R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011
Joel Antonio Barbosa e Maria Isabel Schinonni ARTIGO DE REVISO ISSN 1677-5090 2010 Revista de Cincias Mdicas e Biolgicas Recebido: 30 de setembro de 2011; revisado: 20 de dezembro de 2011. Correspondncia / Correspondence: Joel Antonio Barbosa. Avenida Princesa Leopoldina, n. 298, apto. 402, Bairro Graa, CEP: 40150- 080. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: joelab9@yahoo.com.br. Helicobacter pylori: Associao com o cncer gstrico e novas descobertas sobre os fatores de virulncia Helicobacter pylori: Association with gastric cancer and new insights into the virulence factors Joel Antonio Barbosa 1 , Maria Isabel Schinonni 2 1 Doutorando em Processos Interativos de rgos e Sistemas, Instituto de Cincias da Sade - Universidade Federal da Bahia. 2 Professora Adjunta do Departamento de Biofuno do Instituto de Cincias da Sade - Universidade Federal da Bahia. Resumo Objetivo: Realizar uma reviso bibliogrfica sobre a ao da bactria Helicobacter pylori nas alteraes gastrointestinais visando a entender o papel dos chamados fatores de virulncia, assim como estudar a associao do H. pylori com doenas gastrointestinais e os mecanismos imunolgicos desencadeados pela presena desta bactria. Mtodo: Foram selecionados os trabalhos publicados em revistas indexadas nas bases de dados MedLine e PubMed, sob os unitermos H. pylori , gastrite, cncer, resposta imune, Cag A e VacA com maior nfase nos artigos publicados nos ltimos 5 anos. Resultado: Trinta e dois artigos foram selecionados, todos de revistas estrangeiras, sendo um dos trabalhos desenvolvido por grupo de cientistas brasileiros. Os artigos selecionados mostraram o amplo espectro de ao da H. pylori atravs de seus fatores de virulncia tais como a vacuolizao de clulas infectadas provocada pela protena VacA e a adeso da bactria s clulas atravs da atividade das adesinas e protenas de membrana. Tambm foram descritas as interaes da H. pylori com doenas gastrointestinais e com o sistema endcrino assim como as peculiaridades da resposta imunolgica humoral e celular contra esta bactria. Concluses: Fica clara a importncia epidemiolgica da H. pylori por sua evidente associao com o cncer gstrico e o importante papel desempenhado pelos fatores de virulncia codificados pela bactria. Palavras-chave: Helicobacter pylori. Neoplasias Gstricas. Imunidade nas Mucosas. Abstract Objective: To make a review about the acti on of the bacterium Helicobacter pylori i n i ndivi duals with gastrointestinal disorders i n order to understand the role of so-cal led vi rulence factors, and show the associati on of H. pylori with gastro-i ntesti nal diseases and i mmune responses agai nst i nfecti on by thi s bacteri um. Method: We sel ected studi es published in journals indexed in the databases Medline and PubMed, under the keywords H. pylori, gastritis, cancer, i mmune response, CagA and VacA wi th emphasis on articles publi shed i n the last five years. Results: Thirty-two articles were selected, all by foreign journals. One work was developed by a group of Brazilian scientists. Selected papers showed the broad spectrum of action of H. pylori through their virulence factors such as vacuolization of infected cells caused by VacA protein and the adhesi on of bacteria to cells through the activi ty of adhesi ns and membrane proteins. Al so was descri bed the i nteracti ons of H. pyl ori wi th gastroi ntesti nal di seases and the endocri ne system and the pecul iari ti es of the humoral and cell ul ar immune response against thi s bacteri um. Concl usi on: It study showed the epidemiological association of H. pylori with gastric cancer and the important role played by virulence factors encoded by the bacterium to developed this morbidity. Keywords: Hel icobacter pylori. Stomach Neopl asms. Immuni ty Mucosal. INTRODUO Helicobacter pylori uma bactria gram-negativa que infecta a mucosa do estmago provocando afeces localizadas de gravidade varivel, tais como gastrite, lceras ppticas e cncer de estmago. Esta bactria tem como uma de suas caractersticas a capacidade de interagir com a clula do hospedeiro de forma de garantir sua permanncia por longo tempo. Apesar da H. pylori ser causa de amplo espectro de doenas, a mai oria dos humanos infectados por el a no apresentam qualquer tipo de sintomatologia. A bactria H. pylori frequentemente adquirida na infncia e pode persistir por toda a vida. A gastrite uma consequnci a presente em quase todos os indivduos infectados pela H. pylori e apesar de muitos hospedeiros permanecerem assintomticos, outros apresentam lcera ppti ca ou duodenal , adenocarcinoma gstrico e linfomas, principalmente o linfoma MALT (Linfoma do tecido linfide associado mucosa). A capacidade de sobrevivncia da H. pylori em ambiente to cido como o fornecido pelo estmago, caracter stica singular desta bactri a, deve-se a excreo de amnia que a protege neutralizando parcialmente esta acidez. Esta excreo d-se pela ao 255 R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011 Helicobacter pylori: Associao com o cncer gstrico e novas descobertas sobre os fatores de