La conceptualizacin del trauma psquico se ha nutrido fundamentalmente de dos disciplinas:
la psiquiatra y el psicoanlisis. Los valiosos aportes de ambas disciplinas nos llevan a pensar que el campo del trauma psquico es ms amplio y ms complejo que la descripcin de un trastorno mental en particular, por la variedad de presentaciones clnicas que puede encontrarse de sujetos que han sido afectados por un trauma psicolgico. En otras palabras, sera una visin reduccionista y empobrecedora circunscribir el campo del trauma psquico a la sintomatologa que compone el denominado Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT). De ser as pasaramos por alto variadas manifestaciones, expresiones y sntomas de numerosos pacientes que ocultan hechos muy dolorosos y oprobiosos para su ser como un abuso sexual en la infancia, cuyas consecuencias y efectos en el psiquismo no se presentan al modo tpico de un TEPT. Asimismo, pensar en la nocin de espectro del trauma psquico, e incluir la condicin tica de prestarle atencin al drama humano del terror, del desamparo, de la violencia, nos obliga a considerar al trauma psquico como parte de la existencia humana cotidiana, cada vez ms frecuente en este mundo, y a tener cuidado con patologizar una situacin que no debera haber pasado. Que una persona refiera sntomas psicolgicos y psiquitricos como consecuencia de la exposicin a un acontecimiento devastador para su vida que adquiri la condicin de traumtico no significa que esa persona est enferma en el sentido estricto, al modo de una esquizofrenia, sino que expresa con su padecimiento psquico la potencial vulnerabilidad que anida en los seres humanos frente a la abrumadora potencia de la violencia externa sorpresiva en sus diversas formas que nos encuentra perplejos e indefensos. Como definicin genrica de trauma psquico, que articule los conocimientos de la psiquiatra y el psicoanlisis, propongo la siguiente: Se considera un trauma psquico a aquel o a aquellos acontecimientos que pueden ser sucesivos, acumulativos, o diferidos en el tiempo, y articulados por una significacin personal y/o simblica de los mismos, que desbordan la capacidad del sujeto para poder procesarlos psicolgicamente. Debido a un aflujo de excitacin externa elevada, que irrumpe sorpresivamente para el sujeto, y perfora la proteccin antiestmulo, aqul se ve imposibilitado de ligar psquicamente esas cantidades de energa psquica abrumadoras para su mente. En otras palabras, el individuo afectado no puede representar psicolgicamente aquellos estmulos que han irrumpido en el psiquismo. Esto significa que no encuentra las palabras adecuadas para verbalizar lo sucedido, que no puede recordar determinados fragmentos del acontecimiento perturbador, o que su mente dispara cantidades de recuerdos fragmentados ya sea en forma de imgenes o sensaciones que no pueden ser articulados en una narrativa bien armada o del todo inteligible, que no puede darle figurabilidad psquica a sensaciones y reacciones somticas que surgen al recordar el o los acontecimientos que a posteriori devinieron traumticos. En este sentido, subrayo la idea que lo traumtico no se caracteriza necesariamente por el evento en s mismo (aunque hay diversos cuestionarios diagnsticos que evalan el impacto de los denominados traumas universales como la prdida repentina y absurda de un ser querido, haber sido vctima de un atentado terrorista o de una catstrofe natural como un tsunami), sino por la combinatoria entre la potencia traumatognica del mismo, por su cualidad violenta, y la imposibilidad del individuo de procesarlo, asimilarlo e integrarlo en su psiquismo. Las consecuencias clnicas de las vivencias traumticas se expresan de dos formas: en la aparicin de sntomas especficos, y en modificaciones de la personalidad. En cuanto a los sntomas es frecuente observar la siguiente trada sintomtica, que se puede dar en forma conjunta, o uno de los sntomas por separado: re-experimentacin (recuerdos, sueos a repeticin sobre sensaciones, imgenes o recuerdos fragmentados y mezclados), evitacin de aquellos estmulos que recuerden el acontecimiento perturbador (pensamientos, lugares, personas) y alteraciones del funcionamiento psicofisiolgico (trastorno del sueo, irritabilidad, hipervigilancia, sntomas de ansiedad). Con respecto a la personalidad se pueden observar cambios notorios como la desconfianza ante los desconocidos, el embotamiento emocional, tener una visin pesimista del mundo y de las relaciones humanas.
BIBLIOGRAFA - Sivak, R. y Libman, J. (2007). Estrs, Trauma y Desastres. Herramientas Terico-Clnicas. Editorial Akadia. Buenos Aires. - Zukerfeld R. y Zukerfeld, R. Z. (1999). Psicoanlisis, Tercera Tpica y Vulnerabilidad Somtica. Lugar Editorial. Buenos Aires
Concepto de Estrs
En primer lugar, cabe sealar la importancia de quitarle al concepto de estrs su condicin patolgica. Es cierto que el uso general y popular del trmino est asociado a los sntomas fsicos, psicolgicos y emocionales del exceso de tensin y de agotamiento. Es cierto que los profesionales tambin utilizamos coloquialmente el concepto de estrs para hacernos entender rpidamente con la audiencia o el pblico al que nos dirigimos. Pero tratndose de una pgina profesional que se orienta al esclarecimiento y asesoramiento en salud mental, se pretende ser ms riguroso en la explicacin de los conceptos sin dejar de ser claros y amenos en la transmisin de los mismos. El trmino estrs implica un estado un estado de alerta, de activacin del organismo para responder a demandas estimulares del medio ambiente; estas demandas implican resolver una tarea. Una vez resuelta la demanda el nivel de estrs disminuye. Las demandas o tareas pueden tener distintos niveles de complejidad. Afrontar dichas demandas satisfactoriamente o, al menos, tener conciencia de las mismas e intentar resolverlas, implica una adecuada capacidad de adaptacin a la vida social y cotidiana. Hans Selye en 1936 defini al estrs como un sndrome de adaptacin general. Esta adaptacin implica enfrentar problemas cotidianos que, a veces son inesperados y a veces no, pero si aparecen en forma sorpresiva, se encuentran dentro de las expectativas conscientes o inconscientes que las personas tenemos respecto de las dificultades que nos pueden aparecer. El funcionamiento cotidiano casi siempre incluye acontecimientos que generan tensin y que son enfrentados por la persona echando mano a sus recursos disponibles. Podemos citar cientos de ejemplos: los constantes embotellamientos en el trfico, presentarse a un examen de la facultad, hacer horas extras en el trabajo, un accidente domstico, problemas con las empresas de servicios, etc. Los elementos psicolgicos y emocionales que la persona utiliza para resolver las situaciones estresantes cotidianas-habituales se denominan recursos de afrontamiento. Dichos recursos constituyen un conjunto de pensamientos y de acciones tendientes a solucionar problemas y en consecuencia disminuir el estrs. Por ejemplo, ser rpido y perspicaz en proyectar con anticipacin caminos alternativos para evitar las zonas con mayor atascamiento del trnsito vehicular. Como plantean Rubn Zukerfeld y Raqul Zonis de Zukerfeld (1999), el afrontamiento del estrs es un proceso dinmico que se pone en marcha con el fin de responder a las demandas externas o internas que son vividas por el sujeto como excesivas o desbordantes. En este sentido, al enfatizar la idea de actividad y fluidez, se diferencia de las conductas adaptativas automticas. El concepto de adaptacin no implica sometimiento a cualquier demanda social. En este sentido, es enriquecedor incluir la nocin de adaptacin activa a la realidad de Pichn Riviere que implica mantener una actitud crtica y de interrogacin sobre lo que nos sucede cotidianamente o sobre lo que el otro nos pide que bajo la mscara de razonabilidad en numerosas ocasiones puede ser injusto o excesivo. En suma, la sana capacidad de adaptacin conlleva la disposicin, responsabilidad e iniciativa para enfrentar los problemas, deseos o demandas internas y/o externas que hacen al ejercicio de nuestra autonoma como individuos. La salud mental de un individuo no se mide por la ausencia de problemas, pues estos forman parte de la vida, sino por su capacidad de hacerles