CUADERNOS

DE
CITOPATOLOGA
J. RODRGUEZ COSTA D. DE AGUSTN VZQUEZ
PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA FINA
EN EL DIAGNSTICO DE LOS TUMORES
DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Ricardo Gonzlez Cmpora
Catedrtico de Anatoma Patolgica.
Jefe de Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen de la Macarena.
Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.
Presidente de la SEAP.
Gloria Muoz Arias
FEA de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario de Puerto Real (Cdiz).
Prof. Asociado de Anatoma Patolgica. Universidad de Cdiz.
JULIO RODRGUEZ COSTA
Anatomopatlogo
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
DOMINGO DE AGUSTN VZQUEZ
Anatomopatlogo
Hospital Central de la Defensa. Madrid
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I PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
I ASPECTOS GENERALES
I APROXIMACIN AL DIAGNSTICO MEDIANTE PUNCIN
ASPIRACIN CON AGUJA FINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
I PATRONES CITOLGICOS Y LESIONES PRINCIPALES . . . . . . . . . . . . . . . 11
I ICONOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
I BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
I NDICE ANALTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
CONTENIDO
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PREFACIO
La coleccin Cuadernos de Citopatologa va
cumpliendo paulatinamente los objetivos perse-
guidos. Sin embargo, a lo largo del tiempo, han
ido surgiendo algunas circunstancias que han
variado discretamente el devenir de la obra.
Inicialmente, comenzamos con citopatologa
de lquidos orgnicos; el volumen 1 referido a
lquido asctico, pleural y pericrdico: el volu-
men 2 referido a orina y lquido cefalorraqu-
deo; se continu con aparato respiratorio, el volu-
men 3 referido a tcnicas, celularidad normal y
lavado bronquioloalveolar, y el volumen 4 de
patologa inflamatoria, patologa tumoral y
PAAF. El volumen 5 de la coleccin lo constitu-
y la citologa en medio lquido, el 6 la PAAF de
rganos abdominales (hgado, pncreas, rin,
glndula suprerrenal, retroperitoneo, bazo,
mesenterio y vsceras huecas) y el 7, el actual, a
la patologa de la mama.
El propsito de la obra, que era presentar en
fascculos independientes una vasta informacin
de toda la citopatologa, se va cumpliendo, fijn-
donos como reto inexorable el acabar la misma
con los siguientes volmenes: en breve espacio de
tiempo aparecer la PAAF de tumores de partes
blandas, continuar con la PAAF de prstata, tes-
tculo y ovario; en otro captulo la citologa de la
patologa del sistema nervioso central; la citolo-
ga de los tumores peditricos; la PAAF de pato-
loga cervical (tiroides, paratiroides, glndula sali-
val y ganglio linftico) y un volumen ms de
citologa del aparato digestivo. La obra conclui-
r con uno o varios volumenes de Citopatologa
ginecolgica y otro sobre Telecitopatologa.
Esperamos que la obra est concluida en el
menor plazo posible y que sea de la mxima uti-
lidad para todos aquellos profesionales y estu-
diantes relacionados con la citologa.
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PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA
FINA EN EL DIAGNSTICO
DE LOS TUMORES
DE LOS TEJIDOS BLANDOS
PARTE I
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Puncin aspiracin con aguja fina en el diagnstico de los tumores de los tejidos blandos 3
utilizado y el ms deseado por los patlo-
gos, ya que proporciona tejido suficiente
para realizar estudios complementarios. Sus
principales inconvenientes son las compli-
caciones intra y postoperatorias, la rotura de
las barreras naturales (fascia, mioseptos,
periostio) al crecimiento tumoral y el riesgo
de diseminacin tumoral durante el acto qui-
rrgico. Este tipo de biopsia puede llegar a
comprometer de modo importante la ciru-
ga posterior, al ser necesarias resecciones
ms amplias y, por tanto, tiene mayor poten-
cial para dejar secuelas.
3. Biopsia con aguja gruesa (BAG). Se lleva
a cabo con aguja de calibre 18 y permite la
obtencin de uno o varios cilindros de teji-
do. En la actualidad es el procedimiento
ms recomendable para acceder a lesiones
profundas y cuando se pretenda realizar
ciruga conservadora; adems, al presentar
menos complicaciones que la biopsia inci-
sional, se puede hacer de modo ambulato-
rio.
4. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).
Se realiza con agujas del calibre 22 y permi-
te la obtencin de pequeas muestras tisula-
res. Tiene la ventaja de ser un procedimien-
to rpido, con escasos requisitos tcnicos,
que posibilita un diagnstico inmediato y,
adems, puede repetirse sin mayores difi-
cultades para obtener muestras para estudios
complementarios. Debido a que el trauma
local es mnimo, prcticamente no compro-
mete el tipo de ciruga posterior. Los prin-
cipales inconvenientes radican en la difi-
cultad para obtener un aspirado idneo y en
la interpretacin microscpica del mismo,

