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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER

FACULTAD DE ENFERMERA

HUANCAYO, 2010

PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
BASADO EN FUNCIONES
ORGANICAS
R
A
F
A
E
L

J
O
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G
E

L
A
Z
O

M
A
N
T
A
R
I



La Enfermera es un arte y si se pretende que sea un arte, requiere de una
devocin tan exclusiva, una preparacin tan dura, como el trabajo de un
pintor o de un escultor, pero Cmo puede compararse la tela muerta o el
fro mrmol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo? Es una de las
Bellas Artes, casi dira, la ms bella de la artes
Florence Nightingale
2





Universidad Nacional del Centro del Per
Facultad de Enfermera


PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
BASADO EN FUNCIONES
ORGANICAS

Primera edicin


Rafael J. Lazo Mantari


HUANCAYO PER
2010

3












PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA BASADO EN FUNCIONES
ORGANICAS
1ra. Edicin. Febrero 2010
Se permite su reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio.

Rafael J. Lazo Mantari
Email: castillodelord@hotmail.com
Cel.: 964967749


Esta obra se termin de imprimir en febrero del 2010 con autofinanciamiento
del propio autor.
Impreso en Huancayo Se tiraron 8 ejemplares.

NOTA
El vinculo enfermera(o) paciente debe ser binomio profundo, slido,
solidario e interdependiente; el individuo enfermo no es un conjunto de
rganos, aparatos y sistemas que puedan alterarse en un proceso
patolgico, sino un ser que vive, piensa, sufre y que se enfrenta a
situaciones que le determinan angustia, recelo o duda lo que influye
notoriamente en su carcter y conducta. Toda exploracin y
tratamiento a lo que va ser sometido constituye para l una
interrogante y merece el derecho de una respuesta veraz. Una
inyeccin, intubacin o cateterismo produce en algunos casos
reacciones de malestar y angustia que puede causar ms dolor que la
misma enfermedad, cuando la persona que lo realiza no tiene el tino ni
trato humano adecuado.
4




DEDICATORIA

A mi familia, por su gran apoyo, por su paciencia,
comprensin y por su cario brindado.

A la facultad de Enfermera. UNCP, por
haberme formado profesionalmente,
con principios y valores para
integrarme en esta sociedad
competitiva.
A Dios que da a da me da la dicha de
ver la luz e ilumina mis pasos para poder
lograr mis metas, sueos y propsitos.
Dndome la fuerza y motivacin que
necesito para brindar un cuidado
humanizado y de calidad a los pacientes
que son la razn de ser de nuestra
querida enfermera.

A la vida por haberme puesto
en el camino de una linda
Persona que me brindo
mucho Amor y comprensin:
Que me apoyo bastante cuando
Ms lo necesitaba.
5











Rafael J. Lazo Mantari






6











RLOGO


Slo cuando el paciente percibe que la atencin se dirige a l en una
autntica actitud de interaccin humana, es capaz de desarrollar una relacin
de confianza en la que se siente libre para verbalizar sus temores,
preocupaciones y esperanzas que anteceden y acompaan a la atencin de
proceso de enfermeria, y slo entonces puede prestar su colaboracin
adecuada para una buena atencion con calidad y calidez.







p
7









REFACIO

La presente obra ha surgido de la necesidad de contar con un libro que
permita servir de consulta en la atencin del paciente hospitalizado en los
servcios de medicina, cirugia y traumatologia con la respectiva aplicacin del
proceso de atencin de enfermera y brindar cuidados enfermeros de acuerdo a
la patologa que presente.
El presente libro se divide en 15 unidades:
1. En la primera unidad se explica las 5 etapas del Proceso de Atencin de
Enfermera.
2. En las siguientes unidades se vierte la aplicacin del Proceso de
Atencin de Enfermera de las patologas y procedimientos ms
frecuentes que se ha podido identificar durante las prcticas pre-
profesionales en los hospitales El Carmen, Daniel Alcides Carrin y
ESSALUD IV de la ciudad de Huancayo.
3. El libro cuenta en su contenido con 89 procesos de atencin de
enfermera de las patologias mas frecuentes basado en funciones
orgnicas.
Todo trabajo es productivo cuando se realiza primordialmente con amor,
conocimiento, dedicacin y constancia.


P
8








NTRODUCCION

La ciencia de enfermera se basa en un sistema amplio de teoras. El
proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este sistema a
la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolucin
de problemas que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales y va
dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar.
El Proceso de Enfermera es el sistema de la prctica de enfermera, en
el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de
enfermera utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar
y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la
salud.
El proceso enfermero consta de cinco pasos: valoracin, diagnstico,
planificacin, ejecucin, y evaluacin es una forma dinmica y sistematizada de
brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el
proceso promueve unos cuidados humansticos, centrados en unos objetivos
(resultados) y eficaces. Tambin impulsa a las enfermeras(os) a examinar
continuamente lo que hacen y a plantearse como pueden mejorarlo.

El autor




I
9






NDICE
Pg.
Dedicatoria 4
Prlogo 6
Prefacio 7
Introduccin 8
UNIDAD I
EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) 12
UNIDAD II
VALORACIN DE LAS HABILIDADES FUNCIONALES 56
UNIDAD III
ONCOLOGIA: CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE CON
CANCER 68
UNIDAD IV
ENFERMERA DEL PACIENTE QUIRRGICO 74
UNIDAD V
INTERCAMBIO GASEOSO Y FUNCION RESPIRATORIA 80
UNIDAD VI
FUNCION CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATLOGICA 98
UNIDAD VII
FUNCION DIGESTIVA Y GASTROINTESTINAL 122
UNIDAD VIII
FUNCION METABOLICA Y ENDOCRINA 156
I
10



UNIDAD IX
FUNCION RENAL Y URINARIA 178
UNIDAD X
FUNCIN REPRODUCTORA 188
UNIDAD XI
FUNCION INMUNITARIA 206
UNIDAD XII
FUNCION INTEGUMENTARIA 220
UNIDAD XIII
FUNCION NEUROLOGICA 240
UNIDAD XIV
FUNCION MUSCULOESQUELETICA 286
UNIDAD XV
OTROS PROBLEMAS AGUDOS 312

ANEXOS 321
BIBLIOGRAFIA 347








11



























12







































EL PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERIA (PAE)

VALORACION 15
DIAGNOSTICO 20
PLANIFICACION 31
EJECUCION 44
EVALUACION 46
NOTAS DE ENFERMERIA 53
I
13






































14



EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE)
DEFINICIN
Es un sistema de planificacin y una herramienta indispensable en la ejecucin
de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin,
diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE
configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el
estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter
metodolgico, en la prctica las etapas se superponen.
El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera
vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson
(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de
tres etapas (valoracin, planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967),
establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ) ; y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms,
establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica.
OBJETIVOS
El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que
pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad. Tambin:
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad.
Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
enfermedad.
CARACTERSTICAS
Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.
Es sistemtico: Implica partir de un planteamiento organizado para
alcanzar un objetivo.
Es dinmico: Responde a un cambio continuo.
Es interactivo: Basado en las relaciones recprocas que se establecen
entre la enfermera y el paciente, su familia y los dems profesionales de
la salud.
Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier
lugar o rea especializada que trate con individuos, grupos o
comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
Tiene una base terica: El proceso ha sido concebido a partir de
numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se
puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera.

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I. PRIMERA ETAPA: VALORACIN
Es la primera fase proceso de enfermera, pudindose definir como el proceso
organizado y sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado
de salud del paciente a travs de diversas fuentes: stas incluyen al paciente
como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a cualquier otra
persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser
revistas profesionales, los textos de referencia.
1.1. TIPOS DE DATOS
a. datos subjetivos: se pueden describir como la perspectiva individual de
una situacin o de una serie de acontecimientos. Esta informacin no
puede ser determinada por el profesional de enfermera con
independencia de la interaccin o comunicacin con el individuo. A
menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermera,
como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre si mismo y sobre
el estado de salud del usuario. Algunos ejemplos son las descripciones
que hace el usuario del dolor, la debilidad, la frustracin, las nauseas o
el desconcierto.
b. datos objetivos: los datos objetivos consisten en informacin
observable y mensurable. Habitualmente, esta informacin se obtiene a
travs de los sentidos (vista, olfato, odo y tacto) durante la exploracin
fsica del usuario. se pueden medir por cualquier escala o instrumento
(cifras de la tensin arterial).
c. datos histricos: Otra consideracin a tener en cuenta al describir los
datos se refiere al elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden
ser histricos o actuales (Bellack y Bamford, 1984). Los datos
histricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido
lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para
identificar las caractersticas de la salud normal del usuario y para
determinar experiencias pasadas que pudieran tener algn efecto en el
estado de salud actual del usuario. Algunos ejemplos de datos histricos
pueden ser la hospitalizacin o ciruga previa, los resultados del ECG,
las pautas de eliminacin normales o enfermedades crnicas.
d. datos actuales: Por contraste, los datos actuales se refieren a
acontecimientos que estn sucediendo en este momento, Algunos
ejemplos son tensin arterial, vmitos o dolor postoperatorio. Estos
datos son especialmente importantes en su valoracin inicial y en las
valoraciones repetidas, para comparar la informacin actual con los
datos previos y determinar el progreso del cliente.




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Tipos y fuentes de datos
TIPOS DE DATOS
Subjetivos: la percepcin individual de una situacin o una serie de
acontecimientos.
Objetivos: informacin susceptible de ser observada y medida.
Histricos: situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado.
Actuales: situaciones o acontecimientos que se estn produciendo en el
momento concreto.
FUENTES DE DATOS
Primaria: informacin obtenida directamente del cliente.
Secundaria: informacin sobre un usuario obtenida de otras personas,
documentos o registros.

1.2. MTODOS PARA OBTENER DATOS
1.2.1. ENTREVISTA:
Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella
obtenemos el mayor nmero de datos. Existen dos tipos de entrevista, sta
puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una
comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera(o) realiza
la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la
conversacin entre enfermera(o) y paciente durante el curso de los
cuidados.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades:
Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico
enfermero y la planificacin de los cuidados.
Facilitar la relacin enfermera(o)/paciente.
Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus
problemas y en el planteamiento de sus objetivos.
Ayudar a la enfermera(o) a determinar que otras reas requieren un
anlisis especfico a lo largo de la valoracin.
La entrevista consta de tres partes: Iniciacin, cuerpo y cierre
Iniciacin: Se comienza por una fase de aproximacin y se centra en la
creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin
interpersonal positiva.
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Cuerpo: La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la
obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de
la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras reas como
historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones
culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o
semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la
informacin pertinente sobre el paciente.
Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas
nuevos. Es importante resumir los datos ms significativos. Tambin
constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin.
1.2.2. LA OBSERVACIN:
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera(o)
comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que continua a
travs de la relacin enfermera(o)-paciente.
Es el segundo mtodo bsico de valoracin, la observacin sistemtica
implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto
del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, as
como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una
habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados
mediante la observacin han de ser posteriormente confirmados o
descartados.
1.2.3. LA EXPLORACIN FSICA:
La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. Debe
explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para
efectuarlo.
La exploracin fsica. Se centra en determinar en Profundidad la respuesta
de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para
poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones,
confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera
utiliza cuatro tcnicas especficas: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
Inspeccin: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para
determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en
las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao,
forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento
y simetra).
Palpacin: Consiste en la utilizacin del tacto para determinar ciertas
caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamao,
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia
y movilidad). Esta tcnica se utiliza para la palpacin de rganos en
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abdomen. Los movimientos corporales Y la expresin facial son datos
que nos ayudarn en la valoracin
Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la
superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos
que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten
msculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo.
Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal
lleno de aire Y Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de
aire o un carrillo de la cara.
Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los
rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos
caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a
explorar.
Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica pasemos a ver las
diferentes formas de abordar un examen fsico: Desde la cabeza a los pies,
por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud:
Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y
termina de forma sistemtica Y simtrica hacia abajo, a lo largo del
cuerpo hasta llegar a los pies.
Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que
sistemas precisan ms atencin.
Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para
centrarnos en reas funcionales concretas.
1.3. TCNICAS PARA LA RECOGIDA DE DATOS

Verbales: Comprende la anamnesis, para obtener las percepciones
de la respuesta humana del usuario, datos subjetivos y objetivos.
Reflexin: repetir o expresar de otra forma la respuesta del cliente,
para que l continu dando ms informacin al respecto.
Declaraciones complementarias: usar frases cortas para animar al
cliente a continuar hablando del tema.
No verbales: expresin de la cara, posicin corporal, respuesta al
contacto, el tono y velocidad de la voz.

1.4. CARACTERSTICAS DE LA RECOGIDA DE DATOS

Sistemtica: Existen varios enfoques tiles para valorar en forma
sistemtica tales como: de la cabeza a los pies (cfalo-caudal), por
sistemas corporales, por patrones funcionales y por pautas o tipos de
respuesta humana.
Continua: Permite confirmar la existencia de problemas previos y
conocer el progreso segn los resultados esperados.
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1.5. RECOGIDAD DE DATOS
La recogida sistemtica y continua de datos es la clave para realizar una
valoracin exacta de sus usuarios. En esta parte se comentar el
establecimiento de prioridades en la recogida de datos, los mtodos
utilizados para ello y los mtodos para favorecerla.

1.5.1. PRIORIDADES EN LA RECOGIDA DE DATOS

Una valoracin de enfermera completa puede identificar muchas
respuestas reales o potenciales del usuario que exigen una intervencin
de enfermera. La valoracin de cada una de ellas puede ser poco
realista o difcil de manejar. Por tanto, ser preciso establecer un
sistema para determinar que datos deben reunirse en primer lugar. Uno
de estos mecanismos es la jerarqua de necesidades humanas.

1.5.1.1. Jerarqua de Maslow
Abraham Maslow (1943) describi las necesidades humanas en cinco
niveles: (1) Fisiolgicas, (2) de inocuidad o seguridad, (3) sociales (4) de
estima y (5) de autorrealizacin. Sugiri que el cliente va subiendo en la
jerarqua cuando intenta satisfacer necesidades. En otras palabras, las
necesidades fisiolgicas suelen tener una mayor prioridad para el cliente
que la dems. Por tanto, cuando estas necesidades bsicas no estn
satisfechas, es muy posible que el cliente no tenga ganas o no sea capaz
de satisfacer necesidades de mayor nivel.



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1.5.1.2. Jerarqua de kalish

Richard Kalish (1983) mejoro aun mas el sistema de Maslow dividiendo las
necesidades fisiolgicas en necesidades de supervivencia y necesidades de
estimulacin. Esta divisin resulta especialmente til para ayudar al
profesional de enfermera a establecer prioridades en la recogida de datos
Necesidades de supervivencia: alimentos, aire, agua, temperatura,
eliminacin descanso y dolor.
Necesidades de estimulacin: Sexo, actividad, exploracin, manipulacin
e innovacin
Necesidades de seguridad: Inocuidad, seguridad, proteccin.
Necesidades de amor y pertenencia: amor, pertenencia y proximidad
Necesidad de estima: conducta de falta de energa, pasividad, dificultad
para tomar decisiones, apata, evitacin de conflictos, expresin de
vergenza, culpa, ausencia de contacto visual, expresin de auto anulacin.
Necesidad de autorrealizacin: Preocupacin por conflicto de roles,
cambios en la Autopercepcin y perdida del control percibida.

II. SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICO
El trmino diagnostico proviene de la palabra griega diagnisnoskein que
significa distinguir. La partcula da significa a travs de y gnisnoskein
significa conocer.
2.1. DEFINICIONES

NANDA
Es un juicio clnico sobre las respuestas de una persona o grupo a
procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que
proporcionan la base de los cuidados para el logro de los objetivos, de los
que la enfermera es responsable.
Carpenito
Es una explicacin que describe un estado de salud o una alteracin real
o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiolgico,
psicolgico, sociolgico, de desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el
proceso de enfermera para identificar y sintetizar los datos clnicos y para
disponer intervenciones de enfermera que reduzcan, eliminen o
prevengan (promocin de la salud) las alteraciones de la salud que
pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera.
Gordon
Describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras
en virtud de su educacin y experiencia estn capacitadas y autorizadas a
tratar.

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Mundinger y
Jauron
Es la expresin del problema de un paciente a la cual se llega haciendo
deducciones sobre los datos recogidos. Este problema puede ser
recogido por la propia enfermera.

Aspinal
Es un proceso de deduccin clnica a travs de la observacin de los
cambios fsicos o psicolgicos que se producen en el paciente: si se hace
correcta e inteligentemente, conducir a la identificacin de las posibles
causas de la sintomatologa.

Shoemaker
Es un juicio clnico acerca de un individuo, familia o grupo, que deriva de
un proceso sistemtico y deliberado de recogida y anlisis de datos.

P. Baker
Es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los
problemas del paciente que pueden ser modificados por la intervencin de
la enfermera.

Gebbie
Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin
de enfermera.

Bircher
Es una funcin independiente de la enfermera; una evaluacin de las
respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo
del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad,
dificultades u otras tensiones.

J. H. Carlson
Es la manifestacin del estado de alteracin, potencial o real, de la salud
de un usuario o usuarios, que se deriva de una valoracin de enfermera y
que requiere la actuacin por parte del profesional de enfermera.


2.2. ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
La estructura del diagnostico de enfermera la componen tres partes:
P = Problema
E = Etiologa
S = Signos y sntomas que lo caracterizan.
a. El problema se identifica durante la valoracin y en la fase del
procesamiento y anlisis de los datos.
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b. La etiologa son los factores ambientales, socioeconmicos, fisiolgicos,
emocionales o Espirituales, que se creen que estn contribuyendo al
problema ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a
producir el problema y si se mantiene sin modificacin el problema no se
modifica.
c. Los signos y sntomas, se les llama tambin caractersticas que
definen al problema esto significa que siempre que se presentan dichos
signos y sntomas asociados entre si en una situacin dada, la
conclusin diagnostica a de ser la misma.
2.3. TIPOS DE DIAGNOSTICOS
1. DIAGNOSTICO REAL: representa un estado que ha sido clnicamente
validado mediante caractersticas definitorias principales identificables. Tiene
cuatro componentes: enunciado, definicin, caractersticas que lo definen y
factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definicin del
diagnostico y las caractersticas que lo definen (Gordon 1990).
Dficit nutricional en relacin con la anorexia, nauseas y vmitos.
Manifestado por fatigas y desequilibrio electroltico.
DIAGNOSTICO REAL

P. E. S.

CATEGORA DIAGNOSTICA ETIOLOGA SIGNOS, SNTOMAS
PROBLEMAS O CAUSA MANIFESTACIONES




En relacin con Manifestado por
2. DIAGNSTICO POTENCIAL O DE ALTO RIESGO: es un juicio clnico que
un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar los
problemas que otros en situacin igual o similar. Para respaldar un diagnostico
potencial se emplea los factores de riesgo. La descripcin concisa de estado
de salud alterado de la persona va precedido por el termino alto riesgo.
23



Riesgo de (potencial) alteracin de la integridad cutnea relacionado con la
inmovilidad.

DIAGNOSTICO POTENCIAL


CATEGORA DIAGNSTICA + FACTOR DE RIESGO



Riesgo de potencial En relacin con

3. DIAGNOSTICO POSIBLE: son enunciados que describen un problema
sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe
confirmar o excluir.
Posible perturbacin de la imagen corporal en relacin con la amputacin del
M.S.I.
DIAGNOSTICO POSIBLE

FACTOR DE HACE (*)
CATEGORA DIAGNSTICA +
SOSPECHAR EL DIAGNSTICO


Posible En relacin con

(*) Rena ms datos para determinar si el factor de riesgo o los signos o
sntomas estn presentes.
2.4. ETAPAS DEL PROCESO DIAGNSTICO
El Proceso Diagnstico, la segunda fase del Proceso de Enfermera, es una
funcin intelectual compleja. Esta fase tiene cuatro etapas:
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2.4.1. PROCESAMIENTO DE DATOS
clasificacin; mientras evala a un cliente, el profesional de enfermera
acumula un gran volumen de datos. Es posible que el profesional de
enfermera encuentre grandes dificultades para manejar este volumen
total. La clasificacin consiste en dividir la informacin en clases
concretas. Algunos ejemplos son los sistemas corporales, los patrones
de salud funcional, los datos histricos y los sntomas importantes.
interpretacin; consiste en la identificacin de datos importantes, en la
comparacin con patrones o normas y en el reconocimiento de pautas o
tendencias.
validacin; en esta fase el profesional de enfermera intenta confirmar
la exactitud de la interpretacin de los datos.
validacin con el cliente o con sus seres queridos
validacin con otros profesionales
validacin con fuentes de referencia.
2.4.2. REDACCIN DE UN DIAGNSTICO DE ENFERMERA
I enunciado: la respuesta humana, identifica la forma en que el cliente
responde a un estado de salud o de enfermedad. Esta clusula indica las
necesidades que deben cambiar en un cliente en particular gracias a las
intervenciones de enfermera.
II enunciado: factores relacionados o de riesgo (etiologa), con el fin de
prevenir, reducir o aliviar una respuesta en el cliente, el profesional de
enfermera debe saber porqu est sucediendo. Los factores relacionados
identifican los factores fisiolgicos, psicolgicos, socioculturales, ambientales o
espirituales que se cree pueden ser la causa de la respuesta observada en el
cliente o que contribuyen a ella; factores de riesgo son aquellos que
predisponen a un individuo, familia o comunidad a un acontecimiento nocivo.
Los factores relacionados ayudan a identificar las variables que contribuyen a
la presencia de respuestas humanas. Tambin sugieren intervenciones de
enfermera especficas que evitarn, corregirn o aliviarn la respuesta.
2.4.3. VALIDACIN DEL DIAGNSTICO
Antes de plasmar el diagnstico en un papel, es til confirmar su exactitud.



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2.4.4. DOCUMENTACIN
Despus de desarrollar y confirmar la exposicin del diagnstico de enfermera,
el profesional de enfermera lo documentar en el registro clnico del cliente.
2.5. DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICO MEDICO Y DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
MEDICO ENFERMERA
Describe una enfermedad concreta Describe una respuesta humana
Permanece invariable durante el proceso Puede variar
Implica tratamiento mdico Implica cuidados de enfermera
Hace referencias a alteraciones
fisiopatolgicas.
Hace referencia a la percepcin que el
paciente tiene de su propio estado de
salud
Se suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos.

DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERA
l. Miastenia grave. Deterioro de la comunicacin
relacionada con la fatiga de msculos
faciales y respiratorios.
2. Gastroenteritis por ingesta de
agente qumico desconocido.
Dficit nutricional relacionado con las
nauseas y vmitos disfagia y lceras
bucales.
3. Colostoma por enfermedad de
Crohn.
Disfuncin sexual relacionada con el
cambio de imagen y/o lesin de
sistema nervioso.
4. Diabetes tipo I en pacientes de 6
aos de edad.
Dficit de conocimiento relacionado
con la reciente aparicin de la
enfermedad.

2.6. CARACTERSTICAS ESENCIALES DE UN DIAGNOSTICO
Segn Shoemaker 1984. Un diagnstico de enfermera:
1. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.
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2. Puede referirse a problemas potenciales de salud.
3. Es una conclusin que se basa en un patrn o grupo de signos y sntomas
que puedan confirmarse.
4. Es el enunciado de un juicio de enfermera.
5. Se refiere a una condicin que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.
6. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadas
independientemente por Enfermera.
7. Se refiere a condiciones fsicas, psicolgicas, socioculturales y espirituales.
8. Es un enunciado de dos partes.

2.7. REGLAS PARA ESCRIBIR DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
1. Escribir el diagnstico en trminos de respuestas en lugar de necesidades.
Ej.: Limpieza ineficaz de la va area r/c Dolor de la herida, evidenciado por
poco esfuerzo para toser
2. Usar los trminos relacionados con o asociados a en lugar de a causa de
o debido a .
3. Escribir el diagnostico en trminos que no tengan implicaciones de
responsabilidad jurdica.
Ej.: Incorrecto, Riesgo de lesin r/c Falta de barandas en la cama.
Ej.: Correcto, Riesgo de lesin r/c Incapacidad para mantenerse en cama
secundario a agitacin marcada.
4. Escribir el diagnostico sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de la
enfermera.
Ej.: Incorrecto, Manejo inefectivo del rgimen teraputico r/c Falta de de inters
para cumplir las normas.
Ej.: Correcto, Manejo inefectivo del rgimen teraputico r/c Dificultad para
emprender acciones tendientes a reducir los factores de riesgo
5. Evitar invertir las partes del diagnostico.
6. Evitar escribir signos y sntomas en la primera parte del enunciado.
Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputacin de la pierna.
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Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia y
rechazo secundario a la amputacin de la pierna.
7. En la primera parte del enunciado solo se incluyen problemas.
8. Las dos partes del diagnostico no deben significar lo mismo.
Ej.: Incorrecto, Alteracin del patrn del sueo r/c Problemas al dormir
Ej.: Correcto, Deterioro del patrn del sueo r/c Angustia y confusin
secundario a conflictos familiares.
9. El problema y las etiologas deben expresarse en trminos que sugieren que
tanto la situacin problema como la etiologa asociada puede modificarse con
intervenciones del campo de enfermera.
10. En ninguna de las dos partes del diagnostico de enfermera el diagnostico
medico.
Ej.: Incorrecto, Potencial de Neumona r/c Obstruccin de la va area.
Ej.: Correcto, Alteracin en la permeabilidad de la VA r/c Respuesta
inflamatoria y aumento de las secreciones bronquiales
2.8. TRMINOS UTILIZADOS EN LA ELABORACIN DE DIAGNSTICOS


Falta de
Alteracin de
Dficit de
Circunstancialmente baja
Intolerancia a
Percepcin del
Perturbacin del
Posibilidad de
Disminucin del
Inferior a / superior a
Deterioro del
Conflicto con
Posibilidad de
Aumento del

28



2.9. ADJETIVOS QUE PUEDEN UNIR AL ENUNCIADO DIAGNOSTICO


Agudo
Completo
Ocasional
Crnico
Parcial
Espordico
Total
Mximo
Moderado
Intermitente
Leve
Potencial
Grave
Mnimo
Posible
Identificar

29



2.10. ERRORES MS FRECUENTES EN LA FORMULACIN DE
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

La formulacin de diagnsticos de Enfermera requiere una prctica de la que
hoy no disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier profesin no
estamos libres de cometer errores hasta que gocemos de una cierta habilidad,
para intentar facilitar la elaboracin de enunciados diagnsticos con precisin,
deberemos evitar algunos errores de frecuente aparicin en su construccin.
Al enunciar los D.E. no debemos cometer los siguientes errores:
Expresar el diagnstico como una necesidad del paciente
Expresar el diagnstico en trminos de actividad de enfermera
Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnstico.
Confundir los signos y sntomas con la primera parte del diagnstico.
Enunciar en las dos primeras partes dos problemas, uno
consecuencia del otro.
Formular un diagnstico como si fuera un tratamiento o prueba
diagnstica.
Incluir ms de un problema.
Expresar el diagnstico de enfermera como si fuera un diagnstico
mdico.
Emplear terminologa medica
Emitir juicios de valor
Comprometerse legalmente.
-
2.11. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE LA NANDA
A. Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera por Patrones
Funcionales de Salud
I. Percepcin de salud Modelo de control de la salud.
II. Nutricional Modelo metablico
III. Modelo de eliminacin
IV. Modelo de actividad Ejercicio
V. Modelo de sueo Reposo
VI. Modelo cognoscitivo de la percepcin
VII. Modelo de autopercepcin Autoconcepto
VIII. Modelo de papel Relacin
IX. Modelo sexual reproductivo
X. Modelo de enfrentamiento Tolerancia al estrs.
XI. Modelo de valores Creencias.

B. Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera segn los Modelos de
Respuesta Humana
I. Cambio
II. Comunicacin
III. Relacin
30



IV. Valoracin
V. Eleccin
VI. Movimiento
VII. Percepcin
VIII. Conocimiento
IX. Sentimiento

C. Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera segn las Necesidades
Humanas Bsicas
I. Respiracin
II. Alimentacin / Hidratacin
III. Eliminacin
IV. Movilizacin
V. Reposo / Sueo
VI. Vestirse y elegir ropa adecuada.
VII. Temperatura
VIII. Higiene / Piel
IX. Seguridad
X. Comunicacin
XI. Religin / Creencias
XII. Trabajar / Realizarse
XIII. Actividades ldicas
XIV. Aprender

D. Clasificacin de Diagnsticos basado en Sistemas Orgnicos:
I. Funcin Cardiovascular
II. Funcin Respiratorio
III. Funciones Renal y Urinaria
IV. Funcin Neurolgica
V. Funcin Msculoesqueltica
VI. Funcin Metablica y Endocrino
VII. Funcin Digestiva y Gastrointestinal
VIII. Funcin Genito-reproductor
IX. Funcin Integumentaria
X. Funcin Inmunitaria






31



III. TERCERA ETAPA: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO
Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se
procede a la fase de planeacin de los cuidados o tratamiento enfermero. En
esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera,
que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermera incluye cuatro
etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).
Esta tercera etapa se inicia con los diagnsticos de Enfermera y concluye
cuando se registra las intervenciones del cuidado de Enfermera.
3.1. ETAPAS EN EL PLAN DE CUIDADOS
Consta de cuatro partes: seleccin de prioridades, determinacin de los
resultados esperados, determinacin de las acciones para lograrlos y registro
del plan.
A. LA SELECCIN DE PRIORIDADES
Como resultado de la valoracin enfocada segn inters de enfermera se
llegan a la identificacin de un nmero variado de diagnsticos ya que
enfermera potencialmente puede identificar mltiples facetas de la
funcionalidad del individuo que se afectan en un momento dado como
respuestas humanas a una condicin anormal. Tambin es cierto que para
garantizar la efectividad y hacer buen uso de recursos, enfermera debe decidir
las prioridades en materia de diagnostica por la imposibilidad de planear para
los problemas encontrados.
Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que requiere desarrollar un
pensamiento crtico en el momento de decidir sobre los siguientes aspectos:
1. Qu problemas necesitan atencin inmediata y cuales pueden esperar?
2. Qu problemas son responsabilidad exclusiva del profesional de
enfermera?
3. Qu problemas deben tratarse con el concurso de otros profesionales?
4. Qu problemas se pueden tratar aplicando planes de cuidado
protocolizados o estandarizados?
5. Qu problemas no estn incluidos en los planes estandarizados?
Las prioridades se establecen segn Kozier Erb, teniendo en cuenta el
momento de definir la prioridad:
32



a. La importancia vital del problema encontrado o segn el concepto de triage
b. La jerarquizacin de las necesidades bsicas, de acuerdo a la teora de
Maslow.
c. La prioridad que les da el usuario.
d. Los planes de tratamiento mdico
e. Los recursos de enfermera.
f. El inters particular del programa que se ofrezca por razones
preestablecidas. Ejemplo: dar ms importancia a los problemas que tienen que
ver con la salud materno-infantil que los que tengan que ver con las
enfermedades digestivas.
B. DETERMINACIN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS, OBJETIVOS O
METAS
B.1. PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS
Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos
definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema,
teniendo presente que los objetivos sirven para:
Dirigir los cuidados.
Identificar los resultados esperados.
Medir la eficacia de las actuaciones.
Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es
establecer qu se quiere conseguir, cmo, cundo y cunto.
Existen dos tipos de objetivos:
Objetivos de enfermera o criterios de proceso.
Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado
B.2. NORMAS GENERALES PARA LA DESCRIPCIN DE OBJETIVOS
Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan
medirse.
Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no
como acciones de enfermera.
Elaborar objetivos cortos.
Hacer especficos los objetivos.
Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera.
Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo.

33



B.3. OBJETIVOS DE ENFERMERA
Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes reas
para ayudar al paciente:
A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptacin
adecuados para potenciarlos.
A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptacin.
A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera
competente para el cambio, bien por una disminucin de los recursos
propios o por una inadecuacin de los mismos.
Los objetivos de enfermera no se suelen escribir en el plan de cuidados, a
excepcin de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a
preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se
pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir.
Es interesante la consideracin de Brunner y Suddarth, en la que nos dice
que la identificacin de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines
dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus
familiares; de su comprensin de los cambios fisiopatolgicos que sufre el
enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emocional, psicolgica e intelectual
del sujeto a la enfermedad.. Esta consideracin nos aporta la idea de
comprensin de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a l
mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y
comprender sus sistemas de vida y sus recursos.
Los objetivos de enfermera se describen en el tiempo a:
Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de
modo favorable y rpido, en cuestin de horas o das. Estos son
adecuados especialmente para establecer la atencin inmediata en
situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los
resultados a largo plazo son inciertos.
Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son tambin
intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los
logros del paciente y mantener la motivacin.
Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo
largo. Existen dos tipos:
o Uno, abarca un perodo prolongado y requiere de acciones
continuas de enfermera, que median directamente entre el
objetivo y su logro.
o Otro, se obtiene mejor a travs de una secuencia de objetivos a
corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la accin directa de
enfermera, dado que las acciones de enfermera acompaan a
los objetivos a corto plazo.

34



B.4. OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE
Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los
resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situacin,
despus de haber recibido los cuidados de enfermera como tratamiento de los
problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del
cliente se anotan en trminos de lo que se espera que haga el cliente, esto es,
como conductas esperadas.
Las principales caractersticas de los objetivos del cliente son tres:
Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.
Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo
de, afirmar, hacer una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar,
beber, etc.
Deben ser especficas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o
aprender) y a sus modificadores (quin, cmo, cundo, d6nde, etc.). As,
al verbo se le aaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el
paciente caminar (verbo) por el jardn (dnde) despus de comer
(cundo) durante 15 minutos (cunto).
Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean
mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el rea de
aprendizaje quisiramos aportar los mbitos que B. Bloom hace del
aprendizaje, referidos como objetivos de la educacin.
Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o
reproduccin de algo adquirido mediante el aprendizaje, as como
objetivos que precisan actividad de carcter intelectual (determinacin
de problemas, reestructuracin), Los objetivos abarcan desde un mero
repaso a la alta originalidad.
Afectivos: son objetivos que hacen hincapi en la tensin sentimental,
una emocin o cierto grado de simpata o repulsa. Oscilan entre una
simple atencin a la toma de conciencia de gran complejidad. Son
objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y
tendencias emotivas,
Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o
motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que
precisan coordinacin neuromuscular, Son habilidades.
B.5. ACTUACIONES DE ENFERMERA
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van
dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se
elaborarn acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir,
las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que
contribuyen al problema (Iyer 1989).
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El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las
decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de
los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los
puntos fuertes y dbiles del paciente y sus familiares, como se explic
anteriormente.
Del modelo bifocal de los diagnsticos de enfermera, podramos decir que se
desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnsticos
enfermeros como de las complicaciones fisiolgicas, para ello, el modelo
establece dos tipos de prescripciones: enfermera y mdica:
Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede
prescribir independiente para que el personal de enfermera ejecute la
prescripcin. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnsticos
enfermeros.
Prescripciones mdicas: Son actuaciones prescritas por el mdico,
representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la
enfermera inicia y maneja
La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los
diagnsticos de enfermera como en los problemas interdisciplinarios.
En la elaboracin de actividades han de tenerse presente los recursos
materiales, desde la estructura fsica del servicio hasta su equipamiento;
tambin hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la
cualificacin de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros;
tambin influyen los recursos financieros.
Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermera, Iyer (1989).
Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en
prctica de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha
de llevar a cabo una actuacin mdica
Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a
cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones
pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en
nutricin, fisioterapeutas mdicos, etc.
Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera dirigidas
hacia las respuestas humanas que est legalmente autorizada a
atender, gracias a su formacin y experiencia prctica Son actividades
que no requieren la orden previa de un mdico.
Las caractersticas de las actuaciones de enfermera son, segn Iyer (1989),
las que siguen:
Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en
desacuerdo con otros planes teraputicos de otros miembros del
equipo.
36



Estarn basadas en principios cientficos. Recordemos los paradigmas
de salud sobre los que se basa contemporneamente la enfermera,
emprico-analtico, hermenutico-interpretativo y socio-crtico, stos
fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.
Sern individualizados para cada situacin en concreto. Los cuidados de
un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnsticos
enfermeros y mdicos iguales o similares.
Se emplearn para proporcionar un medio seguro y teraputico.
Van acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje.
Comprendern la utilizacin de los recursos apropiados.
Desde un punto de vista funcional la enfermera planifica actuaciones en las
diferentes reas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:
Promocin de la salud.
Prevenir las enfermedades ,
Restablecer la salud
Rehabilitacin.
Acompaamiento en los estados agnicos.
A este tipo de actividades hay que aadir las actividades de estudio,
diagnstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por
ejemplo realizacin de Pruebas diagnsticas, aplicacin de frmacos, etc.
Las acciones ms habituales de la planificacin de los cuidados de enfermera
integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnstico enfermero y a los
problemas interdependientes son:
- El diagnstico enfermero real:
o Reducir o eliminar factores contribuyentes.
o Promover mayor nivel de bienestar.
o Controlar el estado de salud.
- Para el diagnstico enfermero de alto riesgo:
o Reducir o eliminar los factores de riesgo,
o Prevenir que se produzca el problema.
o Controlar el inicio de problemas.
- Para el diagnstico enfermero posible:
o Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un
diagnstico.
- Para el diagnstico enfermero de bienestar:
37



o Ensear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de
bienestar.
- Para problemas interdependientes:
o Controlar los cambios de estado del paciente.
o Manejar los cambios de estado de salud.
o Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el mdico.
La determinacin de las actuaciones de enfermera que son necesarias para
resolver o disminuir el problema, requiere de un mtodo. Los pasos a seguir
son los que siguen:
Definir el problema (diagnstico).
identificar las acciones alternativas posibles.
Seleccionar las alternativas factibles.
El segundo paso de este mtodo consiste en desarrollar todas las soluciones o
alternativas posibles. El xito de las actuaciones de enfermera depender de
la capacidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormente
desarrollar las ms adecuadas para obtener los resultados esperados, solucin
del problema/diagnstico posibles,
Veremos de manera resumida y genrica las acciones de enfermera que
encontramos en un plan de cuidados:
Realizar valoraciones de enfermera para identificar nuevos
problema/diagnsticos de enfermera
Realizar la educacin sanitaria del paciente para capacitarle en
conocimientos, actitudes y habilidades.
Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
Consulta y remisi6n a otros profesionales.
Realizaci6n de acciones teraputicas especficas de enfermera
Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.
Y tambin, la determinacin de actividades de enfermera para los problemas
interdependientes, segn Carpenito (1987) es:
Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar
complicaciones.
Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y
sntomas de complicaciones potenciales, y
Ejecutar las actividades interdependiente de enfermera prescritas por el
mdico (por ejemplo: lavado de sonda nasogstrica cada 2 horas con
suero fisiolgico).
38



Las directrices especficas para los cuidados de enfermera se denominan
rdenes de enfermera y se componen de los siguientes elementos, segn Iyer
(1989):
La fecha.
El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuacin.
Especificacin de quin (sujeto).
Descripcin de qu, dnde, cundo, cmo y cunto
Las modificaciones a un tratamiento estndar
La firma
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermera son
aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los
resultados esperados, y deben definirse para cada diagnstico de enfermera y
problema interdependiente.

Las respuestas reales o potenciales del usuario son considerados problemas y
se enuncian utilizando las categoras diagnosticas de Enfermera.
Los resultados esperados son situaciones que implican cambios totales,
parciales o sino hay cambios, por lo menos se espera que no haya
empeoramiento de la respuesta humana disfuncional.
Los resultados deben dirigirse a la primera parte del diagnostico. Estos
resultados ayudan a definir conductas a fin de demostrar que se ha corregido,
disminuido o prevenido el problema.

Aun cuando la determinacin de resultados esperados es parte del
planeamiento tambin son la base para la evaluacin posterior. Sirven adems
para orientar en parte las intervenciones.
39



Los trminos metas, objetivos y resultados esperados son prcticamente
intercambiables y en este ejercicio se usan sin importar como se denominen, lo
que se busca es lo mismo: guiar el plan de cuidados.
Existen algunas normas para escribir los resultados esperados o metas.
Los resultados deben:
1. Estar centrados en el usuario.
2. Ser breves y claros.
3. Ser comprobables y medibles.
4. Ajustarse a la realidad.
5. Decididos conjuntamente con el usuario, si es posible.
6. Es necesario tener un trmino de tiempo.

Del mismo modo que las respuestas humanas disfuncionales se pueden
encontrar en el campo fsico, emocional, social espiritual, los resultados
esperados deben abarcar mltiples aspectos. Entre estos tenemos:
1. Aspectos y funciones del cuerpo.
2. Sistemas especficos.
3. Conocimientos.
4. Habilidades Psicomotoras.
5. estados emocionales.
6. Respuesta al tratamiento
B.6. ORDENES DE ENFERMERA
Las ordenes de enfermera son las acciones intervenciones especificas que
van dirigidas a ayudar al paciente a lograr los resultados esperados.
Estas acciones deben reunir ciertas caractersticas como son:
1. ser coherentes con el plan de cuidado general.
2. Basarse en principios cientficos.
3. Ser individualizados para cada situacin en concreto.
4. Propiciar todas las oportunidades para la enseanza y el aprendizaje.
5. Tener en cuenta la utilizacin de recursos apropiados.
40



Las rdenes de enfermera se refieren principalmente a acciones que deben
ser cumplidas por el personal de enfermera. Debe recordarse que la enfermera
tambin recibe rdenes del personal medico, usualmente estas ordenes se
incluyen en el plan de atencin general y se acompaan de las ordenes para
actuaciones propuestas con base en diagnsticos de enfermera.
El plan de atencin de enfermera se escribe en el formato dispuesto por la
institucin y debe necesariamente comprender:
1. Diagnostico de enfermera.
2. Resultados esperados (para cada diagnostico prioritario).
3. Ordenes de enfermera.
El plan medico esta plasmado en las rdenes mdicas y en general se traslada
a tarjetas para drogas, a un registro para control de rdenes de laboratorio o
interconsultas.

Algunas veces, del mismo tratamiento medico se derivan algunos diagnsticos
de enfermera, casi siempre de tipo potencial. Ejemplo: Orden medica: Laxis, I
Ampolla IV cada doce horas.
Diagnostico de Enfermera: Riesgo de dficit de lquidos r/c Aumento excesivo
de perdida por orina.

C. DETERMINACIN DE LAS ACCIONES
Para este aspecto el profesional de enfermera utiliza el proceso de solucin de
problemas que consiste en:
1. Definir el problema.
2. Identificar las alternativas posibles de solucin
3. seleccionar las alternativas factibles.
Para cada problema y su respectiva meta, el profesional de enfermera se basa
en unas hiptesis cuando predice que ciertas alternativas son apropiadas para
lograr ciertos resultados esperados.
Las rdenes se pueden formular con base en las experiencias que han tenido
xito en el pasado tanto a nivel personal como de otros colegas.
41



En el programa propuesto por un equipo de profesionales para manejar una
situacin con varios enfoques, tanto las metas como las actuaciones que se
determinen para el programa se basaran:
1. En los problemas identificados por cada grupo de profesionales.
2. En las propuestas de solucin para dichos problemas que se estructuran de
manera que se ejecuten organizada y sistemticamente.
A manera de ejemplo: Para un agrupo de usuarios hipertensos, los problemas
o diagnsticos por grupo profesional podran ser:
Diagnstico medico. Insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnstico de enfermera. Falta de acatamiento al rgimen diettico ordenado
r/c falta de informacin y de medios de aprendizaje sobre el tema.
Riesgos de intolerancia de la actividad r/c aumento de demandas de oxigeno
secundarios a actividades de la vida diaria, sin ayuda.
Nutricionales: Desconocimiento de caractersticas de una dieta para personas
hipertensas.
Trabajo social. Vive lejos del hospital y carece de transporte o de quien lo
acompae para venir a los
Controles.
Las rdenes de enfermera tienen los siguientes componentes que deben
estar siempre cuando se escriben:
1. La fecha
2. Un verbo con los calificativos precisos que indique la accin.
3. Especificaciones de quien, que, donde, cuando, como, cuanto.
4. Modificaciones que se hagan a un procedimiento estandarizado.
5. La firma.
D. LOS REGISTROS DEL PLAN DE CUIDADO
La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los
diagnsticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermera Ello se
obtiene mediante una documentacin.
El plan de cuidados de enfermera, segn Griffith-Kenney y Christensen
(1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del
paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluacin de todo ello".
42



Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos
cuidados de calidad, mediante:
Los cuidados individualizados,
La continuidad de los cuidados,
La comunicacin, y
La evaluacin, Bower (1982).
P ara la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que
todos los elementos de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se
precisa de una actualizacin diaria. Los diagnsticos, resultados esperados y
las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.
D.1. PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS
Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:
Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes.
Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)
Ordenes de enfermera (actividades),
Evaluacin (informe de evolucin).
Hunt (1978) desarroll tres documentos para recoger toda la informacin
necesaria para enfermera:
Hoja de admisi6n que recoge la informacin de la valoracin.
Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos
del plan de cuidados y las acciones de enfermera.
Documento de evaluacin
De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan
estos documentos.

El plan de cuidado de enfermera es el punto culminante de varios pasos que
los proceden y se espera que el profesional de enfermera produzca como su
decisin el plan de accin a seguir a fin de lograr resultados frente a ciertas
situaciones problemticas. Es evidente que si no hay planeamiento o si este no
se registra, se interrumpe todo el proceso y se carece de un sistema para
evaluar los cuidados que se presenten. Un plan de cuidado no es fruto del azar
ni de la intuicin; para hacerlo se requiere demostrar la capacidad para valorar
y diagnosticar. Cuando decimos que planeamos pero no aparece escrito el
plan, no hay evidencia y no puede cumplir con las finalidades que se persiguen:
1. Servir de esquema para dirigir las acciones de enfermera que buscan cubrir
todas las necesidades de salud del usuario.
43



2. Proporcionar mecanismos para prestar un cuidado especfico y coordinado.
3. Servir como instrumento de comunicacin entre las enfermeras y otros
miembros del equipo de salud.
4. Servir de gua para la evaluacin de la afectividad de los cuidados brindados
(los resultados esperados del plan).
Finalmente los planes de atencin de enfermera deben:
1. Ser escritos por enfermeras profesionales.
2. Iniciarse al primer contacto con el paciente.
3. Estar disponibles para que el resto del personal los conozca.
4. Estar actualizados y ser pertinentes con la condicin clnica del usuario.
Existen tres tipos de planes que se puedan formular:
Planes teraputicos (T)
Planes de enseanza (E)
Planes de diagnstico (D)
Al escribir las rdenes debe especificarse de cual de ellos se trata.
D.2. TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS
Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados
con modificaciones y computarizados.
Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un
paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar.
Estandarizado: Segn Mayers (1983), un plan de cuidados
estandarizado es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para
aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad
Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la
individualizacin, al dejar abiertas opciones en los problemas del
paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de
enfermera.
Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes
tipos de planes de cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la
individualizacin a un paciente concreto.
Kahl (1991) nos indican que con la informatizacin de los servicios de salud, la
documentacin tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la
informatizacin de los planes de cuidados, mediante la revisin de autores que
44



hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988),
Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de
cuidados de enfermera, y estos son:
Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa
Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite
una ptima planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del
plan,
Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la
comunicacin con otros servicios de salud.
Evitar la repetici6n de los datos.
Facilitar datos a la investigacin y a la educacin.
Posibilitar el clculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.
Los beneficios que se obtienen tras la informatizacin de la documentacin
enfermera son segn Kahl (1991):
Eliminacin del papeleo.
Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados.
Los datos incluidos son ms relevantes y ms exactos.
IV. CUARTA ETAPA: EJECUCIN DEL PLAN
La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa
cuando realmente se pone en prctica el plan de cuidados elaborado. La
ejecucin, implica las siguientes actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoracin de datos.
Realizar las actividades de enfermera.
Anotar los cuidados de enfermera Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermera,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
4.1. ETAPAS DE LA EJECUCION
La ejecucin se lleva a acabo en tres etapas:
1. Preparacin
2. Intervencin
3. Documentacin
A. PREPARACIN
La primera etapa de la fase de ejecucin le exige que se prepare para
comenzar las intervenciones de enfermera. Esta preparacin consiste en una
serie de actividades:
45



Revisin de las intervenciones de enfermera para asegurarse de que
son compatibles con el plan de cuidados establecido
Antes de la prestacin de la asistencia, revise el plan de cuidados. Esto
le permitir determinar si las intervenciones son suficientes para el cliente y
si son compatibles con las intervenciones de otros profesionales de la
atencin sanitaria.
Anlisis del conocimiento de enfermera y de las habilidades necesarias
Despus de revisar las intervenciones en el plan de cuidados, debe
identificar el nivel de conocimientos y tipos de habilidades exigidas para la
ejecucin. Determine si tiene el conocimiento necesario y si puede poner en
prctica las habilidades o los recursos que necesitar para prestar los
cuidados.
Reconocimiento de las complicaciones potenciales asociadas a
actividades de enfermera concretas
El inicio de determinados procedimientos de enfermera puede llevar
consigo riesgos potenciales para el cliente. Se necesita conocer las
complicaciones ms habituales asociadas a las actividades especificadas
en las intervenciones de enfermera del cliente.
Proporcionar los recursos necesarios
En el momento de prepararse para iniciar una intervencin de enfermera,
hay que tener en cuenta algunas cuestiones acerca de los recursos, como
son el tiempo, el profesional y el material.
Preparacin de un entorno seguro que conduzca a los tipos de
actividades necesarios.
La ejecucin con xito de las intervenciones de enfermera exige un entorno en
el que el cliente se sienta cmodo y seguro.
Bienestar. La creacin de un ambiente agradable debe tener en cuenta
tanto componentes fsicos como psicosociales. Entre las preocupaciones
fsicas se encuentran el entorno inmediato, intimidad, ruido, olor,
iluminacin y temperatura.
Seguridad.
Grado de movilidad. El grado de movilidad del cliente puede verse afectado
por una enfermedad o un traumatismo, por limitaciones externas como la
traccin o las escayolas o por la necesidad de conservar la energa o el
equilibrio.
46



Dficits sensoriales. El cliente que tiene una disminucin de la percepcin
visual, auditiva, olfativa o tctil puede presentar riesgo de lesin.
Niveles de conciencia/ orientacin. Los clientes con niveles de conciencia
reducido o desorientados, a menudo requieren una atencin especial o
intervenciones que fomenten su salud. Ciertas respuestas exigen la realizacin
de adaptaciones de su entorno para evitar las lesiones.
B. INTERVENCIN
1. Refuerzo de las cualidades. Se estudian las cualidades del cliente, sus
problemas y las relaciones con los dems.
2. Ayuda en las actividades de la vida diaria. El bao, el uso del W.C., el
acicalamiento, el vestido la alimentacin y la deambulacin son
consideradas actividades de la vida diaria. Muchos clientes necesitan la
atencin de enfermera porque existe algn problema que interfiere con
su capacidad de cuidar de s mismos.
3. Supervisin del trabajo de otros miembros del equipo de enfermera.
Como coordinador del equipo de enfermera, el profesional titulado es
legalmente responsable de la prestacin de los cuidados de enfermera.
4. Comunicacin con otros miembros del equipo de atencin sanitaria. El
profesional de enfermera titulado es responsable de coordinar la
atencin del paciente para asegurar la continuidad y un enfoque
organizado que resuelva los problemas del cliente.
5. Educacin. El proceso de enseanza-aprendizaje para el cliente, incluye
la adquisicin de nuevos conocimientos, actitudes y habilidades y
cambios de conducta relacionados.
6. Prestacin de cuidados para conseguir los objetivos del cliente.
C. DOCUMENTACIN
La ejecucin de intervenciones de enfermera debe ir seguida de una
documentacin completa y exacta de los acontecimientos que tienen lugar en
esta etapa del proceso de enfermera
V. QUINTA ETAPA: EVALUACION
La quinta etapa del Proceso de Enfermera ha sido en muchos casos olvidada,
argumentando que no es fcil cumplir con ella, bien por falta de tiempo o
porque las etapas que la han procedido tampoco han sido cumplidas a
cabalidad.
La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre
el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir
un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo
con uno o varios criterios.
47



Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este sentido,
son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen
(1982).
El proceso de evaluacin consta de dos partes:
Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnstico que
queremos evaluar.
Comparacin con los resultados esperados y un juicio sobre la evolucin
del paciente hacia la consecucin de los resultados esperados.
La evaluacin es un proceso que requiere de la valoracin de los distintos
aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas reas sobre las que se
evalan los resultados esperados (criterios de resultado), son segn Iyer las
siguientes reas:
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo
o Observacin directa, examen fsico.
o Examen de la historia clnica
2.- Seales y Sntomas especficos
o Observacin directa
o Entrevista con el paciente.
o Examen de la historia
3.- Conocimientos
o Entrevista con el paciente
o Cuestionarios (test),
4.- Capacidad psicomotora (habilidades)
o Observacin directa durante la realizacin de la actividad
5.- Estado emocional
o Observacin directa, mediante lenguaje corporal y expresin
verbal de emociones.
o Informacin dada por el resto del personal
6.- Situacin espiritual (modelo holstico de la salud)
o Entrevista con el paciente.
o informacin dada por el resto del personal
48



Las valoraciones de la fase de evaluacin de los cuidados enfermeros, deben
ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan
para plantear correcciones en las reas estudio, veamos las tres posibles
conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar:
El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
El paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede
conducir a plantearse otras actividades.
El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo
vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisin del
problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a
cabo.
De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluacin se
compone de:
Medir los cambios del paciente/cliente.
En relacin a los objetivos marcados.
Como resultado de la intervencin enfermera
Con el fin de establecer correcciones.
La evaluacin se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervencin
enfermera y sobre el producto final.
A la hora de registrar la evaluacin se deben evitar los trminos ambiguos
como igual, poco apetito, etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo
y sinti el paciente. La documentacin necesaria se encontrar en la historia
clnica,
Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua,
as podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o
introducir modificaciones para que la atencin resulte ms efectiva.
5.1. APLICACIN DE LA EVALUACIN A LAS ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIN DE ENFERMERA
A. VALORACIN
En esta etapa se aplica el juicio clnico a la informacin que se obtiene y a
medida que se van tomando los datos se les va dando sentido o significancia y
se va estimulando la formacin de hiptesis sobre probables reas problema.
La observacin crtica puede llevar a una observacin ms concienzuda y a
una mejor interaccin con el paciente. Se buscan datos para confirmar
hiptesis o rechazarlas o para explicar ms adelante el significado de lo
observado.
Cuando no se ejercen juicios sobre los datos a medida que se van obteniendo,
se puede olvidar la hiptesis inicial; los datos pueden resultar insuficientes o
49



imprecisos de ciertas reas; de este modo puede ser difcil la asociacin de
hallazgos.
La evaluacin en la valoracin comprende la ponderacin de los datos respecto
de su significado para formular hiptesis diagnsticas posteriormente. Tambin
contribuye a reconocer que faltan datos y mantener el principio de continuidad.
B. DIAGNOSTICO
La evaluacin critica de las categoras diagnsticas utilizadas para rotular un
conjunto de signos y sntomas sirve para establecer la correccin del
diagnstico utilizado y para dirigir la seleccin de las etapas siguientes del
proceso de enfermera. Por ejemplo, si los datos son insuficientes para
sustentar el diagnstico formulado, el paso siguiente es volver a la etapa de
valoracin. De otro modo, si se evalan como suficientes los rtulos
diagnsticos para la situacin, la etapa siguiente es el planeamiento del
cuidado.
En la evaluacin de esta etapa se puede considerar todos los diagnsticos que
se asocien a los datos obtenidos, como hiptesis. La evaluacin y prueba de la
utilidad de estas hiptesis tiene lugar a lo largo de posteriores valoraciones del
estado del usuario y del juicio crtico que se haga a los resultados y las
intervenciones. En la etapa de diagnstico pueden surgir varios diagnsticos y
otros nombres de problemas que se pueden conservar o descartar gracias a la
evaluacin critica para ese conjunto de signos y sntomas.
C. PLANEAMIENTO
En esta etapa se hace evaluacin critica cuando se esta formulando el plan y
luego cuando se ha ejecutado para medir los resultados obtenidos. Los planes
se evalan en dos sentidos:
a. Si son adecuados para el cliente
b. Si se ajustan a normas preestablecidas
Se pueden juzgar los planes formulados al compararlos con planes
estandarizados en las instituciones o en los textos. Ya existen textos que
proponen planes para ciertos diagnsticos. Cuando se tienen estos planes
estndares para compararlos con los planes que se estn diseando, es
tambin necesario que se revisen para ver si se ajustan a la situacin del
usuario, es decir que se debe evaluar su individualizacin. El hecho de que los
planes estandarizados ya estn escritos puede tentar a los profesionales a
usarlos sin juzgar crticamente si se ajustan al cliente o no.
50



As la evaluacin en la etapa del planeamiento, juzga, si los planes propuestos
son comparables a los estandarizados y adems si tales planes se ajustan a la
condicin particular del usuario.
D. EJECUCIN DEL PLAN
En esta etapa la evaluacin es tan importante como en las otras. La evaluacin
se centra tanto en las acciones como en el progreso. Los resultados en
trminos del comportamiento del cliente son en esta etapa tan importantes
como en las dos anteriores: planeamiento y diagnstico. Sin embargo, cuando
se hace evaluacin a la vez que se realizan las actividades, esto puede tener
varios fines adicionales:
1. Evaluar la capacidad de quienes ejecutan el plan, ya sea por auto evaluacin
o por evaluacin personal por los superiores.
2. El conocimiento sobre las actividades se pueden evaluar observando las
intervenciones al tiempo que se ejecutan. Si la ejecucin la realiza el usuario,
entonces tiene que hacerse juicio crtico y lograr fines diagnsticos al identificar
si el usuario requiere ayuda.
3. Determinar los esfuerzos que se requieren para ejecutar las acciones de
enfermera. En cada situacin puede haber factores que afectan el progreso y
la ejecucin de cualquier intervencin programada. A veces estos factores no
se han reconocido durante el planeamiento. Los cambios en las condiciones
afectan tambin el progreso y ejecucin y los esfuerzos pueden ser mayores o
menores que lo previsto. Esto puede retardar o precipitar los resultados e
impedir la ejecucin de las acciones.
4. Para asegurar la cooperacin y persistencia en las actividades de
intervencin se requiere evaluar los esfuerzos, los conocimientos y las
habilidades de los ejecutadores.
E. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS
La evaluacin de los resultados se dirige a los comportamientos y es la que con
ms frecuencia se utiliza cuando se habla de la etapa de evaluacin en el PAE.
Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que son
apropiadas las etapas de diagnstico, planeamiento y ejecucin del plan.
Estos resultados son los que se propusieron como resultados esperados en la
etapa de planeamiento. Su formulacin en forma de conductas objetivamente
observables hace posible ese juicio ya que son indicadores del progreso. Si los
resultados estn dentro de la direccin deseada, se considera que los
diagnsticos existentes, los juicios clnicos, las rdenes de enfermera y los
mtodos de intervencin permanecern inmodificados. En caso de que no se
logren los resultados ser necesario iniciar nuevamente la recoleccin de datos
adicionales, formular diagnsticos, hacer planes e intervenciones nuevas.
51



Cuando se hace evaluacin concurrente como parte del proceso de enfermera
se pueden evitar resultados no deseados.
La evaluacin de resultados alcanzados sirve para que el profesional de
enfermera pueda apreciar la efectividad de sus acciones.
En la evaluacin de resultados del cuidado y la mayora de las autoras coincide
en recomendar una comparacin entre lo planeado como resultados esperado
con los resultados alcanzados en las fechas limites.
Se recomienda en general que la evaluacin de los resultados considere los
siguientes pasos:
1. Hacer una lista de todos los resultados que se propusieron en el plan con las
fechas lmites.
2. Valorar al cliente para ver si demuestra cambios en su apariencia, en su
estado fsico, en lo que hace, dice segn se ha propuesto en el plan al
proponer las metas o resultados esperados.
3. Establecer la compasin entre lo que se planeo y lo que se alcanz en el
plazo establecido y condiciones prefijadas.
4. Discutir con el cliente sus percepciones e ideas respecto a los cambios
alcanzados o los que no se lograron.
5. Examinar ms detenidamente las metas y su logro:
a. Si se lograron fcilmente es quiz porque el profesional de Enfermera
propuso metas a largo plazo que pudieran haberse programado para
lograrlas en menos tiempo.
b. En ese mismo tiempo probablemente el paciente podr estar
alcanzado. Discutir estos aspectos con el paciente y su familia. No hay
que olvidar que a la familia le cuesta el tiempo de atencin de salud y
que las tarifas generalmente son altas.
6. Si las metas se logran parcialmente o no se logran, debe reunirse datos para
examinar los errores.
Deben responderse las siguientes preguntas:
a. Se lograrn las metas a corto plazo?
b. Son reales estas metas para el paciente?
c. Qu es lo que es importante para l?
d. Cree el paciente que estas metas son importantes?
e. Puede l indicar que es lo que cree que esta retardando el logro de
las metas?
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f. Puede la enfermera identificar otros obstculos que estn retardando
el logro de metas?
g. Se ha aplicado fielmente el plan de cuidados, o se han omitido
partes?
7. Registre sus hallazgos y respuestas a estas preguntas si las tiene. Escriba
una nota evaluativa en la columna de evaluacin del plan o en el lugar
acordado por la institucin. En la nota evaluativa debe decidirse:
a. Qu logr completamente?
b. Qu logr parcialmente?
c. Qu no logr?
d. Las razones que usted crea que puedan justificar no haberlas
logrado o el porque de los logros parciales?
Las respuestas a estas preguntas sirven para que el profesional de Enfermera
junto con el usuario proponga nuevos planes cada vez que sea necesario.
Cuando la situacin problema ha sido reducida o cambiada totalmente, el
diagnstico y el plan correspondiente quedan cancelados.
Una evaluacin cuidadosa, critica y detallada de los diferentes aspectos del
cuidado de enfermera es la clave para lograr la excelencia en la provisin de
los cuidados y el mejoramiento continuo de los servicios de salud.













53



VI. NOTAS DE ENFERMERIA
6.1. RESEA HISTRICA
El ao 1964, Lawrence E.Weed public un sistema de redaccin de la historia
clnica denominado historia orientada por problemas. Con diferentes mtodos
utilizados, cada mdico haca sus propias anotaciones de acuerdo con la
dolencia del paciente segn su especialidad. En dichas notas se estableca el
estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algn
procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resuman los datos previos ni se explicaban los
procedimientos por los cuales se haba llegado a un diagnstico ni cmo se
haba decidido un determinado tratamiento. La historia clnica orientada por
problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que se presta al
paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes
profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patolgicos.
6.2. DEFINICIN
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos
Administrados al paciente.
6.3. IMPORTANCIA
Es un registro escrito sobre la evolucin del usuario en un centro de salud, este
es de suma importancia, ya que en este se consignan las referencias del
paciente, su evolucin diaria, entre otros procedimientos de enfermera
realizados, el cumplimiento de las rdenes medicas, las respuestas y
reacciones del paciente.
6.4. PARAMETROS DE REDACCIN
A. OBJETIVOS
Consignar en la historia clnica y en las notas de enfermera todos los datos
respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.
1. Este debe contener:
2. Fecha: da, mes y ltimos dos dgitos del ao.
3. Hora: de las 00:00 a las 24:00 horas.
4. Utilizar solamente lapicero negro o azul.
5. Evitar abreviaturas no conocidas.
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6. Al cometer alguna equivocacin, no tachonar, ni corregir con Corrector
lquido, sino poner entre parntesis y encima la palabra ERROR.
7. No anotar los procedimientos de rutina como son: bao del paciente, aseo
de la unidad, orientacin en el servicio, relacin con los otros pacientes.
B. EQUIPO
Hoja de registro de enfermera
Lapicero

C. PROCEDIMIENTOS
Control de signos vitales.
Venoclisis: Clase de solucin, mezcla, goteo, reacciones presentadas,
cantidad exacta de la solucin al recibir y entregar al paciente y donde
se encuentra localizada.
Laboratorios tomados.
Oxigenoterapia: Clase, cantidad.
Gastroclisis: Clase, cantidad.
Enemas: Clase, tiempo que lo retiene y las caractersticas de la
evacuacin.
Curaciones: Localizacin, observacin, valoracin del proceso de
cicatrizacin, con que soluciones realiza la limpiezas y como deja la
herida, descubierta, cubierta con gasa furasinada, o vaselinada,
apsitos, gasas, vendajes.

1. Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermera con: nmero de
Historia clnica, nombre completo del paciente, servicio y numer de la Cama.
2. Colocar la fecha al iniciar el da.
3. Utilizar siempre bolgrafo azul o negro para los registros del da (7:00 a.m. A
7:00 p.m.) Y rojo para la noche (7:00 p.m. a 7:00 a.m.), no usar lpiz.
4. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados,
Observaciones y procedimientos en forma oportuna.
5. Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
6. En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre parntesis y escribir la
Palabra error.
7. Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas en las
Anteriores.
8. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su Nombre
cada que se realice una anotacin.
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9. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al
Finalizar el turno.
11. Los procedimientos de rutina: bao, aseo de unidad no es necesario
Registrarlos en las notas de enfermera.
6.5. RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN LA HISTORIA
CLINICA
Las notas de enfermera presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo,
desde la dimensin legal, al igual que la historia clnica es un documento con
capacidad probatoria por excelencia, objeto de anlisis e investigacin dentro
de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las
enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermera de aquellos
pacientes que consideren crticos sino, tambin los otros registros de
enfermera como el registro del control de lquidos, de medicamentos, de
signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermera, ya
que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio
profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, ticos, tcnicos y
cientficos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se
registra significa que no se realiz en trminos jurdicos.












56






























VALORACION DE LAS HABILIDADES
FUNCIONALES

II
CUIDADOS PERSONALES DEFICIENTES, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 58

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 59
PACIENTE CON DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 61
44
PATRONES DE ELIMINACION ALTERADOS 63
57




























58



PROCESO DE ENFERMERA: CUIDADOS PERSONALES DEFICIENTES,
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
1. VALORACIN INICIAL
Las actividades de la vida diaria abarcan los cuidados personales que el
paciente debe llevar a cabo todos los das para satisfacer sus
necesidades. Las actividades de la vida diaria incluyen: higiene
personal/baarse, vestirse/arreglo personal, alimentacin e ir al bao. El
enfermero debe valorar la capacidad del paciente para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, a fin de establecer el nivel de
independencia en los cuidados personales y la necesidad de una
intervencin de enfermera. La actividad de baarse requiere conseguir
agua para el bao y utensilios necesarios, desvestirse, lavarse y secarse
despus del bao. El vestirse requiere elegir la ropa, ponrsela y
quitrsela, lo que incluye poder abotonarla y abrocharla. El alimentarse a
si mismo requiere seleccionar los alimentos, utilizar cubiertos para llevar
la comida a la boca y luego masticarla y deglutirla. La actividad de ir al
bao incluye la capacidad para ir al bao, quitarse la ropa para poder
usarlo, sentarse y levantarse del retrete, limpiarse por si mismo, volver a
vestirse y lavarse la mano. Tambin es importante valorar la
participacin de la familia en las actividades cotidianas del paciente.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Deficiencia en los cuidados personales: bao/higiene, vestido/arreglo
personal, alimentacin e ir al bao.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente incluyen poder baarse y asearse,
vestirse y arreglarse, alimentarse as mismo e ir al bao, ya sea en
forma independiente o con ayuda, utilizando dispositivos de adaptacin
si es adecuado en todos y cada uno de los casos por separado.
Adems, el individuo con deficiencias en su cuidado personal expresa
satisfaccin con el grado de independencia logrado en las actividades
relativas a su cuidado.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomentar habilidades para cuidar de si mismo: para que aprenda
eficazmente los mtodos de cuidado personal, debe motivarse al
paciente. Debe alentarse una actitud de prefiero hacerlo yo solo. El
enfermero ensea, gua y apoya al paciente mientras aprende como
llevar a cabo sus actividades de cuidado personal.
59



Ayudar al paciente a aceptar sus limitaciones: si un persona esta
gravemente incapacitada, el lograr la independencia en los cuidados
personales puede ser un objetivo no realista. La persona con
incapacidad requerir de la atencin de otra persona par llevar a cabo
actividades de la vida diaria. En cnyuge posiblemente enfrente
dificultades al proporcionar atencin intestinal y vesical al paciente y
tratar de mantener su funcin de pareja sexual.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Baarse y asearse en forma independiente o con ayuda: baarse por
si mismo y lograr un nivel mximo de independencia, manifestar
satisfaccin con el nivel de independencia alcanzado al baarse y
asearse.
Vestirse y arreglarse en forma independiente o con ayuda: vestirse y
arreglarse por si mismos y lograr un nivel mximo de independencia
manifestar satisfaccin con el nivel de independencia alcanzado al
vestirse y arreglarse, demostrar un inters creciente en la apariencia
personal.
Alimentarse en forma independiente o con ayuda: alimentarse por si
mismo y lograr un nivel mximo de independencia, demostrar un inters
creciente en la comida, mantener un consumo nutricional adecuado.
Realizar las funciones intestinales o vesicales en forma
independiente o con ayuda: ir al bao por si mismo y lograr un nivel
mximo de independencia, indicar sentimientos positivos con respecto al
nivel de independencia para ir al bao, experimentar frecuencia
adecuada e eliminacin fecal y urinaria, ausencia de incontinencia,
estreimiento, infeccin de las vas urinarias y otras complicaciones.

PROCESO DE ENFERMERA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA
1. VALORACIN INICIAL
La movilidad en ocasiones se encuentra limitada a causa de dolor,
parlisis, prdida de fuerza muscular, enfermedad sistmica, presencia
de un dispositivo de inmovilizacin (aparato de yeso o cabestrillo) o por
los lmites prescritos para fomentar la curacin. La valoracin incluye
cambios de posicin, capacidad de moverse, fuerza y tonos musculares,
funcionamiento articular y limites prescritos de movilidad. Si un paciente
no es capaz de caminar en forma independiente, el enfermero valora su
capacidad de mantener el equilibrio, desplazarse y usar dispositivos de
asistencia (muleta, andadera).

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2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Movilidad fsica alterada
Intolerancia a la actividad
Riesgo de lesiones
Riesgo de sndrome de desuso
Ambulacin deficiente
alteracin en la capacidad para realizar desplazamientos en silla de
ruedas
Movilidad en la cama alterada

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente incluyen ausencia de contractura y
deformidad, mantenimiento de la fuerza muscular y de la movilidad de
las articulaciones, movilidad independiente y aumento en la tolerancia a
la actividad.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Posiciones para prevenir complicaciones musculoesquelticas: es
esencial mantener un alineamiento corporal correcto mientras se esta en
cama, sin importa la posicin seleccionada. Las posiciones mas
comunes que un paciente puede asumir en la cama son la supina
(dorsal), de costado (lateral) y prona. Algunas veces es necesario una
frula con el objeto de proporcionar apoyo a la articulacin y prevenir
deformidades.
Prevencin de la rotacin externa de la cadera: la articulacin
coxofemoral o de la cadera es una diartrosis y tiende a girar hacia afuera
cuando el sujeto este sobre su espalda. Para evitar dicha deformidad
hay que colocar un rollo trocantreo que vaya desde la cresta iliaca a la
porcin media del muslo.
Prevencin del pie pndulo: el pie pndulo es una deformidad en que
aparece flexin plantar en toda la zona (el tobillo forma un ngulo en la
direccin de la planta del pie y este cuelga en posicin de extensin). Si
no se corrige el paciente camina sobre los dedos. Esta deformidad se
debe a la contractura de lo gemelos y el sleo. El dao del nervio
peroneo provoca pie pndulo, lo que tambin ocurre con la prdida de
flexibilidad del tendn de Aquiles. Se utilizan almohadas y frulas para
su prevencin. Se motiva al paciente para que realice ejercicios de los
tobillos varias veces al da.
Conservacin de la fuerza muscular y debilidad articular: el
funcionamiento ptimo depende de la fuerza de los msculos y del
movimiento de las articulaciones. La participacin continua en
61



actividades de la vida cotidiana fomenta la conservacin de la fuerza
muscular y movilidad articular. Se debe incluir ejercicios de amplitud de
movimientos.
Preparacin para la ambulacin: para la ambulacin se fortalecen los
cudriceps y msculos glteos. Los cudriceps estabilizan la articulacin
de las rodillas, el enfermero instruye y supervisa al paciente en el uso e
andadera, bastn y muletas.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Demostrar mejora en la movilidad fsica: mantener la fuerza muscular
y movilidad de las articulaciones, no desarrollar contracturas, participar
en programas de ejercicios.
Seguridad en el desplazamiento: demostrar desplazamientos
asistidos, llevar a cabo desplazamientos independientes.
Caminar con mxima independencia: utilizar apoyos ambulatorios con
seguridad.
Demostrar aumento en la tolerancia a la actividad: no experimentar
episodios de hipotensin ortosttica, informar la ausencia de fatiga
relacionada con los esfuerzos por caminar, aumentar gradualmente las
distancias y velocidad de la marcha.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTNEA
1. VALORACIN INICIAL
Los pacientes confinados a la cama por periodos prolongados, quienes
sufren disfuncin motora y sensorial, y aquellos que experimentan atrofia
muscular y reduccin del espesor entre la piel de la superficie y el hueso
subyacente, tienden a padecer lceras por presin.
Los factores que contribuyen al desarrollo de lceras por presin
incluyen inmovilidad, disminucin de la percepcin sensorial, menor
perfusin hsitca, estado nutricional deficiente, friccin y fuerzas de
cizallamiento, aumento en la humedad y cambios cutneos relacionados
con la edad.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de alteracin en la integridad cutnea
Alteracin de la integridad cutnea (relacionada con inmovilidad,
percepcin sensorial disminuida, disminucin de la perfusin hsitca,
estado nutricional deficiente, friccin y fuerzas de cizallamiento, aumento
de la humedad y edad avanzada)

62



3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del tratamiento consisten en aliviar la presin,
mejorar la movilidad, aumentar la percepcin sensorial, mejorar la
perfusin hstica, mejorar el estado nutricional, minimizar la friccin y
fuerzas de cizallamiento, mantener superficies secas en contacto con la
piel y sanar la lcera por presin si se presenta.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio de la presin: es necesario girar y colocar al paciente en una
nueva posicin a intervalos de 1 a 2 horas y fomentar el desplazamiento
de peso activo cada 15 minutos.
Mejoramiento de la movilidad: se motiva al paciente para que
permanezca activo y camine, cuando esto sea posible. Cuando este
sentado se le debe recordar que cambie de posicin con cierta
frecuencia a fin de redistribuir el peso. los ejercicios activos y pasivos
aumenta el tono muscular, cutneo y vascular. La circulacin se
estimula, con la actividad, lo cual alivia la isquemia hstica, que es la
precursora de las lceras por presin.
Mejoramiento del estado nutricional: para combatirlas puede ser til
recurrir a una dieta rica en protenas con complementos proteicos. A
veces se necesita preparados de hierro para elevar los valores de
hemoglobina con el fin de conservar la oxigenacin hstica. El acido
ascrbico (vitamina C) es necesario para la cicatrizacin de los tejidos.
Reduccin de la friccin y fuerzas de cizallamiento: la fuerzas de
cizallamiento se presentan cuando se jala al paciente, se desliza sobre
el colchn o se mueve apoyando sobre sus talones o codos. Elevar le
raspado de la cama, aumenta la fuerza de cizallamiento sobre el rea
sacra. Por tanto se evita la posicin parcialmente reclinada en los
pacientes con riesgo.
Reduccin de la humedad: debe evitarse la humedad mediante
aplicacin de medidas higinicas meticulosas. Se eliminan rpidamente
el sudor, orina, heces y drenado de la piel.la piel sucia a menudo debe
lavarse con jabn suave y agua y secarse con una toalla seca con el fin
de mantener la piel limpia y seca.
Prevencin de recurrencias: la recurrencia de las lceras por presin
se debe anticipar; por tanto, es esencial una valoracin continua. La
tolerancia del paciente para sentarse y recostarse sobre el rea curada
se aumenta gradualmente; el tiempo que se permite hacer presin sobre
el rea se incrementa por periodos de 5 a 15 min. Se le ensea al
paciente a aumentar su movilidad y seguir un rgimen de rotacin,
distribucin del peso y cambio de posicin.
63



5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Mantener la piel intacta: ausencia de reas de eritema en las
prominencias seas, evitar el masaje a las prominencias seas,
ausencia de grieta en la piel.
Evitar la presin sobre las prominencias seas: cambiar de posicin
cada 1 a 2 horas, emplear tcnicas de desplazamiento para eliminar la
presin, levantarse de la silla cada 15 minutos apoyada en las manos.
Aumentar la movilidad: hacer ejercicios de amplitud de movimiento,
apegarse a un esquema de rotacin, aumentar el tiempo que se
permanece sentado, segn se tolere.
Mejorar las capacidades sensoriales y cognitivas: mejora en el nivel
de conciencia, inspeccionar el rea con potencial de presentar lceras
por presin cada maana y tarde.
Demostrar mejora en la perfusin hstica: hacer ejercicios para
aumentar la circulacin, elevar las partes del cuerpo susceptibles a
edema.
Establecer y mantener un estado nutricional adecuado: explicar la
importancia de las protenas y vitamina C en la dieta.
Evitar la friccin y fuerzas de cizallamiento: evitar la posicin
semisentada, emplear una almohadilla de piel de cordero y protectores
para los tobillos cuando sea adecuado, levantar el cuerpo en vez de
deslizarlo sobre las superficies.
Mantener una piel limpia y seca: evitar el contacto prolongado con la
humedad o superficies hmedas, conservar la piel seca y limpia,
emplear lociones para mantener lubricada la piel.
Curacin de las lceras por presin: evitar la presin en el rea,
mejorar el estado nutricional, participar en el rgimen teraputico,
aprender conductas para prevenir nuevas lceras por presin, identificar
los indicadores tempranos de desarrollo de lceras por presin.