virulncia da urase, produzida pela bactria, que converte a uria em amnia e CO 2 . O seu formato em hlice espiralada, de onde vem o nome Helicobacter, permite que a H. pylori atravesse com facilidade a camada de muco que protege o epitlio gstrico (PREZ-PREZ; BLASER, 1996). Apesar de descrita desde o scul o XI X e inicialmente nomeada de Vibrio rugula por Jaworski, que sugeriu um papel patognico da H. pylori nas doenas gstricas, apenas aps o trabalho de Robin Warren, junto com Barry Marshall, na dcada de 80, a comunidade cientfica aceitou a importncia da H. pylori na patogenia das doenas gstricas. Em 1994 o National Institutes of Health (NIH) reconheceu a H. pylori como causadora de lceras gstricas recorrentes propondo o tratamento com antibiticos para estas patologias. Atualmente existem evidncias de que as lceras duodenais tambm esto associadas infeco pela H. pylori (PIETROIUSTI et al., 2005). A H. pylori tem de 2 a 4 micrmetros (m) de comprimento e de 0,5 a 1 m de dimetro. Contm hidrogenases que so usadas para obter energia atravs da oxidao do hidrognio molecular. (OLSON; MAIER, 2002). Os fl agel os uni pol ares, de 2 a 6, com aproximadamente 3 m de comprimento, ajudam na penetrao do muco at chegarem a superfcie das clulas epiteliais gstricas. A sua adeso ao muco e as clulas epiteliais d-se pela produo de adesinas. A produo da amnia e a liberao, com a consequente ao de proteases, catalases e fosfolipases da H. pylori so responsvei s pela ao agressora s clul as epiteliais gstricas e utilizadas para a caracterizao laboratorial, pois estas bactrias so positivas para teste de oxidase e catalase. Gentica e Patogenicidade O tamanho do genoma da H. pyl ori de aproximadamente 1,7 Mbp, com um contedo G-C em torno de 40%. A linhagem 26695 do H. pylori tem 1.587 genes, enquanto que o genoma da cepa J99 possui apenas 1491 genes (BONECA et al., 2003). Ambos os genomas contm duas cpias dos genes 16S, 23S e 5S de rRNA. A bactria H. pylori geneticamente heterognea, o que sugere uma falta de clonalidade. Isso significa que cada indivduo H. pylori-positivo carrega uma cepa distinta. Esta heterogeneidade gentica pode ser provocada por uma srie de fatores: por adaptao da bactria H. pylori s condies gstricas do hospedeiro; atravs de rearranjos do DNA; processos de deleo ou insero de sequncias; ou ser consequente aos diferentes tipos de resposta mediada pelo sistema imunolgico do hospedeiro infeco da bactria H. pylori (LEHOURS et al., 2004). Os processos de deleo geralmente ocorrem quando existe um contedo aberrante de G-C ou sequncias que muitas vezes carregam genes envolvidos na virulncia. Um exemplo regio cag PAI (Ilhas de patogenicidade), que juntamente com outras regies de plasticidade tem sido sugerida como tendo um papel na patognese da infeco pela H. pylori (LEHOURS et al., 2004). Fatores de Virulncia Existem fatores de virulncia codificados por genes da bactria H. pylori, que exercem diferentes tipos de aes e esto associados a uma maior agressividade da bactria. Os principais so: Cag PAI A maioria dos pacientes infectados pela H. pylori no desenvolvem complicaes ou sintomas clnicos desta infeco. Este fato levou considerao dos cientistas a possibilidade de que algumas cepas fossem mais virulentas que outras, provocando a investigao da patogenia de diferentes cepas da H. pylori. Estas investigaes chegaram concluso que as cepas mais virulentas da H. pylori tinham a capacidade de provocar alteraes morfolgicas, vacuolizao e degeneraes sucessivas em cultura de clulas. Esta capacidade foi rel acionada presena de uma protena com aproximadamente 140 kDa de massa, nomeada CagA (de gene associ ado a citotoxi na), al tamente imunognica e codificada pelo gene cagA presente em mais da metade das cepas da H. pylori. Cepas que possuem a cag PAI so chamadas de linhagens cagA-positivas e induzem alta titulao de anticorpos anti-protena CagA. Pacientes infectados por esta cepa desencadeam uma mai or resposta inflamatria, com maior risco de desenvolver um quadro sintomtico, seja lcera, gastrite atrfica ou cncer gstrico. Deve-se salientar que cepas que no possuem cag PAI so tambm encontradas em pacientes com lcera pptica ou cncer gstrico, porm em menor frequncia. A ilha de patogenicidade cag codifica um sistema de secreo tipo IV (T4SS) que transporta as protenas efetoras do cagA, como a protena CagA e um peptideoglicano (PGN), codificados na ilha, para as clulas hospedeiras (VIALA et al., 2004). A presena da protena CagA PAI est associada ao aumento da inflamao, promovendo a produo de interleucina-8 (IL-8) pela clula hospedeira. Linhagens de H. pylori cagA- positivas esto associadas lcera pptica e ao cncer gstrico. Dentro da clula hospedeira, a protena CagA torna-se tirosina fosforilada no stio C-terminal EPIYA (Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala) por cinases da famlia Src. Cepas da H. pylori que possuem mais motivos EPIYA tipo C, stios de fosforilao importantes, induzem efeitos mais fortes sobre clulas hospedeiras e esto associados com cncer gstrico (TALARICO et al., 2009). Talarico e colaboradores (2009) demonstraram que h uma forte associao da infeco com