Вы находитесь на странице: 1из 4

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES

FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLNICA 1
FUNDACION SANTA SOFIA
VALORACIN PSIQUITRICA

Identificacin
Nombre: mara helena
Edad: 16 aos
Ocupacin: estudiante (colegio Jos Francisco Bermeo)
Natural: Bogot
Procedente: Bogot
Sexo: femenino
Estado civil: soltera
Grado de instruccin: 6 de bachillerato
Motivo de consulta: Padres refieren Mara Helena est muy rebelde
Enfermedad actual: Paciente femenina de 16 aos de edad que es trada por los padres, por
cuadro caracterizado por enfrentamientos con los padres, malas relaciones con los pares dentro
del entorno escolar, agresividad y deficiencia en la comunicacin verbal con los padres y los pares.
Los padres refieren que tienen problemas para imponerle normas a Mara Helena y que cuando la
castigan, se torna agresiva, en el colegio refieren enfrentamientos con los compaeros que la
molestan sin haber llegado a hacerle dao fsico a alguien o a ella misma. Los padres refieren que
aunque el desarrollo acadmico de Mara Helena fue en un comienzo similar al de otros nios,
desde sexto ao este crecimiento disminuyo, notando especial dificultad para los clculos
matemticos y la concentracin durante la lectura. Refieren que tiene un gran inters por la
electrnica y que ha desarrollado una gran facilidad para el uso de instrumentos como la Tablet y
el computador que utiliza para el juego y la bsqueda de videos. Durante la vida se ha
caracterizado por poco desarrollo de relaciones con personas en su ciclo vital, recientemente tiene
un amigo con quien la fluidez de la comunicacin es mayor, pero a sus padres les preocupa que
sea demasiado vulnerable e influenciable como para mantener esta clase de relaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos: No indagado.
Hospitalarios: No indagado.
Quirrgicos: No indagado.
Traumticos: No indagado.
Inmunolgicos: No indagado.
Txicos: Paciente niega el consumo de alcohol, tabaco ni sustancias alucingenas.
Biografa:
Embarazo: fruto del 4 embarazo, con padres casados, madre de 37 aos de edad, sin
antecedentes patolgicos de relevancia, con antecedente de dos abortos previos, uno
ectpico y uno gemelar por placenta previa, emocionalmente estable, que acepta la
gestacin. Aproximadamente en la semana 24 de la gestacin presenta un sangrado
anormal por lo que asiste a urgencias donde le informan que tiene placenta previa y un
embarazo de alto riesgo.
Parto: A las 32 semanas de gestacin inicia trabajo de parto, se realiza maduracin
pulmonar y nace por cesrea asistida en el hospital, sin complicaciones adicionales,
posterior requiere la permanencia en el hospital en los das inmediatos, con uso de
incubadora.
Lactancia y desarrollo psicomotor: A los seis meses de edad presenta dengue clsico sin
signos de gravedad, con los accesos de fiebre tiene convulsiones y posterior recuperacin
completa. A los dos aos camina y habla, tiene desarrollo psicomotor similar al de otros
nios de su edad
Niez: Vive con sus padres, dependiendo de estos para su atencin y cuidado, el inicio
escolar normal, con rendimiento acadmico similar al de otros nios, aprendiendo a leer,
escribir, realizar clculos matemticos sencillos. Sin ninguna limitacin en la actividad
fsica, desarrolla normalmente el control de esfnteres. En el entorno escolar relaciones
tensas con sus compaeros. Se adapta a cambios en la ciudad de residencia y cambios de
entorno escolar
Adolescencia: Vive con familia nuclear. Con dificultad para el desarrollo de relaciones
interpersonales con personas del mismo ciclo vital, siendo las relaciones tensas.
Antecedentes familiares y dinmica familiar
Pertenece a una familia nuclear, con padres casados, con buenas relaciones entre ellos y hacia la
paciente, no pertenecen a ningn grupo tnico especial, profesan la religin cristiana, una familia
en general funcional, aparentemente econmicamente estable, con acceso a los servicios pblicos
bsicos e internet. Padres que asumen sus roles y se encuentran preocupados e involucrados en el
proceso de desarrollo de si hija. La madre tiene un hijo de una relacin anterior que en el
momento no vive con ellos, que es profesional e independiente.
Examen mental:
Apariencia, porte y actitud: Paciente de 16 aos de edad alerta, quien ingresa por sus