PROCESO DE ENFERMERA: PATRONES DE ELIMINACIN ALTERADOS
1. VALORACIN INICIAL
La incontinencia se clasifica como urgente, refleja, por estrs, funcional
o incontinencia total. La incontinencia por urgencia denota la eliminacin
urinaria que se acompaaba de una necesidad fuerte y perceptible de
orinar, la incontinencia refleja (neurgena) se relaciona con lesin de la
mdula espinal que interrumpe el control cerebral y ocasiona
evacuacin. La incontinencia por estrs surge cuando se debilitan los
msculos del perineo, de modo que hay fuga de orina cuando aumenta
la presin intraabdominal. La incontinencia funcional ocurre cuando la
64



fisiologa urinaria se encuentra intacta, pero el individuo experimenta
deterioro de la movilidad, obstculos ambientales o problemas de la
cognicin, la incontinencia total se presenta en individuos incapaces de
controlar esfnteres a causa de alteraciones fisiolgicas o psicolgicas;
en estos casos, el control de las excreciones es el centro de los
cuidados de enfermera. La incontinencia urinaria puede deberse a
mltiples causas (infeccin de la va urinaria, inestabilidad del detrusor,
obstruccin o incompetencia de la vejiga, alteracin neurolgica,
espasmo o contraccin de la vejiga e incapacidad para llegar al bao a
tiempo).
Los antecedentes clnicos permiten explorar el funcionamiento de vejiga
e intestinos, sntomas relacionados con la disfuncin, los factores de
riesgo fisiolgicos para problemas de evacuacin, la percepcin del
deseo de orinar y defecar y la capacidad funcional de usar el retrete.
Considerar los patrones de consumo y evacuacin de lquidos puede ser
til al elaborar el plan de cuidados de enfermera. Se registra el numero
de veces que evacua y orina, as como el volumen excretado durante al
menos 48 h, y los periodos de incontinencia y actividad relacionada
(toser, estornudar, cargar o levantar objetos), hora de consumo del
lquidos y volumen de estos y uso de medicamentos.
Tambin es necesario valorar el funcionamiento cognoscitivo
acompaante (percepcin y expresin de la necesidad de orinar o
evacuar, as como capacidad para aprender a controlar la miccin).
La incontinencia intestinal y el estreimiento son resultado de mltiples
causas (control de esfnteres disminuidos o ausente, alteracin cognitiva
o de la percepcin, factores neurgenos, dieta, inmovilidad).
El enfermero valora los patrones nutricionales y de defecacin normal
del paciente, uso de laxantes, problemas gastrointestinales (colitis),
ruidos intestinales, reflejo y tono anales y capacidades funcionales. Se
registran y analizan el tipo y frecuencia de los movimientos intestinales.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Alteracin en la evacuacin
Alteracin en la miccin

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente incluyen controlar la incontinencia
o retencin urinarias, controlar la incontinencia fecal y establecer
patones de evacuacin y miccin regulares.



65



4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Promocin de la continencia urinaria: debe asegurarse una ingesta
suficiente de lquidos (2000 a 3000 ml/da) de conformidad con las
necesidades del paciente. Los ejercicios del piso plvico (ejercicios de
Kegel) fortalecen el musculo pubococcigeo. Se instruye al paciente a
contraer 10 veces los msculos del piso plvico durante 4 s cuatro a seis
veces al da. Se recomienda interrumpir y reanudar el flujo del chorro
durante la miccin. El golpear ligeramente la regin suprapbica o dar
masaje a la parte interna del muslo pueden provocar miccin al estimular
el arco reflejo de vaciamiento en pacientes con incontinencia refleja.
La cateterizacin intermitente realizada por el paciente es una alternativa
apropiada para manejar la incontinencia por reflejo, retencin urinaria e
incontinencia por rebosamiento causada por una vejiga demasiada
distendida. Los catteres a permanencia se evitan en todo lo posible.
Por la incidencia de infecciones de las vas urinarias. Los catteres
externos (uridon), son tiles en varones con incontinencia refleja o total.
Los paales son tiles para pacientes con incontinencia por estrs o
total que desea proteger su ropa, pero debe evitarse ya que propicia la
humedad del cuerpo y altera la proteccin cutnea.
Promocin de la continencia intestinal: el enfermero registra los
horarios de defecacin, las caractersticas de las heces, consumo
nutricional, capacidades cognitivas y capacidades funcionales de
cuidados personales para ir al bao durante cinco a siete das. Los
reflejos gastroclicos y doudenoclicos naturales se presentan
aproximadamente 30 min despus de una comida. Por tanto despus
del desayuno es el mejor momento para planear la evacuacin intestinal.
El reflejo anorrectal se estimula mediante supositorios rectales
(glicerina).
Prevencin del estreimiento: se revisan los registros de eliminacin
intestinal, caractersticas de las heces, consumo de alimentos y lquidos,
nivel de actividad, ruidos intestinales, medicamentos y otros datos de
valoracin para desarrollar un plan de atencin adecuado. La dieta debe
ser bien balanceada e incluir alimentos con fibra (vegetales, frutas,
cereal de fibra de trigo) para prevenir el endurecimiento de las heces y
estimular la peristalsis. El consumo de lquidos debe ser entre 2 y 3 L al
da, a menos que este contraindicado. El jugo de ciruela o de higo (120
ml), tomado 30 min antes de la comida una vez al da, es til para
algunas personas cuando el estreimiento es un problema. Se fomenta
la actividad fsica y ejercicio, as como el cuidado personal para ir al
bao. Se motiva al paciente para que responda la urgencia natural de
defecar. Se proporciona un ambiente privado durante la defecacin.
Puede prescribirse ablandadores de heces, agentes formadores de
66



masa, estimulantes leves y supositorios para promover la defecacin y
evitar el estreimiento.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Demostrar control sobre miccin y defecacin: el paciente no
experimenta episodios de incontinencia, evitar el estreimiento, lograr
independencia para ir al bao, expresar satisfaccin con el nivel de
control de esfnteres.
Lograr la continencia urinaria: mantener un consumo adecuado de
lquidos, lavar y secar la piel despus de episodios de incontinencia.
Lograr la continencia intestinal: expresar las necesidades de un
horario regular para la evacuacin del intestino, modificar la dieta par
promover la continencia, utilizar estimuladores intestinales segn se
prescriban o necesiten.
Experimentar alivio del estreimiento: consumir una dieta alta en
fibras y frutas y ejercitarse para promover la defecacin, responder a la
urgencia para defecar.

























67
































68































III
CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE CON CANCER 70
69





























70



PROCESO DE ENFERMERIA: EL PACIENTE CON CANCER
1. VALORACIN INICIAL
Sin importar el tipo de cncer, el tratamiento empleado o el pronstico,
muchos individuos con neoplasias son susceptibles a estos problemas y
complicaciones. Una tarea importante del enfermero es estudiar al
enfermo desde el comienzo, en busca de estos problemas y sus
complicaciones.
Infeccin: el enfermero revisa los estudios de laboratorio para detectar
cambios leucocitarios tempranos. Se inspecciona a menudo los sitios de
infeccin como faringe, piel, zona perianal y vas urinarias y
respiratorias. La inmunosupresin se acompaa e signos comunes de
infeccin (fiebre, aumento de volumen, rubor, secrecin y dolor). Hay
tres tipos de leucocitos: neutrofilos, basofilos y eosinofilos. Los primeros
que comprenden 60 a 70% de los leucocitos, intervienen en forma
decisiva para combatir la infeccin por medio de la fagocitosis.
Hemorragia: tambin se vigila los factores que favorecen la
coagulacin. Estos incluyen supresin de la medula sea por radiacin,
quimioterapia y otros frmacos que interfieren en la coagulacin y
funcin de las plaquetas, como acido acetilsalicilico, heparina o
warfarina. Es necesario informar si se detecta hemorragias abundante;
sangre en heces, orina, esputo o vomito; hemorragia travs de los sitios
de puncin; equimosis, petequias y cambio en el estado mental.
Problemas cutneos: la integridad de la piel y tejidos puede verse
trastornada por los efectos de la quimioterapia, radioterapia y ciruga. El
enfermero identifica que factores de predisposicin estn presentes y
estudia al individuo en busca de deficiencias nutricionales, incontinencia
intestinal y vesical, inmovilidad, inmunosupresin y cambios
relacionados con el envejecimiento.
Cada de cabello: otro cambio hstico en personas con cncer que
reciben radiacin o quimioterapia es la alopecia. Adems de detectarla,
el enfermero debe valorar el significado que tiene el cabello y su prdida
para el individuo y su familia.
Preocupaciones nutricionales: el estado nutricional alterado, la
prdida de peso y la caquexia (emaciacin) puede ser consecuencia de
un menor consumo proteico y calrico, o ser un efecto secundario del
tratamiento o deberse al estado emocional del paciente.
Dolor: e enfermero valora los factores que incrementan la percepcin
que el enfermo tiene de este, como miedo y aprensin, fatiga, ira y
aislamiento social.
Fatiga: la fatiga aguda, que se presenta despus de una experiencia
que demanda mucha energa, sirve como funcin protectora; sin
71



embargo, la fatiga crnica no funciona as. A menudo es avasalladora,
excesiva y no responde al reposo; adems, tiene un efecto serio sobre la
calidad de vida.
Estado psicosocial: la valoracin se centra en el estado psicolgico y
psquico, dado que se enfrenta a un trastorno potencialmente letal, a
estudios diagnsticos y a tratamientos desagradables. Se valora el
estado de animo y su reaccin emocional ante los resultados de las
pruebas diagnosticas y el pronstico.
Imagen corporal: las personas con cncer deben aprender a adaptarse
a innumerables cambios en su imagen corporal durante al enfermedad y
tratamiento
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Alteraciones de la integridad histica por los efectos del tratamiento y la
enfermedad.
Alteraciones de la nutricin: consumo menor al requerido por el cuerpo a
causa de anorexia y cambios gastrointestinales.
Dolor e incomodidad relacionados con la enfermedad y los efectos del
tratamiento.
Fatiga relacionada con los agentes de tensin fsica y psicolgica.
Duelo relacionado con la prdida anticipada y los trastornos de las
funciones.
Alteracin de la imagen corporal relacionada con los cambios en el
aspecto y las funciones.
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin y sepsis, hemorragia, sndrome de la vena cava superior
comprensin de la medula espinal hipercalcemia, derrame pericardico,
coagulacin intravascular diseminada, sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica, sndrome de lisis tumoral.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Conservacin de la integridad histica y nutricin, alivio del dolor y de la fatiga,
progreso apropiado a travs de las etapas del duelo, mejora de la imagen
corporal y ausencia de complicaciones.
4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de la integridad histica.
Tratamiento de la estomatitis.
Explicacin de la alopecia.
Tratamiento de lesiones cutneas malignas.
Fomento de la nutricin (anorexia, malabsorcin).
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Analgesia.
Disminucin de la fatiga.
Mejoramiento de la imagen corporal y autoestima.
Asistencia con el proceso de duelo.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales (infeccin,
sangrado y hemorragia, etc.).
Enseanza sobre los cuidados personales.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservar un estado adecuado de tejidos (piel y mucosas).
Mantener un estado nutricional adecuado.
Alcanzar el alivio del dolor y las molestias.
Mostrar mayor tolerancia a la actividad y disminucin de la fatiga.
Superar las fases del proceso de duelo.
Lograr una mejor imagen corporal y autoestima.
No experimentar complicaciones, como inflamacin, infeccin,
sepsis o hemorragia.
























73













































74














































IV
PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCION QUIRURGICA 76
ATENCION AL PACIENTE DURANTE LA CIRUGIA 77
RECUPERACION DE LA CIRUGIA 78
75




























76



PROCESO DE ENFERMERA: PREPARACIN DEL PACIENTE PARA LA
INTERVENCIN QUIRRGICA
1. VALORACIN INICIAL
Valoracin psicosocial (temor, creencias religiosas y culturales).
Valoracin fsica general (estado nutricional, uso de drogas y alcohol,
estado respiratorio, estado cardiovascular, funcin heptica y renal,
funcin endocrina, funcin inmunitaria, farmacoterapia previa).


2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Ansiedad ante la experiencia quirrgica (anestesia y dolor) y los
resultados de la operacin.
Riesgo de manejo ineficaz del rgimen teraputico relacionado con
dficit de conocimientos sobre tcnicas y protocolos preoperatorios, as
como sobre resultados esperados en dicho periodo.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos en el paciente quirrgico incluyen disipacin de
la ansiedad previa a la operacin y ampliacin de los conocimientos
sobre los preparativos preoperatorios y expectativas posoperatorias.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Disminucin de la ansiedad previa a la operacin.
Orientacin preoperatoria al paciente enseanza preoperatoria
(enseanza de ejercicios de respiracin profunda y para la tos, cambios
de posicin y movimientos corporales activos, explicacin del
tratamiento del dolor, enseanza de estrategias cognitivas de
afrontamiento, enseanza para el paciente quirrgico ambulatorio).
Indicaciones sobre alimentos y lquidos.
Preparacin del intestino para la ciruga.
Preparacin de la piel.
Intervencin en preoperatorio inmediato (administracin de
medicamentos previos a la anestesia, registro preoperatorio, transporte
a sala quirrgica, atencin a las necesidades de la familia).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)

Alivio de la ansiedad: el paciente comenta con el profesional de salud
sus preocupaciones sobre los tipos de anestesia, expresa su
preocupacin en cuanto a gatos econmicos.
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Preparacin para la intervencin quirrgica: participa en la
preparacin preoperatoria, permanece en cama, se relaja mientras se le
transfiere al quirfano.
PROCESO DE ENFERMERA: ATENCIN AL PACIENTE DURANTE LA
CIRUGA
1. VALORACIN INICIAL
Valoracin del estado fisiolgico (nivel salud-enfermedad, nivel de
conciencia), estado psicosocial (preocupacin, nivel de ansiedad,
problemas de comunicacin verbal, mecanismos de afrontamiento) y
estado fsico (sitio quirrgico, condicin de la piel y efectividad de la
preparacin; articulaciones inmviles).

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Ansiedad
Riesgo de lesin relacionada con anestesia o ciruga.
Riesgo de lesin perioperatoria relacionada con la posicin requerida y
perdida de respuestas protectoras secundarias a la anestesia.
Alteracin sensorial de la percepcin global relacionada con la anestesia
general o sedacin consciente.
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin, hipotermia, hipoxia, hipertermia maligna.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Incluye reducir la ansiedad, mantener la seguridad, prevenir lesiones por
la posicin u otras causas, mantener la dignidad de la persona y evitar la
ocurrencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Reduccin de la ansiedad.
Proteccin de la seguridad del paciente
Prevencin de lesiones intraoperatorias por posicin.
Vigilancia y tratamiento de las posibles complicaciones.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Nivel bajo de ansiedad
Ausencia de amenazas a la seguridad
Ausencia de lesiones por la posicin quirrgica
Seguridad ambiental
78



Conservacin de la dignidad del paciente durante toda la experiencia
quirrgica.
Ausencia de complicaciones o tratamiento exitoso de los efectos
adversos de la ciruga y anestesia.

PROCESO DE ENFERMERA: RECUPERACION DE LA CIRUGIA
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin incluye vigilar los signos vitales, estado respiratorio, nivel
del dolor, integridad de la herida, consumo oral y estado nutricional, los
ruidos intestinales, distensin abdominal, paso de flatos y heces,
equilibrio de lquidos, niveles de hematocrito y hemoglobina son factores
crticos que influyen sobre la recuperacin. La tolerancia a la actividad y
capacidad para participar en la atencin.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con la incisin quirrgica.
Incapacidad para eliminar las secreciones de las vas respiratorias, por
funcin respiratoria deprimida, dolor y reposo en cama.
Intolerancia a las actividades a consecuencia del dolor y debilidad por la
ciruga.
Dficit en los cuidados personales a causa de fatiga postoperatoria y
dolor.
Alteracin de la integridad cutnea por la incisin quirrgica y los sitios
de drenaje.
Riesgo de infeccin de la herida por susceptibilidad a invasin
bacteriana.
Riesgo de nutricin alterada: consumo que no satisface los
requerimientos y aumento en la necesidad de nutrientes secundaria a la
ciruga.
Riesgo de estreimiento relacionado con los efectos de los
medicamentos, ciruga, cambios en la dieta e inmovilidad.
Riesgo de cumplimiento ineficaz del rgimen teraputico relacionado con
conocimientos insuficientes en cuanto al cuidado de la herida, restriccin
en la dieta, recomendaciones de actividad, medicamentos, cuidados de
seguimiento o signos y sntomas de complicaciones.




79



Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Atelectasia o neumona, trombosis venosa profunda, infeccin de
heridas, dehiscencia o evisceracin, leo paralitico.


3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales suele ser el alivio del dolor, mejoramiento de la
funcin respiratoria, aumento en la tolerancia a las actividades,
cicatrizacin de heridas sin alteraciones, conservacin del equilibrio
nutricional, restauracin de los hbitos normales de evacuacin
intestinal, adquisicin de conocimientos suficientes para cuidar de si
mismo despus de dejar el hospital y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor
Prevencin de complicaciones respiratorias
Prevencin de la trombosis venosa profunda
Promocin de la actividad y cuidado personal
Prevencin de las infecciones en la herida y cuidados de la misma
Reanudacin del consumo oral y promocin del funcionamiento intestinal

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Disminucin de la intensidad del dolor
Conservacin de una funcin respiratoria ptima: realiza ejercicios
de respiracin profunda, utiliza el espirmetro, apoya el sitio de la
incisin cuando tose, para reducir el dolor.
No hay desarrollo de trombosis venosa profunda.
Realizacin de ejercicios y ambulacin segn prescripciones: el
paciente alterna periodos de reposo y actividad, aumenta la ambulacin
en forma progresiva, lleva a cabo actividades relacionadas con su
cuidado personal.
Cicatrizacin de la herida sin complicaciones
Reanudacin del consumo oral y funcin intestinal normal: el
paciente informa que no experimenta nauseas y vmitos, consume
cuanto menos el 75 % de su dieta habitual, exhibe ruidos intestinales
normales, reanuda sus patrones normales de defecacin, no
experimenta molestias abdominales ni dolores por el gas.




80













































INTERCAMBIO GASEOSO Y
FUNCION RESPIRATORIA

V
PACIENTE CON TRASTORNOS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 82
PACIENTE CON TRASTORNOS TORACICOS Y DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
INFERIORES 84
MODALIDADES DE CUIDADOS RESPIRATORIOS 92
81













































82



PACIENTE CON TRASTORNOS DE LAS VAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INFECCIN DE LAS
VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (resfriado comn, sinusitis aguda y
crnica, rinitis, faringitis aguda y crnica, amigdalitis, adenoiditis,
absceso periamigdalino, laringitis).
1. VALORACIN INICIAL
Signos y sntomas posibles de cefalea, dolor farngeo, periorbitario y
perinasal, disfagia, tos, disfona, fiebre, congestin nasal y malestar y
fatiga generalizados. Establecer el inicio de sntomas, la inspeccin
puede mostrar hinchazn, lesiones o asimetra de la nariz, al igual que
hemorragia o derrame. Se observa la mucosa nasal en busca de
hinchazn, enrojecimiento, exudado y plipos nasales. Inspeccionar las
amgdalas y faringe en busca de caractersticas anormales
enrojecimiento, ulceracin e hipertrofia. Tambin se palpa la trquea y
ganglios linfticos para identificar masas o deformidades.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Eliminacin inadecuada de secreciones en las vas respiratorias
secundaria a hiperproduccion de moco como consecuencia de
inflamacin
Dolor debido a irritacin de vas respiratorias superiores secundaria a
una infeccin
Comunicacin verbal deficiente relacionada con irritacin de vas
respiratorias superiores secundaria a una inflamacin o una infeccin
Dficit de volumen de lquidos por aumento de la perdida de estos a raz
de diaforesis que acompaa a la fiebre
Dficit e conocimientos en cuanto a medidas de prevencin de
infecciones respiratorias superiores, rgimen teraputico, procedimiento
quirrgico o cuidados posoperatorios

Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Sepsis, abscesos periamigdalinos, otitis media, sinusitis.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Conservacin de la permeabilidad de las vas respiratorias, alivio del
dolor, mantenimiento de medios efectivos de comunicacin, mantener un
buen estado de hidratacin, enseanza sobre como prevenir infecciones
de vas respiratorias superiores y ausencia de complicaciones.
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4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de la permeabilidad de las vas respiratorias: el
acumulo de secreciones bloquea las vas respiratorias, cambiando el
patrn respiratorio y aumenta el esfuerzo necesario para contrarrestarlo,
utilizar vaporizadores ayuda a fluidificar el moco. Debe instruirse al
paciente sobre la posicin para facilitar el drenaje; por ejemplo, sinusitis
o rinitis en posicin erecta.
Promocin de la comodidad: debido al dolor y molestias que ocasiona
se administrara analgsicos, como acetominofen, las comprensas tibias
son tiles para disminuir la congestin propia de la sinusitis y fomentar
drenaje, en pacientes con dolor farngeo las grgaras o irrigaciones con
agua tibia tienen afecto analgsico. Instruir sobre medidas de higiene
bucal y nasal para prevenir la diseminacin de la infeccin.
Promocin de la comunicacin: indicar al paciente evite hablar en la
medida posible que se comunique mediante escritura. La tensin de las
cuerdas vocales retrasa el regreso de la voz normal.
Aumento del consumo de lquidos: el esfuerzo para la respiracin y la
frecuencia respiratoria aumenta conforme lo hace la inflamacin y las
secreciones esto a su vez hace que se incremente las prdidas
insensibles de lquidos. La fiebre acompaante acelera la tasa
metablica, dando como resultado diaforesis y aumento de la prdida de
lquidos. El dolor farngeo el malestar y la fiebre interfieren con la
disposicin de comer. Se ha de beber e 2 a 3 L de agua para fluidificar
secreciones y facilitar el drenaje).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la permeabilidad de las vas respiratorias con medidas
para fluidificar las secreciones (disminucin de la congestin y posicin
adecuada para facilitar el drenaje).
Aumento de la comodidad (analgsicos, comprensas calientes,
gargarismos, descanso y prcticas de higiene bucal y nasal).
Capacidad para comunicar necesidades, deseos, nivel de comodidad.
Conservacin de un equilibrio de lquidos apropiado
Identificacin de estrategias para evitar las infecciones de las vas
respiratorias superiores.
Nivel adecuado de conocimientos y cuidados personales satisfactorios.
Desaparicin de los signos y sntomas de infeccin.
Signos vitales normales
Ausencia de drenaje purulento.
Ausencia de dolor en odos, senos paranasales y faringe.
84



PACIENTE CON TRASTORNOS TORCICOS Y DE LAS VAS
RESPIRATORIAS INFERIORES
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INFECCIN DE LA VAS
RESPIRATORIAS INFERIORES NEUMONA.
1. VALORACIN INICIAL
Verificar la presencia de fiebre, escalofros o diaforesis nocturna junto a
cualquier sntoma respiratorio nos indica la posibilidad de neumona
bacteriana. La valoracin respiratoria nos permite identificar las
manifestaciones clnicas de neumona: dolor pleurtico, fatiga, taquipnea,
uso de msculos accesorios de la respiracin, bradicardia absoluta o
relativa, tos y esputo purulento. Adems debemos identificar la
gravedad, ubicacin y causa del dolor torcico. El enfermero vigilara:
cambios en el pulso y temperatura, cantidad, olor y color de las
secreciones, frecuencia e intensidad de la tos, grado de taquipnea o de
disnea. En adultos mayores alteracin del estado psquico,
deshidratacin y postracin.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Eliminacin inadecuada de secreciones traqueobronquiales de las vas
respiratorias
Intolerancia a la actividad por trastornos de la funcin respiratoria.
Riesgo de posible dficit volumtrico ocasionado por la fiebre y la disnea
Nutricin alterada: menor de los requerimientos corporales
Dficit de conocimiento del rgimen teraputico y las medidas
preventivas
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Continuacin de los sntomas despus de iniciado el tratamiento,
hipotensin y choque, insuficiencia respiratoria, atelectasia, derrame
pleural, delirio, superinfecin.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos son mejoramiento de la permeabilidad de las
vas respiratorias, promocin del reposo para conservar la energa,
consumo apropiado de lquidos, conservacin de una nutricin
adecuada, conocimiento del protocolo teraputico y de las medidas
preventivas y ausencia de complicaciones.



85



4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento de la permeabilidad de las vas respiratorias (consumo
de lquidos para la fluidificacin de secreciones pulmonares. utilizar
mascarilla con humidificador ya que el aire humidificado favorece a la
expulsin de secreciones. El uso de un espirmetro puede inducir a la
tos, el enfermero anima al paciente a toser en forma efectiva y dirigida,
maniobra e inspiracin profunda contraccin de los msculos
espiratorios con la glotis cerrada y espiracin explosiva. Si el paciente es
demasiado dbil retirar el moco mediante succin nasotraqueal. La
administracin de oxigeno y la eficacia de la oxigenoterapia se vigila
mediante la mejora de los signos y sntomas y los valores de
oxigenacin adecuados de acuerdo a la oximetra o la gasometra
arterial).
Promocin del reposo y la conservacin de energa: se pide el
reposo en cama para evitar ejercicio excesivo. Se le coloca en posicin
cmoda para descansar y respirar (semi-fowler) y pide que la cambie
con frecuencia. Recomendar al paciente que no haga esfuerzos
excesivos.
Promocin del consumo de lquidos: la frecuencia respiratoria del
paciente con neumona aumenta debido a que se incrementa la carga de
trabajo impuesta por la respiracin agitada y la fiebre. Al aumentar dicha
frecuencia tambin se incrementa la prdida insensible de agua durante
la espiracin, con lo que puede surgir deshidratacin en cualquier
momento. Por tal motivo se anima al paciente al consumo de lquidos.
Conservacin de la nutricin: a menudo, las personas con disnea y
fatiga no sienten hambre y solo toman lquidos. Las bebidas con
electrolitos (gatorade) ayuda a proporcionar caloras y electrolitos.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones posibles: insuficiencia
respiratoria, atelectasia y derrame pleural.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Mejoramiento de la permeabilidad de las vas respiratorias como se
observa con una oxigenacin adecuada mediante oximetra de
pulso o gasometra arterial, temperatura normal, ruidos
respiratorios normales y tos efectiva.
Estado de reposo adecuado y conservacin de energa al
permanecer en cama mientras duran los sntomas para despus
reanudar las actividades en forma gradual.
Hidratacin adecuada de acuerdo con el consumo de cantidades
apropiadas de lquidos y turgencia cutnea normal.
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Ausencia de complicaciones: signos vitales normales, tos productiva
que disminuye con el tiempo, ausencia de sntomas de choque,
insuficiencia respiratoria o derrame pleural, orientacin y conciencia en
cuanto al ambiente, conservacin o aumento del peso corporal.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON TUBERCULOSIS
1. VALORACIN INICIAL
Las manifestaciones clnicas como fiebre, anorexia, prdida de peso,
diaforesis nocturna, fatiga, tos y produccin de esputo, adems
debemos incluir la valoracin de los ruidos respiratorios (disminucin del
murmullo vesicular, estertores crepitantes o subcrepitantes) y matidez a
la percusin. Los ganglios linfticos tambin podran estar hipertrofiados.
Por otra parte valorar la disposicin emocional del paciente ante el
aprendizaje, percepcin y comprensin de la tuberculosis y su
tratamiento.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Eliminacin inadecuada de secreciones traqueobronquiales de las vas
respiratorias
Dficit de conocimientos en cuanto al rgimen teraputico y las medidas
preventivas y aplicacin ineficaz del rgimen teraputico individual
(incumplimiento).
Intolerancia a la actividad debido a fatiga, alteracin del estado
nutricional y fiebre
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Desnutricin, efectos colaterales del rgimen medicamentoso: hepatitis,
cambios neurolgicos (sordera o neuritis), irritacin cutnea, trastornos
gastrointestinales, resistencia a mltiples quimioterpicos, propagacin
de la infeccin tuberculosa (tuberculosis miliar).

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente son conservacin de la
permeabilidad de las vas respiratorias, adquisicin de conocimientos
sobre la enfermedad y el tratamiento teraputico, cumplimiento con el
rgimen farmacolgico, aumento de la tolerancia a la actividad y
ausencia de complicaciones.


87



4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Promocin de la eliminacin de secreciones de las vas
respiratorias: las secreciones abundantes pueden bloquear las vas
respiratorias e interferir con el intercambio gaseoso. El consumo de
lquidos proporciona hidratacin sistmica y favorece la expectoracin.
Se ensea al paciente la posicin ms adecuada para facilitar el drenaje
(drenaje postural).
Promocin del cumplimiento con el tratamiento: es importante
conocer los medicamentos, el horario de administracin y los efectos
colaterales. El paciente debe entender que la tuberculosis es una
enfermedad contagiosa y tomar los medicamentos es la manera eficaz
para prevenir el contagio. Tambin debemos ensear medidas de
higiene, como cuidar la cavidad oral, cubrirse boca y nariz al estornudar,
deshacerse adecuadamente d los pauelos desechables y lavrselas
manos.
Promocin de la actividad y la alimentacin adecuadas: el paciente
con tuberculosis a menudo se debilita por una enfermedad crnica
prolongada y un rgimen alimenticio deficiente. El apetito podra
alterarse debido a fatiga derivada d la tos excesiva, produccin de
esputo, dolor torcico o un estado de debilidad generalizado. Los
complementos alimenticios lquidos ayudan a satisfacer los
requerimientos calricos bsicos.
Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones:
Desnutricin: puede deberse a la falta de recursos econmicos y de la
fatiga e inapetencia provocada por la tos y la produccin de moco el
enfermero colabora con el nutricionista para establecer estrategias que
garanticen una alimentacin adecuada y la disponibilidad de alimentos
nutritivos.
Efectos secundarios del rgimen teraputico: valorar los efectos
secundarios ya que vienen a ser la causa de que el paciente no cumpla
con el esquema de tratamiento. El enfermero indica que tome sus
medicamentos con el estomago vacio o cuando menos 1 hora antes de
los alimentos porque estos interfieren con la absorcin de los mismos.
Los pacientes que reciben isoniazida deben evitar (atn, quejo aejado,
salsa de soya, extractos de levadura), ya que podran provocar dolor de
cabeza, bochornos, hipotensin, mareos, palpitaciones y diaforesis.
Adems la rifampicina puede incrementar el metabolismo de otros
medicamentos reduciendo su efectividad. Entre estos se incluyen
warfarina, digoxina, quinidina, corticosteriodes, teofilina y verapamil.
Adems el enfermero vigilara los efectos colaterales de los
medicamentos (hepatitis, neuritis, sordera e irritacin de la piel).
88



Resistencia a mltiples medicamentos: vigilar los signos vitales y los
picos febriles o cambios en el estado clnico. Informar sobre cualquier
cambio en el patrn respiratorio e in formar al paciente el riesgo de
resistencia al tratamiento si no cumple con ste en forma estricta y
continua.
Diseminacin de la infeccin tuberculosa: resultado de la invasin al
torrente sanguneo por bacilos de la tuberculosis (tubrculo de Ghon).
En general la invasin es el resultado de la reactivacin tarda de una
infeccin latente en el pulmn o en cualquier otra parte que se propaga
por la sangre a otros rganos. El bacilo se ulcera en un vaso sanguneo
emigrando al torrente y a todos los tejidos provocando el desarrollo de
tubrculos miliares en bazo, hgado, riones, meninges y otros rganos.
El curso clnico vara de una infeccin aguda, fiebre alta a un proceso
lento de febrcula anemia y debilitamiento. El enfermero vigila los signos
vitales y picos febriles, as como modificaciones en la funcin renal y
cognitiva.
Enseanza sobre los cuidados personales: se instruye al paciente y
familia sobre los procedimientos para controlar la infeccin (lavado de
manos). La valoracin del cumplimiento del rgimen teraputico y el
consumo de una dieta nutritiva y adecuada.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la permeabilidad de las vas respiratorias al tratar
las secreciones con humidificacin, consumo de lquidos, tos y
drenaje postural.
Adquisicin de un nivel adecuado de conocimientos: conocimiento
delos medicamentos, horario para tomarlos, enumeracin de efectos
colaterales.
Cumplimiento con el tratamiento al tomar los medicamentos tal
como se prescribi y presentarse para exmenes de seguimiento.
Establecimiento de medias preventivas (higiene adecuada).
Cumplimiento con el programa de actividades.
Ausencia de complicaciones: conservacin o incremento del peso
corporal, resultados normales en la prueba de funcin heptica.
Empleo de medidas para reducir los efectos colaterales: consumo
de complementos vitamnicos (vitamina B
6
) minimiza la neuropata
perifrica, suspensin del consumo de alcohol, exmenes fsicos y
hematolgicos regulares para valorar funcin heptica y renal, la
neuropata y la agudeza visual.

89



PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
1. VALORACIN INICIAL
Valorar el tiempo del problema respiratorio, historial de tabaquismo,
exposicin a humo, si al esfuerzo fsico le falta el aire, si ha modificado
sus hbitos de sueo y alimentacin, frecuencia de pulso y respiracin,
contrae los msculos abdominales durante la inspiracin, cianosis,
edema perifrico, el paciente presenta tos, tipo de ruidos respiratorios
(claros, estertores , sibilantes, nivel de conciencia del individuo).

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Disminucin del intercambio gaseoso por prdida de la relacin
ventilacin perfusin
Eliminacin inadecuada de secreciones de las vas respiratorias por
broncoconstriccin, hipersecrecin de moco, tos ineficaz e infeccin
broncopulmonar
Respiracin ineficaz por disnea, moco broncoconstriccin e irritantes de
vas respiratorias
Dficit de cuidados personales por fatiga, que es consecuencia del
mayor trabajo para respirar y de la ventilacin y oxigenacin
insuficientes
Intolerancia a la actividad por fatiga, hipoxemia y patrones respiratorios
ineficaces
Conducta de adaptacin ineficaz que depende de menor socializacin,
angustia, depresin, menor grado de actividad e incapacidad para
trabajar
Dficit de conocimientos en cuanto a tcnicas de cuidados personales
en el hogar
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Insuficiencia/paro respiratorio, atelectasia, infeccin pulmonar,
neumona, neumotrax e hipertensin pulmonar.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos par el paciente incluyen suspensin del
tabaquismo, mejoramiento del intercambio gaseoso, eliminacin
adecuada de secreciones de las vas respiratorias, mejoramiento del
patrn respiratorio, tratamiento mximo por parte de la persona,
mejoramiento de la tolerancia a la actividad, mejoramiento de las
habilidades de afrontamiento, cumplimiento con el programa teraputico
90



y los cuidados en el hogar, ausencia de complicaciones y mejoramiento
de la calidad de vida relacionada con la salud.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Promocin de la suspensin del tabaquismo: promover la suspensin
y explicar los riesgos de fumar es necesario establecer estrategias a
travs del seguimiento. El enfermero ensea al paciente los riesgos de
fumar y los beneficios de hacerlo.
Mejoramiento del intercambio gaseoso: el broncoespasmo, hace que
disminuya el calibre de los bronquios distales, con lo que ocurre disnea,
estasis de secreciones e infeccin. Se detecta al auscultar sibilancias o
disminucin de los ruidos respiratorios. La hipersecrecin de moco y la
disminucin de la actividad mucociliar contribuye a la reduccin del
calibre de los bronquios y reduce el flujo de aire y el intercambio
gaseoso. El enfermero vigila el grado de disnea o hipoxia. Si se ordena
broncodilatadores o corticoesteroides estar atento a posibles efectos
adversos.
Eliminacin de secreciones de las vas respiratorias: el disminuir la
cantidad de esputo despeja las vas respiratorias y mejora la ventilacin
y el intercambio gaseoso eliminar irritante pulmonares como el
tabaquismo. Se instruye al paciente sobre la tos dirigida o controlada,
que es ms eficaz y reduce la fatiga asociada con la tos indirecta y
forzada. La tos dirigida consiste en una inspiracin lenta y mxima
seguida de aguantar la respiracin por varios segundos para despus
tose 2 3 veces.
Prevencin de infecciones broncopulmonares: las infecciones
broncopulmonares deben controlarse para disminuir el edema
inflamatorio y permitir la recuperacin de la actividad ciliar normal, la tos
de estas infecciones inicia un circulo de traumatismos y lesiones
pulmonares, mayor broncoespasmo y aumento de la susceptibilidad a la
infeccin bronquial y es una causa de insuficiencia respiratoria. El
paciente debe informar si el esputo cambia de color nos puede indicar
signos de infeccin. Todo signo de empeoramiento de los sntomas
(sensacin de opresin en el trax, incremento de la disnea y fatiga)
sugieren infeccin. Las infecciones virales son peligrosas porque suele ir
seguidas de infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae y
Hemophilus influenzae.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: se debe
valorar en busca de complicaciones como insuficiencia respiratoria,
infeccin y atelectasia. El enfermero vigila si ocurren cambios cognitivos
del sujeto (afeccin de la memoria y cambios en la personalidad), mayor
disnea, taquipnea y taquicardia los cuales indican hipoxemia. Vigilar los
91



valores de oximetra para determinar la necesidad de oxigeno y
administrar oxigeno complementario segn prescripcin. Otras
actividades incluyen ayudar a tratar las complicaciones que se
presenten, lo que a veces implica intubacin y ventilacin mecnica.
Enseanza sobre los cuidados personales: establecer objetivos
realistas, evitar temperaturas extremas de calor y frio, el calor aumenta
la temperatura corporal y con esta la necesidad de oxigeno, en tanto que
le frio incita la aparicin de broncoespasmo, el cual tambin puede
desencadenarse por contaminantes atmosfricos, como vapores, polvo,
humo, pelusa, adems; modificar estilos de vida en un clima con
cambios mnimos de temperatura y humedad.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Mejoramiento del intercambio gaseoso: ausencia de signos de
inquietud, confusin y agitacin, estabilidad en la oximetra de pulso y
gasometra arterial.
Eliminacin mxima de secreciones de las vas respiratorias:
suspensin del tabaquismo, evitar sustancias nocivas y temperaturas
extremas, hidratacin adecuada, ejecucin correcta del drenaje postural,
conocimiento de signos tempranos de infeccin, ejecucin de tos
controlada o con resoplido sin experimentar fatiga extrema.
Mejoramiento del patrn respiratorio: practica constante de
respiracin con los labios fruncidos y diafragmticos, evidencia de
signos de un menor esfuerzo respiratorio.
Conservacin de un nivel ptimo de cuidados personales y de
funcionamiento fsico: ejecucin de actividades de cuidados
personales, organizacin de actividades para evitar la fatiga y la disnea.
Tolerancia al ejercicio y realizacin de actividades con menores
problemas para respirar.
Ausencia o disminucin de complicaciones: ausencia de signos de
insuficiencia respiratoria, conservacin de valores adecuados en la
oximetra de pulso y gasometra arterial.
Ausencia de signos de infeccin.








92



MODALIDADES DE CUIDADOS RESPIRATORIOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON UN VENTILADOR
1. VALORACIN INICIAL
El enfermero valora el estado del paciente y del funcionamiento del
ventilador. Al realizar esta funcin se determina el estado fisiolgico y el
grado de afrontamiento psicosocial del sujeto en relacin con la
ventilacin mecnica. La valoracin fsica abarca con especial atencin
al sistema respiratorio, se incluyen signos vitales, patrn y frecuencia de
la respiracin, ruidos respiratorios, valoracin de los esfuerzos de
ventilacin espontanea y evidencia potencial de hipoxia, el incremento
de los ruidos respiratorios indica la necesidad de succin. La valoracin
tambin se centra al estado neurolgico del paciente y a la manera en
que afronta la necesidad de ventilacin asistida y los cambios que lo
acompaan.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Intercambio gaseoso deficiente relacionado con enfermedad subyacente
o ajuste del ventilador durante la estabilizacin o desconexin.
Eliminacin ineficaz de secreciones de las vas respiratorias por
aumento de la produccin de moco relacionada con ventilacin
mecnica continua de presin positiva
Posibilidad de lesiones o infecciones por intubacin endotraqueal o
traqueostoma
Limitacin de la movilidad fsica por dependencia del ventilador
Limitacin de la comunicacin verbal relacionada con la sonda
endotraqueal y el empleo del ventilador
Afrontamiento defensivo y sentimiento de impotencia relacionados con la
dependencia del ventilador
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Alteracin de la funcin cardiaca, infeccin pulmonar, barotrauma y
neumotorax
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales suelen abarcar: intercambio gaseoso optimo,
conservacin de la permeabilidad de las vas respiratorias, ausencia de
lesiones o infecciones, logro de movilidad optima, ajuste a los mtodos
no verbales de comunicacin, adquisicin de estrategias adecuadas de
adaptacin y ausencia de complicaciones.

93



4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
De particular importancia para el paciente con ventilacin mecnica son
la auscultacin pulmonar y la interpretacin de la gasometra arterial.
Promocin del intercambio gaseoso: el propsito de la ventilacin
mecnica es el intercambio gaseoso al mantener la ventilacin alveolar y
el suministro de oxigeno. valorar de manera continua para asegurar un
intercambio gaseoso adecuado, detectar signos y sntomas de hipoxia.
Las intervenciones de enfermera incluye administrar analgsicos para
aliviar el dolor sin inducir depresin respiratoria y cambiar con frecuencia
la posicin del enfermo para disminuir los efectos pulmonares de la
inmovilidad. Tambin se valora el equilibrio adecuado de lquidos al
valorar la presencia de edema perifrico y vigilar el peso corporal diario.
Prevencin de traumatismos e infecciones: se incluye el cuidado de
la sonda endotraqueal o de traqueostoma. La presin del maguito se
mide cada 8 horas para mantenerla por debajo de 25 cmH
2
O y detectar
si hay fugas en el manguito. Es importante atender la traqueostoma
cada 8 horas para evitar riesgos de infeccin. Se proporciona higiene
bucal ya que la cavidad es una fuente primaria de contaminacin a los
pulmones. Asimismo, se recomienda colocar al paciente con la cabeza
elevada por arriba del estomago para disminuir la probabilidad de
aspiracin de contenido gstrico.


Promocin de una movilidad ptima: la movilidad el imitada, ya que
esta atado al ventilador. Si su estado es estable debemos movilizarlo ya
que la actividad muscular estimula la respiracin y mejora el estado de
nimo. En cuantos aquellos que no pueden levantarse debe realizarse
ejercicios activos o pasivos de amplitud de movimientos cada 8 horas
para prevenir atrofia muscular, contracturas y estasis venosa.
Promocin de una comunicacin ptima: valorar la capacidad de
comunicacin del paciente con el fin de detectar limitaciones tener en
cuenta las siguientes preguntas. Esta consciente el paciente y es capaz
de comunicarse, esta su boca obstruida de modo que no puede articular
palabras, su mano esta fuerte y disponible para escribir.
Promocin de las habilidades de afrontamiento: depender de un
ventilador atemoriza al paciente y su familia, debemos animarlos a
expresar sus sentimientos que tienen acerca del ventilador y el estado
del paciente. Explicar los procedimientos disminuye la ansiedad y
familiariza al interesado con las rutinas nosocomiales. Brindarles
actividades recreativas (TV, radio, caminar, etc.). las tcnicas de
reduccin del estrs (masaje de la espalda) ayudan a liberar la tensin y
a que el paciente afronte la ansiedad y temores que le provocan el
padecimiento y la dependencia del ventilador.
94



Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Alteracin de la funcin cardiaca: la alteracin del gasto cardiaco
puede presentarse como resultado de ventilacin de presin positiva. La
presin intratorcica positiva durante la inspiracin comprime el corazn
y los vasos sanguneos, reduciendo el retorno venos y el gasto cardiaco.
El enfermo puede tener gasto cardiaco disminuido y por tanto perfusin
y oxigenacin histicas disminuidas. El enfemro busca signos y sntomas
de hipoxia (inquietud, aprensin, confusin, taquicardia, taquipnea,
repsiracion trabajosa, palidez que progresa a cianosis, diaforesis,
hipertensin transitoria y disminucin del gasto urinario).
Barotrauma y neumotorax: la presin positiva excesiva puede causar
barotrauma (traumatismo a los alveolos), el cual resulta en neumotorax
espontaneo. El cual puede convertirse con rapidez en un neumotorax a
tensin, lo cual compromete el retorno venos, el gasto cardiaco y la
presin arterial.
Infeccin pulmonar: el individuo presenta un riesgo elevado de
infeccin, se debe informar si hubiese fiebre o cambios en el color o el
olor del esputo para averiguar la causa.
5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Intercambio gaseoso adecuado de acuerdo con los ruidos
respiratorios, la gasometra arterial y los signos vitales.
Ventilacin adecuada con un mnimo de acumulacin de moco.
Ausencia de lesiones o infecciones de acuerdo con la temperatura
y recuento de leucocitos.
Movilidad dentro de las posibilidades del paciente.
Comunicacin eficaz a travs de mensajes escritos, gestos, etc.
Estrategias eficaces de afrontamiento por parte del paciente:
expresa temores y preocupaciones, participa en la toma de decisiones,
emplea tcnicas de reduccin de estrs.
Ausencia de complicaciones: ausencia de compromiso cardiaco, como
lo confirma signos vitales estables y un gasto urinario adecuado,
ausencia de neumotorax de acuerdo con radiografas torcicas y
oxigenacin adecuada, ausencia de infeccin pulmonar, como lo
confirma la temperatura normal, las secreciones pulmonares
transparentes y los cultivos negativos de esputo.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA
TORCICA
1. VALORACIN INICIAL
Valorar la profundidad de la respiracin, as como el color de la piel del
paciente. El promedio de reduccin de FEV
1
de 0.6 l/s (Hallfeldt, 1995). El
95



FEV
1
el volumen de aire que la persona puede expeler con fuerza en el
primer segundo, a partir de los valores de base indica disminucin d la
fuerza respiratoria, lo que coloca a la persona en riesgo de insuficiencia
respiratoria.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Trastornos del intercambio gaseoso por enfermedades pulmonares y
ciruga
Eliminacin ineficaz de secreciones de las vas respiratorias por
neumopatias, anestesia y dolor
Dolor relacionado con la incisin, sondas torcicas y la operacin
Limitacin de la movilidad fsica y de los miembros superiores por la
ciruga torcica
Dficit de volumen a causa del procedimiento quirrgico
Estado nutricional alterado relacionado con disnea y anorexia
Dficit de conocimientos sobre los cuidados en el hogar
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Insuficiencia respiratoria, arritmias, atelectasias, hemorragia, edema
pulmonar, neumotrax y fistula broncopleural.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales incluyen mejoramiento del intercambio gaseoso
y la respiracin, mejoramiento de la eliminacin de secreciones de las
vas respiratorias, alivio del dolor y la incomodidad, aumento de la
movilidad del brazo y hombro, conservacin de un volumen de lquidos
y nutricin adecuados, comprensin de los procedimientos de cuidados
personales y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento del intercambio gaseoso: la oximetra se pulso se utiliza
para vigilar en forma continua lo adecuado de la oxigenacin, en el
posoperatorio inmediato debemos vigilar los signos vitales al menos
cada 15 minutos durante las dos primeras horas despus con menor
frecuencia hasta que se estabilice. Las tcnicas de respiracin
enseadas antes de la operacin, como la diafragmtica o con los labios
fruncidos, deben practicarse cada 2 horas para expandir los alveolos y
prevenir atelectasia. Otra tcnica para mejorar la ventilacin es la
inspiracin mxima sostenida o espirometria incentiva el cual optimiza la
expansin pulmonar y mejora el mecanismo de la tos. Sobre la posicin
96



colocar al paciente con el pulmn sano (no operado) ya que mejora la
relacin ventilacin-perfusin mejorando la oxigenacin.
Mejoramiento de la eliminacin de secreciones de las vas
respiratorias: las secreciones retenidas, la disminucin de la ventilacin
pulmonar y la inhibicin del reflejo tusigeno originan el acumulo de
secreciones. Si no se extraen, las vas respiratorias se obstruyen, con lo
que se absorbe aire en los alveolos distales a la obstruccin y hay
colapso pulmonar. En primer termino, se aspiran secreciones del rbol
bronquial antes de quitar la sonsa endotraqueal. Otra medida es la
tcnica de la tos voluntaria o teraputica, ensear al paciente una
tcnica adecuada de tos que sea profunda y controlada. el tratamiento
de nebulizacin es til para la humectacin y movilizacin de
secreciones, de manera que pueda expectorarse con facilidad.
Alivio del dolor y las molestias: el dolor de la toracotoma puede ser
intenso, lo que depende del tipo de incisin, la inspiracin profunda es
muy dolorosa. El dolor origina complicaciones postoperatorias si reduce
la capacidad del paciente para respirar de manera profunda y toser.
Promocin de la movilidad y de ejercicios del hombro: debido a que
los msculos del cinturn escapular se seccionan durante la
toracotoma, el brazo y el hombro deben movilizarse mediante ejercicios
de amplitud de movimientos del hombro. Se ayuda al paciente a salir de
la cama. Aunque al inicio sea doloroso, entre ms temprano se mueva,
mas pronto desaparecer el dolor. El ejercicio de brazos y hombros para
restaurar el movimiento y prevenir el anquilosamiento doloroso del brazo
y hombro afectados.
Conservacin del volumen de lquidos y nutricin:
Tratamiento intravenoso: se tiene que titular la velocidad de
administracin de infusiones intravenosas, segn la valoracin que se
hace de la tolerancia del paciente, en especial cuando el lecho vascular
pulmonar este reducido. La valoracin adicional incluye vigilancia de
ingresos y perdidas, los signos vitales y la ingurgitacin de la vena
yugular.
Dieta: a menudo los pacientes sometidos a toracotoma tienen un
estado nutricional deficiente antes de la ciruga debido a la disnea,
produccin de esputo y falta de apetito. Se administrara una dieta liquida
en cuanto se escuchen ruidos intestinales, para progresar a una dieta
completa. Los alimentos en poca cantidad, frecuentes y bien
balanceados se toleran mejor y son cruciales para la recuperacin y
mantenimiento de la funcin pulmonar.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: debemos
buscar cualquier indicio de dificultad respiratoria o insuficiencia
respiratoria en proceso, arritmias desarrollo de fistula broncopleural,
97



atelectasia, infeccin pulmonar, hemorragia y choque. Las dificultades
respiratorias se tratan al identificar y eliminar sus causas al tiempo que
se proporciona oxigeno complementario. Si avanza hacia una
insuficiencia respiratoria debe ser intubado y sometido a ventilacin
mecnica. Las arritmias a menudo se relacionan con la hipoxia y se
tratan mediante antiarritmicos. la fistula broncopleural que impide el
regreso de la presin intratoracica negativa y la reexpansion del pulmn.
Dependiendo de la gravedad, se trata mediante drenaje torcico
cerrado, ventilacin mecnica y en ocasiones, pleurodesis con talco.
Enseanza sobre los cuidados personales: ensear al paciente sobre
los signos y sntomas que debe de informar en caso los presente como
son: aumento de la disnea, fiebre, cambios en el estado mental,
aumento de la frecuencia respiratoria, cambios en la cantidad y color del
esputo sangrado u otro drenaje de la incisin quirrgica, aumento de
dolor torcico. Adems para el hogar puede continuar con un
espirmetro incentivo y que realice los ejercicios de hombros 5 veces al
da.
5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Mejoramiento del intercambio gaseoso reflejado en la gasometra
arterial, ejercicios respiratorios y uso de espirometria incentiva
Mejoramiento de la eliminacin de secreciones de las vas
respiratorias reflejado en tos profunda controlada y ruidos
respiratorios claros y menor presencia de sonidos adventicios
Reduccin del dolor y la incomodidad mediante el apoyo de la
incisin durante la tos y al aumentar el nivel de actividad
Mejoramiento de la movilidad del hombro y brazo y practica de los
ejercicios que reducen la rigidez
Consumo adecuado de lquidos y alientos para una buena
cicatrizacin
Reduccin de la ansiedad mediante el uso de habilidades de
afrontamiento adecuadas y comprensin bsica de la tecnologa
utilizada para su atencin
Cumplimiento con los cuidados en el hogar
Ausencia de complicaciones, como lo demuestran los signos
vitales y la temperatura normal, mejoramiento en la gasometra
arterial, sonidos pulmonares claros y funcin respiratoria adecuada



98





























FUNCION CARDIOVASCULAR,
CIRCULATORIA Y
HEMATOLOGICA

VI
PACIENTE CON ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCION 100
PACIENTE CON ARTERIOPATIA 102
PACIENTE CON TRASTORNOS VASCULARES Y PROBLEMAS DE
CIRCULACION PERIFERICA 111
PACIENTE CON TRASTORNOS CARDIACOS, ESTRUCTURALES,
INFECCIOSOS O INFLAMATORIOS 106
PACIENTE CON HIPERTENSION 112
PACIENTE CON TRASTORNOS HEMATOLOGICOS 114
99





























100



PACIENTE CON ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ARRITMIA
1. VALORACIN INICIAL
Cuando el gasto cardiaco esta reducido, disminuye la oxigenacin
optima a los tejidos y rganos vitales. Se debe establecer las posibles
causas mediante la existencia pasada o presente de sincope, mareo,
fatiga, dolor torcico y palpitaciones cualquiera o todos pueden estar
presente cuando disminuye el gasto cardiaco. El enfermero realiza la
exploracin fsica para confirmar datos clnicos, observar los cambios en
el nivel de conciencia, enfocarnos a la piel que puede estar plida y fra,
observar si hay signos de retencin liquida, como distensin de las
venas del cuello, estertores y sibilancias pulmonares. Se valora el pulso
apical y el perifrico para comprobar frecuencia y ritmo, as como la
presencia o ausencia de dficit de pulso, se ausculta el trax para
escuchar ruidos cardiacos en especial S
3
y S
4
, mide la presin arterial y
determina la presin del pulso.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Disminucin potencial o verdadera del gasto cardiaco
Ansiedad relacionada con temor a lo desconocido
Dficit de conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Cardiopata isqumica

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente incluyen la erradicacin o
disminucin de la incidencia de la arritmia (al reducir los factores que
contribuyen a ella) para mantener el gasto cardiaco, minimizar la
ansiedad y adquirir conocimientos sobre la arritmia y su tratamiento.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Vigilancia y tratamiento de la arritmia: el uso de medicamentos anti
arrtmicos para controlar la incidencia y efectos e la arritmia. Si el
paciente padece una arritmia potencialmente letal se inicia un EKG y
revisa los trazos electrocardiogrficos para vigilar la arritmia.se valora
con regularidad la presin arterial, frecuencia y profundidad de las
respiraciones y frecuencia y ritmo del pulso para establecer el efecto
hemodinmica de la arritmia.
101



Reduccin de la ansiedad: al experimentar episodios de arritmia, el
enfermero debe mantener una actitud calmada y tranquilizadora, el cual
promueve una relacin de confianza para el paciente y ayuda a reducir
la ansiedad. El objetivo de enfermera es maximizar el control del
enfermo y hacer que lo desconocido sea menos atemorizante.
Enseanza sobre cuidados personales: el enfermero presenta la
informacin entendible y clara sobre la importancia teraputica de los
medicamentos antiarrtmicos. tambin es importante establecer con el
paciente y su familia un plan de accin que debe emprenderse en caso
de urgencia.
5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin del gasto cardiaco: frecuencia cardiaca, presin arterial,
frecuencia respiratoria, y nivel de conciencia se mantiene dentro de los
rangos normales.
Reduccin de la ansiedad: el paciente expresa una actitud positiva con
respecto a vivir con la arritmia, confianza en la capacidad de emprender
acciones apropiadas en una urgencia.
Conocimiento sobre la arritmia y su tratamiento: explicacin sobre la
arritmia y sus efectos, descripcin del rgimen farmacolgico y
conocimiento de las acciones que deben emprenderse en caso de una
urgencia.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON MARCAPASOS
1. VALORACIN INICIAL
Despus de colocar un marcapaso se vigila por medio de un EKG, para
valorar la funcin de marcapasos y su relacin con el trazo electro
cardiogrfico; adems, se valora el gasto cardiaco y la estabilidad
hemodinmica para identificar la respuesta del paciente al marcapaso.
Debe revisarse el sitio de incisin en busca de hemorragia, hematoma e
infeccin, lo cual se evidencia con signos de hinchazn, dolor inusual al
tacto, drenaje anormal y calor.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de infecciones relacionado con la insercin del electrodo o
generador del marcapasos
Dficit de conocimientos sobre el programa de cuidados personales




102



3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales se incluyen ausencia de infecciones,
cumplimiento con el programa de cuidados personales y conservacin
de la funcin del marcapasos.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Prevencin de infecciones: el enfermero realiza el cambio de apsitos
con regularidad e inspecciona el sitio de incisin en busca de eritema,
edema, dolor o hemorragia anormal. El aumento en la temperatura debe
de reportarse.
5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Ausencia de infecciones: temperatura normal, numero de leucocitos
dentro de los limites normales 5000 a 10000/mm
3,
ausencia de zonas
enrojecidas o hinchadas en el sitio de colocacin del marcapaso.
Cumplimiento con el programa de cuidados personales:
conocimiento adecuado sobre los signos y sntomas de infeccin.
Conservacin d la funcin del marcapasos: medicin y registro de la
frecuencia del pulso a intervalos regulares, ausencia de cambios
abruptos en la frecuencia o ritmo del pulso.

PACIENTES CON ARTERIOPATIA
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ANGINA DE PECHO
1. VALORACIN INICIAL
El enfermero rene informacin sobre los sntomas y actividades del
paciente. Las preguntas apropiadas incluyen: Dnde suele ubicarse el
dolor?, Cmo describira el dolor (pulsante, opresivo, cortante,
constante, intermitente)?, Qu otros sntomas acompaan al dolor?,
Qu suele desencadenar el dolor?, Cunto suele durar el dolor?,
cuantos minutos despus de tomar la nitroglicerina suele durar el
dolor? Adems se valora el dolor anginoso.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Perfusin alterada al tejido miocrdico secundaria a arteriopatia
coronaria, segn se hace evidente por dolor torcico (o sntomas
equivalentes)
Angustia por temor a la muerte
Dficit de conocimientos de la naturaleza de la enfermedad subyacente y
de los mtodos de prevencin de complicaciones
Posible falta de cumplimiento del rgimen teraputico por no aceptar los
cambios necesarios en el estilo de vida
103



Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infarto miocrdico

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales suele incluirse tratamiento inmediato y
adecuado cuando se presenta dolor, prevencin del mismo, disminucin
de la angustia, conocimiento de la naturaleza del trastorno y de las
atenciones necesarias, cumplimiento con el programa de cuidados
personales y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Tratamiento del dolor: la accin a tomar es inmediata. Si la persona
percibe dolor torcico, debe indicrsele que suspenda todas sus
actividades o se siente o repose en posicin semi-fowler para reducir los
requerimientos de oxigeno del miocardio isqumico. El enfermero valora
el dolor, signos vitales y buscando signos de insuficiencia respiratoria.
Se administra nitroglicerina por va sublingual y se valora la respuesta d
la persona (alivio del dolor torcico y efecto sobre la presin arterial y la
frecuencia cardiaca).si el dolor persiste se administra nitroglicerina hasta
por tres dosis. Se administra oxigenoterapia si la frecuencia respiratoria
esta incrementada o el nivel de saturacin esta disminuido, el oxigeno se
administra a 2 L/min mediante cnula nasal.
Prevencin del dolor: se identifica el nivel de actividad que causa el
dolor. Si la persona experimenta dolor con frecuencia o con actividad
mnima, se alterna las actividades con periodos de reposo.
Reduccin de la ansiedad: los pacientes con angina a lo menudo
temen que sus funciones se alteran dentro de la sociedad y la familia. Se
le debe proporcionar informacin sobre la enfermedad, su tratamiento y
mtodos para prevenir su progresin.
Enseanza sobre cuidados personales: orientado a que el paciente y
sus familiares puedan explicar la enfermedad, identificar los sntomas de
isquemia miocrdica. El paciente debe comprender que cuando el dolor
no cede con los mtodos comunes dentro de los 30 minutos despus de
su aparicin, debe trasladarse al hospital.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio rpido del dolor: reconocimiento de los sntomas, obtencin de
asistencia mdica si el dolor persiste.
Comprensin sobre las formas de prevenir complicaciones:
descripcin del proceso de la angina por parte del enfermo y ausencia
de signos y sntomas de infarto miocrdico agudo.
104



Disminucin de la ansiedad: aceptacin del diagnostico.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INFARTO MIOCARDICO
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin incluye historia clnica minuciosa, sobre todo relacionado
con los sntomas: dolor torcico, dificultad para respirar (disnea),
palpitaciones, desmayo (sincope) o sudacin (diaforesis). Es importante
valorar cada sntoma en relacin con el momento de su paricin,
duracin y factores que lo precipitan y alivian.los medicamentos se
administran por va intravenosa para un inicio rpido de su efecto, y
evitar los medicamentos intramusculares por el riesgo de alterar los
niveles de enzimas sricas.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Disminucin de la perfusin miocrdica relacionada con un menor flujo
coronario por un trombo coronario y una placa aterosclertica
Alteracin potencial del intercambio gaseoso relacionada con sobrecarga
de lquidos por disfuncin de ventrculo izquierdo
Ansiedad relacionada con miedo a la muerte y cambios en el estado de
salud
Dficit de conocimientos sobre los cuidados personales despus de un
infarto miocrdico
Dolor torcico relacionado con disminucin del flujo coronario
Posible perfusin hstica inadecuada por disminucin del gasto cardiaco
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca congestiva, choque
cardiognico, derrame pericrdico y taponamiento cardiaco, rotura
miocardica, arritmias y paro cardiaco.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos incluyen: alivio de los signos y sntomas de
isquemia (dolor torcico y cambios en el segmento ST), prevencin del
dao miocrdico, ausencia de disnea, conservacin o consecucin de
una perfusin hstica adecuada mediante la disminucin de la carga de
trabajo del corazn, reduccin de la ansiedad, cumplimiento con el
programa de cuidados personales y ausencia o reconocimiento
temprano de complicaciones.



105



4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor torcico: el la principal prioridad del paciente con
infarto miocrdico agudo; el mtodo para aliviar el dolor torcico
asociado con infarto miocrdico es la administracin intravenosa de
vasodilatadores y anticoagulantes. La nitroglicerina y la heparina,
respectivamente, son los frmacos de eleccin. Durante todo el lapso en
que haya dolor se debe medir con frecuencia los signos vitales. A fin de
disminuir las molestias torcicas y la disnea, se recomienda reposo en
cama con la cabecera elevada. La elevacin de la cabeza es
provechosa por las siguientes razones: el volumen de ventilacin
pulmonar mejora debido a que el contenido abdominal ejerce menos
presin sobre el diafragma, con lo que se facilita la expansin pulmonar
y el intercambio gaseoso, mejora el drenaje de los lbulos pulmonares
superiores y disminuye el retorno venoso al corazn y, en consecuencia,
su carga de trabajo. El oxigeno debe administrarse junto con la
farmacoterapia para garantizar el mximo alivio del dolor. La inhalacin
de oxigeno aun en dosis bajas, incrementa el nivel de circulacin y
disminuye el dolor relacionado con niveles bajos de oxigeno circulante.
Normalmente el flujo adecuado para mantener los niveles de saturacin
de oxigeno > 95% es de 2 a 4 L/min.
Mejoramiento de la funcin respiratoria: la atencin escrupulosa al
estado de la volemia previene la sobrecarga del corazn y, por
consiguiente, de los pulmones. Es importante pedir al paciente que
respire profundamente y cambie de posicin para evitar que se acumule
lquidos en las bases pulmonares.
Promocin de una perfusin hstica adecuada: conservar al paciente
reposando en cama o en una silla para disminuir el consumo de oxigeno
por el miocardio. Es importante adems medir con frecuencia la
temperatura cutnea y los pulsos perifricos para asegurar una
perfusin hstica adecuada.
Reduccin de la ansiedad: desarrollar una relacin de confianza con el
paciente para reducir la angustia. El enfermero dar al paciente
oportunidades frecuentes para que comparta y exprese temores y
complicaciones; con esto se genera una atmsfera de aceptacin de sus
temores y se le auxilia al hacerle saber que sus sentimientos son reales
y normales.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: las
complicaciones despus del infarto miocrdico agudo se deben a daos
ocurridos al miocardio y al sistema de conduccin como resultado de la
reduccin del fluyo sanguneo coronario. Se vigila de cerca para detectar
cambios en el ritmo y frecuencia, ruidos cardiacos, presin arterial, dolor
106



torcico, estado respiratorio, gasto urinario, color y temperatura de la piel
y cambios en el estado de conciencia y valores de laboratorio.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor
Ausencia de signos de dificultad respiratoria
Conservacin de una perfusin hstica adecuada
Disminucin de la angustia

PACIENTE CON TRASTORNOS CARDIACOS, ESTRUCTURALES,
INFECCIOSOS O INFLAMATORIOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON PERICARDITIS
1. VALORACIN INICIAL
El dolor es la principal molestia se valora mientras el paciente cambia de
posicin en la cama el paciente nos manifiesta dolor con los
movimientos de la respiracin, con el paso real de aire o sin l; con la
flexin, extensin o rotacin de la columna, incluido el cuello; con los
movimientos de brazos y hombros; con la deglucin o la tos. El frote
pericrdico ocurre cuando las superficies del pericardio pierden su
liquido lubricante debido a inflamacin. El frote es audible durante la
auscultacin y esta en sincrona con el latido cardiaco. La temperatura
se vigila con frecuencia, pues la pericarditis puede ocasionar fiebre de
inicio repentino en sujetos que han estado afebriles.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor por inflamacin del pericardio
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Derrame pericrdico y taponamiento cardiaco
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales se encuentran el alivio del dolor y
ausencia de complicaciones

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: el dolor se alivia si el paciente permanece en cama o
en una silla. La postura que asume para aliviar el dolor es sentado con la
espalda recta y el tronco inclinado hacia adelante, por lo que puede ser
mas cmodo que repose en silla. Conforme disminuya el dolor y le frote
pericrdico, puede reanudar poco a poco sus actividades cotidianas. Si
107



el paciente recibe medicamentos contra la pericarditis, como
analgsicos, antibiticos o corticoesteroides, hay que vigilar y registrar
sus respuestas. En caso de que reaparezcan el dolor torcico y el frote,
se reanuda el reposo en cama.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Derrame pericrdico: puede acumularse liquido entre las capas del
pericardio o dentro del saco pericrdico, lo que se denomina derrame
pericrdico. Este lquido constrie el miocardio, limita su capacidad de
bombeo y, en consecuencia, hace que disminuya el gasto cardiaco con
cada contraccin. El no tratar o identificar este problema puede conducir
al desarrollo de taponamiento cardiaco y quiz muerte sbita. Los signos
y sntomas de taponamiento cardiaco inician con presin arterial
decreciente. Por lo comn, la presin sistlica disminuye mientras la
diastlica permanece estable, es decir, se estrecha la presin del pulso.
Los ruidos cardiacos pasan de distantes a imperceptibles. Se observa
distensin de las venas del cuello. Estos signos y sntomas surgen a
medida que el saco pericrdico lleno de liquido comprime el miocardio,
la sangre sigue llenando al corazn desde la periferia pero no puede
bombearse a la circulacin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Ausencia del dolor: capacidad para realizar actividades cotidianas sin
problemas, normalizacin de la temperatura y desaparicin del frote
pericrdico.
Ausencia de complicaciones: presin arterial dentro de los lmites
normales, ruidos cardiacos de intensidad adecuada y susceptible a ser
auscultados, ausencia de distencin de las venas del cuello.

PACIENTE CON COMPLICACIONES DERIVADAS DE
CARDIOPATAS

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA
CARDIACA
1. VALORACIN INICIAL
El punto central se dirige a buscar signos y sntomas de sobrecarga
pulmonar y sistmica de lquidos.
Exploracin fsica: se auscultan los pulmones a intervalos frecuentes
para detectar estertores o sibilancias o su ausencia. Los estertores se
producen por la apertura repentina de alveolos y vas respiratorias de
pequeo calibre que se han adherido entre si por edema y exudado,
108



puede escucharse al final de la inspiracin y no disminuyen con la tos
(estertores subcrepitantes), o bien suena como gorgoteo que se despea
con tos o succin (estertores gruesos). Tambin se observa la
frecuencia y profundidad de la respiracin. Registrar la frecuencia
cardiaca. El aumento de la frecuencia cardiaca indica que ha disminuido
el volumen sistlico y que el ventrculo tiene menos tiempo para llenarse,
de lo que resulta estancamiento de sangre en la aurcula. Valorar el nivel
de conciencia. A medida que disminuye el volumen de sangre tambin
disminuye la cantidad de oxigeno que transporta al cerebro.
El enfermero valora en cuanto a la perfusin y edema, la disminucin en
el volumen sistlico disminuye la perfusin a la periferia, lo que provoca
que la piel se vea plida o ciantica y se sienta fra. Si el paciente esta
sentado y erguido, los pies y las pantorrillas se examinan en busca de
edema; si esta acostado, se valora el sacro y la espalda. Los dedos y las
manos tambin pueden presentar edema. En casos extremos la persona
desarrolla edema periorbital, en que los parpados se edematizan y
cierran. Se examina el flujo hepatoyugular. Se pide al `paciente que
respire en forma normal mientras se aplica presin manual sobre el
cuadrante superior derecho del abdomen durante 30 a 60 segundos. Si
la distensin de las venas del cuello se incrementa en ms de 1 cm, la
prueba es positiva por incremento de la presin venosa.
Debido a que se puede desarrollar oliguria (disminucin del gasto
urinario; menor de 400 ml en 24 h) o anuria (gasto urinario menor de 50
ml en 24 h) se mide el gasto urinario en forma cuidadosa para establecer
valores y efectuar el tratamiento con diurticos. Es importante saber si la
persona a consumido mas lquidos del que ha excretado (balance de
lquidos positivo). Finalmente, el paciente se pesa todos los das si
hubiese cambios para realizar ajuste de medicamentos (aumento de
dosis de diurticos).

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el
suministro y la demanda de oxigeno, secundario a disminucin del gasto
cardiaco
Fatiga secundaria a insuficiencia cardiaca
Exceso de volumen de lquidos relacionada con mayores ingresos o
retencin de lquidos/sodio secundario a insuficiencia cardiaca
congestiva y a su tratamiento medico
Ansiedad relacionada con la disnea e inquietud secundaria a
oxigenacin inadecuada
Falta de cumplimiento con el rgimen teraputico relacionada con dficit
de conocimientos
109



Sensacin de impotencia relacionada con la incapacidad de cumplir con
las funciones, secundaria a enfermedad crnica y hospitalizaciones
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Choque cardigeno, arritmias, tromboembolia, derrame pericrdico y
taponamiento pericrdico.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos incluyen: promocin de la actividad al tiempo
que se mantienen los signos vitales dentro del rango identificado,
reduccin de la fatiga, alivio de los sntomas se sobrecarga de lquidos,
disminucin de la incidencia de ansiedad o incremento de la capacidad
del paciente para enfrentarla, enseanza sobre cuidados personales y
apoyo al paciente para expresar su capacidad de tomar decisiones e
influir sobre los resultados.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Promocin de la tolerancia a la actividad: vigilar la respuesta del
paciente a las actividades. El reposo prolongado en cama promueven la
diuresis al mejorar la perfusin tisular. Hay que obtiene los signos
vitales, sobre todo el pulso, antes, durante o inmediatamente despus
de una actividad para identificar si esta dentro del rango predeterminado.
La frecuencia cardiaca debe regresar a los valores de base en un lapso
de 3 minutos. Si la persona tolera la actividad, se desarrollan objetivos a
corto y largo plazo para incrementar en forma gradual la intensidad,
duracin y frecuencia de las actividades.
Reduccin de la fatiga: el horario debe alternar actividades con
periodos de reposo y evitar actividades que consuman bastante energa
en un mismo da. El enfermero explica que las comidas frugales y
frecuentes tienden a disminuir la cantidad de energa necesaria para la
digestin al tiempo que proporciona una nutricin adecuada.
Tratamiento de la volemia: los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva reciben diurticos intravenosos. El enfermero vigila el estado
de lquidos del paciente; ausculta los pulmones, compara el peso
corporal diario, vigila el balance de lquidos y valora el cumplimento del
enfermo con la dieta hiposdica. El enfermero debe de ensear al
paciente adoptar una posicin que desvi el liquido lejos del corazn.
Aumentando el nmero de almohadas, elevar la cabecera de la cama.
En esta posicin se reduce el retorno venoso al corazn (precarga) se
alivia la congestin pulmonar y reduce la presin del hgado sobre el
diafragma. El antebrazo debe apoyarse sobre almohadas para eliminar
la fatiga causada por el tirn constante de su peso en los msculos del
110



hombro. Las personas que solo pueden respirar en posicin erguida se
sienta en un lado de la cama con lo pies apoyados sobre una silla, la
cabeza y los brazos descansando sobre una mesa encima de la cama y
la regin lumbosacra apoyada por un almohada. Debido a la menor
circulacin en reas edematosas incrementa el riesgo de lesin cutnea,
valorar la piel en busca de maceracin e instituir medidas preventivas.
Los cambios frecuentes de posicin, las posiciones que eviten la presin
y ejercicios con las piernas ayudan a prevenir lesiones cutneas.
Control de la ansiedad: debido a que estos pacientes tiene dificultad
para mantener una oxigenacin adecuada, es probable que estn
inquietos y ansiosos y se sientan avasallados por la disnea. Estos
sntomas se intensifican durante la noche. El estrs estimula al sistema
nervioso simptico, lo que causa vasoconstriccin, aumentando la
presin arterial e incremento de la frecuencia cardiaca. Esta respuesta
simptica incrementa la cantidad de trabajo que tiene que realizar el
corazn. Se administra oxigeno durante la etapa aguda para disminuir el
trabajo de la respiracin e incrementar la comodidad del paciente.
Reduccin de la sensacin de impotencia: la impotencia puede influir
sobre su direccin, su vida y sus resultados los factores que influyen a
dicha impotencia incluyen falta de conocimientos y falta de
oportunidades para la toma de decisiones, se debe brindar al paciente la
oportunidad de tomar decisiones como en el momento de sus
actividades; con el tiempo se incrementa la frecuencia e importancia de
estas oportunidades.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Tolerancia al incremento de la actividad: suspensin de cualquier
actividad que provoque sntomas indicativos de tolerancia, conservacin
de los signos vitales, identificacin de factores que contribuyen a la
intolerancia a la actividad e implementacin de acciones para evitarlo.
Reduccin de la fatiga y disnea: jerarquizacin de las actividades,
programacin de actividades para conservar energa y reducir la fatiga y
disnea.
Conservacin del equilibrio de lquidos: disminucin de edema
perifrico y sacro.
Reduccin de la ansiedad: evitar situaciones que producen estrs,
sueo reparador durante la noche.
Cumplimiento con el rgimen de cuidados personales
Ausencia de complicaciones

111



PACIENTES CON TRASTORNOS VASCULARES Y PROBLEMAS DE
CIRCULACIN PERIFRICA

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ULCERAS DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES
1. VALORACIN INICIAL
Se valora con detalle la amplitud y el tipo de dolor, al igual que el
aspecto y la temperatura de la piel de ambas piernas. Tambin se valora
la calidad de todos los pulsos perifricos y se comparan en ambas
extremidades. Asimismo, se verifica la presencia de edema y, en caso
afirmativo, se determina su grado. De la misma forma se identifica
cualquier limitacin de movilidad y actividad que resulte de insuficiencia
vascular. Adems, se valora el estado nutricional y se obtienen
antecedentes de los siguientes trastornos: diabetes y venas varicosas.
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Trastornos de la integridad cutnea por insuficiencia vascular
Trastornos de la movilidad fsica por restriccin de las actividades debido
al rgimen teraputico y la presencia de dolor
Posible dficit nutricional por aumento de las necesidades de nutrientes
para la cicatrizacin de heridas
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin y gangrena
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales incluye: restauracin de la integridad
cutnea, mejoramiento de la movilidad fsica, conservacin de una
nutricin adecuada y ausencia de complicaciones.
4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Restauracin de la integridad cutnea: con el fin de fomentar la
cicatrizacin de la herida se debe efectuar la limpieza empleando un
jabn suave y agua destilada tibia. La disminucin de edemas posibilita
un mejor intercambio de nutrientes y productos de desecho en el rea de
la ulcera y, por tanto, favorece su cicatrizacin.
Mejoramiento de la movilidad fsica: al principio se restringe para
facilitar la cicatrizacin. Cuando se inicia el proceso de cicatrizacin, se
reanuda la actividad ya que estimula el flujo arterial y retorno venoso. Se
anima al paciente para que se mueva n la cama, cambie de costado y
ejercite los miembros superiores para conservar tono y fuerzas
musculares.
112



Fomento e una nutricin adecuada: se prescribe una dieta con alto
contenido de protenas, vitamina C y A, hierro y zinc para fomentar el
proceso de cicatrizacin, muchos pacientes que presentan enfermedad
vascular perifrica son ancianos. Sus necesidades calricas quiz
tengan que ajustarse de acuerdo con la disminucin de su metabolismo
y nivel de actividades. Debe prestarse atencin especial al consumo de
hierro, ya que es frecuente que estn anmicos.
5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Restauracin de la integridad cutnea: ausencia de inflamacin,
ausencia de drenaje y resultados negativos de los consumos.
Aumento de la movilidad fsica: progreso gradualmente hasta obtener
el nivel ptimo de actividad.
Nutricin adecuada: eleccin de alimentos con un alto contenido de
protenas, vitaminas, hierro y zinc, inclusin de los familiares en las
modificaciones dietticas que se precisan en el hogar y planeacin de
una dieta nutritiva con los familiares del paciente.