cepas que continham o conjunto completo de genes cag PAI e o desenvolvimento de lcera. Descreveram que todas as cepas estudadas que possuam o conjunto completo de 256 R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011 Joel Antonio Barbosa e Maria Isabel Schinonni genes cag PAI foram capazes de induzir a secreo de IL- 8 e provocaram o fenti po de agressivi dade hummingbird ou beija-flor, enquanto as cepas em que faltavam alguns ou todos os genes cag PAI no foram capazes de obter a mesma resposta. A protena Cag PAI tambm afetou a resposta i mune devi do sua capacidade de induzir apoptose de clulas T. VacA A protena VacA, ou citotoxina vacuolizadora, um fator de virulncia com papel crucial na patognese da H. pylori. Tem trs atividades celulares confirmadas: vacuolizao celular, apoptose e ativao dos linfcitos T CD4 posi ti vos e prol iferao. Esta toxina foi descoberta como uma protena secretada pela H. pylori que induz uma enorme vacuolizao citoplasmtica in vitro. A protena VacA forma canais aninicos em membranas lipdicas que provocam inicialmente uma hiperacidificao dos compartimentos endocticos tardios por transportar nions para o interior destas organelas levando a hiperatividade da V-ATPase. A acumulao, por protonao, de bases fracas como a amnia, produzidas pela atividade da Urase da H. Pylori, nestes compartimentos, cria um desequilbrio osmtico que resul ta em sua expanso. A oligomerizao da toxina VacA cria uma cavidade no centro do oligmero e mimetiza a estrutura de uma toxina formadora de poro (RICCI; ROMANO; BOQUE, 2011). As leses nas clulas epiteliais gstricas so causadas pela protena VacA, codificada pelo gene vacA, que i nduz a vacuol izao da cl ul a hospedei ra. Vari aes espec fi cas do alelo vacA apresentam diferentes nveis de ativi dade da toxina e esto associ adas a diferentes ri scos de doenas gastroi ntestinais. Exi stem dois ti pos de regi es sinalizadoras (s1 e s2) e de regies mdias (m1 e m2) que possuem diferentes atividades vacuolizadoras. Cepas do gentipo vacA s2 codificam um encurtamento do peptdeo N-terminal da protena madura, bloqueando a atividade vacuolizadora, enquanto cepas de gentipo vacA s1 tm sido associadas inflamao gstrica grave e lcera duodenal com atividade citotxica reforada. Geralmente os gentipos vacA s1 e m1 produzem uma grande quantidade de toxina e induzem maior atividade vacuolizadora no epitlio gstrico, enquanto os gentipos s2 e m2 produzem pouca ou nenhuma toxina. As cepas vacA s2-m2 so raramente associadas com o desenvolvimento da lcera pptica e cncer gstrico (SUGIMOTO; YAMAOKA, 2009). Outra atividade exercida pela protena VacA a induo a apoptose. Uma subunidade desta protena, a p34VacA, encaminhada a mitocndria das clulas alvo sendo somente requerida para a apoptose. A subunidade p34 um polipeptdeo de 319 resduos de aminocidos. Os primeiros 32 resduos no possuem carga e so exi gi dos para a i nsero da VacA na membrana plasmti ca das cl ul as do hospedei ro e para a toxicidade. A p34VacA oligomeriza e forma canais aninicos de caractersticas semelhantes ao canais produzidos pela protena VacA inteira. A formao destes canais na membrana mitocondrial interna ou endossmica d-se pela ao do domnio nuclear da p34VacA sendo que a extrao dos 32 resduos N- terminal no altera a atividade formadora de poros da subunidade p34 VacA, porm prejudi ca o encaminhamento da p34 para a mitocndria que tm papel importante na toxicidade da protena. J a deleo simples ( 49-57) em domnio nuclear da p34 inibe a oligomerizao da toxina e a vacuolizao da clula hospedeira. Portanto os 32 resduos N-terminais da p34VacA so responsveis pelo direcionamento mitocndri a, sem ter ao formadora de poros (DOMASKA et al., 2010). Adesinas e protenas da membrana externa Adesinas so protenas que mediam a adeso da H. pylori ao epitlio gastrointestinal, juntamente com algumas protenas da membrana externa que tambm so reconhecidas como fatores de virulncia. As mais conhecidas so: BabA (blood group antigen binding adhesin), OipA (outer membrane inflammatory protein), SabA (si al i c aci d bi ndi ng adhesin), AlpA e AlpB (adherence-associated lipoprotein) e Le b (HopZ. Lewis b antigen). O gene babA codifica uma adesina que media a ligao com antgenos Lewis b expressos em clulas epiteliai s gstricas. A i nterao entre BabA e os antgenos Lewis b a interao adesina-receptor melhor caracterizada. So vrios os mecanismos de regulao da expresso do babA tanto em nvel de transcrio como de traduo. A formao de protenas quimricas (BabA / B ou BabB / A) parece desempenhar um papel importante na regulao da traduo. O gene babA foi inicialmente clonado da linhagem CCUG17875, que contm um gene babA1 silencioso e um gene babA2 expresso. Eles diferem na sequncia pela deleo de 10bp no cdon inicial de babA1. No entanto, a excluso do tipo babA1 foi encontrada apenas na linhagem CCUG17875. O status babA-positivo foi associado com a presena de outros fatores de virulncia, como o status cagA-positivas e gentipo vacA s1 (YAMAOKA, 2008). A presena de um alelo babA funci onal associado com lcera duodenal e adenocarcinoma gstrico (TALARICO et al., 2009). Fatores de virulncia e taxas