ENMASCARAMIENTO

(MASKING)
MARIA ANGELICA BARRETO GUTIERREZ
FONOAUDIOLOGIA
PRACTICA EN AUDIOLOGIA
AUDIOCOM IPS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
DEFINICIN
Consiste en producir ruido al nivel del odo mejor: en
estas condiciones el paciente no oir el tono que se
explora desde el odo mejor y podr llegar a determinar
su umbral en el odo peor*.

Studebaker (1979) al proporciona definiciones
adicionales Estas definiciones se refiere bsicamente a
los conceptos de la interferencia con la seal primaria
por una fuente secundaria y la elevacin o
desplazamiento de umbral. (1)
1.Introduccin al a audiometra J. B. Quiroz y N. DElia
DEFINICIN

El Instituto Nacional Estadounidense de Estndares
(ANSI) en la especificacin para audimetros ( S3.6 -
1989 ) define el enmascaramiento como "... El proceso
por el que el umbral de audibilidad para un sonido se
eleva por la presencia de otro (enmascarante) sonido " (
p. 3 ) .
Beverly A, Goldstein , Craig W. Newman
OBJETIVO
Su objetivo es disminuir la sensibilidad del odo mejor y
provoca un aislamiento adecuado al nivel de dicho odo
para que no interfiera en la correcta exploracin del odo
peor.

CLASIFICACIN
Ipsilateral: estas funciones de enmascaramiento
se refieren a mezclar la seal de prueba y ruido
de enmascaramiento en el mismo oido, se utiliza
para determinar la cantidad de cambio en el
umbral que se produce por un ruido de
enmascaramiento.

Contralateral: se usa para elevar el umbral en el
NTE de modo que no pueda responder a la seal
que est siendo presentado al TE.
CUANDO APLICARLO
Para la ASHA (2) el enmascaramiento adecuado debe
ser aplicado al odio no evaluado cuando el umbral
de conduccin area y obtenido en el odo de
evaluado excede la atenuacin interaural (IA) para
el odo no evaluado

Cuando el paciente presenta umbrales de va area
y/ o sea que no son similares bilateralmente . Por
lo tanto , el enmascaramiento se utiliza tpicamente
en los casos de prdida de audicin bilateral
unilateral , asimtrica, o con GAP.


2. Introduccin to Audiology , Martin Federick, Greer Jhon. Person Pag.89
Siempre que exista la
posibilidad de que la
respuesta sea dada por la
cclea del odo no
evaluado.

Intensidad del estimulo
Sensibilidad auditiva del
odo no evaluado
Atenuacin interaural
ATENUACIN INTERAURAL

Amortiguacin auditiva que
tiene lugar al pasar el
sonido de un lugar a otro del
crneo, este fenmeno sirve
de base para determinar
cuando enmascarar. De
manera general este valor se
considera de 40 dB HL para
la audiometra tonal y de 45
dB HL, para la audiometra
verbal Logoaudiometra,
para transductor TDH-49
(va area) .
AUDICIN CRUZADA
Cuando se estimula un odo con
un sonido intenso, vibran los
huesos del crneo y su contenido.
Cuando la intensidad aplicada es
suficiente para cruzar el crneo y
hacer vibrar los fluidos de la
cclea del odo opuesto, se define
la audicin cruzada (por
transmisin transcraneana y por
efecto de vas auditivas centrales
cruzadas).


Cuando la curva en la va area este 50-60 dB
mas baja que la va sea del lado opuesto o
cuando la va sea del odo explorado sea 10-15
mas baja que la va sea del opuesto puede
haber un fenmeno de lateralizacin

CURVA SOMBRA O FANTASMA
Si al tamizar la va sea se encuentra GAP o asimetra
entre los dos odos, se procede a realizar las pruebas de
diapasones Weber, Rinne y Bing de ser necesario, para
establecer si es necesario el Masking, para confirmar los
umbrales areos y seos, y en cual odo. (3)
3.Introduccin al a audiometra J. B. Quiroz y N. DElia

CURVA SOMBRA O FANTASMA
TDH-49
Procedimientos
Weber
Rinne
Bing

Canal
Va Area
Va sea

Tcnicas
Hood
Rainville
SALT

WEBER
En caso de una
hipoacusia
neurosensorial el sonido
es percibido por el odo
sano o el de mejor
audicin (1).