PACIENTES CON HIPERTENSIN
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON HIPERTENSIN
1. VALORACIN INICIAL
Cuando la hipertensin se detecta por primera vez, la valoracin incluye
vigilancia de la PA a intervalos frecuentes. Se valora si hay sntomas
que indiquen afeccin de rganos blanco (es decir, para detectar si otros
sistemas del cuerpo han sido afectados por la hipertensin). Tales
sntomas incluyen dolor anginoso, disnea, alteraciones del habla, la
visin o el equilibrio, epistaxis, cefalea, vrtigo o nicturia.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de conocimientos sobre la relacin entre rgimen teraputico y
control de la enfermedad
Posible falta de cumplimiento con el programa de cuidados personales
relacionada con efectos adversos negativos del tratamiento prescrito
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Hipertrofia ventricular izquierda, infarto miocrdico, insuficiencia
cardiaca, isquemia cerebral transitoria, enfermedad cerebrovascular
(apopleja), insuficiencia renal, hemorragia retiniana.


113



3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen: comprensin de la
enfermedad y su tratamiento, cumplimiento con el programa de cuidados
personales y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
El objetivo de la atencin de enfermera para el paciente con
hipertensin arterial es disminuir y controlar la presin arterial hasta
valores tan cercanos a lo normal, se debe apoya y ensear al paciente a
cumplir con el rgimen teraputico e implementar cambios en el estilo de
vida, y hacer citas regulares de seguimiento para vigilar el avance e
identificar y tratar cualquier complicacin de la enfermedad o el
tratamiento.
Incremento de los conocimientos: es importante que el enfermo
entienda el proceso de la enfermedad y la forma en que los cambios en
el estilo de vida y medicamentos pueden controlar la hipertensin. El
enfermero anima al paciente a que restringa el consumo de grasas y
sodio, implementar el de frutas y vegetales e implementar actividad
fsica regular. Explicar que las glndulas gustativas tardan de 2 a 3
meses en adaptarse a los cambios en el consumo de sal, aconsejar que
no tome ms de dos bebidas alcohlicas al da, adems de dejar el
tabaco por el riesgo de presentar cardiopata.
Enseanza sobre los cuidados personales: la informacin sobre los
efectos secundarios es muy importante. Tambin debe saber que puede
ocurrir hipertensin de rebote si el antihipertensivo se suspende de
forma repentina. Adems ciertos medicamentos como los bloqueadores
beta, puede causar disfuncin sexual.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: valorar
todos los sistemas corporales a fin de detectar evidencia de dao
vascular. El examen oftalmolgico reviste importancia particular porque
las lesiones en los vasos de la retina son indicio de daos similares en
otras partes del sistema vascular. Debe preguntarse si ha sufrido visin
borrosa, manchas frete a los ojoso y disminucin de la agudeza visual.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de una perfusin hstica adecuada: PA se mantiene a
menos de 140/90 mmHg con los cambios de estilos de vida y
medicacin prescrita, no hay evidencia de sntomas de angina,
palpitaciones o cambios visuales, los valores de nitrgeno ureico en
sangre y creatinina srica son estables, presencia de pulsos perifricos
palpables.
114



Cumplimiento con el programa de cuidados personales:
cumplimiento con el rgimen diettico: menor consumo de caloras,
sodio y grasas; mayor consumo de frutas y legumbres, ejercicios,
notificacin de efectos adversos de los medicamentos, medicin
peridica de l presin arterial, suspensin del tabaquismo y reduccin
del consumo de alcohol.
Ausencia de complicaciones: no se informa cambios visuales,
ausencia de dao retiniano, conservacin de la frecuencia y ritmo del
pulso y frecuencia respiratoria dentro del rango normal, ausencia de
disnea y edema, gasto urinario consistente con el consumo de lquidos,
estudios de funcin renal dentro del rango normal, ausencia de
deficiencias motoras; del habla o sensoriales, no hay quejas de cefalea,
mareos, debilidad, cambios en la marcha o cadas.

PACIENTES CON TRASTORNOS HEMATOLGICOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ANEMIA
1. VALORACIN INICIAL
La debilidad, fatiga y malestar general son comunes, as como la palidez
de la piel y las mucosas (esclertica, oral). En pacientes con anemia
megaloblstica o hemoltica puede haber ictericia. La lengua a veces
esta lisa y roja (anemia por deficiencia de hierro) o color rojo carne y
dolorosa (en la anemia megaloblstica); en ambos tipos de anemia las
comisuras de los labios pueden estar ulceradas (queilosis angular). Los
paciente con anemia por deficiencia de hierro sienten antojo de hielo,
almidn o tierra (pica); las uas son quebradizas, acanaladas y tiene
forma cncava. Obtener informacin sobre el consumo de alcohol,
valorar si hay actividad atltica ya que disminuye la eritropoyesis y
supervivencia de los eritrocitos. Realizar la valoracin nutricional porque
puede indicar deficiencias de nutrientes esenciales como hierro, vitamina
B
12

y acido flico, valorar el estado cardiaco. Cuando los niveles de
hemoglobina son bajos, el corazn hace un esfuerzo de compensacin
al bombear ms rpido y con ms fuerza en un intento por suministrar
mas sangre a los tejidos hipxicos. La valoracin del sistema
gastrointestinal a veces incluye quejas de nauseas y vmitos (aspecto
en posos de caf), melena o heces oscuras, diarrea, anorexia y glositis
(inflamacin de la lengua). El examen neurolgico tambin es importante
debido a los efectos de la anemia perniciosa sobre el sistema nerviosos
perifrico y central. La valoracin debe incluir la presencia y extensin
del adormecimiento perifrico y parestesias, ataxia, coordinacin
deficiente y confusin. Por ultimo vigilar pruebas de laboratorio.
115




2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad, fatiga y malestar
general
Nutricin menor a los requerimientos corporales relacionada con un
consumo inadecuado de nutrientes esenciales
Perfusin hstica alterada relacionada con un volumen inadecuado de
sangre o hematocrito
Falta de cumplimiento con el tratamiento prescrito
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Insuficiencia cardiaca congestiva, parestesias y confusin.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen mayor tolerancia a la
actividad normal, consecucin o conservacin de una nutricin
adecuada, conservacin de una perfusin hstica adecuada,
cumplimiento con el tratamiento prescrito y ausencia de complicaciones.
4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Tratamiento de la fatiga: el sntoma ms frecuente de la anemia es la
fatiga al cual lo describen como la sensacin de opresin. Los pacientes
pierden inters a las actividades y daa sus relaciones con sus
familiares.
Conservacin de una nutricin adecuada: incentivar el consumo de
hierro vitamina B
12
y acido flico y aconsejar al paciente que evite las
bebidas alcohlicas ya que este interfiere en la utilizacin de nutrientes
esenciales.
Conservacin de una perfusin adecuada: los pacientes con prdida
aguda de sangre o hemolisis grave pueden presentar una menor
perfusin hstica por volmenes disminuidos de sangre o reduccin de
eritrocitos circulares. Los volmenes perdidos son reemplazados con
trasfusiones o lquidos intravenosos, los agentes antihipertensivos deben
ajustarse o suprimirse.
Cumplimiento con el rgimen prescrito: los complementos
nutricionales prescritos deben ser entendidos el propsito, la forma de
tomarlos durante cuanto tiempo y que efectos secundarios que
produzca.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: una
complicacin importante es la insuficiencia cardiaca congestiva por la
disminucin del volumen sanguneo y esfuerzo de compensacin del
corazn para incrementar el gasto cardiaco. En la anemia
116



megaloblstica las complicaciones son neurolgicas los enfermos se
quejan de parestesias en las extremidades inferiores el que se
manifiesta con hormigueo y adormecimiento en la planta del pie, el cual
avanza en forma gradual; adems, existe dificultad para mantener el
equilibrio.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Tolerancia a la actividad a niveles seguros y aceptables:
cumplimiento de un plan progresivo de descanso ejercicio y actividades
y distribucin de actividades de acuerdo al nivel de energa.
Consecucin y conservacin de una nutricin adecuada: consumo
en cantidades adecuadas de hierro y vitaminas.
Conservacin de una perfusin adecuada: signos vitales dentro de
los valores de base para el paciente y valores de oximetra de pulso
dentro de los lmites normales.
Ausencia de complicaciones o complicaciones mnimas: ausencia
de signos de mayor retencin de lquidos (edema perifrico, disminucin
del gasto urinario, distensin de las venas del cuello), ambulacin
segura, suspensin o reduccin de las actividades que causan disnea,
palpitaciones mareos o taquicardia.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA
1. VALORACIN INICIAL
La debilidad y fatiga son manifestaciones comunes, es esencial una
valoracin sistemtica minuciosa. Por ejemplo, la presencia de tos seca,
disnea leve y ruidos respiratorios disminuidos indican infeccin
pulmonar.
Integumento (equimosis o hematomas, hemorragias conjuntivales,
encas sangrantes, sangrado en sitios de puncin y petequias por lo
general en tronco y piernas).
Cardiovascular (hipotensin, taquicardia, quejas de mareo, epistaxis).
Respiratoria (insuficiencia respiratoria, taquipnea)
Gastrointestinal (hemoptisis, distensin abdominal, sangrado rectal)
Genitourinaria (sangrado vaginal o uretral)
Neurolgica (cefalea, visin borrosa, estado mental)
El enfermero valora los resultados de laboratorio, el recuento
leucocitario, neutrofilos totales, hematocrito y niveles de plaquetas y
creatinina. Las pruebas de funcin heptica y los niveles de electrolitos
tambin se deben registrar.


117



2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de infeccin y sangrado
Alteraciones en la membrana mucosa debido a cambios en el
recubrimiento epitelial del tracto gastrointestinal por la quimioterapia o
por el uso prolongado de medicamentos antimicrobianos
Dolor y molestias relacionada con mucositis, infiltracin leucocitaria de
tejidos sistmicos, fiebre y infeccin
Nutricin alterada menor a los requerimientos corporales relacionada
con estado hipermetablico, anorexia, mucositis, dolor y nausea
Fatiga e intolerancia a la actividad relacionada con anemia e infeccin
Movilidad fsica deficiente debido a anemia y aislamiento protector
Integridad cutnea alterada relacionada con los efectos txicos de la
quimioterapia
Diarrea debido a alteracin de la flora gastrointestinal y denudacin de la
mucosa
Desequilibrio de lquidos debido al potencial de hemorragia y disfuncin
renal
Dficit de cuidados personales debido a fatiga y malestar
Alteracin de la imagen corporal relacionada con el cambio de la
apariencia, funcin y desempeo
Ansiedad debido a dficit de conocimientos y el futuro incierto
Potencial de disminucin del bienestar espiritual
Duelo relacionado con prdida anticipada y alteracin en el desempeo
de funciones
Dficit de conocimientos sobre el proceso de la enfermedad, tratamiento,
forma de tratar las complicaciones y medidas de cuidado personal

Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin, hemorragia, disfuncin renal, sndrome de lisis tumoral,
deplecin nutricional y mucositis.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos incluyen consecucin y conservacin de la
comodidad, consecucin y conservacin de una nutricin adecuada,
cuidado personal, tolerancia a la actividad, capacidad para afrontar el
diagnostico y pronostico, imagen corporal positiva, comprensin del
proceso de la enfermedad y su tratamiento y ausencia de
complicaciones.


118



4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Prevencin y tratamiento de infecciones y hemorragia:
DX riesgo de hemorragia y lesin secundarias a trombocitopenia y
trastorno de la coagulacin debido a: invasin neoplasica de la medula
sea, coagulacin intravascular diseminada, coagulacin alterada
(trombocitopenia < 100 000/mm
3
normal: 150 000 a 350 000,
complicaciones por trombocitopenia: hemorragia espontanea grave con
recuento plaquetario < 20 000/mm
3
).
Tratamiento de la mucositis: valoracin de la mucosa oral a fondo,
incluye paladar, mucosa bucal, lengua, encas, labios, orofaringe y zona
por debajo de la lengua; adems, hay que tener en cuenta el color y la
humedad de la mucosa. Incentivar a la higiene oral, realizar el uso de un
cepillo de cerdas suaves los colutorios con solucin salina con
bicarbonato de sodio son muy efectivos para limpiar y humedecer la
mucosa oral. Los enjuagues con clorhexidina son tiles para la infeccin
de hongos y levaduras.
Mejoramiento del consumo nutricional: el proceso de la enfermedad
incrementa la tasa metablica y por tanto sus requerimientos
nutricionales. El consumo nutricional a menudo se reduce debido al
dolor y molestias asociadas a la mucositis. se utiliza analgsicos orales
antes de comer y se debe advertir al individuo que mastique con mucho
cuidado para evitar morderse la lengua o la mucosa bucal. Debe
pesarse a diario a la persona para vigilar el estado de lquidos.
Reduccin del dolor y las molestias: las fiebres recurrentes son
comunes en la leucemia aguda; en ocasiones se acompaan de
escalofros. El resultado son mialgias y artralgias. Evitar comprensas de
agua fra ya que constrie los vasos sanguneos, cambiar la ropa de
cama con frecuencia y brindar masajes en la espalda y hombros que
proporcionen comodidad.
Disminucin de la fatiga y de la falta de acondicionamiento fsico:
las intervenciones de enfermera deben enfocarse a ayudar al paciente a
establecer un equilibrio entre actividad y reposo, animarlo a que se
siente en una silla mientras este despierto ya que mejora el volumen de
ventilacin pulmonar y promueve la circulacin.
Conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos: los estadios
febriles, el sangrado y el reemplazo inadecuado o enrgico de lquidos
altera el estado de lquidos del enfermo, en forma similar la diarrea
constante, vomito. Los ingresos y prdidas deben medirse con precisin;
el peso corporal diario tambin debe obtenerse. Buscar signos de
deshidratacin, as como sobrecarga de lquidos. El reemplazo con
electrolitos, en especial potasio y magnesio, suele ser necesario.
119



Mejoramiento de cuidados personales: animar al paciente a su aseo
personal para preservar la movilidad y funcin, as como el autoestima.
Es necesario escucharlos con empata.
Afrontamiento de la ansiedad y el duelo: proporcionar apoyo
emocional, debemos valorar que tanta informacin y comprensin
requiere el paciente con respecto a la enfermedad, el tratamiento y
complicaciones potenciales. El profesional ayuda al paciente a identificar
la fuente de duelo y animarlo a que se ajuste a los cambios en el estilo
de vida que derivan de la enfermedad.
Fomento del bienestar espiritual: debido a que la leucemia aguda es
una enfermedad grave que pone en peligro la vida, el enfermero ofrece
apoyo para fomentar el bienestar espiritual del paciente, valorar las
prcticas espirituales y religiosas del sujeto. Ayudar al enfermo a
mantener la esperanza que debe ser realista y que ciertamente cambia
durante el curso de la enfermedad.
Enseanza sobre cuidados personales y continuos: la enseanza
debe centrarse en su enfermedad su tratamiento y ciertamente el riesgo
importante de infeccin y hemorragia que acarrea consigo.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Ausencia de infeccin
Ausencia de hemorragia
Mucosas orales intactas: establecimiento de un rgimen de higiene
oral y ausencia de molestias bucales
Nivel optimo de nutricin: conservacin del peso corporal con un
mayor consumo de alimentos y lquidos
Reduccin del dolor y molestias
Reduccin de la fatiga e incremento de la actividad
Conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos
Participacin en los cuidados personales
Afrontamiento de la ansiedad y el duelo: anlisis de preocupaciones y
miedos, participacin en decisiones sobre la atencin en el final de la
vida y ausencia de complicaciones.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON COAGULACIN
INTRAVASCULAR DISEMINADA
1. VALORACIN INICIAL
Valorar al enfermo de manera minuciosa en busca de signos y sntomas
de trombos, y hemorragia.
120



Aparato integumentario: disminucin de la temperatura, cianosis en las
extremidades, nariz; lbulo de la oreja; isquemia focal, gangrena
superficial. Petequias hemorragia subcutnea, gingivorragia.
Aparato circulatorio: disminucin del pulso; tiempo de llenado capilar <
3 segundos. Taquicardia
Aparato respiratorio: hipoxia (secundaria a un coagulo pulmonar);
disnea; dolor torcico con inspiracin profunda; disminucin de ruidos
inspiratorios. Estertores gruesos; taquipnea; signos y sntomas de
insuficiencia respiratoria aguda.
Aparato gastrointestinal: dolor gstrico pirosis. Hemoptisis, melena,
hemorragia retroperitoneal (rigidez abdominal y dolor a la palpacin;
distensin abdominal.)
Aparato urinario: disminucin del gasto urinario; aumento de creatinina,
aumento de nitrgeno ureico en sangre. Hematuria
Sistema nervioso: disminucin de la atencin y orientacin;
disminucin de reacciones pupilares; disminucin de la fuerza y
habilidad para los movimientos. Ansiedad; inquietud, cefalea, trastornos
visuales, hemorragia conjuntival.
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Potencial de dficit en el volumen de lquidos relacionado con la
hemorragia
Potencial de afeccin de la integridad cutnea relacionado con isquemia
y hemorragia
Potencial de exceso en el volumen de lquidos
Potencial de menor perfusin hstica relacionada con trombos
microscpicos
Miedo a lo desconocido y a la posibilidad de morir
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Insuficiencia renal, gangrena, embolia o hemorragia pulmonar, alteracin
del nivel de conciencia, sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y
apopleja.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen conservacin del
estado hemodinmico, piel y mucosa oral intacta, conservacin del
equilibrio de lquidos, conservacin de la perfusin hstica, afrontamiento
efectivo y prevencin de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Evitar actividades procedimientos que incrementen la presin
intracraneal como toser, esforzarse para defecar.
121



Vigilancia del gasto urinario.
Evitar inyecciones intramusculares utilizar presin prolongada por lo
menos minutos si se realiza el procedimiento.
Evitar medicamentos que interfieran con la funcin plaquetaria (acido
acetil saliclico).
Administrar higiene oral con cuidado
Valorar la piel, con atencin particular prominencias seas y pliegues
cutneos.
Auscultar los ruidos respiratorios cada 2 a 4 horas.
Vigilar el volumen de soluciones parenterales, hemoderivados; de ser
posible, disminuir el nmero de medicamentos intravenosos.
Vigilar la respuesta al tratamiento con heparina.
Administrar diurticos segn prescripciones.
Ayudar al familiar para que apoye al enfermo.



























122













































FUNCION DIGESTIVA Y
GASTROINTESTINAL

VII
PACIENTE CON TRASTORNOS ORALES Y ESOFAGICOS 124
INTUBACION GASTROINTESTINAL Y MODALIDADES NUTRICIONALES
ESPECIALES 128
PACIENTE CON TRASTORNOS GASTRICOS Y DUODENALES 135
PACIENTE CON TRASTORNOS INTESTINALES Y RECTALES 146
123













































124



PACIENTE CON TRASTORNOS ORALES Y ESOFGICOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
CAVIDAD BUCAL
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin nos permite determinar la necesidad de enseanza y
aprendizaje de la higiene bucal preventiva. Los antecedentes deben
incluir formas de cepillarse el diente, frecuencia de visitas al dentista,
antecedentes de recientes de inflamacin farngea o esputo
sanguinolento; molestias causadas por alimentos; consumo de alcohol y
tabaco. Utilizar una lmpara de bolsillo y un bajalengua e inspeccionar
labios para valorar humedad, hidratacin, color y presencia de
ulceraciones o fistulas. Los labios deben ser hmedos, color de rosa
lisos y simtricos, inspeccionar las encas en busca de inflamacin,
hemorragia retraccin y cambio de color y forma del paladar blando. En
la lengua inspeccionar textura color y posibles lesiones, al pedir que
mueva la lengua hacia ambos lados se evala la funcin del par craneal
XII (nervio hipogloso). La valoracin completa de la cavidad oral es
esencial ya que muchas alteraciones como cncer, diabetes y SIDA, se
manifiestan por cambios en la cavidad bucal.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Alteracin de la mucosa bucal por padecimientos, infecciones o
traumatismos qumicos y mecnicos (frmacos y dentaduras mal
ajustadas)
Alteraciones nutricionales por consumo menor que las necesidades
corporales, consecuencia de la incapacidad para ingerir los nutrimentos
adecuados despus de padecimientos bucales o dentales
Perturbacin de la imagen corporal por cambios en el aspecto fsico
subsecuentes a enfermedades o sus tratamientos
Miedo al dolor y aislamiento social debido a la enfermedad o al cambio
de apariencia fsica
Dolor relacionado con la lesin o el tratamiento oral
Deterioro de la comunicacin verbal a causa del tratamiento
Riesgo de infeccin a causa de la enfermedad o del tratamiento
Conocimientos insuficientes sobre el proceso de la enfermedad y el plan
teraputico

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los principales objetivos se incluyen mejoramiento del estado de la
mucosa oral, mejoramiento del consumo nutricional, obtencin de una
125



imagen personal positiva, alivio del dolor, prevencin de la infeccin y
conocimiento de la enfermedad y su tratamiento.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de los cuidados bucales: se instruye al paciente sobre la
importancia y las tcnicas de cuidados preventivos bucales, se le
recomienda una solucin de irrigacin preparada con una cucharadita de
bicarbonato por 240 ml de agua tibia, perxido de hidrogeno al 50 % o
una solucin salina normal. La xerostoma o sequedad de la boca es una
secuela frecuente del cncer bucal, se indica que no consuma alimentos
secos e irritantes as como evitar el consumo de alcohol y tabaco.
Aseguramiento de un consumo adecuado de alimentos y lquidos:
el peso, edad y grado de actividad del sujeto se registran para calcular el
consumo diario adecuado de caloras.
Apoyo de una imagen personal positiva: si el paciente esta
desfigurado, ya sea por una enfermedad oral o como consecuencia de
una operacin quiz experimente una alteracin de su imagen corporal.
Por tanto se le anima a que exprese los cambios que percibe en su
aspecto corporal y comente de manera realista las modificaciones o
prdidas que ha sufrido. El enfermero brinda apoyo mientras expresa
sus temores y sentimientos negativos (retraimiento, depresin e ira).
Crear una atmsfera de aceptacin y apoyo, animarlo a que exprese sus
sentimientos.
Reduccin de la incomodidad y el dolor: las lesiones orales pueden
ser dolorosas. Se incluyen evitar los alimentos condimentados, calientes
o duros (galletas, nueces). Poner en nfasis el cuidado personal.
Adems, se proporciona analgsicos como lidocana u opioides.
Fomento de una comunicacin efectiva: las alteraciones de la
comunicacin verbal son elevadas en caso de pacientes sometidos a
intervenciones radicales para combatir el cncer oral. Proporcionar un
papel y lapicero para que pueda comunicarse adecuadamente.
Prevencin de infecciones: la leucopenia (disminucin de los
leucocitos) puede ser consecuencia de radiaciones, quimioterapia, SIDA.
La leucopenia reduce los mecanismos de defensa y hace que el
paciente sea ms susceptible a infecciones. La desnutricin y diabetes,
tienen ms riesgo a infecciones. valorar resultados de laboratorio y la
temperatura del enfermo para detectar cambios que indiquen infeccin.
Se restringe las visitas por posibles transmisores de microorganismos.
Debe evitarse traumatismos cutneos debido a la sensibilidad de la piel
y a la necesidad de mantener su integridad y evitar la infeccin. La
descamacin (dao de la epidermis) es una reaccin a la radioterapia
126



que causa sequedad y prurito y que puede conducir a la perdida de la
integridad cutnea.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Evidencia de una mucosa bucal intacta: ausencias de dolor y
molestias en la cavidad bucal, ausencia de alteraciones visibles en la
integridad de las mucosas, conocimiento y evitacin de alimentos
irritantes, establecimiento de medidas para el cuidado bucal preventivo,
cumplimiento con el rgimen teraputico, suspensin del consumo de
alcohol y tabaco.
Consecucin y mantenimiento del peso corporal ideal
Conservacin de una imagen positiva de si mismo: expresin verbal
de las causas de ansiedad, aceptacin de los cambios y modificacin del
concepto de si mismo
Consecucin de un grado aceptable de comodidad: expresin verbal
de ausencia de dolor, evitacin de lquidos y alimentos que causen
molestias
Reduccin de lo temores relacionados con el dolor, el aislamiento y
la incapacidad para enfrentar la situacin: expresin de temores y
preocupaciones
Ausencia de infecciones: mantenimiento de valores normales de
laboratorio, ausencia de fiebre, lavado de dientes e higiene bucal
despus de cada comida y a la hora de acostarse
Adquisicin de conocimientos sobre el proceso patolgico y su
tratamiento
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON TRASTORNOS
ESOFGICOS
1. VALORACIN INICIAL
Las situaciones esofgicas de urgencia, como perforacin o quemaduras
por sustancias qumicas, requieren tratamiento de emergencia. El
paciente recibe tratamiento contra choque e insuficiencia respiratoria, la
presencia de cuerpos extraos en el esfago no pone en riesgo
inmediato la vida, a menos que presione la trquea y provoque disnea o
apnea. Si los sntomas no precisan una intervencin de urgencia
interrogar al paciente sobre su apetito ha aumentado o disminuido su
apetito?, hay molestias al deglutir?, se relacionan con dolor?, le
afectan los cambios de posicin?, hay otros sntomas como,
regurgitacin nocturna, eructos, pirosis, presin subesternal, sensacin
que los alimentos se atoran en la garganta, nauseas vmitos y
disminucin de peso? Por ultimo indagar si consume alcohol y tabaco y
127



observar si el paciente tiene aspecto emaciado y auscultar el trax para
determinar si hay complicaciones pulmonares.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Nutricin alterada menor que las necesidades corporales como
consecuencia de deglucin difcil
Riesgo de aspiracin a causas de la dificultad para deglutir, la sonda de
alimentacin o ambas
Dolor relacionado con dificultad para deglutir, ingestin de un agente
abrasivo, presencia de un tumor o episodios frecuentes de reflujo
gstrico
Dficit de conocimientos sobre el trastorno esofgico, los estudios
diagnsticos, el tratamiento medico, la intervencin quirrgica y la
rehabilitacin

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los principales objetivos incluyen consecucin y mantenimiento de
un consumo nutricional adecuado, ausencia de compromiso de las vas
respiratorias por aspiracin, alivio del dolor e incremento del nivel de
conocimiento.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de un consumo nutricional adecuado: animar al paciente a
que coma con lentitud y mastique los alimentos en la forma mas
completa posible, pues facilita su paso hacia el estomago. Se
recomienda las comidas frecuentes y de poco volumen con elementos
no irritantes para facilitar la digestin y prevenir la irritacin hstica. Se
registra el peso corporal diario y se registra las mediciones diarias.
Reduccin del riesgo de aspiracin: el individuo con dificultad para
deglutir o para manejar las secreciones debe mantenerse cuando menos
en posicin semi-fowler para reducir el riesgo de aspiracin.
Alivio del dolor: evitar comidas en grandes volmenes ya que
sobrecargan el estomago y fomentan el reflujo gastroesofgico. Sugerir
al paciente que evite bebidas fras y calientes y alimentos
condimentados, ya que estimulan el espasmo esofgico y aumentan la
secrecin de acido clorhdrico, adems; indicar que permanezca erguido
1 a 4 horas despus de cada comida para prevenir el reflujo.
Enseanza para el paciente: se debe tranquilizar y explicar al paciente
sobre los procedimientos que se le efectuara y enseanza sobre
cuidados personales.

128



5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Consecucin de un consumo nutricional adecuado: ingestin de
comidas frecuentes y de poco volumen, consumo de agua con pequeas
raciones de alimentos, interrupcin del consumo de irritantes (alcohol,
tabaco y bebidas muy calientes) y mantenimiento de un peso ideal.
Ausencia de aspiracin o neumona: conservacin de una postura
erguida durante las comidas.
Ausencia del dolor o control del mismo a un grado aceptable:
cumplimiento con el rgimen farmacolgico prescrito, evitacin de
comidas voluminosas y alimentos irritantes, mantenimiento de una
posicin erguida de 1 a 4 horas despus de las comidas, disminucin de
los eructos y el dolor torcico.
Incremento de los conocimientos sobre el trastorno esofgico, el
tratamiento y el pronstico: conocimiento de la causa del
padecimiento, descripcin del programa de tratamiento y prctica de
medidas de prevencin de modo que no haya lesiones accidentales.

INTUBACION GASTROINTESTINAL Y MODALIDADES
NUTRICIONALES ESPECIALES
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE QUE RECIBE ALIMENTACIN
POR SONDA
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin con personas con problemas nutricionales incluye diversas
consideraciones, as como la necesidad de informacin que tienen los
familiares:
Cul es el estado nutricional del paciente, segn su estado fsico
actual, antecedentes dietticos y prdidas reciente de peso?
hay enfermedades crnicas u otros factores que incremente la
necesidad metablica del organismo?
Cul es el estado de hidratacin del paciente? Cmo se
encuentra los niveles de electrolitos?
los riones y sistema urinario tiene funcionamiento normal?
Se cumplen los requerimientos de lquidos (es decir, 30 a 40
ml/kg de peso corporal)?
Qu medicamentos y otros tratamientos que recibe el enfermo
puede afectar el consumo de alimentos y funcionamiento del
sistema digestivo?



129



2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Nutricin alterada menor que las necesidades corporales por consumo
deficiente de nutrientes
Riesgo de diarrea relacionada con el sndrome de vaciamiento rpido o
intolerancia a la alimentacin por sonda
Riesgo de eliminacin inadecuada de secreciones de las vas
respiratorias por aspiracin de soluciones alimenticias aplicadas por
sonda
Riesgo de dficit de lquidos por deshidratacin hipertnica
Riesgo de afrontamiento personal ineficaz relacionado con las molestias
que impone la presencia de la sonda nasogstrica
Riesgo de cumplimiento deficiente con el rgimen teraputico debido a
dficit de conocimientos sobre el rgimen de alimentacin por sonda en
el hogar
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Complicaciones gastrointestinales: diarrea, nausea/vomito,
gases/distensin abdominal/calambres/ sndrome de vaciamiento
rpido y estreimiento
Complicaciones mecnicas: neumona por aspiracin
(atelectasia), desplazamiento de la sonda, obstruccin de la
sonda, irritacin nasofarngea.
Complicaciones metablicas: hiperglucemia, deshidratacin y
azoemia (exceso de urea en la sangre), sndrome de alimentacin
con sonda.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos incluyen: equilibrio nutricional, patrones
normales de evacuacin intestinal, hidratacin adecuada, afrontamiento
individual, conocimientos y habilidades relacionados con los cuidados
personales, reduccin del riesgo de aspiracin y prevencin de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mantenimiento del equilibrio nutricional: al administrar alimentos por
sonda debemos tener en cuenta la temperatura, volumen de la solucin,
su velocidad de flujo y el contenido total de lquidos. Los alimentos se
administran ya sea por gravedad (goteo), bolo o bomba de control
continuo. Los alimentos administrados por gravedad se colocan por
arriba del vinel del estomago y su velocidad lo determina la gravedad.
130



Los alimentos en bolo se administran en grandes volmenes (300 400
ml cada 4 a 6 h). la alimentacin continua es el mtodo preferido;
permite administrar en pequeas cantidades por periodos prolongados,
lo que reduce el riesgo de aspiracin, distensin, nauseas, vomito y
diarrea. Su velocidad de administracin de 100 a 150 ml/h (2400 a 3600
cal/da). El mantener la funcin de la sonda es responsabilidad del
enfermero. Para asegurar su permeabilidad y disminuir la probabilidad
de crecimiento bacteriano e incrustacin u oclusin de la sonda. La
vigilancia continua del rgimen de alimentacin es necesario para
confirmar su eficacia y prevenir complicaciones debemos valorar la
colocacin de la sonda, posicin del paciente (cabecera elevada a
30),observar si hay signos de deshidratacin (sequedad de la mucosa,
sed y disminucin del volumen urinario), registrar los incidentes de
vomito, de diarrea y distensin abdominal, vigilar ingresos y perdidas de
lquidos, valorar el volumen residual antes de cada alimentacin o, en
caso de que esta sea continua, cada 4 h. suspender la alimentacin si el
residuo es superior a 100 ml y regresar el material aspirado al estomago.
Mantenimiento de un patrn normal de evacuacin intestinal: los
pacientes alimentados mediante sonda nasogstrica con frecuencia
sufren diarrea (excrecin de heces acuosas 3 veces en 24 h.)el
sndrome de vaciamiento rpido se debe a la distensin rpida del
yeyuno cuando se administra soluciones hipertnicas en un lapso
reducido (10 a 20 min.). los alimentos con alto contenido de
carbohidratos y electrolitos absorben lquido extracelular de la sangre
hacia el yeyuno de modo que ocurre su dilucin y absorcin. Los
sntomas gastrointestinales (diarrea y nausea) relacionados con el
sndrome de vaciamiento rpido debe tratarse de la siguiente manera:
reducir la velocidad de instilacin para dar tiempo a que los
carbohidratos y electrolitos se diluyan, administrar soluciones a
temperatura ambiente, ya que los extremos de temperatura estimulan el
peristaltismo , administrar soluciones por goteo continuo y no mediante
bolo (si el paciente lo tolera) para prevenir la distensin repentina del
intestino, pedir al paciente que permanezca en posicin semi-fowler
durante una hora despus de cada alimentacin (esta posicin prolonga
el tiempo de transito intestinal al disminuir la influencia de la fuerza de
gravedad), instilar el volumen mnimo de agua necesario para irrigar la
sonda antes y despus de cada alimentacin, ya que el liquido
administrado con la alimentacin incrementa el tiempo de transito
intestinal.
Reduccin del riesgo de aspiracin: la neumona por aspiracin
ocurre cuando el contenido gstrico o los alimentos entricos son
regurgitados y aspirados o cuando la sonda naso gstrica esta mal
131



colocada y los alimentos se instilan en la faringe o trquea. A fin de
evitar la ocurrencia de aspiracin, es preciso verificar la colocacin
adecuada de la sonda antes de administrar la solucin, cada vez que se
administren medicamentos y cada turno si la alimentacin por sonda es
continua. Para reducir el riesgo de reflujo y aspiracin pulmonar, se
recomienda la posicin semi-fowler en caso de alimentacin
nasogstrica la cabeza del paciente elevada a 30.
Conservacin de una hidratacin adecuada: la hidratacin del
paciente se vigila con cuidado debido a que este a menudo puede
manifestar su necesidad de tomar agua. Dicho liquido se le proporciona
cada 4 a 6 horas y despus de los alimentos para prevenir la
deshidratacin hipertnica (por lo menos 2 l. al da). Al inicio la
alimentacin se diluye por lo menos a la mitad y no se dan ms de 50 a
100 ml en cada ocasin o 40 a 60 ml/h en caso de alimentacin continua
por goteo. Esta administracin gradual ayuda al paciente a desarrollar
tolerancia, son importante las siguientes medidas: observar signos de
deshidratacin (sequedad de las mucosas, sed, disminucin del gasto
urinario), administrar agua en forma sistemtica y cuando sea necesario
y vigilar los ingresos, prdidas y balance de lquidos (comparacin de
ingresos y prdidas en un lapso de 24 h.)
Fomento de las habilidades de afrontamiento: el objetivo psicosocial
del enfermero es brindar apoyo y alentar al paciente en la aceptacin de
los cambios fsicos, al tiempo en el que se le da esperanza en el sentido
de que la mejora diaria progresiva es factible, si el paciente tiene
dificultades para ajustarse al tratamiento debemos fomentar los cuidados
personales dentro de los limites de actividad prescritos (registro diario de
pesos y balance hdrico) y reforzar una actitud optimista al identificar
signos y sntomas positivos (aumento de peso, equilibrio electroltico y
ausencia de nausea y diarrea).
Enseanza sobre cuidados personales y continuos: los pacientes
que reciben alimentacin por sonda en su domicilio deben: encontrarse
medicamente estables, resultado positivo a la prueba de alimentacin
(tolerar 70% del alimento), ser autosuficiente o contar con alguien que
asuma esa responsabilidad. El enfermero ensea la tcnica cuando
administrara alimentos y lo reforzara al momento de ser dado de alta,
ensear a los familiares vigilar avances de control de peso, nivel de
actividad y la administracin de los alimentos por la sonda y cualquier
posible complicacin como son nauseas, vmitos, letargo, baja de peso
confusin o sed excesiva.



132



5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Consecucin y conservacin de un equilibrio nutricional: balance
hdrico positivo, estudio de laboratorio dentro de los valores normales
(hemoglobina, hematocrito y protenas sricas), consecucin y
conservacin de una hidratacin adecuada y del peso corporal deseado.
Ausencia de episodios de diarrea: menos de tres evacuaciones
acuosas diarias, defecacin ausentes despus de la alimentacin por
bolo, ausencia de clicos, ruidos intestinales normales.
Ausencia de aspiracin: campos pulmonares limpios a la auscultacin,
frecuencia cardiaca y respiratoria normales.
Hidratacin de los tejidos corporales: adaptacin eficaz al rgimen de
alimentacin por sonda.
Habilidad para administrar el rgimen de alimentacin.
Ausencia de complicaciones: ausencia de trastornos
gastrointestinales, la sonda permanece intacta y permeable durante todo
el periodo, el equilibrio metablico permanece dentro de los lmites
normales.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE QUE RECIBE NUTRICION
PARENTERAL TOTAL
1. VALORACIN INICIAL
Los pacientes que reciben este tipo de nutricin incluyen aquellos en
quienes hay una disminucin notable de peso, reduccin en el consumo
de alimentos durante mas de una semana, cualquier signo que indique
prdida de protenas (albumina srica < de 3.2 g/100 ml), la emaciacin
muscular, cicatrizacin hstica retardada o excrecin anormal de
nitrgeno ureico en sangre, vmitos y diarrea persistentes, adems;
vigilar la hidratacin, el estado electroltico y el consumo de caloras.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Nutricin alterada, menor que las necesidades corporales por consumo
deficiente de nutrientes
Riesgo de infeccin debido a contaminacin del sitio del catter central o
la lnea de infusin
Riesgo de exceso o dficit en el volumen de lquidos por alteracin en la
velocidad de infusin
Riesgo de inmovilidad por temor a que se desajuste o se ocluya el
catter
133



Riesgo de manejo ineficaz del rgimen teraputico a causa de dficit de
conocimientos relacionados con el tratamiento nutricin parenteral total
en el hogar
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Entre las complicaciones mas comunes se incluyen neumotrax,
embolia por aire, obstruccin o desplazamiento del catter, sepsis,
hiperglucemia, hipoglucemia de rebote y sobrecarga de lquidos.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos abarcan una nutricin ptima, ausencia de
infecciones, volumen de lquidos adecuado, nivel optimo de actividad
(dentro de las limitaciones individuales), conocimiento y habilidades en
cuanto a los cuidados personales y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de una nutricin ptima: lo ideal es una infusin
continua y uniforme de la solucin nutricin parenteral total durante un
periodo de 24 h. los periodos establecidos para la infusin deben ser
suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales y
farmacolgicas del paciente. En condiciones ideales, la infusin se lleva
a cabo de un periodo de 8 a 10 h por la noche. Se pesa al paciente
todos los das a la misma hora bajo iguales condiciones para poder
realizar comparaciones exactas. Bajo el rgimen de nutricin parenteral
total (sin gasto de energa adicional) suele legrarse un aumento de peso
satisfactorio. Se mantiene los registros exactos de ingresos y prdidas y
se calcula el balance de lquidos; se incluye porciones mnimas de
oligoelementos (cobre, zinc, manganeso y selenio) en la soluciones de
hiperalimentacin, pero es necesario ajustarlas a cada paciente
individual.
Prevencin de infecciones: el contenido elevado de glucosa de las
soluciones de nutricin parenteral total hacen de stas un medio de
cultivo ideal para el crecimiento bacteriano y mictico, y los catteres
venosos centrales constituyen un puerto de entrada. El microorganismo
patgeno que causa infecciones con mayor frecuencia es Candida
albicans. Otros son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
y Klebsiella pneumoniae. Por lo tanto, para reducir el riesgo de infeccin
es esencia emplear una tcnica meticulosa. Los apsitos se cambian
utilizando tcnica estril, inspeccionar el rea en busca de fugas,
drenaje sanguinolento, acodamiento del catter y lesiones cutneas,
como inflamacin, eritema, hinchazn, dolor o drenaje purulento. Hacer
uso de guantes y limpiar el rea con torundas empapadas con alcohol y
134



bencina, para despus aplicar tintura de yodo 2% o solucin de
povidona yodad al 1%. La desinfeccin se inicia en el centro y se
contina en sentido perifrico. El sitio de insercin se cubre con un
pequeo apsito, recortando de modo que recubra el catter. Las lneas
principales de tubos IV y filtros se cambian cada 72 h y se encintan
todas las conexiones de manera segura para evitar interrupciones en la
integridad del sistema. Los tubos y apsitos se marcan con la fecha,
hora e iniciales del paciente cuando se cambian.
Conservacin del equilibrio de lquidos: se recomienda una bomba
de infusin a fin de mantener una velocidad exacta. Esta se fija en
mililitros por hora y se comprueba cada 30 a 60 min; una alarma seala
la presencia de problemas. Si la velocidad es demasiada rpida, ocurre
diuresis hiperosmolar (se excreta el exceso de azcar) que, si es muy
grave, puede causar convulsiones intratables, coma y muerte. Los
sntomas de consumo rpido de lquidos hipertnicos se manifiestan
como cefalea, nauseas, fiebre, escalofros y letargo cada vez mayor. Si
el flujo es demasiado lento, el paciente obtiene el mximo beneficio de
caloras y nitrgeno. Los ingresos y prdidas se registran cada 8 h para
detectar con facilidad los desequilibrios de lquidos. Se pesa al paciente
2 a 3 veces por semana. Tambin se valora la presencia de signos de
deshidratacin (sed y disminucin de la turgencia cutnea y la presin
venosa central) es indispensable vigilar los niveles de glucosa en
sangre, ya que la hiperglucemia puede originar diuresis y prdidas
excesivas de lquidos.
Fomento de actividad: la ambulacin y las actividades se fomentan
cuando el paciente tiene capacidad para realizarlos. En caso que tenga
un catter en la subclavia, puede mover los miembros y hay que
animarlo para que conserve el tono muscular adecuado.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Consecucin o conservacin de un equilibrio nutricional
Ausencia de infecciones: no hay fiebre, ausencia de drenaje purulento
en el sitio de insercin del catter, lnea IV intacta.
Hidratacin apropiada segn se manifiesta por una turgencia
cutnea adecuada.
Nivel optimo de actividades dentro de las limitaciones del caso.
Prevencin de complicaciones: el catter y el equipo funcionan
adecuadamente, ausencia de sntomas de sepsis, el equilibrio
metablico se mantiene dentro de lmites normales, el estado nutricional
mejora y se estabiliza.

135



PACIENTE CON TRASTORNOS GSTRICOS Y DUODENALES

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON GASTRITIS
1. VALORACIN INICIAL
Al obtener la historia se hacen preguntas acerca de los signos y
sntomas presentes. Hay pirosis, indigestin, nuseas o vmito?
Aparecen los sntomas a determinada hora del da, antes o despus de
los alimentos, despus de ingerir alimentos irritantes o condimentados o
despus de consumir ciertos frmacos o alcohol? Existe evidencia
reciente de aumento o prdida de peso? Se relacionan los sntomas
con ansiedad, estrs, alergias o con comer en exceso o demasiado
rpido? Hay antecedentes de enfermedades o ciruga gstrica? Entre
los signos que deben notarse se incluyen sensibilidad abdominal
anormal, deshidratacin y datos de cualquier trastorno sistmico que
pudiera causar los sntomas de gastritis.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Ansiedad a causa del tratamiento
Nutricin alterada, menor a los requerimientos corporales, por consumo
inadecuado de nutrientes
Riesgo de dficit de volumen de lquidos por consumo insuficiente y
prdida excesiva de stos de manera subsiguiente al vomito
Dficit de conocimientos relacionados con el tratamiento diettico y el
proceso de la enfermedad
Dolor por irritacin de la mucosa gstrica

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales para el paciente son disminucin de la
ansiedad, menor consumo de alimentos irritantes, consumo adecuado
de nutrientes, conservacin del equilibrio de lquidos, incremento del
conocimiento sobre el tratamiento diettico y alivio del dolor.
4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Reduccin de la ansiedad: es comn que el dolor y el tratamiento
causen ansiedad, as como temor a lesiones esofgicas permanentes.
El enfermero debe tener una actitud tranquila y dar respuestas sinceras
a las preguntas del paciente y sus familiares. Los procedimientos y sus
mtodos se explican conforme al inters de la persona y su nivel de
comprensin.
Fomento de una nutricin adecuada: en caso de gastritis aguda se da
apoyo fsico y emocional y se ayuda al paciente a sobrellevar sus
136



sntomas. Que pueden incluir nusea, vmito, pirosis y fatiga. Se
prohbe el consumo de alimentos o lquidos durante horas o das hasta
que disminuya los sntomas agudos, lo que permite que la mucosa
gstrica sane. Si se requiere tratamiento IV debe vigilarse con
regularidad al igual que los valores de electrolitos sricos. Se prohbe el
consumo de bebidas con cafena, pues esta estimula el sistema
nervioso central, que incrementa la actividad gstrica y la secrecin de
peptina. Tambin se evita el consumo de alcohol y tabaco, pues la
nicotina reduce la secrecin de bicarbonato pancretico e inhibe la
neutralizacin del acido gstrico en el duodeno. La nicotina tambin
incrementa la estimulacin parasimptica, que a su vez incrementa la
actividad muscular del intestino y produce nuseas y vmito.
Fomento del equilibrio de lquidos: los ingresos y prdidas diarias se
miden para identificar los signos inciales de deshidratacin (gasto
urinario mnimo de 30 ml/h; consumo mnimo de 1.5 L/da). Si se
interrumpe el consumo de lquidos y alimentos, se prescriben soluciones
IV (3 L diarios). Se cuantifica el consumo de lquidos y su valor calrico
(1 L de dextrosa en agua al 5% = 170 caloras de carbohidratos). Los
valores de electrolitos (sodio, potasio y cloro) se registran cada 24 horas
para detectar desequilibrios. El enfermero siempre debe estar alerta a
cualquier indicacin de gastritis hemorrgica: hematemesis (vomito de
sangre9, taquicardia e hipotensin.
Alivio del dolor: se ordena al paciente que evite alimentos y bebidas
que irriten la mucosa gstrica. Tambin se le ensea sobre el uso de
medicamentos para aliviar la gastritis crnica. Valorar la intensidad del
dolor en el paciente y el grado de mejora lograda mediante el empleo
de medicamentos y abstinencia de sustancias irritantes.
Enseanza sobre los cuidados personales: valorar los conocimientos
de la persona sobre la gastritis de manera que pueda individualizarse el
plan de enseanza, que incluye manejo del estrs, dieta y
medicamentos. Se prescribe una dieta blanda que tome en cuenta las
necesidades calricas diarias. Se proporciona una lista de sustancias
que debe evitar (alimentos condimentados, irritantes o muy sazonados,
cafena, nicotina y alcohol). Proporciona informacin sobre antibiticos
prescritos, sales de bismuto, medicamentos para reducir la secrecin
gstrica y medicamentos que protegen las clulas de la mucosa de las
secreciones gstricas ayuda al paciente a recuperarse y prevenir
recurrencias. Los pacientes con anemia perniciosa requieren
informacin sobre inyecciones de vitamina B
12
a largo plazo.



137



5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Reduccin de la ansiedad.
Suspensin del consumo de alimentos irritantes, bebidas con
cafena o alcohol.
Conservacin del equilibrio de lquidos: tolerancia al tratamiento IV
de cuando menos 1.5 L diarios, consumo de seis a ocho vasos diarios
de agua, gasto urinario cercano a 1 L diario, turgencia cutnea
adecuada.
Cumplimiento con el rgimen mdico: eleccin de alimentos y
bebidas no irritantes, administracin de los medicamentos segn estn
prescritos, conservacin de un peso corporal adecuado, reduccin del
dolor.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ULCERA PEPTICA
1. VALORACIN INICIAL
Se pide al paciente que describa el dolor y los mtodos que emplea para
aliviarlo (alimentos, ciertos anticidos). Es comn que el dolor de la
ulcera pptica se describa como urente o en mordedura de ratn y
haga su aparicin 2 horas despus de comer. Con frecuencia despierta
al paciente entre la medianoche y las 3:00 AM y se alivia al tomar
anticidos, comer o vomitar. Si el paciente informa antecedentes de
vomito se pregunta la frecuencia y caractersticas de ste (es color rojo
brillante, tiene apariencia de posos o caf o contiene alimentos no
digeridos de la comida anterior), adems de indagar si las heces
presentan sangre o tiene apariencia de alquitrn y se le pide adems
que describa sus hbitos alimenticios (velocidad con que come,
regularidad de las comidas, preferencia por alimentos condimentados,
uso de sazonadores y consumo de bebidas con o sin cafena). Se valora
el uso de sustancias irritantes. Fuma cigarros? Consume alcohol,
indagar el nivel de ansiedad Cmo enfrenta el paciente situaciones de
estrs o como expresa su ira? Existe antecedentes de enfermedades
ulcerosas?. Se valora los signos vitales y se informa la presencia de
taquicardia o hipotensin, que indican anemia por sangrado
gastrointestinal; asimismo, las heces se examinan en busca de sangre
oculta. Tambin se palpa el abdomen para detectar sensibilidad
localizada.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con los efectos de la secrecin de acido gstrico sobre
el tejido lesionado
Ansiedad relacionada con tener que afrontar una enfermedad aguda
138



Nutricin alterada relacionada a los cambios de la dieta
Dficit de conocimientos sobre la prevencin de sntomas y tratamiento
de la enfermedad
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Hemorragia, perforacin, penetracin, obstruccin pilrica (del orificio
gstrico).
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente incluyen alivio del dolor,
disminucin de la ansiedad, satisfaccin de los requerimientos
nutricionales, adquisicin de conocimientos sobre la prevencin y
tratamiento de recurrencias de ulceras y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: puede lograrse con la administracin de los
medicamentos prescritos. Deben evitarse el cido acetilsalicilico y los
alimentos que estn muy condimentados, si como las bebidas que
contengan cafena y el caf descafeinado. Se recomienda que ingiera
comidas espaciadas con regularidad en un ambiente de tranquilidad.
Tambin se le alienta a que aprenda tcnicas de relajacin, que le
ayudan a enfrentar el estrs y el dolor, as como a que deje de fumar.
Reduccin de la ansiedad: valorar el grado de ansiedad del paciente
ya que estos pacientes suelen estar ansiosos. Por tanto debe
brindrsele informacin conforme a su nivel cultural, adems de dar
respuesta a su pregunta. Asimismo, debe permitrsele expresar sus
temores con franqueza. Se le explica todo lo relacionado con los
estudios diagnsticos y se administran medicamentos conforme al
horario programado. Por otra parte se fomenta la participacin de la
familia en la atencin del enfermo y le proporciona apoyo emocional
cuando lo requiera.
Conservacin de un estado nutricional ptimo: se valora al paciente
en cuanto a malnutricin y prdida de peso. Una vez que se recupera
de la fase aguda de la enfermedad por lcera pptica, se le da
indicaciones sobre la necesidad de cumplir con el rgimen farmacolgico
y las restricciones a la dieta.
Vigilancia y control de hemorragias potenciales: la gastritis y las
hemorragias derivadas de lceras ppticas son las dos causas ms
comunes de sangrado de las vas gastrointestinales superiores. La
hemorragia es la complicacin mas frecuente de las lceras ppticas. El
punto mas frecuente es la porcin distal del duodeno. Puede
manifestarse como hematemesis o melena. La sangre vomitada es de
139



color rojo brillante o tiene aspecto de posos de caf (color oscuro) por
le proceso de oxidacin en el estomago de hemoglobina a
metahemoglobina cuando la hemorragia es masiva (2000 a 3000 ml), la
mayor parte de la sangre se vomita. Debido a que puedan perderse
grandes cantidades de sangre con rapidez, en las heces que tiene un
color negro semejante al alquitrn a causa d la hemoglobina digerida. El
enfermero valora la presencia de desvanecimiento u obnubilacin, que
precede a la hemorragia o la acompaa. Se vigilan los signos vitales
para identificar taquicardia, hipotensin y taquipnea, adems de verificar
la hemoglobina y el hematocrito. Por ultimo, se analizan las heces en
busca de sangre oculta y se mide el gasto urinario cada hora para
detectar anuria u oliguria (ausencia o reduccin del gasto cardiaco).
Vigilancia para detectar perforacin y penetracin: el termino
perforacin se refiere a la erosin de la ulcera a travs de la serosa
gstrica y hacia la cavidad peritoneal sin advertencia. La perforacin es
una catstrofe abdominal que requiere ciruga inmediata. La penetracin
es la erosin de la ulcera a travs de la serosa gstrica y hacia
estructuras adyacentes, como pncreas, vas biliares o epipln
gastroheptico. En general el paciente se queja de dorsalgia y dolor
epigstrico que no mejora con medicamentos que han sido efectivos en
el pasado. Como la perforacin, la penetracin suele requerir
intervencin quirrgica, los signos y sntomas de perforacin son los
siguientes: dolor intenso y repentino en la regin abdominal superior
(persistente y de intensidad creciente). El dolor se irradia a los hombros,
en especial al derecho, a causa e irritacin del nervio frnico en el
diafragma, vomito y colapso (desvanecimiento), abdomen sumamente
sensible y rgido (abdomen en madera), hipotensin y taquicardia, lo que
indica choque. La operacin es inmediata, ya que en las horas
siguientes a la perforacin surge peritonitis qumica, seguida de
peritonitis bacteriana, por lo que debe cerrarse la perforacin. En el
postoperatorio, el contenido gstrico se drena mediante sonda
nasogstrica. El enfermero debe vigilar el equilibrio de lquidos y
electrolitos y valorar al paciente en busca de peritonitis o infecciones
localizadas (hipertermia, dolor abdominal, leo paralitico, ruidos
intestinales ausentes o incrementados y distensin abdominal).
Vigilancia para detectar obstruccin pilrica: la obstruccin pilrica
aparece cuando un rea situada en sentido distal al ploro presenta
cicatrices y estenosis por espasmo o edema, as como en caso de
formacin de tejido cicatrizal, cuando la lcera cura y despus recurre.
El paciente tiene un cuadro clnico de nauseas, vmitos, estreimiento,
sensacin de plenitud gstrica, anorexia y, ms adelante, disminucin de
peso. La primera preocupacin al tratar este trastorno es insertar una
140



sonda naso gstrica para descomprimir el estomago. Al mismo tiempo
se intenta confirmar que es una obstruccin lo que causa molestias, para
lo que se verifica el volumen de lquido aspirado mediante la sonda
nasogstrica. Si el volumen es mayor de 200 ml, se presume que hay
una obstruccin. La descompresin gstrica, el control de volumen de
lquido extracelular y la conservacin del equilibrio electroltico mejoran
el estado del paciente y evitan la intervencin quirrgica.
Enseanza sobre los cuidados personales: el enfermero brinda
informacin sobre los medicamentos que debe tomar en casa, lo que
incluye nombre, dosis, frecuencia y efectos secundarios posibles,
destacando la importancia de tomar estos medicamentos. Se le
aconseja que evite alimentos que exacerban los sntomas y las
sustancias que tienen el potencial de producir acido (bebidas con
cafena, caf, te, alcohol). Se aconseja al individuo en cuanto a la
importancia de alimentarse de acuerdo con un horario regular, adems
de comer en exceso. Como punto final reforzar conocimientos sobre los
signos y sntomas de complicaciones: hemorragia (piel fra, confusin,
taquicardia, respiracin trabajosa, sangre en las heces), penetracin y
perforacin (dolor abdominal grave, abdomen rgido y sensible, vmito,
fiebre), obstruccin pilrica (nausea, vomito, distensin y dolor
abdominal).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Ausencia de dolor entre comidas.
Reduccin de la ansiedad al evitar el estrs.
Cumplimiento con el rgimen teraputico: evitacin de alimentos y
bebidas irritantes, conservacin de horarios regulares para las comidas,
administracin de los medicamentos conforme al rgimen prescrito.
Conservacin del peso corporal.
Ausencia de complicaciones.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON CANCER GASTRICO
1. VALORACIN INICIAL
Se obtiene los antecedentes dietticos del paciente, enfocado en el
consumo y estado nutricional reciente. Ha perdido peso? De ser as
Cunto y durante cuanto tiempo? Puede tolerar una dieta completa?
Qu alimentos puede comer? Qu otros cambios en los hbitos
alimenticios han ocurrido? Tiene apetito? Siente dolor? Los
anticidos, o medicamentos alivian el dolor, no causan ningn efecto o lo
empeoran? Algn pariente sufri de cncer gstrico? Consume
alcohol? Despus de la entrevista, realizar un examen fsico completo y
141



revisar con cuidado el abdomen en cuanto a sensibilidad o masas y
observar si hay ascitis.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Ansiedad relacionada con la enfermedad y la operacin inminente
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales por anorexia
Dolor relacionado con la presencia de clulas epiteliales anormales
Duelo prematuro por el diagnostico de cncer
Dficit de informacin sobre los cuidados personales

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen reduccin de la
ansiedad, consecucin de una nutricin optima, alivio del dolor y ajuste
al diagnostico y a los cambios previstos en el estilo de vida.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Reduccin de la ansiedad: debe crearse un ambiente relajado y sin
tensiones de modo que el paciente pueda expresar sus temores,
preocupaciones y posiblemente ira ante el diagnostico y pronostico. El
enfermero alienta a los familiares en su esfuerzo por ayudar al enfermo y
lo tranquiliza y apoya con medidas eficaces para enfrentar situaciones.
Asimismo, informa al paciente sobre los procedimientos y tratamientos
para que ste sepa qu esperar.
Fomento de una nutricin ptima: el consumo frecuente de alimentos
no irritantes y de poco volumen ayuda a disminuir la irritacin gstrica.
Los complementos alimentarios deben ser ricos en vitamina A y C, as
como en hierro para facilitar la reparacin hstica. Si el paciente no
puede comer es necesario iniciar nutricin parenteral total. Puesto que el
sujeto puede desarrollar sndrome de vaciamiento rpido cuando se
continua la alimentacin parenteral despus de reseccin gstrica,
explicar diversas maneras para prevenirlo y tratarlo (seis pequeas
comidas al da que sean bajas en carbohidratos y azucares; lquidos
entre comidas) e informa al paciente que los sntomas suelen resolverse
despus de varios meses. Se debe registrar el estado nutricional, as
como ingresos y prdidas de lquidos y peso diario, para cerciorarse de
que se mantiene o aumenta el peso corporal. Los signos de
deshidratacin (sed, sequedad de mucosas, turgencia cutnea deficiente
y taquicardia, disminucin del gasto urinario) valorar estudios de
laboratorio que revisen cualquier anomala metablica (sodio, potasio,
glucosa, nitrgeno ureico en sangre).
142



Alivio del dolor: en cuanto a la administracin de analgsicos deben
acatarse. Deben valorarse con frecuencia la intensidad y duracin del
dolor a fin de determinar la eficacia del analgsico administrado.
Tambin se promueve el uso de mtodos no farmacolgicos para aliviar
el dolor, como distraccin, masajes de espalda, posicin antialgica, as
como periodos de reposo y esparcimiento.
Apoyo psicosocial: ayudar al paciente a expresar sus temores y
preocupaciones en relacin con el diagnostico. Se dan respuestas
sinceras a sus preguntas y se le anima a participar en las decisiones
relativas al tratamiento. El enfermero brinda apoyo emocional y busca la
participacin de familiares. Debe reconocer los cambios en el estado
anmico y los mecanismos de defensa (negacin, racionalizacin,
alejamiento, regresin) y asegurar al enfermo y a los familiares que sus
respuestas emocionales son normales y esperadas.
Enseanza sobre cuidados personales y continuos: la actividad de
cuidado personal depende de la modalidad teraputica utilizada: ciruga,
quimioterapia, radioterapia o cuidados paliativos. Informar al paciente
sobre la dieta, rgimen teraputico, actividad y cambios en el estilo de
vida, tratamiento del dolor y posibles complicaciones. Si se prescribe
quimioterapia o radiacin se explica al paciente y familiares sobre los
efectos secundarios esperados (nusea, vmito, anorexia, fatiga,
neutropenia).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Reduccin de la ansiedad: expresin verbal sobre los temores y
preocupaciones por la ciruga, bsqueda de apoyo emocional.
Consecucin de una nutricin ptima: consumo de comidas
pequeas pero frecuentes con un contenido elevado de caloras, hierro y
vitaminas A y C, cumplimiento con el rgimen de alimentacin entrica o
parenteral segn sea necesario.
Reduccin del dolor.
Realizacin de los cuidados personales y ajustes al estilo de vida:
retorno a las actividades normales en un periodo de tres meses,
alternancia de periodos de descanso con periodos de actividad,
tolerancia a la alimentacin por sonda.





143



PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGIA
GASTRICA
1. VALORACIN INICIAL
En el postoperatorio se valora las rutinas quirrgicas antes o despus de
la operacin. En el preoperatorio se valora el estado nutricional, se
valora la presencia de ruidos intestinales y se recurre a la palpacin del
abdomen para detectar masas o dolor a la palpacin. Despus de la
intervencin valorar la presencia de complicaciones secundarias como
hemorragia, infeccin, distensin abdominal o menoscabo del estado
nutricional.
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Ansiedad por la intervencin quirrgica
Dficit de conocimientos sobre los procedimientos quirrgicos y el
tratamiento posoperatorio
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales por nutricin
deficiente antes de la operacin y alteraciones del sistema
gastrointestinal posteriores a ella
Dolor relacionado con la incisin quirrgica
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Alto riesgo de hemorragia
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales para el paciente son reduccin de la ansiedad,
incremento de los conocimientos y la comprensin sobre el
procedimiento quirrgico y el curso posoperatorio, consecucin de una
nutricin ptima, alivio del dolor, ausencia de hemorragia y esteatorrea y
fomento de la capacidad para ser autosuficiente en casa.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Reduccin de la ansiedad: animar al enfermo a expresar sus
sentimientos y dar respuesta a sus preguntas.
Incremento de los conocimientos: explicar los procedimientos
preoperatorio y postoperatorio, como administracin de medicamentos,
intubacin naso gstrica, lquidos IV, apsitos abdominales y cuidado
pulmonar.
Continuacin del consumo entrico: valorar el estado nutricional
antes de la ciruga. Despus de la operacin, la nutricin parenteral se
continua para satisfacer las necesidades calricas, para remplazar los
lquidos perdidos por drenaje y vomito y para apoyar al paciente en el
aspecto metablico hasta que el consumo oral sea adecuado.
144



Reconocimiento de los obstculos para una nutricin adecuada:
Disfagia y retencin gstrica. Es posible la disfagia en pacientes
sometidos a vagotoma troncal, la cual causa traumatismo e la parte
inferior del esfago. La retencin gstrica se hace evidente por
distencin abdominal, nausea y vomito. Es posible que el paciente
regurgite si come cantidades excesivas. Si ocurre retencin gstrica es
necesario introducir la sonda de aspiracin naso gstrica; la presin
debe ser baja para evitar el rompimiento de la lnea de sutura.

Reflujo biliar. Al extirpar el ploro, se constituye un impedimento al
reflujo del contenido duodenal, puede ocurrir esofagitis y gastritis por
reflujo biliar. Esto se manifiesta por dolor epigstrico urente y vomito
biliar se usa agentes fijadores como la metoclopramida.

Sndrome de vaciamiento rpido. Implica sntomas vasomotores y
gastrointestinales que ocurre despus de las comidas en pacientes
sometidos a ciruga gastrointestinal o con alguna forma de vagotoma.
Los alimentos con un contenido elevado de carbohidratos y electrolitos
tiene que diluirse en el yeyuno antes de absorberse; pero el paso de
alimentos desde el remanente gstrico al yeyuno es demasiado rpido.
Entre los sntomas inciales estn sensacin de plenitud, agotamiento,
desmayos, mareos, diaforesis, dolor tipo clico y diarrea. Despus de
esto hay elevacin rpida de la glucosa sangunea, seguida por una
mayor secrecin de insulina que ocasiona hipoglucemia de rebote, lo
cual causa mucho malestar al paciente. Los sntomas se manifiestan por
palidez, diaforesis, palpitaciones, cefalea y sensacin de calor. El
paciente sujeto a ciruga gstrica en ocasiones presenta esteatorrea, la
cual se debe en parte al vaciado gstrico rpido que impide la mescla
adecuada como secreciones pancreticas y biliares, se controla si se
reduce el consumo de grasas y administra un medicamento contra la
motilidad.

Deficiencias de vitaminas y minerales. Otras deficiencias dietticas
son malabsorcin de hierro orgnico, que requiere complementarse por
va oral o parenteral, y un nivel bajo de vitamina B
12
. La gastrectoma
total ocasiona suspensin total de la produccin del factor intrnseco,
una secrecin gstrica necesaria para la absorcin de vitamina de
vitamina B
12
en el tracto gastrointestinal. La prdida de peso es un
problema frecuente a largo plazo porque el paciente experimenta
saciedad temprana que reduce el apetito.
Enseanza sobre el tratamiento diettico: las intervenciones de
enfermera se dirigen a proporcionar una educacin adecuada. Poner en
145



nfasis: acomodar al paciente ligeramente reclinado durante las comidas
y despus que se recueste por 30 minutos para retardar el vaciamiento
gstrico, administrar lpidos segn se tolere, aunque el consumo de
carbohidratos debe limitarse. Se evitan la sacarosa y la glucosa,
administrar antiespasmdicos segn prescripcin para retardar el
vaciamiento gstrico, proporcionar menores cantidades de alimento,
aunque con mayor frecuencia.
Alivio del dolor: se administra analgsicos posoperatorios segn
indicacin medica. Es necesario vigilar la capacidad del paciente para
realizar actividades pulmonares adecuadas (respiracin profunda y tos)
y para ambular. La colocacin del paciente en posicin fowler fomenta la
comodidad y permite un drenaje fcil del estomago en personas con
gastrectoma parcial. Hay que mantener el funcionamiento de la sonda
nasogstrica para evitar la distensin y el dolor resultante; la cantidad de
drenaje nasogstrico del paciente despus de la gastrectoma total
normalmente debe ser pequea.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: la
hemorragia es una complicacin ocasional despus de la ciruga
gstrica. Se valora el drenaje nasogstrico para observar su tipo y
cantidad, se espera drenaje sanguinolento las primeras 12 horas, pero
debe informarse si hay hemorragia excesiva.
Enseanza sobre cuidados personales y continuos: se proporciona
informacin sobre nutricin (parenteral o entrica), complementos
nutricionales, tratamiento del dolor y sntomas del sndrome de
vaciamiento rpido, as como medidas para prevenir o minimizar estos
sntomas.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Reduccin de la ansiedad, expresin verbal de sus temores y
preocupaciones acerca de la ciruga.
Adquisicin de conocimientos respecto al curso posoperatorio
demostrada al analizar el procedimiento quirrgico y el curso
posoperatorio.
Consecucin de una nutricin ptima: conservacin de un peso
razonable, ausencia de diarrea excesiva, tolerancia de seis comidas
pequeas al da, ausencia de disfagia, retencin gstrica, sndrome de
vaciamiento rpido, reflujo biliar o deficiencia de vitaminas y minerales.
Consecucin de un nivel optimo de comodidad.
Ausencia de hemorragia.