de erradicao teraputica do H. pylori Sugimoto e Yamaoka (2009) buscaram relacionar os gentipos dos fatores de virulncia com o grau de cura na erradicao teraputica da H. pylori. Atravs de meta-anlise eles verificaram que a taxa de cura em pacientes infectados com cepas cagA-positivas foi em mdi a 83,1% , enquanto a mdia dos pacientes 257 R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011 Helicobacter pylori: Associao com o cncer gstrico e novas descobertas sobre os fatores de virulncia infectados com cepas cagA-negativas encontrada foi de 69,9%. Demonstraram que as taxas de cura foram menores em pacientes cagA-negativos do que em pacientes cagA-positivos conforme i ni cialmente pensado. Do ponto de vista biolgico, a relao entre o sucesso ou o fracasso da terapia de erradicao da H. pylori relacionado ao status cagA foi explicado pelo aumento da inflamao da mucosa gstrica encontrado em cepas cagA-positivas. Em relao ao status vacA, a taxa em pacientes infectados com o gentipo vacA s1 foi em mdia 79,2% , com o gentipo vacA s2 a mdia foi de 72,1%. J a taxa de cura em pacientes infectados com o gentipo vacA m1 foi em mdia de 82,7% e a mdia do gentipo vacA m2 foi de 82,3%. Uma vez que cepas isoladas positivas para cagA geralmente possuem o gentipo vacA s1, estes resultados confirmam que cepas altamente virulentas esto relacionadas a altas taxas de cura. Infeco e Epidemiologia Apesar da resposta i munolgica celular e humoral, a bactria H. pyl ori pode permanecer infectando o hospedeiro por toda a vida. Porm, nos idosos provvel que a infeco possa desaparecer medida que a mucosa do estmago vai-se atrofiando e inviabilizando a infeco. A persistncia das infeces ainda no est bem definida e a possibilidade de eliminao espontnea deve ser considerada. A maioria dos portadores desta bactria assintomtica e apenas uma pequena percentagem de pacientes infectados desenvolvem respostas mais severas a infeco, sendo a gastrite o quadro clnico aparente mais comum. A gastrite crnica induzida pela H. pylori aumenta o risco para um amplo espectro de resultados clnicos, que vo de lcera pptica (lcera gstrica e duodenal) ao adenocarcinoma gstrico distal e linfoma no- Hodgkin. Embora os fatores que determinam esta variedade de resultados clnicos da infeco pela H. pyl ori no estejam bem compreendidos, o desenvolvimento de uma resposta imune inflamatria gstrica sustentada infeco parece ser fundamental para o desenvolvimento da doena. Maior risco pode estar relacionado a diferenas na expresso de produtos bacterianos especficos (CagA, VacA e outros), a variaes na resposta inflamatria do hospedeiro a bactrias ou a interaes especficas entre o hospedeiro e a bactria (ISRAEL; PEEK, 2001). A infeco pela H. pylori ocorre em todo o mundo, mas a prevalncia varia muito entre pases e entre grupos populacionais dentro do mesmo pas. A H. pylori coloniza o estmago de 50% da populao nos pases desenvol vi dos e cerca de 80% no mundo em desenvolvimento. A infeco adquirida pela ingesto da bactria e transmitida principalmente dentro das famlias. A principal fonte de transmisso dentro da famlia a me (PORTAL-CELHAY; PEREZ-PEREZ, 2006). A aquisio da H. pylori mais comum na primeira infncia. O aumento contnuo da prevalncia da H. pylori com a idade devido a um efeito de coorte, refletindo a transmi sso mais intensa enquanto crianas em indivduos de coortes com nascimento anterior ao mesmo. As bactrias tm sido isoladas de fezes, vmitos, saliva e placa dentria de pacientes infectados, sugerindo vias gastro-oral e/ou fecal-oral como possveis vias de transmisso. A prevalncia da H. pylori est fortemente correlacionada com as condies socioeconmicas. Fatores como a alta densidade de habitantes no lar e falta de gua corrente tem sido vinculada a uma maior aquisio de infeco pela H. pylori. A acidez gstrica e o peristaltismo normalmente inibem a colonizao bacteriana do estmago humano. No entanto, a seleo natural forneceu a bactria H. pylori vrios mecanismos para evitar estas defesas (como a ao da Urase e a sua forma espiralada) e estabelecer uma infeco persistente. Aps ser ingerida, a H. pylori foge da atividade bactericida do contedo do lmen gstrico e estabelece contato ntimo com a camada de muco. A enzima Urase metaboliza a uria em dixido de carbono e amnia para tamponar o cido gstrico. Os flagelos permitem que a bactria passe atravs do viscoso muco gstrico e atinja o pH mais neutro abaixo do muco. Uma vez abaixo do muco, a H. pylori adere firmemente s clulas subjacentes. A adesina melhor caracterizada, BabA, uma protena de membrana externa com 78 kDa liga-se ao antgeno do grupo sanguneo Lewis b. A colonizao persistente vai depender da capacidade de resposta s mudanas das condies ambientais e de contornar os mecanismos de defesa do hospedeiro iniciadas durante a infeco. O rearranjo do DNA genmico permite a uma variedade de patgenos de se adaptarem a expresso de antgenos de superfcie e escaparem da imunidade do hospedeiro. A H. pylori tem a maior taxa de recombinao gentica entre as espcies conhecidas de bactrias, sugerindo que este processo confere uma vantagem sel eti va na colonizao. Diagnstico Os