciones cut&neas, principalmente en los pliegues de fle*i'n
en bra9os - piernas, me(illas o dermatitis seborreica en el cuero cabelludo%
ntomas -1o manifestaciones prod'micas a los cuadros por los cuales consulta, -a
descritas anteriormente (manifestaciones clnicas$%
Alimentacin: lactancia materna solamente (tiempo$, ablactaci'n, problemas con
alimentos%
Inmunizaciones: el nio debe tener al da el esquema de vacunaciones establecido por
el @IA.+%
Antecedentes patolgicos familiares: de atopia, tabaquismo activo, asma sobre todo
en familiares de primer orden - en particular de la madre% 5a- que aclarar que la
dermatitis at'pica, la rinitis al)rgica -1o los antecedentes de asma familiar o de otras
manifestaciones at'picas est&n frecuentemente presentes, pero no son
indicadores absolutos que el nio pade9ca de ."%
- 4*amen fsico (46$: ser& completo, pero con m&s ,incapi) sobre el sistema
respiratorio en sus segmentos superior e inferior (t'ra*$ - sobre la piel%
4l 46 puede ser totalmente negativo en el momento de reali9ar la 58l o al e*amen
del segmento superior del sistema respiratorio presentar evidencias de rinitis
(obstrucci'n, rinorrea, prurito nasal$, cornetes edematosos p&lidos o viol&ceos,
p'lipos nasales (raros en nios con ." - cu-a presencia nos ,ar& investigar fibrosis
qustica$% .l 46 del t'ra*, aunque puede ser totalmente negativo entre los episodios
agudos, se determinar& la frecuencia respiratoria, forma de respirar - aspecto del
t'ra*% +odr& llegar con una e*acerbaci'n - entonces presentar& las manifestaciones
clnicas que le corresponden -a descritas (@anifestaciones clnicas$%
4n asm&ticos severos entre los episodios de agudi9aci'n pueden e*istir algunas
manifestaciones como tos, respiraci'n ruda -1o pectus excavatum o sobre todo pectus
carinatus. @&s raramente se podr& encontrar un reborde retrado en la parte inferior
del t'ra*%
.l e*amen de la piel, adem&s de las manifestaciones en la cara (en b>squeda de
pliegue de #ennie deba(o del p&rpado inferior o dermatitis en las me(illas$ se
buscar&n lesiones o ,uellas en los pliegues cut&neos de los bra9os - piernas
compatibles con dermatitis at'pica, ec9ema retroauricular, pr>rigo o ,uellas de
rascado%
on e*cepcionales los dedos ,ipocr&ticos - la cianosis, que se presentan m&s
frecuentemente en afecciones cardiovasculares o respiratorias cr'nicas no asm&ticas
.l e*amen de la lengua puede encontrarse lengua geogr&fica en los prodromos de
una e*acerbaci'n
-nestigaciones que ayudarn al diagnstico% que siempre se basar en la clnica$
- +ruebas funcionales respiratorias (+63$% 4l diagn'stico de .", seg>n las facilidades,
colaboraci'n - edad del paciente, deber& ser a-udado por la presencia de una
obstrucci'n bronquial reversible% <as m&s utili9adas - f&ciles de reali9ar son
laespirometra forzada - la determinacin del flujo espiratorio mximo (64@$%
<a espirometra for9ada, generalmente se puede reali9ar en nios ma-ores de 0 aos
de edad - con poca frecuencia antes% 4n algunos pases desarrollados se pueden
reali9ar estas pruebas a cualquier edad, inclu-endo en reci)n nacidos, en algunos
servicios de referencia o de investigaci'n con equipos especiales? pero difcilmente
se tendr&n los recursos en pases en desarrollo para ser reali9adas de manera ,abitual%
<a espirometra for9ada es una prueba sencilla, econ'mica, la ma-or parte de las
veces confiable - no invasiva, pero necesita de la colaboraci'n del nio% eg>n
diversas reuniones de consenso - paneles de e*pertos se deben tener en cuenta el
B46-1 (volumen espiratorio for9ado en 1 segundo o 64B-1 en ingl)s$, la relaci'n
B46-118B6 (esta >ltima es la capacidad vital for9ada o 6B8, en ingl)s$, el 6462C-
/C (flu(o espiratorio for9ado entre el 2C - /C % de la curva, o 6462C-/C en ingl)s$%
eg>n lo aceptado en la espirometra for9ada - siempre basados en la clnica, se
puede sospec,ar el diagn'stico de ." cuando e*isten 2 o m&s de los siguientes
criterios:
B46-1 menor del D0 % de lo calculado como normal en distintas tablas% +ara otros
autores, una cifra menor del E0 %
<a relaci'n B46-118B6 menor del DC % de lo normal%
4l 6462C-/C menor del =C % de lo normal%
4*iste respuesta a un beta-agonista de acci'n r&pida (casi siempre utili9&ndose el
salbutamol en nebuli9aciones$ cuando ,a-:
@e(ora del B46-1 ma-or del 1C %%
@e(ora de B46-118B6 ma-or del 20 %
@e(ora del 6462C-/C ma-or del =0 %
4l criterio m&s aceptado para el diagn'stico es el B46-1% .lgunos pacientes con ."