En el caso de la
hipoacusia conductiva el
sonido es percibido por el
odo afectado (2) si las
2 vas seas estn
simtricas.


Tomada de : http://www.cochlea.eu/
Weber audiomtrico frecuencias de
250, 500, 1000, 2000 y 4000 con
una intensidad de 10 dB sobre el
umbral obtenido para C.O.
RINNE
En el caso de una hipoacusia
conductiva del lado que se est
explorando de prueba, el
sonido se percibe mejor por
va sea que area (3)
RINNE
En el caso de una audicin
normal o una hipoacusia
neurosensorial, la estimulacin
por va area se percibe mejor
que por va sea (4)
BING
Sirve para descubrir los falsos Rinne (-) (hipoacusia conductiva
falsa), si el sujeto tiene una audicin normal o una prdida auditiva
neurosensorial , el tono sonar mas intenso cuando ocluyamos el
conducto. Si la persona tiene una prdida auditiva conductiva la
persona no notar ningn cambio en la intensidad del tono. (Para el
Bing audiomtrico se toma el umbral de la va sea, con y sin
oclusin del conducto auditivo externo).
RINNE WEBER BING
NORMAL + Indiferente. +
CONDUCTIVA - Lateralizacin odo con mas
perdida.
-
NEUROSENSORIAL + Lateralizacin odo sano o menos
afectado.
+
MIXTA -
F. GAP
Lateraliza hacia el oido con mejor
va sea.
-
F. GAP
TCNICA DE ENMASCARAMIENTO
1. Determinar el odo a enmascarar.
2. Establecer el nivel de intensidad del
enmascaramiento efectivo.
3. Indicaciones de orden practico de la
tcnica.
ENMASCARAMIENTO
VIA AEREA
Cuando hay una diferencia entre las dos vas areas, o
entre la va area del oido evaluado y la sea del oido no
evaluado, de mas de 40 dB HL con el transductor TDH-
49, se debe enmascarar.

Para transductor de insercin sern 50 dB HL, para
transductor B70 sern 0 dB HL, para el transductor de
parlante sern 0 dB SPL

Va area
Cuando la intensidad del estimulo excede la sensibilidad
del odo no evaluado en una cantidad mayor a la
atenuacin interaural . Se realiza con base a la sensibilidad
del odo no evaluado. Para el TDH-49 se promedian 40 dB
HL y para el ER-3A se promedian 50 dB HL.

Atenuacin interaural Mnima FRECUENCIAS
(Hz)
TDH-49 ER-3A
250 40 75
500 40 75
1000 40 60
2000 45 55
4000 50 65
8000 50 65
Realizar el tamizaje tonal areo en el odo mejor.

Realizar el tamizaje tonal areo en el peor oido, sin enmascarar .

Realizar la audiometra tonal sea sin enmascarar, en el presunto mejor
odo.

Si hay asimetra GAP, realizar diapasones (Weber, Rinne y Bing a
necesidad).

Si la diferencia entre la va area entre las vas areas o entre la va
area del oido evaluado y la sea del oido contrario, es mayor de 40 dB
HL con el transductor TDH-49, se debe confirmar la va area del oido
evaluado.

Pasos
Por va sea
La diferencia interaural de la energa transcraneal es de 0 a 10 dB
HL cuando hay una diferencia de 15 dB HL o mas entre va rea de
odo evaluado y la sea del no evaluado, se confirma el uso de
enmascaramiento.
Se obtienen la va sea del supuesto mejor oido
sin enmascarar, se realizan los diapasones para
confirmar cual es la mejor cclea y se procede a
tomar la va sea del oido contrario con Masking,
(En el caso de GAP de 15 dB HL o mas o de
asimetra entre los dos odos)


Pasos
Cuando no enmascarar la va sea


1. Cuando tengamos un Weber indiferente. Las vas areas
y seas son iguales en ambos odos sin enmascarar.

2. Cuando aunque se debiera enmascarar, el odo contrario
al investigado es tan sordo que aun con la mxima
intensidad no se llega a producir ruido suficiente para el
enmascaramiento.


SONIDO ENMASCARANTE
Estimulo auditivo generado por un mecanismo fsico o
electrnico que produce una clase de ruido caracterstico
diferente del tono o la palabra que se este pasando por el
odo contrario, o a veces por el mismo.
Clases de sonidos ensordecedores
(De Sebastin, 1997) (4)

1. La frecuencia inmediata inferior: Cualquier frecuencia es mejor
ensordecida por una inferior que por otra ms aguda. Ejemplo, 2000
se ensordece con 1000 Hz.