mtodos diagnsticos podem ser divididos em invasivos e no invasivos. Entre os no invasivos o mais utilizado o teste respiratrio da uria. O paciente ingere uma soluo de uria com carbono marcado radioativamente C14 ou C13. Estando infectado, a H. pylori degrada a uria em amonia e CO2 marcado com radioisopo, este absorvido pelo sangue e depois liberado para os pulmes e exalado no ar, o CO2 marcado com radioisopo excretado coletado e analisado. Outro mtodo a pesquisa de anticorpos anti-H. pylori no sangue, no entanto este exame no acusa atividade da bactria por isso no serve como 258 R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011 Joel Antonio Barbosa e Maria Isabel Schinonni parmetro de eficincia teraputica. Esta eficincia pode ser mensurada pelo teste respiratrio da uria. O exame invasivo mais comum a bipsia por endoscopia digestiva, o material biopsiado pode ser investigado com o teste rpido da Urase, pode servir de material para cultura microbiana como tambm ser feito a imunohistoqumica para detectar a presena da bactria. O diagnstico histolgico obtido da bipsia o estudo padro ouro para avaliar a extenso do dano ao tecido gastrico ocasionado pela bacteria. Aps a infeco pela H. pylori a mucosa normal evolui para a gastrite crnica ativa, que pode evoluir a depender de fatores do hospedeiro para metaplasia intestinal e/ou atrofia gstrica.O prximo passo da evoluo a displasia e o passo final o cncer gstrico. Exames histolgi cos do teci do biopsi ado conseguem diagnosticar o ponto desta evoluo, tendo valor prognstico e teraputico importante. Tratamento O tratamento clnico padro para a infeco pela H. pylori combina o uso de dois antibiticos, Amoxicilina e Claritromicina, com um inibidor de bomba de prtons, Omeprazol, Lanzoprazol ou Pantoprazol. O Metronidazol pode substituir a Amoxicilina em pacientes alrgicos. Em casos de resistncia a antibiticos mudanas podem ainda serem fei tas, como a substi tuio da Claritromicina pela Azitromicina ou Levofloxacina. Ou do Metronidazol por Tetraciclina, Estreptomicina ou Rifampcina. Alguns mdicos adicionam o Bismuto como um quarto elemento teraputico. A erradicao da H. pylori tem importncia no apenas epidemiologica como tambm responsvel pela regresso do linfoma MALT. Em um estudo com 102 pacientes com linfoma MALT H. pyl ori positivos, verificou-se que aps a erradicao da H. pylori, 78 pacientes (76%) apresentaram regresso histolgica do Linfoma MALT, sendo que 66 pacientes apresentaram completa remisso e 12 apresentaram remisso parcial, demostrando a eficincia da teraputica de erradicao (STATHIS et al., 2009). Em um trabalho de reviso sistemtica foram verificadas taxas de remisso completa do linfoma MALT variando entre 46 e 94% (SUZUKI; SAITO; HIBI, 2009). O fato da terapia de erradicao da H. pylori resultar na maioria dos casos em regresso histolgica do linfoma MALT tornou a admini strao de anti bi ticos o tratamento inicial nico quando o linfoma MALT est confinado a parede gstrica em pacientes H. pylori positivos. Associao com Gastrite Apesar da colonizao gstrica com H. pylori induzir uma gastrite histolgica em todos os indivduos infectados, apenas uma minoria desenvolvem sinais clnicos aparentes desta colonizao. Os riscos para o desenvolvimento de lcera e cncer gstrico distal so dependentes de fatores do hospedeiro, bacterianos e ambientais relacionados ao padro e a gravidade da gastrite. A colonizao com H. pylori leva infiltrao da mucosa gstrica, tanto no antro quanto no corpo do estmago, de clulas mononucleares e neutrfilos. O processo inflamatrio crnico responsvel por grande parte das associaes da H. pylori com outras doenas. Dados sobre a fase aguda da infeco so escassos e geralmente originados de indivduos que i ngeri ram H. pyl ori ou foram submeti dos a procedimentos com material contaminado (MARSHALL et al., 1985; MORRIS; NICHOLSON, 1987). Um modelo de infeco pela H. pylori foi utilizado com a infeco deliberada de voluntrios saudveis com uma bem caracterizada cepa de laboratrio da H. pylori para permitir estudos controlados da fase aguda da infeco (GRAHAM et al., 2004). Esses estudos demonstraram que a fase aguda da colonizao com H. pylori pode estar associada com sintomas disppticos inespecficos e transitrios, tais como empaxamento, nuseas e vmitos. Tambm apresentam uma extensa inflamao da mucosa do estmago. No est claro se essa colonizao inicial pode ser seguida por eliminao espontnea e resoluo de gastrite ou se frequente. Estudos de acompanhamento de crianas com exames sorolgicos positivos para H. pylori sugeriram que a infeco pode desaparecer espontneamente em alguns pacientes nessa faixa etria (MALATY et al., 1999; PREZ- PREZ et al., 2003). Estudos em gmeos homozigotos mostraram uma concordncia em seu status H. pylori independentemente de terem crescido juntos ou no (MALATY et al., 1994). Este resultado no foi verificado entre os gmeos heterozigotos. Isto sugere que alguns indivduos esto propensos colonizao pela H. pylori, enquanto outros podem ser capazes de prevenir a colonizao ou resolver uma infeco estabelecida. Na colonizao persistente da bactria H. pylori, que leva a gastri te crnica, existe