Puncin aspiracin con aguja fina

Aunque en manos de expertos, la eficacia de la
PAAF en el estudio de los tumores de los tejidos
blandos es totalmente superponible a la de la
BAG, su uso no ha sido universalmente reco-
mendado como mtodo de diagnstico inicial.
I ASPECTOS GENERALES

Introduccin
Los tumores de partes blandas constituyen un
conjunto heterogneo de lesiones que se clasifi-
can en 9 grupos principales segn criterios his-
togenticos (OMS 2002). Aunque en cada uno de
ellos se consideran dos categoras biolgicas bsi-
cas (benigna y maligna), en la mayora tambin
se refiere una tercera denominada de maligni-
dad intermedia, donde se incluyen lesiones con
agresividad local o que presentan metstasis muy
ocasionales. En total, comprenden aproximada-
mente 102 entidades bien definidas: 51 benignas,
19 de malignidad intermedia y 32 sarcomas. Es
de destacar que en cada variedad tumoral espe-
cfica, con frecuencia se describen uno o varios
subtipos histolgicos, por lo que el nmero total
de cuadros morfolgicos fcilmente sobrepasa
los 150.
En lo referente a la incidencia y prevalencia
de los tumores de los tejidos blandos, nos encon-
tramos con lesiones situadas en los dos extremos
del espectro. Por un lado, hay lesiones benignas
extraordinariamente frecuentes, (lipoma, angio-
ma) y, en el otro, tenemos a los sarcomas que, en
conjunto, no sobrepasan el 1% de los tumores
malignos. La proporcin aproximada entre lesio-
nes benignas y malignas es de 100/1.