frente e intentar resolverlos. Los habituales comentarios acerca de la pasividad, banalidad, falta de iniciativa, comodidad que se observa hoy en da en muchas personas y, especialmente, en gente joven, implica, entre otros motivos complejos, la evitacin de un estrs necesario, saludable, para desarrollarse psquicamente, adquirir complejidad psicolgicas y devenir en sujetos con vida propia. Habitualmente, un individuo puede resolver los disparadores de estrs cotidiano sin grandes dificultades y sin que su organizacin psicolgica se resienta en lo ms mnimo. No obstante, si la experiencia estresante adquiere mayor importancia y no puede resolverse en breve tiempo, o si es percibida por el sujeto como de difcil o imposible solucin, las vivencias de impotencia resultantes provocaran una sobrecarga significativa, que influir notablemente en el funcionamiento del individuo. Esto dar lugar a conductas menos eficientes y elaboradas y el aumento agudo del malestar interno provocara fcilmente en la persona la sensacin de ser incapaz de resolver los problemas o de estar en riesgo de perder el control. Cuando el individuo se ve inundado por una sobrecarga de tensin y/o angustia, producto de ciertas demandas externas que le exigen extremar sus recursos o su energa psquica y fsica para resolverlas, estamos frente a un estado de distrs, es decir, lo que comnmente y errneamente se denomina estrs. El distrs tiene lugar cuando un estmulo percibido como una cognicin amenazadora, incrementa la activacin de un organismo ms rpidamente que su capacidad de adaptacin para afrontar y resolver o atenuar dicha situacin perturbadora. En el plano psico-biolgico, cuando un individuo ha perdido frente a un estresor su capacidad de afrontamiento, se produce la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal con el consecuente incremento en la secrecin de corticoesteroides. Se pueden producir entonces diferentes trastornos o sntomas psicolgicos, en especial, cuadros ansiosos, depresivos, trastornos adaptativos o sensaciones de angustia y desvalimiento. A su vez se ha asociado la severidad de la sintomatologa depresiva con la disminucin de la actividad inmunitaria. Esto contribuye al desencadenamiento de enfermedades fsicas o psicosomticas, es decir, lo que Zukerfeld denomina como Vulnerabilidad Somtica. Las personas no siempre vivenciamos estrs o distrs, hay momentos de calma, sosiego, de una satisfactoria tranquilidad o un sereno disfrute. A ese estado se lo denomina eutrs. El prefijo eu siempre remite a equilibrio o estado balanceado
ARTICULOS VULNERABILIDAD AL STRESS Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DE LOS CLUSTERS C. EVALUACIN PSICODIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE LA CONTRIBUCIN ESPECIFICA DEL TEST DE RORSCHACH.
Autor: Ps. J orge Libman
Introduccin La creciente importancia que est teniendo el estudio de la personalidad y sus trastornos en los ltimos 20 aos nos plantea el interesante desafo de profundizar en la investigacin y el conocimiento de cada uno de los trastornos en forma particular y de los distintos clusters que los dividen y agrupan segn variables y dimensiones nucleares que predisponen a padecer sndromes o cuadros psicopatolgicos afines. El propsito de este trabajo es poner luz sobre los trastornos del cluster C, abordando la temtica especfica de la importancia de la evaluacin psicodiagnstica de la vulnerabilidad al stress en una paciente con un trastorno de personalidad perteneciente a este agrupamiento. Epidemiologa Por carecer del hbito y tradicin de efectuar relevamientos epidemiolgicos rigurosos en el campo de la salud mental en nuestro pas debemos tomar como referencia datos del extranjero para apreciar la prevalencia que tienen los trastornos de la personalidad en la poblacin general. Arroyo y Bennasar (1998) citan distintos estudios epidemiolgicos tanto en poblacin general como en poblacin psiquitrica. En cuanto a la prevalencia global, Casey y Tyrer (1986) utilizaron el Personality Assessment Schedule (PAS) del propio Tyrer en una muestra de 200 personas inglesas, procedentes de medios rurales y urbanos. Veintisis de las personas entrevistadas tenan un trastorno de la personalidad, lo cual significaba una cifra del 13%, sin que hubiera diferencias significativas entre varones o mujeres de la muestra estudiada. La prevalencia encontrada por Zimmerman y Coryell (1990) fue del 13,5% y del 10,3%, de acuerdo con el instrumento utilizado. Maier y col. (1992) entrevistaron a 447 personas que formaban un total de 100 familias alemanas, mediante el SCID-II y el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Lifetime (SADS-L). La prevalencia de trastornos de la personalidad fue del 10,3%, en concreto 9,9% en mujeres y 10,5% en varones. Los trastornos de la personalidad resultaron ms frecuentes antes de los 30 aos. Exista una elevada comorbilidad entre trastornos del Eje I y los trastornos de la personalidad, especialmente entre los trastornos de ansiedad y el trastorno de personalidad por evitacin y los trastornos afectivos y el trastorno lmite o borderline de personalidad. Siguiendo con la resea que hacen estos autores espaoles, en las clasificaciones de la APA, la prevalencia de trastornos de la personalidad especficos en la poblacin general arrojan las siguientes cifras para el Cluster A: paranoide, entre el 0,5% y el 2,5%; esquizoide, del 0,5 al 7% y finalmente, esquizotpico entre el 3 y el 5%. Como puede observarse son mayores las divergencias en el caso del trastorno esquizoide de la personalidad, mientras que en el los dos restantes las cifras corren en forma ms pareja. En el Cluster B, las tasas de prevalencia de los trastornos antisocial, lmite e histrinico son muy similares: entre el 2 y el 3%. El trastorno de la personalidad narcisista se mueve siempre alrededor del 1%. Recordemos que el tanto el trastorno de la personalidad narcisista como el antisocial tienen instrumentos de evaluacin especficos, aunque los estudios se han dirigido de manera fundamental a poblaciones clnicas, en especial en el segundo diagnstico. En el Cluster C encontramos el trastorno de la personalidad cuya prevalencia parece ms alta, y que alcanza el 15%: el trastorno de personalidad por dependencia. El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo y el de evitacin apenas rebasaran el 1% en los diferentes estudios. Por ltimo los estudios de prevalencia en poblaciones clnicas indican que de manera clara el trastorno predominante es el trastorno lmite de la personalidad. Con criterios DSM-III-R se han llegado a publicar prevalencias del 27 al 63% en pacientes atendidos en una clnica especializada. Mucho ms frecuente en mujeres que en varones (una relacin de 3 a 1), las prevalencias medias son del 11% en pacientes ambulatorios y del 20% en pacientes hospitalizados. En relacin a los trastornos del Cluster C, encontramos en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se dan pocas diferencias en las tasas de prevalencia en estudios clnicos y en la poblacin general. Ms prevalente en varones que en mujeres, apenas existe informacin sobre patrones familiares del trastorno. Se han reseado importantes diferencias culturales en civilizaciones donde los rasgos de personalidad obsesivos parecen reforzados socialmente de manera clara. En cuanto al trastorno de la personalidad por dependencia encontramos cifras del 2% al 22% enormemente dispares. La relacin entre mujeres y varones es de 3 a 1. Los trabajos publicados no muestran diferencias entre los pacientes hospitalizados y los asistidos ambulatoriamente. Por ltimo, existe cierta unanimidad en los estudios publicados sobre el trastorno de personalidad por evitacin: alrededor del 10% de prevalencia del trastorno, con cierto aumento en pacientes hospitalizados. No existen diferencias por sexos. En resumen, los diferentes estudios epidemiolgicos muestran las siguientes conclusiones: 1. El TP por dependencia es el ms frecuente en la poblacin general. 2. El TP esquizotpico es el segundo en frecuencia en la poblacin general. 3. El TP antisocial, esquizotpico, esquizoide y narcisista el ms frecuente en varones. 4. El TP lmite y por dependencia el ms frecuente en mujeres. 5. El TP lmite el ms frecuente en comorbilidad con otros TP.
