2852 08 11 10 Nosologia Psiquiatrica B Diaz

NOSOLOGIA: TRASTORNOS
PSIQUITRICOS CONCEPTOS Y
CLASIFICACIONES ACTUALES
Dra. Beln Daz Mgica
Coordinadora CSMA Sant Mart
Profesora Asociada Psiquiatra
Barcelona 8 de noviembre 2010
TRASTORNOS PSIQUITRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES
Los dos lugares menos confortables
del mbito psiquitrico son los
manicomios y el captulo de la
nosologa.
Lpez Snchez
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Nosologa
LA NOSOLOGA tiene como objeto describir, explicar,
diferenciar y clasificar la variedad de procesos patolgicos
existentes.
Tiene diversas reas interrelacionadas entre si y con
competencias diferentes:
LA NOSONOMIA: concepto de enfermedad
LA NOSOTAXIA: clasificacin
LA NOSOGRAFIA: descripcin de la enfermedad
El desarrollo de las clasificaciones psiquitricas es
compleja debido a no disponer de una nosologa completa, la
existencia de mltiples teoras y la propia naturaleza de los
trastornos mentales; la dificultad de encontrar sntomas
fsicos, la psiquiatra depende de la observacin de los
sntomas y los sntomas subjetivos referidos por los pacientes
3
Nosologa
La importancia de la nosologa radica en establecer un
lenguaje comn para la prctica clnica, investigacin, usos
epidemiolgicos, administrativos, para poder avanzar en el
conocimiento de las causas, el tratamiento y el pronstico de
las enfermedades y los trastornos.
La nosologa es vlida si cumple funciones de:
comunicacin: identificando el tema tratado
control: capacidad de predecir el curso y el pronstico
comprensin: entender la causa y el proceso patolgico de la
enfermedad.
Clasificacin/nosotaxia: indica como se relacionan las
diferentes enfermedades entre si y la nomenclatura: es un
listado de trminos tcnicos.
La fase final de una clasificacin psiquitrica es la construccin
de una nomenclatura, la definicin de trastorno mental, la
descripcin de unos signos y sntomas relevantes, la bsqueda
y aplicacin de leyes y principios que organicen su estructura.
4
Objetivos de un sistema de clasificacin
El acto de clasificar est en la naturaleza humana, es una
tendencia a agrupar los objetos por analogas, separarlos por
diferencias y buscar leyes generales que permitan organizar la
multiplicidad J.P. Falret
1.- Comunicacin: facilitar una nomenclatura comn para
personas que trabajan en el mismo mbito
2.- Obtencin de informacin: acceder fcilmente a los
conocimientos que se tengan sobre esa enfermedad o
trastorno
3.- Utilidad descriptiva: aportar informacin descriptiva
sobre las entidades que son estudiadas en una ciencia
4.- Prediccin: debe aportar informacin sobre el curso, el
pronstico y el tratamiento
5.- Formulacin de teoras: proveer de conceptos para la
formacin de las mismas
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Qu es enfermar?
Segn la naturaleza de la enfermedad se utilizan diversos trminos:
Enfermedad como prdida de la salud en la que existe una
alteracin orgnica identificada
Trastorno como modificacin del estado de salud aunque los
sntomas no sean necesariamente de naturaleza orgnica
Padecimiento es una alteracin de la salud que supone
sufrimiento como angustia o dolor
Discapacidad la presencia de la enfermedad o trastorno provoca
una disminucin de habilidades o prdida de ellas
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Qu es un trastorno mental?