146



PACIENTE CON TRASTORNOS INTESTINALES Y RECTALES
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON DIVERTICULITIS
1. VALORACIN INICIAL
Se pregunta al paciente sobre el inicio y duracin del dolor, as como los
hbitos pasados y presentes en la defecacin. Para determinar el
consumo de fibras se analiza los hbitos alimenticios. Se interroga al
paciente si se esfuerza para defecar y si presenta estreimiento con
periodos de diarrea, tenesmo (espasmos del esfnter anal con dolor y
urgencia persistente de defecar), inflamacin del abdomen y distensin.
Auscultar para detectar la presencia y caractersticas de los ruidos
intestinales y palpacin del cuadrante inferior izquierdo para detectar
dolor, sensibilidad o masas firmes. Las heces se inspeccionan para
detectar la presencia de pus, moco o sangre. Se vigila la temperatura, el
pulso y la presin arterial para encontrar variaciones.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Estreimiento relacionado con estenosis del colon secundaria a
segmentos musculares engrosados y estenosados
Dolor relacionado con inflamacin e infeccin
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Peritonitis, formacin de abscesos, hemorragias.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los principales objetivos incluyen consecucin y conservacin de
patrones normales de evacuacin, disminucin del dolor y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de los patrones normales de evacuacin: se
recomienda el consumo de lquidos de 2 L/da (dentro de los lmites de
la reserva cardiaca y renal del paciente). Se recomienda ingerir
alimentos suaves y ricos en fibras para incrementar la masa de heces,
facilitar la peristalsis y, por lo tanto, fomentar la defecacin. Para
incrementar el tono de los msculos abdominales se recomienda
actividad fsica. Se analiza la rutina diaria del paciente y se determina un
horario para las comidas y la defecacin. Asimismo, se fomenta la
administracin diaria de laxantes suaves, lo que ayuda expulsar las
heces por el colon. Se administra ablandadores de heces para reducir el
147



esfuerzo de defecar, lo cual a su vez reduce la presin intestinal. Para
suavizar las heces y reducir la inflamacin cabe prescribir enemas.
Alivio del dolor: se administra analgsicos (clorhidrato de meperidina)
para aliviar el dolor de la diverticulitis y agentes antiespasmdicos para
reducir el espasmo intestinal. Se registra la intensidad, duracin y
localizacin del dolor para determinar si el proceso inflamatorio se
agudiza o reduce.
Control y tratamiento de complicaciones potenciales: se debe
buscar indicios de perforacin: incremento en el dolor abdominal
espontaneo y a la palpacin acompaado de resistencia involuntaria de
los msculos abdominales, leucocitosis, fiebre, taquicardia e
hipotensin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Consecucin de un patrn normal de evacuacin
Expulsin de heces blandas y formadas, sin dolor.
Inclusin de salvado puro a los alimentos.
Consumo de cuanto menos 10 vasos al da (si se tolera).
Cumplimiento con el rgimen de ejercicio diario.
Reduccin del dolor: analgsicos, cumplimiento de una dieta baja en
fibra durante los periodos agudos.
Recuperacin sin complicaciones: ausencia de fiebre, presin arterial
normal, abdomen blando e indoloro con ruidos intestinales normales,
conservacin de un gasto urinario adecuado, ausencia de sangre en las
heces.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ENFERMEDAD
INTESTINAL INFLAMATORIA
1. VALORACIN INICIAL
Identificar inicio, duracin y caractersticas del dolor abdominal,
presencia de diarrea o urgencia fecal, esfuerzo al defecar (tenesmo),
nusea, anorexia o prdida de peso. Se analizan hbitos alimenticios
(alcohol, cafena, nicotina), se valora los hbitos de evacuacin, es
decir, caractersticas, frecuencia y presencia de sangre, pus grasa o
moco. La valoracin objetiva incluye auscultar el abdomen para or
ruidos intestinales y la palpacin para detectar distensin, sensibilidad o
dolor. En la enteritis, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho,
donde se oyen ruidos intestinales hiperactivos a causa de borborigmos
(gorgoteo producido por el paso de gases por el intestino) y peristalsis
incrementada. Hay dolor abdominal a la palpacin. El sntoma mas
prominente es el dolor intermitente que acompaa a la diarrea y que no
148



se alivia con la defecacin. El dolor en la regin periumbilical por lo
general indica afeccin del leon terminal. En la colitis ulcerosa, el
abdomen se puede distender y hay sensibilidad de rebote a la palpacin.
Un signo predominante es la hemorragia rectal.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Diarrea originada por el proceso inflamatorio
Dolor por aumento de la peristalsis e inflamacin gastrointestinal
Dficit en el volumen de lquidos por anorexia, nuseas y diarrea
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, por la
restriccin a la dieta, nauseas y absorcin deficiente
Intolerancia a la actividad por la fatiga
Ansiedad por la ciruga inminente
Cumplimiento ineficaz relacionado con los episodios repetidos de diarrea
Riesgo de integridad cutnea deficiente relacionado con desnutricin y
diarrea
Riesgo de manejo ineficaz del rgimen teraputico relacionado con el
desconocimiento del proceso y el tratamiento de la enfermedad
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Desequilibrio electroltico, arritmias cardiacas relacionadas con
deficiencia de electrolitos, hemorragia GI con prdida de lquidos y
perforacin intestinal.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos son consecucin de patrones normales de
evacuacin, alivio del dolor y los clicos abdominales, prevencin de
deficiencias de lquidos, mantenimiento de alimentacin y peso ptimos,
evitacin de la fatiga, reduccin de la ansiedad, fomento de la capacidad
de afrontamiento, prevencin de lesiones cutneas, aprendizaje sobre el
proceso de la enfermedad y el rgimen teraputico y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mantenimiento de patrones normales de evacuacin: se debe
identificar la frecuencia de las evacuaciones y las caractersticas,
consistencia y cantidad de las heces. Se administra antidiarreicos segn
se prescriba y se registra la frecuencia y consistencia de las heces
despus de iniciar el tratamiento. Se promueve el reposo en cama para
disminuir la peristalsis.
149



Alivio del dolor: el dolor se clasifica como punzante, urente o clico. Su
inicio es importante: ocurre antes de las comidas o despus de ellas?
durante las noches o antes de las evacuaciones? el patrn del dolor
es constante o intermitente? se alivia con los medicamentos?. Se
administra anticolinrgicos, segn prescripcin 30 minutos antes de las
comidas para disminuir la motilidad intestinal y se dan analgsicos para
aliviar el dolor, que tambin disminuyen con cambios de posicin,
actividades de distraccin y prevencin de la fatiga.
Mantenimiento del consumo de lquidos: para detectar el dficit de
lquidos se debe llevar el registro de los lquidos IV y orales, as como
las prdidas (orina, vmito, heces liquidas). Se vigila el peso diario, ya
que es un indicador de prdida o ganancia rpida de lquidos. El
enfermero busca signos de dficit en el volumen de lquidos (piel y
mucosas secas, disminucin de la turgencia cutnea, oliguria, fatiga
excesiva, disminucin de la temperatura, aumento del hematocrito,
elevacin de la densidad urinaria e hipotensin). Se alienta al paciente
par que beba lquidos y se vigila el ritmo del flujo IV.
Mantenimiento de una nutricin ptima: la nutricin parenteral total se
utiliza cuando los sntomas de enteritis inflamatoria son graves. Se
mantiene el registro preciso de los ingresos y prdidas de lquidos as
como el peso diario. debido a que la nutricin parenteral total tiene un
alto contenido de glucosa y que puede causar hiperglucemia, se vigila la
glucemia. Despus de la nutricin parenteral total se instituye
alimentacin con alto contenido proteico y bajo en grasas ya que se
digiere mejor en el yeyuno, no estimula las secreciones intestinales y
permite que el estomago se mantenga en reposo.
Fomento del reposo: se recomienda periodos intermitentes de reposo y
se restringen las actividades para conservar energa y reducir la tasa
metablica. Se recomienda el reposo en cama para paciente febriles,
con evacuaciones diarreicas frecuentes o si hay hemorragia. Se fomenta
ejercicios activos y pasivos para mantener el tono muscular y se
prevengan complicaciones tromboemblicas.
Reduccin de la ansiedad: se establece un ambiente de confianza y
tener un comportamiento amable y confiado. El enfermo suele estar
emocionalmente lbil a consecuencia de la enfermedad, por lo que se le
cebe brindar informacin con un lenguaje comprensivo.
Prevencin de la maceracin cutnea: es preciso examinar la piel del
enfermo con frecuencia, especialmente en la regin perianal, lo cual
requiere aseo despus de cada evacuacin; las zonas irritadas de las
prominencias seas deben recibir atencin inmediata.
150



Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: los niveles
de electrolitos sricos se verifican a diario. Se reporta cualquier signo de
arritmia o alteracin en el nivel de conciencia. Se vigila muy de cerca la
hemorragia rectal. Para evitar hipovolemia se administra hemoderivados
y expansores de volumen. Se vigila la presin arterial y se obtiene
perfiles de coagulacin y hematocrito, as como la hemoglobina. Para
incrementar los factores de coagulacin se administra vitamina K. el
paciente debe vigilarse de cerca para detectar datos clnicos de
perforacin (incremento agudo del dolor abdominal, abdomen en
madera, vmito o hipotensin), obstruccin o megacolon toxico
(distensin abdominal, ruidos intestinales reducidos o ausentes, cambio
en el estado mental, fiebre, taquicardia, hipotensin, deshidratacin y
desequilibrios electrolticos).
Enseanza sobre los cuidados continuos y personales: valorar l
comprensin del paciente acerca del proceso patolgico y la necesidad
de informacin adicional. Se le informa sobre el tratamiento nutricional.
Una dieta blanda con contenido bajo en residuo y alto en protenas,
caloras y vitaminas ayudan al alivio del os sntomas y disminuyen la
diarrea.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Disminucin de la frecuencia de heces diarreicas: cumplimiento con
las restricciones a la dieta y con el reposo en cama, administracin de
los medicamentos segn prescripcin.
Reduccin del dolor.
Conservacin del equilibrio de lquidos: consumo de 1 a 2 litros de
lquidos al da, temperatura corporal normal, turgencia cutnea
adecuada y mucosas hmedas.
Consecucin de una nutricin ptima: tolerancia a las comidas
pequeas y frecuentes sin diarrea.
Evitacin de la fatiga: reposo peridico durante el da, cumplimiento de
las restricciones a la actividad.
Reduccin de la ansiedad.
Afrontamiento exitoso con relacin al diagnostico: expresin libre de
los sentimientos, uso de conductas apropiadas para disminuir el estrs.
Conservacin de la integridad cutnea: limpieza de la piel perianal
despus de defecar.
Adquisicin de conocimientos sobre el proceso de la enfermedad:
modificacin adecuada de la dieta para reducir la diarrea, cumplimiento
con el rgimen de medicamentos.
151



Recuperacin sin complicaciones: los electrolitos estn en un rango
normal, conservacin de un ritmo sinusal normal o del ritmo cardiaco de
base, conservacin del equilibrio de lquidos, ausencia de perforacin o
sangrado rectal.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON CNCER
COLORRECTAL
1. VALORACIN INICIAL
Obtener informacin sobre la sensacin de fatiga, la presencia y
caracterstica del dolo abdominal o rectal (localizacin, frecuencia,
duracin, asociacin con alimentos o defecacin) , la descripcin del
color, olor y consistencia de las heces, incluida la presencia de moco o
sangre. Adems, obtener informacin sobre antecedentes de
enfermedades intestinales inflamatorias crnicas o de plipos
colorrectales.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Nutricin alterada, menor de los requerimientos corporales relacionada
con nausea y anorexia
Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con vomito y
deshidratacin
Ansiedad relacionada con operacin inminente y diagnostico de cncer
Riesgo de manejo ineficaz del rgimen teraputico por desconocimiento
respecto al diagnostico, el procedimiento quirrgico y los cuidados
personales despus de haber sido dado de alta
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con incisiones quirrgicas
(abdominal y perianal), formacin de un estoma y contaminacin fecal
frecuente de la piel que lo rodea
Trastorno de la imagen corporal a causa de la colostoma
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin intraperitoneal, obstruccin completa del intestino grueso,
hemorragia gastrointestinal, perforacin intestinal, peritonitis, absceso y
sepsis
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen consecucin de un
nivel optimo de nutricin, conservacin del equilibrio de lquidos y
electrolitos, reduccin de la ansiedad, aprendizaje sobre el diagnostico el
procedimiento quirrgico y los cuidados personales despus del alta,
conservacin de una cicatrizacin hstica ptima, proteccin de la piel
152



que rodea el estoma, adquisicin de conocimientos sobre la manera de
irrigar la colostoma y cambiar el dispositivo, expresin de sentimientos y
preocupaciones sobre la colostoma y el impacto sobre su persona y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Preparacin del paciente para ciruga: preparar a la persona en el
aspecto fsico proporcionando informacin sobre la atencin
postoperatoria, lo que incluye cuidados del estoma si habr colostoma,
y apoyando a la familia y paciente en el aspecto emocional.
Atencin postoperatoria: vigilar complicaciones como fuga del sitio de
anastomosis, prolapso de estoma, impaccin fecal o irritacin cutnea.
Atencin de la herida: se examina los apsitos abdominales durante
las primeras 24 horas despus de la operacin para detectar signos de
hemorragia. Se ayuda al sujeto a apoyar la incisin abdominal cuando
tose y respira profundamente a fin de reducir la tensin en los bordes de
la incisin. Si la persona tiene una colostoma, se examina el estoma en
busca de inflamacin (es normal un ligero edema despus de la
manipulacin quirrgica), color (un estoma saludable es de color rosa o
rojo), descarga (es normal que rezumen pequeas cantidades de
liquido) y sangrado (que es un signo anormal).
Vigilancia y tratamiento de complicaciones: vigilar signos vitales en
cuanto al incremento de la temperatura, pulso, respiracin y disminucin
de la presin arterial. Se vigila el hematocrito y la hemoglobina. Algunas
complicaciones comunes incluyen prolapso de estoma (por lo general
por obesidad), perforacin (por irrigacin inadecuada del estoma),
retraccin del estoma, impaccin fecal e irritacin cutnea.
Remocin y aplicacin de un dispositivo de colostoma: la
colostoma comienza a funcionar tres a seis das despus de la
operacin. El enfermero atiende la colostoma y ensea a la persona a
cuidar de ella hasta que sea capaz de hacerse cargo. Hay que ensearle
a cuidar la piel, as como aplicar y retirar la bolsa de drenaje. La atencin
de la piel es una preocupacin porque las excoriaciones e irritacin se
desarrollan con rapidez. La presencia de este tipo de irritacin dificulta
la adhesin de la bolsa de colostoma, pues al adherir la bolsa de
colostoma a la piel irritada empeora la condicin cutnea. Con una
colostoma transversal, las heces son suaves, pastosas e irritantes para
la piel. Con una colostoma descendente o sigmoidea, las heces son
bastantes solidad y solo un poco irritantes para la piel. Si el paciente
quiere baarse antes de ponerle el dispositivo nuevo proteger el rea
con un apsito de gasa para absorber el exceso de drenaje. Para
colocar le dispositivo la abertura de la bolsa debe ser alrededor de 3 cm
153



mas grande que el estoma. El dispositivo se cambia cuando esta lleno
en una tercera o cuarta parte, de modo que el peso del contenido no
provoque que la bolsa se separe del disco adhesivo derramando su
contenido.
Irrigacin de la colostoma: el propsito de irrigar la colostoma es
sacar del colon el gas, moco y heces de manera que el paciente pueda
dedicarse a sus actividades sociales y de trabajo sin miedo al drenaje
fecal.
Conservacin de una nutricin ptima: en el caso de pacientes con
colostoma se contraindica los alimentos que producen olores y gases
excesivos, estos incluyen col y verduras similares, huevo, pescado,
frijoles. Se ayuda al enfermo a identificar cualquier lquido o alimento
que provoque diarrea, como frutas por su alto contenido de fibras. Se
sugiere un mnimo de 2 L de lquido al da.
Apoyo de una imagen corporal positiva: se anima al paciente a
expresar verbalmente sus sentimientos y preocupaciones sobre la
imagen corporal alterada. Hay que ayudar al individuo a superar la
aversin causada por el estoma o el miedo de lastimarse a si mismo
mediante atencin y enseanza en forma abierta y mediante la
promocin de platicas con el paciente sobre sus sentimientos en relacin
con el estoma.
Enseanza sobre los cuidados personales y continuos: el paciente
necesita saber que complicaciones requieren atencin de emergencia
(hemorragia, distensin y rigidez abdominal, diarrea, fiebre, drenaje de la
herida).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Reduccin de la ansiedad: expresin libre de preocupaciones y
temores, uso de medidas de afrontamiento para manejar el estrs.
Recopilacin de informacin sobre el diagnostico, el procedimiento
quirrgico, la preparacin preoperatoria y los cuidados personales
despus del alta: anlisis del diagnostico, procedimiento quirrgico y
cuidados personales despus de la intervencin, conocimiento de
tcnicas para cuidar del estoma.
Conservacin de una incisin, estoma y herida limpios
Expresin de sentimientos y preocupaciones sobre si mismo:
incremento gradual de la participacin en el cuidado del estoma y de la
piel que lo rodea, anlisis de sentimientos relacionados con los cambios
en la apariencia.
Recuperacin sin complicaciones: ausencia de fiebre, recuperacin
de la actividad intestinal normal y ausencia de perforacin y sangrado.
154



PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON UN TRASTORNO
ANORRECTAL
1. VALORACIN INICIAL
Se obtiene la historia clnica como prurito, ardor y dolor. Se presentan
al evacuar? Cuanto duran? Se presenta acompaado de dolor
abdominal? Hay sangrado rectal? Cuanto? Con que frecuencia? Es
de color rojo brillante? Hay alguna otra descarga como moco o pus?.
La valoracin tambin incluye inspeccin de las heces para detectar
sangre o moco y del rea perianal para detectar hemorroides, fisuras
irritacin o pus.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Estreimiento relacionado con ignorar la urgencia de defecar a causa de
dolor durante la evacuacin
Ansiedad por la operacin inminente y los sentimientos de vergenza
Dolor relacionado con la irritacin, presin y sensibilidad del rea
anorrectal a consecuencia de enfermedad en esta zona y espasmos de
esfnteres en el posoperatorio
Retencin urinaria relacionada con espasmo reflejo y temor al dolor en el
posoperatorio
Riesgo de manejo inadecuado del rgimen teraputico
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
La hemorragia es una posible complicacin
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales se incluyen defecacin adecuada,
disminucin de la ansiedad, alivio del dolor, promocin de miccin
normal, cumplimiento con el rgimen teraputico y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del estreimiento: animar al paciente a que beba cuando menos
2 L a fin de mantener una hidratacin adecuada. Recomendar el
consumo de alimentos con alto contenido de fibra para dar mayor
volumen a las heces y facilitar su evacuacin. Es conveniente hacer
ejercicios de relajacin antes de defecar para relajar los msculos
perianales y abdominales que podran estar contrados o con espasmo.
Reduccin de la ansiedad: la persona suele estar perturbada e irritable
por las molestias, el dolor y la vergenza. Hay que salvaguardar la
intimidad del enfermo.
155



Alivio del dolor: en las primeras 24 horas despus de la operacin
rectal puede haber espasmos dolorosos del esfnter anal y los msculos
perianales, por lo que la analgesia es de mxima importancia. Colocar
cojines debajo de las nalgas al sentarse ayuda a reducir el dolor. Las
compresas tibias mejoran la circulacin y alivian los tejidos irritados.
Promocin de la miccin: la miccin constituye un problema
posoperatorio por espasmo reflejo del esfnter vesical y cierta tensin
muscular por aprensin y dolor. Hay que aumentar el volumen de agua
ingerida, escuchar el agua que corre del grifo, dejar que gotee agua
sobre el meato urinario, antes de recurrir a la cateterizacin.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones: revisar el sitio operado
en busca de hemorragia rectal, tambin se presta atencin a signos
sistmicos de hemorragia excesiva (taquicardia, hipotensin, inquietud y
sed). Se evita el calor hmedo porque fomenta la dilatacin de los vasos
y el sangrado.
Enseanza sobre los cuidados personales: se indica al paciente que
mantenga el rea perianal limpia asearla con agua tibia y despus
secndola con un algodn absorbente. Evitar papel higinico. Se anima
al paciente a responder con rapidez la urgencia de defecar para prevenir
estreimiento. Asimismo, incrementar el consumo de fibra y lquidos.
Tambin se fomenta el ejercicio moderado.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Hbitos normales de defecacin: respeto a la necesidad de destinar
un tiempo para defecar, por lo comn despus de una comida o a la
hora de acostarse, respuesta a la urgencia de defecar y a la necesidad
de destinar tiempo suficiente para sentarse en el retrete e intentar la
evacuacin, uso de ejercicios de relajacin, aumento de consumo de
lquidos 2 L por da, consumo de fibra, expulsin de heces blandas pero
formadas, reduccin de las molestias abdominales.
Reduccin de la ansiedad.
Reduccin del dolor: modificacin de la posicin corporal y las
actividades para minimizar el dolor y las molestias, aplicacin de calor o
frio, a la zona anorrectal, bao de asiento cuatro veces al da.
Miccin sin dificultades.
Cumplimiento con el rgimen teraputico: la zona perianal se
conserva seca, consumo de alimentos formadores de masa, heces
blandas y formadas con regularidad.
Evitacin de problemas hemorrgicos: incisin limpia, signos vitales
normales, ausencia de signos de hemorragia.

156













































FUNCION METABOLICA Y
ENDOCRINA

VIII
PACIENTE CON TRASTORNOS HEPATICOS Y BILIARES 158
PACIENTE CON DIABETES MELLITUS 163
PACIENTE CON TRASTORNOS ENDOCRINOS 169
157













































158



PACIENTE CON TRASTORNOS HEPTICOS Y BILIARES
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA
1. VALORACIN INICIAL
Se valoran y documentan patrones pasados y futuros del consumo de
alcohol, el contacto con agentes txicos durante el trabajo o el
descanso. Se debe registrar datos sobre medicamentos que tome el
paciente con potencial de hepatotoxicidad. El estado psquico se valora
durante la entrevista u otras interacciones con el enfermo, se toma nota
de su orientacin en cuanto a persona, tiempo y espacio. Adems, las
relaciones de este con sus parientes y amigos. Se observan y anotan
datos como distensin abdominal, equimosis de fcil aparicin,
hemorragia gastrointestinal y cambio de peso. El estado nutricional es
importante, se valora pesando al paciente todos los das.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Intolerancia a la actividad por fatiga, debilidad general, emaciacin
muscular y molestias
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, por gastritis
crnica, hipomotilidad gastrointestinal y anorexia
Trastorno de la integridad cutnea relacionados con un estado
inmunitario comprometido, edema y malnutricin
Posibilidad de lesin y hemorragia por alteraciones en el mecanismo de
coagulacin e hipertensin arterial
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Volumen excesivo de lquidos, encefalopata heptica, sangrado y
hemorragia.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales suelen estar independencia en las
actividades, mejoramiento del estado nutricional y de la integridad
cutnea, disminucin de riesgo de lesiones, mejoramiento del estado
psquico y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento del reposo: el individuo con enfermedad heptica activa
necesita reposar, el enfermero registrara el peso y los ingresos y prdida
de lquidos. Su posicin en la cama se ajusta para una eficacia
respiratoria mxima, si la ascitis es marcada impide una excursin
torcica adecuada. A veces se necesita administrar oxigeno en cado de
159



insuficiencia heptica para oxigenar las clulas debilitadas, pues de lo
contrario ocurre necrosis en la mayora de ellas. El reposo permite al
hgado recuperarse al limitar las necesidades corporales y mejorar el
suministro de sangre.
Mejoramiento del estado nutricional: el individuo cirrtico que ya no
tiene ascitis, edema ni signos de coma inminente debe recibir una dieta
nutritiva con abundantes protenas y complementada con vitaminas del
complejo B y otras segn se prescriban (vitaminas A, C, K y acido
flico). Los individuos con heces grasientas (esteatorrea) deben recibir
formas hidrosolubles de vitaminas liposolubles (A, D y E), adems que
se administran acido flico y hierro para evitar la anemia. Si el paciente
muestras indicios de coma se prescribe una dieta baja en protenas. En
ausencia de encefalopata heptica se ingiere una cantidad moderada
de protenas. Se requiere una dieta que contenga 1 a 1.5 g de protena
por kilogramo de peso corporal al da, amenos que le paciente este
desnutrido. Tambin esta indicada la restriccin de sodio parea prevenir
la aparicin de ascitis.
Cuidados cutneos: por la presencia de edema subcutneo,
inmovilidad del enfermo, ictericia y mayor susceptibilidad a cualquier
grite o lcera e infeccin. Se necesitan cambios frecuentes de posicin
para prevenir las ulceras decbito.
Reduccin del riesgo de lesiones: se debe al proteger al paciente de
cadas. Colocar los barandales para evitar los riesgos si el enfermo se
agita o inquieta. Se le ensea como pedir ayuda para levantarse de la
cama. Debido al riesgo de hemorragia derivado de las anormalidades en
la coagulacin, se indica al paciente que evite traumatismos como usar
cepillo de cerdas suaves para evitar el sangrado de encas. Para reducir
el sangrado se aplica presin en todos los puntos de venipuncin.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: se presenta
sangrado y hemorragia por la menor produccin de protrombina y la
menor capacidad del hgado para sintetizar sustancias necesarias para
la coagulacin de la sangre. Observar al paciente en busca de melena
para detectar una posible hemorragia interna, vigilar los signos vitales.
La encefalopata es una complicacin neurolgica potencial de la cirrosis
que implica el deterior del estado mental, adems de demencia y
movimientos voluntarios anormales. Su causa es la acumulacin de
amoniaco en la sangre y los efectos de este en el metabolismo cerebral.
El tratamiento incluye el uso de lactulosa. Vigilar la presencia de fiebre,
dolor abdominal o ambos, que indican el inicio de peritonitis bacteriana
espontanea u otra infeccin.
Enseanza de cuidados personales y continuos: la restriccin del
consumo de alcohol mediante grupos de apoyo, la restriccin de sodio
160



quizs en forma permanente, necesita orientacin escrita, enseanza,
refuerzo y apoyo del personal. Tambin se les ensea al enfermo y
familiares cuales son losa sntomas de encefalopata, la posibilidad de
hemorragias e infeccin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Capacidad para participar en actividades: planeacin de actividades y
ejercicios alternando periodos de reposo y actividad, participacin en la
higiene corporal.
Aumento del consumo nutricional: incremento del peso sin que
aumente el edema y ascitis, disminucin de las alteraciones
gastrointestinales y anorexia, identificacin de los alimentos y lquidos
nutritivos permitidos en la dieta, as como los restringidos.
Mejoramiento de la integridad cutnea: piel intacta sin rotura,
infecciones o traumatismos, turgencia cutnea normal en extremidades y
tronco sin presentar edema, cambio de posicin frecuente e inspeccin
diaria de las prominencias seas.
Ausencia de lesiones: ausencia de reas de equimosis o formacin de
hematomas, comprensin de la necesidad de colocar barandales y pedir
ayuda para levantarse de la cama, aplicacin de medidas para prevenir
lesiones (uso de cepillo de dientes suave, limpiarse la nariz con
suavidad, no hacer esfuerzos al defecar).
Ausencia de complicaciones: ausencia de sangrado evidente en el
tracto gastrointestinal (ausencia de melena y hematemesis); orientacin
en cuanto a hora, lugar y persona; niveles de amoniaco srico dentro de
los limites normales; identificacin de los primeros signos de
alteraciones en los procesos intelectuales.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA POR
ENFERMEDAD VESICULAR
1. VALORACIN INICIAL
El paciente que ser sometido a tratamiento quirrgico por cualquier
padecimiento de la vescula biliar por lo general ingresa al hospital el
mismo da de la operacin.la valoracin debe concentrarse en el estado
respiratorio del individuo. Si se planea un enfoque quirrgico tradicional,
la incisin en la parte superior del abdomen podra interferir con la
excursin respiratoria total. Averiguar antecedentes de tabaquismo y
problemas respiratorios previos, adems de detectar la presencia de
respiracin superficial, tos persistente o ineficaz y ruidos respiratorios
adventicios.

161



2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor e incomodidad relacionados con la incisin quirrgica
Deterior del intercambio de gases relacionado con la incisin quirrgica
en la parte superior del abdomen (si se lleva a cabo una colecistectoma
quirrgica tradicional)
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con el drenaje biliar
posterior a la operacin (si se inserta una sonda en T a causa de los
clculos localizados en el conducto biliar comn)
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales relacionada
con secrecin inadecuada de bilis
Dficit de conocimientos sobre los cuidados personales relacionados con
la atencin de la incisin, las modificaciones a la dieta (si son
necesarias), los medicamentos y los signos y sntomas que deben
reportarse (fiebre, hemorragia, vmito)
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Sangrado y sntomas gastrointestinales
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos del paciente incluyen alivio del dolor, ausencia de
complicaciones respiratorias, piel intacta y drenaje biliar normal,
mejoramiento del consumo de alimentos, conocimiento de las rutinas
para los cuidados personales y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Intervenciones en el postoperatorio: tan pronto se recupere de la
anestesia, se le coloca en posicin baja de fowler. Se administra lquidos
por va IV y se emprende aspiracin nasogstrica. En 24 horas se
proporciona agua y otros lquidos; el inicio de una dieta blanda se inicia
despus de que reaparezcan los ruidos intestinales.
Alivio del dolor: la incisin subcostal en la ciruga de la vescula biliar
provoca que la persona evite girar y moverse y que apoye el lado
operado al respirar superficialmente para prevenir el dolor. Se necesita
la aereacin completa de los pulmones y le incremento gradual de las
actividades para evitar complicaciones postoperatorias, se administra
analgsicos, se ayuda al paciente a cambiar de posicin, toser, respirar
profundamente y ambular. El empleo de una almohada o faja sobre la
incisin disminuye el dolor durante las maniobras citadas.
Mejoramiento del estado respiratorio: los individuos operados estn
predispuestos a presentar complicaciones pulmonares, por tal motivo
hay que ensearles a efectuar respiraciones profundas cada hora para
la ventilacin completa del los pulmones y evitar atelectasia. La
162



ambulacin temprana evita las complicaciones pulmonares y otras como
tromboflebitis. Las complicaciones se presenta con mayor probabilidad
en ancianos y paciente obesos.
Fomento de los cuidados cutneos y el drenaje biliar: en los
pacientes sometidos a colecistostomia o coledocostomia, las sondas de
drenaje deben colocarse inmediatamente a un receptculo para este fin.
Si se usa un dren Penrose en caso de colecistectoma, se cambian los
apsitos segn sea necesario. Buscar signos de infeccin, derrame de
bilis en la cavidad peritoneal y obstruccin del drenaje de dicho liquido
que como resultado de esto surge ictericia y por tal motivo
observaremos las esclerticas. Observar la aparicin de dolor en el
cuadrante superior derecho del vientre, nauseas y vmitos, heces
plidas (del color de la almaciga) y cambios en los signos vitales. Para
evitar la prdida de bilis se eleva la sonda de drenaje o el recipiente
colector por arriba del nivel del abdomen. La bilis reunida debe medirse
y registrarse, tambin anotar sus caractersticas y color. Despus de
varios das de drenaje se coloca una pinza en la sonda durante una hora
antes y despus de cada comida para que llegue bilis al duodeno y
facilite la digestin. En todos los operados con drenaje biliar es
importante observar diariamente las heces y dejar escrito de su color.
Mejoramiento del estado nutricional: la dieta de estos pacientes es
baja en grasas y rica en carbohidratos y protenas. La restriccin de
grasa por lo general dura de cuatro a seis semanas, lapso necesario
para que las vas biliares se dilaten a fin de acomodar el volumen de bilis
que alguna vez alojaba la vescula y para reanudar el funcionamiento de
la ampolla de Vater. Posteriormente cuando el individuo consume
grasas, por el tracto digestivo pasara suficiente bilis para emulsificarlas y
digerirlas.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: se debe
vigilar los signos vitales. Inspeccionar si hay sensibilidad o rigidez en el
abdomen. Despus de la colecistectoma laparoscpica se valora al
paciente para detectar prdida de apetito, vomito, dolor. Distensin del
abdomen y elevacin de la temperatura. Ya que podran indicar infeccin
o rotura del tracto gastrointestinal. Se debe informar al paciente y familia
a identificar estos sntomas.
Enseanza sobre cuidados personales y continuos: informar sobre
el sistema de drenaje y ensearles todo sobre su cuidado y cambios en
el volumen o caractersticas del lquido. Asimismo indicarles los
sntomas que debe informar como ictericia, orina oscura, heces de color
plido, prurito o signos de inflamacin, como fiebre o dolor.


163



5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Disminucin del dolor: apoyo de la incisin abdominal para disminuir el
dolor, uso de analgsicos en el postoperatorio segn las ordenes del
medico.
Funcin respiratoria adecuada: capacidad para realizar una excursin
respiratoria completa con inspiracin y espiracin profundas, tos eficaz
utilizando una almohada para apoyar la incisin abdominal, ejecucin de
los ejercicios prescritos (cambios de posicin y ambulacin).
Integridad cutnea normal alrededor del sitio de drenaje biliar:
ausencia de fiebre, dolor abdominal, disminucin gradual de la salida de
bilis y coloracin normal de las heces y orina, manejo adecuado del
catter, niveles de bilirrubina srica dentro de los limites normales.
Alivio de la intolerancia a ciertos alimentos: conservacin de un
consumo adecuado de alimentos excluyendo aquellos que causan
sntomas gastrointestinales, reduccin de la frecuencia o ausencia de
nauseas, vmito, diarrea o flatulencia y molestias abdominales.
Ausencia de complicaciones: signos vitales normales, ausencia de
sangrado del tracto gastrointestinal o de la sonda T; tampoco hay rastros
de sangre en las heces, recuperacin del apetito y ausencia de vomito,
distensin abdominal o dolor, conocimiento de los sntomas que debe
reportarse de inmediato.

PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
RECIN DIAGNOSTICADA
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin se dirige a los signos y sntomas de hiperglucemia
prolongada, se entrevista al enfermo y se le pide la descripcin de
sntomas como poliuria, polidipsia, polifagia, sequedad de la piel, visin
borrosa, perdida de peso, prurito vaginal y ulceras que no cicatrizan. Los
pacientes con diabetes tipo 1 se valora en cuanto a signos de
cetoacidosis diabtica, que incluye cetonuria, respiracin de Kussmaul,
hipotensin ortosttica y letargo. Se le pregunta sobre sntomas de
cetoacidosis diabtica como nauseas, vmitos y dolor abdominal. Se
vigilan los valores de laboratorio para comprobar si hay signos de
acidosis metablica (disminucin del pH y del bicarbonato), al igual que
signos de desequilibrio electroltico.
Se valora a los pacientes con diabetes tipo 2 en buscas de signo de
estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico, que incluyen
164



hipotensin, alteracin sensorial, convulsiones y disminucin de la
turgencia cutnea. Se vigilan los valores de laboratorio para comprobar
signos de hiperosmolaridad y desequilibrio de lquidos.
Se valora al paciente en cuanto a factores fsicos que puedan afectar su
capacidad para aprender o realizar actividades de cuidado personal,
como: deficiencias visuales, deficiencias de la coordinacin motora,
deficiencias neurolgicas.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de dficit de lquidos por poliuria y deshidratacin
Nutricin alterada por desequilibrio de insulina, alimentos y actividad
fsica
Dficit de conocimientos por falta de informacin acerca de los cuidados
de la diabetes
Probable deficiencia en los cuidados personales por alteraciones fsicas
o factores sociales
Ansiedad por prdida de control, temor a la incapacidad de tratar la
diabetes, informacin equivocada sobre sta y miedo a las
complicaciones
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Sobrecarga de lquidos, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipocaliemia, hipoglucemia, edema cerebral, hiperglucemia y
cetoacidosis.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos incluyen conservacin del equilibrio de lquidos
y electrolitos, control adecuado de la glucemia, recuperacin del peso
perdido, capacidad para aprender las habilidades bsicas de la diabetes
(supervivencia) y actividades de cuidado personal, reduccin de la
ansiedad y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos: se miden los
ingresos y prdidas de lquidos y electrolitos, los cuales se administran
por va intravenosa, se lienta el consumo oral de lquidos. Se vigila los
datos de laboratorio de electrolitos sricos (especial sodio y potasio). Se
observan los signos vitales del paciente para detectar posible
deshidratacin (taquicardia, hipotensin ortosttica).
Mejoramiento del consumo nutricional: se requiere de un consumo
calrico adecuado si el paciente desea conseguir y mantener el peso
deseado y fomentar la actividad fsica.
165



Reduccin de la ansiedad: proporcionar apoyo emocional, se disipa
cualquier malentendido del paciente o la familia con respecto a la
diabetes. Se alienta al enfermo a realizar las actividades que mas tema y
se le asegura que la ansiedad desaparece una vez que se realicen los
procedimientos por primera vez, como inyectarse el mismo o tomar las
muestras para vigilancia de glucosa sangunea.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Sobrecarga de lquidos: se presenta sobrecarga de lquidos a causa
de la gran cantidad de lquido administrado. Este riesgo se incrementa
en pacientes ancianos y en quienes presenten cardiopatas
preexistentes. Para evitar la sobrecarga de lquidos y la consiguiente
insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar, el enfermero debe
vigilar al enfermo medir los signos vitales con frecuencia, controlar la
presin venosa central y estado hemodinmico. El examen fsico se
centra en la valoracin del ritmo y frecuencia cardiaca, los ruidos
respiratorios, la distensin de las venas, la turgencia cutnea y el gasto
urinario. Se vigila para detectar hipotensin ortosttica secundaria a
deshidratacin.
Hipocaliemia: es una complicacin que podra presentarse durante el
tratamiento de la cetoacidosis diabtica derivada de prdida de potasio a
partir de las reservas del cuerpo. La disminucin de los niveles de
potasio puede ser resultado de la rehidratacin, de un incremento en la
excrecin urinaria y del movimiento de potasio del lquido extracelular
hacia las clulas por la administracin de insulina. Debido a los efectos
secundarios de la hipocaliemia en la funcin cardiaca, es esencial vigilar
frecuencia y ritmo cardiaco; el electrocardiograma y los niveles de
potasio srico.
Hiperglucemia y cetoacidosis: se debe vigilar la glucemia y cetonuria y
administrar los medicamentos (insulina, hipoglucemiantes orales) segn
prescripciones.
Hipoglucemia: se presenta si el individuo demora o suspende el
consumo de alimentos, o bien si no sigue la dieta prescrita o incrementa
en gran medida el ejercicio sin modificar la dieta y la administracin de
insulina.
Edema cerebral: podra ser provocado por una correccin demasiada
rpida de la hiperglucemia, lo cual resulta en desplazamiento de
lquidos. El edema cerebral logra evitarse al reducir gradualmente la
glucemia. Se hace un diagrama de flujo en el que se registra el nivel de
glucosa sangunea, los niveles de electrolitos, el gasto urinario, el estado
mental y los signos neurolgicos.
Enseanza sobre los cuidados personales: se ensea al paciente a
comprender procesos fisiopatolgicos simples, modalidad teraputica
166



(administracin de insulina, vigilancia del os niveles e glucosa en sangre,
y en la diabetes tipo I, cetonuria y dieta), ensearle mtodos preventivos
(cuidado de la piel y ojos).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Equilibrio de lquidos y electrolitos.
Equilibrio metablico: evitacin de niveles extremos de glucosa
(hipoglucemia o hiperglucemia), ausencia de prdida de peso adicional y
consecucin del peso deseado.
Demostracin de las habilidades de supervivencia: fisiopatologa
simple (definicin de diabetes, conocimiento de valores normales,
descripcin de modalidades teraputicas: dieta, ejercicio, vigilancia,
medicamentos); modalidades teraputicas(demostracin de la tcnica
para inyectar la insulina, conocimiento de la dosis y el tiempo de las
inyecciones); complicaciones agudas(hipoglucemia e hiperglucemia,
enuncia sntomas de hipoglucemia: temblores, diaforesis, cefalea,
hambre, entumecimiento u hormigueo de labios o de los dedos,
debilidad, fatiga, dificultad para concentrarse y peligro de la
hipoglucemia no tratada: convulsiones y coma; conocimiento sntomas
de hiperglucemia: incremento de la sed y orina).
Ausencia de complicaciones: ritmo cardiaco y ruidos respiratorios
normales, presin venosa y distensin de la yugular dentro de los limites
normales, glucosa en sangra y cetonuria normales, ausencia de
manifestaciones de hipoglucemia y hiperglucemia, mejoramiento del
estado mental y ausencia de signos de edema cerebral.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON DIAGNOSTICO
SECUNDARIO DE DIABETES
1. VALORACIN INICIAL
La hipoglucemia y la hiperglucemia se valoran mediante vigilancia de la
glucosa sangunea (por lo regular antes de los alimentos y a la hora de
dormir) y de los signos y sntomas (cetoacidosis diabtica). Valorar las
habilidades cognoscitivas del diabtico para as realizar enseanza
adicional. El enfermero observa como prepara e inyecta el paciente la
insulina, y como vigila los niveles de glucosa y como emprende los
cuidos del pie. Se le pregunta sobre los signos, tratamiento y prevencin
de la hipoglucemia e hiperglucemia. Indagar si se realizo examen
oftalmolgico (lo que incluye dilatacin de la pupila).



167



2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Nutricin alterada por el aumento de las hormonas contrarreguladoras
(debido a un problema mdico primario) y desequilibrios de insulina,
alimentos y actividad fsica
Riesgo elevado de integridad cutnea alterada por la inmovilidad y falta
de sensacin (debido a neuropata)
Posible dficit e conocimientos sobre las habilidades de cuidados
personales en la diabetes (por falta de enseanza bsica o por falta de
continuidad en la enseanza profunda de la diabetes).
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Control inadecuado de los niveles de glucosa, desarrollo de
complicaciones a corto plazo derivadas del control inadecuado de los
niveles de glucosa.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales del paciente son mejoramiento del estado
nutricional, conservacin de la integridad cutnea, adquisicin y
refinamiento de las habilidades relacionadas con los cuidados
personales de la diabetes y la atencin preventiva para evitar
complicaciones crnicas de la diabetes y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento del estado nutricional: debemos de considerar su estilo
de vida, antecedentes culturales, nivel de actividad de alimentos
preferidos. Debemos vigilar la glucosa sangunea y cetonuria, se
recomienda pesarlo diariamente. Se vigilan los valores de laboratorio y
el estado fsico del paciente con hiperglucemia prolongada para buscar
signos de cetoacidosis diabtica o estado hiperglucemico hiperosmolar
no cetosico.
Mejoramiento de la integridad cutnea: la piel se valora diariamente
para observar si hay resequedad o grietas. Se limpian los pies con gua
tibia y jabn, secar los pies meticulosamente, en especial entre los
dedos. A los pacientes confinados en cama (en especial os que tienen
antecedentes de neuropata) se les coloca una almohada debajo de las
piernas para elevar los talones, que descansan fuera del borde de la
almohada. Las ulcera cutneas se tratan como se indica y prescribe. El
enfermero fomenta el control ptimo de los niveles de glucosa en sangre
en pacientes con maceracin cutnea.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: se analizan
los registros de glucosa a la misma hora para detectar patrones d
hipoglucemia o hiperglucemia. Si se prolonga el incremento de los
168



niveles de glucosa en sangre, se analizan los valores de laboratorio y el
estado fsico del paciente para detectar signos de cetoacidosis diabtica
o estado hiperglucemico hiperosmolar no cetosico.
Enseanza sobre los cuidados personales: valorar con cuidado sus
conocimientos y determinar si cumple el tratamiento. El enfermero pide
al paciente que repita las habilidades mal realizadas durante la
valoracin inicial. Se le ensea las actividades de cuidado personal para
prevenir complicaciones a largo plazo, como son cuidados de los pies,
de los ojos y tratamiento de lo factores de riesgo.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Control ptimo de los niveles de glucosa en sangre: evitacin de los
extremos de hipoglicemia e hiperglucemia.
Mantenimiento dela integridad cutnea: piel intacta sin sequedad o
grietas, ausencia de ulceras por presin y neuropata.
Demostracin de las habilidades de supervivencia para la diabetes
y los cuidados preventivos:
Modalidades teraputicas. Demostracin de la tcnica adecuada para
la administracin de insulina y comprobar los niveles de glucosa en
sangre, exhibicin de conocimientos dietticos adecuados al hacer
selecciones apropiadas del men e identificar el patrn utilizado para
elegir alimentos en el hogar, enunciacin de los signos, tratamiento
adecuado y prevencin de hipoglicemia e hiperglucemia.
Cuidados adecuados de los pies. Revisin de los pies (con un espejo
si es necesario observar las plantas), lo que incluye buscar grietas entre
los dedos, lavado de los pies con agua tibia y jabn; secado de manera
minuciosas, conocimiento de la forma de disminuir el riesgo de ulceras
en los pies, como usar zapatos todo el tiempo, evitar el uso de
almohadillas calientes en los pies, evitar los zapatos apretados.
Prevencin de enfermedades oculares. Comprensin e la necesidad
de someterse a exmenes anuales o con frecuencia de los ojos con un
oftalmlogo (empezar cinco aos despus del diagnostico de diabetes
tipo 1 o un ao despus del diagnostico de diabetes tipo 2), comprender
que la retinopata por lo regular no causa cambios en la visin hasta que
ocurre dao grave a la retina, identificacin de la hipoglicemia e
hiperglucemia como dos causas de visin borrosa temporal.
Control de los factores de riesgo macrovascular. Suspensin del
tabaquismo, limitacin de las grasas y colesterol, control de la
hipertensin, ejercicio, vigilancia regular de la funcin renal.
Ausencia de complicaciones: glucosa en sangre y cetonas en orina
dentro de los limites normales, ausencia de signos y sntomas de
hipoglicemia o hiperglucemia, identificacin de signos y sntomas de
169



hipoglicemia o hiperglucemia, comprensin de la necesidad de informar
al personal de salud sobre la aparicin de sntomas de manera que e
inicie oportunamente el tratamiento.

PACIENTE CON TRASTORNOS ENDOCRINOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON HIPERTIROIDISMO
1. VALORACIN INICIAL
Los sntomas se centran en la aceleracin o desaceleracin del
metabolismo. Estos incluyen irritabilidad e intensificacin de las
reacciones emocionales que informa tanto paciente como familiares, en
la valoracin se incluyen situaciones de estrs y la capacidad del
paciente para hacerles frente, asimismo; se valora el estado nutricional y
los sntomas presentes y se atencin especial a la hiperexitabilidad
neurolgica y los cambios visuales, incluido el aspecto de los ojos. Se
valora peridicamente el estado cardiaco del paciente, as como su ritmo
cardiaco, presin arterial, ruidosa cardiacos y pulsos perifricos. Como
es probable se presentan cambios emocionales relacionados con el
hipertiroidismo, se valora el estado emocional y psicolgico del paciente;
pueden presentar irritabilidad, ansiedad, trastornos del sueo, apata y
letargo, los cuales se asocian al hipertiroidismo.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Nutricin alterada relacionada con una tasa metablica exagerada,
apetito excesivo e incremento de la actividad gastrointestinal
Afrontamiento inadecuado en relacin con la irritabilidad,
hiperexitabilidad, aprensin e inestabilidad emocional
Perturbacin de la autoestima por los cambios en el aspecto fsico,
apetito excesivo y prdida de peso
Temperatura corporal alterada
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Hipotiroidismo, tirotoxicosis o tormenta tiroidea.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos para el paciente son mejoramiento del estado nutricional,
mejoramiento de la capacidad de afrontamiento y la autoestima,
mantenimiento de la temperatura corporal normal y ausencia de
complicaciones.
4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
170



Mejoramiento del estado nutricional: el hipertiroidismo afecta a todos
los aparatos y sistemas, incluido el aparato digestivo. El apetito
aumenta, puede satisfacerse con varias comidas bien equilibradas de
poco volumen, los lquidos se seleccionan con el fin de reponer los
lquidos que se pierden por diaforesis y diarrea, el rpido transito de los
alimentos suele generar desequilibrios nutricionales. A fin de reducir la
diarrea, se recomienda no ingerir comidas condimentadas y estimulantes
como caf, t, bebidas gaseosas y alcohol, al tiempo se recomienda
alimentos ricos en caloras y protenas.
Fomento de las medidas de afrontamiento: los pacientes deben saber
que las reacciones emocionales son resultado del trastorno y que se
controlan con tratamiento. Tienen efectos negativos en la interaccin y
comunicacin del paciente con sus familiares. Es necesario que el
personal adopte una actitud tranquila y sin prisas, debemos evitar
situaciones de estrs. Brindarle un entorno tranquilo y sin
aglomeraciones y ruidos. Es probable que el sujeto est aprensivo y
ansioso en caso de planearse la tiroidectoma. Se le informa que se
requiere tratamiento farmacolgico para preparar la glndula para el
tratamiento quirrgico. El enfermero ayuda al sujeto a tomar los
medicamentos, debido a la hiperexcitabilidad y disminucin de su
capacidad de concentracin, el paciente necesita que se le repita la
informacin y se le den instrucciones por escrito.
Mejoramiento de la autoestima: los pacientes hipertiroideos tienden a
experimentar cambios en el aspecto fsico, apetito y peso. Estos
factores, junto con la dificultad para tratar con su familia y la
enfermedad, suele ocasionar prdida de la autoestima. Conviene
transmitirles el mensaje de que se comprende su preocupacin y
expresar la voluntad de ayudarles. El enfermero debe explicar al
paciente y a su familia que la mayor parte de estos cambios
desaparecen con el tratamiento eficaz. Si hay modificaciones oculares
secundarias a hipertiroidismo se hacen necesarios los cuidados y
proteccin de los ojos. Proporcionarle instrucciones sobre la instilacin
de gotas oftlmicas para calmar las molestias y proteger la cornea
expuesta.
Mantenimiento de la temperatura corporal: los pacientes sienten a
menudo que la temperatura ambiental es demasiado caliente e incluso
insoportable debido a la aceleracin del metabolismo y la produccin de
calor en ellos. Se debe mantener un ambiente fresco, la temperatura
confortable y cambiar la ropa de cama y la bata segn sea necesario.
Los baos con agua moderadamente fra, la administracin de lquidos
frescos o fros y la medicin de la temperatura corporal son importantes
para brindar alivio.
171



Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: se debe
vigilar la funcin cardiaca y respiratoria, la gasometra arterial y la
oximetra de pulso. Se administra oxigeno para prevenir hipoxia, mejorar
la oxigenacin hstica y satisfacer las necesidades metablicas. Se
podran necesitar lquidos intravenosos para mantener los niveles de
glucosa en sangre y remplazar los lquidos perdidos. Los niveles de
hormona tiroidea se reducen al administrar agentes antitiroideos
(propiltiouracilo o metimazol). Adems, para atacar los sntomas
cardiacos se prescriben propranolol y digitlicos.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Mejoramiento del estado nutricional: consumo adecuado de alimentos
y disminucin de la sensacin de hambre, identificacin de alimentos
ricos en caloras y protenas, evitacin del consumo de alcohol y otros
estimulantes, disminucin de episodios de diarrea.
Demostracin de mtodos eficaces de afrontamiento en la relacin
con familiares, amigos y compaeros de trabajo: conocimiento de las
razones de su irritabilidad e inestabilidad emocional, evitacin de
situaciones, acontecimientos y personas que causen estrs,
participacin en actividades relajantes y que no causan estrs.
Mejoramiento de la autoestima: expresin de los sentimientos acerca
de si mismo y la enfermedad, descripcin de los sentimientos de
frustracin y prdida de control a otras personas, descripcin de las
razones por la que aumento su apetito.
Mantenimiento de una temperatura corporal normal.
Ausencia de complicaciones: niveles de hormona tiroidea y TSH
sricas dentro de los limites normales, identificacin de los signos y
sntomas de tormenta tiroidea e hipertiroidismo, signos vitales y
resultados de ECG, gasometra arterial y oximetra de pulso dentro de
los limites normales, conciencia de la importancia de un seguimiento
regular y de la importancia de cumplir con el tratamiento toda la vida.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON SNDROME DE
CUSHING
1. VALORACIN INICIAL
Las concentraciones elevadas de hormonas adrenocorticales en el
cuerpo y la incapacidad de la corteza suprarrenal para responder a los
cambios en las concentraciones de cortisol y aldosterona. Al obtener
antecedentes re recaba informacin acerca del nivel de actividad del
paciente y su capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas y de
172



cuidados personales. Se observa y valora su piel en busca de
traumatismos, infeccin, maceracin, equimosis y edema. Tambin se
aprecia los cambios del aspecto fsico y se analiza la respuesta psquica
del interesado a dichos cambios. El enfermero valora la funcin mental,
incluido estado de nimo, conciencia sobre el entorno y grado de
depresin.
Las manifestaciones clnicas del sndrome de Cushing viene a ser:
cataratas, glaucoma, hipertensin, ICC, obesidad centrpeta, cara de
luna, giba de bfalo, retencin de sodio, hipocaliemia, alcalosis
metablica, hiperglucemia, irregularidades menstruales, disminucin de
las respuestas inflamatorias, cicatrizacin deficiente de las heridas,
susceptibilidad a infecciones, osteoporosis, ulcera pptica, pancreatitis,
miopata, debilidad muscular, petequias, equimosis, estras, acn,
alteraciones del humor, psicosis.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de lesin por la debilidad
Riesgo de infeccin por alteracin del metabolismo de las protenas y de
la respuesta inflamatoria
Dficit en los cuidados personales por debilidad, fatiga, perdida
muscular, y alteracin de los patrones de sueo
Alteracin de la integridad cutnea por edema, cicatrizacin deficiente y
piel delgada y frgil
Cambio de la imagen corporal por alteracin del aspecto fsico,
funcionamiento sexual deficiente y disminucin del grado de actividad
Alteracin de los procesos del pensamiento por cambios de humor,
irritabilidad y depresin
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Crisis addisoniana y efectos adversos de la actividad adrenocortical
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales se incluyen disminucin del riesgo de
lesiones e infecciones, mejoramiento de la capacidad del paciente para
encargarse de sus cuidados personales, mejoramiento de la integridad
cutnea, mejoramiento de la imagen corporal y la funcin mental y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Disminucin del riesgo de lesiones: tomar medidas de proteccin
adecuada para prevenir cadas, fracturas y otras lesiones de huesos y
173



tejidos blandos. Se recomienda los alimentos ricos en protenas, calco y
vitamina D para minimizar la emaciacin muscular y la osteoporosis.
Disminucin de riesgo de infecciones: la exposicin innecesaria a
visitantes, personal de salud o pacientes infectados debe evitarse. Se
valora con frecuencia la posible aparicin de signos leves e infeccin, ya
que los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides suelen ocultar o
enmascarar los signos comunes de inflamaciones e infecciones.
Preparacin preoperatoria: se prepara al paciente para
adrenalectoma, si es lo indicado, y se le brinda atencin posoperatoria.
El si sndrome de Cushing se debe a un tumor hipofisario, se lleva a
cabo una hipofisectoma transesfenoidal. La diabetes mellitus y las
ulceras ppticas son habituales en estos pacientes, por lo que su
asistencia incluye valoracin de sangre en heces y medir la glucosa en
sangre.
Fomento de la integridad cutnea: los cuidados de la piel son
necesarios para prevenir traumatismos. Valorar con frecuencia la piel y
prominencias seas, adems de animar al paciente para que cambie de
posicin continuamente de prevenir maceracin.
Mejoramiento de la imagen corporal: debemos informare al paciente
que los cambios fsicos, el aumento de peso, edemas suelen
desaparecer despus del tratamiento y se modifica mediante una dieta
con bajo contenido de carbohidratos y sodio, al tiempo con un contenido
elevado de protenas suele reducir otros sntomas molestos.
Mejoramiento de la funcin mental: las explicaciones del paciente y
familiares acerca de la causa de la inestabilidad emocional revisten
importancia para ayudarlos a adaptarse al estado de nimo, irritabilidad
y depresin que puedan surgir. Hay que animar al paciente y sus
familiares a que exterioricen sus sentimientos.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Crisis ADDISONIANA. La supresin de la corteza suprarrenal que
disminuye los niveles de hormonas suprarrenales el cual se manifiesta
con hipofuncin suprarrenal podra desarrollar una crisis addisoniana por
lo que debemos vigilar de cerca para detectar hipotensin, pulso rpido
y dbil, polipnea, palidez y debilidad extrema.
Efectos adversos de la actividad adrenocortical. El estado de
lquidos y electrolitos se valora al vigilar los datos de laboratorio y el
peso diario de la persona. Debido al gran riesgo de intolerancia a la
glucosa e hiperglucemia, se inicia vigilancia de la glucosa sangunea y
se informan niveles elevados de glucosa sangunea.
Enseanza sobre los cuidados personales: el enfermero debe
presentar informacin sobre el sndrome de Cushing en forma verbal y
174



escrita. Se destaca la necesidad de asegurar un suministro adecuado de
corticoesteroides, pues el que estos se agoten y la persona tenga que
omitir una dosis puede precipitar una crisis addisoniana. La necesidad
de hacer modificaciones a la dieta para asegurar un consumo adecuado
de calcio sin incrementar el riesgo de hipertensin, hiperglucemia y
aumento de peso se resalta al enfermo y familiares.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Disminucin del riesgo de lesiones: ausencia de fracturas, lesiones
de tejidos blandos y ausencia de reas de equimosis.
Disminucin del riesgo de infecciones: ausencia de fiebre,
enrojecimiento, dolor u otros signos de inflamacin e infeccin, evitacin
de contacto con personas que padecen infecciones.
Aumento de la participacin del enfermo en los cuidados
personales: planeacin de actividades y ejercicios alternando periodos
de reposo y actividad, mejoramiento del bienestar general, ausencia de
complicaciones por inmovilidad.
Consecucin y mantenimiento de la integridad cutnea: piel intacta,
sin signos de maceracin o infeccin, disminucin del edema en
extremidades y tronco, cambios frecuentes de posicin e inspeccin
diaria de las prominencias seas.
Mejoramiento de la imagen corporal: expresin de los sentimientos
relativos a los cambios de aspecto, funcin sexual y nivel de actividades,
comprensin de que los cambios fsicos son resultados del exceso de
corticosteroides.
Mejoramiento de la funcin mental.
Ausencia de complicaciones: signos vitales y peso normal; ausencia
de sntomas de crisis addisoniana, cumplimiento con las
recomendaciones de dar seguimiento a la enfermedad.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA
1. VALORACIN INICIAL
Los antecedentes de salud se centran en la presencia y caractersticas
del dolor y las molestias abdominales. Debe observarse la presencia de
dolor y su localizacin, su relacin con el consumo de alimentos y
alcohol. Debe valorarse el estado nutricional y de lquidos del enfermo,
as como los antecedentes de colecistopatas y consumo de alcohol.
Indagar si han ocurrido problemas gastrointestinales como nauseas,
vmito, diarrea y expulsin de heces grasosas. Se valora el abdomen
para buscar dolor, sensibilidad, limitacin de los movimientos
abdominales y ruidos intestinales. Tambin se valora el estado
175



respiratorio del paciente, incluyendo frecuencia, as como ruidos
respiratorios. Valor y registrar los ruidos respiratorios normales y
adventicios, incluida la matidez en las bases pulmonares y el frmito
anormal. Valorar el estado emocional y psicolgico del paciente y sus
familiares, as como la manera que afronta la situacin, pues con
frecuencia estn atemorizados y ansiosos por la gravedad de los
sntomas y lo agudo de la enfermedad.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor y molestias intensas por inflamacin, edema, distensin
pancretica e irritacin peritoneal
Patrn de respiratorio ineficaz por dolor grave, infiltrados pulmonares,
derrame pleural y atelectasias
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, relacionada
con menor consumo de alimentos y mayores demandas metablicas
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con el estado nutricional,
el confinamiento en cama, los drenes y la incisin quirrgica
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Necrosis del pncreas, trastorno de lquidos y electrolitos, choque y falla
orgnica mltiple.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente son alivio del dolor y la
incomodidad, mejoramiento de la funcin respiratoria, mejoramiento del
estado nutricional, conservacin de la integridad cutnea y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor y otras molestias: debido al proceso patolgico
causante del dolor de la autodigestin del pncreas, los objetivos del
dolor son la analgesia y disminucin de las secreciones enzimticas de
este rgano. El dolor de la pancreatitis aguda con frecuencia es muy
intenso y requiere del uso liberal de analgsicos. La meperidina es el
frmaco de eleccin; evitar sulfato de morfina por causar espasmo del
esfnter de Oddi. El consumo oral se suspende para reducir la formacin
y secrecin de secretina. Se administra lquidos y electrolitos
parenterales para restaurar el equilibrio de lquidos. La aspiracin
nasogstrica se emplea para extraer las secreciones gstricas y aliviar la
distensin abdominal. El enfermero proporciona higiene y cuidado bucal
frecuentes para disminuir la incomodidad por la sonda nasogstrica y
eliminar la sequedad de la boca. En la pancreatitis aguda, el paciente
176



con frecuencia presenta obnubilacin debida al dolor intenso, trastorno
de lquidos y electrolitos e hipoxemia. Por ello, requiere explicaciones
sencillas y frecuentes sobre la necesidad de restringir el consumo de
lquidos, mantener la aspiracin gstrica y permanecer en cama.
Mejoramiento del patrn de respiracin: el enfermo debe estar en
posicin semi-fowler para disminuir la presin en el diafragma por
distensin abdominal e incrementar la expansin respiratoria. Los
cambios frecuentes de posicin son necesarios para prevenir
atelectasias y acumulacin de secreciones respiratorias. La valoracin
pulmonar y la vigilancia de la oximetra de pulso o de la gasometra
arterial son indispensable para detectar cambios en el estado
respiratorio y tratarlos oportunamente. Se ensea al paciente a toser y a
respirar profundamente para mejorar la funcin respiratoria; estas
acciones se realizan cada 2 horas.
Mejoramiento del estado nutricional: al paciente con pancreatitis
aguda no se le permite el consumo oral de alimentos ni lquidos; sin
embargo, es importante que el enfermero valore el estado nutricional y
obsrvelos factores que modifiquen los requerimientos nutricionales
(elevacin de la temperatura, ciruga, drenaje). Los resultados de los
anlisis de laboratorio, el peso corporal diario y las medidas
antropomtricas ayudan a vigilar el estado nutricional del paciente. Se
prescribe nutricin parenteral total. Adems de la administracin
cuidadosa de sta, valorar los niveles de glicemia cada 4 a 6 horas.
Cuando disminuyen los sntomas, se reinicia gradualmente la
alimentacin oral. Entre los ataques agudos, el paciente recibe una dieta
en carbohidratos y baja en grasas y protenas. Se evita los alimentos
pesados, as como las bebidas alcohlicas.
Mejoramiento de la integridad cutnea: el paciente corre el riesgo de
maceracin cutnea por deficiencias del estado nutricional,
confinamiento obligado a la cama e inquietud, se suele producir ulceras
por presin y alteraciones en la integridad hstica. Por otra parte el
enfermo sometido a ciruga tiene drenes y una incisin quirrgica con
riesgo de maceracin e infeccin. La herida, los puntos de drenaje y la
piel se revisan cuidadosamente para detectar signos de infeccin,
inflamacin y maceracin.
Control y tratamiento de complicaciones potenciales: la alteracin
de lquidos y electrolitos son complicaciones comunes por nausea,
vomito, movimiento de lquidos del compartimiento vascular a la cavidad
peritoneal, diaforesis, fiebre y uso de succin gstrica. El estado de
lquidos se valora al observar la turgencia cutnea y la humedad de las
mucosas. Se pesa al paciente y se mide con todo cuidado los ingresos y
prdidas de lquidos, incluyendo gasto urinario, secreciones
177



nasogstricas y diarrea. La necrosis pancretica es una de las
principales causas de morbimortalidad en pacientes con pancreatitis
aguda. De presentarse necrosis se corre el riesgo de que ocurran
hemorragia, choque sptico y falla orgnica mltiple. El choque
hipovolemico aparece por la reduccin de lquidos en la cavidad
peritoneal. El choque hemorrgico se presenta con la pancreatitis
hemorrgica. La infeccin bacteriana del pncreas produce choque
sptico.
Enseanza sobre los cuidados personales: se refuerza temas sobre
los cuidados debido a que en un primer momento por la patologa misma
no puedo haber entendido bien las indicaciones. Indicar la paciente
sobre la necesidad de evitar alimentos con un contenido elevado de
grasas, comidas pesadas y alcohol.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor y otras molestias: uso de analgsicos y
anticolinrgicos segn prescripcin, reposo en cama, evitacin del
alcohol para disminuir el dolor abdominal.
Mejoramiento de la funcin respiratoria: cambios frecuentes de
posicin en cama, practica de tos y respiracin profunda al menos cada
hora, frecuencia y patrones respiratorios normales con expansin
pulmonar plena y ruidos respiratorios normales, temperatura corporal
normal y ausencia de signos de infecciones respiratorias.
Mejoramiento del estado nutricional y equilibrio de lquidos y
electrolitos: Reduccin del nmero de episodios de diarrea,
identificacin y consumo de alimentos ricos en carbohidratos y
protenas, explicacin de los motivos para eliminar le consumo de
bebidas alcohlicas, conservacin de un consumo adecuado de lquidos
dentro de los lmites prescritos, gasto urinario adecuado.
Piel intacta: ausencia de maceracin o infecciones, lquidos de drenaje
adecuadamente contenidos.
Ausencia de complicaciones: turgencia cutnea normal, membranas
mucosas hmedas, niveles de electrolitos sricos normales, peso
estable sin aumento en el dimetro abdominal (ascitis), funciones
neurolgica, cardiovascular, renal y respiratoria normales.






178














































IX
PACIENTE CON DISFUNCIONES RENALES Y URINARIAS 180
PACIENTE CON TRASTORNOS RENALES Y URINARIOS 183
179













































180



PACIENTE CON DISFUNCIONES RENALES Y URINARIAS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA
RENAL
1. VALORACIN INICIAL
La atencin inmediata del paciente sometido a ciruga del rin incluye
la valoracin de todos los sistemas del cuerpo. Se valora el estado
respiratorio y circulatorio, nivel de dolor, estado de lquidos y electrolitos,
permeabilidad e idoneidad del sistema de drenaje urinario.
Estado respiratorio. El uso de anestesia incrementa el riesgo de
complicaciones respiratorias. Vigilar la frecuencia, la profundidad y el
patrn de respiracin. Es comn que la incisin quirrgica duela al
inspirar y al toser, por lo que el paciente tiende poner rgida la pared del
trax y respirar superficialmente. Se ausculta para identificar los ruidos
respiratorios normales y adventicios.
Estado circulatorio y prdida de sangre. Se mide los signos vitales y
las presiones arterial y venosa. El color y temperatura de la piel y la
diuresis tambin son datos tiles para determinar que tan adecuado es
el estado circulatorio. La incisin y las sondas de drenaje se observan
con frecuencia para facilitar la identificacin de prdidas de sangre y
hemorragias imprevistas.
Dolor. El dolor es un sntoma importante en el posoperatorio debido a la
ubicacin de la incisin y a la posicin que tiene a guardar el paciente
durante la operacin para permitir un acceso adecuado al rin. La
localizacin e intensidad del sntoma se valora antes y despus de
administrar analgsicos. Tambin se toma nota de la presencia de
distensin abdominal, que intensifica las molestias.
Drenaje urinario. La orina y el drenaje de las sondas colocadas durante
la operacin se valora en cuanto al volumen, color y tipo. La disminucin
e incluso ausencia del drenaje se mencionan de inmediato, ya que
suelen indicar obstruccin que puede causar dolor, infeccin y
disrupcin de las lneas de sutura.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de eliminacin inadecuada de secreciones de las vas
respiratorias por la localizacin de la incisin quirrgica
Riesgo de patrn respiratorio ineficaz por la incisin quirrgica y
anestesia
Dolor por la ubicacin de la incisin, posicin del paciente durante la
intervencin quirrgica y distensin abdominal
Retencin urinaria por el dolor, inmovilidad y anestesia
181



Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Sangrado, neumona, infeccin, trastornos de lquidos (dficit o exceso),
trombosis venosa profunda.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Para el paciente, los principales objetivos son mantenimiento de una
eliminacin de secreciones de las vas y patrn de respiracin efectivos,
mantenimiento del gasto cardiaco, alivio del dolor y las incomodidades,
mantenimiento de la eliminacin de orina, mantenimiento del equilibrio
de lquidos y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mantenimiento de la depuracin de las vas respiratorias y patrn
de respiracin: los accesos quirrgicos al rin predisponen a
complicaciones respiratorias e leo paralitico. Si durante la ciruga se
penetro la cavidad pleural, podra producirse neumotrax, que requiere
la insercin de una sonda de pleurostomia. En general la incisin de
hace cerca del diafragma; por otro lado, la incisin subesternal distiende
y lastima los nervios. Esto produce dolor y limita los movimientos del
trax durante la inspiracin; los patrones respiratorios se alteran o no
son efectivos cuando el trax no se expande totalmente. El uso de
analgsicos es apropiado para aliviar el olor a fin de que pueda respirar
profundamente y expectorar, y a la vez puede llevar ejercicios de
respiraciones profundas y de la tos con mayor eficacia. La espirometria
incentiva suele ser til para mejorar la expansin pulmonar. Se anima al
paciente a que tosa despus de cada respiracin profunda con el fin que
se aflojen y expectoren las secreciones respiratorias.
Alivio del dolor: adems del dolor de la incisin, es factible que haya
molestias por la distensin de la capsula renal (a causa de tumores o
cogulos), isquemia (por oclusin vascular) y estiramiento de los vasos
sanguneos renales. As mismo dolores musculares por la posicin que
se mantiene en la mesa de quirfano, las molestias se alivian con
masajes, aplicacin de calor hmedo y analgsicos.
Fomento de la uresis: el volumen que sale por cada sonda de drenaje
urinario se registra por separado, con el fin de valorar la funcin renal y
el libre flujo del sistema de denaje.se plica asepsia durante la
manipulacin de los componentes del sistema. El lavado de manos esta
indicado antes y despus de tocar cualquier parte del sistema. El
drenaje urinario se valora en busca de cambios de volumen, color, olor y
componentes. hay que tener cuidado de que la bolsa de recoleccin de
182



orina este suspendida a un nivel inferior al de la vejiga para prevenir el
reflujo hacia las vas urinarias.
Control y tratamiento de complicaciones potenciales: la hemorragia
es una complicacin potencial si no e detecta puede provocar
hipovolemia y choque hemorrgico. Se debe medir los signos vitales y la
valoracin del estado cutneo, del sistema de drenaje urinario, de la
incisin quirrgica y del nivel de conciencia. Si no se detecta la
hemorragia el paciente puede experimentar hipoxia, adems de choque
hipovolmico el cual suele precipitar un infarto miocrdico o una
isquemia cerebral transitoria. La neumona puede prevenirse mediante el
uso de un espirmetro incentivo, control adecuado del dolor y
ambulacin temprana. Entre los principales signos de este trastorno se
incluyen fiebre, incremento en la frecuencia cardiaca y respiratoria y
desarrollo de ruidos respiratorios adventicios. Para prevenir las
infecciones es importante mantener una tcnica asptica al cambiar
apsitos, as como en el cuidado de catteres, otras sondas de drenaje,
catteres venosos centrales y catteres intravenosos para la
administracin de lquidos. La prevencin del desequilibrio de lquidos
es muy importante, hay que valorar para detectar los signos de excesos
de lquidos (aumento de peso, edema de los pies, gasto urinario inferior
a 30 ml/h.). el tratamiento consiste en restringir el consumo de lquidos y
administrar furosemida. Si hubiere insuficiencia renal, seria necesario
iniciar dilisis para prevenir la insuficiencia cardiaca congestiva y el
edema pulmonar. La trombosis venosa profunda se presenta despus
de la operacin por la manipulacin quirrgica de los vasos iliacos. Se
colocan medias elsticas y se vigila constantemente al paciente para
detectar signos y sntomas de trombosis, adems que se le anime para
que ejercite las piernas.
Enseanza sobre los cuidados personales: si el paciente tiene un
sistema de drenaje se hace entender la importancia de mantener el
sistema en forma adecuada en el hogar y de prevenir infecciones. Se
proporciona instrucciones e incluso se pide la paciente que demuestre el
tratamiento del sistema de drenaje para asegurarse de que entendi. Se
promueve un consumo adecuado de lquidos y un mayor nivel de
actividad.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Eliminacin eficaz de secreciones de las vas respiratorias: ruidos
respiratorios normales, frecuencia respiratoria normal y expansin
torcica libre.
183



Disminucin progresiva del dolor: analgsicos a intervalos menos
frecuentes, cambios de posicin, tos cada 2 horas y respiracin
profunda, ambulacin progresiva.
Mantenimiento de la uresis: ausencia de obstruccin de flujo de orina
en las sondas de drenaje, conservacin del equilibrio de lquidos y
electrolitos (turgencia cutnea normal, valores normales de electrolitos
sricos, ausencia de sntomas de desequilibrios), no se intensifica el
dolor espontaneo o provocado ni la presin en el sitio de drenaje,
manipulacin cautelosa del sistema de drenaje, lavado de manos antes
y despus de cada contacto con el sistema de drenaje, explicacin de
las razones del uso y mantenimiento del sistema de drenaje cerrado.
Participacin en actividades de cuidados personales.
Ausencia de complicaciones: signos vitales y presin arterial y venosa
central normales; turgencia, temperatura y color normales de la piel,
ausencia de signos de hemorragia, choque o hipovolemia (disminucin
del gasto urinario, inquietud, taquicardia), ausencia de signos de
infeccin (fiebre, dolor) indicios de trombosis venosa profunda
(sensibilidad o eritema de las pantorrillas), equilibrio normal de lquidos;
no hay aumento o disminucin de peso repentinos, ruidos respiratorios
claros sin disnea, gasto urinario de cuando menos 30 ml/hora.

PACIENTES CON TRASTORNOS RENALES Y URINARIOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INFECCIN DE LA
PORCIN INFERIOR DEL TRACTO URINARIO
1. VALORACIN INICIAL
Se obtiene la historia clnica y los signos y sntomas relacionados con
ITU, se valoran, registran e informan los siguientes parmetros:
presencia de dolor, polaquiuria, urgencia, titubeo y cambios en la orina;
patrn normal de vaciamiento para descubrir factores que pueden
predisponer a ITU; vaciamiento espordico de la vejiga; relacin del os
sntomas de la infeccin con el coito; uso de anticonceptivos e higiene
personal. Adems de todo esto se verifica volumen, color,
concentracin, turbiedad y olor de la orina, ya que pueden presentarse
alteraciones bacterianas del tracto urinario.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con la inflamacin e infeccin de uretra, vejiga y otras
estructuras del tracto urinario
184



Dficit de conocimientos sobre los factores que predisponen al paciente
a infeccin y recurrencia, la deteccin y prevencin de la misma y la
farmacoterapia
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Sepsis, insuficiencia renal debida a lesiones extensas del rin.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente comprenden alivio del dolor y
las molestias, incremento de los conocimientos relacionados con las
medidas preventivas y modalidades de tratamiento y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: son tiles los espasmdicos para aliviar la irritacin y
dolor vesicales. El acido acetilsalicilico, el calor al perineo y los baos
calientes en tina ayudan a mitigar el dolor y los espasmos. Se alienta al
paciente a que beba cantidades considerables de lquidos para
promover el flujo sanguneo renal e irrigar las bacterias del tracto
urinario, evitar lquidos que irriten la vejiga como son caf. T, bebidas
gaseosas y alcohol), se indica al paciente que intente orinar con
frecuencia cada 2 a 3 horas para vaciar por completo la vejiga, ya que
esto disminuye el recuento bacteriano, reduce la estasis urinaria y
previene la reinfeccion.
Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones: el
reconocimiento temprano de las ITU y el tratamiento oportuno son
esenciales para prevenir recurrencias y complicaciones potenciales
como insuficiencia renal y sepsis. El tratamiento antibacteriano
adecuado, el consumo abundante de lquidos, la miccin frecuente y la
aplicacin de medidas de higiene es lo adecuado para prevenir las ITUs.
En los pacientes que tengan catter a permanencia se incrementa el
riesgo de sepsis por bacterias gramnegativas, por tal motivo de deben
evitar o retirar lo ms pronto. No obstante si se requiere un catter a
permanencia las intervenciones de enfermera incluye: utilizar tcnica de
asepsia durante la insercin del catter, fijar el catter para evitar que se
mueva, inspeccionar frecuentemente color, olor y consistencia de la
orina.
Enseanza sobre los cuidados personales: ayudar al paciente a
aprender sobre las ITU y su prevencin y tratamiento en caso de
recurrencias. El enfermero implementa un mtodo de enseanza que
satisfaga las necesidades individuales del paciente.

185



5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor: ausencia de dolor, urgencia, disuria, y titubeo al
vaciamiento
Administracin de los analgsicos y antimicrobianos segn los
prescrito.
Conocimiento de las infecciones urinarias y su tratamiento:
conocimiento sobre medidas preventivas y modalidades teraputicas
prescritas, consumo de 8 a 10 vasos de agua al da, miccin cada 2 a 3
horas, orina clara e inodora.
Ausencia de complicaciones: ausencia de sntomas de infeccin o
insuficiencia renal (nausea, vmito, fatiga, prurito), niveles normales de
nitrgeno ureico en sangre y creatinina srica; cultivo de orina y sangre
negativos, signos vitales y temperatura normales; ausencia de indicios
de sepsis, gasto urinario adecuado (>30 ml/h).
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON CLCULOS RENALES
1. VALORACIN INICIAL
Se estudia al individuo con posible nefrolitiasis en busca de dolor y
molestias, as como nuseas, vomito, diarrea y distensin abdominal. Se
valora la intensidad y sitio del dolor y el rea en que irradia. La
valoracin consiste en buscar signos de ITU (escalofros, fiebre, disuria,
polaquiuria y titubeo) y de obstruccin (expulsin frecuente de pequeos
volmenes de orina, oliguria o anuria). Adems se observa la orina en
busca de sangre.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor y molestias por inflamacin, obstruccin y abrasin del tracto
urinario
Dficit de conocimientos relacionados con la prevencin de la
nefrolitiasis recurrente.
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin y sepsis (derivada de la infeccin en el tracto urinario y
pielonefritis), obstruccin del tracto urinario por clculos o edema con
insuficiencia renal aguda subsiguiente
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los principales objetivos de cuentan el alivio del dolor y las
molestias, as como la prevencin de reaparicin de los clculos renales
y ausencia de complicaciones.

186



4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: el alivio inmediato del dolor intenso por clico renal o
ureteral se logra mediante analgsicos opioides (administracin
intravenosa o intramuscular para proporcionar rpido alivio) o frmacos
antiinflamatorios no esteroideos como el ketorolaco. Se anima al
paciente para que asuma una posicin cmoda. Si la actividad
proporciona cierto alivio del dolor, se ayuda al sujeto a que ambule. Se
prepara al enfermo para otro tratamiento (litotripsia, remocin
percutnea del clculo, ureteroscopia o ciruga).
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: como los
clculos renales incrementan el riesgo de infeccin, sepsis y obstruccin
del tracto urinario, se indica al paciente que informe si hay reduccin en
el volumen urinario y orina sanguinolenta y turbia. Tambin se pide al
individuo que aumente el consumo de lquidos para evitar la
deshidratacin y elevar la presin hidrosttica en el tracto urinario, con lo
que se facilita la expulsin del clculo. La ambulacin se promueve
como un medio de mover el clculo por el tracto urinario. Se indica al
paciente que comunique cualquier incremento repentino de dolor porque
existe la posibilidad de un fragmento de calculo obstruya un urter.
Enseanza sobre los cuidados personales: el enfermero proporciona
educacin sobre las causas de los clculos renales y la forma de
prevenir su recurrencia. Un aspecto es ingerir grandes volmenes de
lquidos pues los clculos se forman con mas facilidad en la orina
concentrada, evitar los aumentos repentinos de la temperatura
ambiental, que a veces hacen que disminuya la temperatura. El individuo
y su familia deben conocer los signos y sntomas que indican la
ocurrencia de complicaciones como fiebre, reduccin del gasto urinario y
dolor.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor.
Mayores conocimientos de las conductas apropiadas para evitar
recurrencias: consumo abundante de lquidos (al menos ocho vasos
por da), realizacin de actividades adecuadas, consumo de los
alimentos permitidos para disminuir los factores dietticos que
predisponen a la formacin de caculos.
Identificacin de los sntomas que deben sealarse al enfermero
(fiebre, escalofros, dolor en el costado, hematuria).
Ausencia de complicaciones: no hay signos de sepsis o infeccin,
excrecin de 200 a 400 ml de orina clara sin eritrocitos en cada miccin,
ausencia de disuria, polaquiuria o titubeo, temperatura corporal normal.
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188














































X
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS
FISIOLOGICOS FEMENINOS 190
PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA REPRODUCCION 191
MUJERES CON TRASTORNOS DE MAMAS 197
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS DE
REPRODUCCION MASCULINA 202
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190



PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS FISIOLGICOS
FEMENINOS
PROCESO DE ENFERMERA: LA PACIENTE CON EMBARAZO ECTPICO
1. VALORACIN INICIAL
La historia clnica incluye patrn menstrual y hemorragia desde el ltimo
periodo menstrual. El enfermero solicita la descripcin del dolor y su
ubicacin. Adems, pregunta a la paciente si ha tenido clicos agudos. A
continuacin se observa si el dolor se irradia a hombro y cuello por la
posible ruptura y presin en el diafragma. Se verifica los signos vitales,
nivel de conciencia y cantidad de hemorragia vaginal. Si es posible,
valorar el afrontamiento de la prdida del embarazo.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con el avance del embarazo tubarico
Duelo relacionado con la prdida del embarazo y su efecto en futuros
embarazos
Dficit de conocimientos relacionado con el tratamiento y su efecto en
futuros embarazos
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Hemorragia y choque
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos de la paciente son, entre otros, alivio del dolor,
aceptacin y resolucin del duelo y la prdida del embarazo, adquisicin
de conocimientos sobre el embarazo ectpico, su tratamiento y
resultados, y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: el dolor abdominal relacionado con el embarazo
ectpico suele describirse como clico o dolor continuo intenso. Si la
paciente va someterse a ciruga, los medicamentos previos a la
anestesia suelen proporcionar alivio. Despus de la intervencin se
administran agentes analgsicos libremente de permitir la ambulacin y
que la paciente pueda toser y respirar profundamente.
Apoyo para el proceso de duelo: el nivel de congoja es variable. Si la
paciente deseaba el embarazo, ella y su pareja tal vez expresen
verbalmente su prdida. El enfermero debe estar dispuesto a escuchar y
proporcionar apoyo. El sufrimiento psicolgico intenso y persistente
amerita asesoramiento especializado.
191



Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: las
complicaciones potenciales son hemorragia y choque; la vigilancia
contina de signos vitales, nivel de conciencia, cantidad de hemorragia y
la necesidad para prepararse para el tratamiento intravenoso. El reposo
en cama es lo indicado. Se vigilan el nivel de hematocrito, hemoglobina
y gasometra arterial para valorar el estado hematollogico y lo
adecuado de la perfusin hsitca.
Enseanza sobre los cuidados personales: una vez que la paciente
se recupera de las molestias de la ciruga, se atiende las dudas y
preocupaciones de ambos, incluido el efecto de ese embarazo en
futuros embarazos. Es importante repasar con ella los signos y sntomas
e instruirla para que informe oportunamente cualquier periodo menstrual
anormal.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor: reduccin del dolor y las molestias; ambulacin, tos y
respiraciones profundas segn prescripcin.
Aceptacin de la prdida del embarazo y expresin verbal de los
sentimientos y reacciones ante la prdida.
Comprensin de las causas del embarazo ectpico.
Ausencia de complicaciones: ausencia de signos de sangrado,
hemorragia y choque; color y turgencia cutneas normales, Signos
vitales estables y gasto urinario adecuados; el nivel de beta-hCG vuelve
a la normalidad.

PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA REPRODUCCIN
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INFECCIN
VULVOVAGINAL
1. VALORACIN INICIAL
Se le indica que no recurra a la administracin de duchas vaginales
porque eliminan el flujo vaginal necesario para el diagnostico. El rea se
observa en busca de eritema, edema, excoriacin y flujo por lo que se le
pide a la paciente que describa el flujo y los dems sntomas, como olor,
prurito y ardor. Es comn la presencia de disuria por la irritacin local del
meato urinario. Entre los factores que contribuyen a la irritacin o
infeccin son: fenmenos fsicos y qumicos como humedad por prendas
ajustadas o sintticas y falta de aseo del rea perineal, factores
psicognicos como estrs y maltrato, condiciones medicas como
diabetes y enfermedades crnicas, medicamentos como antibiticos que
alteran la flora bacteriana y permite la proliferacin de candida.
192




2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor, molestias y ansiedad por el prurito, el ardor o el olor derivados del
proceso infeccioso
Ansiedad relacionada con los sntomas que causan estrs
Riesgo de reinfeccin o de extensin de proceso infeccioso
Dficit de conocimientos relacionado con medidas de higiene y de
prevencin adecuadas

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para la paciente incluyen alivio del dolor y
molestias, reduccin de la ansiedad relacionada con los sntomas que
causen estrs; prevencin de reinfeccin o de la infeccin del
compaero sexual y adquisicin de conocimientos sobre la manera de
prevenir las infecciones vulvovaginales y los cuidados personales.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: refuerce la enseanza sobre la irrigacin perineal
caliente que suele aliviar las molestias y tambin limpiar el rea
infectada, la fcula de maz en polvo suele aliviar las molestias.
Reduccin de la ansiedad: la paciente a menudo se siente ansiosa y
temerosa sobre el significado de los sntomas y posibles causas. La
explicacin de las infecciones vulvovaginales suele reducir la ansiedad y
les ayuda adoptar estrategias especificas para reducir la infeccin y los
sntomas.
Prevencin de la reinfeccin o la diseminacin de la infeccin: uno
de los objetivos del tratamiento es reducir la irritacin de los tejidos
provocados por el rascado o por usar prendas de vestir ajustadas. El
rea se mantiene limpia mediante el bao diario y el aseo adecuado
despus de orinar y defecar. Cuando se instruye a la paciente sobre
vulos, supositorios la enfermera puede demostrar el procedimiento
mediante un modelo plstico. Por otra parte, debe subrayar la
importancia de lavarse las manos antes y despus de aplicar
medicamentos, la paciente debe recostarse 30 minutos despus de la
aplicacin. En caso de recibir antibiticos la enfermera indica las
precauciones normales relacionadas con dicho agente. En caso de
prurito en la vagina se asegura a la paciente que no se trata de una
reaccin alrgica, sino de una infeccin por levaduras o candida de la
alteracin de las bacterias vaginales.
Enseanza de los cuidados personales: la enseanza y apoyo moral
debe incluir a la pareja sexual ya que la infeccin podra haber sido
193



contagiado por su pareja y la mujer suele expresar vergenza, culpa o
ira. En ciertos casos incluye el tratamiento de la pareja sexual la
enfermera brinda educacin a la paciente de que reconozca las
caractersticas del flujo normal y anormal, as de aclarar dudas de las
duchas vaginales, ya que las duchas eliminan la flora vaginal, de modo
que reduce la capacidad del organismo para protegerse de infecciones.
Se recomienda ropa interior de algodn no ajustada en lugar de prendas
sintticas muy ajustadas, no absorbentes y que retienen el calor.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Reduccin del dolor y las molestias: aseo del perineo segn
instrucciones, alivio del prurito, gasto urinario dentro de los lmites
normales y sin disuria.
Alivio de la ansiedad
Ausencia de infeccin: ausencia de signos de inflamacin, prurito,
olores o disuria, flujo vaginal con apariencia normal (acuosos,
transparente sin espuma).
Participacin en los cuidados personales: administracin de
medicamentos segn prescripcin, uso de ropa interior absorbente,
evitacin del coito sin proteccin, duchas segn solo prescripciones.

PROCESO DE ENFERMERA: LA PACIENTE CON INFECCIN GENITAL
POR HERPESVIRUS
1. VALORACIN INICIAL
Se examina le perineo para detectar lesiones dolorosas, as como los
ganglios linfticos, pues con frecuencia estn crecidos y sensibles
durante la ocurrencia de virus del herpes simple.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con las lesiones genitales
Riesgo de ocurrencia de la infeccin o diseminacin de la infeccin
Ansiedad y angustia relacionadas con la enfermedad
Dficit de conocimientos sobre la enfermedad y los mtodos para evitar
la diseminacin y prevenir las recurrencias

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para la paciente abarcan alivio del dolor y las
molestias, control de la infeccin y su diseminacin, alivio de la
ansiedad, conocimiento y cumplimiento con el rgimen teraputico,
194



atencin a los cuidados personales y conocimientos sobre las
implicaciones para el futuro.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: las lesiones deben mantenerse limpias, por lo que
debe fomentarse las medidas de higiene indicadas. Los baos de
asiento alivian las molestias y facilitan la miccin. La ropa del paciente
debe estar limpia, adems de ser suelta, suave y absorbente.
Normalmente el cido acetilsalicilico y otros analgsicos son efectivos
para controlar el dolor. No se utilizan ungentos ya que evitan que las
lesiones sequen en caso que el dolor sea significativo se recomienda
reposo en cama. Se anima a la paciente a incrementar el consumo de
lquidos para esta alerta ante la posible distensin de la vejiga para
observar molestias al orinar, ya que la miccin suele ser dolorosa si la
herida entra en contacto con las lesiones herpticas. Las molestias se
reducen al verter agua tibia en la vulva o con baos de asiento. Cuando
se prescribe aciclovir, la paciente debe estar al tanto de cuando tomar
los medicamentos y los efectos secundarios a la que es necesario estar
alerta, como urticardia y cefaleas. Se recomienda descanso, lquidos y
dieta nutritiva.
Enseanza sobre los cuidados personales: la herpes genital produce
dolor fsico y sufrimiento emocional. Por lo general la mujer requiere
orientacin, la enfermera debe explicar las causas del padecimiento y la
forma de tratarlo. Se anima a la paciente expresar sus dudas, pues
stas suelen indicar que es receptiva al aprendizaje. La enfermera
informa que las lesiones sanan y que las recurrencias se minimizan
adoptando un estilo de vida saludable y tomando los medicamentos
prescritos.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Reduccin del dolor y las molestias
Control de la infeccin mediante las tcnicas de higiene adecuadas
y los medicamentos prescritos
Adquisicin de conocimientos sobre el herpes genital y la manera
de controlar y minimizar las recurrencias





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PROCESO DE ENFERMERA: LA PACIENTE SOMETIDA A
HISTERECTOMA
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin incluye la respuesta psicosocial de la paciente, pues la
necesidad de una histerectoma regularmente provoca reacciones
emocionales y temores intensos. Si la intervencin se lleva a cabo para
extirpar un temor maligno, la ansiedad relacionada con el miedo al
cncer y sus consecuencias incrementan el estrs de la paciente y sus
familiares.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Ansiedad relacionada con el diagnostico de cncer, medo al dolor,
percepcin potencial de prdida de la feminidad y desfiguracin
Trastorno de la imagen corporal relacionados con alteraciones de la
fertilidad y la sexualidad, Adems de temor a las relaciones con la
pareja y la familia
Dolor relacionado con la ciruga y otros tratamientos
Dficit de conocimientos sobre aspectos perioperatorios de las
histerectoma y los cuidados personales
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Hemorragia, trombosis venosa profunda, disfunciones de la vejiga
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para la paciente suelen incluir alivio de la
ansiedad, aceptacin de la prdida del tero, ausencia de dolor o
molestias, adquisicin de conocimientos sobre los cuidados personales y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio de la ansiedad: la ansiedad es producto de varios factores:
entorno desconocido, efectos de la ciruga sobre la imagen corporal y la
capacidad de engendrar, temor al dolor y otras molestias y,
posiblemente, vergenza por tener que exponer el rea genital en el
periodo perioperatorio. Ayudar a expresar a la paciente durante la
experiencia quirrgica.
Mejoramiento de la imagen corporal: es necesario asegurar a la
paciente que seguir teniendo vagina y podr tener relaciones sexuales
y que la ciruga no interferir en la satisfaccin sexual, aunque la
operacin implica un periodo de abstinencia mientras cicatrizan los
tejidos. Por otra parte cuando se altera el equilibrio hormonal, en el
196



sistema reproductivo, la paciente experimenta depresin y una mayor
sensibilidad emocional ante personas y acontecimientos. El enfermero
debe demostrar inters, preocupacin y disposicin para escuchar los
temores de la paciente y ayudarla a superar la experiencia quirrgica.
Alivio del dolor: la histerectoma puede ser abdominal o vaginal. Se
utiliza el acceso abdominal cuando la paciente tiene cncer o el tero
esta crecido. Como resultado de la operacin es comn que haya dolor y
molestias abdominales, de modo que se administren analgsicos para
aliviarlos y fomentar el movimiento y ambulacin. Para aliviar las
molestias de distensin abdominal se inserta una sonda nasogstrica
antes de que la paciente salga de sala de operaciones. Cuando la
auscultacin abdominal revela que se han restablecido los ruidos
intestinales, indicio de peristalsis, la paciente puede volver a consumir
lquidos y dieta blanda. La ambulacin facilita la persitalsis normal.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Hemorragia. Despus de la histerectoma pueden presentarse
hemorragias y sangrados vaginales, para detectar esta complicacin, el
enfermero cuenta los apsitos perineales utilizados, vigila los signos
vitales de la paciente. Para preparar el alta, el enfermero proporciona
lineamientos sobre la restriccin de actividades para facilitar la
cicatrizacin y evitar hemorragias posteriores a la operacin.
Trombosis venosa profunda. Dada la posicin durante la ciruga, el
edema posoperatorio y la inmovilidad, la paciente corre el riesgo de
sufrir TVP y embolia pulmonar. Para minimizar dicho riesgo se
recomienda los cambios frecuentes de posicin, aunque se evita la
presin bajo las rodillas. El enfermero alienta a la paciente para que
ejercite los pies y las piernas mientras esta acostada. Por otra parte, se
mantiene alerta para detectar la aparicin de TVP o flebitis (dolor de
piernas, enrojecimiento, calor) o de embolia pulmonar (dolor torcico,
taquicardia, disnea). Cuando se le de el alta se le indica que no debe
permanecer sentada mucho tiempo con presin bajo las rodillas ni con
las piernas cruzadas; tambin debe evitar la inmovilidad.
Disfuncin vesical. En caso de problemas para orinar se introduce un
catter a permanencia, antes o despus de la operacin hasta que la
paciente empiece a caminar. Una vez que se retira el catter se vigila el
gasto urinario; por otra parte, se valora el abdomen para detectar
distensin. Si la paciente no orina en un lapso determinado, se
establecen medidas para fomentar la miccin (ayudarle a ir al bao,
verter agua tibia en el perineo), si no son efectivas, se recurre a la
cateterizacin.
Enseanza sobre los cuidados personales: se le indica que revise la
incisin quirrgica todos los das y que comunique al personal de salud
197



en caso de enrojecimiento o drenaje purulento, tambin se le hace saber
que no volver a menstruar, pero que por algunos das tendr un flujo
sanguinolento. Tambin e le informa que despus de la intervencin se
sentir fatigada, pero que poco a poco volver a la normalidad. La mujer
debe reanudar sus actividades en forma gradual, lo cual significa no
permanecer sentada por periodos largos porque podra acumularse
sangre en la pelvis, lo cual incrementa el riesgo de tromboembolia.
Adems se le indica que debe evitar esfuerzos y que debe informar en
caso de flujo vaginal, mal olor, hemorragia excesiva y enrojecimiento o
dolor de piernas, as como elevacin de la temperatura.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Reduccin de la ansiedad
Aceptacin de los cambios derivados de la ciruga: conversacin son
la pareja sobre los cambios producidos por la intervencin, conocimiento
de la enfermedad y el plan de tratamiento, depresin o tristezas
mnimas.
Dolor y molestias mnimos: reduccin del dolor y las molestias
abdominales, ambulacin sin dolor.
Conocimiento sobre los cuidados personales: practica de los
ejercicios prescritos de respiracin profunda y de piernas; cambios de
posicin, incremento diario de la ambulacin y la actividad, consumo de
lquidos y gasto urinario adecuado, identificacin de los sntomas que
debe informarse.
Ausencia de complicaciones: sangrado vaginal mnimo y signos
vitales normales, ambulacin temprana, ausencia de dolor torcico y en
las pantorrillas; ausencia de enrojecimiento, sensibilidad o edema en las
extremidades, ausencia de problemas para orinar o distensin
abdominal.

MUJERES CON TRASTORNOS DE MAMAS
PROCESO DE ENFERMERA: LA PACIENTE CON CNCER MAMARIO
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin clnica incluye la reaccin de la paciente al diagnostico y
su capacidad para afrontarlo. Las preguntas apropiadas incluyen:
Cmo responde la paciente al diagnostico?, Qu mecanismos de
afrontamiento encuentra mas tiles?, Con que apoyos psicolgicos o
emocionales cuenta y a cuales recurre?, Hay una pareja, familiar o
amigo disponible para ayudarla a tomar decisiones sobre el
tratamiento?, Experimenta la paciente alguna molestia?
198




2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Diagnsticos de enfermera en el preoperatorio
Dficit de conocimientos sobre el cncer mamario y las opciones
de tratamiento
Ansiedad relacionada con el diagnostico de cncer
Miedo relacionado con tratamiento especficos, cambios en la
imagen corporal o posibilidad de morir
Riesgo de afrontamiento ineficaz (individual o familiar) relacionado
con el diagnostico de cncer mamario y opciones teraputicas
relacionadas
Conflicto de decisiones sobre las opciones teraputicas
Diagnsticos de enfermera en el posoperatorio
Dolor relacionado con el procedimiento quirrgico
Integridad cutnea alterada debido a la incisin quirrgica
Riesgo de infeccin que se relaciona con la incisin quirrgica y la
presencia de un dren quirrgico
Alteracin de la imagen corporal relacionada con la prdida o
alteracin de la mama debido al procedimiento quirrgico
Dficit de cuidados personales relacionado con inmovilidad parcial
de la extremidad superior del lado de la operacin
Alteraciones sensoriales de la percepcin (cinestsicas)
relacionadas con sensaciones en el brazo, mama o pared torcica
afectados
Riesgo de ajuste deficiente relacionado con el diagnstico de
cncer, el tratamiento quirrgico y el miedo a morir
Riesgo de disfuncin sexual relacionada con la prdida de una
parte corporal. Cambio en la imagen personal y miedo a la
respuesta de la pareja
Dficit de conocimientos: tratamiento del dren despus de la
ciruga mamaria
Dficit de conocimientos: ejercicios con el brazo para recuperar la
movilidad de la extremidad afectada
Dficit de conocimientos: atencin del brazo y la mano despus
de diseccin de los ganglios linfticos axilares
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Linfedema, infeccin, formacin de hematoma.

199




3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para la paciente incluyen incremento de los
conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento, reduccin de los
miedos, ansiedad y estrs emocional despus de la operacin;
mejoramiento de la capacidad para tomar decisiones; tratamiento del
dolor; conservacin de la integridad cutnea; mejoramiento del concepto
personal; mejoramiento de la funcin sexual y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Intervenciones de enfermera en el preoperatorio
Explicacin sobre el cncer mamario y las opciones teraputicas.
La paciente que confronta el diagnstico de cncer mamario reacciona
con sentimientos de miedo, temor y ansiedad. Por lo que se le debe dar
tiempo para que pueda asimilar el significado de la enfermedad. El
enfermero debe brindar informacin sobre el cncer mamario,
informacin sobre la ciruga, la ubicacin y la extensin del tumor y los
tratamientos que implican radioterapia y quimioterapia.
Reduccin del temor y la ansiedad y mejoramiento de la capacidad
de afrontamiento. Los miedos y preocupaciones son comunes y se
analizan con la paciente. Si va a someterse a una mastectoma, se le
proporciona informacin sobre varios recursos y opciones como prtesis
y ciruga reconstructiva. El enfermero promueve el bienestar fsico,
psicolgico, social y nutricional antes de la operacin.
Fomento de la capacidad para tomar decisiones. El enfermero brinda
asesoramiento de apoyo y orientacin cuidadosa para ayudar a este
tipo de paciente. Algunas personas requieren asesoramiento de salud
mental antes de la ciruga para ayudarlas durante todo el proceso de
afrontamiento con el diagnstico y le tratamiento inminente.
Intervenciones de enfermera en el posoperatorio
Alivio del dolor y las molestias. Algunas mujeres presentan dolor y
molestias mas generalizadas en la pared torcica, mama afectada o
brazo afectado. La elevacin moderada de la extremidad afectada es un
medio para aliviar el dolor debido a que disminuye la tensin de la
incisin quirrgica, promueve la circulacin y evita la congestin venosa
de la extremidad afectada. Los analgsicos intravenosos o
intramusculares son otro mtodo para tratar el dolor en la fase
posoperatoria inicial. Es importante animar a la paciente a que tome
analgsicos (opioides o no opioides como el acetominofen) antes de
ejercitarse a la hora de dormir, as como tomar una ducha tibia dos
200



veces al da (lo que se permite al segundo da del posoperatorio) para
aliviar las molestias derivadas del dolor muscular referido.
Conservacin de la integridad cutnea y prevencin de infecciones.
Una preocupacin particular es prevenir que se acumulen lquidos bajo
la incisin en la pared torcica o en la axila al mantener la permeabilidad
de los drenes quirrgicos. Los apsitos y los drenes deben
inspeccionarse en busca de sangrado y la cantidad de drenaje vigilarse
con regularidad. Si se desarrolla hematoma, suele ocurrir durante las
primeras 12 horas despus de la ciruga, por lo tanto vigilar la incisin es
una accin importante en el postoperatorio. Al inicio, el lquido en el dren
quirrgico aparece sanguinolento, pero gradualmente cambia a
serosanguinolento y despus a un lquido seroso durante los das
siguientes. El dren suele dejarse colocado por 7 a 10 das y se retira
despus de que el gasto es menor de 30 ml en un periodo de 24 horas.
Los cambios de apsitos presentan una oportunidad para que el
enfermero y la paciente analicen la incisin, sobre todo la manera en
que se ve y se siente los cambios progresivos en su apariencia. El
utilizar el trmino incisin en vez de cicatriz reduce los sentimientos
de deformidad en la paciente.
Reduccin del estrs y mejoramiento de las habilidades de
afrontamiento. La privacidad es una consideracin cuando se ayuda a
la mujer a ver su incisin por completo por primera vez para permitirle
expresar sus sentimientos de manera segura. El animar a la enferma a
discutir los temas y preocupaciones que la inquietan con otras personas
que han atravesado por la misma experiencia le ayuda a entender que
sus sentimientos son normales.
Fomento de la participacin en los cuidados. La ambulacin se
promueve cuando la paciente esta libre de las nauseas posteriores a la
anestesia y tolera lquidos. El enfermero apoya a la paciente del lado no
operado. Se inicia ejercicios (mano, hombro, brazo y respiratorios). Los
objetivos del rgimen de ejercicios son incrementar la circulacin y la
fuerza muscular, prevenir la rigidez articular y las contracturas y
restaurar la amplitud de movimientos. El enfermero anima a la paciente
a usar los msculos en ambos brazos y a mantener una postura
adecuada. Por lo general debe evitarse cargar objetos pesado. El
edema transitorio de la extremidad afectada es comn durante el
periodo de cicatrizacin y se anima a elevar el brazo por arriba del nivel
del corazn sobre una almohada durante 45 minutos cada vez tres
veces al da para promover la circulacin.
Tratamiento de las sensaciones posoperatorias. Debido a que se
cortan los nervios de la piel durante la ciruga mamaria, las pacientes
experimentan diversas situaciones. Entre estas se incluyen tirandez,
201



tensin, ardor y hormigueo a lo largo de la pared torcica, en la axila y a
lo largo de la cara interior de La pared superior del brazo. Suelen durar
hasta un ao. El explicar todo esto a la paciente y hacerle ver que es
parte normal del proceso de cicatrizacin le ayuda a comprender dichas
sensaciones.
Enseanza sobre los cuidados personales: es factible que sea
necesario repetir y ampliar las enseanzas despus de la operacin. El
enfermero valora la disposicin de la paciente para encargarse de sus
cuidados personales y se enfoca en ensearle el cuidado de la incisin,
los signos que debe informar (infeccin), el tratamiento del dolor, los
ejercicios del brazo, la atencin del brazo y de la mano.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Evaluacin preoperatoria
Conocimiento sobre el diagnostico y las opciones teraputicas:
formulacin de preguntas importantes sobre el diagnostico y los
tratamientos disponibles, conocimiento de los fundamentos para ciruga
y otras opciones de tratamiento, descripcin de las ventajas y
desventajas de las opciones teraputicas.
Enunciacin de la disposicin para enfrentar la ansiedad y los
miedos relacionados con el diagnstico y los efectos de la ciruga
en la imagen personal y la funcin sexual.
Demostracin de habilidades para afrontar el diagnostico y el
tratamiento: enunciacin adecuada de los sentimientos y
reconocimiento de que la labilidad emocional es normal.
Demostracin de la capacidad para tomar decisiones relacionadas
con las opciones teraputicas en los momentos indicados.

Evaluacin posoperatoria
Reduccin del dolor y uso de estrategias efectivas para tratar el
dolor y las molestias, incisiones quirrgicas limpias, secas e
intactas sin signos de inflamacin o infeccin, expresin de
sentimientos relacionados con los cambios en la imagen corporal.
Ausencia de complicaciones: identificacin de signos y sntomas de
complicaciones que deben informarse (eritema, calor, dolor, edema),
descripcin de los efectos secundarios de la quimioterapia y de las
estrategias para afrontar sus posibles efectos secundarios.



202



PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS DE
REPRODUCCIN MASCULINA

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A
PROSTATECTOMIA
1. VALORACIN INICIAL
El enfermero valora como ha afectado el trastorno subyacente
(hiperplasia prosttica benigna o cncer prosttico) el estilo de vida del
paciente ha estado razonablemente activo para su edad?, Cul es su
problema urinario (descrito por el enfermo)?, ha experimentado
disminucin de la fuerza de chorro de orina, dificultad para iniciar la
miccin, urgencia, polaquiuria, nicturia, disuria, retencin urinaria,
hematuria?, informa el paciente problemas asociados con dorsalgia,
dolor en el flanco o molestias abdominales o suprapbicas?. En caso de
informar tales molestias, la causas posibles incluyen infeccin, retencin
de orina y tal vez clico renal. El enfermero obtiene informacin adicional
sobre los antecedentes familiares de cncer y enfermedad cardiaca o
renal, lo que incluye hipertensin. Ha perdido peso?, esta plido?,
es capaz de realizar las actividades usuales de la vida cotidiana?

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Diagnsticos preoperatorios de enfermera
Ansiedad sobre la ciruga y su resultado
Dolor relacionado con distensin vesical
Dficit de conocimientos sobre los factores relacionados con el
trastorno y el protocolo de tratamiento
Diagnsticos posoperatorios de enfermera
Dolor relacionado con la incisin quirrgica, colocacin del catter
y espasmos vesicales
Dficit de conocimientos sobre la atencin y tratamiento
posoperatorios
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin, trombosis venosa profunda, obstruccin del catter,
hemorragia y choque.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos preoperatorios para el enfermo incluyen
reduccin de la ansiedad e incremento de los conocimientos sobre el
trastorno prosttico y la experiencia perioperatoria. Los principales
203



objetivos posoperatorios incluyen correccin de las alteraciones del
volumen de lquidos, alivio del dolor y las molestias, capacidad para
encargarse de las actividades de cuidado personal y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Intervenciones de enfermera en el preoperatorio
Reduccin de la ansiedad: el enfermero familiariza al paciente con el
ambiente hospitalario e inicia medidas para reducir la ansiedad. Debido
a que el paciente puede encontrarse sensible y avergonzado por tener
que discutir problemas relacionados con los genitales y con temas de
sexualidad, el enfermero proporciona privacidad y establece una relacin
profesional de confianza.
Alivio de las molestias: el enfermero vigila los patrones de miccin del
paciente, busca la distensin vesical y ayuda con la cateterizacin. Se
inserta un catter a permanencia si la persona presenta retencin
urinaria continua o si los resultados de la pruebas de laboratorio indican
azoemia (acumulacin de productos de desecho nitrogenados en la
sangre). El catter ayuda a descomprimir la vejiga en forma gradual en
un lapso de varios das, sobre todo si el sujeto es anciano e hipertenso y
presenta funcin renal disminuida o una cantidad residual de orina que
ha estado presente por varias semanas.
Inicio de la enseanza: el enfermero describe el tipo de incisin. Se
informa sobre el tipo de sistema de drenaje urinario que se va utilizar, los
procedimientos esperados durante el periodo perioperatorio inmediato
se explican. Adems el paciente recibe instrucciones sobre el uso de
analgsico en el preoperatorio.
Preparacin del paciente: se aplica vendajes elsticos de presin
antes de la operacin, pues son de particular importancia para prevenir
la trombosis venosa profunda si se coloca al sujeto en posicin de
litotoma durante el procedimiento. La aplicacin preoperatoria de un
enema ayuda a prevenir el esfuerzo posoperatorio para defecar, el cual
conducira a sangrado.

Intervenciones de enfermera en el posoperatorio
Alivio del dolor: la irritabilidad vesical puede iniciar un episodio de
sangrado y resultar en formacin de cogulos que conduce a retencin
urinaria. Cuando los individuos experimentan espasmo vesical puede
notar urgencia para orinar, una sensacin de presin o plenitud de la
vejiga y sangrado a partir de la uretra alrededor del catter. Las
compresas tibias sobre el pubis o los baos de asiento ayudan a aliviar
204



los espasmos. El enfermero vigila las sondas de drenaje e irriga el
sistema segn prescripcin para aliviar cualquier obstruccin que cause
molestias. Una vez que y puede ambular, se anima al paciente a
caminar, mas no permanecer sentado por periodos prolongados porque
esto incrementa la presin intraabdominal y la posibilidad de molestias y
sangrado.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Hemorragia. Este riesgo se incrementa con HPB debido a que la
prstata hiperplsica es muy vascular. El sangrado suele ocurrir del
lecho prosttico. O tambin ocurre como resultado de la formacin de
cogulos, los cuales obstruyen el flujo de orina. El drenaje suele iniciar
de color rosado a rojizo, para luego pasar a color rosado claro 24h
despus de la operacin. La intervenciones e enfermera incluyen
vigilancia de los signos vitales; administracin de medicamentos,
lquidos intravenosos y tratamiento con hemoderivados prescritos;
conservacin de un registro preciso de los ingresos y prdidas de
lquidos y vigilancia cuidadosa del drenaje para asegurar un flujo urinario
adecuado y la permeabilidad del sistema de drenaje.
Infeccin. Es necesario utilizar una tcnica asptica para el cambio de
apsitos. Los termmetros rectales, las sondas rectales y las enemas se
evitan debido al riesgo de lesin y sangrado en la fosa prosttica. Las
infecciones del tracto urinario y la epididimitis son posibles
complicaciones despus e la prostectomia. Se debe instruir a la familia
para que reconozca signos y sntomas de infeccin (fiebre, escalofros,
diaforesis, mialgias, disuria, polaquiuria, y urgencia).
Trombosis venosa profunda. El tratamiento profilctico (preventivo)
con dosis bajas de heparina y su vigilancia por parte del personal de
enfermera en cuanto a sangrado excesivo. Se utilizan medias elsticas
para reducir el riesgo de TBP.
Catter obstruido. Un catter obstruido produce distensin de la
capsula prosttica y hemorragia resultante. En ocasiones se prescribe
furosemida para fomentar la miccin e iniciar diuresis posoperatoria, con
lo que se ayuda a mantener la permeabilidad del catter. La bolsa de
drenaje, los apsitos y el sitio de la incisin se examinan en cuanto a
sangrado. Se registra el color de la orina; un cambio en el color de
rosado a mbar indica reduccin del sangrado. Se vigila la presin
arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria para detectar hipotensin. El
enfermero observa al sujeto en cuanto a inquietud, sudor frio, palidez y
cada de la presin arterial, as como incremento en la frecuencia
cardiaca. El sistema de drenaje se irriga, si esta indicado y prescrito, por
lo general se irriga con 50 ml de liquido de irrigacin a la vez la cantidad
de liquido recuperado en la bolsa de drenaje debe ser igual a la cantidad
205



de liquido inyectado. Se evita la distensin excesiva de la vejiga debido
a que puede producir hemorragia secundaria al estirar los vasos
sanguneos coagulados en la capsula prosttica. La sonda de drenaje se
pega con cinta a la parte interna del muslo, para evitar la traccin en la
vejiga. El enfermero explica el propsito del catter al paciente y le
asegura que la urgencia de orinar resulta de la presencia del catter y de
los espasmos vesicales. Se le indica que no tire el catter porque esto
provoca hemorragia y bloqueo subsiguiente del catter, lo cual conduce
a retencin urinaria.
Enseanza sobre los cuidados personales. Se proporcionan
instrucciones verbales y escritas sobre la necesidad de mantener el
sistema de drenaje y vigilar el gasto urinario, sobre el cuidado de la
herida y sobre estrategias para prevenir complicaciones como infeccin,
sangrado y trombosis. Se le informa sobre los signos y sntomas de
complicaciones que debe informar como son: sangre en la orina,
reduccin del gasto urinario, fiebre, cambios en el drenaje de la herida y
sensibilidad en las pantorrillas. El ensear los siguientes ejercicios
ayuda a recuperar el control urinario: tensar los msculos perineales al
presionar los glteos entre si mantener en esa posicin y luego relajarse,
este ejercicio se realiza de 10 a 20 veces al da mientras este sentado o
de pie.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio de molestias
Participacin en la medidas de cuidado personal: incremento diario
de la actividad y la ambulacin, produccin de un gasto urinario dentro
de los rangos normales, ejecucin de los ejercicios perineales e
interrupcin del chorro urinario para promover el control vesical,
cumplimiento con las restricciones sobre evitar esfuerzos no levantar
objetos pesado.
Ausencia de complicaciones: signos vitales normales, exhibicin de
cicatrizacin de la herida sin signos de inflamacin y hemorragia,
conservacin de un nivel aceptable de uresis, conservacin de drenaje
ptimo del catter y otras sondas de drenaje.








206













































PACIENTE CON INMUNODEFICIENCIA 208

XI
PACIENTE CON TRASTORNOS ALERGICOS 213
PACIENTE CON TRASTORNOS REUMATICOS 215
207













































208



PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIA
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON SNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
1. VALORACIN INICIAL
Se incluye la identificacin de los factores de riesgo posibles, de lo que
abarca antecedentes sexuales y el uso de drogas inyectadas. El estado
fsico y psicolgico del enfermo se valora por completo.
Estado nutricional. Se valora al obtener los antecedentes dietticos e
identificar los factores que obstaculizan el consumo de alimentos, como
anorexia, nuseas, vmito, dolor bucal o disfagia. Las mediciones
objetivas del estado nutricional abarcan peso corporal, mediciones
antropomtricas, nitrgeno ureico en sangre, protena srica, albumina
srica y valores de trasferrina.
Integridad cutnea. La piel y mucosas se inspeccionan todos los das
en busca de ulceracin, maceracin e infeccin. En la boca debe
vigilarse la aparicin de enrojecimiento, ulceraciones y placas de color
blanco lechoso indicativas de candidiasis. Reviste importancia especial
la valoracin del rea perianal para detectar excoriaciones en
infecciones en pacientes con diarrea abundante.
Estado respiratorio. Se valora en lo relativo a tos, produccin de
esputo, disnea, ortopnea, taquipnea y dolor torcico. Asimismo la
presencia de ruidos respiratorios, y otros parmetros se estudian en
radiografas y gasometras arteriales.
Estado neurolgico. Se valora el nivel de conciencia y la orientacin en
cuanto a personas, sitio y fecha, as como la ocurrencia de periodos de
amnesia. Se valora al sujeto en cuanto a trastornos de los rganos
sensoriales (cambios visuales, cefalea o parestesias en las
extremidades), trastornos motores (alteracin de la marcha y paresias) y
actividad convulsiva.
Equilibrio de lquidos y electrolitos. Consiste en examinar piel y
mucosas en cuanto a turgencia y sequedad. Os indicadores de
deshidratacin son sed intensa, disminucin de la diuresis, hipotensin o
cada de la presin sistlica entre 10 a 15 mmHg acompaado por
aumento de la frecuencia cardiaca cuando el paciente se sienta, pulso
rpido y dbil. La reduccin de sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro
sricos, son resultado de diarrea abundante, se valoran los signos y
sntomas de tales deficiencias como son: espasmos musculares,
calambres, pulso irregular, nauseas, vomito y respiraciones
superficiales.
Nivel de conocimientos: se valora los conocimientos con que cuenta
los familiares as como la reaccin psicolgica de este ante el
209



diagnostico de SIDA. Dicha reaccin varia de una persona a otra y
puede consiste en negacin, ira, temor, vergenza, retraimiento y
depresin. Con frecuencia resulta til saber como ha enfrentado
enfermedades y situaciones de gran estrs en el pasado, as como
conocer con que recursos de apoyo dispone.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Alteracin de la integridad cutnea por manifestaciones cutneas de la
infeccin por VIH, excoriacin y diarrea
Diarrea por patgenos entricos, infeccin por VIH o ambos
Riesgo de infeccin por inmunodeficiencia
Intolerancia a las actividades por debilidad, fatiga, desnutricin,
desequilibrios de lquidos y electrolitos e hipoxia relacionada con
infecciones pulmonares
Alteracin de los procesos intelectuales con reduccin del periodo de
atencin, trastornos de la memoria, confusin y desorientacin a causa
de encefalopata por virus de la inmunodeficiencia
Eliminacin inadecuada de secreciones de las vas respiratorias a causa
de neumona por Pneumocytis carinii, hipersecrecin bronquial y
disminucin de la capacidad para expectorar debido a debilidad y fatiga
Dolor relacionado con integridad deficiente de la piel perianal por diarrea,
sarcoma de Kaposi y neuropata perifrica
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, relacionada
con reduccin del consumo oral
Aislamiento social por el estigma que acompaa a la enfermedad,
retraimiento, procedimientos para evitar el contagio y temor a infectar a
otras personas
Duelo anticipado por los cambios en el estilo de vida y las funciones, as
como el pronstico desfavorable
Dficit de conocimientos acerca de la prevencin de la transmisin del
virus de la inmunodeficiencia humana
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infecciones oportunistas, problemas para respirar o insuficiencia
respiratoria, reacciones adversas a medicamentos, sndrome de
emaciacin y desequilibrio de lquidos y electrolitos.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos suelen incluirse consecucin y conservacin de la
integridad cutnea, reanudacin de los habito de defecacin y ausencia
de infecciones, mejoramiento de la tolerancia a las actividades y de los
210



procesos intelectuales, mejoramiento de la eliminacin de secreciones
de las vas respiratorias, aumento de la comodidad, mejoramiento del
estado nutricional, aumento de las actividades sociales, expresin del
duelo, ampliacin de los conocimientos acerca de la forma en que se
previene la transmisin de la enfermedad y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de la integridad cutnea: se valora la piel y mucosa oral para
observar cambios en aspecto, localizacin y tamao de las lesiones, as
como busca de maceracin e infeccin. La regin perianal se valora
constantemente en cuanto a la integridad de la piel y la presencia de
infecciones. Esta rea se debe mantener limpia despus de cada
defecacin con jabn neutro y agua a fin de prevenir excoriacin
adicional, maceracin de la piel e infeccin.
Reanudacin de los hbitos de defecacin: el enfermero vigila la
frecuencia y consistencia de las heces, as como la presencia de dolor
abdominal o clico con la defecacin.se orienta as paciente sobre las
formas de disminuir la diarrea. La restriccin del consumo de lquidos
suele estar indicada a fin de dar reposo a los intestinos en los periodos
de inflamacin aguda, se aconseja evitar alimentos irritantes para los
intestinos, como frutas y verduras crudas, bebidas carbonatadas y
alimentos condimentados. Adems, las comidas frecuentes y de poco
volumen ayudan a prevenir la distensin abdominal.
Prevencin de infecciones: vigilar los signos y sntomas de infeccin.
Fiebre, escalofros, diaforesis nocturna, tos productiva o improductiva,
disnea, dolor en la boca o disfagia, placas de color blanco lechoso en la
boca, disminucin de peso inexplicable, linfadenopatia, nauseas, vomito,
diarrea persistente o miccin frecuente, cefalea, cambios visuales o
periodos amnsicos, enrojecimiento, inflamacin o drenajes en heridas
de la piel y lesiones vesiculares de cara, labios o regin perianal.
Tambin se estudia valores de laboratorio como los recuentos
leucocitarios. Se indica al paciente que evite a otras personas con
infecciones activas.
Mejoramiento de la tolerancia a las actividades: es factible que no
pueda conservar los niveles habituales de actividad a causa de fatiga,
debilidad, disnea, mareos y afecciones neurolgicas.
Mejoramiento de los procesos de pensamiento: se indica a los
familiares que hablen al paciente utilizando un lenguaje claro y sencillo y
que le den suficiente tiempo para responder a sus preguntas. Se le
anima a que siga un horario diario y regular para administracin de
medicamentos, arreglo personal, alimentos, horarios de levantarse y
211



acostarse, planear actividades de distraccin que disfrutaba en el
pasado.
Mejoramiento de la eliminacin de secreciones de las vas
respiratorias: se debe valorar aspectos como frecuencia, ritmo, ruidos
respiratorios, as como el estado mental y color de la piel. E registran la
presencia de tos y el volumen y caractersticas del esputo. Las medidas
teraputicas pulmonares (tos, respiracin profunda, drenaje postural,
percusin y vibracin) se administra al menos cada 2 h a fin de prevenir
la estasis de secreciones y optimizar la eliminacin de secreciones de
las vas respiratorias, la posicin fowler facilita la respiracin y la
eliminacin de secreciones de las vas respiratorias.
Alivio del dolor y las molestias: se valora la intensidad y el tipo de
dolor relacionado con la integridad de la piel perianal, las lesiones del
sarcoma de Kaposi y la neuropata perifrica. Adems, se estudian los
efectos del dolor sobre la excrecin, nutricin, sueo, estado de nimo y
comunicacin. El dolor del sarcoma de Kaposi es descrito como una
presin aguda y palpitante acompaada de pesadez si hay linfedema. El
dolor se trata con agentes antiinflamatorios no esteroides y opioides. Los
pacientes con dolor relacionado a neuropata perifrica con frecuencia lo
describe como ardor, adormecimiento. Las medidas para aliviar el dolor
incluye opioides, antidepresivos triciclicos.
Mejoramiento del estado nutricional: valorar el peso corporal,
consumo dietario, protena srica. Tambin se identifica factores que
obstaculicen el consumo de alimentos, como anorexia, nauseas, dolor,
debilidad y fatiga e intolerancia a la lactosa. Se anima al paciente a que
ingiera alimentos de fcil deglucin y evite comidas duras,
condimentadas o pegajosas, as como demasiado fras y calientes. Se
fomenta la higiene bucal antes y despus de comer. Se instruye al
paciente sobre la forma de completar o ampliar el valor nutritivo de los
alimentos como agregar huevo, mantequilla, margarina y leche
descremada y que proporciona caloras y protenas adicionales. Si el
enfermo no puede conservar el estado nutricional adecuado mediante el
consumo de alimentos, es frecuente que e requiera la alimentacin
entrica o parenteral.
Disminucin de la sensacin de aislamiento: es frecuente que
enfrenten prdidas mltiples, como el rechazo de familiares y amigos o
la prdida de seguridad econmica, autoestima, intimidad, capacidad de
control de funciones corporales y de interaccin satisfactoria con su
entorno y funciones sexuales. El proporcionar informacin sobre la
manera en que le paciente puede protegerse a si mismo y a otros a la
vez le sirva para que no evite el contacto social. El enfermero ayuda a
disminuir los factores que contribuyen a la sensacin de aislamiento.
212



Afrontamiento del duelo: ayudar al paciente a expresar sus
sentimientos. Se anima al paciente a mantenerse en contacto con
familiares y amigos y a continuar con las actividades acostumbradas
siempre que sea posible.
Vigilancia y tratamiento de las complicaciones potenciales:
Insuficiencia respiratoria. Se vigila la frecuencia respiratoria y se
auscultan los pulmones para detectar ruidos anormales. Se vigila el
pulso y ritmo cardiaco, la presin arterial y la saturacin de oxigeno.
Suele prescribirse oxigenoterapia y succin para garantizar la entrada de
aire y evitar la hipoxia.
Caquexia y emaciacin. El sndrome de emaciacin y los trastornos de
lquidos y electrolitos, como la deshidratacin, son complicaciones
comunes de la infeccin por VIH y SIDA. El estado de lquidos y
electrolitos se vigila continuamente, se controla el ingreso y prdidas de
lquidos, se informa trastornos electrolticos como calambres, debilidad,
pulso irregular, deterior del estado mental, nauseas y vomito. El
enfermero ayuda al paciente a seleccionar los alimentos que restauran
electrolitos, como naranja y pltano (potasio), as como queso y sopas
(sodio). Se le aconseja que beba al menos 3 L de lquidos a menos que
este contraindicado.
Enseanza sobre cuidados personales: los pacientes familiares y
amigos reciben informacin acerca de la forma de transmisin de esta
enfermedad, recibir informacin sobre la forma de prevenir la
transmisin de la enfermedad, asimismo se le ensea la forma de
administrar los medicamentos.la enseanza para el paciente incluye
medidas higinicas en el hogar.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la integridad cutnea
Reanudacin de los hbitos de defecacin usuales
Ausencia de infecciones
Conservacin de un nivel adecuado de tolerancia a las actividades
Mantenimiento de procesos intelectuales normales
Conservacin de las vas respiratorias sin secreciones
Aumento de la sensacin de comodidad y disminucin del dolor
Conservacin de un estado nutricional adecuado
Disminucin de la sensacin de aislamiento social
Evolucin a lo largo del proceso de duelo
Incremento de los conocimientos acerca del SIDA y participacin
en la actividades de cuidado personal tanto como sea posible
Ausencia de complicaciones
213




PACIENTE CON TRASTORNOS ALRGICOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON RINITIS ALRGICA
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin revela la presencia de estornudos, con frecuencia
paroxsticos, as como rinorrea acuosa, prurito de ojos y nariz y nariz,
lagrimeo y a veces, cefalea. Tambin se recopilan datos subjetivos
acerca de cmo se siente, sensaciones de prurito, problemas de la
respiracin y entumecimiento, disfona, sibilancias, urticaria, exantema,
eritema o edema y se indaga sobre la relacin de los problemas
emocionales y estrs con la paricin de sntomas alrgicos.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Patrn respiratorio ineficaz por la reaccin alrgica
Dficit de conocimientos en cuanto a las alergias, modificaciones
recomendadas en el estilo de vida y las practicas de cuidados
personales, adaptacin inadecuada por la cronicidad del trastorno y la
necesidad de modificaciones ambientales
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Anafilaxias, deterioro de la respiracin, reacciones adversas a los
medicamentos, incumplimiento con el rgimen teraputico.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos incluyen restauracin de un patrn respiratorio normal,
conocimiento de las causas y control del os sntomas alrgicos, as
como adaptacin a las alteraciones y modificaciones y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento del patrn respiratorio: se ensea al paciente para que
modifique su medio y se reduzca la gravedad de los sntomas alrgicos
o se prevenga su aparicin. Se recomienda que evite contacto con
personas con infecciones respiratorias altas. En caso se contagiarse, se
le anima para que lleva a cabo respiraciones profundas y tosa con
frecuencia, con lo que asegura un intercambio adecuado de oxigeno y
se previene las atelectasias.
Fomento de la comprensin sobre el control de las alergias: la
enseanza para el paciente incluye comentar las estrategias para
minimizar la exposicin a alrgenos y uso correcto de medicamentos.
214



Afrontando un trastorno crnico: se requiere la vigilancia constante
en busca de alrgenos y modificaciones al estilo de vida del paciente o
al medio para prevenir la recurrencia de los sntomas. El estrs suele
incrementar con frecuencia debido a la carga de no llevar una vida
normal.
Vigilancia y tratamiento de las complicaciones potenciales:
Anafilaxis y alteraciones de la respiracin. El funcionamiento
respiratorio y cardiovascular pueden alterarse peligrosamente durante
las reacciones alrgicas debido a la reaccin misma o a los
medicamentos utilizados para tratarlas, se vigila la frecuencia
respiratoria, detectando la presencia de trastornos respiratorios o ruidos
pulmonares anormales, as como controlando el pulso, el ritmo y la
presin arterial.
Reacciones adversas a los medicamentos: las dosis excesivas de
astemizol o terfenadina pueden provocar la muerte por arritmia o paro
cardiaco. Los signos y sntomas como son urticaria, disnea,
palpitaciones, sequedad de la boca, dolores de cabeza, confusin deben
de informarse de inmediato.
Enseanza sobre los cuidados personales: se da instrucciones para
minimizar la exposicin a alrgenos, las acciones y efectos adversos de
los medicamentos y el uso correcto de los mismos. El paciente debe
conocer los nombres, dosis, frecuencia, acciones y efectos secundarios
de todos los agentes que tome. Debido a que los antihistamnicos con
frecuencia provocan somnolencia, se advierte al individuo sobre este y
otros efectos secundarios de los medicamentos. Hay que posponer el
realizar actividades que requieren de concentracin mxima, adems se
informa que no debe tomar alcohol ya que exagera los efectos del
mismo.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Patrones normales de respiracin: pulmones limpios a la auscultacin,
ausencia de ruidos respiratorios adventicios (estertores crepitantes o
gruesos, sibilancias), ritmo respiratorio eficaz, ausencia de molestias
respiratorias (disnea)
Conocimiento sobre la alergia y las estrategia para controlar los
sntomas: identificacin de los alrgenos causales, establecimiento de
mtodos para evitar alrgeno y controlar los factores precipitantes
internos y externos, remocin del ambiente de aquellos artculos que
retiene polvo, alejamiento de habitaciones llenas de humo o de polvo,
uso de aire acondicionado, administracin de antihistamnicos segn
prescripcin, conocimiento del medicamento su dosis y mtodos de
administracin.
215



Alivio de las molestias y adaptacin de las inconveniencias de la
alergia: conocimiento de los aspectos emocionales de la reaccin
alrgica, uso de medias para hacer frente de manera positiva a los
efectos de la alergia.
Ausencia de complicaciones: signos vitales normales, ausencia de
sntomas y episodios de anafilaxis (urticaria, prurito, hormigueo
perifrico, plenitud en la boca y faringe, bochorno o problemas para
deglutir) o tos, sibilancias y disnea, conocimiento del procedimiento
correcto para administrarse as mismo los medicamentos de urgencia
para el tratamiento de reacciones alrgicas graves; conocimiento de los
nombres, dosis y frecuencia de administracin de los medicamentos,
enunciacin de los efectos adversos y los signos y sntomas
desfavorables que debe informarse; anlisis y modificaciones aceptables
en el estilo de vida y propuestas para facilitar el cumplimiento del
tratamiento y el rgimen mdico.

PACIENTE CON TRASTORNOS REUMTICOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ENFERMEDADES
REUMTICAS
1. VALORACIN INICIAL
La historia clnica y la valoracin fsica se enfocan a los sntomas
actuales y pasados del paciente, como fatiga, debilidad, dolor, rigidez,
fiebre o anorexia, as como los efectos sobre su estilo de vida. Tambin
debe incluirse el estado mental y psicolgico, as como la habilidad para
participar en las actividades diarias y cumplir con el rgimen teraputico
y los cuidados personales. Otras reas valoradas incluyen comprensin,
motivacin, conocimientos, capacidad de afrontamiento y temores.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con inflamacin y mayor actividad de la enfermedad,
el dao hstico, la fatiga o disminucin del nivel de tolerancia
Fatiga relacionada con incremento de la actividad, dolor, descanso o
sueo insuficiente, prdida de condicin fsica, alimentacin inadecuada,
estrs emocional/depresin
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con limitaciones de
movimiento, debilidad muscular, dolor al moverse, resistencia limitada y
carencia o uso inadecuado de dispositivos para la ambulacin
Deficiencia en los cuidados personales relacionada con contracturas,
fatiga o prdida del movimiento
216



Trastornos de la imagen corporal relacionados con cambios fsicos y
psicolgicos y dependencia impuesta por la enfermedad crnica
Afrontamiento inadecuado en relacin con los cambios reales o
percibidos en el estilo de vida
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Efectos adversos de los medicamentos
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos incluyen alivio del dolor y la incomodidad,
reduccin de la fatiga, incremento de la movilidad, conservacin de las
actividades de cuidados personales, mejoramiento de la imagen corporal
y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor y las molestias: las enfermedades reumticas como la
osteoartritis y la gota causan degeneracin e inflamacin resultante de la
degeneracin. Para aliviar el dolor se administra analgsicos no
opioides, como el acetominofen. Los pacientes necesitan entender la
importancia de tomar los medicamentos, como antiinflamatorios no
esteroides. para aliviar el dolor, la rigidez y los espasmos musculares,
las aplicaciones de calor suelen surtir efecto. El calor superficial se
administra como baos de tina y duchazos tibios o compresas hmedas
tibias y tambin realizar ejercicios teraputicos, en algunos casos el
calor incrementa el dolor, el espasmo muscular y el volumen del lquido
sinovial. Si el proceso inflamatorio es agudo suele probarse la aplicacin
de frio mediante compresas hmedas fras o bolsa de hielo. Tanto el
calor como el hielo son analgsicos para los receptores nerviosos del
dolor y pueden relajare los espasmos musculares.
Reduccin de la fatiga: la fatiga aguda se alivia con el descanso o el
sueo y la crnica es persistente, y no se elimina con el descanso, sino
que es influida por factores biolgicos, psicolgicos, sociales y
personales. Los factores relacionados con la enfermedad que suelen
influir en la intensidad y gravedad de la fatiga son dolor persistente,
trastornos del sueo, deterioro de la actividad fsica y duracin de la
enfermedad. El dolor incrementa la fatiga porque exige ms energa
fsica y emocional para afrontarlo. Entere los factores psicosociales que
influyen en la fatiga y en la percepcin y valoracin se incluye depresin,
impotencia aprendida y apoyo social percibido.
Fomento del sueo reparador: el sueo de buena calidad es
importante para enfrentar el dolor, evitar la fatiga fsica y afrontar losa
cambios impuestos por una enfermedad crnica. La rigidez, la depresin
217



y los medicamentos tambin afectan la calidad de sueo e incrementan
la fatiga durante el da. Para mejorar le sueo se pueden aplicar rutinas
de autoinduccin del mismo, medicamentos y medidas para aliviar los
malestares.
Aumento de la movilidad: es esencial una buena postura para
minimizar la tensin en las articulaciones inflamadas y prevenir
deformidades. Cuando el paciente este en cama debe yacer con la
espalda plana sobre un colchn firme, utilizando una tabla parea pies y
una sola almohada para la cabeza por el riesgo de cifosis dorsal. La
almohada no debe colocarse bajo la rodilla, pues esto provoca
contractura en flexin de la cadera, los ejercicios activos de amplitud de
movimiento previene la rigidez de las articulaciones. Las medidas para
reforzar la postura adecuada e incrementar la movilidad incluyen
caminar erguido y utilizar sillas de respaldar recto. Al estar sentado debe
apoyar los pies en el piso, y los hombros y la cadera en el respaldo de la
silla.
Fomento de los cuidados personales: el enfermero debe demostrar
sensibilidad en relacin con los sentimientos del paciente y transmitirle
aceptacin y sentimientos positivos en cuanto al uso del mismo, se debe
fomentar el uso de dichos objetos para las actividades de comer, ir al
bao, baarse y vestirse.
Mejoramiento de la imagen corporal: los aspectos de la vida, la
percepcin que tiene del mismo, su funcin en el trabajo, vida social,
funcin sexual, suelen alterarse por la imposibilidad de pronosticar el
padecimiento de una enfermedad reumtica. Los cambios en la imagen
corporal provocan aislamiento social y depresin. El enfermero y
familiares deben mostrar empata por las reacciones emocionales del
paciente ante su enfermedad. Es importante fomentar la comunicacin y
fomentar el cumplimiento del tratamiento.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: los
medicamentos para tratar las enfermedades reumticas llegan a tener
efectos adversos. El enfermero ayuda a reconocer los efectos
secundarios del os medicamentos, que puede ser sangrado o irritacin
gastrointestinal, supresin de medula sea, toxicidad heptica y renal,
infecciones frecuentes, inflamacin en la boca, irritaciones y cambios en
la visin, vrtigo, nauseas, vomito, ictericia, cefalea. Si se presentan
estos efectos suele ser necesario interrumpir la administracin y reducir
la dosis.
Enseanza sobre los cuidados personales: utilizaremos una variedad
de estrategias educativas de acuerdo con los conocimientos previos del
paciente, su nivel de inters, grado de comodidad, influencias sociales o
culturales y disposicin para aprender. El enfermero ensea al paciente
218



sobre le tratamiento bsico y las adaptaciones necesarias en el estilo se
vida.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor o mejoramiento del grado de comodidad:
identificacin de factores que causen o aumenten el dolor, reduccin del
dolor y aumento del grado de comodidad.
Disminucin del grado de fatiga: programacin de de periodos de
descanso e identificacin del uso de otras medidas para prevenir la
fatiga.
Aumento o conservacin del grado de movilidad: identificacin de
factores que impiden la movilidad, participacin en actividades y
ejercicios que promueven o mantiene la movilidad, buena alineacin
corporal y buena postura.
conservacin de actividades de cuidados personales: participacin
en actividades de cuidados personales segn sus capacidades.
Mejoramiento de la imagen corporal: exteriorizacin de la
preocupaciones con relacin al impacto de la enfermedad reumtica en
la apariencia y el funcionamiento, expresin de aceptacin por la vala
personal.
Ausencia de complicaciones: administracin de medicamentos segn
prescripcin, enumeracin de los efectos secundarios potenciales de los
medicamentos que deben de comunicarse.


















219













































220














































XII
PACIENTE CON PROBLEMAS DERMATOLOGICOS 222
PACIENTE CON QUEMADURAS 233
221













































222



PACIENTE CON PROBLEMAS DERMATOLOGICOS

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON UNA CONDICIN
CUTNEA ANORMAL
1. VALORACIN INICIAL
La piel es el rgano del cuerpo ms visible. Cuando surge un
padecimiento dermatolgico es difcil que le paciente lo ignore o oculte a
la vista de otros. Los antecedentes de salud y observacin directa
proporcionan informacin sobre la forma en que el paciente percibe la
dermatosis.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Alteracin de la integridad cutnea por cambios en su funcin como
barrera de proteccin
Dolor y prurito relacionados con las lesiones cutneas
Alteracin del patrn del sueo por el prurito
Alteracin de la imagen corporal por el aspecto desagradable de la piel
Potencial de interaccin social deficiente relacionada con las
alteraciones en la imagen corporal
Dficit de conocimientos sobre el rgimen teraputico
Potencial de ansiedad relacionado con dominar el plan de tratamiento
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales suelen incluirse conservacin de la
integridad cutnea, alivio de molestias, fomento de un sueo reparador,
aceptacin de si mismo, adquisicin de conocimientos sobre los
cuidados de la piel y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de la integridad cutnea: los individuos con piel
sensible deben baarse con agua templada y usar muy poco jabn se
debe aconsejar a quienes sufren irritaciones cutneas que usen prendas
de algodn sin teir. Las personas con trastornos diagnosticados de la
piel deben protegerla contra la maceracin (hidratacin excesiva del
estrato corneo) durante la aplicacin de apsitos hmedos.
Alivio de las molestias: muchos trastornos de la piel causan prurito lo
que hace que el enfermo este irritable y no logre dormir. El prurito no se
223



alivia con el rascado se debe evitar los baos de agua caliente y la ropa
de lana. Las intervenciones de enfermera para el alivio del prurito
consisten en humectacin del ambiente y conservacin de la
temperatura fresca del mismo, eliminacin de vestimenta y ropas de
cama excesivas, las uas deben estar cortas para disminuir las lesiones
cutneas derivados del rascado. Hay que mantener hidratada y hmeda
la piel para prevenir su maceracin.
Sueo reparador: la irritacin y el prurito obstaculizan el sueo normal,
se aconseja las siguientes medidas como establecer un horario regular
para el sueo, acostarse y levantarse siempre a la misma hora, evitar las
bebidas con cafena, utilizar antihistamnicos orales segn
prescripciones, ejercitarse en forma regular si no existen limitaciones
fsicas. Adems la habitacin debe estar ventilada y humidificada.
Aceptacin de si mismo: el aspecto fsico ejerce profunda influencia en
al vida social y el trato entre las personas. Las enfermedades de la piel
pueden resultar desagradables, causar sufrimiento emocional y afectar
las relaciones sociales., la disminucin de la autoestima, la atencin
excesiva de los defectos de la piel y la preocupacin por las cicatrices
son habituales en quienes sufren acn. El enfermero debe entender que
la imagen corporal es un concepto psicolgico complejo relacionado con
el concepto mental que tiene el paciente de si mismo y con su
autoestima. Permitir al paciente expresar sus sentimientos y opiniones
fomenta la sensacin de apoyo y aceptacin.
Comprensin de los cuidados de la piel: el paciente informado suele
estar menos ansioso y muestra una actitud cooperativa.
Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones:
Infeccin. Las lesiones cutneas deben ser tratadas con las debidas
precauciones hasta no establecer el diagnstico e identificar le
microorganismo infeccioso se debe ensear a reconocer los sntomas de
infeccin, como enrojecimiento, hinchazn, dolor, pus y fiebre.
Enseanza sobre los cuidados personales: se informa en cuanto al
tipo de padecimiento, causas y resultados del tratamiento, es
conveniente que acompae un familiar, no solo par el apoyo moral, sino
para que se entre de las instrucciones para el tratamiento.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la integridad de la piel: ausencia de grietas
cutneas, proteccin de la piel contra el contacto desustancia irritativas.
Alivio de molestias: uso de medicamentos de aplicacin tpica, alivio
del prurito.
224



Consecucin de un sueo mas reparador: percepcin de mejora por
parte del interesado, mayor sensacin de bienestar general.
Aceptacin creciente de si mismo: reduccin de los comentarios
denigrantes sobre si mismo.
Adquisicin de conocimientos sobre los cuidados de la piel:
comprensin de los fundamentos del tratamiento prescrito, demostracin
de la capacidad para poner en prctica los tratamientos.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON PSORIASIS
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin se centra en las perturbaciones que causa el padecimiento
y le aspecto de la piel normal y las lesiones cutneas. Los signos
principales que deben notarse son las ppulas rojizas y con
descamacin que se fusionan hasta formar placa oval y bien definida.
Tambin hay escamas de color blanco plateado. Deben examinarse las
reas en que tienden a surgir las psoriasis. Codos, rodillas, cuero
cabelludo, pliegue intergluteo, dedos de la mano y uas de los pies. El
enfermero valora el impacto de la enfermedad en el paciente y las
estrategias de afrontamiento a las que ha recurrido para desempear
sus actividades cotidianas e interactuar con la familia.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento
Alteracin de la integridad cutnea por las lesiones y la respuesta
inflamatoria, perturbacin de la imagen corporal por vergenza a causa
del aspecto fsico y la idea que tiene el sujeto de que las lesiones
parecen indicar falta de higiene
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin, artritis psorisica
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen adquisicin de
conocimientos sobre la psoriasis y su tratamiento, recuperacin de la
suavidad de la piel con el control de las lesiones, aceptacin personal y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de la comprensin: el enfermero explica con empata que hasta
la fecha para la psoriasis, que el tratamiento es de por vida y que a
225



pesar de ello el padecimiento es controlable. Se revisa la fisiopatologa
de la psoriasis, as como los factores que lo provocan: cualquier
irritacin o lesin a la piel (cortadura, abrasin, quemadura solar), alguna
enfermedad actual (faringitis) y tensin emocional. Analizar y explicar el
rgimen de tratamiento es esencial para garantizar que este se cumpla.
Incremento de la integridad cutnea: para evitar lesiones en la piel, el
paciente debe estar advertido de que no debe picarse las reas
afectadas. Se deben recomendar medidas para prevenir la sequedad de
la piel, ya que agrava la psoriasis. El lavado excesivamente frecuente
origina ms descamacin e irritacin. El agua de bao no debe estar
demasiado caliente, adems de que la piel ha de secarse mediante
ligeros golpecillos con la toalla en lugar friccionarla con fuerza.
Mejoramiento del concepto personal y de la imagen corporal: se
debe brindar confianza para que le ayuden a manejar el concepto de si y
la imagen corporal modificados por la enfermedad.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Artritis psoriasica. La artritis psoriasica afecta a las articulaciones
sacroiliaca y distales del dedo. Por otra parte, los pacientes se quejan de
molestias leves en las articulaciones y presentan manchas en las uas.
Se debe valorar las molestias en las articulaciones, ya que sus sntomas
se confunden con la enfermedad de Reiter y la espondilosis
anquilosante, por eso se requiere de un diagnostico definitivo e implica
reposo de las articulaciones.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Adquisicin de conocimientos y comprensin de la enfermedad:
descripcin de la soriasis y el tratamiento prescrito, comprensin de que
los traumatismos, infecciones y tensin emocional suelen ser factores
desencadenantes, aplicacin apropiada de medicamentos tpicos
Consecucin de una piel mas sana y control de las lesiones:
ausencia e nuevas lesiones, piel lubricada y suave
Aceptacin de si mismo: comunicacin con alguien para comentar
sentimientos y preocupaciones, expresin de optimismo acerca de los
resultados de tratamiento
Ausencia de artritis psorisica: ausencia de molestias en las
articulaciones, lesiones cutneas controladas sin extensin de la
enfermedad




226



PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ENFERMEDADES
AMPOLLOSAS COMUNES
1. VALORACIN INICIAL
Los individuos con trastornos ampollosos pueden experimentar
incapacidad considerable. Hay comezn constante y posible dolor en las
zonas denudadas de la piel. En ocasiones hay drenaje a partir de las
zonas denudadas, el cual es maloliente. El enfermero examina la piel en
busca de nuevas vesculas. Las zonas que sana suelen mostrar indicios
de hiperpigmentacin.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor de la cavidad bucal y de la piel por las vesculas y las erosiones
Alteracin de la integridad cutnea por rotura de las bulas y las reas
denudas de la piel
Ansiedad y afrontamiento inefectivo por la apariencia de la piel y la falta
de esperanza de curarse
Dficit de conocimientos sobre medicamentos y sus efectos adversos
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin y sepsis relacionadas con la prdida de la barrera protectora
de la piel y las membranas mucosas; deficiencias en el volumen de
liquido y desequilibrio de electrolitos relacionados con la prdida de
liquido en los tejidos.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entere los objetivos principales se cuentan alivio de las molestias por las
lesiones bucales, cicatrizacin de la piel, disminucin de la ansiedad,
mejoramiento de la capacidad de adaptacin y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio de las molestias bucales: la boca suele estar afectad por
erosiones y superficies denudadas. Es factible que haya necrosis en
estas reas, lo que agrava su alimentacin y bienestar, lo que puede
surgir disminucin de peso e hipoproteinemia. La higiene bucal es
importante y posibilita la regeneracin de la misma. Los labios se
mantiene lubricados con vaselina.
Mejoramiento de la integridad cutnea: los baos y apsitos hmedos
y fros tienen efectos protectores y calmantes. Despus, del bao se
seca al paciente en forma cuidadosa y se espolvorea talco a discrecin,
ya que facilita los movimientos en la cama, la hipotermia es comn y las
227



actividades de enfermera consisten tomar medidas para mantener al
paciente caliente y cmodo.
Disminucin de la ansiedad: el desarrollo de una relacin de confianza
con el enfermero es decisiva en la atencin de individuos con pnfigo.
Esto requiere aspectos como escuchar, interactuar y mostrar una actitud
clida y atenta con el enfermo. Se le permite que exprese libremente sus
sensaciones de ansiedad, incomodidad y desesperanza.
Control y tratamiento de las complicaciones potenciales:
Infeccin y sepsis. El paciente es propenso a infecciones porque la
funcin protectora de la pie esta afectada. Tambin las ampollas son
susceptibles de infectarse, de manera que pueda presentar sepsis. Debe
mantenerse limpia la piel para eliminar desechos y tejido necrtico. Las
infecciones secundarias suelen relacionarse con lesiones en la boca. La
candidiasis es frecuente en quienes toman esteroides en dosis elevadas.
Se debe revisar la boca a diario e informar cualquier cambio. Las
lesiones bucales cicatrizan con lentitud. Se mide los signos vitales y
registran las fluctuaciones de temperatura, El personal asistencial debe
lavarse la mano con la tcnica correcta y usar guantes, adems de usar
medidas de aislamiento para la proteccin del paciente.
Desequilibrio de lquidos y electrolitos. La denudacin extensa de la
piel origina desequilibrios de lquidos y electrolitos debido a que son
significativas las prdidas de liquido hstico y, por lo tanto, de cloruro de
sodio. Esta prdida de sal se contrarresta con la administracin de
solucin salina. Se alienta al paciente para que mantenga un consumo
adecuado de lquidos por la boca. Os lquidos fros y no irritantes, como
los jugos de uva y manzana, conversan la hidratacin; los alimentos y
complementos ricos en protenas y caloras, incluidas malteadas de
leche y licuados con huevo, ayudan a mantener el estado nutricional.
Debe considerarse la nutricin parenteral si el paciente no puede ingerir
alimentos.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor causado por las lesiones bucales: identificacin de
tratamientos que reducen el dolor, empleo de enjuagues bucales y
rocos anestsicos antispticos, consumo de lquidos fros cada 2
horas
Cicatrizacin de la piel: cooperacin con el rgimen de baos e
inmersiones, comprensin del propsito del rgimen teraputico.
Reduccin de la ansiedad e incremento de la capacidad de
afrontamiento: expresin verbal de sus preocupaciones sobre su
enfermedad, su persona y sus relaciones con los dems, participacin
en los cuidados personales
228



Ausencia de infecciones: los resultado de cultivo de ampollas, piel y
orificios son negativos a microorganismos patgenos, ausencia de
drenaje purulento, signos de que desaparecen las ampollas, temperatura
normal
Equilibrio de lquidos y electrolitos: conservacin de un registro para
asegurarse de que el consumo de lquidos es adecuado y el equilibrio de
lquidos y electrolitos es normal, reconocimiento de la necesidad del
tratamiento con infusin intravenosa, gasto urinario dentro de los valores
normales, qumica sangunea y valores de hemoglobina y hematocritos
normales
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON MELANOMA MALIGNO
1. VALORACIN INICIAL
Se pregunta a la persona en forma concreta sobre prurito, sensibilidad
anormal y dolor, que no son caractersticas de los nevos benignos.
Tambin se pregunta por la aparicin de nuevas lesiones pigmentadas.
Los sitios habituales de melanomas son piel de la espalda, piernas, pies
y pliegues interdigitales, cara, cuero cabelludo, uas y dorso de las
manos. En personas de raza negra, los melanomas tienden a surgir en
sitios menos pigmentados: palmas de la mano y planta de los pies.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor por remocin quirrgica y el injerto
Ansiedad y depresin por la posibilidad de que el melanoma ponga en
riesgo la vida y cause desfiguracin
Dficit de conocimientos sobre los signos tempranos del melanoma
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Metstasis, infeccin de la herida quirrgica
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales del paciente suelen ser alivio del dolor y las
molestias, reduccin de la ansiedad, adquisicin de conocimientos sobre
los primeros signos de melanoma y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor y las molestias: la extirpacin quirrgica de
melanomas a partir de diversos sitios (cabeza y cuellos, ojos, tronco,
abdomen, extremidades y sistema nervioso central) presenta dificultades
especficas que dependen de la extirpacin del melanoma primario,
vasos linfticos afectados y ndulos linfticos con metstasis. Las
229



intervenciones de enfermera en el posoperatorio del a remocin de un
melanoma maligno se centran en mejorar la comodidad, ya que suele
requerirse una remocin con bordes amplios. Se coloca un injerto de piel
de espesor parcial cuando se crean defectos de gran tamao con este
tipo de operacin. La provisin de analgsicos y su administracin
correcta son acciones de gran importancia.
Disminucin de la ansiedad: el apoyo psicolgico es fundamental
cuando se practican operaciones que entraan algn tipo de
desfiguracin. Este incluye permitir que el paciente exprese sus
sentimientos y opiniones acerca de la gravedad de la neoplasia cutnea,
comprender su ira y tristeza, y hacer patente la comprensin de tales
sentimientos. El enfermero ayuda a responder preguntas, aclarar
conceptos y ayuda a disipar ideas errneas.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Metstasis. El pronostico de melanoma maligno se relaciona con la
presencia de metstasis: entre mas profundo y grueso (mas de 4 mm)
mayor ser la probabilidad de metstasis. Si se irradia en sentido radial
(horizontal) y crecimiento perifrico con invasin drmica o nula, el
pronstico es favorable. Cuando el melanoma progresa a la fase de
crecimiento vertical (invasin drmica), el pronostico es adverso.los
melanomas de tronco parecen tener un peor pronostico, tal vez debido a
la red de linfticos. La funcin del enfermero al atender al sujeto con un
trastorno metastsico es holstica. Debe contar con conocimientos
sobre tratamientos actuales ms efectivos, brindar cuidados de apoyo,
proporcionar y aclarar informacin sobre el tratamiento y los
fundamentos de su uso, identificar efectos secundarios potenciales del
tratamiento y manera de tratarlos, y ensear al paciente y su familia
sobre los resultados esperados del rgimen teraputico. El enfermero
vigila y documenta los sntomas que indican metstasis: pulmonares
(dificultad para respirar, aumento de la tos), seos (dolor, disminucin de
la movilidad y funcin, fracturas patolgicas), y hepticos (cambios en
los niveles de enzimas hepticas, dolor, ictericia). Debido a que la
probabilidad de cura del melanoma maligno es desalentadora, se anima
al enfermo a no perder la esperanza sobre la efectividad del tratamiento
empleado al tiempo que se mantiene una perspectiva realista sobre la
enfermedad y su resultado final.
Enseanza sobre los cuidados personales: educar al paciente sobre
los signos tempranos de melanoma. Se ensea a las personas en riesgo
a examinar la piel y el cuero cabelludo cada mes en forma sistemtica.
El enfermero tambin hace notar que un factor clave en el desarrollo del
melanoma maligno es la exposicin al sol.