Procedimientos diagnsticos en
tumores de los tejidos blandos
En los protocolos diagnsticos de los tumores de
tejidos blandos se incluyen cuatro procedimien-
tos para la obtencin del material.
1. Biopsia escisional. Se lleva a cabo en
lesiones pequeas (<2 cm) y superficiales.
Con ella se consigue la extirpacin total de
la lesin rodeada de un pequeo margen
de tejido sano.
2. Biopsia incisional. Se realiza en lesiones
grandes y permite la obtencin de una mues-
tra representativa. Es el procedimiento ms
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Dos son las razones principales:
1. Rechazo por parte del patlogo a emitir
diagnsticos de gran responsabilidad (que pue-
den conllevar ciruga mutilante o quimioterapia
intensiva) en un campo donde su experiencia es
reducida. La baja incidencia de sarcomas, el ele-
vado nmero de variedades histolgicas y la
ausencia de centros especializados que impartan
docencia en este procedimiento diagnstico son
las causas que justifican esta actitud y que, por
tanto, sea aconsejable el diagnstico y tratamiento
de sarcomas en centros especializados.
2. Factores inherentes a las propias lesiones.
Entre estos caben sealar: escasez de clulas
tumorales en aspirados muy duros o con marca-
da vascularizacin, prdida de patrones arqui-
tecturales bsicos, heterogeneidad tumoral, nece-
sidad de tener que realizar estudios especiales en
muchas lesiones para llegar a un diagnstico his-
togentico y existencia de cuadros morfolgicos
confusos en los que no existe clara relacin entre
la morfologa y el pronstico, como sucede con
las pseudobenignidades y pseudosarcomas.
Todos los inconvenientes han conducido a que
la asociacin de directores de Anatoma Patolgica
y Patologa Quirrgica de los Hospitales Ameri-
canos haya relegado la PAAF a un segundo plano
en el diagnstico de los sarcomas y la recomien-
de solo para confirmar recidivas y diagnosticar
metstasis. Sin embargo, esto nos parece una sim-
plificacin excesiva y con escaso fundamento, ya
que las publicaciones sobre rentabilidad diagns-
tica sealan que la PAAF es inferior a la BAG solo
en el tipaje histolgico, no en la distincin entre
lesiones benignas y malignas. Se han sealado
como desventajas principales de la PAAF la esca-
sez de material en los aspirados, que impide la rea-
lizacin de tcnicas especiales, y la disociacin
celular, que no permite el reconocimiento de patro-
nes arquitecturales. Pero estos inconvenientes tie-
nen una importancia muy relativa, ya que median-
te la PAAF con frecuencia se obtienen fragmentos
tisulares que conservan la organizacin arqui-
tectural, y los aspirados pueden concentrarse for-
mando bloques celulares para realizar estudios
inmunohistoqumicos; adems, como el proce-
dimiento es rpido y no causa molestias excesi-
vas, se pueden realizar aspiraciones adicionales
para estudios moleculares, citogenticos o de cito-
metra.
A pesar de las reticencias sealadas al uso de
la PAAF en el diagnstico de los tumores de los
tejidos blandos, el nmero de publicaciones no
para de ir en aumento desde los aos 80 del pasa-
do siglo y, en la actualidad se dispone de crite-
rios citolgicos bien definidos que permiten el
diagnstico correcto en un gran nmero de las
lesiones benignas y malignas (Tabla 1).
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la
mayora de las lesiones de los tejidos blandos son
tumores benignos o metstasis de carcinomas y
melanomas y que, salvo casos muy concretos
(tumores infantiles y algunos pocos tumores del
adulto), el tratamiento quirrgico est en funcin,
ms que del tipo histolgico de la lesin, de su
localizacin anatmica y del grado de maligni-
dad tumoral. Por tanto, la decisin teraputica
final no descansa exclusivamente en el diagns-
tico histolgico sino en una correlacin estrecha
de datos clnicos, radiolgicos y morfolgicos.
Nosotros consideramos que la PAAF es un
mtodo extremadamente til en el diagnstico de
4 Cuadernos de citopatologa-8
Benignas Malignas
Lipoma Fibrohistiocitoma maligno
Schwannoma Liposarcoma
Mixoma Leiomiosarcoma
T. Desmoide Sarcoma sinovial bifsico
Fascitis nodular Rabdomiosarcoma
Miositis proliferativa Sarcoma alveolar
Fascitis proliferativa Neuroblastoma
Progonoma melantico
Tabla 1. PAAF de tumores de los tejidos blandos.
Lesiones bien caracterizadas.
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los tumores de los tejidos blandos y que debe ser
utilizada en el estudio inicial de todas las lesio-
nes superficiales (benignas y malignas), ya que
por su eficacia y rapidez permite obtener en muy
poco tiempo una idea bastante fidedigna de la
naturaleza de la lesin y, por tanto, planificar
racionalmente la siguiente actuacin. En las lesio-
nes profundas y en los tumores infantiles es acon-
sejable el uso de la BAG, conjuntamente con el
de la PAAF, o, en su defecto, con un extendido
citolgico procedente del cilindro ya que ambos
mtodos proporcionan informacin complemen-
taria (los detalles nucleares se ven mejor en las
extensiones, mientras que la organizacin arqui-
tectural es ms patente en los cortes tisulares). La
BAG puede utilizarse tambin en aquellos casos
en que los aspirados citolgicos no han sido diag-
nsticos, por la dificultad en obtener clulas o
porque el material aspirado no muestre signos
concluyentes. En la Tabla 2 se recoge el proce-
dimiento diagnstico en funcin de la sospecha
clnica y localizacin del tumor y cmo debe dis-
tribuirse el material para el estudio completo del
tumor.
I APROXIMACIN AL DIAGNSTICO
MEDIANTE PUNCIN ASPIRACIN
CON AGUJA FINA
En principio, en el estudio de los aspirados cito-
lgicos seguimos las mismas pautas que se reco-
miendan en el estudio histolgico; es decir, tra-
tamos de integrar los hallazgos morfolgicos con
los datos clnicos y radiolgicos (Tabla 3).

