GUAS DIAGNSTICAS DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

8. RETRASO PSICOMOTOR
DEFINICIN: Como su nombre lo indica es la adquisicin tarda de habilidades motoras,
ya sea por una evolucin lenta o falta de madurez del sistema nervioso central que
condicional alteraciones fisiolgicas que pueden llegar a ser patolgicas, si no se
proporciona una atencin adecuada y oportuna por un personal mdico especializado.
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA: Son 4 los factores que pueden alterar el desar
rollo normal de un nio en los tres primeros aos de vida cuando an su sistema nervio
so est inmaduro. Lesin directa sobre el sistema nervioso Afeccin de alguna otra par
te del cuerpo que provoca secundariamente alteraciones en el funcionamiento del
sistema nervioso: riesgo biolgico. Alteraciones genticas. Causas que dependan del
medio ambiente y que influyan sobre el crecimiento y desarrollo normal del siste
ma nervioso. Diversos factores ambientales influyen directa o indirectamente en
el desarrollo fsico del nio. Estos factores pueden ser de carcter social, econmico o
cultural.
Estas alteraciones pueden ser prenatales, perinatales y postnatales Sweeney JK,
Swanson M, demuestran la relacin que existe entre factores de riesgo y trastornos
del desarrollo neurolgico y la clasifican de la siguiente manera: RIESGO BIOLGICO
: Peso al nacimiento de 1500 grs. o menos Edad gestacional de 32 semanas o menos
Asfixia con Apgar menor de 4 a los 5 minutos Bajo peso para edad gestacional. (
por debajo de la percentil 10). Asistencia a la ventilacin por 36 hrs. o ms Hemorr
agia intracraneana grado III o IV. Anormalidades en el tono muscular. (hipotona,
hipertona, asimetra de tono o movimiento). Crisis convulsivas . ( 3 o ms) Disfuncin
para la alimentacin Infeccin sintomtica por TORCH Meningitis Desnutricin o Mal nutri
cin: carencia de un micronutriente como el He. RIESGO ESTABLECIDO: Hidrocefalia M
icrocefalia Anormalidades cromosmicas Anormalidades msculo esqueltico Nacimientos ml
tiple Mielodisplasias Miopatas congnitas y distrofas miotnicas Errores innatos del m
etabolismo Lesiones de plexo braquial Infecciones por HIV
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RIESGO AMBIENTAL: Social: padre nico, adolescentes Drogadiccin Alcoholismo materno
Ecolgico (plomo), Psicolgico (deprivacin), pobreza, nula escolaridad. Se calcula q
ue el l0% de la poblacin mexicana sufre de algn tipo o grado de discapacidad y de
estos aprximadamente el 3% son nios. La deteccin oportuna del dao neurolgico infantil
es una actividad primordial en el contexto de la invalidez y rehabilitacin. Su a
lta incidencia la coloca entre las prioridades de salud pblica, por su potenciali
dad de invalidez en el desarrollo del individuo que se manifiesta en niveles bsic
os de ejecucin funcional como en las expresiones conductuales de interaccin social
ms refinada y caractersticas del ser humano. Desafortunadamente la deteccin, el di
agnstico y la atencin de las lesiones neurolgicas invalidantes se realizan tardament
e, es decir, una vez que las fases crticas para el desarrollo de las expresiones
conductuales en cuestin han pasado, y se han establecido secuelas y patrones func
ionales patolgicos. CUADRO CLNICO: Las desviaciones en el desarrollo normal no sig
nifican necesariamente que el nio progrese a discapacidad. Sin embargo, la import
ancia de la deteccin temprana de estos datos, radica en la factibilidad de modifi
car respuestas a futuro y por lo tanto, brindar a los infantes la posibilidad de
crecimiento y desarrollo dentro de lo esperado. La deteccin puede ser realizado
por los padres, mdicos o maestros y es indispensable establecer cules son los crit
erios reales de retraso en el desarrollo, de inmadurez y signos de alarma para d
ao neurolgico con el fin de estratificar la severidad de los hallazgos. POR PARTE
DE LOS PADRES: El enlistado que se presenta tiene la intencin de dar a los padres
una gua para detectar algunos datos que se consideran de anormalidad para alteraci
ones en el desarrollo o posible dao neurolgico. Dificultad para mantenerse en aler
ta Llanto dbil Falta de consolabilidad Pobre o exagerada respuesta al medio (estmu
los: luminoso, sonoro y tctil) Mirada distrada y no hay contacto de los ojos a pes
ar de tener una visin normal (falta de integracin sensorial Exagerada reaccin al ru
ido a pesar de tener audicin normal: el nio manifiesta inquietud o grito en cada m
omento que escucha un ruido en particular Hipersensibilidad al tacto manifestada
s por conducta catica Hipoactivo La cabeza y el cuello se mantienen siempre del m
ismo lado. Posicin de rana por tono muscular disminuido. Postura arqueada por inc
remento en el tono axial.