ligera pueden presentar las determinaciones normales% e recomienda repetir estas
pruebas cada 1 a 2 aos, despu)s de estabili9ado el paciente con un tratamiento
adecuado% 4n algunos asm&ticos, cuando e*iste una obstrucci'n inflamatoria cr'nica
severa - en los que las pruebas espirom)tricas anteriores son poco reveladoras, se
pueden utili9ar esteroides durante 2 semanas - repetir las pruebas das despu)s% e
indicar& prednisona a una dosis >nica de 2 mg1Fg1dosis (dosis m&*ima en nios =0
mg12= ,$, por va bucal, durante 1= das siempre que no ,a-a contraindicaciones de
su uso como una tuberculosis sin tratamiento adecuado, contacto con varicelas en las
>ltimas semanas o infecci'n ,erp)tica aguda% <a espirometra for9ada puede
utili9arse induciendo alteraciones con ,istamina, metacolina o e(ercicios previos%
4l 64@ no es un sustituto de la espirometra for9ada, pero puede utili9arse en la
pr&ctica con el uso de flu('metros individuales% Aecesitan de la cooperaci'n del
paciente utili9&ndose (despu)s de los 0 aos de edad$ en la casa, escuela, traba(o, etc%
+ara muc,os autores es fundamental en el seguimiento del ." - para determinar
preco9mente la aparici'n de un episodio de e*acerbaci'n o de ." o su evoluci'n con
el tratamiento% in embargo, el paciente debe ser entrenado en su uso? durante 10 a
1= das se determinar& el 64@ 2 veces en 2=, - entonces se escoger&n las cifras
me(ores obtenidas o se guiar&n por tablas aceptadas seg>n talla - se*o, como las de
GarHicF%
e sospec,ar& ." si ,a-:
@e(ora del 64@, m&s del 1C % despu)s de 1C a 20 min de un aerosol de
salbutamol%
#isminuci'n del 1C% o m&s del 64@ despu)s de trotar, o con otro e(ercicio por 0
min - midi)ndola varios minutos despu)s, sin que el nio est) utili9ando
tratamiento%
Bariabilidad del 64@ entre una prueba reali9ada en la maana - otra reali9ada
despu)s de 12 ,, de m&s del 20 %, cuando el paciente usa broncodilatadores de
acci'n prolongada o del 10% en pacientes que no usan broncodilatadores%
<a variabilidad del 64@ (B-64@$ se calcula seg>n la f'rmula:
<a variabilidad del 64@ tambi)n se utili9ar& en la clasificaci'n, ,o- aceptada por
reuniones de consensos internacionales del ." (asma leve intermitente, asma leve
persistente, asma moderada persistente - asma severa persistente$, que se basa en
gran parte en el uso de flu('metros% 4sto puede, en pases en desarrollo, traer
problemas futuros por dificultades en su adquisici'n, aunque la citaremos al ,ablar
del tratamiento por ,aber sido aprobada por consenso en la 8omisi'n 8ubana de
.sma "ronquial del Biceministerio de 5igiene - 4pidemiologa del @IA.+% 5a-
que reconocer que introduce un signo ob(etivo, medible, al clasificar la severidad del
." de lo cual carecan las otras clasificaciones anteriores basadas solamente en las
manifestaciones clnicas%
4*isten muc,os tipos de medidores del 64@, pero la t)cnica es similar:
+aciente de pie%
e toma el flu('metro con el marcador al inicio de la escala% e reali9a una
inspiraci'n m&*ima que se mantendr& (t'ra* distendido al m&*imo$%
e introduce la boquilla del flu('metro en la boca del paciente, rode&ndola con los
labios - no introduciendo la lengua en el orificio de la boquilla%
e ,ar& una espiraci'n brusca y total, lo ms rpida posible a travs de la bo!uilla.