uma estrei ta correlao entre o n vel de secreo cida e a distribuio de gastrite. De forma geral, quanto menos cido secretado maior a disseminao da bactria, portanto a produo de ci do i mportante na determinao do prognstico da infeco pela H. pylori. Quando h baixa secreo cida a evoluo para a pangastrite pode levar a gastrite atrfica que por sua vez pode evoluir para a metaplasia intestinal, displasia e finalmente chegar ao cncer gstrico. Na presena de secreo cida elevada, a gastrite fica limitada ao antro, geralmente evoluindo para a lcera pptica. Associao com lcera pptica e duodenal Estudos de coorte estimaram que o risco de desenvolver lceras est entre 3 a 10 vezes maior para indivduos H. pylori-positivos do que em H. pylori- negativos (NOMURA et al., 1994). O aparecimento dos 259 R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011 Helicobacter pylori: Associao com o cncer gstrico e novas descobertas sobre os fatores de virulncia tratamentos para erradicao da H. pylori forneceu a evidncia de uma relao causal entre H. pylori e doena ulcerosa, ao mostrar que a erradicao desta bactria reduziu acentuadamente o risco de lcera recorrente. I sto teve grande i mportncia no tratamento e prognstico da lcera pptica na prtica clnica diria. Antes destes dados, a lcera era considerada uma doena crnica e recorrente, com alta morbidade, necessitando de terapia anticida ou cirrgica. Metade dos pacientes com lcera pptica associada a H. pylori sofriam recidivas da lcera. A erradicao da H. pylori alterou o curso natural da doena impedindo quase completamente a sua recidiva (RAUWS; TYTGAT, 1990). A recorrncia da lcera aps a erradicao teraputica da H. pylori pode dever-se a reinfeco pela H. pylori, ao uso de antiinflamatrios no esterides ou representar o aparecimento de lcera idioptica. Na presena da H. pylori, fatores do hospedeiro e da bactria influenciam o aparecimento de lceras. A prevalncia de lceras ppticas tem diminudo nos pases ocidentais pela reduo da recorrncia consequente a erradicao da H. pylori e pela melhora na higiene e das condies de vida, e principalmente ao uso de terapia antimicrobiana. A erradicao da H. pylori reduz o risco de lceras hemorrgicas em pacientes que apresentaram prvia hemorragia ulcerosa quando infectados pela H. pylori (GISBERT et al., 2004). Helicobacter pylori o mais importante fator de risco conhecido para o desenvolvimento de lcera duodenal. No entanto, apenas 20% dos pacientes infectados desenvolvem lcera. De acordo com o modelo aceito da patognese da H. pyl ori rel aci onada l cera duodenal, a colonizao do duodeno pelo organismo o passo final. Assim sendo, a presena de colonizao duodenal pode representar um ri sco mui to elevado para o desenvolvimento da lcera duodenal. Pietroiusti e colaboradores (2005) usaram culturas para testes de colonizao duodenal. Avaliaram se esta condio conferia um maior risco de desenvolver lcera duodenal entre pacientes com achados endoscpicos basais normais. Perceberam tambm a presena da citotoxina associada ao gene A (CagA), um fator de virulncia bacteriana que aumenta em trs vezes o risco e avaliaram se a colonizao duodenal com bactrias cagA positivas aumentavam ainda mais esse risco. Concluram que o risco de desenvolvimento de lcera duodenal pela H.pylori est aumentado quando o organismo detectado por cultura do duodeno. Este achado pode influenciar as estratgias que visam preveno de lcera duodenal, a doena mais comum provocada pela infeco por H. pylori. Associao com cncer gstrico Enquanto a maioria dos indivduos infectados pela H. pylori permanecem assintomticos, entre 10 a 20% vo desenvolver lcera pptica e 1% evoluiro para o cncer gstrico (ERNST; PEURA; CROWE, 2006). Aps a infeco, a H. pylori ativa mltiplas vias intracelulares em clulas epiteliais, tais como MAPK, NF-kB, ativador de protena (AP) -1, Wnt/-catenina, PI3K, transdutores de sinal e ativadores de transcrio 3 (STAT3), ciclooxigenase2, que afetam as funes celulares tendo como consequncia a produo elevada de citocinas inflamatrias, alterao das taxas de apoptose, proliferao e diferenciao de clulas epi teli ai s, e mais i mportante, resultam na transformao oncognica de clulas epiteliais. Os fatores de virulnci a como a citotoxina CagA, a ci totoxi na vacuolizadora VacA e as protenas de membrana externa (OMPs), so responsveis por muitos destes efeitos. A H. pylori induz alteraes epigenticas, como a metilao do DNA e a modificao das histonas, que so importantes na transformao oncognica (DING; GOLDBERG; HATAKEYAMA, 2010). Modelos animais tm sido utilizados para uma melhor compreenso do papel dos fatores de virulncia da H. pylori possibilitando observar os mecanismos de induo da oncognese. Em um modelo de camundongo transgnico, demonstrou-se que a expresso de CagA em camundongos induziram vrios tumores, hiperplasia epitelial gstrica, plipos hiperplsicos, carcinomas gastrointestinais e doenas hematolgicas malignas, como l eucemia mielide e Linfoma de cl ula B. Observao importante foi a ausncia de sinais de gastrite ou inflamao sistmica e identificao de cncer em clulas autnomas (OHNISHI et al., 2008). Este estudo demonstrou que a