230



5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor y las molestias: disminucin constante del dolor,
cicatrizacin de la incisin quirrgica sin enrojecimiento, calor o
hinchazn
Reduccin de la ansiedad: expresin de temores y fantasas, peticin
de que se repitan los datos acerca del melanoma
Comprensin de la forma de prevenir el melanoma: demostracin de
la manera de realizar el examen de piel cada mes, conocimiento de los
signos indicativos de riesgo de melanoma: cambios de tamao, color,
superficie, forma o perfil de la mola, as como la piel circundante,
identificacin de medidas para protegerse de la exposicin a los rayos
de sol
Ausencia de metstasis: conocimiento de los signos y sntomas
anormales que deben ser informados.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA
FACIAL RECONSTRUCTIVA
1. VALORACIN INICIAL
La cara es la parte del cuerpo que toda persona desea conservar en el
mejor estado posible o incluso mejorar, cuando se pierde su aspecto o
funcin (accidente o enfermedad), surge una reaccin emocional. Los
cambios en su aspecto causan ansiedad y depresin, el sujeto lamenta
la prdida, sufre disminucin de la autoestima por las reacciones al
rechazo y se retrae y asla. El enfermero refuerza datos errneos,
informa al paciente sobre el procedimiento, los defectos funcionales que
llegan a surgir, la posible necesidad de traqueostoma, y explica sobre
medidas posoperatorias, como alimentacin por va intravenosa, uso de
sonda nasogstrica para descompresin gstrica.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Depuracin ineficaz de la vas respiratorias relacionada con las
secreciones bronquiales
Dolor por edema facial y efectos de la operacin
Posibles alteraciones nutricionales por un consumo menor que los
requerimientos corporales a causa de los cambios en la fisiologa bucal,
babeo, limitacin de la deglucin y masticacin o por remocin que
afecta la lengua
Trastorno de la comunicacin verbal por traumatismos u operacin que
produzca anormalidades anatmicas y fisiolgicas del habla
Alteracin de la imagen personal por la deformacin
231



Alteracin de la vida familiar por a reaccin de duelo y la interrupcin a la
vida familiar
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los principales objetivos suelen incluirse conservacin de la
permeabilidad de las vas respiratorias y la funcin pulmonar, incremento
de la comodidad, consecucin y conservacin de un estado nutricional
adecuado, empleo de un mtodo eficaz de comunicacin, refuerzo del
concepto positivo de si mismo, consecucin de mecanismos familiares
de afrontamiento eficaces y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de las vas respiratorias y la funcin pulmonar: una
vez que el paciente despierta de la anestesia, la presencia de confusin
mental y una conducta ansiosa y combativa significan anoxia
(disminucin del riego sanguneo a los tejidos). No se administran
sedantes ni narcticos ya que suelen limitar la oxigenacin. Si hay
inquietud se inspecciona las vas respiratorias para verificar si hay
edema larngeo o acumulacin de moco traqueobronquial. En la medida
necesaria se aspiran hasta que el paciente pueda expectorarlas sin
ayuda.
Consecucin de comodidad y alivio del dolor: el edema facial es
molesto y una consecuencia de este tipo de operacin. La cabeza y
porcin superior del torso se mantiene levemente elevados, segn la
estabilidad de las mediciones de la presin arterial, para disminuir el
edema facial. Si la reconstruccin fue extensa, se debe mantener la
cabeza alineada y con apoyo, de modo que se ejerza muy poca tensin
en las lneas de sutura.
Conservacin de una nutricin adecuada: una vez que el edema
farngeo y bucal, sana las reas de incisin y colgajos, y el paciente
pueda pasar saliva, suele ofrecrsele lquidos seguido poco a poco por
alimentos blandos. La nutricin adecuada se refleja en el aumento de
peso; el estado nutricional se vigila mediante medicin diaria del peso y
peridica de las concentraciones sricas de protenas y electrolitos.
Mejoramiento del concepto de si mismo: el xito de la rehabilitacin
depende de la relacin entre l y el enfermero, el respeto y confianza
mutuos, as como la comunicacin abierta, son indispensables para que
la relacin sea eficaz.
232



Fomento del afrontamiento familiar: se informa a la familia sobre el
aspecto que tendr el paciente despus de la operacin, una tarea de
enfermera es apoyo a los familiares en su decisin de participar o no en
el tratamiento y apoyo comunicativo con el paciente.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Infeccin. Se inspecciona la boca para observar la ubicacin de las
suturas a fin de no tocarlas durante el proceso de limpieza, los cogulos
sueltos se retiran suavemente con una torunda. Cada vez que se
cambien los apsitos el enfermero debe inspeccionar signos de
incremento de la tensin o infeccin (elevacin de la temperatura,
aumento del edema, enrojecimiento, sangrado e incremento del dolor).
Hasta que se disipe el drenaje, los apsitos se cambian varias veces al
da.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la permeabilidad de las vas respiratorias:
frecuencia respiratoria dentro de los valores normales, ruidos
respiratorios normales, ausencia de signos de asfixia o aspiracin
Incremento de la comodidad: disminucin del dolor, cumplimiento con
las indicaciones para adoptar una posicin adecuada, evitacin de
movimientos que incrementa la presin en la zona operada
Consecucin de una nutricin adecuada: consumo de cantidades
adecuadas de alimentos y lquidos, aumento progresivo de peso
Establecimiento de una comunicacin eficaz: interaccin con el
personal asistencial, familiares y dems personas que brindan apoyo
Desarrollo de una imagen positiva de si mismo: expresin de
sentimientos y opiniones positivos acerca de los cambios quirrgicos,
mayor autonoma para los cuidados personales, exteriorizacin de
planes para reanudar las actividades previas a la enfermedad
Adaptacin de la familia a la situacin: reduccin de la ansiedad y los
conflictos, expresin verbal d lo que pueda esperarse en el futuro
Ausencia de complicaciones: signos vitales normales, cicatrizacin
normal sin signos de infeccin o sepsis, conocimiento de los signos de
infeccin que deben ser comunicados, comprensin de la necesidad de
la asepsia y la higiene personal adecuada






233



PACIENTE CON QUEMADURAS
PROCESO DE ENFERMERA: ATENCIN DE LA QUEMADURA DURANTE
LA ETAPA AGUDA
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin continua del paciente quemado durante las primeras
semanas se concentra en alteraciones hemodinmicas, cicatrizacin de
la herida, dolor y respuestas psicosociales, as como deteccin
temprana de complicaciones. Los signos vitales se miden con
frecuencia, as como los pulsos perifricos. La observacin del
electrocardiograma permite advertir indicios de disrritmias que resultan
de hipocalemia, cardiopatas preexistentes o secuelas de lesiones
elctricas. La valoracin del volumen residual y el pH del contenido
gstrico proporcionan datos sobre infeccin y la necesidad de
anticidos. La valoracin de la herida por quemadura exige vista, tacto y
sentido del olfato experimentados. Los puntos importantes de sta
incluyen tamao, color, olor, escaras, exudado, formacin de abscesos
bajo las escaras, ampollas epiteliales (pequeo conjunto de clulas
similares a una perla en la superficie de la herida), hemorragia,
aparicin de tejido de granulacin, avance de injertos y sitios donadores,
y calidad de la piel circundante. Otra valoracin de importancia es la
medicin diaria del peso corporal, el registro de consumo de caloras, la
valoracin de hidratacin general, y las determinaciones sricas de
electrolitos, hemoglobina y hematocrito.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Exceso en el volumen de liquido relacionado con la reanudacin de la
integridad capilar y el intercambio de liquido del compartimiento
intersticial al intravascular
Riesgo de infeccin relacionado con la prdida de la barrera cutnea y el
deterioro de l respuesta inmunitaria
Alteraciones de la nutricin: menor que los requerimientos corporales
relacionada con la necesidad de hipermetabolismo y de cicatrizacin de
las heridas
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con heridas por
quemaduras abierta
Dolor relacionado con nervios expuestos, cicatrizacin de heridas y
tratamiento
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con las heridas por
quemaduras
234



Afrontamiento individual ineficaz relacionado con el miedo y la ansiedad,
el dolor y la dependencia obligada del equipo asistencial
Alteracin de los procesos familiares relacionada con la lesin por
quemadura
Desconocimiento del curso de tratamiento de las quemaduras
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Sepsis, insuficiencia respiratoria aguda, sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda, dao visceral (quemaduras elctricas), insuficiencia
cardiaca congestiva y edema pulmonar
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Para el paciente, los principales objetivos son: restauracin del equilibrio
normal de lquidos, ausencia de infeccin, consecucin de estado
anablico y peso normal, mejoramiento de la integridad cutnea,
reduccin del dolor y las molestias, movilidad fsica optima,
afrontamiento adecuado por parte del paciente y la familia,
conocimientos adecuados en todos los interesados sobre el tratamiento
de las quemaduras y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Restauracin del equilibrio de lquidos: a fin de disminuir el riesgo de
sobre de lquidos e insuficiencia cardiaca congestiva, se vigila el
consumo de lquidos por va intravenosa y oral mediante bombas
intravenosas de infusin para minimizar el riesgo de la administracin
rpida inadvertida de lquidos. Vigilar los cambios de hidratacin y
medicin diaria del peso corporal. Se informa cambios en la presin
arterial y la frecuencia del pulso. Suelen prescribirse dosis bajas de
dopamina para incrementar la perfusin renal y diurticos para fomentar
el gasto urinario.
Prevencin de infecciones: el enfermero es responsable de
proporcionar un ambiente limpio y sin riesgo, revisar muy
cuidadosamente la herida por quemadura para detectar signos de
infeccin. Por otra parte se revisa los resultados de cultivo y el recuento
de leucocitos. Se debe utilizar las tcnicas de asepsia en los
procedimientos de atencin de la herida y ejecucin de procedimientos
de penetracin corporal, como insercin de lneas intravenosas y
catteres urinarios. Tambin es esencial lavarse las manos antes y
despus de estar en contacto con el paciente. No se permite flores ni
plantas naturales en la habitacin por el riesgo de crecimiento de
microorganismos. Se debe cambiar con frecuencia las sabanas ya que
suelen ser un medio de propagacin de las infecciones.
235



Mantenimiento de una nutricin adecuada: los lquidos orales se
inician cautelosamente una vez que se inician los ruidos intestinales. Se
observa si hay vmitos y distensin, se incrementa en forma gradual la
cantidad hasta una dieta normal o alimentacin por sonda. la dieta debe
ser con un alto contenido proteico y calrico y complementos
alimenticios como Ensure. si no satisface las necesidades calricas con
la alimentacin oral, se coloca una sonda nasogstrica para la
administracin continua de formulas especificas. El volumen de
secreciones gstricas residuales deben medirse con el fin de garantizar
la absorcin de los alimentos. Debe pesarse diariamente al paciente el
cual no debe reducirse ms de 5% del que haba antes de la quemadura
si el tratamiento nutricional es intensivo.
Fomento de la integridad cutnea: el enfermero debe valorar en forma
adecuada el estado de las heridas y brindar apoyo al paciente durante la
atencin de las quemaduras, pues es una experiencia muy dolorosa que
causa perturbacin emocional. Se debe registrar los cambios favorables
o desfavorables en la cicatrizacin de las heridas, asimismo, auxilia al
paciente y sus familiares mediante enseanza, apoyo emocional y
aliento para que tengan una participacin activa en los cambios de
apsitos y otros cuidados de las heridas cuando resulte apropiado.
Alivio del dolor y otras molestias: el dolor es mas intenso en
quemaduras de segundo grado que en las de tercer grado, ya que en
estas ltimas hay destruccin de terminaciones nerviosas. Cuando
quedan expuestas, son sensibles a las corrientes de aire frio, por lo que
debe emplearse una cubierta esterilizada para disminuir el dolor, pues
de cualquier modo los pacientes con quemaduras de tercer grado
experimentan dolor intenso, incluso en las reas que rodena las
quemaduras. Sede administra analgsicos y ansiolticos. Ante la cual
debemos vigilar la frecuencia del dolor y las molestias. Se debe ensear
tcnicas de relajacin y tranquilizarlo. Es frecuente que los pacientes
sealen que las quemaduras que estn cicatrizando pican y estn
estiradas. Las medidas para aumentar la comodidad consiste en
administrar antiprurticos orales, conservar fresco el entorno, ejercitar el
rea afectada para prevenir contracturas de la piel y recurrir a
actividades de distraccin.
Fomento de la movilidad fsica: la respiracin profunda y los cambios
de posicin son medidas indispensables para prevenir atelectasias y
neumona, controlar el edema e impedir que aparezcan ulceras por
decbito y contracturas. Las quemaduras guardan un estado dinmico
durante un ao o ms despus del cierre de la herida. A lo largo de tal
periodo debe ponerse en prctica medidas vigorosas para prevenir las
contracturas y cicatrices hipertrficas de las reas quemadas. Los
236



ejercicios activos y pasivos de amplitud de movimientos se inician desde
el momento que ingresa al hospital, y continan despus de los injertos,
dentro de las limitaciones del caso.
Fortalecimiento de las estrategias de afrontamiento: el rechazo a
participar en el tratamiento deben considerarse como actitudes que
ayudan a la persona a manejar un evento que causa una gran tensin.
El enfermero ayuda al paciente a desarrollar estrategias efectivas de
afrontamiento creando confianza y fomentando la comunicacin.
Apoyo para procesos familiares y del paciente: se debe apoyar y
responder a sus interrogantes, los familiares deben saber como apoyar
en el aspecto psicolgico, econmico si es factible buscar apoyo de
servicio social.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar. Se valora para
detectar sobrecarga de lquidos que pudiera presentarse por la
movilizacin del compartimiento intersticial hacia el compartimiento
intravascular. Si el sistema cardiaco y renal no logra compensar el
exceso de volumen vascular, suele presentarse insuficiencia cardiaca
congestiva y edema pulmonar. Los signos de insuficiencia mencionada
son reduccin del gasto cardiaco, oliguria, distensin de la yugular,
edema e inicio de sonidos cardiacos S
3
y S
4.
Los crepitantes en los
pulmones y las dificultades crecientes para respirar suelen ser indicio de
acumulacin de lquido en los pulmones, por otra parte el paciente
adopta una posicin cmoda, con la cabecera de la cama levantada (si
no esta contraindicada) para Favorecer la expansin pulmonar y el
intercambio gaseoso. El tratamiento incluye proporcionar oxigeno
complementario, administrar diurticos intravenosos y valorare la
respuesta del paciente.
Sepsis. La vigilancia en los cambios en el estado del paciente, incluyen,
entre otros, incremento de la temperatura, aceleracin del pulso,
bochorno y piel seca en zonas no quemadas. El enfermero observa para
detectar tambin los primeros indicios de septicemia e interviene de
inmediato administrando los lquidos y antibiticos intravenosos
prescritos para evitar el choque sptico.
Insuficiencia respiratoria aguda y sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda. Se vigila el estado respiratorio como son cambios
en el patrn respiratorio, disnea e inicio de sonidos adventicios
(anormales). Como se menciono antes, entre la manifestaciones
potenciales que se observan o detectan durante la auscultacin se
incluyen signos de hipoxia (escasez de oxigeno), reduccin de los
sonidos respiratorios, sibilancias, taquipnea, estridores y esputo teido
de holln.
237



Dao visceral. El enfermero debe estar atento a la aparicin de signos
de necrosis de vsceras lesionadas por electricidad. Los tejidos
afectados en general se encuentran entre la herida inicial y la final de la
quemadura por electricidad.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
equilibrio de lquidos ptimo: conservacin de consumo, gasto y peso
corporal, signos vitales, presin venosa central dentro de los lmites
normales; incremento del gasto urinario como respuesta a los diurticos
y los medicamentos vasoactivos, ritmo cardiaco inferior a 110 latidos por
minuto.
Ausencia de infecciones localizadas o sistmicas: resultado de
cultivo de heridas que muestran un mnimo de bacterias, resultado
normales en cultivo de orina y esputo
Estado nutricional anablico: aumento diario de peso despus de la
prdida secundaria inicial por diuresis de lquidos, satisfaccin total de
las necesidades nutricionales.
Mejoramiento de la integridad cutnea: piel intacta que permanece
libre de infeccin, presin y lesin, heridas aun abiertas de color rosado,
en proceso de reepitelizacin y libres de infeccin, piel lubricada y
elstica.
Dolor mnimo: percepcin mnima del dolor, ausencia de molestias en
la piel, como prurito o tensin, empleo de medidas para controlar el
dolor, como oxido nitroso o tcnicas de relajacin, imaginacin guiada y
distraccin para soportar el dolor.
Movilidad fsica ptima: mejoramiento de la amplitud de movimiento en
articulaciones, ausencia de signos de calcificacin periarticular.
Uso de estrategias de afrontamiento adecuadas para los problemas
derivados de las quemaduras: expresin de opiniones realistas sobre
los problemas derivados dela lesin por quemaduras y sobre sus planes
para futuro, cooperacin con el equipo en el tratamiento, participacin en
la toma de decisiones relacionadas con su atencin.
Comprensin del curso del tratamiento por parte del paciente y la
familia: conocimiento de un plazo realista para la recuperacin.
Ausencia de complicaciones: ausencia de sonidos cardiacos o
distensin de la yugular, resultado normales en anlisis de sangre y
cultivo de esputo y orina, conservacin de los valores de gases en
sangre arterial dentro del os limites normales, elasticidad pulmonar
normal, ausencia de daos en las vsceras, ritmo cardiaco estable.

238



PROCESO DE ENFERMERA: CUIDADOS DE LA QUEMADURA DURANTE
LA FASE DE REHABILITACIN
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin continua de los objetivos de la rehabilitacin abarca la
amplitud de movimientos de las articulaciones afectadas, el
funcionamiento en las actividades cotidianas, los signos inciales de
maceracin de la piel por dispositivos de alineacin corporal. Los signos
de neuropata (dao neurolgico), la tolerancia a las actividades y los
aspectos cualitativos de la cicatrizacin de la piel. La participacin del
sujeto en los cuidados y su independencia en aspectos como
ambulacin, alimentacin, limpieza de heridas y aplicacin de apsitos
se registran con regularidad.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Intolerancia a la actividad relacionada con dolor al ejercitarse, limitacin
en los movimientos de las articulaciones, msculos debilitados y
resistencia limitada
Trastornos de la imagen corporal relacionados con alteraciones del
aspecto fsico y el concepto de si mismo
Dficit de conocimientos sobre la atencin en el hogar despus de ser
dado de alta y sobre las necesidades de seguimiento
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Contracturas, adaptacin psicolgica inadecuada
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entere los principales objetivos se encuentran aumento de la
participacin del paciente en las actividades cotidianas; mayor
comprensin de las lesiones, tratamiento y atencin de seguimiento
planeados; adaptacin y ajuste a las modificaciones de la imagen
corporal, concepto de si mismo y el estilo de vida; y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de la tolerancia a la actividad: el enfermero debe planear la
asistencia a cada individuo, de modo que se logren periodos de sueo
sin interrupciones. Un momento adecuado para el reposo planeado es
despus de la tensin que acompaa los cambios de apsitos y
ejercicios. Se debe tranquilizar al sujeto cuando las pesadillas u otras
expresiones de temor y angustia lo afecten. Se debe incorporar
ejercicios teraputicos a fin de prevenir la atrofia muscular y conservar la
239



movilidad necesaria para las actividades cotidianas. Debe vigilarse
fatiga, fiebre y tolerancia al dolor, adems de emplear esos parmetros
para planear el ritmo de actividades cotidianas.
Mejoramiento de la imagen corporal y el concepto de si mismo: el
enfermero debe dedicar tiempo para escucharlo y apoyarlo de manera
realista. Una responsabilidad importante de enfermera es valorar
constantemente las reacciones psicosociales del paciente y brindar
apoyo emocional y cooperar con el resto del personal en la elaboracin
de un plan de ayuda a La victima de quemaduras para enfrentar estos
sentimientos.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones:
Contracturas. Con terapia fsica y ocupacional oportuna y agresiva, las
contracturas ya no son una complicacin a largo plazo.
Adaptacin psicolgica deficiente a la quemadura. El asesoramiento
psicolgico se coordina tan pronto como se hagan aparentes las
dificultades de afrontamiento.
Enseanza sobre los cuidados personales: los pacientes a menudo
presentan reas pequeas de heridas abiertas y limpias que cicatrizan
con lentitud. Se le indica que laven esas zonas todos los das con jabn
neutro y agua, y que apliquen el agente tpico o el apsito prescrito. El
enfermero debe coordinar todos los aspectos de la rehabilitacin y de
garantizar que se satisfagan todas las necesidades del paciente.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Tolerancia a las actividades cotidianas: sueo suficiente todos los
das, energa disponible para las actividades cotidianas que se desean
llevar a cabo.
Adaptacin a las alteraciones de la imagen corporal: aceptacin del
aspecto fsico, reanudacin de la vida social con allegados, amigos y
grupo social con que suele convivir.
Demostracin de conocimientos sobre cuidados personales y
atencin de seguimiento: capacidad en la realizacin de los cuidados
de la herida y los ejercicios prescritos.
Ausencia de complicaciones: amplitud de movimiento completa,
ausencia de indicios de retraimiento o depresin, ausencia de conductas
psicticas.





240













































XIII

PACIENTE CON DISFUNCION NEUROLOGICA 242
PACIENTE CON TRAUMATISMO NEUROLOGICO 258
PACIENTE CON TRASTORNOS NEUROLOGICOS 269
241













































242



PACIENTE CON DISFUNCIN NEUROLGICA
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INCREMENTO DE LA
PRESIN INTRACRANEAL
1. VALORACIN INICIAL
Se debe valorar el estado mental, nivel de conciencia, funcin de los
nervios craneales, funcin cerebelar (equilibrio y coordinacin), reflejos y
funcin motora y sensorial, lo que incluye revisin pupilar, medicin
frecuente de los signos vitales y el uso de la escala de Glasgow la cual
clasifica la respuesta del paciente en una escala de 3 al 15. Una
calificacin de 3 indica afeccin grave de la funcin neurolgica; una de
15 indica que la persona responde por completo.
La abertura de los ojos se relaciona con la capacidad del individuo para
abrir sus ojos si as se le solicita. Los sujetos con disfuncin neurolgica
grave no suelen hacerlo. El enfermero valora si hay edema periorbitario,
el cual en ocasiones impide a la persona abrir los ojos, y registrar si el
edema interfiere con dicha accin.
La respuesta verbal ve valora con cuidado; no debe asumirse que
debido a que la persona esta orientada. Se valora la orientacin del
paciente en cuanto a tiempo, persona y lugar.
La respuesta motora incluye movimiento espontaneo y con propsito (la
persona despierta y mueve las extremidades con igual fuerza),
movimiento solo en respuesta a estmulos nocivos (presin) o postura
anormal.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Depuracin ineficaz de las vas respiratorias por la acumulacin de
secreciones a causa de depresin del nivel de reactividad
Patrones respiratorios ineficaces por disfuncin neurolgica
(comprensin del tallo enceflico, desplazamiento estructural)
Alteracin de la perfusin cerebral por los efectos de incremento de la
presin intracraneal
Riesgo de dficit del volumen de lquidos por procedimientos que
originan deshidratacin
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Herniacin del tallo enceflico, diabetes inspida, sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica.


243



3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos incluyen conservacin de la permeabilidad de las vas
respiratorias, normalizacin de la respiracin, perfusin sangunea
cerebral adecuada mediante la reduccin de la PIC, restauracin del
equilibrio de lquidos y ausencia de infecciones y complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de la permeabilidad de las vas respiratorias: se
valora la permeabilidad d las vas respiratorias, si hay secreciones que
eleva la PIC en forma transitoria. Se hiperoxigena al sujeto antes y
despus de la succin para mantener una oxigenacin adecuada. La
hipoxia por oxigenacin deficiente conduce a isquemia cerebral y
edema. Se ausculta los campos pulmonares para identificar la presencia
de ruidos adventicios o zonas de congestin. La elevacin de la
cabecera del lecho tambin facilita la eliminacin de secreciones y
mejora el drenaje venoso del encfalo.
Consecucin de un patrn respiratorio normal: se vigila en busca de
irregularidades de la respiracin. El ascenso de la presin en los
frontales o estructuras profundas de la lnea media ocasiona
respiraciones de Cheyne Stokes, en tanto que el incremento de la
presin en el mesencfalo causa hiperventilacin. Si hay afeccin de la
porcin inferior del tallo enceflico (puente y bulbo raqudeo), las
respiraciones se vuelven irregulares y a la larga se detienen.
Preservacin y mejoramiento de la perfusin sangunea cerebral: la
cabeza se debe mantener en elevacin mnima para facilitar el drenaje
venoso, se debe evitar la rotacin y flexin extrema del cuello ya que la
comprensin o torsin de las venas yugulares eleva la presin
intracraneal. Se debe evitar la maniobra de Valsalva, que se produce al
pujar la defecacin pues incrementa la presin intracraneal. Hay que
evitar la tensin emocional y le despertar con frecuencia al enfermo, por
lo que se le mantiene en un entorno tranquilo. Los estmulos
ambientales deben ser mnimos.
Vigilancia del equilibrio de lquidos: los corticoesteroides se emplean
contra el edema cerebral y tambin se restringe la administracin de
lquidos. Hay que vigilar la turgencia de la piel y mucosas. En caso de
administrar lquidos por va intravenosa es imperativo cerciorarse de que
la velocidad de goteo va de lenta a moderada. Si se prescribe manitol,
hay que prestar atencin a la posible aparicin de insuficiencia cardiaca
congestiva y edema pulmonar, ya que dicha sustancia hace que pase
lquido del compartimiento intracelular al intravascular. Hay que valorar
la presin arterial, para valorar el estado de volumen de lquidos, por lo
general se introduce un catter urinario a permanencia para valorar la
244



funcin renal y el estado de lquidos. Durante la fase aguda, el gasto
urinario se vigila cada hora; un gasto mayor a 200 ml/h durante 2 horas
consecutivas suele indicar inicio de diabetes inspida. Se debe brindar
cuidado a la cavidad bucal pues la deshidratacin esta asociada con
sequedad bucal.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: la principal
complicacin es herniacin cerebral que resulta en la muerte. El
enfermero debe detectar signos tempranos de elevacin de PIC:
Deteccin de indicaciones tempranas de incremento de la presin
intracraneal. Cambios en el nivel de conciencia, desorientacin,
inquietud, incremento de los esfuerzos respiratorios, movimientos sin
propsito y confusin mental, cambios pupilares y movimientos oculares
deficientes, que ocurre a medida que la mayor presin desplaza sal
cerebro contra los nervios oculomotores y pticos (nervios craneales II,
III ,IV y VI) que surgen del mesencfalo y le tallo enceflico, debilidad en
una extremidad o en un lado del cuerpo, cefalea constante que
incrementa su intensidad, esto ocurre a medida que el incremento de la
PIC provoca presin y estiramiento de los vasos venosos y arteriales de
la base del encfalo.
Deteccin de signos tardos de incremento de la presin
intracraneal. E paciente esta comatoso, la frecuencia de pulso y
respiratoria disminuyen y la presin arterial y la temperatura se elevan,
se desarrollan patrones respiratorios alterados lo que incluye respiracin
de Cheyne Stokes (alteraciones rtmicas de la frecuencia y
profundidad de las respiraciones alternadas con periodos breves de
apnea) y respiracin atxica (respiracin irregular con una secuencia al
azar de respiracin profundas y superficiales), puede presentarse vomito
en proyectil con la mayor presin sobre el centro reflejo en el bulbo, se
desarrolla hemiplejia o postura decorticada o descerebrada a medida
que la presin en el tallo enceflico aumenta, prdida de los reflejos del
tallo enceflico, que incluye reflejos pupilares, cornales, nauseoso y de
deglucin.
Vigilancia de complicaciones secundarias: el enfermero debe estar
atento a otras complicaivcones como son la diabetes inspida el cual
requiere reemplazo de lquidos y electrolitos, junto con la administracin
de vasopresina par reemplazar y hacer ms lento el gasto urinario.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Ausencia de exceso de secreciones en las vas respiratorias; va
respiratoria permeable.
Patrn respiratorio normal: respiracin de acuerdo con un patrn
normal, valores en gases arteriales normales.
245



Mejoramiento de la perfusin hstica cerebral: orientacin cada vez
mayor en cuanto a tiempo, lugar y persona, cumplimiento a las rdenes
verbales y respuestas adecuadas.
Mejoramiento del equilibrio de lquidos: consumo de lquidos por va
oral.
Ausencia de signos de infeccin: ausencia de fiebre
Ausencia de complicaciones: gasto urinario y niveles de electrolitos
sricos dentro de los lmites aceptables.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE INCONSCIENTE
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin del paciente inconsciente es igual para el sujeto con
incremento de la PIC la valoracin de enfermera incluye: nivel de
respuesta de conciencia, patrn de respiracin, ojos pupilas (tamao,
igualdad, reaccin a la luz), movimientos oculares, reflejo corneal,
simetra facial, reflejo de deglucin, respuesta de la extremidades a
estmulos nocivos, reflejos tendinosos profundos, reflejos patolgicos
(Babinsky, dorsiflexin en los dedos del pie denotan alteracin de la va
corticospinal contralateral).

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Depuracin ineficaz de las vas respiratorias por el deterioro del nervio
craneal, la inconsciencia o ambos
Alteracin en la proteccin y riesgo de lesin relacionados con la
inconsciencia
Posible dficit de volumen de lquidos por la incapacidad de ingerir
lquidos
Alteracin de la mucosa oral por respiracin bucal, ausencia de reflejo
farngeo e imposibilidad para ingerir lquidos
Riesgo de afeccin de la integridad cutnea por la inmovilidad
Disminucin de la integridad hstica de la cornea por reduccin o
ausencia del reflejo corneal
Termorregulacin ineficaz por dao en el centro hipotalmico
Alteracin de la eliminacin urinaria (incontinencia o retencin) por la
inconsciencia
Alteracin de la eliminacin intestinal (diarrea, estreimiento o ambas)
por la inconsciencia
Alteracin de los procesos familiares por la crisis repentina que significa
la inconsciencia

246



Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Neumona, aspiracin, ulcera por presin, dificultad o insuficiencia
respiratoria
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos de atencin del sujeto inconsciente se incluyen
conservacin de la depuracin de las vas respiratorias, proteccin
contra lesiones, logro del equilibrio del volumen de lquidos,
mantenimiento de la integridad cutnea, ausencia de irritacin corneal,
consecucin de la termorregulacin, ausencia de retencin e infeccin
urinaria, ausencia de diarrea o impaccin fecal, conservacin del
sistema familiar y de apoyo, y ausencia de complicaciones. El enfermero
debe responsabilizarse del individuo hasta que ste recupere los reflejos
bsicos (tos, parpadeo y deglucin), adems de que este consciente y
orientado.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de las vas respiratorias: se establece una va
respiratoria adecuada y garantiza la ventilacin.
Se coloca al individuo en decbito lateral para que el maxilar inferior y la
lengua se desplacen hacia adelante y facilite la salida de secreciones,
elevar la cabecera unos 30 evita la aspiracin de secreciones, se
emplea aspiracin de las secreciones ya que no tiene los reflejos
larngeos, se ausculta el trax por lo menos cada 8 horas para detectar
sonidos adventicios o ausencia de sonidos de la respiracin, si requiere
intubacin y ventilacin mecnica; el enfermero debe mantener la
permeabilidad de la sonda endotraqueal o de traqueostoma,
proporcionar cuidado bucal frecuente, vigilar los gases arteriales y
mantener los ajustes del ventilador.
Proteccin del paciente y mantenimiento de la seguridad: se coloca
barandales acolchados que se dejan elevados en todo momento es
necesario tener cuidado para prevenir lesiones por lneas y equipos con
penetracin corporal. Adems se debe proporcionar privacidad y hablar
a la persona mientras se emprende las actividades de atencin de
enfermera conservan la humanidad del sujeto ya que los individuos en
un coma ligero pueden ser capaces de escuchar lo que se les dice.
Conservacin del equilibrio de lquidos y nutricional: se valora la
hidratacin y se examina la turgencia hstica de la mucosa y piel. Las
necesidades de lquidos del individuo se satisfacen al principio mediante
administracin intravenosa de los mismos y despus mediante
alimentacin nasogstrica.
247



Cuidados bucales: se inspecciona la boca en busca de sequedad,
inflamacin o costras. La boca se limpia y se enjuaga cuidadosamente
para eliminar secreciones y costras y para mantener las membranas
mucosas hmedas.
Conservacin de la integridad cutnea: la prevencin de ulceras y
grietas en la piel exige valoracin constante. Se debe mantener un
horario regular para cambiar de posicin al enfermo y evitar la presin, lo
cual causa maceracin y necrosis de la piel. Tampoco se arrastra al
sujeto sobre las ropas de cama, porque esto origina una fuerza de
cizallamiento y friccin en la superficie cutnea.
Conservacin de la integridad corneal: debido a que los reflejos
corneales son ineficaces y por tal tienen los ojos abiertos es posible que
la cornea se irrite o sufra excoriacin, lo cual causa queratitis y ulceras.
Los ojos pueden limpiarse con algodn humedecido en solucin salina
estril para eliminar residuos y secreciones.
Logro de la termorregulacin: la fiebre elevada en sujetos
inconscientes puede resultar de infeccin de las vas respiratorias o
urinarias, reacciones a medicamentos o lesiones al hipotlamo. La
deshidratacin puede ocasionar una febrcula leve. La temperatura
ambiental se ajusta segn el padecimiento para promover una
temperatura corporal normal. Si hay hipertermia se reduce la cantidad de
ropa de cama.
Prevencin de la retencin urinaria: el enfermero debe palpar la vejiga
a intervalos regulares para saber si hay retencin urinaria, si hay signos
de retencin urinarias, se coloca un catter urinario a permanencia con
sistema de drenaje cerrado. El catter suele retirarse cundo se estabiliza
el sistema cardiovascular y si no haba problemas con la diuresis, Sepsis
o miccin antes de que comenzara el coma.
Fomento de la funcin intestinal: el abdomen se valora en cuanto a
distensin al escuchar los ruidos intestinales y medir la circunferencia
abdominal. Al expulsin frecuente de heces sueltas apunta a impaccin.
La inmovilidad y falta de fibra conduce al estreimiento. Hay que vigilar
el nmero y consistencia de las defecaciones. Para facilitar el
vaciamiento intestinal se recurre a supositorios de glicerina.
Estimulacin sensorial: el enfermero habla al paciente y pide a sus
familiares que hagan lo mismo. La comunicacin con el paciente es de
suma importancia e incluye tocarlo y dedicar tiempo a su asistencia para
percatarse de sus necesidades.
Apoyo a la familia: la familia del sujeto inconsciente puede sufrir una
crisis repentina y pasar por una fase de angustia intensa, negacin, ira,
remordimiento, duelo y reconciliacin. El enfermero puede reforzar y
248



aclara la informacin que tienen sobre el estado del enfermo, permitir
que participen en su atencin, escucharles y alentar el desahogo de
sentimientos y preocupaciones.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: algunas de
la complicaciones potenciales que suelen presentarse en sujetos
inconscientes que no pueden proteger sus vas respiratorias o cambiar
de posicin, toser o respirar profundamente son neumona, aspiracin e
insuficiencia respiratoria, mientras mas largo es el periodo de
inconsciencia mayor es el riesgo de desarrollar complicaciones
pulmonares. Se vigila los signos vitales y la funcin respiratoria. Para
evitar complicaciones respiratorias como la neumona, se inicia
fisioterapia torcica y succin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la depuracin de las vas respiratorias y de una
respiracin apropiada
Ausencia de lesiones
Consecucin/mantenimiento de un estado adecuado de lquidos:
ausencia de signos clnicos de deshidratacin, electrolitos sricos dentro
de los valores normales.
Consecucin/mantenimiento de una mucosa bucal sana y limpia
Conservacin de la integridad cutnea
Ausencia de irritacin corneal
Conservacin de la termorregulacin
Ausencia de retencin urinaria
Ausencia de diarrea e impaccin fecal
Afrontamiento de la crisis por parte de la familia: expresin verbal de
temores y preocupaciones, participacin en el cuidado del paciente, lo
que incluye estimulacin sensorial por medio de la conversacin y el
tacto.
Ausencia de complicaciones: valores de gases arteriales dentro de los
lmites normales, ausencia de signos de neumona, piel intacta sobre las
reas de presin.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE QUE SE RECUPERA DE UNA
APOPLEJA (ACCIDENTE CEREBROVASCULAR)
1. VALORACIN INICIAL
El enfermero debe registrar los parmetros siguientes en una hoja de
valoracin neurolgica:
Cambios en el nivel de conciencia o respuesta que se manifiestan
en los movimientos, resistencia a los cambios de posicin y
249



reaccin a la estimulacin; orientacin en cuanto a tiempo, lugar y
personas.
Presencia o ausencia de movimientos voluntarios o involuntarios
de extremidades; tono muscular; posicin corporal y de cabeza
Rigidez y flacidez del cuello
Abertura de los ojos, dimetro comparativo de las pupilas,
reacciones pupilares a la luz y posicin de los ojos
Color de cara y extremidades, temperatura y humedad de al piel
Calidad y frecuencia de pulso y respiracin; temperatura y presin
arterial
Capacidad de hablar
Volumen de lquidos ingeridos o administrados y de orina
excretada cada 24 horas
Presencia de hemorragia
Conservacin de la presin arterial dentro de los limites normales
Despus de la fase aguda el enfermero valora el estado mental
(memoria, percepcin, orientacin, afecto, habla/lenguaje),
sensacin/percepcin (reduccin de la conciencia del dolor y la
temperatura, control motor (movimiento de extremidades inferiores y
superiores), capacidad de deglucin, estado nutricional y de hidratacin,
integridad cutnea, tolerancia a la actividad y funcin intestinal vesical.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Afeccin de la movilidad fsica por hemiparesia, perdida del equilibrio y la
coordinacin, espasticidad y dao cerebral
Dolor (hombro doloroso) por hemiplejia y desuso
Dficit de cuidados personales (higiene, excrecin, cambios de posicin
y alimentacin) por secuelas de la apopleja
Alteraciones en la sensacin y percepcin
Deterioro de la deglucin
Incontinencia relacionada con flacidez de la vejiga, inestabilidad del
musculo detrusor, confusin y dificultad para comunicarse
Alteracin de los procesos del pensamiento por dao enceflico,
confusin e incapacidad para seguir indicaciones
Alteracin de la comunicacin verbal por dao cerebral
Riesgo de alteracin de la integridad cutnea por hemiparesia,
hemiplejia y disminucin de la movilidad
Alteracin de los procesos familiares por una enfermedad catastrfica y
la carga que implica cuidar de un enfermo
Disfuncin sexual
250



Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Reduccin del flujo sanguneo cerebral y suministro inadecuado de
oxigeno al cerebro
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales para el paciente (y la familia) se
encuentran el mejoramiento de la movilidad, prevencin del dolor del
hombro, capacidad para cuidar de si mismo, control vesical,
mejoramiento de los procesos del pensamiento, adquisicin de alguna
forma de comunicacin, conservacin de la integridad cutnea,
restauracin del funcionamiento familiar normal y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento de la movilidad y prevencin de deformidades
articulares: el sujeto hemipljico tiene parlisis unilateral (parlisis de
un lado). El brazo tiende adoptar una posicin de aduccin y de rotacin
interna. El codo y la mueca suelen estar en flexin y la pierna afectada
en rotacin externa. La colocacin correcta es de gran importancia para
prevenir contracturas; se toman medidas para aliviar la presin,
conservar la alineacin anatmica y evitar neuropatas por comprensin.
Prevencin de la aduccin del hombro: para evitar se coloca una
almohada en la axila, sitio en que la rotacin externa es limitada, as el
brazo se separa del trax.
Posicin de la mano y los dedos: los dedos se colocan de forma que
apenas estn en flexin. La mano se pone en supinacin leve (con la
palma hacia arriba), que es la posicin ms funcional.
Cambios de posicin: es importante cambiar de posicin cada 2 horas.
Para situarlo sobre su costado se coloca una almohada entre sus
piernas, el muslo superior no debe estar en flexin aguda. De ser
posible, conviene acostar al enfermo sobre el abdomen durante 15 a 30
minutos varias veces al da. Debajo de la pelvis se coloca una almohada
pequea que vaya desde el nivel del ombligo hasta el tercio superior del
muslo, esto ayuda a promover la hiperextensin de las articulaciones de
la cadera, que es esencial para la marcha normal y previene las
contracturas en flexin de la rodilla y cadera. En decbito abdominal
tambin facilita el drenaje de secreciones bronquiales y evita
deformidades para contracturas en hombros y rodillas.
Establecimiento de un programa de ejercicios: los ejercicios de
amplitud de movimientos, flexibilidad, estiramiento, coordinacin,
251



resistencia y equilibrio preparan al individuo para caminar y sientan las
bases para los objetivos que debe alcanzar.
Preparacin para la ambulacin: primero se ensea conservar el
equilibrio estando sentado, para despus hacerlo de pie, el sujeto esta
listo para caminar tan pronto con logra equilibrarse mientras esta de pie
y tan pronto como el sujeto recupere la fuerza podr empezar a caminar.
Prevencin del dolor del hombro: la articulacin flcida del hombro en
ocasiones sufre distensin excesiva por la fuerza necesaria para
cambiar de sitio al individuo. A fin de evitar el dolor de esta zona, por
ningn concepto se alza al sujeto tomndolo del hombro flcido o se tira
del brazo u hombro. Se recomienda un cabestrillo cuando el individuo
intente caminar para evitar que el brazo paralizado cuelgue sin apoyo.
Fomento de los cuidados personales: tan pronto pueda sentarse, se
le pide que participe en su higiene personal.
tratamiento de la disfagia: la apopleja puede provocar problemas con
la deglucin debido a funcin alterada de la boca, lengua, paladar,
faringe, o porcin superior del esfago. Estos pacientes deben se
observados para detectar paroxismos de tos, comida que se acumula en
un lado de la boca, regurgitacin nasal al pasar lquidos. Estas
dificultades de la deglucin colocan al sujeto en riesgo de aspiracin,
neumona, deshidratacin y malnutricin, se aconseja a tomar bocados
mas pequeos al inicio se indica con una dieta de lquidos espesos o
pur ya que son ms fciles de tragar. La aspiracin se previene al
colocar a la persona bien sentada, con la espalda recta. Si el paciente
no puede reanudar el consumo oral, se coloca una sonda para
alimentacin.
Manejo de las alimentaciones por sonda: la responsabilidad del
enfermero incluye elevar la cabecera de la cama cuando menos 30
para prevenir aspiracin, revisar la sonda antes de la alimentacin,
asegurarse de que el manguito de la sonsa de traqueostomia (si este
colocado) esta inflado y administrar la alimentacin lentamente. Los
alimentos residuales incrementan el riesgo de aspiracin.
Consecucin del control vesical y intestinal: despus de la apopleja
e paciente puede sufrir de incontinencia urinaria temporal debido a
confusin, la incapacidad para comunicar sus necesidades y la
incapacidad para usar el orinal. En ocasiones, la vejiga se vuelve atnica
despus de una apopleja, con sensacin deficiente en respuesta al
llenado vesical. Durante este periodo se emprende la cateterizacin
intermitente con tcnica estril. Cuando el tono muscular se incrementa
y los reflejos tendinosos profundos se recuperan, el tono vesical
aumenta y puede desarrollarse espasticidad de la vejiga. Debido a que
252



el sentido de conciencia de la persona esta alterado, la incontinencia
urinaria persistente o la retencin urinaria pueden ser sintomticas de
dao cerebral bilateral. Los enfermos en ocasiones presentan problemas
con el control intestinal o estreimiento, siendo el ltimo ms comn.
Amenos que este contraindicado, se proporciona una dieta con un
contenido elevado de fibra y consumo adecuado de lquidos (2 a 3 L por
da).
Mejoramiento de los procesos de pensamiento: el enfermo puede
tener problema por dficit cognoscitivos, conductuales y emocionales a
causa del dao cerebral. La intervencin de enfermera es de apoyo; ya
que se revisan los resultados de estudios neuropsicolgicos, observa la
evolucin, brinda retroalimentacin, adopta una actitud de confianza y
esperanza.
Mejoramiento de la comunicacin: la afasia, que afecta la capacidad
del individuo para entender lo que se dice y para expresarse de si
mismo, se hace aparente de diversas maneras. El rea cortical
encargada de integrar la mirada de las vas de asociacin requeridas
para la comprensin y formulacin de lenguaje se conoce como rea de
Broca. Se localiza en una circunvolucin cerca de la atera
mesenceflica. Esta rea esta encargada del control de las
combinaciones de movimientos musculares necesarios para articular
cada palabra. El rea de Broca est tan cerca del rea motora del lado
izquierdo que un trastorno en dicha rea a menudo altera la zona del
lenguaje. Es por este motivo que muchos pacientes paralizados del lado
derecho (debido a dao o lesiones en el lado izquierdo del cerebro) no
pueden hablar, en tanto que aquellos paralizados del lado izquierdo
tienen menos probabilidades de presentar alteraciones del habla.
Mantenimiento de la integridad cutnea: el paciente que sufre
apopleja esta en riesgo de maceracin de la piel y tejidos debido a la
sensacin alterada e incapacidad para responder a la presin, as como
a la incomodidad al voltearse y moverlo. Por tanto, para evitar este
problema se requiere valoracin frecuente de la piel, con atencin
particular a las prominencias seas y partes del cuerpo que cuelgan. Se
sebe seguir un horario regular de rotacin (por lo menos cada 2 h) y
cambios de posicin para minimizar la presin y evitar la maceracin
cutnea. La piel del paciente se debe mantener limpia y seca; por otro
lado, el masaje ligero de la piel saludable (no enrojecida) y el
mantenimiento de una nutricin adecuada son otros factores que ayudan
a mantener una integridad normal de la piel y tejidos.
Mejoramiento del afrontamiento familiar: es importante que el
enfermero proporciones asesoramiento y apoyo para evitar que el
cuidado del paciente sea una carga que afecte la salud del os familiares
253



e interfiera en su vida diaria. A veces la familia tiene dificultad para
aceptar la invalidez del sujeto y es factible que sus esperanzas no sean
realistas. Conviene informarles sobre los resultados previstos de la
apopleja y aconsejarles que no ayuden al enfermo en actividades que
puede realizar. Se le recalca que su amor e inters son parte del
tratamiento.
Asistencia al paciente para afrontar la disfuncin sexual: la apopleja
puede alterar a funcin sexual. Con frecuencia, este trastorno es un
padecimiento que afecta profundamente al sujeto. El paciente y su
pareja suelen beneficiarse del asesoramiento especializado sobre
enfoques alternativos de expresin sexual.
Enseanza sobre los cuidados personales: la educacin del paciente
y su familia es un componente fundamental de la rehabilitacin y una
excelente oportunidad para aprender sobre apopleja, sus causas y
prevencin, adems de incluirse en el proceso de rehabilitacin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Mejoramiento de la movilidad: realizacin de actividades que previene
deformidades, contracturas y pie cado, equilibrio al sentarse, uso del
lado no afectado para compensar las prdidas de funcin en el lado
hemipljico.
Ausencia de molestias y dolor en el hombro: movilidad adecuada del
hombro y ejercicio del mismo, elevacin del brazo y manos a intervalos.
Capacidad para cuidar de si mismo: habilidad para ocuparse de su
higiene personal.
Rotacin de la cabeza para ver persona u objetos
Demostracin de mejora en la capacidad de deglucin
Eliminacin intestinal y vesical normales
Mejoramiento de la comunicacin
Conservacin de la piel intacta sin maceracin: turgencia cutnea
normal, participacin en las actividades de rotacin y cambio de
posicin.
Actitud positiva por parte de los miembros de la familia, quienes
ponen en practica mecanismos de afrontamiento: apoyo para que el
paciente realice el programa de ejercicios, participacin en le proceso de
rehabilitacin.
Actitud positiva con respecto a los mtodos alternativos de
expresin sexual


254



PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA
INTRACRANEAL
1. VALORACIN INICIAL
Con frecuencia se coloca un catter ventricular, u otro tipo de dren. Es
necesario asegurarse de que el sistema es hermtico en todas las
conexiones y que la llave se encuentra en la posicin adecuada para
evitar drenaje del lquido cefalorraqudeo. La valoracin preoperatoria
incluye determinar le nivel de conciencia y la respuestas a estmulos e
identificar cualquier dficit neurolgico, como parlisis, disfunciones
visuales, alteraciones en la personalidad y el habla y trastornos
vesicales e intestinales. La fuerza motora de las extremidades se valora
mediante la fuerza de prensin con la mano o de empujones con el pie.
La preparar al enfermo para la ciruga se busca su estado emocional y
fsico estn en optimas condiciones para reducir el riesgo de
complicaciones posoperatorias.
Despus de la operacin, es esencial valorar la funcin respiratoria, ya
que incluso la hipoxia leve puede agravar la isquemia cerebral, debe
medirse con regularidad los gases en sangre arterial. La temperatura se
mide a intervalos regulares para determinar si hay hipertermia
secundaria lesin en el hipotlamo. La valoracin del estado neurolgico
se centra en el nivel de conciencia, signos oculares, respuesta motora y
signos vitales. Se observa al paciente para detectar signos sutiles de
dficit neurolgico, como reaccin disminuida a los estmulos, problemas
del habla, dificultad para deglutir, debilidad o parlisis de una
extremidad, cambios visuales (diplopa, visin borrosa) o parestesias. Se
revisa el apsito de la cabeza para identificar hemorragia y drenaje
liquido cefalorraqudeo.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Alteracin de la perfusin cerebral hstica por edema cerebral
Potencial de termorregulacin ineficaz relacionada con lesin
hipotalmica, deshidratacin e infeccin
Posible alteracin del intercambio de gases por hipoventilacin,
aspiracin e inmovilidad
Alteraciones sensoriales de la percepcin (visin, audicin y habla) por
edema periorbitario, apsito en la cabeza, sonda endotraqueal y efectos
de la presin intracraneal
Perturbacin de la imagen corporal por cambios en el aspecto externo o
incapacidades fsicas
Comunicacin alterada (afasia) relacionada con lesin al tejido
enceflico
255



Riesgo elevado de la integridad cutnea deficiente relacionada con
inmovilidad, presin e incontinencia
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Incremento en la presin intracraneal, infeccin, convulsiones,
alteraciones de lquidos y electrolitos, sangrado y choque hipovolmico.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen preparacin
adecuada para la operacin, hemostasia para mejorar la perfusin del
tejido cerebral, termorregulacin, ventilacin e intercambio de gases
normales, capacidad para afrontar la carencia sensorial, adaptacin a
los cambios de la imagen corporal y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Hemostasia neurolgica: es esencial prestar atencin al estado
respiratorio, ya que incluso una ligera deficiencia en el suministro de
oxigeno (hipoxia) agrava la isquemia cerebral y afecta el curso clnico y
el resultado de la operacin. Se deja colocada la sonsa endotraqueal
hasta que el individuo muestre signos de recuperacin de la conciencia y
de respiracin espontanea, valorada clnicamente y mediante el anlisis
de los gases en sangre arterial. El edema cerebral es el incremento del
contenido de agua del tejido enceflico, con lo que aumenta el volumen
de este. Se valora los signos vitales y se realizan revisiones
neurolgicas (nivel de conciencia, reacciones pupilares y motoras). Hay
que evitar la rotacin extrema de la cabeza, pues incrementa la presin
intracraneal. La cabecera de la cama se eleva 30, segn el nivel de
presin intracraneal y las instrucciones del neurocirujano.
Regulacin de la temperatura: es de esperar que despus de la
operacin intracraneal hay una ligera elevacin de la temperatura por la
reaccin de la sangre en el sitio quirrgico o espacio subaracnoideo.
Durante la ciruga pueden daarse los centros hipotalmicos que
regulan la temperatura corporal. Las intervenciones de enfermera
incluyen vigilancia de la temperatura y aplicacin de medidas para
reducirla: quitar cobertores, aplicar bolsas de hielo en la axila e ingle y
administrar medicamentos para reducir la fiebre.
Mejoramiento del intercambio de gases: los pacientes sometidos a
neurociruga estn en riesgo de sufrir alteracin del intercambio gaseoso
e infecciones pulmonares por inmovilidad, inmunosupresin, disminucin
del nivel de conciencia y restriccin de lquidos. La inmovilidad afecta el
sistema respiratorio porque causa acumulacin y estasis de secreciones
en las reas situadas en el plano inferior y por aparicin de atelectasia.
256



Hay que observar al individuo en busca de signos de infeccin de vas
respiratorias, como elevacin de la temperatura, incremento de la
frecuencia pulso y cambios en las respiraciones. Se debe cambiar de
posicin cada 2 h para movilizar las secreciones y evitar la estasis.
cuando recupera la conciencia, se toman medidas adicionales para
expandir los alveolos, por ejemplo, bostezar, suspirar, respirar
profundamente, utilizar el espirmetro por incentivo y toser.
Tratamiento de la privacin sensorial: el edema periorbitario es una
secuela frecuente de la ciruga intracraneal porque el lquido drena hacia
las zonas periorbitarias dependientes cuando el sujeto se coloca en
posicin prona durante la operacin. Por lo regular se forma un
hematoma debajo del cuero cabelludo y la sangre se disemina hasta la
orbita, con lo que surge en esta rea de equimosis (ojo morado). Desde
antes de la operacin se advierte al paciente y su familia que a veces se
forma un edema temporal en uno o ambos ojos luego de la operacin.
Una vez concluida la ciruga, se coloca al paciente con la cabeza hacia
arriba y se pone comprensas fras en los ojoso para ayudar a reducir el
edema.
Fomento de la imagen personal: se anima al sujeto a expresar sus
sentimientos y frustraciones relacionados con los cambios en su aspecto
fsico. A veces se necesita comunicarle datos realistas si tiene
conceptos errneo sobre el edema facial; equimosis periorbitaria y cada
del cabello.
Vigilancia del incremento de la presin intracraneal, hemorragia y
choque hipovolmico:
Debemos tener en cuenta:
El incremento de la presin arterial con disminucin del pulso e
insuficiencia respiratoria suele indicar incremento de la presin
intracraneal
La cada de la presin arterial, el pulso y la respiracin rpidos, y
un cuerpo plido y frio son manifestaciones de choque
hipovolmico.
El edema, el infarto y las alteraciones metablicas del cerebro, as
como la hidrocefalia, son cuadros que pueden simular las
manifestaciones clnicas de un cogulo.

Prevencin de infecciones: el paciente cometido a neurociruga corre
el riesgo de infeccin relacionada al procedimiento neuroquirrgico
(cerebro expuesto, exposicin sea, hematoma de la herida y la
presencia del lneas intravenosas y arteriales para administracin y
control de lquidos). Hay que inspeccionar el sitio de la incisin en busca
257



de enrojecimiento, dolor a la palpacin, abombamiento, separacin y mal
olor. Se utiliza tcnica asptica al manipular apsitos, los sistemas de
drenaje y las lneas intravenosas y arteriales.
Vigilancia de la actividad convulsiva: las convulsiones y epilepsia
pueden ser complicaciones de cualquier intervencin neuroquirrgica
intracraneal. La administracin del anticonvulsivo prescrito en los
periodos preoperatorio y posoperatorio inmediatos puede impedir que
aparezcan convulsiones en los meses y aos siguientes.
Vigilancia y tratamiento de otras complicaciones: otras
complicaciones pueden surgir en las primeras dos semanas y entorpecer
el restablecimiento, las ms importantes son las tronboemblicas
(trombosis venosa profunda, embolia pulmonar), infecciones pulmonares
y de las vas urinarias, y lceras por presin.
Enseanza sobre los cuidados personales: es importante sealar los
aspectos positivos y limitaciones del enfermo a los familiares, si como
las tareas que deben emprender su restablecimiento. El paciente debe
estar siempre acompaado por un familiar por si tiene una crisis de
mareos o convulsiones. Puede baarse en regadera o tina, pero debe
evitar que se moje el cuero cabelludo hasta que se hayan quitado todos
los puntos de sutura.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Homeostasia neurolgica y mejoramiento de la perfusin a los
tejidos cerebrales: apertura de los ojos si as lo solicita y uso de
palabras inteligibles hasta llegar al habla normal, capacidad para
obedecer rdenes.
Termorregulacin y la temperatura corporal normal
Intercambio normal de gases: gases en sangre arterial normal,
respiracin fcil; sonidos pulmonares claros sin sonidos adventicios,
respiracin profunda y cambios de posicin segn indicaciones.
Afrontamiento de la privacin sensorial
Mejoramiento del concepto de si mismo: atencin al arreglo personal,
disposicin para visitar a otras personas e interactuar con ellos.
Ausencia de complicaciones: presin intracraneal normal, sangrado
mnimo en el sitio de la incisin quirrgica, que cicatriza sin evidencias
de infeccin, temperatura corporal normal, equilibrio de lquidos y niveles
de electrolitos en los rangos deseados, ausencia de evidencias de
convulsiones.



258



PACIENTE CON TRAUMATISMO NEUROLGICO
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON UNA LESIN
ENCEFLICA
1. VALORACIN INICIAL
Los antecedentes de salud pueden incluir las siguientes preguntas:
a que hora ocurri la lesin?
Qu causo la lesin (proyectil, un objeto que golpeo la cabeza o
una cada)?
Cules fueron la direccin y fuerza del golpe?
hubo prdida de la conciencia? Cunto duro? se pudo
despertar al sujeto? (el antecedente de inconsciencia o amnesia
despus de una lesin craneoenceflica indica lesin cerebral
importante)
Adems el enfermero valora el nivel de conciencia, la capacidad
para responder a indicaciones verbales, el nivel de respuesta a
estmulos tctiles, la respuesta pupilar a la luz, los reflejos corneales
y nauseoso y la funcin motora.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Depuracin y ventilacin ineficaces de las vas respiratorias por hipoxia
Dficit en el volumen de lquidos relacionado con las alteraciones de la
conciencia y la disfuncin hormonal
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales por los
cambios metablicos, restriccin de lquidos y consumo inadecuado
Riesgo de lesiones (contra si mismo y contra los dems) por
desorientacin, inquietud y lesin cerebral
Riesgo de temperatura corporal alterada (incrementada) en relacin con
el mecanismo de termorregulacin
Potencial para alteracin de la integridad cutnea relacionada con
reposo en cama, hemiparesia, hemiplejia e inmovilidad
Alteracin de los procesos del pensamiento (dficit de las funciones
intelectuales, comunicacin, memoria y procesamiento de informacin)
como resultado de la lesin enceflica
Potencial de alteraciones en los patrones del sueo relacionadas con la
lesin en la cabeza y las frecuentes valoraciones neurolgicas
Potencial de afrontamiento familiar ineficaz relacionado con la falta de
respuesta del individuo, lo impredecible del pronostico, la duracin
prolongada del restablecimiento y los dficit fsicos y emocionales
residuales
Dficit de conocimientos acerca del proceso de rehabilitacin
259




Adems se incluyen diagnsticos de enfermera descritos para
sujetos inconscientes y con incremento de la presin intracraneal
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Disminucin de la perfusin cerebral; alteracin de la oxigenacin y la
ventilacin; edema y herniacin cerebrales; alteracin del equilibrio de
lquidos, electrolitos y nutricional
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos para el paciente incluyen conservacin de una va
respiratoria permeable, presin de perfusin cerebral adecuada,
equilibrio de lquidos y electrolitos, estado nutricional adecuado,
prevencin de lesiones, conservacin de una temperatura corporal
normal, conservacin de la integridad cutnea, mejoramiento de la
funcin cognoscitiva, prevencin de la falta de sueo, afrontamiento
familiar efectivo, incremento de los conocimientos relacionados con el
proceso de rehabilitacin y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Conservacin de las vas respiratorias: uno de los principales
objetivos es el establecimiento y conservacin de una va respiratoria
adecuada. La obstruccin de las vas respiratorias causa retencin de
CO
2
e hipoventilacin, que produce dilataciones de los vasos cerebrales
y aumento de la presin intracraneal, las actividades de enfermera son:
mantener a paciente en una posicin que facilite el drenaje de las
secreciones orales con la cabecera a 30 para disminuir la presin
venosa intracraneal, establecer tcnicas de succin (las secreciones
ocasionan tos y esfuerzo), medir los gases arteriales a fin de valorar la
eficacia de la ventilacin.
Vigilancia del equilibrio de lquidos y electrolitos: es importante
vigilar las concentraciones sricas de electrolitos, en especial cuando se
administran diurticos osmticos o hay secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica o diabetes inspida postraumtica.
Fomento de una nutricin adecuada: la lesin enceflica puede
ocasionar disfunciones metablicas que incrementan el consumo de
caloras y excrecin de nitrgeno. Entre las medidas para evitar
distensin, regurgitacin y aspiracin estn elevacin de la cabecera de
la cama y aspiracin de la sonda entrica (para detectar evidencia de
alimentos residuales).
Prevencin de lesiones: valorar al paciente para asegurar que las vas
respiratorias sean adecuadas y que la vejiga no este distendida, a fin de
260



proteger contra lesiones provocadas por el mismo ,se acolchan los
barandales de la cama y se colocan las manos del sujeto en mitones, no
controlar la inquietud con opiodes, pues deprimen la respiracin,
constrien las pupilas y alteran el nivel de respuesta, mantener una
habitacin tranquila hablarle con voz tranquila y orientarlo con
frecuencia, no interrumpir el ciclo del sueo y vigilia del enfermo.
Mejoramiento de la funcin cognoscitiva: las afecciones
cognoscitivas incluyen dficit de memoria, disminucin de la capacidad
de concentracin y atencin, menor capacidad de procesamiento de
informacin y lentitud en procesos intelectuales, de percepcin,
comunicacin, lectura y escritura. Se requiere la atencin
interdisciplinaria con un neuropsiclogo.
Conservacin de la temperatura corporal: los incremento de
temperatura de deben a dao al hipotlamo, irritacin cerebral por
hemorragia o infeccin. El enfermero vigila la temperatura del paciente
cada 4 horas; si esta se eleva, se emprenden esfuerzos para controlar
mediante acetominofn.
Conservacin de la integridad cutnea: la presin prolongada en los
tejidos disminuye la circulacin y conduce a necrosis hstica. Se debe
valorar todas las superficies cutneas y documentar la integridad
cutnea por lo menos cada 8 horas, girar y cambiar al paciente cada 2 a
4 horas, proporcionar cuidados de la piel cada 4 horas, ayudar al
paciente a la ambulacin.
Prevencin de alteraciones a los patrones de sueo: proporcionar al
individuo periodos mas prolongados de sueo y reposo, se reduce el
ruido ambiental y la intensidad de las luces en la habitacin. Los
masajes en la espalda incrementan la comodidad del individuo y ayuda a
fomentar el sueo y reposo.
Fomento del afrontamiento familiar: la orientacin a los familiares le
ayuda a superar sentimientos abrumadores de prdida e impotencia,
adems de darles una base para tratar conductas inapropiadas.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: la
conservacin de una presin de perfusin cerebral adecuada es
importante para evitar complicaciones serias de lesiones ceflicas
debido a la reduccin de la perfusin cerebral. La presin de perfusin
adecuada es mayor de 70 mmHg. cualquier reduccin en la perfusin
cerebral causa hipoxia e isquemia cerebral, lo que conduce a dao
permanente el tratamiento (uso de diurticos osmticos, elevacin de la
cabecera de la cama e hiperventilacin) se dirige a reducir el edema
cerebral e incrementa el flujo de salida desde el cerebro.
261



Enseanza sobre los cuidados personales: se refuerza la informacin
proporcionada a la familia sobre la condicin y el pronstico del
paciente, la enseanza a los familiares se centra en la interpretacin y
explicacin de los cambios en las respuestas fsicas y psicolgicas del
sujeto. Debido a que las convulsiones postraumticas son comunes, se
prescriben anticonvulsivos por uno a dos aos despus de la lesin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Concesin y conservacin de depuracin eficaz de las vas
respiratorias, con ventilacin y oxigenacin cerebral adecuados:
AGA normales y ruidos respiratorios normales a la auscultacin,
movilizacin y depuracin de las secreciones.
Equilibrio satisfactorio de lquidos y electrlitos: ausencia de signos
de deshidratacin o sobrehidratacin.
Estado nutricional adecuado: menor de 50 ml de aspirado estomacal
antes de introducir alimentos por la sonda, ausencia de distensin
gstrica o vmitos, reduccin de peso mnimo.
Prevencin de lesiones: reduccin de la agitacin e inquietud,
orientacin en cuanto a tiempo, lugar y persona.
Ausencia de fiebre
Integridad cutnea intacta: ausencia de lceras por presin.
Mejoramiento de la funcin cognoscitiva y la memoria
Ciclo sueo vigilia normal
Ausencia de complicaciones: presin intracraneal, signos vitales
normales.
(Para los familiares) empleo de mecanismos eficaces de
afrontamiento: expresin de sus sentimientos con el personal
asistencial apropiado.
(para el paciente y sus familiares) participacin en el proceso de
rehabilitacin segn este indicado: participacin activa en la
identificacin del os objetivos del proceso de rehabilitacin y en las
actividades recomendadas, preparacin para el alta del paciente.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON LESIN DE LA MEDULA
ESPINAL
1. VALORACIN INICIAL
Hay que observar las caractersticas de la respiracin y la fuerza con
que tose el sujeto, ya que la parlisis de los msculos abdominales y de
la respiracin debilita la tos y dificulta la eliminacin de secreciones
bronquiales y farngeas. Debe vigilarse al paciente en busca de cambios
en las funciones motora y sensorial o de sntomas de dao neurolgico
262



progresivo, la funcin motora se valora al pedir al sujeto que extienda los
dedos de la mano, apriete la mano del explorador y mueva los dedos del
pie gire este hacia los lados, se valoran las sensaciones al pinchar la piel
para lo cual el paciente debe tener los ojos cerrados para que el examen
revele hallazgos verdaderos. Se pregunta al paciente donde detecta la
sensacin.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Patrones respiratorios ineficaces por debilidad o parlisis de msculos
abdominales e intercostales e incapacidad para expulsar secreciones
Depuracin ineficaz de las vas respiratorias por debilidad de los
msculos intercostales
Alteracin de la movilidad fsica por trastornos motores y sensoriales
Alteraciones sensoriales/de la percepcin debido a la afeccin de las
funciones motora y sensorial
Riesgo de alteracin de la integridad cutnea por la inmovilidad y
prdida sensorial
Retencin urinaria por la incapacidad de orinar en forma espontanea
Estreimiento relacionado con la presencia de atona intestinal como
resultado de la alteracin autnoma
Dolor e incomodidad por el tratamiento y la inmovilidad prolongada
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Trombosis venosa profunda, hipotensin ortosttica, hiperreflexia
autnoma
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos para el paciente incluyen mejoramiento del patrn
respiratorio y depuracin de las vas respiratorias, mejoramiento de la
movilidad, mejoramiento de las funciones sensorial y de la percepcin,
mantenimiento de la integridad cutnea, alivio de la retencin urinaria,
mejoramiento del funcionamiento intestinal, fomento de la comodidad y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de una respiracin adecuada y de depuracin de las vas
respiratorias: se debe vigilar la saturacin de oxigeno mediante
oximetra de pulso y vigilar los gases en sangre arterial. Quizs este
indicado la succin, pero hay que tener gran cuidado al realizarla porque
puede provocar estimulacin vagal y producir bradicardia, que podra
llegar a paro cardiaco. El enfermero supervisa ejercicios especficos de
263



respiracin paran mejorar la fuerza y resistencia de los msculos
inspiratorios, en particular el diafragma. La tos asistida representa una
oportunidad para depurar la porcin superior del as vas respiratorias.
Mejoramiento de la movilidad: la alineacin corporal adecuada se
mantiene en todo momento. Se coloca al sujeto en varias posiciones con
cierta frecuencia y se le levanta de la cama tan pronto la columna est
estabilizada. Se aplican rollos trocantreos desde la cresta iliaca hasta la
zona media del muslo en ambas extremidades para impedir la rotacin
externa de la articulacin de la cadera. La inmovilidad y la parlisis
muscula rpidamente se acompaan de contracturas. Las articulaciones
que quedan inmviles por mucho tiempo se tornan fijas como resultado
de contracturas de tendones y capsula articular. La atrofia de las
extremidades es el resultado de la falta de uso, estas condiciones
pueden prevenirse mediante ejercicios de amplitud de movimiento ya
que conservan el movimiento articular y estimulan la circulacin.
Mantenimiento de la integridad cutnea: debido a que las personas
con lesiones raqudeas estn inmovilizadas y han perdido la
sensibilidad, siempre esta presente el riesgo de ulceras por presin. Hay
que cambiar de posicin cuando menos cada 2 horas porque, adems
de evitar las ulceras por presin, se impide la acumulacin de sangre y
liquido hstico en zonas que estn en posicin colgante.
Conservacin de la excrecin urinaria: despus de la lesin de la
medula espinal, la vejiga se vuelve atnica y no se contrae por actividad
refleja. El resultado inmediato es retencin de orina. El individuo no
percibe la distencin, por lo que la vejiga y el musculo detrusor se
estiran en forma excesiva y se retrasa la restauracin de la funcin
vesical. Se efecta cateterizacin intermitente para evitar la distensin
vesical excesiva e infeccin del trato urinario, de no ser posible, se
coloca un catter a permanencia en forma temporal.
Mejoramiento de la funcin intestinal: inmediatamente despus de la
lesin de la medula espinal se desarrolla leo paralitico derivado de la
parlisis neurgena el intestino; por lo general se requiere de una sonda
nasogstrica para aliviar la distensin y prevenir la aspiracin. La
actividad intestinal suele reaparecer en el curso de la primera semana.
Tan pronoto se perciben los ruidos intestinales, se inicia una dieta rica
en caloras, protenas y fibra, y poco a poco se aumenta la cantidad de
alimentos.
Vigilancia y tratamiento de las complicaciones potenciales:
Tromboflebitis. Se debe valorar los sntomas de tromboflebitis y de
embolia pulmonar, la presencia de dolor en el trax falta de aire y
cambios en los valores de gases en sangre arterial deben informarse.
Diariamente se mide y registra la circunferencia de tobillos y muslos, los
264



paciente corren el riesgo de desarrollar tromboflebitis hasta tres meses
despus de la lesin inicial. La inmovilizacin y estasis venosa
incrementan el riesgo de trombosis venosa.
Hipotensin ortosttica: en las dos semanas siguientes a la lesin de
la espina dorsal, la presin arterial tiende a mostrar inestabilidad y estar
ms bien baja. Gradualmente vuelve al nivel que tenia antes de la lesin,
pero, con frecuencia, episodios peridicos de hipotensin ortosttica
grave interfieren con los esfuerzos para movilizar al paciente. La
vigilancia estrecha de los signos vitales antes y durante los cambios de
posicin esencial.
Hiperreflexia autnoma: es una urgencia que se presenta como
resultado de respuestas autnomas exageradas a estmulos innocuos
en individuos normales. Este sndrome se caracteriza por cefalea grave
punzante con hipertensin paroxstica, sudacin profusa (con frecuencia
en la frente, nauseas, congestin nasal y bradicardia. Aparece en
pacientes con lesiones de medula espinal arriba del nivel T6. Se
implementa las siguientes medidas: colocar al paciente en posicin
sedente para disminuir la presin arterial, vaciar la vejiga con un catter
ya que la vejiga distendida puede iniciar este reflejo, examinar la piel en
busca de zonas de presin e irritacin.
Enseanza sobre los cuidados personales: en a mayor parte de los
casos, el paciente requiere rehabilitacin a largo plazo. La enseanza
para el paciente se enfoca al principio en la lesin y sus efectos sobre su
movilidad, capacidad para vestirse y funcin vesical, intestinal y sexual.
El objetivo final del proceso de rehabilitacin es la independencia, el
enfermero se convierte en apoyo tanto del paciente como de su familia y
les ayuda a que asuman la responsabilidad de adquirir las habilidades
necesarias, las disciplinas de atencin incluyen, fisioterapia, terapia
ocupacional y servicios sociales.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Mejoramiento del intercambio de gases y depuracin de
secreciones, segn se hace evidente por sonidos respiratorios
normales a la auscultacin: respiracin fcil, ejecucin de ejercicios de
respiracin profunda, ausencia de infeccin respiratoria.
Movilidad dentro de los lmites de la disfuncin y capacidad para
terminar los ejercicios dentro de las limitaciones funcionales.
Adaptacin a las alteraciones sensoriales y de la percepcin.
Integridad cutnea ptima: turgencia cutnea normal, piel libre de
reas enrojecidas o agrietamientos, participacin en el cuidado de la
piel.
265



Recuperacin de la funcin vesical: ausencia de signos de infeccin
del tracto urinario, consumo adecuado de lquidos.
Recuperacin de la funcin intestinal: patrn regular de movimiento
intestinal, consumo de una dieta adecuada de fibras y lquidos por va
oral.
Ausencia de dolor y molestias.
Ausencia de complicaciones: ausencia de signos de tromboflebitis,
trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, ausencia de
manifestaciones de embolia pulmonar (es decir no hay dolor torcico ni
falta de aire; gases en sangre arterial normal), presin arterial dentro de
los limites normales, ausencia de mareos por los cambios de posicin,
ausencia de manifestaciones de hiperreflexia autnoma (es decir, no hay
cefalea, diaforesis, congestin nasal o bradicardia).

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON CUADRIPLEJIA O
PARAPLEJIA
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin se centra en el estado general del paciente.
Especficamente, s muy importante hacer una inspeccin profunda de
todas las reas de la piel para detectar enrojecimiento o deterior. Los
pacientes con cuadriplejia o paraplejia pierden la potencia motora, la
sensacin profunda y superficial, el control vasomotor, el control de
intestinos y vejiga y la funcin sexual en diferente grado.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Inmovilidad por la incapacidad para caminar
Trastornos de la integridad cutnea por prdida sensorial e inmovilidad
permanente
Retencin urinaria relacionada con el nivel de lesin
Estreimiento por los efectos de la disrupcin de la medula espinal
Disfuncin sexual por la disrupcin neurolgica
Afrontamiento individual ineficaz relacionado con el impacto de la
disfuncin en la vida diaria
Dficit de conocimientos sobre los requerimientos para el tratamiento a
largo plazo
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Espasticidad, infeccin y sepsis

266



3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos incluyen obtencin de alguna forma de movilidad,
conservacin de una piel intacta y saludable, tratamiento vesical sin
infeccin; obtencin de control intestinal, consecucin de alguna forma
de expresin sexual, fortalecimiento de los mecanismos de
afrontamiento y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Incremento de la movilidad:
Programa de ejercicios. Las zonas no afectadas del organismo e
ejercitan para alcanzar su fuerza mxima. Los msculos de manos,
brazos, hombro, trax, columna, abdomen y cuello se refuerzan en el
paciente parapljico debido a que se apoya todo el peso del cuerpo en
esos msculos para poder ambular. Para fortalecer los msculos
mencionados, el individuo puede incorporarse a la posicin sedente
desde el cubito dorsal y elevar el tronco cuando este sentado. La
extensin de los brazos mientras se carguen pesas aumenta la fuerza
muscular. El apretar pelotas de caucho o formar pelotas con papel
peridico mejora la fuerza de las manos.
Movilizacin. Una vez que la columna alcanza la estabilidad suficiente
para que el individuo se ponga de pie, se emprenden actividades de
movilizacin. Entre mas pronto se lleve al sujeto a una posicin de pie,
menor la oportunidad de que ocurran cambios osteoporticos en los
huesos largos. La ortosis y las muletas permiten algunos individuos
parapljicos ambular pero requiere de un alto gasto de energa.
Fomento de la integridad cutnea: entre los factores contribuyentes
estn prdida permanente de la sensibilidad en las zonas de presin;
inmovilidad, traumatismos por golpes, perdida de la funcin protectora
de la piel por excoriacin, maceracin, sudacin excesiva y quizs
incontinencia urinaria y fecal, y deficiencias en el estado general
(anemia, edema, desnutricin) que ocasiona reduccin de la perfusin
hstica. Se advierte al sujeto que pueden surgir ulceras sobre
prominencias seas si no se interrumpen la presin cuando esta en
posiciones sedante y de decbito.. se debe revisar la sabana en busca
de zonas hmedas y arrugadas. La dieta debe ser rica en protenas,
vitaminas y caloras para la emaciacin muscular sea mnima y se
conserve intacta la piel; adems, se dan abundantes lquidos para un
funcionamiento apropiado de los riones.
Mejoramiento de la atencin vesical: el sujeto cuadripljico o
parapljico puede tener vejiga refleja o no refleja. Ambos problemas
incrementan el riesgo de infeccin de las vas urinarias. Hay que
conservar el flujo adecuado de orina, por lo cual se pide al sujeto que
267



ingiera unos 2.5 L de liquido al da, orine con frecuencia para reducir la
cantidad de orna residual y prestar atencin a su higiene corporal. S se
usa catter externo (uridon), hay que quitar todas las noches la vaina,
limpiar el pene para eliminar la orina y secarlo con gran cuidado, pues l
orina caliente en la piel periuretral estimula la proliferacin de bateras.
Conviene resaltar la importancia de buscar signos de infeccin de las
vas urinarias: orina turbia y maloliente o hematuria, fiebre o escalofros.
Establecimiento del control intestinal: si la lesin de la medula espinal
ocurri por arriba de los segmentos o races nerviosas sacras y hay
actividad refleja, puede darse masaje al esfnter anal para estimular la
defecacin. El procedimiento consiste en introducir un dedo enguantado
(lo que se lubrica) unos 2.5 a 3.7 cm en el recto y describir con el
movimientos circulares de un lado a otro.
Asesoramiento para la expresin sexual: el paciente y su pareja se
benefician de asesoramiento sobre el rango posible de expresin sexual,
tcnicas especiales, posiciones, exploracin de sensaciones corporales
que ofrecen sentimientos sensuales e higiene urinaria e intestinal en
relacin con la actividad sexual.
Fomento de los mecanismos de afrontamiento: se gua al paciente
para adquirir un sentido de confianza en su capacidad de encargarse de
sus cuidados personales y de alcanzar un cierto grado de
independencia.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Espasticidad. La espasticidad muscular des una de las complicaciones
ms problemticas de la cuadriplejia y la paraplejia. Estos espasmos
flexores o extensores que causan incapacidad se presentan por abajo
del nivel de la lesin de la mdula espinal e interfieren con el proceso de
rehabilitacin como con las actividades cotidianas. La espasticidad
resulta de un desequilibrio entre los efectos facilitadores e inhibidores
normales de las neuronas. El rea distal de la medula al sitio del a lesin
se desconecta de los centros inhibidores superiores localizados en e
cerebro, de manera que predominan los impulsos facilitadores que se
originan en msculos, piel y ligamentos. La espasticidad se define como
una condicin de exceso de tono muscular en un musculo dbil. Su
tratamiento se basa en medicamentos antiespasmdicos como el
diazepam, baclofn y dandroleno con frecuencia con eficaces para
controlar el espasmo, pero causan somnolencia, debilidad y vrtigo en
algunas personas.
Infeccin y sepsis. Se corre el riesgo de sufrir infecciones o sepsis por
diferentes fuente: vas urinarias, vas respiratorias y lceras por presin.
Es esencial prevenir la sepsis e infeccin al conservar la integridad
cutnea, vaciar por completo la vejiga a intervalos regulares y evitar la
268



incontinencia urinaria y fecal. El riesgo de infeccin respiratoria se
reduce al evitar el contacto con personas que presentan sntomas de
infeccin respiratoria, mediante ejercicios de respiracin profunda y tos
para evitar la acumulacin de secreciones. La dieta rica en protenas es
importante para que el sistema inmunitario funcione en forma adecuada.
Las infecciones urinarias se reducen o evitan mediante: tcnicas
aspticas en el manejo del catter, hidratacin adecuada, prevencin de
la distensin excesiva de la vejiga y estasis.
La maceracin e infeccin de la piel se previenen mediante:
atencin frecuente de la espalda, cambios de posicin, valoracin
regular de toda la piel, alivio de la presin, especialmente en reas
deterioradas, prominencias seas y talones, ropa de cama sin arrugas.
Las infecciones pulmonares se tratan y previenen mediante: tos
frecuente, cambio de posicin, ejercicios de respiracin profunda y
fisioterapia torcica, en caso de traqueostomia, atencin respiratoria
agresiva y succin de vas respiratorias, tos asistida, hidratacin
adecuada.
Enseanza sobre los cuidados personales: un aspecto importante es
ensear al enfermo y su familia sobre las complicaciones y sobre las
estrategias para reducir dicho riesgo. Las infecciones del tracto urinario,
contracturas, lceras por presin infectadas y sepsis en ocasiones
requieren hospitalizacin. Otras complicaciones tardas que pueden
presentarse incluyen edema de las extremidades inferiores, contracturas
articulares, problemas respiratorios y dolor. Para evitar esto el sujeto y el
familiar deben aprender cuidados cutneos, atencin al catter,
ejercicios de amplitud de movimientos, ejercicios respiratorios.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Consecucin de algn tipo de movilidad
Conservacin de la salud e integridad cutnea
Control vesical y ausencia de infecciones del trato urinario
Control intestinal
Satisfaccin sexual
Mejoramiento de la adaptacin al entorno y a otros
Reduccin de la espasticidad: comprensin de los factores que la
precipitan y comprensin de las medidas que lo reducen.
Descripcin del tratamiento necesario a largo plazo
Ausencia de complicaciones



269



PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROLGICOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON METSTASIS A
CEREBRO O TUMORES ENCEFLICOS INCURABLES
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin de enfermera incluye el examen neurolgico de base y se
centra en la forma en que acta el sujeto, se mueve y camina, se adapta
a la debilidad o la parlisis, la perdida visual o del habla y supera las
convulsiones, en la valoracin debe incluirse la bsqueda de sntomas
que molesten al sujeto, como dolor y dificultad en la respiracin,
defecacin y miccin, adems de insomnio y perturbacin de la
integridad cutnea, equilibrio de lquidos y regulacin de temperatura. Se
valora el estado nutricional debido a que la caquexia (condicin de
debilidad y emaciacin) es comn en los sujetos con metstasis. El
enfermo se valora en cuanto a cambios asociados con un estado
nutricional deficiente: anorexia, dolor, prdida de peso, metabolismo
alterado, debilidad muscular, malabsorcin y diarrea. Tambin se
emprende un interrogatorio sobre las sensaciones de sabor alteradas
que tal vez sean secundarias a disfagia, debilidad y depresin, y sobre
las distorsiones y disminucin del olfato (anosmia).