e retirar& el flu('metro - se ver& el medidor que indica <1min, que se anotar&%
e repetir& la prueba 2 veces m&s, tomando la cifra ma-or de las 2 pruebas que se
comparar& con la cifra en las tablas aceptadas o en las que traen los distintos
flu('metros, anot&ndola (unto con la fec,a - ,ora% <a evaluaci'n del 64@ 2 a 2 veces
al da, se reali9ar& por 2 a 2 semanas, para agregar a las manifestaciones clnicas, en
el diagn'stico - la conducta que se debe seguir% 8uando el paciente no pueda lograr
cifras superiores del D0 % del 64@, seg>n las tablas, se podr&n utili9ar esteroides de
la misma manera que se recomend' al ,ablar de espirometra for9ada, en pacientes
severos%
4*isten en algunos pases desarrollados, por e(emplo en el 3eino Inido, medidores
port&tiles que determinan la resistencia de las vas a)reas (3aH$ para utili9ar tanto en
consultas como en el ,ogar - que se plantea pueden ser >tiles en pacientes menores
de C aos o de otras edades que no pueden reali9ar, por alguna causa, el 64@ o la
espirometra for9ada% +arece que pudieran ser >tiles en un futuro, aunque qui9&s el
costo sea una limitante en su utili9aci'n generali9ada%
9tras inestigaciones&
Radiografas de trax. /a habido un e'ceso de utilizacin de las radiaciones en asmticos$ Entre
los episodios de e'acerbacin% solamente se indicarn radiografas de tra' cuando se sospeche
otra afeccin causante de la obstruccin de las as areas% por no tener el paciente una
eolucin satisfactoria$ /ay quienes recomiendan realizarla al comenzar el tratamiento para
comparacin futura% aunque esta sea normal o pueda presentar el cuadro radiogrfico propio de
todas las afecciones que forman parte del sndrome de obstruccin bronquial difusa y bilateral$
Fig. 76.2$ Asma bronquial$ Cista frontal$
Fig. 76.3. Asma bronquial$ Cista lateral$
En los episodios de e'acerbacin ligeros o moderados% no son necesarias las radiografas de
tra'$ En los cuadros moderados que no eolucionan bien y en los seeros hay quienes siempre
recomiendan realizar una radiografa simple de tra'% frontal y lateral% a distancia de
telecardiograma !<igs$:?$0 y :?$@#$
"os hallazgos ms frecuentes de las radiografas realizadas durante las e'acerbaciones en la
ista frontal son hiperaereacin con aumento de la radiotransparencia en ambos campos
pulmonares y ensanchamiento de los espacios intercostales% con protusin del pulmn entre los
espacios% esto .ltimo solo en los cuadros muy seeros de obstruccin bronquial$ "os
hemidiafragmas estarn descendidos% estando el derecho por debajo del arco posterior de la
Fa$ costilla derecha$ 3uede haber distensin de la cmara gstrica% indicacin de una polipnea
ms o menos intensa) el rea cardaca estar normal o disminuida !el llamado 1corazn en
gota1# con el arco de la arteria pulmonar normal) a eces este aparece cone'o !signo de
sospecha de hipertensin pulmonar ms o menos seera o de un edema pulmonar no
cardiognico% complicacin casi siempre iatrognica del asma bronquial#) los hilios pueden estar
aumentados$ 2e pueden encontrar pequeos moteados casi siempre producidos por
microatelectasias$ *ambin se pudieran encontrar complicaciones como& atelectasias
segmentarias o lobares% e'cepcionalmente de todo un pulmn por tapones mucosos% aire
e'traaleolar !neumotra'% neumomediastino o el mal denominado 1enfisema1 subcutneo#%
moteados radioopacos muchas eces mal diagnosticados como bronconeumonas% indistinguible
de las microatelectasias o compatibles con edema pulmonar no cardiognico$ En la ista lateral
se puede comprobar aumento del dimetro anteroposterior del tra'% con los hemidiafragmas
descendidos y aplanados% raramente cncaos hacia arriba$ /ay aumento del aire retroesternal$
Dn signo no patognomnico% pero que se puede presentar en el edema pulmonar no
cardiognico complicante del AB es la obseracin de las cisuras interlobares por lquido en ellas
o ms frecuentemente las lneas de Gerley$
Pruebas cutneas a alergenos. Ao tienen alor realizarlas en nios menores de 8 aos de edad
seg.n muchos autores y en mayores de esta edad se utilizarn para la ealuacin de la
reactiidad a aeroalergenos no eitables !de los caros% de las cucarachas% hongos% plenes#$