Estos datos son significativos para el tema que nos ocupa en este trabajo por cuanto nos obliga a prestar tanta atencin a los trastornos del cluster C como a los trastornos ms graves. En general, la literatura est dedicada mayormente a los trastornos lmite y antisocial por ser los de ms difcil abordaje, y por la complejidad de estructuracin psicopatolgica e inclusive por la seduccin que ejerce la espectacularidad de sus presentaciones clnicas. No hay duda que debe ocupar un lugar importante en el estudio de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, a las cifras arriba mencionadas no menos importancia se le debe otorgar a los trastornos del cluster C ya que son los ms frecuentes en la poblacin general, dicho de otra manera, son los que el profesional medio o la mayora de los psicoterapeutas y psiquiatras recibimos en nuestros consultorios. Sin duda aquellos profesionales que trabajen en unidades de internacin de pacientes psiquitricos agudos y crnicos se abocaran con mayor especificidad al estudio de los trastornos del cluster A y B, con predominancia de este ltimo agrupamiento, pero esto no es representativo de lo que ocurre a nivel global en el trabajo con los trastornos de la personalidad. Por el contrario se podra argumentar que existe una abundante literatura sobre "pacientes neurticos", alimentada fundamentalmente por la produccin psicoanaltica, que incluso excedera a los volmenes escritos acerca de los trastornos antisociales o lmites. Si bien los trastornos del cluster C pertenecen en un sentido globalmente estructuralista a la organizacin neurtica de la personalidad, tal cual la conceptualiza Kernberg (1984), y de hecho los casos clnicos de neurosis de muchos escritos y libros perteneceran o se relacionaran con las categoras dicha cluster, lo cierto es que no tenemos mucha literatura cuyo diagnstico se apoye en el paradigma de la personalidad, en la psicopatologa de la personalidad, en los distintos modelos conceptales, diferenciando as lo que es una neurosis como agrupamiento sintomtico (recordemos la diferencia que el mismo Freud hace entre neurosis y carcter en 1912) dentro de una personalidad relativamente estable o sana, de un trastorno de personalidad con sntomas neurticos de todo tipo, en los cuales podemos encontrar personalidades evitativas con sntomas conversivos, personalidades obsesivas con manifestaciones psicosomticas o trastornos histricos con sntomas depresivos y ansiosos que interfieren enormemente en su vida cotidiana. Sin dejar de revalorizar los enormes aportes de los freudianos y posfreudianos sobre las neurosis, que nos brindan una base muy valiosa para los desarrollos conceptuales sobre personalidad, diramos que aquellos trabajos toman como paradigma la nocin de "neurosis" o de "aparato psquico neurtico". Al respecto, veamos lo pertinente que resulta esta afirmacin del reconocido psiquiatra y psicoanalista Glen Gabbard (2002): "Una larga tradicin clnica psicoanaltica est asociada con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP), pero no existen tradiciones similares para las otras dos entidades caracterolgicas del Grupo C. El hecho de que los tres trastornos de personalidad son considerados aqu en un mismo captulo refleja la escasez de contribuciones a la literatura psicodinmica en lo que respecta al trastorno de la personalidad por evitacin y al trastorno de la personalidad por dependencia". En cambio, yo propongo tomar como paradigma el concepto de personalidad, que es ms abarcativo, enriquecedor y complejo, basado en una conceptualizacin psicoanaltica integrativa de las distintas dimensiones y sistemas del psiquismo (Bleichmar, 1997) [1] y de los abordajes diagnsticos y psicoteraputicos.
Vulnerabilidad al stress y trastornos de personalidad. Entrelazamientos y afinidades conceptuales El concepto de personalidad en relacin con el de stress refleja la idea de que distintos subgrupos de personas tendrn diferentes respuestas al mismo estresante. Rudolf Moos (Kaplan & Sadock, 1996) describi los estilos de personalidad como "amplios, persistentes y abarcando propiedades que predisponen a la interrelacin personal o a afrontar situaciones de una manera determinada". La naturaleza o patrn de esa respuesta se mantiene estable, es decir, que los sujetos responden de la misma manera cada vez que se exponen al estresante. La personalidad (Millon, 1996) se concibe como un patrn complejo de caractersticas psicolgicas profundamente arraigadas que son en su mayor parte inconscientes y difciles de cambiar, y se expresan automticamente en todas las reas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrnsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biolgicos psicolgicos y sociales. Generan un patrn idiosincrtico de percibir, sentir, pensar, comportarse y relacionarse de un individuo. Consideramos de mucha utilidad la definicin operacional sobre qu es un desorden de personalidad que propone Millon (1996) ya que la misma plantea como tema bsico la relacin con el concepto de stress. Dicho autor plantea que los trastornos de la personalidad parecen distinguirse por tres caractersticas patolgicas: 1. poca estabilidad en situaciones de estrs. Ante cambios ambientales vividos como situaciones de presin o exigencias, los pacientes con trastornos de personalidad tienden a reforzar sus comportamientos desadaptativos y a su vez pueden generar nuevas dificultades ambientales. Por ejemplo, en una persona normal la comunicacin de la fecha de finalizacin de su tratamiento podra generar tristeza ante la separacin y cierta elaboracin del trabajo compartido, mientras que en un sujeto con un trastorno de personalidad, podra preverse la vivencia de una situacin desestabilizadora para su integridad personologica frente a la cual podra responderse con una reagudizacin de las manifestaciones conductuales desadaptativas iniciales como quejas, somatizaciones, etc.
2. Inflexibilidad adaptativa. La eleccin de estrategias teraputicas deber considerar este punto. Para Millon, las personalidades que funcionan con normalidad, esto significa flexibilidad, conocimiento de cuando hay que tomar la iniciativa, cuando modificar el propio ambiente y cuando adaptarse a lo que puede ofrecerle el entorno. Esto ultimo es lo que lo que algunos pacientes no pueden aceptar. Van a pedir mas de lo que el entorno pueda brindarles. En estos pacientes las estrategias frente a los cambios ambientales son pocas y rgidas. Se enfrentan a situaciones para las que estn poco preparados. Se evidencia en habituales fracasos en los tratamientos farmacolgicos, efectos colaterales mas frecuentes, y reacciones comportamentales "ruidosas" ante demoras, ausencias o vacaciones de los terapeutas, o tambin en la dificultad para aceptar encuadres institucionales diferentes a los privados.