Es un debate abierto y se han propuesto diversos criterios:
La desviacin estadstica de la conducta respecto a la
poblacin general
La presencia de lesin o disfuncin fisiolgica
La desventaja biolgica
La desviacin del conjunto de creencias socialmente
aceptadas
Es un sndrome o patrn psicolgico o conductual,
clnicamente significativo que aparece en un individuo y que
se halla asociado a un malestar o a una discapacidad o a un
riesgo ms elevado de fallecer, padecer dolor, incapacidad
o una prdida importante de libertad
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Criterios de trastorno mental. OMS
Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando:
Hay una ausencia de salud o desviacin de la norma
ausencia de salud o desviacin de la norma
ideal
n de la normalidad desde un punto de vista
estadstico
ia de sntomas o disfunciones psicolgicas
icas tanto sean cognitivos, afectivos,
onales
a de sufrimiento, padecimiento o malestar
psicolgico
ay un deterioro o discapacidad del
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miento social
xisten factores etiolgicos claros
nto de estos criterios permite determinar
Definicin de trastorno mental
Organizacin Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un
comportamiento o grupo de comportamientos, que en la
mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren
con la actividad del individuo(CIE 10)
Asociacin Psiquitrica Americana (APA): un sndrome,
patrn psicolgico o conductual, clnicamente significativo, que
aparece en un individuo y que se asocia con un malestar o un
deterioro/discapacidad, con un riesgo significativamente
mayor de producir dolor, discapacidad, prdida de libertad o
muerte.(DSM IV-R)
Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales por
si mismos son contemplados como trastorno mental,
salvo que sean sntomas de esa disfuncin.
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Historia de las clasificaciones 1/4
Papiro de Ebers (3000 a.c) se describen conductas alteradas y
consideradas patolgicas
Hipcrates (460-377 a.c.) describe los trastornos mentales
agudos con fiebre o sin fiebre (la mana), los trastornos crnicos
sin fiebre(la melancola), la histeria y la enfermedad de los escitas
(transvestismo)
Aecio de Amida (siglo VI a.c.) describe lo que puede considerarse
la primera clasificacin psiquitrica, en su obra Tetrabiblon donde
habla de 3 clases de Frenitis: las que afectaban a la memoria
(parte anterior del cerebro), las que afectaban a la razn (parte
media del cerebro) y las que afectaban a la imaginacin (parte
posterior del cerebro)
San Vicente de Paul (siglo XVI) clasifica enfermos en: locos,
imbciles, cretinos y posedos, Paracelso : lunatici, insani,, vesani
y melancholici
Willis y Sydenham (siglo XVII) acuan el trmino de enfermedad
nerviosa.
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En el siglo XVIII siguiendo el modelo de la botnica, se intensifican
los intentos de clasificacin y sistematizacin de los sntomas y
enfermedades mentales que comienzan a tener un dominio propio.
La locura pasa considerarse enfermedad mental, una alteracin
funcional del sistema nervioso y entra en el mbito de la medicina.
Escuela Psiquiatra Francesa Siglos XVIII-XIX
Pinel (1745-1826) representa el gran reformador de la psiquiatra
en general y de las clasificaciones en particular. Agrupa las
enfermedades en clases, ordenes y gneros a partir de las
observaciones de casos individuales describe los rasgos comunes.
Esquirol (1772-1840) modifica la clasificacin de Pinel pero no la
metodologa, su clasificacin tiene vigencia hasta mediados del
XIX.
La escuela francesa elabora mltiples clasificaciones con excesivas
subdivisiones y la mayora sin inters nosolgico.
La Psiquiatra se vuelca en las clasificaciones y su nomenclatura se
enriquece a la vez que se complica progresivamente.
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Escuela Psiquiatra Alemana Siglos XIX-XX
Se describen los sndromes por: sintomatologa, formas de aparicin
y evolucin. El ncleo central de estudio fueron las psicosis endgenas.