2iempre hay que correlacionarlas con las manifestaciones clnicas% pues una prueba positia no
garantiza que ese alergeno sea el responsable del AB$ "as pruebas cutneas con alimentos son
discutibles y su utilidad es muchas eces negada$ "as pruebas cutneas pueden serir para
comprobar la eolucin de la inmunoterapia$
"as pruebas de proocacin con aeroalergenos% utilizando equipos especiales% pudieran ser ms
indicadoras% pero tienen el peligro de respuestas tardas graes en algunos nios por lo que se
deben utilizar bajo indicaciones precisas y igilando las respuestas intensas% sobre todo las
tardas$
IgE srica total. Bebido a otras afecciones% sobre todo el parasitismo intestinal por helmintos%
que pueden producir -gE eleada% tienen relatio alor$ Adems% se ha descrito que entre el 67 y
el @7 ; de los nios asmticos tienen -gE total normales$ Huizs tenga ms utilidad la
determinacin de las -gE especficas a distintos alergenos inhalantes% realizada in vitro% sobre
todo para medir factores de riesgo de sensibilizacin alrgica productora de AB o para alorar la
efectiidad de la inmunoterapia$
/ay que alorar las indicaciones de los hemogramas en lo que respecta a la eosinofilia relatia% o
el conteo absoluto de eosinfilos en sangre% pues desde hace aos se ha planteado que pueden
estar aumentados en el AB atpica y en la no atpica% as como en otras afecciones$ "o mismo
se pudiera establecer para el conteo absoluto de eosinfilos en sangre% en la secrecin nasal o
en la e'pectoracin$ /ay quienes lo consideran .til$
El uso de radiografas de senos paranasales no tiene alor en los primeros aos de edad para el
diagnstico de sinusitis$ +uando e'iste sinusitis ma'ilar% como una complicacin o que sea causa
de una pobre eolucin de AB% puede presentarse opacidad total o aumento del grosor de la
mucosa mayor de 8 mm bilateral o unilateral$ Aos parece e'cesio y hasta peligroso
!radiaciones# utilizar la *A+ en los asmticos de manera rutinaria$
El reflujo gastroesofgico !4EE# como factor agraante del AB no podr ser descartado por el
reflujo comprobado a la esofagografa en nios menores de 6 ao de edad% sino por medio de
radioistopos como el tecnesio radioactio% que presentar signos de aspiracin bronquial
constatados en las primeras horas o a las 60 08 h despus de ingerida la leche con el
radioistopo$
En los .ltimos aos e'isten una serie de trabajos que determinan en sangre% salia%
e'pectoracin u orina% diersas sustancias% pero son costosos y no se utilizan en la prctica
corriente$ Entre ellos tenemos la determinacin en sangre u orina de la protena catinica
eosinoflica% interleuquina 8% interleuquina >% u otros mediadores qumicos$ Estas
determinaciones se consideran como marcadores de inflamacin) la mayora de los autores
estiman que son un dato ms para el diagnstico de AB) la base del diagnstico sigue siendo
una buena /+l y ayuda algo ms por la determinacin de las 3<4 cuando el nio tenga edad
para cooperar$
I'ido ntrico en el aire e'pirado !eA9#% que es tambin un marcador de la respuesta
inflamatoria% es considerado por algunos autores de gran importancia en el AB% pues adems de
estar aumentado en el asmtico% permite determinar la mejora eolutia de la afeccin y la
reaparicin del aumento del eA9 en aqullos asmticos en remisiones prolongadas cuando
uelen a presentar los cuadros de e'acerbaciones$
9tras afecciones que pueden presentar manifestaciones clnicas semejantes al AB
formando parte del sndrome de obstruccin aguda difusa !29BB#$
+omo se ha descrito anteriormente% el AB se diagnosticar principalmente basndose en las
manifestaciones clnicas% ayudada por las 3<4 si es posible y la demostracin de obstruccin
reersible% total o parcial% en la mayora de los pacientes% a los broncodilatadores beta,0
adrenrgicos de accin corta$ *eniendo en cuenta que una serie de afecciones presentan las
mismas manifestaciones clnicas que el AB% al hacer el diagnstico% en ocasiones% se tendrn que
descartar$ Estas entidades junto con el AB forman el llamado sndrome de obstruccin bronquial
bilateral o difusa !29BB#$
Este sndrome presenta manifestaciones clnicas% generalmente en forma de episodios%
semejantes al asma !tos% polipnea% tiraje% hipersonoridad torcica bilateral% espiracin