3. tendencia a promover crculos viciosos. En las interacciones esperables entre persona y ambiente, las personas con trastornos de la personalidad tenderan a fomentar los crculos viciosos perpetuando o agravando las dificultades preexistentes.
Desde el punto de vista terico tambin consideramos de importancia los modelos explicativos que dan cuenta de la relacin entre la personalidad y los trastornos del Eje I: Modelo de la Vulnerabilidad, Modelo de la Complicacin, Modelo de la Patoplasta y Modelo del Espectro (Millon & Davis, 1996). Describir solamente el modelo de la vulnerabilidadpues resulta pertinente al tema de este escrito. Segn este modelo los trastornos de la personalidad predisponen al individuo al desarrollo de un trastorno del Eje I. Cuando las respuestas de afrontamiento estn limitadas o son deficitarias, la probabilidad de desarrollar un trastorno del Eje I, como un trastorno de ansiedad o una depresin, se incrementa espectacularmente. Por supuesto, no cabe duda de que los pacientes que sufren un trastorno de la personalidad suscitan con frecuencia el tipo de situaciones difciles a partir de las cuales aparecen estos trastornos del Eje I. Por ejemplo, a nivel interpersonal pueden verse inmersos en crculos viciosos que perpetan la presencia de dificultades que, en consecuencia, debilitan crnicamente sus "sistemas inmunes"; este debilitamiento predispone al sujeto al desarrollo de sndromes clnicos graves. De este modo, se podra plantear que cada agrupamiento tiene una vulnerabilidad a determinados aspectos de la vida humana: en el cluster A los pacientes son vulnerables a las exigencias de aceptar una realidad o criterio compartido, ya que evidencian una seria perturbacin en el juicio y sentido de la realidad; en el cluster B la vulnerabilidad aparece frente a las relaciones interpersonales y al manejo de los lmites mientras que en el cluster C predomina una vulnerabilidad al manejo adaptativo de distinto tipo de demandas ambientales y a la negacin de los conflictos intrapsquicos. Tienen ansiedad o temor como caracterstica comn predominante.
Comorbilidad entre los trastornos del Cluster C y los trastornos del Eje I La categora del DSM-IV de trastorno de la personalidad por dependencia tiene por objetivo registrar una dependencia tan extrema como para ser considerada patolgica (Gabbard, 2002). Estos individuos son incapaces de tomar decisiones por ellos mismos, son inusualmente sumisos, estn siempre necesitando un reaseguro, y no pueden funcionar bien sin que alguien tome su cuidado. El trastorno de personalidad por dependencia, como el trastorno de la personalidad por evitacin, es raramente utilizado como un diagnstico principal o nico (Gabbard, 2002).Varios estudios han demostrado una alto ndice de comorbilidad para los pacientes con trastorno de personalidad por dependencia. Dentro de las condiciones del Eje I que con frecuencia se encuentran en conjuncin con el trastorno de la personalidad por dependencia, se encuentran la depresin mayor, el trastorno bipolar, algunos trastorno de ansiedad, y los trastornos de la alimentacin. Skodol y col. (1996) sugirieron que no hay una relacin especfica entre el trastorno de la personalidad por dependencia y la depresin. El trastorno de la personalidad por dependencia simplemente presenta un grupo de conductas mal-adaptativas y rasgos que atraviesan un amplio rango de la psicopatologa y que estn relacionados a varios tipos de distrs psicolgico. Por cierto, la mayora de los estudios demuestran que un paciente diagnosticado con trastorno de la personalidad por dependencia tambin reunir criterios para otros trastornos del Eje II. Los criterios para el trastorno evitativo de la personalidad se encuentran frecuentemente en poblaciones clnicas. Sin embargo, el trastorno es raramente el diagnstico primario o nico en la prctica clnica (Gunderson, 1988). Es ms comn un diagnstico suplementario a otro trastorno de la personalidad o es utilizado en conjuncin a otro diagnstico en el Eje I. Un nmero de autores han examinado las diferencias entre trastorno de la personalidad por evitacin y fobia social generalizada y han arribado a la conclusin que los dos son constructos que se superponen y son probablemente parte de un espectro que establece un puente entre el Eje I y el Eje II. La vergenza, central en el paciente evitativo, provee un vnculo psicodinmico entre ciertos tipos de pacientes narcisistas (particularmente el tipo fenomenolgicamente hipervigilante y algunos de aquellos descritos por Kohut). Ambos pacientes, narcisistas y evitativos, pueden ser propensos a la vergenza, pero los primeros tambin son frecuentemente caracterizados por una sensacin de autodesignacin de privilegios y una grandiosidad silenciosa. Aunque los distinciones entre TOC y TOCP en el DSM-IV son claras y tiles, hay alguna controversia concerniente a la extensin de la superposicin de estas dos entidades diagnsticas (Gabbard, 2002). Sin embargo, estudios empricos indican que un amplio rango de trastornos de la personalidad pueden ocurrir en pacientes con TOC. En un estudio, menos de la mitad de los pacientes con TOC satisfacan los criterios para TOCP. De hecho, el diagnstico caracterolgico ms comn en esta muestra era una mezcla de trastorno de la personalidad con caractersticas evitativas, dependientes y pasivo-agresivas. Por su parte, Millon (1996) agrega otros cuadros psiquitricos que aparecen asociados a los trastornos de la personalidad del Cluster C como ser los trastornos somatomorfos, los trastornos facticios (exclusivamente en personalidades pasivo-dependientes) y lostrastornos disociativos. Nos detendremos en este ltimo cuadro por ser pertinente a la presentacin clnica que haremos ms adelante. En el caso de las personalidades dependientes, Millon seala que aunque no es muy frecuente que dichas personalidades puedan presentar trastornos disociativos. Estos estados de trance similares a los sueos aparecen cuando se enfrentan a responsabilidades que sobrepasan sus competencias. A travs de este proceso, el dependiente rehuye el contacto con estas realidades amenazadoras. Por su parte, las personalidades evitativas experimentan formas variadas y frecuentes del trastorno disociativo. Los sentimientos de extraeza pueden aparecer como una maniobra protectora para disminuir el impacto de la estimulacin excesiva o el dolor de la humillacin social. Estos sntomas tambin reflejan el devaluado sentido del S-Mismo que tienen estos pacientes. Por tanto, sin un S- Mismo bien integrado y valorado en el que pueda anclarse la experiencia, los acontecimientos suelen parecer desconectados efmeros e irreales. La autoalienacin tambin se observa en la estrategia de afrontamiento tpica de los evitativos que consiste en la interferencia cognitiva, y que no slo sirve para desconectar acontecimientos normalmente asociados, sino que priva asimismo a estas personas de un contacto significativo con sus propios pensamientos y sentimientos. Las experiencias de amnesia tambin aparecen ocasionalmente como una expresin de autorrechazo. Ser uno mismo no es un objetivo demasiado agradable para estas personas, y la vida puede empezar nuevamente negando la identidad pasada. Los estados de locura breve en los que se descargan los impulsos frustrados y reprimidos suelen observarse con frecuencia en estos pacientes, especialmente en los casos muy graves. En algunas ocasiones, las personalidades compulsivas sucumben a trastornos disociativos por varias razones. Las experiencias de despersonalizacin y separacin proceden del hipercontrol de los sentimientos. A travs de la desensibilizacin de sus emociones o mediante el aislamiento de los sentimientos como parte de su vida diaria, comienzan a experimentar el mundo como si estuviera aplanado y sin color, un lugar en el que los acontecimientos parecen mecnicos, automticos e irreales. Se presentan episodios de amnesia cuando las personas compulsivas no pueden aislar y controlar su intensa ambivalencia. La existencia simultnea de emociones conflictivas llega a generar una tensin demasiado exagerada. La salida de los impulsos hostiles o erticos, adems de destrozar su autoimagen de correccin, puede provocar la condena severa que tanto temen por parte de los dems. Al no ser capaces de contener sus impulsos, los compulsivos llegarn a repudiar su identidad o a borrar todos los recuerdos del pasado. Los estados de fuga constituyen otra va de descarga de las tensiones insufribles, de manera que estos pacientes pueden ventilar sus impulsos contrarios sin conciencia alguna y, por tanto, sin tener que asumir su responsabilidad. En mi experiencia en el tratamiento de pacientes con enfermedades fsicas crnicas he observado la comorbilidad con trastornos o rasgos desadaptativos del Cluster C. Cabe aclarar que dentro del universo de los clsicamente llamados "pacientes psicosomticos" hay que distinguir entre los trastornos somatomorfos y la categora descriptiva (pues no constituye un sndrome) del DSM-IV denominada "factores psicolgicos que afectan la condicin mdica" que es una manera un tanto difusa y generalista de englobar los trastornos psicosomticos ms graves.