Kahlbaum introduce la valoracin del curso clnico junto al periodo de
estado. Propone una ordenacin en formas elementales (sntomas),
formas de estado(complejos de sntomas) y formas de
enfermedad
El fracaso de hallazgos anatomo-clnicos de alteraciones cerebrales
desplaza el inters hacia la psiquiatra descriptiva, la observacin clnica
y el proceso degenerativo/ defectual, tomando el curso clnico y el modo de
terminacin como criterios de clasificacin
Kraepelin (1856-1926) es una de las figuras ms importantes en la
nosografa, con l tiene lugar:
1) el planteamiento del concepto cientfico-natural del T. mental
2) la clasificacin y sistematizacin de la clnica psiquitrica
3) la introduccin de las tcnicas de investigacin cientfica
4) la utilizacin del deterioro como criterio metodolgico para investigar la
prediccin de los cuadros clnicos
Su nosotaxia tiene una base etiolgica al diferenciar los trastornos psquicos
exgenos y los trastornos psquicos endgenos.
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Periodo post- Kraepelin (Nuevas teoras)
Aparecen nuevas teoras y tendencias como la degeneracin de
Morel, el psicoanlisis, el conductismo, la psicodinmia, la
psiquiatra psicosocial, la anti-psiquiatra que ponen su inters
en por el anlisis psicopatolgico y el desarrollo natural de las
enfermedades que generan nuevas clasificaciones.
En 1967 existan 340 clasificaciones psiquitricas
La nosografa tiene entonces un problema grave de nomenclatura y
comunicacin que dificulta cualquier estudio supranacional ,la
misma palabra se utiliza para conceptos distintos o
palabras diferentes se utilizan para el mismo concepto
En la dcada delos 50 la aparicin de la psicofarmacolgia, el
redescubrimiento de Kraepelin, los estudios epidemiolgicos, la
aparicin de escalas de evaluacin, test, entrevistas
estructuradas, facilitan el desarrollo de sistemas internacionales
de clasificacin.
Los dos sistemas de clasificacin de enfermedades mentales de
utilizacin a nivel internacional son la CIE-10 (OMS) y el DSM-IV
(APA).
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Desarrollo de la CIE Clasificacin Estadstica de Enfermedades
Los sistemas internacionales de enfermedades se desarrollan por la CIE
(1853) que en un inicio es una clasificacin de causas de muerte
En (1898)CIE-5 aparece un capitulo dedicado a las enfermedades mentales,
donde los trastornos mentales estn agrupados en una nica categora que
inclua subtipos de deficiencia mental, esquizofrenia, psicosis maniaco-
depresiva y otros t. mentales.
En la CIE-6 el capitulo de t. mentales crece hasta 26 categoras, agrupadas
en 3 amplias clases:1) psicosis, 2)t. psiconeurticos, y 3) t. del
carcter, comportamiento e inteligencia.
La CIE-9 sigue siendo el sistema oficial actual aunque se est sustituyendo
progresivamente por la CIE-10.
De la CIE-10 se han realizado varias versiones : un glosario breve, la
versin de descripciones clnicas y pautas para el diagnstico, la versin de
criterios diagnsticos para la investigacin, la versin multiaxial y la versin
para la Atencin Primaria.
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Desarrollo del DSM Clasificacin estadstica
de enfermedades mentales 1/2
La clasificacin estadstica de las enfermedades mentales (DSM) surge en
1898 elaborada por la APA
En 1974 es el nico sistema de uso internacional de clasificacin de
enfermedades mentales que prevalece junto a la CIE
El DSM-I (1965) el concepto de reaccin de Meyer tiene gran importancia
cada persona es una unidad biolgica que experimenta reacciones nicas
ante las influencias sociales y biolgicas
El DSM II aporta un glosario de trminos, se basa en la CIE-8, elimina el
concepto de reaccin y estimula el diagnstico mltiple, se define como
aterico
El DSM III ( 1980) se decanta por el diagnstico multiaxial: I) Enf.
psiquitricas, II) T. de la personalidad, III) enf. orgnicas, IV) estrs
psicosocial y V) nivel de adaptacin durante el ltimo ao
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Desarrollo del DSM Clasificacin estadstica
de enfermedades mentales 2/2
DSM III-R (1987) el objetivo de esta revisin era mejorar la utilidad clnica, la
fiabilidad de las categoras diagnsticas, la aceptacin por parte de clnicos e
investigadores, la utilidad acadmica y la compatibilidad con la CIE-9-CM.