Hallazgos morfolgicos
Debido al escaso nmero de hallazgos citolgi-
cos y arquitecturales relevantes y a la gran can-
tidad de cuadros histolgicos existentes, creemos
que el enfoque morfolgico inicial debe ir orien-
tando al reconocimiento de patrones morfolgicos
bsicos, ms que al de entidades histogenticas con-
cretas. Por tanto, nuestra primera consideracin es
tratar de encuadrar el extendido citolgico en uno
de los 5 patrones bsicos, que vienen definidos por
la morfologa celular o las caractersticas del estro-
ma: rico en matriz mixoide, clulas redondas, clu-
las fusiformes, con clulas pleomorfas, clulas
Puncin aspiracin con aguja fina en el diagnstico de los tumores de los tejidos blandos 5
Tabla 2. Tumores de los tejidos blandos.
Sospecha clnico-radiolgica
Benigno
PAAF
Aspirados citolgicos:
Extensiones para tincin con Diff QuiK, Papanicolaou, H-E
Sin teir reservadas para FISH y Citometra de flujo
Cilindro biopsia
Histologa, Inmunohistoqumica
Cultivos tisulares, Congelacin
PAAF Cilindro/PAAF
Superficial/Profundo Profundo
Primario
Superficial
Metstasis/Primario
Maligno
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poligonales (tipo epitelial) y clulas maduras
(bien diferenciadas). De este modo, dirigimos
nuestra atencin hacia una serie concreta de lesio-
nes. Posteriormente, buscamos hallazgos citol-
gicos o arquitecturales que permitan orientar con
ms precisin la lesin (Tabla 4). Algunos de
estos hallazgos son de gran relevancia diagns-
tica, i.e. lipoblastos atpicos en liposarcomas
mixoides, rabdomioblastos atpicos en rabdo-
miosarcomas, cristales PAS + en el sarcoma alve-
olar, celularidad bifsica en sarcoma sinovial;
otros, en cambio, son simplemente orientativos,
i.e. glucgeno intracitoplsmico en tumores de
clulas redondas se puede observar en sarcomas
de Ewing/neuroepitelioma perifrico, rabdomio-
sarcomas y neuroblastomas; pigmento melnico
podemos encontrarlo en sarcomas de clulas cla-
ras, progonoma melantico y metstasis de mela-
noma; empalizadas nucleares con alternancia de
reas fibrilares (cuerpos de Verocay) pueden verse
en schwannomas, sarcomas de vainas neurales y
tumores del estroma gastrointestinal; rosetas se
advierten en neuroblastomas y neuroepiteliomas
perifricos y, remolinos celulares verticilares en
dermatofibrosarcomas y fibrohistiocitomas malig-
nos pleomorfos; por ltimo, existen otros signos
6 Cuadernos de citopatologa-8
Tabla 3. Tumores de los tejidos blandos.
Clulas especficas
Depsitos de sustancias
Estructuras organoides
Detalles nucleares
Detalles citoplsmicos
2 tipo celular
Rico en matriz mixoide
Clulas redondas
Clulas fusiformes
Clulas pleomorfas
Clulas poligonales (tipo epitelial)
Clulas maduras (bien diferenciadas)
Localizacin
Edad
Crecimiento
Dolor
Inmunohistoqumica
Microscopa electrnica
Biologa molecular
Citometra
1. Patrn bsico lesional
2. Hallazgos citolgicos
y arquitecturales
3. Hallazgos clnicos
y radiolgicos
4. Estudios
especiales
Lipoblastos atpicos
Rabdomioblastos
atpicos
Inclusiones cristalinas
PAS+
Glucgeno
Inclusiones nucleares
Ncleos afilados
Ncleos doblados en
anzuelo
Ncleos con extremos
romos
Clulas tipo ganglionar
Clulas estrelladas
Melanina
Matriz metacromtica
Capilares plexiformes
Vasos curvilneos
Patrn bifsico
Rosetas
Cuerpos de Verocay
Patrn en remolino
Patrn fasciculado
Tabla 4. Hallazgos citolgicos y arquitecturales
en tumores de los tejidos blandos.
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con muy escasa relevancia diagnstica per se pero
que evaluados dentro del contexto clnico y radio-
lgico proporcionan la clave diagnstica, i.e.
extendidos hipocelulares con colgeno y escasas
clulas fusiformes sin atipia, procedentes de una
masa situada en la pared anterior del abdomen en
una mujer joven que ha dado a luz recientemen-
te, son muy indicativos de tumor desmoide abdo-
minal.
Una vez determinado el patrn bsico y las
caractersticas citoarquitecturales de la lesin,
revisamos los datos clnicos y radiolgicos y tra-
tamos de definir la benignidad o malignidad de
la misma (Tabla 5) y, en el supuesto de este lti-
mo, precisar el grado de malignidad tumoral
(Tabla 6).

Informacin clnica y radiolgica

Entre los datos clnicos, tienen especial inters
diagnstico la edad del paciente, la localizacin
de la lesin, el tiempo de evolucin y los snto-
mas asociados a la masa tumoral (dolor, impo-
tencia funcional, compresin visceral extrnseca
o infiltracin).
Existen tumores que prcticamente son exclu-
sivos de la edad infantil, tales como el neuroblas-
toma, fibrosarcoma infantil, progonoma melanti-
Puncin aspiracin con aguja fina en el diagnstico de los tumores de los tejidos blandos 7
Benigno Maligno
RADIOLOGA
Tamao Pequeo Grande
Contorno tumoral Circunscrito Infiltrante
Superficial/Profundo Superficial Profundo
CITOLOGA
Grado de celularidad Discreta-moderada Moderada-abundante
Cohesin celular Marcada Escasa
Ncleo Uniforme, cromatina abierta o vesicular Pleomorfo, cromatina en grumos gruesos
Mitosis Escasas o ausentes A menudo presentes
Necrosis Ausente Frecuente
CLNICA
Crecimiento Lento Rpido
Tabla 5. Criterios de benignidad y malignidad.
Fondo de la extensin
Celularidad
Diferenciacin celular *
Pleomorfismo nuclear
Mitosis
Bajo grado
Limpio
Escasa-moderada
Buena
Leve-moderado
Ausentes
Alto grado
Limpio-sucio
Moderada-abundante
Moderada-escasa
Moderado-marcado
A veces, presentes
Tabla 6. Grados de malignidad en Citologa.
* Diferenciacin celular: parecido a clulas del tejido normal precursor.
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