Concepto de Stress desde el punto de vista psicolgico En la vida de todo individuo, tenga o no un buen ajuste o un uso adecuado de sus recursos, existen momentos o periodos mas o menos prolongados en los que la capacidad habitual de control se altera temporalmente a causa de un incremento inusual de ideacin perifrica o de sentimientos dolorosos. Este incremento se origina en circunstancias especialmente difciles o estresantes que estn ocurriendo en el entorno del sujeto y le afectan significativamente. El funcionamiento cotidiano casi siempre incluye acontecimientos que generan tensin y a los que la persona se enfrenta buscando, con mas intensidad de lo habitual, sus recursos disponibles. La salud mental de un individuo no se mide por la ausencia de problemas, pues estos forman parte de la vida, sino por su capacidad de hacerles frente e intentar resolverlos. Cotidianamente nos encontramos con situaciones generadoras de malestar que provocan esa intensificacin en el uso de nuestros recursos: atascos de trafico, conflictos laborales, demandas sociales complejas, etc., son ejemplos de estas circunstancias en las que se experimenta un aumento de la irritacin interna, provocado por el medio externo en que se esta viviendo en esos momentos. Habitualmente, la persona resuelve estos problemas sin grandes dificultades y sin que su organizacin psicolgica se resienta en lo ms mnimo. No obstante, si la experiencia estresante adquiere mayor importancia y no puede resolverse en breve tiempo o si es percibida por el sujeto como de difcil o imposible solucin, las vivencias de impotencia resultantes provocaran una sobrecarga significativa, que influir notablemente en el funcionamiento del individuo. Esto dar lugar a conductas menos eficientes y elaboradas y el aumento agudo del malestar interno provocara fcilmente en la persona la sensacin de ser incapaz de resolver los problemas o de estar en riesgo de perder el control. Existen variables especificas en el Rorschach que sealan la presencia de estrs situacional y que, a pesar del intenso sufrimiento que estas circunstancias generan en el sujeto, sealan un pronostico mas favorable que cuando se trata de una sobrecarga crnica y sin conexin con factores externos. Se puede suponer que cuando gran parte del sufrimiento del individuo est situacionalmente relacionado, ser mas fcil lograr su disminucin, porque es de reciente aparicin y no forma parte aun de los hbitos o estilos del sujeto y porque desaparecer si se consigue resolver la situacin que lo origina, en cambio, una sobrecarga crnica lleva largo tiempo instalada en el funcionamiento psquico y su modificacin ser mucho mas resistente. La importancia de la deteccin de situaciones estresantes aumenta aun mas, si cabe, en el caso de nios, pues ser un dato de primer orden en la planificacin del tratamiento, ya que esas circunstancias generadoras de tensin deben estar necesariamente incluidas en el mismo.
Control y tolerancia al estrs Al abordar este tema nos referimos a las posibilidades o habilidad de un sujeto para utilizar sus recursos disponibles, formular y llevar a cabo sus decisiones y actuar de forma eficaz para si mismo (Exner y Sendn, 1995). As, decimos que una persona presenta una capacidad de control adecuada cuando, en la mayora de las ocasiones, puede iniciar y mantener la direccin de sus conductas o, dicho de otro modo, cuando los estmulos irritativos que actan en su interior no sobrepasan sus capacidades para buscar una respuesta significativa, de manera que la mayora o todas las conductas se encuentran bajo su control. Consecuentemente junto a una capacidad de control adecuada existir una eficaz tolerancia al estrs, pues a mayor capacidad para mantener la direccin de la propia conducta, mayor habilidad existe para soportar aumentos de la tensin psquica. Por ello,capacidad de control y tolerancia al estrs van estrechamente unidas en el funcionamiento de cada sujeto. Estas constelaciones de variables reflejan si la persona posee o no suficientes recursos disponibles como para organizar y dirigir sus conductas y para hacer frente a eventuales incrementos del malestar. Ahora bien, no indican necesariamente si las conductas elegidas van a ser eficaces o adaptativas, ni siquiera si van a presentar un uso coherente de la lgica convencional. Esto significa que, aunque en la mayora de los casos un adecuado control y tolerancia al estrs irn acompaados de una gran capacidad para elegir conductas adaptativas y eficaces, es decir, ajustadas a las exigencias reales de las situaciones externas, no siempre tienen porque ser as y, en algunas ocasiones, se pueden encontrar comportamientos que el sujeto dirige y, por tanto, que son controlados en la articulacin de todos sus pasos y que no son adaptativos, por ejemplo: rituales compulsivos, actuaciones psicopticas, conductas esquizofrenias, etc. En estos casos, el sujeto puede iniciar, organizar y dirigir hasta el final una secuencia de decisiones y actuaciones que no se ajustan a las exigencias de la realidad externa. La informacin sobre la adecuacin y eficacia del comportamiento vamos a obtenerla de la revisin de otras variables, especialmente del ajuste perceptivo. Si la capacidad de control de un individuo se encuentra limitada o es inadecuada, indica potencialmente problemas de adaptacin, pues tambin se vera disminuida la tolerancia al estrs y, con ello, las posibilidades del sujeto para hacer frente a eventuales complejizaciones de la realidad. Esto ocurrir en dos tipos de situaciones: El sujeto presenta menos recursos organizados y accesibles de los que cabria esperar y, con ello, es muy vulnerable a verse sobrecargado por la complejidad de las demandas estimulares internas. Hablamos entonces de un estado de sobrecarga estimular, que implica que los disparadores internos de tensin exceden sus posibilidades de iniciar conductas encaminadas a recuperar la homeostasis. Aun teniendo suficientes recursos disponibles, puede producirse en un momento dado un brusco incremento de las demandas por encontrarse el sujeto en circunstancias especialmente complejas o difciles que lo sobrecargan externamente. De este modo, las exigencias de su vida cotidiana exceden el repertorio de conductas organizadas que la persona puede formular y dirigir con eficacia, se tratara entonces de una sobrecarga situacional. En cualquiera de estas situaciones la persona se encuentra a merced de las circunstancias (internas o externas), y como consecuencia de ello, no podr organizar o no podr mantener hasta el final un control eficaz de la mayora de sus conductas, siendo estas insuficientes o inadecuadas o incluso pudiendo llegar a ser caticas. Ahora bien, de cara al pronostico es mas favorable la situacin de sobrecarga situacional, ya que se supone que al resolverse las circunstancias externas que complejizan la vida del sujeto, este podr recuperar la direccin de su comportamiento.