protena CagA isolada capaz de induzir o cncer, sem processo i nfl amatrio, i dentifi cando o papel da CagA na tumorignese como sendo uma oncoprotena. Com uma amostra de 436 pacientes brasileiros i nfectados com cepas cagA-posi ti vas, Bati sta e colaboradores (2011) verificaram que a infeco com cepas de H. pylori com mais de um sitio cagA EPIYA C, stios de fosforilao, estava claramente associada ao cncer gstrico, mas no havia associao com lcera duodenal. O maior nmero de segmentos EPIYA C tambm foi associado a leses gstricas pr-cancerosas. A bactria H. pylori tambm aumenta a expresso de CXCR4 no cncer gstrico atravs do TNF-a (ZHAO et al., 2010). CXCR4 o receptor de quimosinas mais comumente super expresso em muitos tipos de cnceres, entre eles o gstrico. O TNF-a um dos principais medi adores qu mi cos impl i cados na i nfl amao associada a cnceres e est envolvido na promoo e progresso de cnceres humanos e experimentais. Os produtos da cag PAI podem estar envolvidos nesta induo. O polimorfismo de interleucinas influencia no desenvolvimento de lcera pptica e cncer gstrico. Enquanto o polimorfismo das interleucinas (IL)-1B , IL- 1RN e TNF-A esto claramente relacionados com o risco 260 R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011 Joel Antonio Barbosa e Maria Isabel Schinonni de desenvolvimento das doenas acima citadas, o mesmo no ocorre com os genes IL-2 , IL-4 , IL-6 e IL-8. As citocinas so produzidas pelas clulas inflamatrias ati vadas pel a i nfeco crni ca pel a H. pylori (SUGIMOTO; YAMAOKA; FURUTA, 2010). A associao da H. pylori ao linfoma MALT encontra-se bem estabelecida. A confirmada relao entre a erradicao da H. pylori e a remisso completa ou parcial do linfoma MALT (STATHIS et al., 2009; SUZUKI; SAITO; HIBI, 2009), torna a associao entre a H. pylori e o linfoma MALT muito importante e peculiar. Esta associao levou hiptese de que a bactria responsvel por um estmulo antignico que sustenta o crescimento do linfoma MALT no estmago. O prognstico dos pacientes tratados com antibiticos no parece ser inferior ao tratamento com cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. Com isto, hoje aceito mundialmente que o tratamento preconizado para pacientes com linfoma MALT H. pylori-positivos seja a terapia que associa antibiticos com inibidores de bomba de prtons. Pacientes com linfoma MALT H. pylori- negativos so encami nhados para tratamento oncolgico. Pacientes com linfomas MALT que possuem a fuso API2-MALT1 geralmente so resistentes terapia de erradicao da H. pylori, porm um estudo recente demonstrou que o tratamento com rituximabe (anticorpo monoclonal para CD20) foi responsvel por remisso completa em 46% e remisso parcial em 31% dos pacientes com linfoma MALT com API2-MALT1 (SUZUKI; SAITO; HIBI, 2009). Lin e colaboradores (2010) sugerem que a H. pylori atravs da translocao de sua oncoprotena cagA para dentro dos linfcitos B provocam a sua ativao. A oncoprotena cagA seria tambm diretamente responsvel pela induo a formao dos linfomas MALT. O papel da cagA foi vi sto na anl ise dos principais fatores de virulncia. Em termos de perspectivas, investigaes com clulas-tronco podem escl arecer mui tos dos mecanismos ai nda incompreendidos utilizados pela bactria H. pylori que terminam por induzir a carcinognese. Associao com sistema endcrino A produo local e principalmente a difuso sistmica de citocinas pr-inflamatria provocada pela resposta imune a infeco da H. pylori pode exercer seus efeitos em tecidos e sistemas orgnicos distantes. Por causa di sso a i nfeco pel a H. pyl ori tem si do epidemiologicamente ligada a doenas extra-gstricas, incluindo distrbios endcrinos. Esto relacionadas infeco da H. pylori doenas como Di abetes mel li tus, Di sli pidemia, Obesi dade, Osteoporose, Hi perparatireoi di smo primrio e as doenas autoimunes da tireide: Tireoidite atrfica auto-imune, Tireoidite de Hashimoto e Linfoma MALT. Papamichael e colaboradores. (2009), aps uma reviso crtica dos artigos publicados sobre o assunto, concluram que resultados encontrados sugeriam uma forte ligao entre dislipidemia e infeco pela H. pylori. Afirmaram que o papel desta infeco bacteriana em doenas autoimunes da tireide estava cada vez mais evidente e cientificamente provado. E em sentido contrrio, a associao entre a infeco pela H. pylori e obesidade, hiperparatireoidismo primrio, diabetes mell itus e osteoporose permanecia controversa, prejudicada por nmeros pequenos de amostras e problemas metodolgicos. Portanto, essas ltimas associaes devem ser interpretadas cautelosamente. Resposta imune contra a H. pylori A colonizao do estmago pela H. pylori provoca a resposta imune celular e humoral, que na maioria dos casos no resultam na eliminao da bactria. Em artigo de reviso, Algood e Cover (2006) ofereceram uma viso geral da interao entre a H. pylori e a resposta imune do hospedeiro. Em resumo, a mucosa gstrica produz fatores que limitam a proliferao de bactri as, como os peptdeos anti bacteri anos defensinas 1 e 2. A lactoferrina inibe o crescimento bacteriano restringindo a disponibilidade de ferro e atuando na permeabilidade da membrana. Seu derivado, a lactoferricina, um