prolongada% sibilantes% etc$# y radiografas% parecidas a las descritas en los episodios de
e'acerbacin o crisis aguda de AB$
Este 29BB% tambin denominado como 1atrapamiento areo1 pulmonar bilateral o sndrome
sibilante% es ms frecuente en los primeros aos y las infecciones irales juegan un papel
importante$ +omprende ms de 07 @7 afecciones !y la lista aumenta cada ez ms#$
3resenta @ grupos&
- .sma bronquial% <a ma-ora (00 a /0 % de todos los !"#$ de los pacientes con
cuadro de sibilancias a repetici'n, sobre todo despu)s de los primeros 2 aos de edad,
son asm&ticos%
- "ronquiolitis virales en nios pequeos, neumonas intersticiales virales - ,asta en
neumonas bacterianas por "#lamydias o $ycoplasma pneumonae - qui9&s otras
bacterias (20 a 1C % de los !"#$%
- In grupo de afecciones que constitu-en, en con(unto, alrededor del 20 al 1C % del
!"#? que adem&s de las manifestaciones asmatiformes presentan otras
caractersticas% e reali9ar& el diagn'stico bas&ndose en investigaciones diversas -
seg>n la sospec,a clnica% 8omprenden:
6ibrosis qustica
8uerpos e*traos en tr&quea o bronquios
ndrome de adducci'n de las cuerdas vocales (que tambi)n puede agravar un ."$%
@alformaciones cong)nitas o alteraciones adquiridas de las vas a)reas ba(as
(laringotraqueomalacia, membranas larngeas, estenosis, etc%$%
.lteraciones anat'micas o funcionales del es'fago como la fstula traqueoesof&gica
en 5, reflu(o gastroesof&gico, anillos vasculares%
.lteraciones cardiovasculares cong)nitas (como anillo vascular, endomiocardiopatas
primarias$ o adquiridas (miocarditis$%
"ronquiolitis obliterante%
.denopatas no tuberculosas o tumoraciones mediastinales (como linfomas$ con
compresi'n de las vas a)reas ba(as o del nervio recurrente%
#isplasia broncopulmonar%
ndrome de disquinesia ciliar, primaria o secundaria%
:uberculosis intrator&cica (adenopatas mediastinales o granulia tuberculosa por
e(emplo$
4espuesta faorable al tratamiento !***#$ Dn nio con manifestaciones clnicas
compatibles con asma% con algunas inestigaciones de las que planteamos
anteriormente% positias% que no se han podido realizar o ser normales y que no
presenta ning.n cuadro de afecciones enunciadas de 29BB% que responde a un ***%
sugiere que el paciente sea asmtico$ 3ero no se debe olidar que hay afecciones que
forman parte del 29BB% que responden a un *** de asma% o% a eces% un asmtico no
responde a un *** para la afeccin !muchas de ellas por no ser cumplido en su
casa#$ Por esto es que la respuesta al tiene un valor! importante pero
relativo. Aunca se diagnosticar asma en un nio% solamente por la respuesta positia al
***$
omplicaciones
+omplicaciones de los episodios de e'acerbacin o crisis aguda de AB$
+uadros seeros con insuficiencia respiratoria y sus alteraciones seeras de
entilacin(perfusin% con hipo'ia% con o sin hipercapnia y repercusin cardioascular y
que son las ms temidas% pues pueden producir la muerte$
Aire e'traleolar !neumotra'% neumomediastino o el aire subcutneo% mal llamado
1enfisema1 subcutneo# que puede ser de seeridad ariable% estimndose que se
produce en alrededor del 6 ; de las e'acerbaciones$
Atelectasias& microatelectasias !? a 67 ; de las crisis# o atelectasias segmentarias%
lobares y% ms raras% de todo un pulmn$
-nfecciones secundarias& neumonas o bronconeumonas bacterianas$
Edema pulmonar no cardiognico% casi siempre iatrognico por administracin e'cesia
de hidratacin i$$% aunque est descrito que se puede producir por uso de
broncodilatadores beta,0 adrenrgicos% sobre todo si el paciente presenta hipo'ia$
Beshidratacin hipertnica
4eacciones adersas o reacciones t'icas a los medicamentos% en particular con las
teofilinas y que se caracterizan por intranquilidad o irritabilidad% insomnio% taquicardia%
poliuria% anore'ia% nuseas y mitos) produccin o e'acerbacin de un reflujo
gastroesofgico preio$ "as manifestaciones de into'icacin ms frecuentes son mitos
repetidos% hematemesis% cefaleas% taquiarritmias% conulsiones% coma y hasta muerte$
/an sido inocadas por aumento de la concentracin recomendada de teofilina en suero%
aunque se han descrito en algunos nios con cifras normales de > a 6> mg(m"$ "os
supositorios son los que ms fcilmente la producen% por lo cual en algunos pases se ha