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de cuidados personales por la prdida o disminucin de las
funciones motora y sensorial, y la reduccin de las habilidades
cognoscitivas
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, relacionada
con la caquexia causada por el tratamiento y los efectos del tumor,
menor consumo de alimentos y mal absorcin
Angustia por el miedo a la muerte prevista, incertidumbre, cambios en el
aspecto fsico y alteracin del estilo de vida
Potencial de alteracin e la vida familiar por el duelo anticipado y la
carga que impone cuidar a una persona que padece una enfermedad
terminal
Dolor por la compresin del tumor
Alteracin del intercambio de gases por la disnea
Estreimiento debido a la disminucin en el consumo de alimentos y
lquidos y por los medicamentos
Alteracin de la eliminacin urinaria por el menor consumo de lquidos, el
vomito y las reacciones a los medicamentos
Perturbacin de los patrones de sueo por la incomodidad y el temor a la
muerte
270



Alteracin de la integridad cutneas por caquexia
Perfusin hstica insuficiente y disminucin de la movilidad
Dficit del volumen de lquidos real o probable debido a fiebre, vomito y
consumo insuficiente de lquidos
Alteracin de la termorregulacin por afeccin hipotalmica, fiebre y
escalofros

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los objetivos principales incluye compensacin de lo dficit de
cuidados personales, mejoramiento de la nutricin, alivio de la ansiedad
y fomento de las habilidades de afrontamiento de la familia.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Compensacin del dficit de cuidados personales: el paciente tal vez
tenga dificultades par participar en la fijacin de objetivos conforme el
tumor presenta metstasis y afecta las capacidades mentales. Es
importante alentar a la familia a que mantenga al enfermo tan
independiente como sea posible por el tiempo que se pueda. Suele
requerirse asistencia cada vez mayor con actividades de cuidados
personales. Los retos y actividades consisten en asistir al paciente para
que encuentre mecanismos tiles de afrontamiento, adaptaciones y
formas compensatorias para resolver los problemas que surjan. Un
programa de ejercicios individualizados sirve para mantener la fuerza, la
resistencia y la amplitud de movimientos.
Mejoramiento de la nutricin: los pacientes con nauseas, vmito,
dificultades respiratorias y dolor rara vez se interesan en la comida. El
enfermero ha de ensear a la familia como colocar al paciente para que
este cmodo, los cuales se planean para los momentos en que le
paciente este relajado y menos molesto por el dolor. El enfermo necesita
estar limpio, cmodo y libre de dolor, rodeado de un ambiente lo mas
atractivo posible. La higiene bucal ayuda a mejorare el consumo por la
boca. Cuando el individuo muestra gran deterioro por le crecimiento del
tumor y sus efectos, se pueden utilizar otras formas de apoyo nutricional
(alimentacin por sonda, nutricin parenteral total). Las intervenciones
incluyen valoracin para asegurar la permeabilidad de la lnea de
alimentacin central o intravenosa o sonda de alimentacin; vigilancia
del sitio de insercin en busca de infeccin; verificacin de la velocidad
de infusin; vigilancia del consumo y gasto y cambio de las sondas IV y
los apsitos.
Alivio de la ansiedad: las personas con metstasis tumoral al cerebro
suelen estar inquietas, con cambios en el estado de nimo que incluyen
271



depresin, euforia, paranoia y ansiedad intensa. Los pacientes necesitan
tener la oportunidad de ejercer cierto control sobre la situacin. Es
importante que los familiares le dediquen su tiempo asimismo, es
importante permitirle que hable y manifieste sus temores e inquietudes.
La comunicacin abierta y el reconocimiento e los temores con
frecuencia arrojan resultados teraputicos. E tacto tambin es una forma
de comunicacin.
Fomento del afrontamiento familiar: los familiares necesitan estar
seguros de que se ser querido esta recibiendo asistencia ptima y que
se dar atencin a sus sntomas cambiantes y a sus problemas. Cando
el paciente ya no puede encargarse por mas tiempo de sus propios
cuidados, se requiere el apoyo de la familia a de sistemas de apoyo
(trabajadora social, asistencia en el hogar, servicios de enfermera). Un
objetivo de enfermera es mantener la ansiedad en un nivel manejable.
Enseanza sobre los cuidados personales: las estrategias de
enseanza incluyen tratamiento del dolor, mtodos para asegurar un
consumo adecuado de lquidos y alimentos.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Participacin en las actividades de cuidados personales tanto como
sea posible: programacin de periodos de descanso peridicos para
permitir una participacin mxima en los cuidados personales.
Conservacin del mejor estado nutricional posible: consumo y
aceptacin de alimentos dentro de los lmites de su estado y
preferencias, aceptacin de mtodos alternativos par proporcionar
nutricin si as esta indicado.
Reduccin de la ansiedad: reduccin de la inquietud y mejoramiento
del sueo, expresin de la preocupacin sobre la muerte, participacin
en actividades de importancia personal tanto como sea posible.
Solicitud de la ayuda necesaria por parte de los miembros de la
familia: demostracin de la habilidad para baar, alimentar y atender al
paciente, expresin de los sentimientos y preocupaciones a los
profesionales de la salud.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ANEURISMA
CEREBRAL
1. VALORACIN INICIAL
Se realiza la valoracin neurolgica completa la cual incluye:
Alteracin del nivel de conciencia (signo mas temprano de
deterioro)
Reaccin pupilar lenta
272



Disfuncin motora y sensorial
Dficit de nervio craneal (movimientos extraoculares del ojo, cada
facial, presencia de ptosis)
Dificultades del habla y alteraciones visuales
Cefalea y rigidez de nuca u otros dficit neurolgicos

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Perfusin cerebral alterada debido s hemorragia a partir del aneurisma
Alteracin sensorial o de la percepcin debi a las restricciones de las
precauciones por el aneurisma
Ansiedad debida a la enfermedad o a restricciones de precauciones
subaracnoideas
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Convulsiones, vasospasmo, hidroceflea y reanudacin de la
hemorragia a partir del aneurisma
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos incluyen mejoramiento de la perfusin del tejido cerebral,
alivio de la privacin sensorial y de la percepcin, alivio de la ansiedad y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento de la perfusin del tejido cerebral: se debe vigilar
deterioro neurolgico por reaparicin de la hemorragia, incremento de la
PIC o vasospasmo. Se pone en practica precauciones para el aneurisma
para proporcionar un medio no estimulante y evitar el aumento dela PIC
y la hemorragia ulterior. Se indica reposo absoluto en un medio
tranquilo, ya que la actividad, el dolor y la angustia aumentan la PIC. La
cabecera se eleva a 30 para mejorar el drenaje venoso. Es importante
no emprender actividad alguna que incremente la presin arterial u
obstruya el retorno venoso; esto incluye evitar la maniobra de Valsalva,
pujar, sonarse la nariz con fuerza, hacer esfuerzo para incorporarse,
hacer flexin o rotacin aguda de la cabeza y cuello (disminuye el riego
de las venas yugulares) y fumar. Se pide al individuo espire por la boca
durante la miccin o defecacin para disminuir el esfuerzo de pujar.
Todo el cuidado de enfermera, quien alimenta y asea al paciente para
evitar cualquier esfuerzo que pueda elevar la presin arterial. Se
mantiene al mnimo los estmulos externos, es decir, nada de televisin,
radio ni lectura y restriccin de visitas en un esfuerzo para mantener al
paciente mas tranquilo.
273



Alivio de la privacin sensorial y la ansiedad: la estimulacin
sensorial se mantiene al mnimo; en pacientes que estn conscientes,
alertas y orientados, una explicacin de las restricciones ayuda a reducir
su sentido de aislamiento. Mantener bien informado al enfermo en
cuanto al plan de cuidados lo tranquiliza y ayuda a reducir la ansiedad.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Vasospasmo. Se debe valorar signos de vasospasmo: intensificacin
de cefaleas, reduccin del nivel de respuesta (confusin, desorientacin,
letargo) o evidencia de afasia o parlisis parcial. Se administran los
medicamentos, como bloqueadores de los canales de calcio o
expansores del volumen de lquido.
Convulsiones. Si llega a presentarse os objetivos principales son
mantener la va respiratoria del paciente y prevenir lesiones. El frmaco
de eleccin es la fenitoina debido a que este agente proporciona una
actividad anticonvulsiva.
Hidrocefalia. La sangre en el espacio subaracnoideo evita la circulacin
de LCR, lo que resulta en hidrocefalia. La hidrocefalia puede ocurrir
durante las primeras 24 horas (aguda) y despus de la hemorragia
subaracnoidea o de das (subaguda) a semanas (retrasada) despus. La
hidrocefalia aguda se caracteriza por inicio repentino de estupor o coma
y se rata con un dren de ventriculostomia para reducir la PIC. Los signos
de hidrocefalia subaguda y retrasada incluyen inicio gradual de
somnolencia, cambio conductuales y marcha atxica.
Recurrencia del sangrado del aneurisma. Ocurre con frecuencia en
las dos semanas despus de la hemorragia inicial y se considera una
complicacin importante. Los sntomas incluyen cefalea grave y
repentina, nusea, vmito, reduccin del nivel de conciencia y dficit
neurolgico. La presin arterial se mantiene cuidadosamente con
medicamentos. Se administra agentes antifibrinoliticos (acido
aminocaproico psilon) para retrasar la lisis del coagulo que rodea la
rotura.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Demostracin de un estado neurolgico intacto y signos vitales y
patrn respiratorio normales: paciente alerta y orientado en tiempo,
lugar y persona; patrones de habla normales y procesos cognoscitivos
intactos, resistencia, movimiento y sensacin normales e iguales en las
cuatro extremidades; reflejos tendinosos profundos y respuestas
pupilares normales.
Percepcin sensorial normal: proceso de pensamiento claro.
274



Reduccin del nivel de ansiedad: reduccin de la inquietud, ausencia
de indicadores fisiolgicos de ansiedad (signos vitales normales,
frecuencia respiratoria normal, ausencia de habla rpida y excesiva).
Ausencia de complicaciones: ausencia de vasospasmo, signos vitales
normales y actividad neuromuscular sin convulsiones, comprensin de
las precauciones para prevenir convulsiones; estado mental normal y
estado motor y sensorial normal, ausencia de cambios visuales.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ESCLEROSIS MLTIPLE
1. VALORACIN INICIAL
Debe vigilarse los movimientos y la marcha para saber si hay riesgo de
cadas. Esta valoracin se realiza con el individuo tanto descansando
como fatigado. Se valoran debilidad, espasticidad, dao visual,
incontinencia y trastornos de la deglucin y el habla.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Disminucin de la movilidad fsica por debilidad, paresia muscular y
espasticidad
Riesgo de lesiones por disminucin sensorial y visual
Alteracin de la eliminacin de orina y heces (urgencia, frecuencia,
incontinencia, estreimiento) por disfuncin de la medula espinal
Deterioro del habla y la deglucin por afeccin del nervio craneal
Alteracin de los procesos del pensamiento (amnesia, demencia o
euforia) por disfuncin cerebral
Afrontamiento individual inadecuado
Dficit de los cuidados personales en el hogar por las limitaciones
fsicas, psicolgicas y sociales impuestas por la esclerosis mltiple
Disfuncin sexual potencial relacionada con afeccin de la mdula
espinal o reacciones psicolgicas a la condicin

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen fomento de la
movilidad fsica, evitacin de lesiones, consecucin de continencia
vesical e intestinal, fomento de mecanismos de habla y deglucin,
mejoramiento de la funcin cognoscitiva, desarrollo de estrategias de
afrontamiento, mejoramiento de los cuidados personales y adaptacin a
la disfuncin sexual.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de la movilidad fsica: los ejercicios de relajacin y
coordinacin estimulan la eficacia de muscular del enfermo con
275



esclerosis mltiple. Se utilizan ejercicios progresivos contra resistencia
para reforzar msculos dbiles, ya que la disminucin de la fuerza
muscular es un problema notable en estos pacientes.
Ejercicios. Los ejercicios que implican caminar mejoran la marcha, en
particular cuando hay prdida del sentido de posicin en las
extremidades inferiores.
Reduccin de la espasticidad y las contracturas. La espasticidad es
frecuente y en etapas tardas se caracteriza por espasmo intenso de los
msculos aductores de la cadera, con espasmo flexor en dichas
articulacin y rodillas. Si no se combate, aparecen contracturas fibrosas
de las articulaciones citadas con ulceras de presin subsiguientes en
sacro y caderas (por incapacidad del sujeto para adoptar una posicin
adecuada). Para minimizarlas se practica diariamente ejercicios de
distensin y relajacin para combatir la espasticidad muscular.
Actividad y reposo. Se alienta al paciente a que ejercite sin llegar a la
fatiga. No es recomendable el ejercicio demasiado vigoroso, pues
incrementa la temperatura corporal y puede agravar los sntomas. Se
pide a la persona que descanse por lapsos breves y frecuentes, de
preferencia acostado.
Reduccin de los efectos de la inmovilidad. Las medidas para
prevenirla incluyen mantenimiento de la integridad cutnea y fomento de
la tos y los ejercicios de respiracin profunda.
Prevencin de lesiones: si la disfuncin motora causa falta de
coordinacin y torpeza de los movimientos o se advierte ataxia, hay
riesgo de cadas; para superar este problema, se ensea al sujeto a
caminar con los pies separados para ensanchar la base de sustentacin
y mejorar la estabilidad en la marcha. Si ha perdido el sentido de la
posicin, se le indica que mire los pies mientras camina.
Mejoramiento del control vesical e intestinal: es importante satisfacer
de inmediato la necesidad de orinar, para lo cual debe tenerse a la mano
una chata o pato. Se indica al enfermo que ingiera un volumen preciso
del lquido cada 2h en intentar orinar 30 minutos despus de hacerlo.
Los problemas intestinales incluyen estreimiento, impaccin fecal e
incontinencia. Para resolverlos, son eficaces los lquidos en volmenes
adecuados y la fibra en los alimentos.
Tratamiento de las dificultades del habla y la deglucin: cuando los
nervios craneales que controlan los mecanismos del habla y la deglucin
estn afectados, puede ocurrir disartrias (defectos de articulacin), las
cuales se caracteriza por habla farfullada, volumen bajo y dificultades
con la fonacin. Las alteraciones de la deglucin (disfagia) son otra
posibilidad. El enfermero refuerza esta enseanza y nima a los
familiares a que consulten con un terapeuta especializado. La deglucin
276



deficiente incrementa el riesgo de aspiracin; por tanto, se requiere de
estrategias (alimentacin cuidadosa y posicin adecuada para comer)
con el fin de reducir este riesgo.
Mejoramiento de la funcin sensorial y cognoscitiva: los nervios
craneales implicados en la visin se pueden ver afectados por la
esclerosis mltiple, adems, de cambios en el estado cognoscitivo.
Visin. Puede utilizarse un parche ocular para bloquear los impulsos
visuales e un ojo si hay diplopa (visin doble).
Respuestas cognoscitivas y emocionales: El deterioro cognoscitivo y
a la estabilidad emocional suelen presentarse en las primeras etapas de
la esclerosis mltiple. Algunos pacientes sufren amnesia, se distraen con
facilidad y pueden presentar inestabilidad emocional. Los individuos se
adaptan al trastorno de diversas maneras, lo que incluye negacin de la
enfermedad, depresin, retraimiento y hostilidad. E proporciona apoyo
emocional al sujeto y sus familiares para adaptarse al os cambios e
incertidumbres relacionados con la enfermedad.
Fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento: las
intervenciones de enfermera incluyen alivio de la tensin y hacer las
referencias adecuadas parea asesoramiento y apoyo con el fin de
minimizar los efectos adversos de afrontar una enfermedad crnica.
Fomento de la funcin sexual: la fatiga fcil, los conflictos que nacen
de la dependencia y la depresin, la inestabilidad emocional y la prdida
de la autoestima y sensacin de vala personal complica el problema. A
todo esto se suma la incontinencia urinaria e intestinal, as como las
infecciones de las vas urinarias. Un consejero sexual experto ayuda a
poner la atencin en los recursos sexuales del paciente y cnyuge,
adems de brindares informacin pertinente y tratamiento de apoyo.
Enseanza sobre los cuidados personales: la enseanza sobre los
cuidados personales considera el uso e dispositivos de apoyo,
cateterizacin por parte del propio paciente y administracin de
medicamentos que afecten el curso de la esclerosis mltiple. Los
ejercicios que permitan a la persona continuar cierta forma e actividad o
que mantienen o mejoran la deglucin, habla o funcin respiratoria se
ensea tanto al paciente como a su familia.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Adaptacin a la disminucin de la movilidad y la presencia de
espasticidad: participacin en la rehabilitacin de marcha,
establecimiento de un programa equilibrado de reposo y ejercicio.
Prevencin de lesiones
277



Consecucin y conservacin de un mejor control vesical e
intestinal: vigilancia de la aparicin de cualquier signo de retencin de
orina, identificacin de los signos y sntomas de infeccin urinaria,
conservacin de un consumo adecuado de lquidos y fibra.
Participacin en estrategias para mejorar el habla y la deglucin:
ejecucin de los ejercicios recomendados por el terapeuta del habla,
conservacin de un consumo nutricional adecuado sin aspiracin.
Compensacin de las dificultades cognoscitivas: sustitucin de
actividades perdidas con otras nuevas.
Mejoramiento de las estrategias de afrontamiento: conservacin de
la sensacin de control, modificacin del estilo de vida para adaptarse a
los objetivos y las limitaciones, expresin del deseo de alcanzar metas y
tareas de desarrollo de la vida adulta.
Adaptacin a los cambios de la funcin sexual: capacidad para
comentar los problemas con su pareja y un profesional asistencial
adecuado, identificacin de medios alternativos de expresin sexual.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE
PARKINSON
1. VALORACIN INICIAL
La valoracin se dirige a la forma en que la enfermedad afectado las
actividades de la vida cotidiana del paciente y sus capacidades
funcionales. Las siguientes preguntas suelen resultar de ayuda:
Presenta rigidez del brazo o la pierna?
Ha experimentado movimiento abrupto e irregular de los brazos
y piernas?
Alguna vez se ha quedado congelado o clavado en algn lugar
sin poder moverse?
saliva usted en exceso? ha notado usted (o alguien mas) que
hace gestos o movimientos de masticacin?
Qu actividades especificas le cuesta trabajo hacer?
Durante esta valoracin, el enfermero observa la individuo en cuanto a la
calidad del habla, prdida de expresin facial, dficit de deglucin
(babeo, control ceflico deficiente, tos), temblores movimientos lentos y
confusin.





278



2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Disminucin de la movilidad fsica por la rigidez y debilidad muscular
Dficit de cuidados personales (consumo de alimentos y lquidos,
cambio de ropa e higiene) por los temblores y perturbaciones
motoras
Estreimiento debido a medicamentos y menor actividad
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, debido
a temblores, lentitud para comer y dificultad para masticar y deglutir
Trastornos en la comunicacin verbal por el menor volumen de
habla, lentitud en las emisin de sonidos e incapacidad para mover
los msculos de la cara
Mecanismos ineficaces de afrontamiento por la depresin y
disfuncin debidas al progreso de la enfermedad
Alteracin del patrn del sueo
Riesgo de lesin e intolerancia a la actividad
Alteracin del os procesos del pensamiento
Afrontamiento familiar ineficaz

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entres los objetivos suelen incluirse mejoramiento de la movilidad,
conservacin de la independencia en actividades cotidianas, eliminacin
intestinal adecuada, obtencin y conservacin de un estado nutricional
satisfactorio, mejoramiento de la comunicacin y generacin de
mecanismos positivos de afrontamiento.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento de la movilidad: es de gran utilidad un programa
progresivo de ejercicios diarios que mejore la fuerza muscular,
coordinacin y destreza, disminuya la rigidez muscular y evite
contracturas por desuso de los msculos. Entre los ejercicios que
mejoren la movilidad articular estn caminata, ciclismo, natacin y
jardinera. Tambin son provechoso los ejercicios de estiramiento y de
amplitud de movimientos para que las estructuras articulares sean mas
flexibles. Los baos con agua tibia y el masaje relajan los msculos y
alivian los espasmos dolorosos que acompaan a la rigidez. El sujeto
tambin puede perder el equilibrio al caminar debido a la rigidez de los
brazos; por lo tanto se le ensea a que debe concentrarse en la marcha
erecta, mirar hacia adelante y utilizar pasos de sustentacin amplia
(caminar con los pies separados). Los periodos frecuentes de reposo
son tiles para evitar la frustracin y fatiga.
279



Fomento de las actividades de cuidados personales: el animar,
ensear y apoyar al paciente durante las actividades de la vida diaria
fomentan los cuidados personales.
Mejoramiento de la eliminacin intestinal: el paciente puede tener
estreimiento. Entre los factores que lo causan se incluyen debilidad de
los msculos que intervienen en la defecacin, falta de ejercicio,
consumo deficiente de lquidos y disminucin de la actividad del sistema
nervioso autnomo.
Nutricin adecuada. Su alimentacin se vuele un proceso muy lento
que requiere concentracin. Tiene la boca seca por los medicamentos y
experimentan dificultad para masticar y deglutir. Estn en riesgo de
aspiracin debido a la disminucin de los reflejos de la tos y la
acumulacin de saliva, pudiendo desarrollar bronconeumona. La
vigilancia del peso corporal una vez a la semana indica el consumo
calrico, a media que avanza la enfermedad, es posible que se requiera
una sonda nasogstrica para mantener la nutricin adecuada.
Fomento de la deglucin. Los trastornos de la deglucin tambin se
deben a control deficiente de la cabeza, temblores de l a lengua, titubeo
para comenzar a tragar, dificultad para dar forma al bolo y alteraciones
de la movilidad farngea. Para contrarrestar eso la perdona debe estar
erguida a la hora de las comidas. Una dieta semislida con lquidos
espesos es ms fcil de tragar que slidos con lquidos claros; estos
ltimos deben evitarse. Se ensea a la persona a que coloque la comida
sobre la lengua, cierre los labios y dientes, ponga la lengua arriba y
despus atrs y degluta. Se le alienta a masticar primero de un lado de
la boca y despus del otro. A fin de controlar la acumulacin de saliva,
hay que recordarle que haga u esfuerzo consiente para deglutir.
Mejoramiento de la deglucin: surgen trastornos del habla, este es de
tono bajo, montona y apenas audible, lo que obliga al enfermo hacer un
esfuerzo consciente para hablar despacio, con atencin a lo que se le
dice. Hay que recordarle que respire varias veces profundamente y
luego que hable en frases cortas.
Mejoramiento de los mecanismos de afrontamiento: se brinda
estimulo al animar a enfermo y destacar las actividades que ha
conservado gracias a su participacin activa. Es necesario la
combinacin de fisioterapia, psicoterapia, farmacoterapia y participacin
en un grupo de apoyo para combatir la depresin ya que esto pacientes
a menudo se sienten apenado, aptico, inadecuado, aburrido y solo.
Enseanza sobre los cuidados personales: se debe brindar
informacin sobre la enfermedad de Parkinson el cual debe incluir una
explicacin clara de la enfermedad, ayudando al enfermo a conservar su
independencia funcional por el mayor tiempo posible.
280




5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Esfuerzo por mejorar la movilidad: participacin en un programa de
ejercicios diarios, caminata con una base ancha de sustentacin e
intensificacin de la oscilacin de los brazos al camina, cumplimento con
el rgimen de medicamentos.
Avance en relacin con los cuidados personales: se da tiempo para
los cuidados personales.
Conservacin de la funcin intestinal: consumo de una cantidad
adecuada de lquidos, aumento del consumo de fibra en la dieta, patrn
regular de al funcin intestinal.
Mejoramiento de la nutricin: deglucin sin aspiracin, planeacin del
tiempo necesario para comer.
Mtodo adecuado de comunicacin: comunicacin de las
necesidades del paciente, ejecucin de ejercicios de habla.
Adaptacin a los efectos de la enfermedad: fijacin de metas
realistas, persistencia en actividades significativas, expresin de ideas y
sentimientos a personas apropiadas.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON MIASTENIA GRAVE
1. VALORACIN INICIAL
Los antecedentes de salud y la valoracin se enfocan en la presencia de
debilidad muscular, sobre todos los msculos respiratorios y aquellos
necesarios para la deglucin. Tambin se valoran en busca de cambios
visuales y oculares (ptosis, parlisis ocular, diplopa).

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Patrn respiratorio ineficaz por la debilidad de los msculos respiratorios
Movilidad fsica deficiente debido a la debilidad de los msculos
voluntarios
Riesgo de aspiracin por debilidad de los msculos bulbares
Deterioro en la comunicacin verbal por debilidad de los msculos del
habla
Alteracin sensorial/de la percepcin por deterioros visuales
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Crisis miastnica, crisis colinrgica
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales incluyen mejoramiento de la funcin
respiratoria, aumento de la movilidad fsica, evitacin de la funcin
281



respiratoria, aumento de la movilidad fsica, evitacin de aspiracin,
mejoramiento de la habilidad para comunicarse, mejoramiento de la
visin y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Mejoramiento de la funcin respiratoria: el enfermero debe valorar
frecuencia, profundidad y ruidos respiratorios; adems de analizar los
resultados de estudios de funcin pulmonar (volumen de ventilacin
pulmonar, capacidad vital y fuerza de la inspiracin) a intervalos muy
frecuentes. si tiene debilidad intensa de msculos abdominales,
intercostales y farngeos, el individuo no podr toser, respirar
profundamente in eliminar secreciones. Quiz se requiera fisioterapia
torcica que incluya drenaje postural para movilizar las secreciones y
aspiracin para extraerlas.
Aumento de la movilidad fsica: e objetivo es que el paciente mejore
su fuerza y resistencia muscular. A fin de que participe en el tratamiento,
el enfermo debe adquirir conocimientos bsicos acerca de los
anticolingicos, como su accin, momento de administracin, ajuste de
dosis, sntomas de sobredosificacin y efectos txicos. Algunos factores
pueden intensificar la debilidad y desencadenar crisis miastnica, para lo
que debe evitarse: trastornos emocionales, infecciones (vas
respiratorias), actividad fsica intensa y exposicin al calor (bao caliente
o de sol) o frio.
Mejoramiento de la comunicacin: los msculos debilitados impiden el
habla. Las tcnicas para mejorar la comunicacin incluyen escuchar al
paciente, repetir lo que trata de comunicar para aclarar y verificar la
informacin, y pedir a paciente que parpadee o doble los dedos de
manos o pies para contestar si o no.
Cuidados oculares: las alteraciones visuales dependen de ptosis de
uno o ambos parpados, disminucin del movimiento ocular o visin
doble. Las intervenciones de enfermera incluyen poner cinta para
mantener los ojos abiertos por intervalos cortos, colocar un parche sobre
un ojo cuando la visin doble sea un problema.
Prevencin de aspiracin: la disminucin de la capacidad para
masticar y deglutir produce obstruccin y aspiracin. Se valora al
paciente en cuanto a salivacin, regurgitacin por la nariz y obstruccin
mientras intenta deglutir. Debe disponerse de un sistema de succin en
forma permanente. Se alienta el descanso antes de las comidas para
reducir la fatiga muscular. Las horas de comida deben coincidir con los
efectos mximos de la anticolinesterasa si el paciente tiene dificultad
para deglutir.
282



Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Crisis miastnica y colinrgica. La disfuncin respiratoria combinada
con signos de disfagia (dificultad para deglutir), disartria (dificultad para
hablar). Ptosis ocular, diplopa y debilidad prominente de los msculos
son sntomas de crisis miastnica y colinrgica. Se realiza succin
debido a que la aspiracin de material es u problema frecuente. Quiz
sea necesaria la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Se
debe vigilar los gases arteriales, electrolitos sricos, consumo y gasto,
peso diario; si el paciente es incapaz de deglutir, se prescriben alimentos
por sonda nasogstrica (200 ml cada vez). No se debe realizar drenaje
postural 30 minutos despus de los alimentos; se evita los sedantes y
tranquilizantes debido a que agravan la hipoxia y la hipercapnia, y puede
producir depresin respiratoria y cardiaca.
Enseanza sobre los cuidosos personales: la enseanza para el
paciente y su familia es un componente importante del rgimen
teraputico. La familia requiere informacin que los ayude con sus
necesidades diarias, intervenciones en casos de crisis y afrontamiento
con le proceso de la enfermedad. Se les dan indicaciones precisas sobre
la importancia de administrar medicamentos de acuerdo con la dosis
prescrita; adems deben contar con conocimientos sobre la crisis
miastenia y colinrgica par que puedan informar de inmediato al
personal de salud.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Funcin respiratoria adecuada: frecuencia y profundidad respiratorias
y resistencia muscular normales, cumplimiento con el programa
establecido de medicamentos, evitacin de situaciones que predisponen
a refriados e infecciones, los cuales pueden exacerbar los sntomas.
Adaptacin a la movilidad disminuida: programa equilibrado de
descanso y ejercicios.
Ausencia de aspiracin: sonidos respiratorios normales, lentitud al
comer y eleccin de una dieta adecuada (blanda),
Utilizacin de mtodos de comunicacin: expresin de las
necesidades, emociones y preocupaciones.
Capacidad para ver objetos y personas en el entorno.
Recuperacin de crisis miastnicas y colinrgicas: enumeracin de
los signos y sntomas de crisis, cumplimiento con el rgimen de
medicamentos.



283



PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON EPILEPSIA
1. VALORACIN INICIAL
El enfermero obtiene informacin sobre los antecedentes convulsivos del
individuo, tambin es importante determinar si la persona a percibido un
aura, es decir, una sensacin de premonicin o advertencia antes de
una convulsin epilptica, lo cual puede indicar el origen de las
convulsiones (ver una luz parpadeante a menudo indica que la
convulsin se origino en el lbulo occipital). Se valoran los efectos de la
epilepsia sobre el estilo de vida: Qu limitaciones imponen las crisis
convulsivas?, tiene algn tipo de recreacin, contactos sociales,
satisfaccin en el trabajo y mecanismos adecuados de resolucin de
problemas?

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Miedo relacionado con la posibilidad de sufrir convulsiones
Mecanismos ineficaces de afrontamiento por las presiones impuestas
por la epilepsia
Dficit de conocimientos sobre la epilepsia y su control
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Estado epilptico
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Entre los principales objetivos estn control permanente e las
convulsiones, ajuste psicosocial satisfactorio, adquisicin de
conocimientos sobre el trastorno, comprensin de la condicin y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Reduccin del miedo a convulsiones: el temor de que ocurra un taque
de manera inesperada se reduce si el paciente cumple con el
tratamiento prescrito. En este sentido, adquiere mxima importancia la
colaboracin absoluta del enfermo y su familia, que deben tener
confianza en el rgimen prescrito por le mdico. Se destaca que los
medicamentos antiepilpticos prescritos deben tomarse en forma
continua sin miedo de dependencia farmacolgica o adiccin. En un
esfuerzo por controlarse las convulsiones, se identifican los factores que
puedan precipitarlos: alteraciones emocionales, nuevos factores
ambientales de tensin, inicio de la menstruacin o fiebre. Se pide al
sujeto que siga una rutina regular y moderada en su vida diaria, dieta
(evitar estimulantes excesivos), ejercicio y reposo. (la privacin del
284



sueo puede disminuir el umbral de las convulsiones). Algunos
individuos necesitan evitar la estimulacin ftica (mirar televisin), el cual
se controla con anteojos oscuros, adems, de evitar bebidas alcohlicas.
Mejoramiento de los mecanismos de afrontamiento: los problemas
sociales, psicolgicos y conductuales que a menudo acompaan a la
epilepsia pueden causar ms incapacidad que las convulsiones. Ya que
generan sentimientos de miedo, aislamiento, depresin e incertidumbre,
pues le individuo debe enfrentarse siempre al temor constante de sufrir
una crisis con sus consecuencias perturbadoras. El asesoramiento es un
aspecto fundamental para que el enfermo y su familia entiendan el
problema y las limitaciones que ste impone, tendiendo en mente que le
paciente necesita oportunidades de interaccin social y diversin para
una buena salud mental.
Fomento de una actitud mental positiva: la persona que sufre un
ataque epilptico puede considerarlo como una fuente potencial de
humillacin y vergenza. Esto suele ocasionar ansiedad, depresin,
hostilidad y reserva por parte del paciente y los miembros de familia. Los
enfermos debe ser continuamente alentados para que logren superar los
sentimientos de inferioridad y timidez provocados por los ataques.
Enseanza sobre los cuidados personales: la higiene oral despus de
cada comida, el masaje a las encas, as como una atencin dental
regular, son esenciales para prevenir o controlar la hiperplasia gingival
en sujetos que reciben fenitoina (Dilantin).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Control de los ataques: cumplimiento con el rgimen de tratamiento e
identificacin del riesgo de interrumpir los medicamentos, identificacin
de los efecto secundarios del os medicamentos, evitacin de los factores
y situaciones que suelen precipitar las convulsiones (luz parpadeante,
hiperventilacin, alcohol). Adhesin a un plan para un estilo de vida
saludable en que se duerme lo suficiente y se ingiera alimentos a
intervalos regulares para evitar la hipoglucemia.
Adaptacin psicosocial
Conocimiento y comprensin de la epilepsia
Ausencia de convulsiones y de la complicaciones que constituye el
estado epilptico





285













































286













































XIV

MODALIDADES DE ATENCION MUSCULOESQUELETICA 288
PACIENTE CON TRASTORNOS MUSCULOESQUELETICOS 294
PACIENTE CON TRAUMATISMO MUSCULOESQUELETICOS 307
287













































288



MODALIDADES DE ATENCIN MUSCULOESQUELTICA
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE ENYESADO
1. VALORACIN INICIAL
Antes de la aplicacin del enyesado, el enfermero completa una
valoracin de la salud general del paciente, signos y sntomas
presentes, estado emocional, comprensin de las necesidades del
enyesado y condicin de la parte del cuerpo que se va a inmovilizar. La
valoracin fsica debe incluir el estado neurovascular, grado y
localizacin de la hinchazn, contusiones y presencia de abrasiones en
la piel.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de conocimientos acerca del rgimen teraputico
Dolor relacionado con el trastorno musculoesqueltico
Movilidad fsica alterada por el enyesado
Dficit de los cuidados personales: alimentacin, bao, higiene, vestido,
arreglo personal y uso del sanitario debido a la movilidad restringida
Alteracin de la integridad cutnea por laceraciones y abrasiones
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica relacionada con las
respuestas fisiolgicas a la lesin y a los efectos de comprensin del
enyesado
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Sndrome de compartimiento, ulceras por presin, sndrome por desuso.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales del paciente enyesado incluyen conocimientos
del rgimen de tratamiento, alivio del dolor, mejoramiento de la movilidad
fsica, obtencin de un nivel mximo de cuidados personales,
cicatrizacin de laceraciones y abrasiones, mantenimiento de la funcin
neurovascular adecuada y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Explicacin del rgimen teraputico: antes de la aplicacin de un
enyesado, el paciente necesita informacin sobre el problema patolgico
y le propsito, as como expectativas, del rgimen teraputico prescrito.
Este conocimiento facilita la participacin activa del enfermo y el
acatamiento con el programa de tratamiento. Es importante prepararlo
para la aplicacin de enyesado al describirle la apariencia, sonidos y
sensaciones anticipados (calor por el endurecimiento del yeso).
289



Alivio del dolor: el dolor asociado con problemas musculoesquelticos
se debe valorar cuidadosamente. Se pide al paciente que indique el sitio
exacto y describa el carcter e intensidad del dolor para determinar su
causa. La mayor parte de las ocasiones, el dolor se alivia mediante
elevacin de la parte afectada, aplicacin de hielo segn se prescriba y
las dosis usuales de analgsicos prescritos. El dolor que no se alivia
debe comunicare de inmediato al medico para evitarla posibilidad de
necrosis y parlisis. El dolor debido al proceso de enfermedad (fractura)
frecuentemente se controla con inmovilizacin. El dolor debido a edema
por traumatismo, ciruga o hemorragia dentro de los tejidos se controla
mediante elevacin y, si esta prescrita, aplicacin de frio intermitente. El
dolor asociado con el sndrome de compartimiento es implacable y no se
controla con aplicacin de frio, elevacin o dosis de analgsicos. El dolor
intenso sobre una prominencia sea advierte de una lcera por presin
inminente. El dolor disminuye cuando ocurre la ulceracin. Las molestias
debido a la presin en la piel se alivian mediante la elevacin para
controlar el edema y cambios de posicin para alterar la presin.
Mejoramiento de la movilidad: cada articulacin que no esta
inmovilizada debe ejercitarse y moverse en su amplitud de movimiento
para mantener la funcin. Si el paciente tiene una pierna enyesada, se
alientan los ejercicios con los dedos del pie. Si tiene el brazo enyesado,
se recomienda los ejercicios de los dedos de la mano.
Cicatrizacin de abrasiones cutneas: antes de la aplicacin de un
enyesado se deben tratar abrasiones y ulceraciones de la piel para
facilitar la cicatrizacin. Se emplean apsitos estriles para cubrir la piel
lesionada. Si las heridas de la piel son extensas, se elige un mtodo
alternativo (fijador externo) para inmovilizar la parte del cuerpo. Durante
el tiempo de enyesado se busca desarrollo de signos sistmicos de
infeccin, olores del enyesado y drenaje purulento que surja del mismo.
Conservacin de una funcin neurovascular adecuada: la
inflamacin y el edema son respuestas naturales del tejido al
traumatismo y la ciruga. La persona puede quejarse de que el enyesado
esta muy apretado. La insuficiencia vascular y la compresin nerviosa
debidas a la inflamacin que no se alivia puede resultar de sndrome de
compartimiento. El enfermero vigila la circulacin, movimiento y
sensacin de la extremidad afectada al valorar los dedos de la mano o
pie de la extremidad enyesada y al compararlos con aquellos de la
extremidad opuesta. Los hallazgos normales incluyen inflamacin
mnima, molestias mnimas, color rosado, tibieza al tacto, respuesta de
llenado capilar rpido, sensaciones normales y capacidad para ejercitar
los dedos de las manos o pies cada hora mientras se esta despierto
para estimular la circulacin.
290



Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Sndrome de compartimiento. Aparece cuando hay aumento de la
presin hstica dentro de un espacio limitado (enyesado, compartimiento
muscular) que compromete la circulacin y funcin del tejido dentro de
un rea confinada. Para aliviar la presin se hace una abertura bivalva
(corte en mitades) en el enyesado y se eleva la extremidad no ms
arriba del nivel del corazn. Si no se alivia la presin ni se restaura la
circulacin, se necesita una fasciotomia para aliviar la presin dentro del
compartimiento muscular. En enfermero vigila la reaccin del paciente al
tratamiento conservador y quirrgico para le sndrome mencionado.
lceras por presin. La presin de enyesado de los tejidos blandos
produce anoxia hstica y lceras por presin. Los sitios mas susceptibles
son talones, malolos, dorso del pie, cabeza del peron y superficie
anterior de la rotula. En la extremidad superior son el epicndilo medio
del humero y en el estiloides cubital. Por lo general, el sujeto con una
lcera por presin informa dolor y tirandez en el rea. Un rea tibia en el
enyesado sugiere eritema del tejido subyacente. El rea puede
encontrarse macerada, con lo que el drenaje mancha el enyesado y
emite un olor caracterstico. En ocasiones no hay molestias con la
maceracin y la necrosis del tejido; sin embargo, puede ocurrir prdida
extensiva del tejido.
Sndrome por desuso. Mientras esta enyesado, se ensea al paciente
a tensar o contraer los msculos, sin mover la parte para reducir la
atrofia muscular y mantener la resistencia del musculo. Si tiene una
pierna enyesada, el enfermero le pide que empuje hacia abajo con la
rodilla; si el paciente tiene un brazo enyesado, se le exhorta a hacer un
puo. Los ejercicios de fijacin (cudriceps y glteos) son importantes
en la conservacin de los msculos esenciales para caminar.
Enseanza sobre los cuidados personales: el enfermero anima al
paciente participar en forma activa en sus cuidados personales. La
participacin del afectado en la planeacin y la realizacin de las
actividades de la vida diaria es un aspecto importante de los cuidados
personales, independencia, conservacin del control y evitacin de
reacciones psicolgicas desfavorables, como depresin, se proporciona
las siguientes indicaciones:
Moverse lo mas normal posible evitando el uso excesivo de la
extremidad afectada
Elevar con frecuencia la extremidad enyesada al nivel del corazn para
evitar que se hinche.
No rascarse la piel por debajo del enyesado. Esta puede ocasionar una
rotura en la misma que se traduce en la formacin de una lcera
cutnea. El aire fresco alivia la comezn.
291



Acojinar los bordes filosos del enyesado con cinta. Informar al personal
sobre lo siguiente: dolor persistente, hinchazn que no responde a la
elevacin, cambios en la sensacin, reduccin de la habilidad para
mover los dedos de manos o pies expuestos, y cambio en el color y
temperatura de la piel, olor alrededor del enyesado, reas con manchas,
puntos tibios y reas de presin. La parte del cuerpo enyesado estar
dbil per el desuso, rgida y puede aparecer atrofiada. Por lo tanto
requiere apoyo cuando se retira el yeso. La piel por lo regular esta
reseca y con escamas debido a dermis muerta acumulada, por lo que es
vulnerable a lesiones por rascado. La piel necesita lavarse ligeramente y
lubricarse con alguna locin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Participacin activa en el rgimen teraputico: elevacin de la
extremidad afectada, ejercicios de acuerdo con las instrucciones,
enyesado que se conserva seco, informacin de cualquier problema que
surja.
Reduccin del dolor: cambios de posicin por parte del paciente, uso
de analgsicos orales de manera ocasional.
Incremento de la movilidad: ejercicios para aumentar la resistencia,
cambios de posicin frecuentes, ejercicios de amplitud de movimientos
de las articulaciones que no estn enyesadas.
Cicatrizacin de abrasiones y aceraciones: ausencia de signos o
sntomas sistmicos de infeccin, ausencia de signos locales de
infeccin (molestia local, supuracin purulenta, manchas, olor), `piel
intacta cuando se quita el enyesado.
Funcin neurovascular adecuada de la extremidad afectada: color y
temperatura normales de la piel, hinchazn mnima, llameado capilar
satisfactorio, movimiento activo de pies y manos, sensaciones normales
en la piel enyesada, dolor controlable.
Ausencia de complicaciones: estado neurovascular normal de la
extremidad enyesada, sin desarrollo de lceras por presin, emaciacin
muscular mnima.
Participacin en las actividades de cuidado personal: realizacin de
actividades de higiene y aseo en forma independiente o con muy poca
ayuda, realizacin de actividades cotidianas en forma independiente o
con un mnimo de ayuda.




292



PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A TRACCIN
1. VALORACIN INICIAL
Hay que considerar el impacto psicolgico y fisiolgico del problema
musculoesqueltico, el dispositivo de traccin y la inmovilidad. La
traccin restringe la movilidad e independencia de la persona; el equipo
menudo se ve amenazador y su aplicacin puede ser una experiencia
atemorizante. La por lo tanto se valoran y vigilan el nivel de ansiedad y
las respuestas psicolgicas a la traccin. El enfermero valora la parte
corporal colocada en traccin y su estado neurovascular (color,
temperatura, llenado capilar, edema, pulso, capacidad para moverse) y
compararla con la extremidad no afectada. Se toma nota de la integridad
cutnea junto con el funcionamiento del sistema corporal. La inmovilidad
contribuye sal desarrollo de problemas como lceras por presin,
neumona por estasis, estreimiento, prdida de apetito, estasis urinaria,
infecciones del tracto urinario y estasis venosa.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de conocimientos sobre el rgimen de tratamiento
Ansiedad relacionada con el estado de salud y dispositivos de traccin
Dolor y molestias relacionados con el trastorno musculoesqueltico, la
traccin y la inmovilidad
Dficit de cuidados personales: alimentacin, higiene o problemas para ir
al bao relacionados con la traccin
Deterior de la movilidad fsica relacionado con el proceso patolgico y la
traccin
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
lceras por presin, neumona, estreimiento, anorexia, estasis e
infeccin urinaria, estasis venosa con trombosis venosa profunda.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos para el paciente con traccin incluyen comprensin del
rgimen de tratamiento, reduccin de la ansiedad, grado mximo de
comodidad, mximo nivel de cuidados personales, movilidad dentro de
los lmites teraputicos de la traccin y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Comprensin del rgimen de tratamiento: el paciente debe
comprender el problema patolgico que se trata y los fundamentos del
tratamiento por traccin. Es necesario reforzar la informacin con
frecuencia; con una mayor comprensin del tratamiento, el individuo
293



ser un participante activo en los cuidados de su salud. En la traccin
esqueltica se utilizan de 7 a 12 kilos para obtener el efecto teraputico.
Reduccin de la ansiedad: antes de aplicar cualquier tipo de traccin,
es necesario informar al sujeto sobre la tcnica, propsito y
consecuencias. El enfermero nima al paciente a participar en las
decisiones que afectan su atencin. El incrementar el sentido de control
del individuo reduce los sentimientos de impotencia, reduce la
preocupacin y fomenta el afrontamiento.
Obtencin de un nivel mximo de comodidad: dado que el sujeto
esta inmovilizado en el lecho, es necesario que el colchn sea firme. A
fin de minimizar la aparicin de lceras por presin. El enfermero puede
aliviar la presin en las partes del cuerpo que estn en posicin inferior
mediante giros y cambios de posicin del cuerpo del paciente para
brindarles comodidad dentro de los lmites que impone la traccin y al
asegurarse que la ropa de cama se conserva seca y sin arrugas.
Obtencin de un grado de cuidados personales: al principio es
factible que se requiera brindar ayuda considerable al enfermo en sus
cuidados personales. El enfermero le ayuda a satisfacer sus
necesidades como, baarse, comer, vestirse y evacuar. Al volver a
tomar el control de estas actividades, la persona se siente menos
dependiente y frustrada, con lo que mejora su autoestima.
Movilidad mxima dentro de los limites de la traccin: es necesario
que le paciente ejercite los msculos y articulaciones no inmovilizados
para evitar su deterioro.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
lceras por presin. Se examina con frecuencia la piel para buscar
pruebas de friccin o presin, en especial sobre las prominencias seas.
El cambio frecuente de posicin del paciente y le uso de dispositivos
para proteger la piel ayudan aliviar la presin.
Neumona. El enfermero ausculta los pulmones para determinar su
estado respiratorio y le ensea tcnicas de respiracin profunda y
ejercicios para la tos que ayudan a la expansin total de los pulmones y
la eliminacin de secreciones pulmonares.
Estreimiento y anorexia: los problemas de estreimiento y prdida del
apetito se relacionan con reduccin de la motilidad gastrointestinal. La
dieta con un contenido elevado en fibra y lquidos ayudan a estimular la
motilidad gstrica; si surge estreimiento las medidas teraputicas
incluyen ablandadores de heces. Laxantes, supositorios y enemas.
Estasis e infeccin urinaria. Puede haber vaciamiento incompleto de la
vejiga relacionado con la posicin en la cama, lo cual predispone a
estasis urinaria e infeccin del tracto urinario. El enfermero debe vigilar
el consumo de lquidos y carcter de la orina y ensear al paciente a
294



consumir las cantidades adecuadas de liquido y a vaciar su vejiga cada
3 horas.
Estasis venosa y trombosis venosa profunda. Con la inmovilidad
ocurre estasis venosa. El enfermero ensea al paciente a realizar
ejercicios con el tobillo y el pie dentro de los lmites normales con
traccin cada 2 horas mientras esta despierto con la finalidad de
prevenir la ocurrencia de trombosis venosa profunda que puede
derivarse de la estasis venosa. Se anima al sujeto a que beba lquidos
para prevenir la deshidratacin y hemoconcentracin asociada, lo que
contribuye a la estasis. El enfermero vigila al paciente en busca de
signos de trombosis venosa profunda lo que incluye sensibilidad de la
pantorrilla, tibieza, enrojecimiento o hinchazn (incremento de la
circunferencia de la pantorrilla) o signo de Homans positivo (molestia en
la pantorrilla cuando el pie se coloca con fuerza en dorsiflexin).

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Compresin del rgimen de traccin: descripcin de propsito de
traccin, participacin en el plan de atencin.
Reduccin de la ansiedad: relajacin del paciente, expresin de
preocupaciones y sentimientos.
Incremento del nivel de comodidad: cambios frecuentes de posicin
por parte del paciente.
Realizacin de las actividades de cuidados personales por parte del
paciente: asistencia mnima con la alimentacin, aseo, vestido y visitas
al sanitario.
Aumento de la movilidad: ejecucin de ejercicios prescritos, uso de
dispositivos de asistencia en forma segura (espirmetro).
Ausencia de complicaciones: piel intacta, pulmones limpios, ausencia
de dificultades para respirar, ausencia de tos productiva, patrn regular
de evacuacin intestinal, apetito normal, orina clara amarilla no
concentrada y en cantidad adecuada, ausencia de signos y sntomas de
trombosis venosa profunda.

PACIENTE CON TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON DORSALGIA BAJA
1. VALORACIN INICIAL
Se pide al paciente con dorsalgia baja que describa su molestia
(localizacin, intensidad, duracin, caractersticas, radiacin, si se
acompaa de debilidad en las piernas), como se presento el problema
con una accin especifica (abriendo al puerta enrollable); con una
295



actividad en la que abuso de los msculos dbiles (sembrar en la
chacra) y como manejo el paciente la situacin. En el curso de la
entrevista, el enfermero observa postura, cambios de posicin y marcha.
En el examen fsico se valoran las curvas espinales, discrepancias en la
longitud de las piernas y simetra de la cresta plvica y los hombros. Se
palpan los msculos paraespinales y se toma en cuenta espasmo y
sensibilidad. En posicin prona, los msculos paraespinales se relajan y
cualquier deformidad causada por espasmo disminuye. La obesidad
puede contribuir a la dorsalgia baja. Si el paciente es obeso, el
enfermero completa una valoracin nutricional.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con problemas musculoesquelticos
Afeccin de la movilidad fsica relacionada con dolor, espasmos
musculares y disminucin de la flexibilidad
Dficit de conocimientos sobre las tcnicas de mecanismos corporales
para cuidar la espalda
Alteracin del concepto personal relacionado con la movilidad deficiente,
el dolor crnico y la alteracin en el desempeo de funciones
Nutricin alterada: mayor que los requisitos corporales relacionada con
la obesidad

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente incluyen alivio del dolor,
mejoramiento de la movilidad fsica, uso de tcnicas de mecanismos
corporales para cuidar la espalda, mejoramiento de la imagen personal y
reduccin de peso.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: el enfermero recomienda al paciente que reduzca la
tensin en los msculos de la espalda y cambie de posicin con
frecuencia. La respiracin diafragmtica y la relajacin ayudan a reducir
la tensin muscular que contribuye a la dorsalgia baja. En algunos
casos, el desviar la atencin del dolor a otra actividad (lectura,
conversacin, ver TV) es de utilidad para reducir la percepcin del dolor.
Si se prescriben frmacos el enfermero valora la respuesta del paciente
a cada uno. Al disminuir el dolor agudo, se reducen los medicamentos
segn prescriba. La aplicacin intermitente de calor o frio por el propio
paciente puede reducir el dolor.
Mejoramiento de la movilidad fsica: el enfermero valora como se
mueve y se para el paciente. Conforme cede la dorsalgia, se reanudan
296



las actividades de cuidados personales. Debe evitarse los movimientos
de torsin y sacudidas. Se recomienda al sujeto que alterne las
actividades en que esta acostado, sentado o caminando y evitar realizar
cualquiera de esta actividades durante largos periodos. El individuo debe
descansar en una cama dura que no presente depresiones (usar una
tabla debajo del colchn). El individuo eleva la flexin lumbar al elevar la
cabeza y el trax 30 mediante almohadas y colocar las rodillas en
flexin ligera con el apoyo de una almohada. En forma alterna, asume
una posicin lateral con las rodillas y caderas en flexin (posicin
encogida) con una almohada entre las rodillas y las piernas y una
almohada apoyando la cabeza. Se evita una posicin de pronacin
porque acenta la lordosis. El enfermero ensea al sujeto a salir de la
cama al rodar a un lado y bajar las piernas al tiempo que empuja el torso
hacia arriba, manteniendo la espalda derecha.
Mecanismos corporales adecuados: la postura y los mecanismos
corporales correctos son esenciales para evitar la recurrencia de
dorsalgia. Se ensena al paciente como pararse, sentarse, recostarse y
levantar objetos de manera adecuada.
Mejoramiento del concepto personal: debido a la inmovilidad que
acompaa el dolor en la parte baja de la espalda, el enfermo necesita
depender de otros para realizar diversas tareas. Auxiliar al paciente
ayuda a afrontar las razones subyacentes de esta dependencia.
Conforme disminuya el episodio agudo de dorsalgia baja, y disminuye la
inmovilidad, el paciente puede reanudar sus actividades y reasumir sus
responsabilidades.
Modificacin de la alimentacin para bajar de peso: la obesidad
contribuye a causar tensin en la espalda por el esfuerzo de los
msculos relativamente debilitados de esta zona. La disminucin del
peso debe basarse en un plan nutricional adecuado, que incluya
cambios de hbitos alimenticios para mantener el peso deseado.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor: descanso con comodidad, cambio de posicin sin
molestias, alivio del dolor mediante el uso de modalidades fsicas,
tcnicas psicolgicas y medicamentos.
Recuperacin de la movilidad fsica: reanudacin gradual de las
actividades, evitacin de las posiciones que causan molestias y
espasmo muscular, planeacin de periodos para descansar recostado.
Demostracin de una mecnica corporal para conservar el estado
saludable de la espalda: mejoramiento de la postura, colocacin en
297



posiciones que minimizan la tensin de la espalda, uso de mecnica
corporal correcta, participacin en un programa de ejercicios.
Reanudacin de las responsabilidades personales: empleo de
tecinas de afrontamiento para enfrentar las situaciones que causan
tensin, reduccin de la dependencia de otros para los cuidados
personales, reanudacin de la ocupacin conforme se resuelve la
dorsalgia baja, reanudacin de un estilo de vida pleno y productivo.
Obtencin del peso corporal deseado: identificacin de la necesidad
de perder peso, establecimiento de objetivos realistas, participacin en
la elaboracin del plan de disminucin del peso.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA DE
MANO O MUECA
1. VALORACIN INICIAL
La ciruga de mano o mueca, amenos que este asociado con un
traumatismo primario, por lo general se realiza como procedimiento
quirrgico ambulatorio. Antes de la operacin, el enfermero valora el
nivel y tipo de molestias y limitaciones en la funcin del paciente
causadas por el ganglin, el sndrome del tnel del carpo, y la
contractura de Dupuytren.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica relacionado con el
procedimiento quirrgico
Dolor por la inflamacin e hinchazn
Dficit en los cuidados personales por el vendaje de las manos
Riesgo de infeccin por el procedimiento quirrgico

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos del paciente incluyen alivio del dolor, mejoramiento de los
cuidados personales y ausencia de infeccin.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de la funcin neurovascular: la valoracin neurovascular de
os dedos expuestos cada hora durante las primeras 24 horas es
esencial para vigilar el funcionamiento de los nervios y el riego
sanguneo de la mano. El enfermero compara la mano afectada con la
no afectada y el estado del posoperatorio con los datos del estado
preoperatorio. Se pide al paciente que describa las sensaciones en la
mano y que muestre la movilidad de las manos. Con reparacin del
tendn, la funcin motora se pone aprueba solo si as esta indicado. El
298



dolor que no puede controlarse con analgsicos sugiere compromiso del
funcionamiento neurovascular.
Alivio del dolor: el dolor puede deberse a ciruga, edema, formacin de
hematomas o vendajes restrictivos. Para controlar la hinchazn, que
aumenta el dolor y la incomodidad del paciente, se eleva la mano al nivel
del corazn con almohadas. Cuando se prescribe mayor altura, puede
fijarse un cabestrillo de elevacin en el poste intravenoso. Para aliviarse
la hinchazn suele prescribirse compresas de hielo en la zona quirrgica
durante las primeras 24 a 48 h. amenos que este contraindicado, se
alienta la extensin y flexin activa de lo dedos para promover la
circulacin, el enfermero valora la reaccin del paciente a los
analgsicos y a otras medidas de control del dolor.
Mejoramiento de los cuidados personales: durante os primeros das
del posoperatorio, el paciente necesita ayuda para realizar las
actividades de la vida diaria, ya que una mano esta vendado y el
cuidado personal se ve afectado. La persona puede requerir ayuda para
alimentarse, baarse y aseare, vestirse, peinarse y realizar otras
actividades de arreglo personal.
Prevencin de infecciones: se ensea al paciente a vigilar la
temperatura y le pulso en busca de elevaciones que pueden indicar
infeccin. Tambin es importante indicarle que use ropa limpia y seca y
que informe de inmediato si hay supuracin, olor ftido en los apsitos o
aumento del dolor y la hinchazn.
Enseanza sobre los cuidados personales: el enfermero le ensea
como vigilar el estado neurovascular y detectar signos de
complicaciones (parestesia, parlisis, dolor no controlado, frialdad de los
dedos, hinchazn excesiva, sangrado excesivo, drenaje purulento
temperatura) que debe informar la personal de salud. El enfermero le
ensea a elevar la mano por arriba del codo y aplicar hielo si esta
prescrito para controlar la hinchazn, adems fomenta los ejercicios de
flexin y extensin de los dedos y promover la circulacin. Para baarse
instruir que debe mantener seco el apsito al cubrirlo con una bolsa de
plstico ben asegurado.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la perfusin hstica perifrica: temperatura cutnea
y llenado capilar normal, sensaciones normales, funcin motora
aceptable.
Alivio del dolor: aumento de la comodidad, control del edema por
elevacin de la mano, ausencia de molestias con el movimiento.
299



Independencia en los cuidados personales: solicitud de ayuda con las
actividades de la vida diaria durante los primeros das de posoperatorio,
adaptacin a las actividades diarias con una mano.
Ausencia de infeccin en la herida: cumplimiento con el protocolo de
tratamiento y las estrategias de prevencin, temperatura y pulso dentro
de los lmites normales, ausencia de drenaje purulento, ausencia de
inflamacin de la herida.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA DE
PIE
1. VALORACIN INICIAL
La ciruga de pie puede ser necesaria debido a una diversidad de
trastornos, incluyendo neuromas y deformidades del pie (juanete, dedo
en martillo, pie cavo). Antes de la operacin, el enfermero valora la
capacidad ambulatoria y equilibrio del enfermo, as como el estado
neurovascular del pie.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de perfusin de tejido perifrico alterada relacionada con el
procedimiento quirrgico
Dolor por inflamacin e hinchazn
Alteracin de la movilidad fsica relacionada con el dispositivo de
inmovilizacin del pie
Riesgo de infeccin por el procedimiento quirrgico y la incisin

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos incluyen perfusin hstica adecuada, alivio del dolor,
mejoramiento de la movilidad y ausencia de infeccin.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de la perfusin hstica: es esencial la valoracin
neurovascular e los dedos expuestos cada 1 a 2 h durante las primeras
24 h para vigilar la funcin de los nervios y la perfusin hstica. Si se da
de lata se le ensea a l y su familia cmo valorar la hinchazn y el
estado neurovascular (circulacin, movimiento, sensacin). La funcin
neurovascular comprometida puede aumentar el dolor.
Alivio del dolor: el dolor se debe a edema e inflamacin. La formacin
de un hematoma puede contribuir a las molestias. Para controlar la
hinchazn, se eleva el pie con varias almohadas cuando el enfermo esta
sentado o acostado. Puede prescribirse compresas de hielo
intermitentes al rea quirrgica durante las primeras 24 a 48 h para
300



controlar la hinchazn y proporcionar cierto alivio del dolor. Se
administra analgsicos orales para controlar el dolor.
Mejoramiento de la movilidad: despus de la ciruga, el paciente tiene
un apsito abultado en el pie, en algunos pacientes se le permite
caminar sobre el taln e ir apoyando peso poco a poco, segn lo toleren,
en cambio se les prohbe apoyar peso. Conforme progrese la
cicatrizacin, el individuo reanuda poco a poco la ambulacin dentro de
los lmites prescritos.
Prevencin de infecciones: en ocasiones se recurre a clavos o tornillos
percutneos para sostenerlos huesos en su sitio, por lo que dichos
calvos sirven como sitios potenciales de infeccin. Durante el bao se
resguarda el apsito contra la humedad cubrindola con bolsas de
plstico. Se ensea al paciente a vigilar la temperatura y buscar signos
de infeccin. Adems, debe informarse de inmediato al personal si hay
drenaje en el apsito, olor ftido o aumento del dolor y la hinchazn.
Enseanza sobre los cuidados personales: el enfermero ensea al
paciente en cuanto a los cuidados en el hogar enfocndose en el estado
neurovascular, tratamiento del dolor, movilidad y cuidado de la herida.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Conservacin de la perfusin de tejidos perifricos: temperatura
cutnea y llenado capilar normal, sensaciones normales, funcin motora
aceptable.
Alivio del dolor: elevacin del pie para controlar el edema, aplicacin
de hielo segn prescripcin, uso de analgsicos orales para el dolor,
disminucin del dolor y aumento de la comodidad.
Incremento de la movilidad: uso seguro de los dispositivos de
ambulacin (muletas), reanudacin gradual del apoyo de peso en la
extremidad segn se prescriba, disminucin de la incapacidad asociada
con la condicin preoperatoria.
Ausencia de infecciones: temperatura y pulso dentro de losa limites
normales, ausencia de drenaje purulento o inflamacin en la herida,
apsito seco y limpio, administracin de los antibiticos profilcticos
prescritos.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON FRACTURA
VERTEBRAL ESPONTANEA RELACIONADA CON OSTEOPOROSIS
1. VALORACIN INICIAL
El fomento de hbitos saludables, identificacin de las personas en
riesgo de osteoporosis y reconocimiento de los problemas que
acompaan a este trastorno son la base de la valoracin de enfermera.
301



Los antecedentes de salud incluyen preguntas relativas a la presencia
del trastorno en familiares, fracturas previas, consumo diario de calcio en
la dieta, hbitos de ejercicio, edad de inicio de la menopausia y uso de
corticoesteroides, as como consumo de alcohol, tabaco y cafena. El
examen fsico suele indicar la presencia de fractura, cifosis de la porcin
torcica de la columna o disminucin de la estatura. En ocasiones
surgen problemas con la movilidad y la respiracin como resultado de
cambios posturales y debilidad muscular.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de conocimientos sobre el proceso osteoportico y el rgimen
teraputico
Dolor relacionado con la fractura y el espasmo muscular
Estreimiento por la inmovilidad o desarrollo de leo (obstruccin
intestinal)
Riesgo de lesin: fractura por un hueso osteoportico

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales del paciente incluyen conocimiento sobre la
osteoporosis y el rgimen de tratamiento, alivio del dolor, mejoramiento
de la eliminacin intestinal y ausencia de fracturas adicionales.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fomento de los conocimientos sobre la osteoporosis y el rgimen
de tratamiento: la enseanza al paciente se enfoca a los factores que
influyen en el desarrollo de la osteoporosis, intervenciones para detener
o disminuir el proceso y medidas para aliviar los sntomas. El calcio de la
dieta, el ejercicio regular de apoyo de peso en la extremidad y de la
modificacin del estilo de vida, si es necesario (reducir el uso de cafena,
cigarrillos y alcohol), ayudan a mantener la masa sea. La dieta el
ejercicio y la actividad fsica son los puntos clave para desarrollar
huesos de alta densidad. Cabe resaltar que el adulto mayor sigue
necesitando suficiente calcio, vitamina D, luz solar y ejercicios para
minimizar los efectos osteoporticos.
Alivio del dolor: el alivio de la dorsalgia ocasionada por la fractura por
compresin puede lograrse mediante reposo en cama en las posiciones
decbito dorsal o lateral varias veces al da. El colchn debe ser firme de
modo que no se hunda el cuerpo del paciente. La flexin de las rodillas
aumenta la comodidad gracias la relajacin de los msculos de la
espalda.
302



Mejoramiento de la defecacin: el estreimiento es un signo que
guarda relacin con la inmovilidad, medicamentos y edad. Se previene o
minimiza con el cambio a una dieta rica en fibras, aumento del consumo
de lquidos y uso de ablandadores de heces. Si hay colapso en la
vertebra T10-L2, es factible que surja leo paralitico, por lo que hay que
vigilar el consumo alimentario y los ruidos y actividad intestinal.
Prevencin de lesiones: la actividad fsica es esencial para fortalecer
los msculos, prevenir la atrofia por desuso y postergar la
desmineralizacin sea progresiva. Los ejercicios isomtricos pueden
fortalecer los msculos del tronco, de modo que el enfermero fomenta la
ambulacin, una buena mecnica corporal y una postura adecuada.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Adquisicin de conocimientos sobre osteoporosis y el rgimen de
tratamiento: comprensin de la relacin entre consumo de calcio y el
ejercicio para la masa sea, consumo de cantidades adecuadas de
calcio en la dieta, aumento del nivel de ejercicios, administracin de los
tratamientos hormonal y no hormonal prescrito.
Alivio del dolor: alivio del dolor con el reposo, reduccin de las
molestias durante las actividades cotidianas, reduccin de la sensibilidad
en los sitios de fractura.
Defecacin normal: conservacin de una postura correcta, uso de la
mecnica corporal perfecta, consumo de una dieta equilibrada y rica en
calcio y vitamina D, practica de ejercicios con apoyo de peso en la
extremidad (como caminata diaria), reposo en posicin prona dos veces
al da, creacin de un ambiente seguro en el hogar.

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON OSTEOMIELITIS
1. VALORACIN INICIAL
El paciente informa inicio agudo de lo sntomas (dolor localizado,
hinchazn, eritema, fiebre) o supuracin recurrente de un seno infectado
con dolor asociado, hinchazn y fiebre de grado bajo. Se valora al
enfermo en busca de factores de riesgo (edad avanzada, diabetes o
teraputica con corticoesteroides a largo plazo) y de lesin previa,
infeccin o ciruga ortopdica. El paciente evita la presin en el rea y se
protege del movimiento. En la osteomielitis aguda hay debilidad
generalizada debido a la reaccin sistmica a la infeccin. El examen
fsico revela una zona inflamada, muy hinchada, caliente y sensible.
Puede observarse drenaje purulento y temperatura elevada. En la
303



osteomielitis crnica, la elevacin de la temperatura solo es mnima y
ocurre por la tarde o por la noche.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor por la inflamacin y la hinchazn
Alteracin de la movilidad fsica debido al dolor, dispositivos de
inmovilizacin y limitaciones para apoyo de peso en la extremidad
Riesgo de extensin de la infeccin: formacin de absceso seo
Dficit de conocimientos sobre el rgimen de tratamiento.

3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos del paciente incluyen alivio del dolor, mejoramiento de la
movilidad fsica dentro de los lmites teraputicos, control y erradicacin
de la infeccin y conocimiento del rgimen de tratamiento.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: la parte infectada se inmoviliza con una frula para
disminuir el dolor y el espasmo muscular; las articulaciones arriba y
debajo de la parte afectada se mueven suavemente en la amplitud de
movimiento. Las heridas en si mismo a menudo son muy dolorosas y se
deben de tratar con gran cuidado y sutileza. La elevacin reduce la
inflamacin y las molestias. Se vigila el estado neurovascular de la
extremidad afectada y se recurre a tcnicas para reducir la percepcin
del dolor y los analgsicos prescritos.
Mejoramiento de la movilidad fsica: los regmenes de tratamiento
restringen la actividad, el hueso esta debilitado por el proceso infeccioso
y debe protegerse con dispositivos de inmovilizacin y evitando la
tensin sobre el hueso. El paciente debe entender los fundamentos de la
restriccin de actividad, si bien el enfermero alienta su participacin en
actividades de la vida diaria, dentro de las limitaciones fsicas, para
fomentar el bienestar general.
Control del proceso infeccioso: el enfermero vigila la reaccin del
paciente al tratamiento con antibiticos y observa el sitio intravenoso en
busca de flebitis o infiltracin. Con el tratamiento intensivo de antibiticos
a largo plazo, el enfermero vigila al enfermo para detectar signos de
superinfeccin (candidiasis vaginal u oral, heces sueltas o malolientes).
En caso que se requiera ciruga, el enfermero toma medidas para
asegurar una circulacin adecuada (succin de la herida para evitar la
acumulacin de lquidos, elevacin del rea para promover el drenaje
venoso, evitacin de presin en el rea injertada) para mantener la
inmovilidad necesaria, adems de cumplir con las restricciones sobre
304



apoyo de peso. El enfermero cambia los apsitos utilizando una tcnica
asptica para fomentar la cicatrizacin y prevenir la contaminacin
cruzada. Una dieta balanceada con un alto contenido de protena y
vitamina C asegura un equilibrio positivo de nitrgeno y promueve la
cicatrizacin. El enfermero tambin fomenta una hidratacin adecuada.
Enseanza sobre los cuidados personales: es importante que el
sujeto y su familia comprendan la importancia de cumplir en forma
estricta con el rgimen teraputico de antibiticos y con la prevencin de
cadas u otras lesiones que pudieran resultar en fractura sea. La
educacin sobre los medicamentos incluye el nombre del frmaco, su
dosis, frecuencia y reacciones adversas. Adems se ensea la forma de
cambiar los apsitos con asepsia y tcnicas de compresas tibias.
Asimismo, ensea al paciente a observar e informar elevacin de la
temperatura, drenaje, olor, aumento de la inflamacin, reacciones
adversas y signos de superinfeccin.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Alivio del dolor: disminucin del dolor, ausencia de sensibilidad en el
rea de infeccin previa, ausencia de molestia con el movimiento.
Incremento de la movilidad fsica: participacin en las actividades de
cuidado personal, conservacin de la funcin completa de la extremidad
no daadas.
Ausencia de infecciones: cumplimiento con el rgimen de antibiticos
prescritos, temperatura normal, ausencia de inflamacin, ausencia de
drenaje, recuento leucocitario normal, cultivo negativo de la herida.
Cumplimiento con el rgimen teraputico: administracin de los
medicamentos segn prescripcin, proteccin de los huesos debilitados,
cuidado adecuado de la herida, informacin oportuna de los problemas,
consumo de una dieta balanceada alto en protenas y vitamina C,
aumento de la fuerza, ausencia de elevacin de la temperatura o
recurrencia del dolor, inflamacin u otros sntomas locales.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON TUMOR SEO
1. VALORACIN INICIAL
El enfermero pregunta al paciente sobre el inicio y curso de los
sntomas. Durante la entrevista, el enfermero observa la comprensin
del paciente acerca del proceso patolgico, la forma en que ha tratado el
dolor y la manera en que el sujeto y su familia hacen frente al problema.
Durante el examen se pala con cuidado la masa tumoral y se observa su
tamao y la hinchazn del tejido blando que le acompaan, as como el
dolor y la sensibilidad. La valoracin del estado neurovascular y la
305



amplitud de movimiento de la extremidad proporcionan datos
fundamentales para comparaciones futuras. La movilidad y capacidad
del paciente para realizar actividades de la vida diaria deben tomarse en
consideracin.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de conocimientos sobre el proceso patolgico y el rgimen
teraputico
Dolor relacionado con el proceso patolgico y la ciruga
Riesgo de lesin: fractura patolgica debido al tumor
Afrontamiento ineficaz relacionado con el temor a lo desconocido,
percepcin del proceso patolgico y sistema inadecuado de apoyo
Alteracin de la autoestima debido a la prdida de una parte del cuerpo
o cambios en el desempeo de papeles
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Retraso de la cicatrizacin, deficiencia nutricional, infeccin.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales incluyen conocimiento del proceso patolgico y
del rgimen de tratamiento, control del dolor, ausencia de fracturas
patolgicas, patrones eficaces de afrontamiento, mejoramiento de la
autoestima y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Se vigilan los signos vitales; se valora la prdida de sangre; se vigila el
desarrollo de complicaciones, como trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar, infeccin, contracturas y atrofia por desuso. La parte operada
se eleva para controlar la inflamacin y se valora el estado
neurovascular de la extremidad.
Comprensin del proceso patolgico y del rgimen de tratamiento:
es esencial la enseanza al paciente y sus familiares acerca del proceso
patolgico, diagnostico y el rgimen e tratamiento. Las explicaciones de
las pruebas diagnosticas, tratamientos (cuidado de la herida) y
resultados esperados (disminucin de la amplitud de movimiento,
entumecimiento, cambio de los contornos del cuerpo) ayudan al enfermo
a afrontar los procedimientos y cambios.
Alivio del dolor: las tcnicas de tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico se utilizan para aliviar el dolor e incrementar el nivel de
comodidad del enfermo. El enfermero trabaja en conjunto con el
paciente para disear el rgimen ms efectivo para tratar el dolor. El
enfermero prepara al individuo y le brinda apoyo durante los
306



procedimientos dolorosos. Se utilizan los analgsicos prescritos por va
intravenosa o epidural durante el posoperatorio temprano.
Prevencin de fracturas patolgicas: los tumores seos debilitan el
hueso a punto en que las actividades normales o cambios de posicin
pueden producir una fractura. Durante la atencin de enfermera, los
huesos afectados deben apoyarse y manejar con suavidad. Se utilizan
soportes externos (frulas) para proteccin adicional y deben seguirse
las restricciones prescritas de apoyo de peso en la extremidad.
Fomento de las habilidades de afrontamiento: se anima al paciente y
a la familia a que expresen sus temores, preocupaciones y sentimientos.
Mejoramiento de la autoestima: es importante apoyar a la familia para
que colabore en los ajustes que deben hacerse. El enfermero ayuda al
sujeto a afrontare los cambios en la imagen corporal debido la ciruga y
quizs a la amputacin, se proporciona consuelo realista acerca del
futuro y de la forma de reanudar las actividades relacionadas con su
funcin, adems de que se alientan los cuidados personales y la
socializacin.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Retaso de la cicatrizacin de la herida. La cicatrizacin de la herida
puede retrasarse debido a un traumatismo hstico por la ciruga,
radioterapia previa, nutricin inadecuada o infeccin. La presin en el
sitio de la herida se minimiza para fomentar la circulacin de los tejidos.
Los apsitos aspticos no traumticos fomentan la cicatrizacin de la
herida. El cambiar al paciente de posicin a intervalos frecuentes reduce
la incidencia de maceracin cutnea debida a la presin.
Nutricin inadecuada. Con la perdida del apetito, la nausea y el vomito
son efectos secundarios frecuentes de la quimioterapia y la radioterapia,
es necesario proporcionar nutricin adecuada para favorecer la curacin
y recuperacin de la salud. Los antiemticos y las tcnicas de relajacin
reducen la reaccin gastrointestinal. La estomatitis se controla con
anestsicos o enjuagues bucales antimicticos.
Osteomielitis e infecciones del a herida. Se utilizan antibiticos
profilcticos y tcnicas estrictas de asepsia para el cambio de apsitos
con el fin de disminuir la incidencia de osteomielitis e infeccin de la
herida. Durante la cicatrizacin es necesario evitar otras infecciones (de
vas respiratorias superiores) de modo que la diseminacin hamatgena
no produzca osteomielitis. Si el paciente recibe quimioterapia, es
importante vigilar el recuento de leucocitos y se indica al enfermo que
evite a las personas con resfriados e infecciones.
Enseanza sobre los cuidados personales. La enseanza al paciente
se enfoca a los medicamentos, apsitos y rgimen teraputico, as como
a los programas de terapia fsica y ocupacional. Es importante que el
307



sujeto y su familia conozcan los signos y sntomas de posibles
complicaciones.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Descripcin del proceso de la enfermedad y el rgimen de
tratamiento: descripcin del problema patolgico, comprensin de lo
objetivos del rgimen teraputico.
Control del dolor: uso de mltiples tcnicas para control del dolor,
incluyendo el medicamento prescrito, ausencia de dolor o disminucin
de este en reposo durante las actividades de la vida diaria o en los sitios
quirrgicos.
Ausencia de fractura patolgica: evitacin de tensin en los huesos
debilitados, uso de dispositivos auxiliares con seguridad, fortalecimiento
de las extremidades no afectadas.
Patrones eficaces de afrontamiento: expresin de sentimientos, tomas
de decisiones, solicitud de ayuda cuando es necesaria.
Concepto positivo de si mismo: identificacin de responsabilidades en
el hogar y con la familia que pueda cumplirse, confianza de las propias
capacidades, aceptacin de la imagen corporal alterada, independencia
en las actividades de la vida diaria.
Ausencia de complicaciones: cicatrizacin de la herida, ausencia de
maceracin cutnea, conservacin o aumento del peso corporal,
ausencia de infecciones, manejo de los efectos secundarios del
tratamiento.
Participacin en la continuacin de la asistencia en el hogar:
cumplimiento con el rgimen prescrito (es decir, toma los medicamentos,
continua los programas de terapia ocupacional y fsica), reconocimiento
de la necesidad de supervisin de salud a largo plazo, cumplimiento con
las citas de seguimiento, informacin de la ocurrencia de sntomas o
complicaciones.