Concepto de Vulnerabilidad Somtica Se trata de un aporte terico de gran relevancia en el campo del estrs, el trauma y las enfermedades psicosomticas. Muchos de los trastornos del Cluster C que son vulnerables a producir trastornos del Eje I por manejo inadecuado de las situaciones estresantes presentan indicadores de este constructo terico clnico (Zukerfeld R. y Zukerfeld, R. Z., 1999). Estos autores definen la vulnerabilidad somtica como aquellos factores que favorecen que un sujeto pase, de no tener sntomas, a tener sntomas funcionales; de tener sntomas funcionales a padecer lesiones tisulares; de tener conductas apropiadas para tratar estas lesiones a no tenerlas; de tener lesiones reversibles o benignas, a desarrollar lesiones crnicas, recidivantes o malignas; de ausencia de complicaciones a presencia de complicaciones y de una buena respuesta al tratamiento a una mala respuesta al mismo. La vulnerabilidad somtica es el resultado del predominio de una forma de funcionamiento psquico que puede estudiarse en dos niveles: Nivel metapsicolgico: 1. insuficiente organizacin representacional. 2. carencia de recursos mentales. 3. tendencia a la descarga. Nivel clnico: 1. dificultad en el afrontamiento de las situaciones estresantes. 2. baja tolerancia al desamparo o a prdidas significativas. 3. significativa presencia de cogniciones y comportamientos de riesgo. En aquellos pacientes que presentan un trastorno por somatizacin o una enfermedad somtica junto con rasgos patolgicos o un trastorno de la personalidad, se debe evaluar el grado de vulnerabilidad somtica como parte de la evaluacin global del funcionamiento psicopatolgico para dimensionar el riesgo potencial de empeoramiento de su salud fsica y psquica, tal como sucedi con la paciente que describir ms adelante.
Antecedentes histricos de personalidad vulnerable al stress En los trabajos sobre personalidad encontramos dos categoras diagnosticas que se pueden denominar como "histricas" por el desuso en el cual han cado las mismas pero que a mi juicio recobran un gran valor actual en los entrecruzamientos que se producen entre los estilos de personalidad y la evidencia de una vulnerabilidad psquica y somtica. Estas categoras son "la personalidad inadecuada" incluida en el capitulo sobre trastornos de la personalidad de la primera edicin del DSM y "la personalidad infantil", estudiada por Jurguen Ruesch. El DSM define a la personalidad inadecuada como un trastorno del comportamiento que se distingue por respuestas ineficaces a las demandas emocionales, sociales, intelectuales y fsicas. Mientras el paciente no parece ni fsica, ni mentalmente deficiente, manifiesta en cambio, inadaptabilidad, ineptitud, juicio pobre, inestabilidad social y falta de vigor fisico y emocional. Segn F. Lolas (1995) la nocin de personalidad infantil presentada por Ruesch en 1948 destaca la diferencia entre desarrollo patolgico, que llevara a la neurosis, y desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad somtica. La personalidad infantil se caracterizara por: 1. Un dficit en ciertas capacidades que normalmente se adquieren por aprendizaje social. 2. Una aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente participacin del individuo. 3. Habra una dependencia de eventos externos ms que una generacin autnoma de decisiones vitales 4. Una falsa madurez que puede fcilmente confundirse con adecuada adaptacin hasta que se evidencia que hay falta de una adecuada expresin por va simblica. 5. Una manipulacin de objetos ms que relaciones interpersonales. 6. Simple control de situaciones en lugar de manejo de ellas, reconociendo que el alivio de la tensin puede provenir de la accin sobre el ambiente, de la activacin visceral y de la expresin simblica (verbal). 7. Restringida capacidad expresiva en el terreno verbal. 8. Las respuestas viscerales tienden a ser localizadas en forma imprecisa.
De este modo, Ruesch plantea la idea de un conjunto de rasgos conductuales y estructurales ligados al posible desarrollo de enfermedades somticas, sin ser especfico para ninguna de ellas. De la descripcin de esta categora diagnstica, el autor extrae algunas implicancias teraputicas. Si la neurosis implica la simbolizacin de un conflicto patolgico, en la personalidad infantil se trata de una falta de apropiada simbolizacin. Sabemos que ni clnica ni empricamente se ha demostrado la existencia de una personalidad especfica para cada enfermedad clsicamente denominada como psicosomtica. Sin embargo, la gran utilidad de estas categoras diagnsticas reside en que nos provee de una inteface terico-clnica para describir y comprender conceptualmente aquellas personalidades que son vulnerables al stress y a las enfermedades somticas (por presentar aquellos dficit estructurales ya mencionados en el concepto de vulnerabilidad somtica) y que a su vez pueden mostrar distintos rasgos de los trastornos de la personalidad del Cluster C. En otras palabras permite crear un puente conceptual entre los trastornos de personalidad del Cluster C y aquellos trastornos del Eje I ligados a las somatizaciones y enfermedades fsicas crnicas influidas en su devenir o desarrollo por los factores psquicos.