prohibido su uso y en las reuniones de consenso internacionales no se recomiendan$ +on
respecto a los broncodilatadores beta,0 adrenrgicos de accin corta se han descrito
efectos indeseables como taquicardia% palpitaciones% irritabilidad% temblor en las manos$
+omo manifestaciones t'icas del uso de beta,0 adrenrgicos se han descrito edema
pulmonar no cardiognico !sobre todo cuando hay hipo'ia y no se ha administrado
o'geno preiamente durante 6> a 07 min#% trastornos cardioasculares seeros como
taquiarritmias y hasta la muerte$
+omplicaciones a largo plazo en el AB$ 2e han descrito fundamentalmente&
- 3etraso del crecimiento (pacientes severos$%
- :rastornos de la personalidad (dependencia, mala adaptaci'n social, mala autoimagen,
neurosis o sicosis $%
- "a(a escolaridad%
- #eformidades tor&cicas en pacientes severos (pectus excavatum,pectus carinatus,
depresi'n en la 9ona inferior del t'ra* en forma de surco ,ori9ontal$%
- 8on el uso de corticosteroides prolongados, por va bucal, por m&s de 2 a 2 semanas: las
mismas complicaciones descritas en otras afecciones en que se utili9an de manera
prolongada% +or el uso de esteroides por va in,alante, se ,an descrito las mismas
alteraciones que por va bucal, sobre todo con dosis elevadas diarias o de m&s de 1 mg12=
, con beclometasona o budesonida (o con dosis bioequivalentes de otros esteroides$%
iempre con su uso se vigilar& el crecimiento del nio aunque ,a- que valorar la relaci'n
efectos beneficiosos1efectos adversos1costo en ."% 8on dosis menores, las ,abituales, son
mu- raras%
!"olucin # pronstico
Bepender de un diagnstico temprano y de un tratamiento precoz% adecuado e indiidualizado
que estar en gran parte relacionado con el conocimiento y cumplimiento del tratamiento por
parte de los familiares y del paciente !cuando este tenga edad suficiente para ello#$ Esto es lo
que se conoce como automane"oo mejor% comanejo !pues es en cooperacin con el equipo
mdico#$ /ay pacientes asmticos moderados persistentes o hasta ligeros persistentes que han
presentado alteraciones funcionales y(o orgnicas broncopulmonaces irreersibles
!remodelacin# tan tempranas como 0 aos despus de comenzada el AB y no ser tratada$
E'isten publicaciones planteando% como promedio% que&
- C0 % de los asm&ticos con un tratamiento adecuado en tiempo - forma, las
manifestaciones clnicas pueden desaparecer por aos, aunque en un grupo de ellos
puede reaparecer el ." varias d)cadas despu)s de desaparecida%
- 2C % se mantendr& asintom&tico la ma-or parte de la vida o teniendo cuadros m&s
espor&dicos en ocasi'n de ponerse en contacto con factores desencadenantes%
- 2= % tendr& que mantener un tratamiento m&s o menos intenso, por tiempo
prolongado%
- @enos del 1 % presentar& una evoluci'n desfavorable, que puede ,asta ser mortal,
debido en gran parte al no cumplimiento adecuado del tratamiento - lesiones
irreversibles broncopulmonares%

2e plantea% por muchos autores% que los factores ms importantes para predecir la continuacin
del asma del nio hacia la adultez son&
,Edad temprana de comienzo$
,2ensibilizacin a caros del polo de la casa$
,<uncin pulmonar reducida$
,3resencia de /4B en la niez que no responde a las medidas teraputicas$
Aunque hay grupos de pacientes que eolucionan satisfactoriamente a pesar de contactos
tempranos con factores causales% se tratan de grupos de pacientes con una serie de condiciones
presentes y para la mayora de los autores% no est probado que el contacto precoz con
alergenos induce tolerancia a no padecer de asma posteriormente
Asmticos de difcil manejo$ Bependern de arios factores&
3or parte del paciente&
- 5ospitali9aciones repetidas - bien (ustificadas%
- @>ltiples visitas a los departamentos de urgencia%
- Ingreso en I8I en los >ltimos 12 meses, sobre todo por insuficiencia respiratoria tipo
II (con ,ipo*ia e ,ipercapnia$%
- Incumplimiento del tratamiento, parcial o totalmente%
- 8asos pocos frecuentes de ;asm&ticos l&biles; que presentan una evoluci'n r&pida a
episodios severos separados entre s por perodos de tiempo asintom&ticos (por
clnica - +63$%
<actores debidos a la falta de educacin apropiada a los familiares y(o del paciente o
