Colegiado: ___17777___

Clave: 085588
Guatemala, _03_ de __Enero______ de 2013_

FORMULARIO
AP : ______________
Seor
Director
Archivo General de Protocolos
Edificio Jade

El (la) infrascrito (a) Notario (a) :

__________Orozco_________________Mendez______________________________________
1er. Apellido

2. Apellido

Apellido de casada

____________Jesus__________________________Sergio________________________Vinicio___________________________
1. Nombre
2. Nombre
Otros nombres

DECLARO:
1. Soy colegiado activo, no tengo inhabilitacin ni impedimento legal alguno, para el ejercicio del
notariado en el ao 2013.
2. La informacin siguiente:
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN : _______1605-70840-0101______________________
(SI YA LO POSEE)
ESTADO CIVIL: Casado

Soltero

NIT: __________7592013-1___________________________________________________
FORMACIN PROFESIONAL:
Si posee algn postgrado o doctorado, especifquelo: ______________________________
__________________________________________________________________________
DATOS DE SEDE NOTARIAL / LUGAR DE TRABAJO:
Direccin: _____6 avenida 13-08 zona 10 Ciudad Capital_____________________________
Municipio: _______Guatemala_____________ Departamento: _____Guatemala___________ _
No.(s) Telfono (s) : ______________S/N______________
Fax : ______S/N__________
Correo Electrnico: ___________________________________Celular: ____55706566_____
DATOS DE RESIDENCIA:
Direccin: ___13 AV C 9-67 ZONA 7 DE MIXCO EL CEDRO LA BRIGADA________________
Municipio: ____MIXCO___________________ Departamento: ___GUATEMALA_________
No.(s) Telfono (s) :______S/N__________________________ Fax :__________________
Correo Electrnico: _____JSVOM7@GMAIL.COM____________Celular:____55706566_____
3. Sealo para recibir correspondencia, notificaciones y/o citaciones, la direccin de mi sede
notarial / lugar de trabajo indicada y /o la direccin del depositario designado por este medio.
El Archivo General de Protocolos ya cuenta con la consulta a distancia, para crear su usuario avquese al Registro
Electrnico de Notarios, 2do. Nivel del AGP

Contina al reverso...

4. Para el caso de ausencia, el protocolo del cual soy depositario, quedar a cargo del notario:
_____________Orozco________________Orozco________________________________
1er. Apellido

2. Apellido

Apellido de casada

___________Sergio_____________________Virgilio_____________________________________________________________
1er. Nombre
2. Nombre
Otros nombres

quien tiene conocimiento de la presente designacin y de las consecuencias y obligaciones que

conlleva, cargo que acepta y firma la presente solicitud y seala como lugar para citaciones,
notificaciones o requerimientos:
Direccin: ______15 CALLE 12-05 ZONA 11 DE MIXCO, COLINAS DE MINERVA_________
Municipio: _MIXCO_____________________ Departamento: ________Guatemala________
No.(s) Telfono (s) :____________________________________ Fax : __________________
Correo Electrnico: __________________________________Celular:_____56729510______
5. En caso el depositario no pueda ser localizado, comunicarse con ( padre, madre, cnyuge u otro
pariente cercano al notario que solicita la apertura ):
______________Orozco__________________Mendez______________________________
1er. Apellido

2. Apellido

Apellido de casada

________________Mayling________________Paulita_______________________del Rosario____________
1er. Nombre
2. Nombre
Otros nombres

Quien puede ser localizado (a) en:

Direccin: ___13 AV C 9-67 ZONA 7 DE MIXCO EL CEDRO LA BRIGADA_______________
Municipio: __Mixco________________________ Departamento: ___Guatemala___________
No.(s) Telfono (s) :____________________________________ Fax : ________________
Correo Electrnico: _____________________________________Celular: ____50833845____
En caso de cualquier modificacin a los datos indicados, lo avisar inmediatamente a
ese Archivo. As mismo si variare o cambiare mi firma y/o sello profesional, efectuar el trmite
respectivo.
Con base a lo anterior,
A)
B)

SOLICITO:
Se mande a ingresar a la base de datos del Registro Electrnico de Notarios, la
informacin proporcionada y
Se me extienda la orden y recibo de ingresos judiciales para el pago del derecho de
apertura anual de protocolo correspondiente al ao 2013.
FIRMA NOTARIO (A)

SELLO NOTARIO (A)

Jess Orozco Mndez

Notario.

FIRMA DEPOSITARIO (A)

SELLO DEPOSITARIO (A)