En el Eje I se aade la valoracin de gravedad con cdigos adicionales, en el
Eje II a los t. de la personalidad incluyen t. del desarrollo, el retraso mental
y el funcionamiento intelectual lmite. El Eje IV se mueve hacia la
especificacin de los acontecimientos vitales. Se cambia el trmino atpico
por no observado en otra parte.
En el DSM-IV se logran criterios generales, vlidos y fiables a nivel
supranacional, transcultural y segn sus diferentes usuarios. Es una gua til
para la prctica clnica, la investigacin, la comunicacin entre clnicos e
investigadores, para la mejora de recogida de datos. Colabora con la OMS
para elaborar el capitulo correspondiente a las enfermedades mentales de la
CIE-10 unificando criterios operativos.
DSM-V inicia su desarrollo en 1995.
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Diagnstico multiaxial
DSM-IV CIE-10
Eje I Trastornos
mentales
Eje I Trastornos
mentales
Eje II T. personalidad.
Retraso mental
Eje II Funcionamiento
adaptativo
Eje III T. mdicos
generales
Eje III Factores
ambientales estresantes
Eje IV Problemas
psicosociales y
ambientales.
Eje IV Calidad de vida
Eje V Evaluacin del
funcionamiento global
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Tipos de clasificacin
Clasificacin etiolgica: segn la causa o la etiologa
Clasificaciones sindrmicas: segn los sntomas y formas
de presentacin
Clasificaciones categoriales: existencia de una categora
morbosa claramente delimitada entre la normalidad u otros
trastornos
Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio utilizado
es la continuidad del trastorno o dimensin
Clasificacin por jerarquas: en los casos en los que hay
ms de un trastorno. Orgnico, generalizado, comorbilidad y
dual
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Criterios diagnsticos
En un estudio de la OMS se detectan diferencias de
diagnstico tanto en el reconocimiento de sntomas como en
las definiciones dadas por profesionales de distintos pases.
La utilizacin de entrevistas estructuradas demostr baja
fiabilidad para los diagnsticos.
Se detecta la necesidad de un definicin clara de los sntomas
y reglas de clasificacin por la amplitud de uso de los
sistemas internacionales.
Se propone la utilizacin de criterios operativos explcitos
y necesarios para la diagnosis, limitando la subjetividad del
clnico, mejorando la comunicacin y comparacin entre las
diferentes orientaciones y pases.
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Los futuros DSM-V y CIE-11 (1/3)
El DSM-V se inicia en 1994, su finalizacin se espera en 2012 y el
proceso de compatibilidad con la CIE-10 est previsto en 2014.
Los grupos de trabajo hasta el 2002 se han centrado en nomenclatura,
discapacidad e inhabilidad, influencia del desarrollo, avances en
neurociencias, problemas transculturales y huecos del sistema clasificatorio
actual.
Del 2003 al 2008 los grupos se han centrado en cognicin, comportamiento,
estudios sobre familias, gentica y neurociencias, t. de la personalidad, abuso
de sustancias y demencias.
Grupos de trabajo dirigidos a diferentes apartados y trastornos, factores de
riesgo gentico, riesgo ambiental, sustratos neurales, marcadores biolgicos,
temperamento previo, proceso cognitivo y emocional, curso de la
enfermedad, comorbilidad y tasa de respuesta.
Por ltimo se han creado grupos de expertos sobre taxonoma:
dimensionales, categoriales, prototpicos, estadsticos, diacrnicos o
sincrnicos.
20
Los grupos de trabajo pretenden acercar los dos sistemas,
facilitar evidencias disponibles y conseguir criterios que sean
ampliamente aceptados por la comunidad cientfica internacional.