por&
, Ao percibir adecuadamente la seeridad del episodio agudo$
, <racaso en detectar una respuesta clnica pobre al tratamiento$
<actores sociales&
, <amilias con deficiencias en cumplir el tratamiento entre episodios de e'acerbacin o
intercrisis$
, <amilias 1disfuncionales1$
, 3roblemas sicolgicos de la familia y(o del paciente% primarios o secundarios al asma$
<actores por falta de acceso al cuidado mdico por&
, Bomicilio alejado del lugar en que se prestan sericios mdicos$
, <alta de acceso a un tratamiento intercrisis% por causas econmicas o no$
<actores por parte del equipo mdico por&
, 3reparacin inadecuada o incoordinaciones en el equipo mdico$
, Ao dedicar suficiente tiempo a la atencin del paciente o a sus familiares$
, =ala salud del mdico o cambios frecuentes en el equipo mdico$
<actores tnicos&
- <os inmigrantes - los de ra9a negra tienen el doble o triple de mortalidad (seg>n
publicaciones de algunos pases$ que los ciudadanos nacidos en ellos o de ra9a blanca%
+arece que esto se relaciona m&s bien con factores socioecon'micos que )tnicos%
*ratamiento
+onsideraremos% para ms facilidad diidirlo en @ aspectos% aunque el tratamiento del AB ser
uno solo% y que tendr como objetios los que se e'presan en el cuadro :?$6$ *endremos en
cuenta&
*ratamiento preentio$
*ratamiento entre los episodios de e'acerbaciones o crisis agudas del AB$
*ratamiento de las e'acerbaciones o crisis aguda del AB$
uadro 76.$. 9bjetios que hay que alcanzar con un tratamiento adecuado del asma bronquial
*odo esto se podr obtener con un tratamiento precoz e indiidualizado% por un tiempo ms o
menos prolongado y con la colaboracin de los familiares% otras personas y del paciente !cuando
tenga edad suficiente para comprender la importancia del cumplimiento del tratamiento del AB#
y que ser establecido y eolucionado por el mdico y su equipo$
%ratamiento pre"enti"o$ 2e realiza en indiiduos predispuestos% para eitar la sensibilizacin$
+ada da% con la mayor comprensin del AB en conjunto% sobre todo en lo que respecta a la
herencia y otros factores que interienen en la inflamacin crnica inespecfica del AB%
considerada como la alteracin ms importante de esta afeccin% tiene mayor peso este tipo de
tratamiento$ Aunque podemos decir que aunque comenz en los .ltimos aos% en el futuro
tendr un papel fundamental el tratamiento preentio$ E'isten pruebas% ms o menos
recientes% que el feto se puede sensibilizar intra.tero% pero en estos momentos la preencin
est dirigida% sobre todo% a la ida e'trauterina% en aquellos que pertenecen a familias con
antecedentes atpicos o alrgicos% que se considera como el factor predisponente ms
importante en el AB$ Ja se plantearon al describir la patogenia del AB los posibles factores
predisponentes% y se ampli algo ms al tratar de los factores causales% por lo que para eitar
repeticiones se remite al lector a dichos acpites en este captulo$ Ao obstante% lo resumiremos
en&
*ratamiento preentio en embarazadas o prenatal% principalmente en lo que respecto a
eitar el tabaquismo actio o pasio y otros factores en ellas !la ingestin de alimentos
que han sido planteados que puedan sensibilizar al feto intra.tero% por ejemplo% el
hueo#% eitar que la madre asmtica est en contacto con alergenos o irritantes
capaces de aumentar o producir respuestas atpicas o episodios de asma bronquial
durante el embarazo% y que deben tratarse precoz y rpidamente si se producen$
*ambin se considera importante preparar a la embarazada para la lactancia materna$
*ratamiento preentio posnatal% en indiiduos considerados 1predispuestos1% por asma
o herencia atpica seg.n los A3<% sobre todo en familiares de primer orden% en particular
la madre$ 3ueden separarse en arios aspectos&
- +romoci'n, que debe comen9ar durante el embara9o, de la lactancia materna
e*clusiva, sin adici'n de ning>n otro alimento, durante los primeros 0 meses de vida,
aunque algunos no comparten este concepto%
- 4vitar la e*posici'n durante los primeros meses o aos de vida a aeroalergenos, en
particular los de los &caros dom)sticos, del polvo de la casa, de las cucarac,as - otros
alergenos in,alados%
- 4vitar alimentos como clara de ,uevo o la -ema no bien salcoc,ada, ctricos, - otros