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POR PARTE DE LOS MDICOS: El diagnstico temprano y la interpretacin correcta de alte
raciones discretas de una discapacidad mnima requiere de una amplia experiencia d
el examinador. Lo primero es diferenciar el nio que se sospecha que tiene retraso
en el desarrollo con el de sospecha de dao neurolgico con necesidad de tratamient
o rehabilitatorio especfico Este slo conocimiento nos permite delinear entre halla
zgos sospechosos con necesidad de tratamiento y el nio que requiere nicamente vigi
lancia de su neurodesarrollo. Los criterios de diagnstico temprano listadas repre
sentan meramente un intento para dar al examinador una gua de trabajo con el fin
de evitar olvidos durante el examen inicial y que sirvan de parmetros para las de
sviaciones del desarrollo normal. El resultado del primer examen a menudo determ
ina que etapas son las de mayor importancia. Si el examinador encuentra que el n
io tiene hallazgos discretos es importante tratar de calmar a los padres y hacer
seguimiento. Criterios para un diagnstico temprano: - Cambios en la postura y/o t
ono muscular - Inadecuada o falta de reaccin de enderezamiento - Inadecuada o fal
ta de reaccin de equilibrio - Persistencia o postura de patrn tnico la cual impide
coordinacin del movimiento - Asimetra en la postura que exceda los lmites fisiolgico
s permitidos por dominancia cerebral - Retardo en el desarrollo parcial o total
- Alteraciones o falta de integracin perceptual (visual, auditiva, tctil y cinestsi
ca) - Mirada distrada, no fija la mirada - No localiza la fuente sonora CRITERIOS
DIAGNSTICOS: Los criterios diagnsticos deben ser basados en una historia mdica com
pleta enfatizando en los antecedentes pre, peri y postnatales as como la explorac
in fsica cuidadosa para determinar algunos signos tempranos de alarma y la posibil
idad que el nio presente alguna alteracin neurolgica posterior RETRASO PSICOMOTOR:
Naturalmente se requiere que el nio haya alcanzado cierta edad a la cual las mani
festaciones tienen lugar. Tal retraso puede estar presente en un nio que naci prem
aturamente en este caso se le denomina nio inmaduro, es importante calcular la ed
ad gestacional corregida El retraso en el desarrollo generalmente se debe de sos
pechar en aquel nio que no realiza alguna actividad para su edad. Hay que pregunt
arle a los familiares como reacciona cuando se le presenta un objeto, una pelota
, una sonaja si sonre, sigue objetos; usualmente esto ocurre despus de los dos mes
es de edad. Las etapas crticas de adquisicin de nuevas actividades nos sirve para
hacer seguimiento en algn nio con sospecha de retraso en el desarrollo. La inmadur
ez del sistema nervioso central que afecta el rea psicomotrz en forma predominante
, limita las experiencias de movimiento y postura, as como el rea cognoscitiva y d
e lenguaje. ALARMA NEUROLGICA: Es importante enfatizar, sobre lo considerado como
datos de alarma neurolgica, presentes en diversos cuadros como hipoxia neonatal,
traumatismo craneoenceflico, deprivacin social y neuroinfeccin. Estos signos se re
fieren a formas de manifestacin inicial de probable dao neurolgico y estn claramente
definidos en distintas edades de manera que al evidenciar asimetra en movimiento
, alteraciones del mecanismo de deglucin o succin, falta de consolabilidad, tono m
uscular anormal, son datos de alarma a cualquier edad.
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Las caractersticas en el grupo de recin nacido se refieren a hipotona y alteracione
s de reacciones posturales. El empuamiento de manos y atrapamiento del pulgar, as
como los patrones de tijera y tendencia al punteo son afecciones evidentes en nio
s de 3 a 8 meses de edad. POSIBLES COMPLICACIONES: En las siguientes reas: neurolg
icas, ortopdicas, lenguaje y procesos de aprendizaje. TRATAMIENTO: Programa de es
timulacin temprana ,de acuerdo, a lo definido por Montenegro la estimulacin tempra
na se logra a travs de la presencia de objetos y personas, en cantidad y oportuni
dad adecuada en el contexto de situaciones de variada complejidad, que generen e
n el nio un cierto grado de inters y actividad, condicin necesaria para lograr una
dinmica con su medio ambiente y un aprendizaje afectivo. Busca alcanzar al mximo e
l desarrollo integral, o sea, que logre lo mejor de sus capacidades mentales, em
ocionales, sociales y fsicas. Se trata de apoyar el desarrollo de su inteligencia
, de su motricidad y de su personalidad. Estimulacin precoz, Atencin temprana, Int
ervencin temprana, Estimulacin mltiple temprana, son trminos que se utilizan para ha
cer referencia a las tcnicas educativas y/o de rehabilitacin que se aplican durant
e los tres primeros aos de vida a todos aquellos nios que por sus caractersticas es
pecficas necesitan de un tratamiento o intervencin precoz con el fin de evitar que
se desarrollen deficiencias o que las ya establecidas incidan en menor medida e
n la evolucin o maduracin del desarrollo. Los objetivos del programa de estimulacin
sern determinadas por las diferentes etapas del desarrollo. Etapa I de 0 a 3 mes
es de edad Objetivos: Inhibir reflejo de succin y deglucin Llevar las manos a la b
oca Aceptar el contacto fsico, sonrisa social, balbuceos y vocalizaciones Reaccio
nar frente a todo tipo de estmulos Inhibir reflejos primitivos, los reflejos tnico
s y de prensin palmar y llevar las manos a la lnea media.