peptdeo com propriedades anti microbi anas. A li sozi ma pode degradar o peptideoglicano de muitas espcies bacterianas e componentes especficos da mucina gstrica podem inibir o crescimento bacteriano. Receptores Toll-like (TLRs) esto presentes na superfcie das clul as epiteliais gstricas e reconhecem padres moleculares associados aos patgenos. Se as bactrias invadem e penetram a barrei ra epi tel i al gstrica, uma vi a alternativa do complemento ativada e as bactrias i nvasoras sero combatidas por macrfagos e neutrfilos. Como na maioria dos organismos a H. pylori permanece dentro da camada de muco gstrico sem penetrar o tecido, o contato entre a H. pylori e as clulas fagocitrias ocorre com pouca frequncia. Fatores da bactria H. pylori a protegem da resposta imune do hospedeiro, como a liberao da Urase e os flagelos. As adesinas e protenas da membrana externa facilitam a aderncia da H. pylori s clulas epiteliais gstricas, que resultam na ativao de vias si nal izadoras que termi nam por l iberar citotoxinas dentro das clulas. Algood e Cover (2006) compartimentalizaram a interao entre o H. pylori e a resposta imune da seguinte maneira: Interao da H. pylori com os neutrfilos Os neutrfilos so recrutados no incio da infeco. Quando existe persistncia da infeco a resposta caracterizada pela infiltrao de neutrfilos ativada por produtos bacterianos, a protena ativadora de neutrfilos (HP-NAP) e a protena da membrana externa 261 R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.254-262, set./dez. 2011 Helicobacter pylori: Associao com o cncer gstrico e novas descobertas sobre os fatores de virulncia Saba. A H. pylori pode resistir a esta defesa. A migrao de neutrfilos em resposta a quimiocinas IL-8 e Gro mediada atravs dos receptores de quimiocinas CXCR1 e CXCR2. A H. pylori pode inibir a expresso destes receptores inibindo esta migrao. Interao da H. pylori com Mastcitos Os mastcitos podem ser ativados pela protena VacA. A ativao dos mastcitos pela H. pylori pode contribuir para a resposta inflamatria associada infeco. Interao da H. pylori com Macrfagos O contato entre macrfagos e bactrias H. pylori intactas ou de seus componentes resulta em ativao de macrfagos e a secreo de numerosas citocinas e quimiocinas. O reconhecimento pelos macrfagos pode ser mediada por TLR2 ou TLR4. A H. pylori pode ser capaz de inibir sua captura pelos macrfagos. Um mecanismo pelo qual a H. pylori prejudica a atividade antimicrobiana dos macrfagos envolve a expresso de catalase. Outro mecanismo o bloqueio da produo de xido ntrico, mediado pela Arginase da H. pylori. E mais importante, a H. pylori pode induzir a apoptose de macrfagos. Interao da H. pylori com Clulas Dendrticas Em resposta a H. pylori, clulas dendrticas expressam mol culas co-esti mul atri as e um compl exo de hi stocompati bil idade classe II, que aumentam a eficincia da apresentao de antgenos. A H. pylori tambm esti mul a as cl ul as dendr ti cas para expressarem citocinas como IL-6, IL-8, IL-10 e IL-12. A produo acentuada de IL-10 pode inibir a resposta inflamatria. Interao da H. pylori com Linfcitos B A H. pylori possui vrios efeitos inibitrios sobre linfcitos B. A protena bacteriana VacA ini be a capacidade dos linfcitos B em estimular as clulas T CD4. A protena CagA inibe a proliferao de clulas B interleucina-3- dependente por ini bio da sinalizao JAK-STAT, levando a uma produo ineficiente de anticorpos e reduzindo a expresso de citocinas. Interao da H. pylori com Linfcitos T A H. pylori pode interferir com mltiplas funes dos linfcitos T ou at mesmo levar a apoptose de clulas T. A protena VacA tem importncia fundamental nestes processos. A Arginase da H. pylori tambm contribui para a inibio da proliferao de clulas T. Uma protena da H. pylori de bai xo peso molecular inibe a proliferao de linfcitos T bloqueando progresso do ciclo celular na fase G1. CONCLUSES A infeco pela H. pylori , epidemiologicamente, importante em vrios pases, por sua interao com doenas de vri os si stemas do organismo e, principalmente, pelo seu potencial neoplsico, assim, deve-se gerar medidas de impacto a serem utilizadas por organi zaes mundi ai s no sentido de sua erradicao. Neste estudo foi mostrado a importncia dos fatores bacterianos na virulncia e patogneses de doenas gstricas. Tambm o papel fundamental do sistema imunolgico do hospedeiro na evoluo da infeco sendo o estudo do polimorfismo gentico das citocinas fundamental para entender a interao hospedeiro-bactria. Como muitos fatores que influenciam na sua prevalncia esto relacionados s condies humanas de subsistncia, no basta apenas a implementao generalizada do tratamento preconizado como, tambm de medidas scio-polticas que melhorem a condio de vida das populaes pobres, pois a persistncia dos fatores de proliferao da H. pylori aumenta o risco de re-infeco pela bactria. REFERNCIAS 1. ALGOOD, H. M.; COVER, T. L. Helicobacter pylori Persistence: an Overview of Interactions between H. pylori and Host Immune Defenses. Clin. Microbiol. Rev., Washington, DC, v. 19, n. 4, p. 597613, Oct. 2006. 2. BATISTA, S. A. et al. 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