alimentos o algunos medicamentos, -a citados, que pueden producir
sensibili9aciones%
- e ,a planteado en diversos estudios que los nios son sensibili9ados a estos
alergenos en los primeros aos de la vida, lo que posteriormente favorece la aparici'n
del ."%
- 4vitar el contacto con factores irritantes en particular el tabaquismo pasivo, sobre
todo en los nios pequeos%
En lo que respecta a las infecciones del sistema respiratorio% muchos plantean que se
deben eitar% sobre todo en los primeros aos de la ida$ /ay algunos trabajos en nios
sometidos a frecuentes infecciones irales% sobre todo en nios pequeos% que seg.n
algunos autores% por el contrario% eitaran la atopia$ 2e plantea seg.n ellos una
estimulacin por la infeccin de los linfocitos */6 que producen% sobre todo% interfern%
que disminuyen los linfocitos */0 que interienen en la fisiopatogenia del asma%
produciendo s(t -"@% -"8 e -">$ Esta hiptesis llamada higinica es muy discutida) parece
e'plicar algunos aspectos en el AB% pero no e'plica otros$
*ambin se plantea% por algunos% que el uso% o mejor pudiramos decir el abuso% de
antibacterianos bucales% sobre todo eritromicina y cefalosporinas% durante los primeros 0 aos
de ida% faorece la aparicin de asma ulteriormente$
Acerca del parasitismo intestinal hay quienes plantean que en los pases en desarrollo% sobre
todo en Kfrica y Asia% en donde el AB parece ser menos frecuente% dichas infecciones seran las
causantes de las bajas cifras de prealencia de AB reportadas$ Aos parece que hay que ser muy
cuidadosos frente a este planteamiento% que no tiene en cuenta otros factores% entre ellos la
falta de asistencia mdica en muchos pases de estos continentes y cul es el concepto en ellos
de que es el AB$
E'isten autores que plantean que el aumento del AB en los .ltimos decenios en
pases desarrollados% se debe% en gran parte% a factores como el aumento de la contaminacin
ambiental) los nueos tipos de fabricaciones habitacionales que tratan de ahorrar espacio por el
costo de construccin y crear una mayor facilidad de calentamiento de las habitaciones%
dificultando la aireacin de ellas y aumentando los alergenos en esas fabricaciones) los cambios
en los hbitos dietticos como el aumento de los cidos grasos omega ?% la disminucin de
cidos grasos omega @% disminucin de factores antio'idantes y la disminucin de
oligoelementos en las dietas modernas) la disminucin de la lactancia materna e'clusia en los
primeros meses de la ida) los alimentos enlatados o conserados% en que interienen los
sulfitos
y otras sustancias$ Estos autores plantean% que si se modificaran estos factores% en einte aos
habra una disminucin en la atopia y del AB$ Esto pudiera ser objeto de inestigaciones futuras$
%ratamiento de control entre las e&acerba'ciones o crisis agudas del asma.*ambin
llamado de sostn% intercrisis% intere'acerbaciones% o controlador$ Bebe ser mantenido por
meses y aos en la mayor parte de los nios asmticos% en particular en aquellos clasificados
como asmticos moderados persistentes y sobre todo% en los asmticos seeros persistentes
!+uadro :?$0#$
El tratamiento intercrisis% de sostn o controlador ser indiidualizado% seg.n la edad del
paciente y la clasificacin del tipo de AB !ligera intermitente% ligera persistente% moderada
persistente o seera persistente#% al tener en cuenta la relacin costo(beneficio(efectos
colaterales% el estado sociocultural de la familia y del paciente y seg.n las facilidades que se
tengan$ Este tratamiento de sostn o controlador se debe comenzar en cuanto se haga el
diagnstico de AB$
uadro 76(2. lasificacin del asma bronquial )A*+
2e ealuar el paciente cada ? a 60 meses
!Dtilizada en nuestro pas por recomendacin de la +omisin Aacional de Asma del
Ciceministerio de /igiene y Epidemiologa del =-A2A3#$
El tratamiento comprender&
Educacin de los padres% otros familiares y otras personas en contacto con el nio o el
paciente$
2uprimir o eitar factores desencadenantes de las e'acerbaciones o crisis agudas del AB$
=edicamentos continuos o intermitentes$
Entrenamiento fsico adecuado$
-nmunoterapia$
Apoyo psicolgico y emocional$ 9rientacin profesional$
9tros aspectos$