Etapa II de 4 a 6 meses Aceptar la alimentacin con cuchara Sonrer ante su
n el espejo Coopera en juegos Balbucear con intencionalidad Jugar con su cuerpo
y objetos Localizar los diferentes estmulos Lograr la reaccin de brazos y piernas
hacia abajo Obtener la posicin sedente con apoyo, rolar del decbito ventral al dor
sal y viceversa mantener y transferir un objeto entre sus manos
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Etapa III de 7 a 9 meses Objetivos: Tomar comida con la mano Entender una pr
icin Responder a su nombre Balbucear imitando el habla del adulto Tirar de un cor
del para atrae un objeto Lograr posicin sedente sin apoyo Adquirir posicin erecta
tomado de algn objeto Gatear Utilizar la pinza inferior
Etapa IV de 10 a 12 meses de edad Beber slo de la taza derramando Dar y recibir
bjetos Emitir tres o ms palabras Mirar el lugar donde se escondi el objeto Lograr
los primeros pasos Permanecer arrodillado Lograr pinza superior.
Etapa V de 13 a 18 meses Objetivos: Lograr alimentarse con cuchar aunque derrame
un poco Imitar actividades de los adultos Emitir de 5 a 10 palabras Reconocer u
na parte del cuerpo Caminar hacia atrs y hacia los costados Subir escaleras gatea
ndo Imitar la construccin de una torre de 2 a 3 cubos.
Etapa VI de 18 a 24 meses Objetivos: Masticar con movimientos rotatorios Parti
par en juegos paralelos Comprender y ejecutar rdenes sencillas si van acompaadas p
or gestos Usar palabra frase Reconocer sus pertenencias y el lugar donde se guar
dan Correr Subir y bajar escaleras sostenindose de ambas manos y sin alternancia
Imitar la construccin de una torre de tres a cuatro cubos
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Etapa VII de 2 a 3 aos Objetivos Reconocer peligros comunes (escalera
Distinguir la funcin urinaria de la intestinal Referirse a s mismo por su nombre R
econocer 4 o ms partes del cuerpo Pararse en puntas de pie Saltar Mantenerse en u
n pie sin ayuda Avisar con tiempo la necesidad de ir al bao Comenzar a separarse
de su madre Usar aproximadamente 200 palabras Reconocer grande y chico Construir
8 cubos
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ALGORITMO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
PROCESOS Referencia
EXPLICACIN Nios con factores de riesgo biolgico o ambiental establecido.
pueden
Tamiz
Nios
con
riesgo
establecido
que
no requerir esta fase Alta Normal Alto riesgo Retraso
Evaluacin Diagnstica
Determinar elegibilidad o programas ms apropiado.
Alta
Sin retraso
Retraso o Identificacin problemas.
Metas y planes de Rehabilitacin. Neuromotor Desarrollo Integracin sensorial
Informacin bsica para la aplicacin del Programa por el equipo y/o familiar entrenad
o.
Evaluacin reas especficas: Ej alimentacin conducta del sueo y vigilia etc.
Informacin para desarrollar estrategias Especficas para el programa
el
Evolucin
Evaluacin formativa: observacin por Equipo y/o familiares.
Alta
Evaluacin del Programa Progresos nio Satisfaccin familiar
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BIBLIOGRAFA:
1. Lester, B.M., Tronick E.Z. Estimulacin del Nio pretrmino lmites de plasticidad, C
lnicas Perinatolgicas, Interamericana McGraw-Hill. 1/1990. 2. Case-Smith J., Pedia
tric Occupational Therapy and Early Intervention, Butterworth-Heinemann, USA,199
3. 3. Flehmig I, Normal Infant Development a Borderline Desviations Early Diagno
sis and Therapy, Tieme Medical Publishers, Inc. Ney York USA, 1992. 4. Amiel-Tis
on C, Grenier Albert, Vigilancia Neurolgica Durante el Primer Ao de vida, Masson,
S.A, Barcelona Espaa, 1988. 5. Sweeney JK, Swanson M. At Risk neonates and infant
s, in Umphered DA. Neurological rehabilitation; CV Mosby Co. St. Louis, 1990. 6.
Almaro Elizalde, Estudio retrospectivo de la efectividad del programa de estimu
lacin temprana en nios con alto riesgo neurolgico en el servicio de Rehabilitacin de
l Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Rev Soc Mex Med Fs Rehab 1997 Abr-Jun; 9(
2):43. 7. Chvez-Torres R. y Cols, Participacin de los padres en el desarrollo neur
olgico de neonatos enfermos. Rev Mex Pediat 1996; 63(5):223-239. 8. Mosco-Peralta
M. R. Efectos del programa preventivo de estimulacin temprana en el desarrollo b
iopsicosial en nios con enfermedades crnicas [tesis], Mxico DF, Universidad Naciona
l Autnoma de Mxico, Mxico 1991: 11-14.
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