2. Ruido de sierra: Es de calidad inferior a los dems. Se trata de un
generador de ondas en pico que produce el ruido de una sierra en
funcionamiento.

3. Banda pantonal, ruido blanco (banda ancha): Si se pasan todas las
frecuencias al mismo tiempo y con la misma intensidad tendremos e
ruido blanco o termal.

Para que un ruido enmascare apropiadamente un tono determinado
debe tener una intensidad mayor a ste, sobre todo es difcil
enmascarar con esta clase de ruido las frecuencias de 250 y 500 Hz.


4. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires, p.
80.
4. Banda estrecha: se limita solamente a una banda
circunscripta hacia arriba y hacia abajo del espectro
sonoro. Fletchner demostr que lo que realmente
ensordece no son todas las frecuencias unidas sino
las de 50 a 100 ciclos por encima y por debajo del
tono investigado. Con este mtodo no se tienen los
inconvenientes del ruido blanco

5. Ruido por escape de gas: Utilizado por los
franceses, poco difundido en el resto de la practica
clnica.
Clases de sonidos ensordecedores
(De Sebastin, 1997) (4)

4. De Sebastin G, (1987) Audiologa practica 4ta edicin, Editorial Panamericana, Bueno Aires, p. 80.

El enmascaramiento es introducido progresivamente a diferentes
niveles de intensidad hasta que se alcanza una meseta indicando el
nivel del umbral enmascarado del odo examinado

Se realiza con ruido de banda estrecha.
Se incorpora el receptor de insercin que disminuye el rea de la cabeza
expuesta a las ondas sonoras.
El enmascaramiento se introduce progresivamente a diferentes niveles
de intensidad hasta que se alcanza una meseta indicando el nivel del
umbral enmascarado del odo examinado.
En hipoacusias de mas de 50 dB HL de diferencia.

TECNICA DE HOOD O MESETA (5,6)

Tcnica del sombreado para la determinacin de los
umbrales de conduccin sea de J.D Hood 1957
5. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia
6. Introduccin to Audiology , Martin Federick, Greer Jhon. Person

Metodologa M. Hood
Encontrar umbrales en los dos odos. (Tamizaje)
Introducir ruido enmascarante en el odo no
evaluado, a 10 dB HL por encima del umbral del odo
no evaluado.
Se incrementa el ruido de 10 en 10 dB HL hasta que
no se observan cambios en el umbral del odo
evaluado.
Se confirma primero la va sea.
Se hacen 3 incrementos ms.
Verdadero umbral es el que no cambia a pesar de los
incrementos en el nivel de enmascaramiento
7. Introduccin al a audiometra J. B. Quiroz y N. DElia
Tcnica de Liden adaptada por Portman

Delta (Corresponde al numero de dB HL necesarios
para hacer desaparecer el umbral de un sonido-test
tomado por va sea, desde 15 dB HL para el ruido
blanco). Actualmente disponible ruido de banda estrecha.

Intensidad del sonido con la que se evala el odio
examinado, (umbral tamiz del Oido Examinado).

El valor del Rinne Negativo (GAP o disociacin seo -
area) , del oido donde se va a colocar el masking, cuando
es hipoacusia conductiva.

CRITERIO DE EFICACIA
+ UOE + GAP
M.PORTMAN , C PORTMAN. AUDIOMETRIA CLINICA PAG.36 ED. TORAY-MASSON 1979
Enmascaramiento Ipsilateral de Rainville 1955.(8)
Consiste en enmascarar un tono con una intensidad de
umbral (CA) por medio de un estimulo enmascarante que se
hace llegar primero por conduccin CA y luego por CO,
deducindose el umbral de la CO de la comparacin entre las
dos intensidades requeridas para el enmascaramiento.

El enmascaramiento acta sobre las dos ccleas, simultneamente.
Se utiliza un ruido de banda estrecha.
El estmulo por va area ser un tono pulsado.
Para enmascarar el tono por va area el ruido enmascarante deber
ser ligeramente mas fuerte

Segn Fournier (8)



NRO UTO = NRA UTA
NRA NRO = UTA UTO
UTO = UTA (NRA NRO)



Donde

NRA: Nivel de ruido blanco por va area (Masking).
UTA: Umbral de tono puro por va area.
URA: Umbral de ruido blanco por va area.
NRO: Nivel de ruido blanco por va sea.
UTO: Umbral de tono puro va sea.
URO: Umbral de odo para va sea.

8. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia


1: Colocar el auricular y vibrador en el mismo lado

2: Por va area se pasa el tono pulsado 5 dB HL por encima
del umbral.

3: Por va sea se pasa el ruido continuo enmascarante a una
intensidad suave que no enmascare el tono.

4: Progresivamente, el ruido enmascarante se eleva de 5 en 5
dB HL , hasta que el paciente deje de percibir el tono pulsado.

5: El valor del ruido enmascarante se anota quitndole los 5 dB
que se le aumentaron al umbral.
8. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia
MASKING DILEMA
Se presenta cuando el nivel mnimo de enmascaramiento
es mayor que el nivel mximo de enmascaramiento.
Se da cuando el ONE presenta un componente
conductivo importante
No se puede enmascarar contralateral.
S.A.L.T
(Sensorineural Acuity Level: nivel de agudeza auditiva).
Jerger y Tillman 1960 (9)
El SAL es una tcnica que permite establecer el tamao del GAP
(diferencia entre la va area y la va sea).

La prueba se basa en el cambio fisiolgico que sufre el umbral
auditivo, en los pacientes con audicin normal, cuando se
introduce un ruido que ensordece la cclea.

Se hace al paciente una audiometra por va area convencional y
luego se introduce ruido de enmascaramiento (Ruido de Banda
Estrecha NBN) en la lnea media de la frente, al tiempo que se
vuelven a tomar los datos de la va area. Rintelmann 1990, Stach
1998, Katz 2002.
La medida de la va sea se obtiene de manera indirecta,
basndose en el desplazamiento que produce el
enmascaramiento de ruido blanco sobre el umbral.
Teniendo en cuenta que ste es inversamente
proporcional al grado de lesin perceptiva resultar que,
cuanto menos lesionada est la cclea, ms desviacin
obtendremos en los niveles de va area, o viceversa,
menos desplazamiento cuanto mas grande sea la lesin.

S. A.L(9)
9. Introduccin a la audiometra J. B. Quiroz y N. DElia/ Introduccin to Audiology , Martin Federick,
Greer Jhon. Person
Estndares necesarios S. A. L
Ruido de banda estrecha.
Audfonos de insercin ER-3A .
El audimetro con un vibrador seo que permita
el pasaje del ruido blanco con intensidad de 2
voltios.
umbrales standard, tomados por lo menos de
diez sujetos jvenes con audicin normal.

CA Silencio = 0
CA Ruido = 60 dB HL
Normal = 60dB
CA Ruido - SAL Normal= 0
Ejemplo de SAL en audicin normal
Oscilador seo
A. Insercin
S. A.L. Procedimiento
Se determinan los umbrales de CA 250-500-
1000-200 Hz.
Se hace llegar un ruido blando de 50 dB atraves
de un vibrador en el centro de la frente.
Determinar los umbrales CA para los tonos
mencionados
Establecer desplazamiento del umbral para cada
uno
Se resta el desplazamiento del umbral para cada
tono del valor estndar normal.


250 20
500 45
1000 50
2000 50
4000 50
En personas con audicin
normal y con hipoacusias
conductivas ser
perceptible el ruido
enviado por va sea, lo que
har descender el umbral
con enmascaramiento. En
las personas con hipoacusia
neurosensoriales, la bajada
de umbral ser menor y
proporcional a la
hipoacusia que padezcan.
- Cifras estndar de Jerger
10. Introduccin to Audiology , Martin Federick, Greer Jhon. Person
Beverly a. Goldstein , Craig W Newman : clinical masking : Capitulo 8 a
decision-making process 2012.
De Sebastian Gonzalo/ Audiologa Practica 4 Edicin Capitulo 7 PAG. 78
1987 editorial medica panamericana
Martin Federick, Greer Jhon. Introduccin to Audiology , Pearson 2012
De Quiroz julio , Delia nelly ; Introduccion a la audiometra 1973 /capitulo
13 El enmascariento y la audiometra tonal/ pag 235 editorial Paldos
Buenos Aires .
Katz Jack ; eds. associate Burkard Robert F, Medwetsky Larry . Handbook
of clinical audiology ed. Segunda edicin
Portman y Portman. Audiometra clnica. Ed. Toray Masson.




REFERENCIAS