Existen 3 posibilidades bsicas:
1.- Evaluacin dimensional de los criterios diagnsticos
mediante escalas de evaluacin creados en funcin de los
criterios utilizados
2.- Evaluacin de las dimensiones (rasgos fundamentales) por
medio de categoras (combinaciones de sntomas en varios
diagnsticos)
3.- Anlisis de factores de mayor orden jerarquizados de
abajo arriba contrario a las clasificaciones actuales
21
Los grandes sistemas de clasificacin actuales aportan una labor de
globalizacin de la nomenclatura que favorecen la mayor precisin en
terminologa.
Ambas siguen sin disponer del mejor criterio de clasificacin, pruebas
objetivas y patognomnicas de la etiologa de cada trastorno, aunque las
guas recogen las fases para validar las categoras nosolgicas.
Hay dudas sobre el formato: diagnsticos categoriales o dimensionales,
criterios prototpicos, perspectiva aterica.
Las categoras actuales ocasionan un problema que acentan la
comorbilidad y las etiquetas mixtas e indefinidas.
Se propone definicin de prototipos ideales, representados por las
diferentes categoras diagnsticas, redefinidos en los llamados espectros.
El espectro permite establecer una comparacin mesurada sobre diferentes
dimensiones entre el caso ideal y el caso clnico real, permite incluir estados
subumbrales o poco definidos pero que afectan al funcionamiento de la
persona.
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Dimensiones y categoras en los sistemas de clasificacin
El debate sobre la utilizacin de un enfoque dimensional o categorial en la
clasificacin de los trastornos mentales ha estado presente desde principios
del siglo XX.
Las clasificaciones actuales an siendo categoriales han incorporado
algunos conceptos dimensionales.
La psicopatologa es fundamental en un modelo descriptivo pero sera
deseable que se pudiera cumplimentar con parmetros neurobiolgicos,
como la gentica molecular y las tcnicas de neuroimagen que se han
configurado como elementos importantes.
Se proponen soluciones intermedias con descripcin de espectros,
comorbilidad, definicin de sndromes en lugar de trastornos y la inclusin de
determinadas dimensiones (sntomas, endofenotipos, neurobiologa, curso y
respuesta)
Se propugna un sistema integrador, holstico, centrado en la persona
y sus potencialidades y basado en un contexto biopsicosociocultural.
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Razones para un enfoque dimensional
Las categoras son heterogneas, sin diferencias cualitativas entre
los diferentes trastornos incluidos, ni entre ellos y la poblacin
general
La etiologa es multifactorial
La respuesta a los psicofrmacos trasciende los lmites de las
categoras
Las dimensiones son ms sensibles a los casos subclnicos
Las categoras actuales son consenso de expertos sin base emprica
Las dimensiones captan mejor la presencia natural de los trastornos
para construir categoras ms cercanas a las clases naturales
La investigacin biolgica ofrece una perspectiva dimensional
Predicen mejor el curso clnico y la necesidad de tratamiento
El uso de categoras facilita la prdida de informacin clnica
relevante y la falta de replicabilidad de la investigacin
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Razones para un enfoque categorial
Son tiles, facilitan la fiabilidad diagnstica y la
comunicacin entre clnicos
Las decisiones clnicas son finalmente dicotmicas
Existen en la prctica clnica casos muy cercanos a
los prototipos de los trastornos mentales
Aportan informacin clnica sobre la etiologa,
pronstico y respuesta al tratamiento
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El futuro de las clasificaciones DSM-V y CIE-11 2/2
El modelo sera mantener las categoras ms o menos amplias subdefinidas
por dominios psicopatolgicos.