PACIENTE CON TRAUMATISMO MUSCULOESQUELTICO
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE SOMETIDO A UNA
AMPUTACIN
1. VALORACIN INICIAL
Antes de la operacin se valora el estado neurovascular y funcin
general de la extremidad mediante antecedentes y examen fsico.
Tambin se valora el estado circulatorio y funcin de la extremidad no
afectada. Si hay infeccin o gangrena, es factible que se presenten
linfadenopatia, fiebre y drenaje purulento asociados. El enfermero valora
308



el estado nutricional para elaborar un plan de cuidados nutricionales.
Para la cicatrizacin de las heridas es indispensable una dieta
equilibrada con un consumo adecuado de vitaminas y protenas. Es
necesario identificar y tratar cualquier problema de salud recurrente
(deshidratacin, anemia, insuficiencia cardiaca, trastornos respiratorios
crnicos o diabetes mellitus) para que el paciente guarde el mejor
estado posible y soporte as el traumatismo de la ciruga. Se valora el
estado psicolgico del paciente, la determinacin de su reaccin
emocional a la amputacin, es apropiado que tenga una respuesta de
duelo a pesar ante la alteracin permanente de su imagen corporal.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dolor a causa de la amputacin, alteracin de la percepcin y la
sensacin: dolor de miembro relacionado con la amputacin
Perturbacin de la imagen corporal a causa de la amputacin
Afrontamiento ineficaz (individual) relacionado con la incapacidad para
aceptar la prdida de una parte del cuerpo
Duelo relacionado con la prdida de la parte corporal
Dficit de cuidados personales en las reas de alimentacin, bao,
vestido y arreglo personal por la prdida de la parte corporal, limitacin
de la movilidad fsica por la prdida de la extremidad
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Hemorragia posoperatoria, infeccin, maceracin cutnea
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales del paciente incluyen alivio del dolor, ausencia
de percepciones sensoriales alteradas, cicatrizacin de la herida,
aceptacin de la alteracin en la imagen corporal, resolucin del proceso
del duelo, independencia en los cuidados personales, restauracin de la
movilidad fsica y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor: el dolor puede controlarse efectivamente con
analgsicos opioides, intervenciones no farmacuticas o evacuacin del
hematoma o liquido acumulado. El dolor puede ser una expresin de
duelo y alteracin de la imagen corporal. El cambiarlo de posicin o
colocar una bolsa ligera de arena en el miembro residual para
contrarrestar el espasmo muscular mejora el nivel de comodidad.
Disminucin de percepciones sensoriales alteradas: la persona con
amputacin por lo regular sufren de dolor de miembro fantasma poco
despus de la ciruga o en los dos o tres meses que siguen a la
309



amputacin. El paciente describe dolor o sensaciones inusitadas en la
parte amputada, como una sensacin de que la extremidad esta
presente y aplastada, comprimida o torcida en una posicin anormal.
Cuando un paciente describe dolores o sensaciones fantasmas, es
necesario que el enfermero acepte estas sensaciones y ayude al sujeto
a modificar la percepcin de las mismas. El dolor fantasma desaparece
con el tiempo. Se desconoce la patognesis de este fenmeno. No
obstante, su ocurrencia disminuye si se mantiene activo al paciente.
Adems, los bloqueadores beta suelen aliviar las molestias sordas y el
ardor, los anticonvulsivos controlan el dolor punzante y calambres, y los
antidepresivos triciclicos se utilizan para mejorar el estado de animo y la
capacidad de afrontamiento.
Fomento de la cicatrizacin de la herida: el miembro residual debe
mantenerse con cuidado. Siempre que se cambien los apsitos, se
requiere de una tcnica asptica para prevenir l infeccin de la herida y
la posibilidad de osteomielitis.
Fomento de la imagen corporal: la amputacin es una operacin de
reconstruccin que modifica la imagen corporal del afectado. Es preciso
que el personal de enfermera establezca una relacin de confianza con
el paciente y le comunique la aceptacin de su persona despus de la
amputacin. Se anima al sujeto para que vea, palpe y despus cuide el
mun. Cuando el paciente percibe que se le acepta como individuo y
puede responsabilizarse de sus cuidados personales, mejora su
autoestima y acepta los cambios en su imagen corporal.
Resolucin del duelo: la prdida total o parcial de una extremidad
puede originar un choque emocional incluso en pacientes que reciben
preparacin en el preoperatorio. Su conducta (llanto, retraimiento, apata
o ira) y sentimientos expresados (depresin, temor y desesperanza)
muestra hasta que punto se adapta al a prdida y avanza por le proceso
del duelo. El enfermero reconoce el carcter real de la prdida que sufri
el paciente al escucharlo y darle apoyo emocional.
Independencia en los cuidados personales: la amputacin de una
extremidad afecta la capacidad del individuo para encargarse con
eficacia de sus cuidados personales; por lo tanto, hay que alentarlo para
que participe en stos de forma activa. El enfermero colabora con el
terapeuta ocupacional o fisioterapeuta en la enseanza y supervisin de
los cuidados personales. Las personas con amputacin de una
extremidad superior sufren dficit en los cuidados personales en las
reas de alimentacin, bao y vestido. Se le ayudara solo en la medida
necesaria, mas bien hay que alentarlas para que realicen estas tareas
utilizando dispositivos auxiliares.
310



Apoyo para lograr movilidad fsica: las extremidades superiores,
tronco y msculos abdominales se ejercitan y fortalecen e incrementan
la circulacin, reduce el edema y previene la atrofia. El enfermero alienta
a girar de un lado a otro y asumir una posicin prona para estirar los
msculos flexores y evitar contracturas de la cadera por flexin. Se
desalienta al paciente a estar sentado por periodos prolongados para
evitar una contractura por flexin. Las piernas deben permanecer juntas
para evitar una deformidad por abduccin. Como el paciente con
extremidad superior amputada utiliza ambos hombros para operar la
prtesis, hay que ejercitar los msculos de estos, el sujeto con
amputacin por arriba del codo o desarticulacin de hombro
posiblemente desarrolle una anormalidad postural causas por la prdida
de peso de la extremidad amputada; por lo tanto son tiles los ejercicios
posturales.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: despus de
la ciruga se hacen esfuerzos para restablecer la homeostasia y evitar
problemas relacionados con la ciruga, anestesia e inmovilidad. El
enfermero valora los sistemas corporales en busca de problemas
relacionados con la inmovilidad (neumona, anorexia, estreimiento,
estasis urinaria) y se instituyen medidas correctivas. Se vigila con
cuidado al paciente para observar cualquier signo o sntoma de
hemorragia; asimismo, se observan con frecuencia los signos vitales y el
drenaje de aspiracin. Una complicacin comn de las amputaciones
son las infecciones. El enfermero administra antibiticos prescritos y
vigila la incisin, apsito, drenaje para detectar indicios de infeccin
(cambio de color, olor, consistencia del drenaje, molestias crecientes),
as como los indicadores sistmicos (elevacin de la temperatura). La
inmovilizacin y presin de diversas fuentes contribuyen a maceracin
de la piel. Es esencial una higiene cuidadosa de la piel dos veces al para
evitar la irritacin, infeccin y maceracin.
Enseanza sobre los cuidados personales: el enfermero anima al
paciente y su familia a que se conviertan en participantes activos de la
atencin. El enfermero explica los signos y sntomas de complicaciones
que debe informarse.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Ausencia de dolor: apariencia de relajacin, expresin de comodidad,
uso de medidas que aumentan la comodidad, participacin en las
actividades de cuidados personales y rehabilitacin.
Ausencia de dolor en el miembro fantasma: no se percibe
sensaciones en la parte amputada, ausencia de sensaciones anormales
en el miembro residual.
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Cicatrizacin de la herida: control del edema del miembro residual,
obtencin de una cicatriz sana, no sensible ni adherente, demostracin
del cuidado del mun.
Mejoramiento de la imagen corporal: reconocimiento de los cambios
en la imagen corporal, participacin en las actividades de cuidados
personales, incremento de la independencia, proyeccin del paciente
como una persona completa, reanudacin de las responsabilidades
relacionada con la funcin del sujeto, restablecimiento de contactos
sociales, confianza en las capacidades personales.
Resolucin del proceso del duelo: expresin del duelo, bsqueda de
apoyo en la familia y amigos para resolver sus sentimientos.
Independencia en los cuidados personales: solicitud de ayuda
cuando se requiere, satisfaccin con las capacidades para realizar las
actividades de la vida diaria.
Mxima movilidad independiente: evitacin de posiciones que
contribuyen al desarrollo de contracturas, demostracin de una amplitud
total de movimientos, conservacin del equilibrio en posicin sedente y
en las transferencias, incremento de la resistencia y fuerza, uso
funcional de la prtesis, superacin de las barreras del medio a la
movilidad.
Ausencia de complicaciones de hemorragia, infeccin o
maceracin de la piel: ausencia de hemorragia excesiva, conservacin
de valores sanguneos normales, ausencia de signos sistmicos y
locales de infeccin, cambios frecuentes de posicin, ausencia de
problemas relacionados con la presin, notificacin oportuna al personal
asistencial sobre cualquier molestia e irritacin de la piel.















312













































XV

PACIENTE CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS 314
313













































314



PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS

PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON DIARREA INFECCIOSA
1. VALORACIN INICIAL
El aspecto ms importante de la valoracin en el paciente con diarrea
consiste en determinar su estado de hidratacin. El objetivo de la
rehidratacin es corregir el grado de deshidratacin. La valoracin
incluye observar si hay sed, sequedad de la membrana mucosa oral,
ojos hundidos, pulso dbil y prdida de la turgencia cutnea. Es
importante prestar atencin a estos signos en enfermedades que causan
deshidratacin rpida (en particular e el caso de clera) y en nios
pequeos. Es necesario medir y registrar las heces liquidas, junto con
anotaciones sobre la frecuencia de las evacuaciones, cuya consistencia
y apariencia son indicadores importantes del tipo y gravedad de la
enfermedad diarreica. Tambin debe observarse la presencia de moco o
sangre.

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de volumen de lquidos relacionado con la prdida de los mismos
por diarrea
Falta de conocimientos sobre la infeccin y el riesgo de transmisin a
otros
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Bacteriemia y choque
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos ms importantes son conservacin del equilibrio de
lquidos y electrolitos, conocimiento sobre la enfermedad y el riesgo de
transmisin y ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Tratamiento de rehidratacin para diarrea: se valora al paciente para
determinar el grado de deshidratacin, lo que permite determinar la
cantidad y la va de rehidratacin mediante tratamiento oral. El
tratamiento de rehidratacin oral es un estrategia que se utiliza para
disminuir las complicaciones graves de la enfermedad diarreica sin
importar el agente etiolgico. Esta solucin contiene (en mmol/L): 90 de
sodio, 20 de potasio, 80 de cloruro, 30 de base y 111 de glucosa.
315



Deshidratacin leve: el paciente exhibe membranas mucosas secas en
la boca y mayo grado de sed. El objetivo de la rehidratacin a este nivel
consiste en proporcionar alrededor de 50 ml/kg de solucin para la
rehidratacin oral en un intervalo de 4 horas.
Deshidratacin moderada: sus manifestaciones incluyen ojos
hundidos, prdida de la turgencia cutnea y membranas, mucosas
orales secas. En lactantes puede sumirse la fontanela. El objetivo de
rehidratacin en estos casos es de aproximadamente 100 ml/kg cada 4
horas.
Deshidratacin grave: el paciente muestra signos de choque (pulso
rpido y dbil, cianosis, extremidades fras, respiracin acelerada,
letargo o coma) y debe recibir restitucin intravenosa hasta que los
estados hemodinmico y mental vuelvan a su nivel normal. Una vez que
sea evidente la mejora, puede tratarse por va oral.
Administracin de tratamiento de rehidratacin: es importante
mantener el consumo calrico en nios y adultos que sufren sntomas de
diarrea aguda. Los lactantes que amamantan deben alimentarse segn
sus exigencias. Los nios que ya ingieren alimentos parcialmente
slidos o slidos deben recibir el tipo de alimentos que consumen; se
recomienda almidones, cereales, yogurt y verduras. Es necesario evitar
alimentos con alto contenido en azucares simples, como jugo de
manzana o gelatina.
Incremento de los conocimientos y prevencin de la diseminacin
de la infeccin: debe instruirse a los padres de nios con diarrea sobre
la necesidad de rehidratacin y la alimentacin. Debido a que las
creencias sobre la enfermedad y los patrones de alimentacin en
ocasiones tienen bases tradicionales y culturales. La higiene adecuada
en la prestacin de servicios asistenciales y en el mbito domestico
debe ser el principal elemento en el cuidado de personas con
enfermedades diarreicas infecciosas. Los principios de lavado de manos
y uso de guantes que se destacan en las precauciones estndar son
aspectos importantes del control de enfermedades.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Bacteriemia. Escherichia coli, Salmonella y las especies Shigella son
microorganismos que pueden introducirse en el torrente sanguneo y
diseminarse a otros rganos. Es importante realizar cultivo de sangre en
el paciente con fiebre aguda y diarrea. Si en el frotis inicial se observan
patgenos gramnegativos, se emprende el tratamiento con antibiticos.
Choque. El control del choque relacionado con enfermedades diarreicas
exige valoracin precisa del consumo y gasto, as como reemplazo
vigoroso de lquidos.
316




5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Equilibrio de lquidos: gasto similar al consumo, membranas mucosas
hmedas, turgencia cutnea normal, consumo de cantidades adecuadas
de lquidos y caloras, ausencia de vomito, heces de color y consistencia
normales.
Adquisicin de conocimientos acerca de la diarrea infecciosa y
comprensin del potencial de transmisin: adopcin de precauciones
apropiadas para evitar la diseminacin de la infeccin a otros,
descripcin de los principios y tcnicas para almacenar, preparar y
cocinar alimentos de manera segura.
Ausencia de complicaciones: temperatura dentro del rango normal,
informes de cultivo de sangre negativos, equilibrio de lquidos.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON INFECCIN DE
TRANSMISIN SEXUAL
1. VALORACIN INICIAL
Antecedentes de salud. Debe solicitarse al enfermo que describa el
inicio y la evolucin de los sntomas y que seale cualquier lesin por su
ubicacin y descripcin del drenaje, si lo hay. Es importante proteger el
carcter confidencial de la informacin cuando se habla de temas
relativos al sexo. Durante el examen fsico se observa si hay erupciones,
lesiones, descarga, secreciones o hinchazn. Se palpan los ndulos
inguinales para detectar hipersensibilidad y advertir hinchazn. En
mujeres, el examen requiere determinar si hay sensibilidad abdominal o
uterina. Se buscan signos de inflamacin o exudacin en al boca y
garganta.
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Dficit de conocimientos sobre la enfermedad y del riesgo de diseminar
la infeccin, as como la reinfeccin
Falta de cumplimiento con el tratamiento
Temor relacionado con la estigmatizacin anticipada, el pronostico y las
complicaciones
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Mayor riesgo de embarazo ectpico, infertilidad, transmisin de infeccin
al feto, lo que resulta en anormalidades congnitas y otros resultados,
neurosfilis, meningitis gonoccica, artritis gonoccica, aortitis sifiltica,
complicaciones relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia
humana.
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3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los objetivos principales son incremento de la comprensin del paciente
de la historia natural y el tratamiento de la infeccin, mayor cumplimiento
con los objetivos teraputicos y preventivos, reduccin del temor y
ausencia de complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Aumento de los conocimientos y prevencin de la diseminacin de
la enfermedad: la educacin sobre el padecimiento y sobre la
prevencin del contagio de las ITS a otros suelen ser actividades
simultneas. Es necesario hablar sobre los mtodos utilizados para
entablar contacto con las parejas sexuales. El paciente debe entender
que si la pareja no recibe tratamiento, la exposicin sexual continua con
el mismo individuo puede conducir a reinfeccin. Es relativo charlas
sobre el valor relativo de los condones para disminuir el riesgo con ITS y
VIH/SIDA. Cuando sea el caso debe alentarse al paciente a exponer
cualquier razn por la que se oponga a utilizar condones, de forma que
se facilite la toma de decisiones acerca de este mtodo preventivo.
Reduccin del temor: cuando resulte adecuado, se alienta al paciente
a exteriorizar la angustia y el temor que ocasiona el diagnostico,
tratamiento o pronstico. El individualizar los esfuerzos educativos, la
disponibilidad de informacin objetiva y pertinente a las necesidades
especificas del a persona pueden brindar tranquilidad.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:
Infertilidad y aumento de embarazo ectpico. La patologa de las ITS
puede producir enfermedad plvica inflamatoria, con lo que se
incrementa el riesgo de embarazo ectpico e infertilidad.
Infecciones congnitas. Cualquier ITS puede transmitirse al feto in
tero o durante el parto. Las complicaciones de las infecciones
congnitas pueden ir desde infeccin localizada (infeccin de la
garganta con N. gonorrhoeae) y anormalidades congnitas (como
interrupcin del crecimiento o sordera a causa de sfilis congnita) hasta
enfermedad que amenaza la vida (herpesvirus simple congnito).
Neurosfilis, meningitis gonoccica, artritis gonoccica, aortitis
sifiltica. La ITS puede ocasionar infeccin diseminada e incluso infectar
el sistema nervioso central, como en el caso de la neurosfilis o
meningitis gonoccica. La gonorrea que infecta al sistema esqueltico
en ocasiones produce artritis gonoccica. La sfilis puede infectar el
sistema cardiovascular y formar lesiones vegetativas en la vlvula mitral
y artica.
Complicaciones relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia
humana. El VIH, que se propaga ante todo como ITS, ocasiona la
318



supresin inmunitaria profunda del SIDA. La complicaciones de la
infeccin por VIH incluyen una extensa lista de infecciones oportunistas
como Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, citomegalovirus y
Mycobacterium avium.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Adquisicin de conocimientos y comprensin de las infecciones de
transmisin sexual.
Cumplimiento con el tratamiento: tratamiento eficaz, asistencia a
exmenes de seguimiento, de ser necesario.
Actitud de menor angustia: conocimiento de los signos y sntomas de
las ITS ms comunes, examen por parte del paciente en busca de
lesiones, erupciones y exudado, participacin en la notificacin de sus
compaeros sexuales sobre la infeccin, eleccin de una conducta de
disminucin de riesgos a travs de la monogamia, menor nmero de
parejas sexuales y uso de condn.
Ausencia de complicaciones: cuando es posible, las infecciones se
tratan antes de que exista la posibilidad de que se transmitan al feto; la
infeccin se trata antes de que surja enfermedad plvica inflamatoria o
esterilidad, el paciente con sfilis recibe tratamiento en la etapa primaria
con objeto de evitar la evolucin a etapas posteriores y complicaciones;
el paciente con gonorrea recibe tratamiento en la etapa inicial antes de
que ocurra diseminacin.
PROCESO DE ENFERMERA: EL PACIENTE CON ENFERMEDAD
INFECCIOSA
1. VALORACIN INICIAL
Los sntomas de las enfermedades infecciosas son variables entre una
enfermedad y otra en las mismas. En algunos casos como el de la
varicela, la amplia diseminacin de la erupcin constituye el primer signo
de infeccin, que suele presentarse en la mayora de los recin
infectados. En otros, como el de la TBC o VIH, el periodo de latencia es
prolongado y la mayor parte de los infectados no exhibe sntomas, en
ves de ello, la infeccin se determina mediante procedimientos
diagnsticos. Al obtener los antecedentes puede hacerse algunas de las
siguientes preguntas:
o tiene el paciente antecedente de infecciones previas o
recurrentes?
o ha tenido fiebre? ha tomado medicamentos para aliviar la
fiebre?
319



o hay tos? es la tos crnica o aguda, se produce esputo, se
observa sangre en el esputo?
o tiene dolor, donde se ubica, hay irritacin de garganta, ceflea,
mialgia o artralgia?
o hay dolor al orinar o realizar otra actividad, hay sitios de drenaje
y sil o hay es purulento o claro?
o tiene el paciente diarrea, vomito o dolor abdominal?

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de transmisin de la infeccin
Dficit de conocimientos sobre la enfermedad, causa de infeccin,
tratamiento y medidas preventivas
Alteracin de la temperatura corporal (fiebre) relacionada con la
presencia de infeccin
Problemas relacionados/complicaciones potenciales
Infeccin secundaria del torrente sanguneo, choque sptico,
deshidratacin, formacin de abscesos, endocarditis, canceres
relacionados con la enfermedad infecciosa, infertilidad, anormalidades
congnitas.
3. PLANEACIN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos para el paciente incluyen prevencin de la
diseminacin de la infeccin, conocimiento sobre la infeccin y su
tratamiento, control de la fiebre y malestares relacionados y ausencia de
complicaciones.

4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Prevencin de la transmisin de infecciones: para prevenir la
propagacin del proceso infeccioso se requiere el conocimiento de las
vas usuales de transmisin del microorganismo. El paciente
hospitalizado puede representar un riesgo de transmisin a otras
personas si la enfermedad se contrajo por aire o a travs de la infeccin
con un patgeno como C. difficile, el cual se disemina directamente a
otros debido a la persistencia de esporas en el ambiente. En estas
situaciones es importante el acatamiento estricto de las medidas de
aislamiento para reducir la oportunidad de diseminacin. El enfermero
desempea una funcin importante como profesionista de la salud que
pasa la mayor cantidad de tiempo con el paciente, es esencial el lavado
de manos antes y despus del contacto con el paciente, y tras realizar
una actividad con las manos que es potencialmente contaminadora.
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Enseanza sobre el proceso infeccioso: en el caso de las
enfermedades infecciosas, la interrupcin de la transmisin requiere que
el enfermo reconozca la importancia de la infeccin y su papel en la
prevencin de la misma. La tarea del enfermero radica en educar, como
viene a ser destacar la importancia del a inmunizacin a los padres de
nios pequeos. El enfermero debe valorar su responsabilidad personal
y recibir la vacuna de la hepatitis B, as como de la influenza para
disminuir el potencial de transmisin a ella misma y a grupo de pacientes
vulnerables.
Control de la fiebre y malestares relacionados: si bien las
enfermedades infecciosas por lo general producen fiebre, esta tambin
obedece a causas no infecciosas. Por consiguiente, debe investigarse el
origen de la fiebre, proceso mediado por el hipotlamo, forma parte de
un sndrome de reacciones que recibe el nombre de reaccin de fase
aguda, entre las cuales se encuentran cambios en la sntesis de protena
heptica, alteraciones en los metales sricos como hierro, y mayor
produccin de cierta clases de leucocitos y otras clulas del sistema
inmunitario. La fiebre grave que se observa en la meningitis
meningoccica puede ocasionar otras complicaciones en la forma de
golpe de calor, sin embargo esto no es comn, ya que la mayor parte de
las fiebres se autorregulan fisiolgicamente para mantenerse por debajo
de 41 C. no obstante, inclusive con este tipo de control, la fiebre y la
fatiga, escalofros y diaforesis acompaantes pueden resultar muy
molesto para la persona.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales: es
necesario vigilar estrechamente los signos vitales y el nivel de
conciencia del paciente con enfermedad infecciosa de rpida progresin
en busca de signos de sepsis. El tratamiento con antibiticos a menudo
es complejo y extraan modificaciones necesarias debidas a los
resultados de las pruebas de sensibilidad y avance de la enfermedad. Es
importante emprender este tratamiento tan pronto se prescriba y no
esperar los horarios convencionales de medicacin fin de garantizar que
se alcance los niveles sanguneos teraputicos con la mayor brevedad.

5. EVALUACIN (RESULTADOS ESPERADOS)
Uso de mtodos adecuados para prevenir la diseminacin de la
infeccin
Adquisicin de conocimientos acerca del proceso infeccioso
Ausencia de temperatura corporal elevada
Equilibrio de lquidos

321



ANEXOS
Etiquetas Diagnsticas de la NANDA segn Patrones Funcionales de
Salud

1 .- Patrn de Percepcin y Control de la Salud :
Mantenimiento de la salud alterado
Proteccin alterada
Manejo ineficaz del rgimen teraputico
Alto riesgo de lesin
Infeccin
Alto riesgo de traumatismo
Alto riesgo de intoxicacin
Alto riesgo de asfixia
2 .- Patrn Nutricional y Metablico :
Alto riesgo de nutricin alterada : ingesta superior a las necesidades
corporales
Nutricin alterada : ingesta superior a las necesidades corporales
Nutricin alterada: ingesta inferior a las necesidades corporales
Lactancia natural eficaz
Lactancia natural ineficaz
Lactancia natural interrumpida
Patrn de alimentacin infantil ineficaz
Alto riesgo de aspiracin
Trastorno de la deglucin
Mucosa oral alterada
Alto riesgo de dficits de volumen de lquidos
Dficits de volumen de lquidos
Exceso de volumen de lquidos
Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea
Alteracin de la integridad cutnea
Alteracin de la integridad tisular
Alto riesgo de alteracin de temperatura corporal
Termorregulacin ineficaz
Hipertermia
Hipotermia

3.- Patrn de Eliminacin:
Estreimiento
Estreimiento percibido
322



Estreimiento colnico
Diarrea
Incontinencia intestinal
Alteracin de la excrecin urinaria
Incontinencia funcional
Incontinencia de esfuerzo
Incontinencia de urgencia
Incontinencia total
Incontinencia refleja
Retencin urinaria
4 .- Patrn de Actividad y Ejercicio :
Intolerancia a la actividad
Incapacidad para mantener una respiracin espontnea
Alto riesgo de intolerancia a la actividad
Alto riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
Movilidad fsica alterada
Alto riesgo de sndrome de desuso
Fatiga
Olvido Unilateral
Dficit de autocuidado: bao / higiene
Dficit de autocuidado : vestido /arreglo
Dficit de autocuidado : alimentacin
Dficit de autocuidado : evacuacin
Dficit de actividades recreativas
Mantenimiento del hogar alterado
Limpieza ineficaz de va area
Patrn de respiracin ineficaz
Intercambio gaseoso alterado
Gasto cardiaco disminuido
Perfusin tisular alterada : (renal , cerebral , cardiaca , gastrointestinal ,
perifrica )
Alto riesgo de Traumatismo
5 .- Patrn de Reposo y Sueo :
Alteracin del patrn del sueo
6 .- Patrn Cognoscitivo y Perceptual :
Dolor
Dolor crnico
Alteraciones sensoriales / perceptuales (visual, auditiva, cinestsica,
gustatoria, tctil, olfatoria)
Olvido unilateral
323



Dficits de conocimientos sobre
Procesos alterados del pensamiento
Dificultad de decisin
7 .- Patrn de Autopercepcin y Autoconcepto :
Miedo
Ansiedad
Desesperacin
Sensacin de impotencia
Trastorno de la imagen corporal
Alto riesgo de automutiliacin
Trastorno de la identidad personal
Trastorno de la autoestima
Autoestima baja crnica
Autoestima baja circunstancial

8 .- Patrn de Funcin y Relacin :
Duelo anticipado
Duelo disfuncional
Alteracin del rendimiento de la funcin
Tensin en el rol del cuidador
Alto riesgo de tensin en el rol del cuidador
Aislamiento social
Deterioro de la comunicacin verbal
Alto riesgo de violencia
9 .- Patrn de Sexualidad y Reproduccin :
Disfuncin sexual
Patrones alterados de la sexualidad
Sndrome de trauma por violacin

10 .- Patrn de Afrontamiento y Tolerancia al Estrs :
Afrontamiento individual ineficaz
Afrontamiento defensivo

11.- Patrn de Valores y Creencias:
Sufrimiento espiritual
324



Etiquetas Diagnsticas de la NANDA segn las Necesidades
Humanas Bsicas

1.- RESPIRACIN:
1.4.2.1 Gasto cardiaco, disminucin del
1.5.1.1 Intercambio gaseoso, deterioro del
1.5.1.2 Vas areas, limpieza ineficaz de las
1.5.1.3 Respiratorio, patrn: ineficaz
1.5.1.3.1 Ventilacin espontnea, dificultad para mantener la
1.5.1.3.2 Destete respiratorio, respuesta disfuncional al
1.6.1.1 Asfixia, alto riesgo de
1.6.1.4 Aspiracin, alto riesgo de
2.- ALIMENTACIN/HIDRATACIN:
1.1.2.1 Nutricin, alteracin de la: por exceso
1.1.2.2 Nutricin, alteracin de la: por defecto
1.1.2.3 Nutricin, alteracin potencial de la: por exceso
1.4.1.2.1 Lquidos, exceso del volmen de
1.4.1.2.2.1 Lquidos, dficit de volumen de
1.4.1.2.2.2 Lquidos, alto riesgo de dficit de volumen de
6.5.1 Autocuidado, dficit de: alimentacin
6.5.1.1 Deglucin, deterioro de la
6.5.1.2 Lactancia materna ineficaz
6.5.1.2.1 Lactancia materna interrumpida
6.5.1.3 Lactancia materna eficaz
6.5.1.4 Alimentacin infantil inefectivo, patrn de
3.- ELIMINACIN:
1.3.1.1 Estreimiento
1.3.1.1.1 Estreimiento subjetivo
1.3.1.1.2 Estreimiento crnico
1.3.1.2 Diarrea
1.3.1.3 Fecal, incontinencia
1.3.2 Urinaria, alteracin de la eliminacin
1.3.2.1.1 Incontinencia urinaria: de esfuerzo
1.3.2.1.2 Incontinencia urinaria: refleja
1.3.2.1.3 Incontinencia urinaria: de urgencia
1.3.2.1.4 Incontinencia urinaria: funcional
1.3.2.1.5 Incontinencia urinaria: total
1.3.2.2 Urinaria, retencin
6.5.4 Autocuidado, dficit de: uso del orinal/wc

325



4.- MOVILIZACIN:
1.6.1.5 Desuso, alto riesgo de sndrome de
6.1.1.1 Movilidad fsica, trastorno de la
6.1.1.1.1 Neurovascular perifrica, alto riesgo de disfuncin
6.1.1.2 Actividad, intolerancia a la
6.1.1.2.1 Fatiga
6.1.1.3 Actividad, alto riesgo de intolerancia a la
5.- REPOSO/SUEO:
6.2.1 Sueo, alteracin del patrn del

6.- VESTIRSE Y ELEGIR ROPA ADECUADA:
6.5.3 Autocuidado, dficit de: vestido/acicalamiento

7.- TEMPERATURA:
1.2.2.1 Temperatura corporal: alto riesgo de alteracin de la
1.2.2.2 Hipotermia
1.2.2.3 Hipertermia
1.2.2.4 Termorregulacin ineficaz

8.- HIGIENE/PIEL:
1.4.1.1 Perfusin hstica, alteracin de la (especificar) renal,
cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrica.
1.6.2.1 Hstica, deterioro de la integridad
1.6.2.1.1 Membrana mucosa oral, alteracin de la
1.6.2.1.2.1 Cutnea, deterioro de la
1.6.2.1.2.2 Cutnea, alto riesgo de deterioro de la integridad
6.5.2 Autocuidado, dficit de: bao/higiene

9.- SEGURIDAD:
1.2.1.1 Infeccin, alto riesgo de
1.2.3.1 Disreflexia
1.6.1 Lesin, alto riesgo de
1.6.1.2 Intoxicacin, alto riesgo de
326



1.6.1.3 Traumatismo, alto riesgo de
1.6.2 Proteccin, alteracin de la
3.2.2 Familiares, alteracin de los procesos
3.2.2.1 Rol de cuidador, sobreesfuerzo en el
3.2.2.2 Rol de cuidador, alto riesgo al sobreesfuerzo en el
5.1.1.1.2 Afrontamiento defensivo
5.1.1.1.3 Negacin ineficaz
5.1.2.1.1 Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante
5.1.2.1.2 Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido
5.2.1 Rgimen teraputico, manejo inefectivo del (individual)
6.6 Crecimiento y desarrollo, alteracin del
6.7 Traslado, sndrome de estrs por
9.1.1 Dolor
9.1.1.1 Dolor crnico
9.2.1.1 Duelo disfuncional
9.2.1.2 Duelo anticipado
9.2.2 Violencia, alto riesgo de: autolesiones, lesiones a otros
9.2.2.1 Automutilacin, alto riesgo de
9.2.3 Post-traumtica, respuesta
9.2.3.1 Violacin, sndrome trauma de
9.2.3.1.1 Violacin, sndrome traumtico de: reaccin compuesta
9.2.3.1.2 Violacin, sndrome traumtico de: reaccin silente
9.3.1 Ansiedad
9.3.2 Temor

10.- COMUNICACIN:
2.1.1.1 Comunicacin verbal, trastorno de la
3.1.1 Social, deterioro de la interaccin
3.1.2 Social, aislamiento
3.2.1.2.1 Sexual, disfuncin
3.3 Sexualidad, alteracin de los patrones de
5.1.1.1 Afrontamiento individual: ineficaz
7.2 Senso-perceptivas, alteraciones (especificar) visuales,
auditivas, cinestsicas, gustativas, tctiles, olfatorias.

11- RELIGIN/CREENCIAS:
4.1.1 Espiritual, sufrimiento
5.2.1.1 Tratamiento, no seguimiento del (especificar)
5.3.1.1 Decisiones, conflicto en la toma de (especificar)
7.3.1 Desesperanza
7.3.2 Impotencia
327



12- TRABAJAR/REALIZARSE:
3.2.1 Rol, alteracin en el desempeo del
3.2.1.1.1 Parenteral, alteracin
3.2.1.1.2 Parenteral, alto riesgo de alteracin
3.2.3.1 Parenteral, conflicto del rol
5.1.1.1.1 Adaptacin, trastorno de la
5.4 Salud, conductas generadoras de (especificar)
6.4.1.1 Hogar, dificultades en el mantenimiento del
6.4.2 Salud, alteracin en el mantenimiento de la
7.1.1 Imagen corporal, trastorno de la
7.1.2 Autoestima, trastorno de la
7.1.2.1 Autoestima, dficit de: crnico
7.1.2.2 Autoestima, dficit de: situacional
7.1.3 Identidad personal, trastorno de la
13.- ACTIVIDADES LDICAS:
6.3.1.1 Actividades recreativas, dficit de


14.- APRENDER:
5.1.2.2 Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo
8.1.1 Conocimientos, dficit de (especificar)
8.3 Pensamiento, alteracin de los procesos de










328



DIAGNSTICOS DE ENFERMERA NANDA (1999-2000)
(Revisin Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnsticos de
Enfermera. AENTDE. Mayo 2001)
(*) Diagnsticos aprobados por la NANDA en 1998.
(**) Las etiquetas diagnsticas susceptibles.

PATRN 1: INTERCAMBIO (**)
1.1.2.1 Alteracin de la nutricin: por exceso
1.1.2.2 Alteracin de la nutricin: por defecto
1.1.2.3 Riesgo de alteracin de la nutricin: por exceso
1.2.1.1 Riesgo de infeccin
1.2.2.1 Riesgo de alteracin de la temperatura corporal
1.2.2.2 Hipotermia
1.2.2.3 Hipertermia
1.2.2.4 Termorregulacin ineficaz
1.2.3.1 Disreflexia
1.2.3.2 Riesgo de disreflexia autnoma (*)
1.3.1.1 Estreimiento
1.3.1.1.1 Estreimiento subjetivo
1.3.1.1.2 Estreimiento crnico
1.3.1.2 Diarrea
1.3.1.3 Incontinencia fecal
1.3.1.4 Riesgo de estreimiento (*)
1.3.2 Alteracin de la eliminacin urinaria
1.3.2.1.1 Incontinencia urinaria: de esfuerzo
1.3.2.1.2 Incontinencia urinaria: refleja
1.3.2.1.3 Incontinencia urinaria: de urgencia
1.3.2.1.4 Incontinencia urinaria: funcional
1.3.2.1.5 Incontinencia urinaria: total
1.3.2.1.6 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (*)
1.3.2.2 Retencin urinaria
1.4.1.1 Alteracin de la perfusin tisular (especificar) (renal, cerebral,
cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrica)
1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos (*)
1.4.1.2.1 Exceso de volumen de lquidos
1.4.1.2.2.1 Dficit de volumen de lquidos
1.4.1.2.2.2 Riesgo de dficit de volumen de lquidos
1.4.2.1 Disminucin del gasto cardaco
1.5.1.1 Deterioro del intercambio gaseoso
1.5.1.2 Limpieza ineficaz de las vas areas
1.5.1.3 Patrn respiratorio ineficaz
329



1.5.1.3.1 Dificultad para mantener la ventilacin espontnea
1.5.1.3.2 Respuesta disfuncional al destete del respirador (RDDR) (**)
1.6.1 Riesgo de lesin
1.6.1.1 Riesgo de asfixia
1.6.1.2 Riesgo de intoxicacin
1.6.1.3 Riesgo de traumatismo
1.6.1.4 Riesgo de aspiracin
1.6.1.5 Riesgo de sndrome de desuso
1.6.1.6 Respuesta alrgica al ltex (*)
1.6.1.7 Riesgo de respuesta alrgica al ltex (*)(**)
1.6.2 Alteracin de la proteccin
1.6.2.1 Deterioro de la integridad tisular
1.6.2.1.1 Alteracin de la membrana mucosa oral
1.6.2.1.2.1 Deterioro de la integridad cutnea
1.6.2.1.2.2 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
1.6.2.1.3 Alteracin de la denticin (*)(**)
1.7.1 Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal (**)
1.8 Alteracin del campo energtico
PATRN 2: COMUNICACIN (**)
2.1.1.1 Trastorno de la comunicacin verbal (**)
PATRN 3: RELACIONES (**)
3.1.1 Deterioro de la Interaccin social
3.1.2 Aislamiento social
3.1.3 Riesgo de soledad
3.2.1 Alteracin en el desempeo del rol
3.2.1.1.1 Alteracin parental
3.2.1.1.2 Riesgo de alteracin parental
3.2.1.1.2.1 Riesgo de alteracin del apego parental lactante/nio (**)
3.2.1.2.1 Disfuncin sexual
3.2.2 Alteracin de los procesos familiares
3.2.2.1 Sobreesfuerzo en el rol de cuidador
3.2.2.2 Riesgo de sobreesfuerzo en el rol de cuidador
3.2.2.3.1 Alteracin de los procesos familiares: Alcoholismo
3.2.3.1 Conflicto del rol parental
3.3 Alteracin de los patrones de sexualidad


330



PATRN 4: VALORES (**)
4.1.1 Sufrimiento espiritual
4.1.2 Riesgo de sufrimiento espiritual (*)
4.2 Potencial de mejora del bienestar espiritual
PATRN 5: ELECCIN (**)
5.1.1.1 Afrontamiento individual: ineficaz
5.1.1.1.1 Trastorno de la adaptacin
5.1.1.1.2 Afrontamiento defensivo
5.1.1.1.3 Negacin ineficaz
5.1.2.1.1 Afrontamiento familiar ineficaz: incapacitante
5.1.2.1.2 Afrontamiento familiar ineficaz: comprometido
5.1.2.2 Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo
5.1.3.1 Potencial de mejora del afrontamiento comunitario (**)
5.1.3.2 Afrontamiento comunitario ineficaz (**)
5.2.1 Manejo ineficaz del rgimen teraputico: Personal
5.2.1.1 No seguimiento del tratamiento (especificar)
5.2.2 Manejo ineficaz del rgimen teraputico: Familiar
5.2.3 Manejo ineficaz del rgimen teraputico: de la comunidad
5.2.4 Manejo eficaz del rgimen teraputico: Personal
5.3.1.1 Conflicto en la toma de decisiones (especificar)
5.4 Conductas generadoras de salud (especificar)
PATRN 6: MOVIMIENTO
6.1.1.1 Trastorno de la movilidad fsica
6.1.1.1.1 Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
6.1.1.1.2 Riesgo de lesin perioperatoria (**)
6.1.1.1.3 Dificultad para caminar (*)
6.1.1.1.4 Dificultad para manejar la silla de ruedas (*)
6.1.1.1.5 Dificultad en la habilidad para trasladarse desde la silla de ruedas (*)
(**)
6.1.1.1.6 Dificultad para moverse en la cama (*)
6.1.1.2 Intolerancia a la actividad
6.1.1.2.1 Fatiga 6.1.1.3 Riesgo de intolerancia a la actividad
6.2.1 Alteracin del patrn del sueo
6.2.1.1 Deprivacin del sueo (*)
6.3.1.1 Dficit de actividades recreativas
331



6.4.1.1 Dificultades para el mantenimiento del hogar
6.4.2 Alteracin en el mantenimiento de la salud
6.4.2.1 Retraso en la recuperacin quirrgica (*)
6.4.2.2 Deterioro de la capacidad del adulto para mantener su desarrollo (*)(**)
6.5.1 Dficit de autocuidado: alimentacin
6.5.1.1 Deterioro de la deglucin
6.5.1.2 Lactancia materna ineficaz
6.5.1.2.1 Interrupcin de la lactancia materna (**)
6.5.1.3 Lactancia materna eficaz
6.5.1.4 Patrn de alimentacin ineficaz del lactante
6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene
6.5.3 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
6.5.4 Dficit de autocuidado: uso del orinal/vter
6.6 Alteracin del crecimiento y desarrollo
6.6.1 Riesgo de alteracin del desarrollo (*)
6.6.2 Riesgo de alteracin del crecimiento (*)
6.7 Sndrome de estrs por traslado
6.8.1 Riesgo de conducta desorganizada del lactante
6.8.2 Conducta desorganizada del lactante
6.8.3 Potencial de mejora de la organizacin de la conducta del lactante
PATRN 7: PERCEPCIN (**)
7.1.1 Trastorno de la imagen corporal
7.1.2 Trastorno de la autoestima
7.1.2.1 Baja autoestima: crnica
7.1.2.2 Baja autoestima: situacional
7.1.3 Trastorno de la identidad personal
7.2 Alteraciones senso-perceptivas, (especificar) (visuales, auditivas,
cinestsicas, gustativas, tctiles, olfatorias)
7.2.1.1 Desatencin unilateral
7.3.1 Desesperanza
7.3.2 Impotencia
PATRN 8: CONOCIMIENTO (**)
8.1.1 Dficit de conocimientos, (especificar)
8.2.1 Sndrome de interpretacin alterada del entorno
8.2.2 Confusin aguda
8.2.3 Confusin crnica
332



8.3 Alteracin de los procesos de pensamiento
8.3.1 Trastorno de memoria (**)
PATRN 9: SENSACIONES
9.1.1 Dolor
9.1.1.1 Dolor crnico
9.1.2 Nuseas (*)
9.2.1.1 Duelo disfuncional
9.2.1.2 Duelo anticipado
9.2.1.3 Afliccin crnica (*)(**)
9.2.2 Riesgo de violencia dirigida a otros
9.2.2.1 Riesgo de automutilacin
9.2.2.2 Riesgo de violencia autodirigida
9.2.3 Sndrome post-traumtico
9.2.3.1 Sndrome traumtico de violacin
9.2.3.1.1 Sndrome traumtico de violacin: reaccin compuesta
9.2.3.1.2 Sndrome traumtico de violacin: reaccin silente
9.2.4 Riesgo de sndrome postraumtico(*)
9.3.1 Ansiedad
9.3.1.1 Ansiedad ante la muerte (*)
9.3.2 Temor























333



Tabla de los Diagnsticos de Enfermera con sus definiciones

Cdigo Enunciado Definicin
00001 Desequilibrio Nutricional:
por exceso
Aporte de nutrientes que excede las
necesidades metablicas
00002 Desequilibrio nutricional:
por defecto
Ingesta de nutrientes insuficiente para
satisfacer las necesidades metablicas
00003 Riesgo de desequilibrio
nutricional: por exceso
Riesgo de aporte de nutrientes que exceda
las necesidades metablicas
00004 Riesgo de infeccin Aumento del riesgo de ser invadido por
microorganismos patgenos
00005 Riesgo de desequilibrio de
la temperatura corporal
Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos
reguladores de la temperatura corporal
00006 Hipotermia Temperatura corporal por debajo de la
normalidad
00007 Hipertermia Elevacin de la temperatura corporal por
encima de lo normal
00008 Termorregulacin ineficaz Fluctuaciones de la temperatura entre la
hipotermia y la hipertermia
00009 Disreflexia autnoma Persona que con un lesin medular en D7 o
superior que experimenta ante un estimulo
casual una respuesta no inhibida del
sistema nervioso simptico que pone en
peligro su vida
00010 Riesgo de disreflexia
autnoma
Persona que tiene una lesin o enfermedad
de la mdula espinal a la altura de D6 o
superior, despus de shock medular, corre
el riesgo de que no se inhiba la respuesta
del sistema nervioso simptico, poniendo
en peligro su vida
00011 Estreimiento Reduccin de la frecuencia normal de
evacuacin intestinal, acompaada de
eliminacin dificultosa o incompleta de la
heces excesivamente duras o secas
00012 Estreimiento subjetivo Autodiagnstico de estreimiento y abuso
de laxantes, enemas y supositorios para
asegurar una evacuacin intestinal diaria
00013 Diarrea Eliminacin de heces lquidas, no formadas
00014 Incontinencia fecal Cambio en el habito de eliminacin fecal
normal caracterizado por la emisin
involuntaria de heces
00015 Riesgo de estreimiento Riesgo de sufrir una disminucin de la
frecuencia normal de defecacin
acompaado de eliminacin difcil o
334



incompleta de las heces o eliminacin de
heces duras y secas
00016 Deterioro de la eliminacin
urinaria
Trastorno de la eliminacin urinaria
00017 Incontinencia urinaria de
esfuerzo
Prdida de orina inferior a los 50 ml al
aumentar la presin abdominal
00018 Incontinencia urinaria
refleja
Prdida involuntaria de orina a intervalos
previsibles cuando se alcanza un volumen
vesical especfico
00019 Incontinencia urinaria de
urgencia
Emisin involuntaria de orina poco despus
de sentir una intensa sensacin de urgencia
de orinar
00020 Incontinencia urinaria
funcional
Incapacidad de una persona, normalmente
continente, de poder llegar al inodoro a
tiempo para evitar la prdida involuntaria de
orina
00021 Incontinencia urinaria total Prdida de orina continua e imprevisible
00022 Riesgo de incontinencia
urinaria de urgencias
Riesgo de sufrir una emisin involuntaria de
orina asociada a una sensacin sbita e
intensa de urgencia de orinar
00023 Retencin urinaria Vaciado incompleto de la vejiga
00024 Perfusin tisular inefectiva
(renal, cerebral,
cardiopulmonar,
gastrointestinal, perifrica)
Reduccin del aporte de oxgeno que
provoca la incapacidad para nutrir a los
tejidos a nivel capilar
00025 Riesgo de desequilibrio de
volumen de lquidos
Riesgo de sufrir una disminucin , aumento
o cambio rpido de un espacio a otro de los
lquidos intravasculares, intersticiales o
intracelulares
00026 Exceso de volumen de
lquidos
Aumento de la retencin de lquidos
isotnicos
00027 Dficit de volumen de
lquidos
Disminucin del lquido intravascular,
intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratacin o prdida slo de agua, sin
cambio en el nivel de sodio
00028 Riesgo de dficit de
volumen de lquidos
Riesgo de sufrir una disminucin del lquido
intravascular, intersticial o intracelular
00029 Disminucin del gasto
cardiaco
La cantidad de sangre bombeada por el
corazn es inadecuada para satisfacer las
demandas metablicas del cuerpo
00030 Deterioro del intercambio
gaseoso
Alteracin por exceso o por defecto en la
oxigenacin o en la eliminacin de l dixido
de carbono a travs de la membrana
alveolar-capilar
335



00031 Limpieza ineficaz de las
vas areas
Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vas areas permeables
00032 Patrn respiratorio ineficaz La inspiracin o la espiracin no
proporciona una ventilacin adecuada
00033 Deterioro de la respiracin
espontnea
Disminucin de las reservas de energa que
provoca la incapacidad de la persona para
sostener la respiracin adecuada para el
mantenimiento de la vida
00034 Respuesta disfuncional al
destete del ventilador
Incapacidad para adaptarse a la reduccin
de los niveles de soporte ventilatorio
mecnico, lo que interrumpe y prolonga el
perodo de destete
00035 Riesgo de lesin Riesgo de lesin como consecuencia de la
interaccin de condiciones ambientales con
los recursos adaptativos y defensivos de la
persona
00036 Riesgo de asfixia Aumento del riesgo de asfixia accidental
(inadecuacin del aire disponible para la
inhalacin)
00037 Riesgo de Intoxicacin Aumento del riesgo de exposicin
accidental o de ingestin de sustancias o
productos peligrosos en dosis suficiente
para originar una intoxicacin
00038 Riesgo de traumatismo Aumento del riesgo de lesin tisular
accidental (ej. Quemadura, herida, una
fractura)
00039 Riesgo de aspiracin Riesgo de que penetre en el rbol
traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaringeas, o slidos o
lquidos
00040 Riesgo de sndrome de
desuso
Riesgo de deterioro de los sistemas
corporales a consecuencia de la inactividad
musculoesqueltica prescrita
00041 Respuesta alrgica al ltex Respuesta alrgica a los productos de
goma de ltex natural
00042 Riesgo de respuesta
alrgica al ltex
Riesgo de respuesta alrgica a los
productos de goma de ltex natural
00043 Proteccin inefectiva Disminucin de la capacidad para
autoprotegerse de amenazas internas y
externas, como enfermedades o lesiones
00044 Deterioro de la integridad
tisular
Lesin de la membranas mucosa o corneal,
integumentaria o de los tejidos subcutneos
00045 Deterioro de la mucosa
oral
Alteracin en los labios y tejidos blandos de
la cavidad oral
336



00046 Deterioro de la integridad
cutnea
Alteracin de la epidermis, dermis o ambas
00047 Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea
Riesgo de que la piel se vea negativamente
afectada
00048 Deterioro de la denticin Alteracin de los patrones de erupcin o
desarrollo de los dientes o de la integridad
estructural de la dentadura
00049 Capacidad adaptativa
intracraneal disminuida
Compromiso de la dinmica de los
mecanismo que normalmente compensan
un aumento del volumen intracraneal,
resultando en repetidos aumentos
desproporcionados de la presin
intracraneal de referencia en respuesta a
una variedad de estmulos nocivos o no
00050 Perturbacin del campo de
energa
Desorganizacin del flujo de energa que
rodea a una persona, lo que resulta de una
falta de armona del cuerpo, la mente o el
espritu
00051 Deterioro de la
comunicacin verbal
Disminucin, retraso o carencia de la
capacidad para recibir, procesar, transmitir
y usar un sistema de smbolos
00052 Deterioro de la interaccin
social
Intercambio social inefectivo o
cuantitativamente insuficiente o excesivo
00053 Aislamiento social Soledad experimentada por el individuo y
percibida como negativa o amenazadora e
impuesta por otros
00054 Riesgo de soledad Riesgo de experimentar una vaga disforia
00055 Desempeo inefectivo del
rol
Los patrones de conducta y expresiones de
la persona no concuerdan con las
expectativas, normas y contexto en el que
se encuentra
00056 Deterioro parental Incapacidad del cuidador principal para
crear un entorno favorecedor del ptimo
crecimiento y desarrollo del nio
00057 Riesgo de deterioro
parental
El cuidador principal corre el riesgo de no
poder crear, mantener o recuperar un
entorno que promueva el crecimiento y
desarrollo ptimos del nio
00058 Riesgo de deterioro de la
vinculacin entre padres y
el lactante/nio
Alteracin del proceso interactivo entre los
padres o persona significativa y el
lactante/nio que fomenta el desarrollo de
una relacin recproca protectora y
formativa
00059 Disfuncin sexual Cambio en la funcin sexual que se ve
como insatisfactorio, inadecuado o no
337



gratificante
00060 Interrupcin de los
procesos familiares
Cambio en las relaciones o en el
funcionamiento familiar
00061 Cansancio en el
desempeo del rol
cuidador
Dificultad para desempear el papel de
cuidador de la familia
00062 Riesgo de cansancio en el
desempeo del rol
cuidador
El cuidador es vulnerable a la percepcin
de dificultad para desempear su rol de
cuidador de la familia
00063 Procesos familiares
disfuncionales:
Alcoholismo
Las funciones psicosociales, espirituales y
fisiolgicas de la unidad familiar estn
crnicamente desorganizadas, lo que
conduce a conflictos, negacin y solucin
inefectiva de los problemas, resistencia al
cambio y una serie de crisis
autopertuadoras
00064 Conflicto del rol parental Uno de los progenitores experimenta
confusin y conflicto del rol en respuesta a
una crisis
00065 Patrones sexuales
inefectivos
Expresin de preocupacin respecto a la
propia sexualidad
00066 Sufrimiento espiritual Deterioro de la capacidad de experimentar
e integrar el significado y propsito de la
vida mediante la conexin con el yo, los
otros, el arte, la msica, la literatura, la
naturaleza, o un poder superior al propio yo
00067 Riesgo de sufrimiento
espiritual
Riesgo de sufrir una alteracin de la
sensacin de conexin armoniosa con la
vida y con el universo en la que pueden
modificarse las dimensiones que
trascienden al yo y la confieren poder
00068 Disposicin para mejorar el
bienestar espiritual
Capacidad para experimentar e integrar el
significado y propsito de la vida mediante
la conexin con el yo, los otros, el arte, la
msica, la literatura, la naturaleza o un
poder superior al propio yo
00069 Afrontamiento inefectivo Incapacidad para llevar a cabo una
apreciacin valida de los agentes
estresantes para elegir adecuadamente las
respuestas habituales o para usar los
recursos disponibles
00070 Deterioro de la adaptacin Incapacidad para modificar el estilo de vida
de forma coherente con un cambio de la
situacin de salud
00071 Afrontamiento defensivo Proyeccin repetida de una autoevaluacin
338



falsamente positiva basada en un patrn
protector que define a la persona de lo que
percibe como amenazas subyacentes a su
autoimagen positiva
00072 Negacin ineficaz Intento consciente o inconsciente de pasar
por alto el conocimiento o significado de un
acontecimiento para reducir la ansiedad o el
temor en detrimento de la salud
00073 Afrontamiento familiar
incapacitante
Comportamiento de una persona
significativa que inhabilita su propias
capacidades y las del cliente para
abandonar efectivamente tareas esenciales
para la adaptacin de ambos al reto de
salud
00074 Afrontamiento familiar
comprometido
La persona que habitualmente brinda el
soporte principal proporciona en este caso
un apoyo , consuelo, ayuda o estmulo
insuficiente o inefectivo que puede ser
necesario para que el cliente maneje o
domine las tareas adaptativas relacionadas
con su salud
00075 Disposicin para mejorar el
afrontamiento familiar
Manejo efectivo de las tareas adaptativas
del miembro de la familia implicado en el
reto de la salud del cliente, que ahora
muestra deseos y disponibilidad para
aumentar su propia salud y desarrollo y los
del cliente
00076 Disposicin para mejorar el
afrontamiento de la
comunidad
Patrn de actividades de la comunidad para
la adaptacin y solucin de problemas que
resulta favorable para satisfacer las
demandas o necesidades de la comunidad,
aunque puede mejorarse para el manejo de
problemas o agentes estresantes actuales y
futuros
00077 Afrontamiento infectivo de
la comunidad
Patrn de actividades de la comunidad que
resulta inadecuado para satisfacer las
demandas o necesidades de la comunidad
00078 Manejo inefectivo del
rgimen teraputico
Patrn de regulacin e integracin en la
vida diaria de un programa de tratamiento
de la enfermedad y de sus secuelas que
resulta insatisfactorio para alcanzar
objetivos especficos de salud
00079 Incumplimiento del
tratamiento (especificar)
Conducta de una persona o un cuidador
que no coincide con un plan teraputico o
de promocin de salud acordado entre la
persona y un profesional del cuidado de
339



salud. Cuando se ha acordado un plan, lo
que puede conducir a resultados clnicos
imprevisibles
00080 Manejo inefectivo del
rgimen teraputico
familiar
Patrn de regulacin e integracin en los
procesos familiares de un programa para el
tratamiento de la enfermedad y de sus
secuelas que resulta insatisfactorio para
alcanzar objetivos especficos de salud
00081 Manejo inefectivo del
rgimen teraputico de la
comunidad
Patrn de regulacin e integracin de los
procesos de la comunidad de un programa
para el tratamiento de la enfermedad y sus
secuelas que resulta insatisfactorio para
alcanzar los objetivos de salud
00082 Manejo efectivo del
rgimen teraputico
El patrn de regulacin e integracin en la
vida diaria de la persona de un programa
para el tratamiento dela enfermedad y de
sus secuelas es satisfactorio para alcanzar
objetivos especficos de salud
00083 Conflicto de decisiones
(especificar)
Incertidumbre sobre el curso de la accin a
tomar porque la eleccin entre acciones
diversas implica riesgo, prdida o supone
un reto para los valores personales
00084 Conductas generadoras de
salud (especificar)
Bsqueda activa de formas de modificar los
hbitos sanitarios personales o el entorno
para alcanzar un nivel ms alto de salud
00085 Deterioro de la movilidad
fsica
Limitacin del movimiento independiente,
intencionado, del cuerpo o de una o ms
extremidades
00086 Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica
Riesgo de sufrir una alteracin en la
circulacin, sensibilidad o movilidad de una
extremidad
00087 Riesgo de lesin
perioperatoria
Riesgo de lesin como resultado de las
condiciones ambientales que se dan en el
entorno perioperatorio
00088 Deterioro de la
deambulacin
Limitacin del movimiento independiente a
pie en el entorno
00089 Deterioro de la movilidad
en silla de ruedas
Limitacin de la manipulacin
independiente de la silla de ruedas en el
entorno
00090 Deterioro de la habilidad
para la traslacin
Limitacin del movimiento independiente
entre dos superficies cercanas
00091 Deterioro de la movilidad
en la cama
Limitacin del movimiento independiente
para cambiar de posicin en la cama
00092 Intolerancia a la actividad Insuficiencia de energa fisiolgica o
psicolgica para tolerar o completar las
340



actividades diarias requeridas o deseadas
00093 Fatiga Sensacin sostenida y abrumadora de
agotamiento y disminucin de la capacidad
para el trabajo mental y fsico a nivel
habitual
00094 Riesgo de intolerancia a la
actividad
Riesgo de experimentar una falta de
energa fisiolgica o psicolgica para iniciar
o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas
00095 Deterioro del patrn de
sueo
Trastorno de la cantidad y calidad del sueo
limitado en el tiempo
00096 Deprivacin de sueo Perodos de tiempo prolongados sin la
suspensin peridica, naturalmente
sostenida, de relativa inconsciencia
00097 Dficit de actividades
recreativas
Disminucin de la estimulacin, del inters
o de la participacin en las actividades
recreativas o de ocio
00098 Deterioro en el
mantenimiento del hogar
Incapacidad para mantener
independientemente un entorno inmediato
seguro y promotor del desarrollo
00099 Mantenimiento inefectivo
de la salud
Incapacidad para identificar, manejar o
buscar ayuda para mantener la salud
00100 Retraso en la recuperacin
quirrgica
Aumento del n de das del postoperatorio
requeridos por una persona para iniciar y
realizar en su propio beneficio actividades
para el mantenimiento de la vida, la salud y
el bienestar
00101 Incapacidad del adulto
para mantener su
desarrollo
Deterioro funcional progresivo de
naturaleza fsica y cognitiva. Notable
disminucin de la capacidad de la persona
para vivir con una enfermedad
Multisistmica, afrontar los problemas
subsiguientes y mejorar sus propios
cuidados
00102 Dficit del autocuidado:
alimentacin
Deterioro de la habilidad para realizar o
completar las actividades de alimentacin
00103 Deterioro de la deglucin Funcionamiento anormal del mecanismo
dela deglucin asociado con un dficit de la
estructura o funcin oral, farngea o
esofgica
00104 Lactancia materna ineficaz La madre o el lactante experimentan
insatisfaccin o dificultad con el proceso de
amamantamiento
00105 Interrupcin de la lactancia
materna
Interrupcin del proceso de lactancia
materna debido a la incapacidad del nio
341



para mamar o la inconveniencia de que lo
haga
00106 Lactancia materna eficaz La familia o la dada madre-lactante
demuestran una habilidad adecuada y
satisfaccin con el proceso de lactancia
materna
00107 Patrn de alimentacin
ineficaz del lactante
Deterioro de la habilidad para succionar o
para coordinar la respuesta de succin y
deglucin
00108 Dficit del autocuidado:
bao/higiene
Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por s misma las
actividades de bao / higiene
00109 Dficit del autocuidado:
vestido/acicalamiento
Deterioro de la capacidad de la persona
para realizar o completar por s misma las
actividades de vestido y arreglo personal
00110 Dficit del autocuidado:
uso del WC
Deterioro de la capacidad de la persona
para realizar o completar por s misma las
actividades del uso del orinal o WC
00111 Retraso en el crecimiento y
desarrollo
Desviaciones de las normas para un grupo
de edad
00112 Riesgo de retraso en el
desarrollo
Riesgo de sufrir un retraso del 25% o ms
en una o ms de la reas de conducta
social o autorreguladora, cognitiva, del
lenguaje o de las habilidades motoras
groseras o finas
00113 Riesgo de crecimiento
desproporcionado
Riesgo de crecimiento por encima del
percentil 97% o por debajo del percentil 3%
para la edad, cruzando dos canales de
percentiles; crecimiento desproporcionado
00114 Sndrome del estrs del
traslado
Alteraciones fisiolgicas o psicolgicas
como consecuencia del traslado de un
entorno a otro
00115 Riesgo de conducta
desorganizada del lactante
Riesgo de sufrir una alteracin en la
integracin y modulacin de los sistemas de
funcionamiento fisiolgico y conductual
00116 Conducta desorganizada
del lactante
Desintegracin de las respuestas
fisiolgicas y neurocomportamentales al
entorno
00117 Disposicin para mejorar la
organizacin de la
conducta del lactante
El patrn de integracin de los sistemas de
funcionamiento fisiolgico y conductual de
un lactante es satisfactorio pero puede
mejorarse, dando como consecuencia
niveles ms altos de integracin en
respuesta a los estmulos ambientales
00118 Trastorno de la imagen Confusin en la imagen mental del yo fsico
342



corporal
00119 Baja autoestima crnica Larga duracin de una autoevaluacin
negativa o sentimientos negativos hacia
uno mismo o sus capacidades
00120 Baja autoestima
situacional
Desarrollo de una percepcin negativa de la
propia vala en respuesta a una situacin
actual (especificar)
00121 Trastorno de la identidad
personal
Incapacidad para distinguir entre el yo y lo
que no es el yo
00122 Trastorno de la percepcin
sensorial: (visual, auditiva,
cinestsica, gustativa,
tctil, olfatoria)
Cambio en la cantidad o en el patrn de los
estmulos que percibe acompaado por una
respuesta disminuida, exagerada,
distorsionada o deteriorada a los mismos
00123 Desatencin unilateral Falta de conciencia perceptiva y de
atencin a un lado del cuerpo
00124 Desesperanza Estado subjetivo en el que la persona
percibe poca o ninguna alternativa o
elecciones personales y es incapaz de
movilizar su energa en su propio provecho
00125 Impotencia Percepcin de que las propias acciones no
varan significativamente el resultado;
percepcin de falta de control sobre la
situacin actual o un acontecimiento
inmediato
00126 Conocimientos deficientes
(especificar)
Carencia o deficiencia de la informacin
cognitiva relacionada con un tema
especfico
00127 Sndrome de deterioro de
la interpretacin del
entorno
Falta constante de orientacin respecto a
las personas, el espacio, el tiempo o las
circunstancias, durante ms de 3 a 6 meses
que requiere un entorno protector
00128 Confusin aguda Inicio brusco de un conjunto de cambios
globales transitorios y de alteraciones en la
atencin, conocimiento, actividad
psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo
sueo/vigilia
00129 Confusin crnica Deterioro irreversible, de larga duracin o
progresivo del intelecto y de la
personalidad, caracterizado por disminucin
interpretar los estmulos ambientales,
reduccin pensamiento intelectual, y
manifestado por trastornos memoria,
orientacin y conducta
00130 Trastorno de los procesos
del pensamiento
Trastorno de las operaciones y actividades
cognitivas
343



00131 Deterioro de la memoria Incapacidad para recordar o recuperar
parcelas de informacin o habilidades
conductuales
00132 Dolor agudo Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesin
tisular real o potencial o descrita en tales
trminos; inicio sbito o lento de cualquier
intensidad de leve a severa con un final
previsible y una duracin menor de 6 meses
00133 Dolor crnico Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesin
tisular real o potencial o descrita en tales
trminos; inicio sbito o lento de cualquier
intensidad de leve a severa con un final
previsible y una duracin mayor de 6 meses
00134 Nusea Sensacin subjetiva desagradable, como
oleadas, en la parte posterior de la
garganta, en el epigastrio o abdomen que
puede provocar la urgencia o necesidad de
vomitar
00135 Duelo disfuncional Fracaso o prolongacin en el uso de las
respuestas intelectuales y emociones
mediante las que los individuos, familias y
comunidades tratan de superar el proceso
de modificacin del autoconcepto
provocado por la percepcin de una prdida
00136 Duelo anticipado Respuestas o conductas intelectuales y
emocionales mediante las que la personas,
familias y comunidades intentan superar el
proceso de modificacin del autoconcepto
provocado por la percepcin de la prdida
potencial
00137 Afliccin crnica La persona presenta un patrn cclico,
recurrente y potencialmente progresivo de
tristeza omnipresente en respuesta a una
perdida continua, en el curso de la
enfermedad o discapacidad
00138 Riesgo de violencia
dirigida a otros
Riesgo de conductas en que la persona
demuestre que puede ser fsica, emocional
o sexualmente lesiva para otros
00139 Riesgo de automutilacin Riesgo de presentar una conducta
deliberadamente autolesiva que, para aliviar
la tensin, provoca un dao tisular en un
intento de causar un lesin no letal
00140 Riesgo de violencia
autodirigida
Riesgo de conductas que indiquen que una
persona puede ser fsica, emocional o
344



sexualmente lesiva para s misma
00141 Sndrome postraumtico Persistencia de una respuesta desadaptada
entre un acontecimiento traumtico,
abrumador
00142 Sndrome traumtico de la
violacin
Respuesta desadaptada y persistente a una
penetracin sexual forzada, violenta, contra
su voluntad y sin su consentimiento
00143 Sndrome traumtico de la
violacin: reaccin
compuesta
Respuesta desadaptada y persistente a una
penetracin forzada, contra su voluntad y
sin su consentimiento. El sndrome
traumtico que se desarrolla partir del
ataque o intento, incluye una fase aguda de
desorganizacin del estilo de vida de la
vctima
00144 Sndrome traumtico de
violacin: reaccin silente
Respuesta desadaptada y persistente a una
penetracin forzada, en su contra y sin
consentimiento. El sndrome se desarrolla a
partir de este ataque o intento incluye una
fase aguda de desorganizacin y
reorganizacin del estilo de vida
00145 Riesgo de sndrome
postraumtico
Riesgo de presentar una respuesta
desadaptada sostenida a un acontecimiento
traumtico abrumador
00146 Ansiedad Vaga sensacin de malestar o amenaza
acompaada de una respuesta autonmica;
sentimiento de aprensin causado por la
anticipacin de un peligro. Es una seal de
alerta que advierte de un peligro inminente
permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo
00147 Ansiedad ante la muerte Aprensin,, preocupacin o miedo
relacionado con la muerte o con la agona
00148 Temor Respuesta a la percepcin de una amenaza
que se reconoce conscientemente como un
peligro
00149 Riesgo de sndrome de
estrs del traslado
Riesgo de sufrir alteraciones fisiolgicas o
psicolgicas como consecuencia del
traslado de un entorno a otro
00150 Riesgo de suicidio Riesgo de lesin autoinflingida que pone en
peligro la vida
00151 Automutilacin Conducta deliberadamente autolesiva que,
para aliviar la tensin, provoca un dao
tisular en un intento de causar una lesin no
letal
00152 Riesgo de impotencia Riesgo de percibir una falta de control sobre
345



la situacin o sobre la propia capacidad
para influir en el resultado de forma
significativa
00153 Riesgo de baja autoestima
situacional
Riesgo de desarrollar una percepcin
negativa de la propia vala en respuesta de
una situacin actual (especificar)
00154 Vagabundeo Caminar errabundo, repetitivo o sin
propsito definido que hace a la persona
susceptible de sufrir lesiones;
frecuentemente es incongruente con las
fronteras, los lmites o los obstculos
00155 Riesgo de cadas Aumento de la susceptibilidad a las cadas
que pueden causar dao fsico
00156 Riesgo del sndrome de
muerte sbita del lactante
Presencia de factores de riesgo para la
muerte sbita de un nio de edad inferior a
1 ao
00157 Disposicin para mejorar la
comunicacin
Patrn de intercambio de informacin e
ideas con otros que es suficiente para
satisfacer las necesidades y objetivos
vitales de la persona y puede ser reforzado
00158 Disposicin para mejorar el
afrontamiento
Patrn de esfuerzos cognitivos y
conductuales para mejorar las demandas
que resulta suficiente para el bienestar y
que puede ser reforzado
00159 Disposicin para mejorar
los procesos familiares
Patrn de funcionamiento familiar que es
suficiente para apoyar el bienestar de los
miembros de la familia y que puede ser
reforzado
00160 Disposicin para mejorar el
equilibrio del volumen de
lquidos
Patrn de equilibrio entre el volumen de
lquidos y la composicin qumica de los
lquidos corporales que es suficiente para
satisfacer las necesidades fsicas y puede
ser reforzado
00161 Disposicin para mejorar
los conocimientos
(especificar)
La presencia o adquisicin de informacin
cognitiva sobre un tema especfico es
suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y puede ser
reforzada
00162 Disposicin para mejorar el
manejo del rgimen
teraputico
Patrn de regulacin e integracin de la
vida diaria en un programa o programas
para el tratamiento de la enfermedad y sus
secuelas que es suficiente para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y que
puede ser reforzado
00163 Disposicin para mejorar la Patrn de aporte de nutrientes que resulta
346



nutricin suficiente para satisfacer las necesidades
metablicas y que puede ser reforzado
00164 Disposicin para mejorar el
rol parental
Patrn de proporcionar un entorno para los
nios u otras personas dependientes que
es suficiente para favorecer el crecimiento y
desarrollo y que puede ser reforzado
00165 Disposicin para mejorar el
sueo
El patrn de suspensin natural y peridica
de la conciencia que proporciona el reposo
adecuado permite el estilo de vida deseado,
y puede ser reforzado
00166 Disposicin para mejorar la
eliminacin urinaria
Patrn de la funcin urinaria que es
suficiente para satisfacer las necesidades
de eliminacin y puede ser reforzado
00167 Disposicin para mejorar el
autoconcepto
Patrn de percepciones o ideas sobre uno
mismo que es suficiente para el bienestar y
que puede ser reforzado

















347






BIBLIOGRAFIA:
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348



APRENDI Y DECIDI

Y as despus de esperar tanto, un da como cualquier otro decid
triunfar
Decid no esperar a las oportunidades sino yo mismo buscarlas,
Decid ver cada problema como la oportunidad de encontrar una
solucin,
Decid ver cada desierto como la oportunidad de encontrar un oasis,
Decid ver cada noche como un misterio a resolver,
Decid ver cada da como una nueva oportunidad de ser feliz.

Aquel da descubr que mi nico rival no era ms que mis propias
debilidades,
Y que en stas, est la nica y mejor forma de superarnos,
Aquel da dej de temer a perder y empec a temer a no ganar,
Descubr que no era yo el mejor y que quizs nunca lo fui,
Me dej de importar quien ganara o perdiera,
Ahora me importa simplemente saberme mejor que ayer.

Aprend que lo difcil no es llegar a la cima, sino jams dejar de subir,
Aprend que el mejor triunfo que puedo tener, es tener el derecho de
llamar a alguien amigo.

Descubr que el amor es ms que un simple estado de enamoramiento,
el amor es una filosofa de vida.

Aquel da dej de ser un reflejo de mis escasos triunfos pasados y
empec a ser mi propia tenue luz de este presente;
Aprend que de nada sirve ser luz si no vas a iluminar el cambio de
los dems.

Aquel da decid cambiar tantas cosas,
Aquel da aprend que los sueos son solamente para hacerse realidad,
Desde aquel da ya no duermo para descansar.

Ahora simplemente duermo para soar.
J.F.S.C.