propios medios, con edad aparente concordante con la edad cronolgica, vestida acorde a
su estado sociocultural, con adecuado aseo personal, y actitud poco colaboradora. Hace
contacto visual con el entrevistador pero no contesta, se mantiene atenta a la entrevista
con los padres, fija la atencin en el entrevistador y su respuesta facial es concordante con
el contenido de las preguntas. Facies compuesta. Con marcha y actitud tmida. Durante la
entrevista se mantiene sentada, con un comportamiento acorde al momento, en medio de
la entrevista fija su atencin tambin en su celular para jugar.
Conciencia y orientacin: paciente consiente, alerta, no es posible establecer su
orientacin debido a que se mantuvo callada durante toda la entrevista.
Sensopercepcin: Sin alteraciones evidentes durante la entrevista, sin alusiones o
alucinaciones notables, ni referidas por los padres.
Atencin: paciente euprosexico, mantiene la atencin en las preguntas del entrevistador,
reacciona adecuadamente a diferentes estmulos dentro de la habitacin priorizando su
atencin adecuadamente con respuestas estables y con poca oscilacin.
Memoria: Evaluacin incompleta debido a que el paciente no se involucra en la entrevista,
segn lo referido por sus padres puede aprender y recordar canciones y aprender y
recordar rutas de autobs, por lo que considero que es una paciente sin dificultad para
recordar hechos inmediatos, ni recientes.
Inteligencia: Los padres refieren que puede hacer abstracciones de las lecturas realizadas,
realiza actividades escolares y electrnicas sin una limitacin importante, sus relaciones
sociales son tensas, escasas e insuficientes para su edad.
Afecto: Paciente eutimico, con importante labilidad y emocionalidad, congruente entre
sus pensamientos y su lenguaje no verbal.
Pensamiento: NO explorado debido a que el paciente no se comunica con el
entrevistador, segn la descripcin de los padres no parecer tener contenidos anormales,
curso bradipsiquico, origen lgico.
Juicio y raciocinio: Poco desarrollo debido a que no mantiene relaciones propias para su
edad, paciente con reacciones desmesuradas ante estmulos negativos, con poco
desarrollo de la frustracin ante el no.
Lenguaje: paciente con bradilalia, con dificultad para comenzar y mantener
conversaciones fluidas, no es evaluable fallos en la articulacin ni uso de las palabras.
Conducta y actividad motora: acorde con el lugar y la actividad, trata de mantener la
atencin de los padres con el uso del celular para distraerse.
Introspeccin: No evaluable, segn lo referido por los padres, esta no es adecuada ya que
quiere que se refieran a ella como una nia normal.
Impresin diagnostica:
I. Trastorno del espectro del autismo (28)
II. No se evidencia.
III. Sufrimiento fetal/ dengue clasico.
IV. Buena relacin familiar
V. EEAG.
Pronstico
Es bueno debido a que primero el desarrollo del lenguaje se dio antes de los 5 aos, segundo su
coeficiente intelectual es alto y esto les permite un mejor ajuste a una forma de vida
independiente en la edad adulta y la capacidad de aprender un arte-oficio. A su edad ya ha
desarrollado capacidades que le aseguran cierta independencia como lo es el poder desplazarse
sola por la ciudad, la relacin e inters de sus padres es un punto a su favor pues tiene una buena
red de apoyo.
Plan de tratamiento y conducta
Educacin especial, comenzando por ensear al paciente a delimitarse frente al mundo (relacin
Yo-No Yo), mediante la estimulacin tctil, sonora y de acercamiento personal repetido y paciente,
ojal por parte de personal clnico y paraclnico entrenado.
Psicoterapia individual. Terapia individual de apoyo, que explore y estimule aspectos
cognoscitivos y afectivos la paciente que tiene un autismo con un mejor Cl y autocontrol.
Apoyo a la familia. Para informar y desmitificar las posibles "etiologas" del trastorno y discutir y
ensear el manejo de estrategias cotidianas.
Farmacolgico: Las conductas repetitivas pueden mejorar con ISRS, en tanto que las conductas
agresivas o de autoabuso pueden disminuir con beta-bloqueadores (propanolol, clonidina),
benzodiacepinas o moduladores del nimo. En algunos casos se ha utilizada naltrexona y
antipsicticos, como la risperidona.


Johanna Ospina Arango
CC 1020776162
Estudiante de sexto semestre de medicina
Grupo B

Вам также может понравиться