Presentacin del material clnico: de la "aparente normalidad neurtica" al severo trastorno del Cluster C. M.C. es una paciente de 47 aos que inicia tratamiento psicoteraputico hace 4 meses. Su motivo de consulta se relaciona con la preocupacin que le genera el estado de salud de su madre a quien le diagnosticaron un cuadro de Parkinson y que esta siendo evaluada neurolgicamente para descartar la presencia de un proceso demencial. Al momento de la consulta, M.C. convive con su madre (78 aos), su pareja (separado de un primer matrimonio) y su suegra. Seala que su madre no se adapta a vivir con ellos y quiere regresar a su propia casa. "No se como manejarla", confiesa M.C. La paciente expresa su inquietud por encontrar una persona que pueda cuidar a su madre. La describe como una persona que "siempre fue independiente y de carcter". Su madre se separo cuando M.C. tenia 4 aos y nunca volvi a formar pareja. Describe al padre como una figura ausente tanto en el aspecto afectivo como en la provisin de las necesidades materiales. Hasta hace algunos aos lo vea espordicamente en reuniones familiares; actualmente la relacin es inexistente. Es la primera vez que esta paciente inicia un tratamiento psicoteraputico. La derivacin surge a travs de la psiquiatra de su marido quien desde hace 6 meses realiza tratamiento psiquitrico y psicoteraputico por haber padecido un trastorno por pnico. Al momento de la consulta estaba de licencia por enfermedad en la empresa en la cual trabaja, la cual le estaba exigiendo que retome su actividad laboral. Hace 4 aos y medio que M.C. convive con su marido. La paciente no tiene hijos. Cuando ambos se conocieron venan de recientes separaciones de pareja. La paciente seala que se llevan muy bien con su marido. Diagnosticada de hipertensin desde hace 10 aos. Antecedentes de esta enfermedad en su madre y en su abuela materna. Menciona que en el mes de septiembre ultimo tuvo un pico de presin, episodio que tambin influyo para decidir la consulta psicoteraputica. Tiene una hermana de 51 aos que esta casada y tiene 4 hijos y 8 nietos. La relacin que tiene con ella es distante y con una conflictiva latente que an no se ha manifestado. De las dos hijas, es M.C. quien ms ha vivido con su madre y quien tiene el vnculo ms fuerte con ella, que es una combinacin de dependencia y sumisin hacia su figura materna. Presenta un trastorno de personalidad de rasgos evitativos, dependientes y obsesivo-compulsivos. Como todo cuadro mixto no encaja en las formas puras de la perspectiva categorial del DSM. En todo caso, se acercara a la variante prototpica de la personalidad evitativa que Millon (1996) denomina "el evitador fbico". Los evitadores fbicos suelen ser una mezcla de las personalidades evitativa y dependiente; los que tienen una variedad ms compulsiva intentan esconder sus ansiedades tras su reserva y timidez, pero con una observacin ms precisa pueden identificarse su tensin y ansiedad. La paciente refiere varias situaciones estresognicas que se han acumulado en estos ltimos aos: Preocupacin por la situacin econmica. Malestar por deudas que gener su marido con las tarjetas de crdito a nombre de la paciente, lo cual implica que su nombre figure en los bancos de datos informatizados de personas morosas por distintas causas. Aclara que ella es una persona que nunca le ha debido a nadie y que siempre ha honrado sus deudas. Tensin en la realizacin de tareas laborales que son rutinarias. Deseo de tener un hijo a pesar de las dificultades biolgicas y del riesgo que implica la edad de la paciente. Tensin por convivir con su madre y con su suegra. Preocupacin por rendimiento en la facultad. No pudo aprobar la ltima materia del C.B.C. (pensamientos). Al mes y medio de iniciado el tratamiento la paciente sufre un episodio de despersonalizacin cuando llegaba a su trabajo. Estos episodios se reiteran. Se le realiza una evaluacin neurolgica y exmenes complementarios que descartan una patologa orgnica. Se diagnstica el cuadro psiquitrico como un Trastorno de despersonalizacin, categora diagnstica ubicada en el rea de los Trastornos Disociativos. Se le otorga licencia mdica por un tiempo prolongado. Se decide realizar una evaluacin psicodiagnstica para evaluar para conocer con mayor profundidad los componentes estructurales y funcionales de la personalidad de esta paciente y la magnitud de su alteracin psicopatolgica, tanto en sus niveles de ansiedad, estrs y perturbacin del humor. La batera psicodiagnstica estuvo compuesta por los siguientes tests: 1. Rorschach. 2. Bender. 3. TAS 20 (Escala de Alexitimia). 4. EVS 25 (Escala de Vulnerabilidad Somtica). 5. Escala de Depresin de Zung. 6. Tests grficos (Figura Humana; Familia Kintica, Persona Bajo la Lluvia). Antes de abordar las conclusiones del proceso psicodiagnstico me voy a referir a las caractersticas del test de Rorschach no slo porque ha sido la prueba clave en este proceso psicodiagnstico sino tambin porque se trata de uno de los tests ms completos (sino el ms en muchos casos) para la evaluacin ideogrfica de la personalidad y sus trastornos.
Aportes del Rorschach a la evaluacin de la personalidad En primer lugar debo aclarar que actualmente utilizo el Sistema Comprehensivo de Exner (1974-1995) como sistema de codificacin y evaluacin para esta prueba. Hago esta aclaracin porque hasta hace dos aos utilizaba el Sistema de Klopfer, y porque existen otros sistemas de clasificacin adems de los mencionados. Sin embargo, es el Sistema Exner el ms utilizado en el mundo en la actualidad, y de a poco esta ganando adeptos en nuestro pas. El enfoque de evaluacin y anlisis de los resultados del Rorschach bajo el Sistema Comprehensivo de Exner es integrativo, es decir, descriptivo, psicodinmico, sistemtico y emprico. Este Sistema supone una integracin de los conocimientos arduamente adquiridos y empricamente fiables que jalonaron el conocimiento del test desde sus comienzos, all cuando Rorschach public su monografa, hasta los ltimos avances en teora e investigacin de los aos noventa del siglo que acaba de terminar. En l se encuentra contenido el trabajo de todos los sistematizadores junto con los hallazgos de gran cantidad de investigadores, que contribuyeron al estudio de un instrumento complejo destinado a generar informacin sobre la estructura de la personalidad y su funcionamiento. El test de Rorschach es un instrumento de evaluacin relativamente inestructurado que posee tanto caractersticas objetivas como subjetivas y constituye tanto una tarea perceptivo-cognitiva como un estimulo a la fantasa, y funciona tanto como una medicin de la percepcin como una medicin de la asociacin. Primariamente sirve para evaluar la estructura y los dinamismos de la personalidad a travs de las siguientes agrupaciones de variables: 1. Procesamiento de la informacin: cmo el sujeto incorpora la informacin procedente del exterior, cmo presta atencin a su mundo. 2. Mediacin cognitiva: cmo identifica la informacin o traduce a otros cdigos, como percibe los objetos de su atencin. 3. Ideacin: como elabora nuevos conceptos con la informacin incorporada, como piensa sobre lo que percibe. 4. Control y tolerancia al stress: los recursos adaptativos que dispone el sujeto para afrontar las demandas y manejar el stress. 5. Rasgos afectivos: como el sujeto se maneja con las situaciones emocionales y como experimenta la expresin de sus emociones. 6. Autopercepcin: como el sujeto se percibe a si mismo. 7. Percepcin interpersonal: como el sujeto percibe y se relaciona con los dems. Por otra parte, el Sistema Exner nos permite evaluar las siguientes agrupaciones de variables clnicas: Constelacin de suicidio ndice de Esquizofrenia ndice de Depresin ndice de Inhabilidad Social ndice de Hipervigilancia ndice de Estilo Obsesivo ndice de Trastorno perceptivo-ideativo.