1.-Incluir los sntomas y signos oportunos para cada trastorno y el n de
items necesarios para el diagnstico categorial
2.-Especificar una escala de gravedad sencilla
3.-Utilizar instrumentos estadsticos para definir una escala dimensional
para cada diagnstico basada en esos items
4.- Identificar la puntuacin de la escala que ms claramente corresponda al
umbral del diagnstico categorial
La clasificacin ideal ha de tener medidas dimensionales (gravedad) y
categoriales (fenmenos naturales) con un enfoque longitudinal y sensible
a los casos subclnicos y los aspectos del desarrollo. Ha de ser una
clasificacin vlida, fiable, flexible para distintos usos y alta
compatibilidad y utilidad para el clnico.
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Sistemas de clasificacin en Atencin Primaria
El DSM-IV diseado en forma de rbol de decisin para orientar al
mdico a travs del proceso diagnstico. Se centra en aquellos t.
ms observados en A.P., son 9 algoritmos presentados en forma de
sntomas: 1)humor deprimido, 2) ansiedad, 3) sntomas fsicos no
explicados, 4) alteracin cognitiva, 5) uso de sustancias, 6)
alteracin del sueo, 7) disfuncin sexual, 8) conducta alimentaria,
9) sntomas psicticos.
La CIE-10 en su versin para A.P. es un listado de 25 trastornos
agrupados en 6 categoras: 1) t. cognitivos, 2) t. por uso de drogas
y alcohol, 3) t. psicticos, 4) depresin, 5) t. de ansiedad, 6) quejas
somticas no explicables.
La WONCA codifica 3 elementos esenciales: motivo de consulta,
diagnstico del clnico e intervencin teraputica.
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Categoras diagnsticas de las clasificaciones
T.de inicio en la infancia, niez
y adolescencia
T. disociativos
Delirium, demencia, t.
amnsicos y otros t.
cognoscitivos
T. sexuales y de la identidad
sexual
T. mentales debidos a
enfermedad mdica
T. de la conducta alimentaria
T. Relacionados con sustancias T. del sueo
Esquizofrenia y otras psicosis T. del control de los impulsos
T. del estado de nimo T. adaptativos
T. de ansiedad T. de la personalidad
T. somatomorfos Otros problemas que pueden ser
objeto de atencin clnica
T. facticios
28
Limitaciones de las clasificaciones
1.Pueden resultar un cors que dificulta la identificacin de
determinados trastornos (los que estn en los limites del
cuadro clnico)
2.Muchos cuadros clnicos quedan en trastorno no
especificado por no entrar en todas las categoras que lo
definen
3.Olvidar que la clasificacin slo es un medio que nos
permite acercarnos al tratamiento del paciente y no un objeto
de estudio en si misma
4.El acto mdico no es slo diagnosticar la enfermedad,
tambin es entender a la persona enferma, su manera de
reaccionar frente a la enfermedad, el seguimiento del
tratamiento que son factores determinantes en cuanto al
pronstico
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Ventajas de la nosologa descriptiva
1. Constituyen un elemento esencial en toda rea del
conocimiento
2. Proponen un enfoque descriptivo para el diagnstico y son
el consenso de profesionales
3. Los criterios diagnsticos se basan en: descripcin clnica,
exmenes de laboratorio, diagnstico diferencial, datos
catamnsicos, estudios familiares, respuesta al
tratamiento y pronstico
4. Permiten un estudio epidemiolgico y estadstico para
avanzar en la investigacin
5. Acerca la psiquiatra al modelo mdico
30
Conclusiones
En la prctica clnica el diagnstico se establece a partir de la
anamnesis y la exploracin psicopatolgica
Se ha de tener en cuenta la valoracin transversal y la
valoracin longitudinal del trastorno
En las clasificaciones se describen los criterios de inclusin o
exclusin
La nosologa constituye un elemento esencial en toda rea del
conocimiento
Las clasificaciones con sus ventajas y limitaciones, son
herramientas conceptuales que nos permiten entender la
realidad y manejarnos en ella.
La CIE-10 y el DSM IV-TR son las clasificaciones ms
utilizadas a nivel internacional, tanto en la clnica como en
la investigacin.
31

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