Conclusiones del psicodiagnstico Por el lugar central que ocupa el aporte del Rorschach en esta evaluacin dedico la mayor parte de estas conclusiones a los resultados de esta prueba que son los siguientes: Altsimo nivel patolgico de stress situacional (D = -4) [2] y stress crnico (Adj D = -3) que supera holgadamente sus recursos cognitivos, emocionales e instrumentales (EA muy bajo). ndice de Inhabilidad Social (CDI) positivo, lo cual implica un marcado dficit en estrategias y recursos de afrontamiento. Lambda alto (1.42): estilo de personalidad evitativo. Emocionalmente reservada. Riguroso control de los afectos (FC:CF+C = 1:0). Rabia acumulada (S = 5). Indicadores de Alexitimia. Rigidez cognitiva (a:p = 8:1). Trastorno de identidad (H: (H)+Hd+(Hd) = 0:4). Apego evitativo (T = 0). Percepcin muy idioscincrtica (Xu = 0.28). Hiperincorporadora (Zd = +6.0). Muy responsiva a los estmulos afectivos (Afr alto). Rasgos fbicos (FM = 5 : M = 1) y pasivo- dependientes (Food = 1). Tendencia a lasimbiosis. Problemas en la atencin y la concentracin (m = 3). Detencin del desarrollo emocional (EB coartativo). Poco inters en las relaciones interpersonales. Indicadores de vulnerabilidad somtica (Sum C = 1; An+Xy = 3). En cuanto al resto de la batera las conclusiones son las siguientes: Bender: signos de perseveracin Zung: sndrome depresivo de leve a moderado Grficos: evitacin, negacin, escisin, trastorno de identidad, vaco afectivo. TAS 20: no significativo EVS 25: alta vulnerabilidad somtica En vista de estos resultados decido derivar a la paciente a evaluacin neuropsicolgica y a tratamiento psiquitrico. Conclusiones finales Observamos como en el caso de esta paciente se articulan todos los conceptos que desarroll a lo largo de este trabajo, pues se trata de una paciente vulnerable al stress que se expresa en un trastorno del Eje I (trastorno disociativo) en comorbilidad con un trastorno del Eje II (un trastorno de la personalidad que abarca transversalmente distintos componentes estructurales y rasgos del Cluster C), que tiene una enfermedad somtica en el Eje III (hipertensin), y que presenta diversos estresores en el Eje IV. Desde el punto de vista de la psicopatologa de la personalidad, se trata de una personalidad infantil que implica un desarrollo emocional limitado, con aspectos estructurales de la organizacin neurtica e indicadores de vulnerabilidad psquica y somtica. Partiendo de un enfoque integrativo y modular- transformacional de la personalidad (Bleichmar, 1997), la riqueza de este caso nos lleva a penar que todos los trastornos de la personalidad tienen sectores de dficit y sectores de conflicto (Killingmo, 1989). Que el enfoque estructural nos indique la pertenencia de los trastornos del Cluster C a la organizacin neurtica de la personalidad (Kernberg, 1984) no implica desconocer que muchos individuos con dichos trastornos muestran dficits importantes en distintas reas de la personalidad as como tambin la definicin descriptiva y categorial de dichos trastornos no solo refleja aspectos inhibidos sino tambin aspectos no desarrollados de la personalidad. No tener en cuenta o desconocer los potenciales aspectos deficitarios de los trastornos del Cluster C conlleva una falla en el proceder del terapeuta o del clnico tanto a nivel diagnstico, pronostico como tcnico. A lo largo de este trabajo hemos visto que dichos trastornos implican una considerable vulnerabilidad al stress que puede verse acompaada de una vulnerabilidad somtica. Tambin, en el rea interpersonal, los pacientes que comprenden rasgos del espectro ansioso estn en riesgo de verse involucrados en relaciones perjudiciales o peligrosas para su bienestar emocional y/o fsico, pudiendo convertirse en los perfectos partenaires (acoplados) de sujetos psicpatas o narcisistas violentos y manipuladores. Con muchos pacientes del Cluster C tambin se requiere realizar intervenciones psicoteraputicas de apoyo, contencin y a veces directivas ; las intervenciones orientadas a tal fin no son patrimonio exclusivo de los trastornos de los Clusters A y B. Los dficits de los pacientes del Cluster C se particularizan en la expresin de las emociones, en la disponibilidad de recursos instrumentales o de afrontamiento, en la asertividad, en la autoestima y en el manejo de distintas situaciones de interaccin social. En cuanto a los aportes del psicodiagnstico, en el caso presentado observamos que de no haber sido por la informacin obtenida de cada una de las pruebas y del anlisis integrado de las mismas no se hubiera podido medir cabalmente la magnitud del stress acumulativo, del stress actual y del dficit en los recursos de afrontamiento de esta paciente. Adems tampoco hubiera surgido el convencimiento de la indicacin de realizar una evaluacin neuropsicolgica, habida cuenta de los groseros indicadores presentes en el Bender. En otras palabras, por mas que tengamos indicios o informacin relevante surgida de las entrevistas preliminares y que confiemos en nuestro juicio clnico y nuestra experiencia, el aporte especifico del psicodiagnstico sigue siendo invalorable pues nos permite dimensionar tanto los aspectos cuantitativos de un trastorno como los aspectos cualitativos de la personalidad, incluyendo los aspectos potencialmente sanos o conservados. Lamentablemente todava se discute la utilidad del psicodiagnstico en muchas situaciones clnicas como si el clnico pudiera ser lo suficientemente omnipotente para creer que puede acceder a la complejidad del funcionamiento inconsciente solamente a travs del mtodo clnico. Si se me permite la comparacin, ningn medico en su sano juicio prescindira de una tomografa computada o de una resonancia magntica para evaluar el estado anatomo-fisiolgico del cerebro de una persona. En cambio en salud mental se sigue prescindiendo y aun cuestionando la utilidad del psicodiagnstico. Considero que en el caso de esta paciente y en mi prctica en general como psicoterapeuta y psicodiagnosticador sobresale el aporte del Rorschach evaluado segn el Sistema Exner. Tal como lo plantea Acklin (1997) el Rorschach es particularmente til en iluminar no solo el amplio espectro del funcionamiento neurtico, sino tambin las caractersticas estilsticas que distinguen el estilo cognitivo, perceptual y emocional de dicho funcionamiento. Lo planteado por este autor es extensible a las restantes organizaciones de la personalidad.
Bibliografa American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales, 2da. edicin (DSM II). ACTA. Buenos Airres, 1969. American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales, 4ta. edicin (DSM IV). Editorial Masson. Barcelona, 1994. Bernardo Arroyo, M. y Roca Bennasar, M. Trastornos de la personalidad. Evaluacin y tratamiento. Perspectiva psicobiolgica. Masson. Barcelona, 1998. Bleichmar, H. Avances en psicoterapia psicoanaltica. Hacia una tcnica de intervenciones especficas. Editorial Piados. Barcelona, 1997. Exner, Jr., J. El Rorschach, un Sistema Comprehensivo: Fundamentos Bsicos. Editorial Psimtica. Madrid, 1995. Exner, Jr., J. Manual del Codificacin del Rorschach para el Sistema Comprehensivo. Editorial Psimtica. Madrid, 1995. Exner, Jr., J. y Sendn, C. Manual de Interpretacin del Rorschach para el Sistema Comprehensivo. Editorial Psimtica. Madrid, 1995. Gabbard, G. Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 2000. Kaplan, H. y Sadock, B. Tratado de psiquiatra. Sexta edicin. Volumen 3. Intermdica. Buneos Aires, 1997. Kernberg, O. Trastornos graves de la personalidad. Editorial El Manual Moderno. Mxico, 1995. Killingmo, B. Conflicto y dficit: Implicancias para la tcnica. International Journal of Psychoanalysis, 70, pgs. 65-79, 1989. Lolas, F. La perspectiva psicosomtica en medicina. Ensayos de aproximacin. Editorial Universitaria. Santiago de Chile, 1995. Millon, T. y Davis, R. Trastornos de personalidad en la vida moderna. Masson. Barcelona, 2001. Millon, T. Trastornos de personalidad. Ms all del DSM IV. Masson. Barcelona, 1997. Reid Meloy, J.; Acklin, M.; Gacono, C.; Murray, J. y Peterson, C. Contemporary Rorschach Interpretation. Lawrence Erlbaum Associates. New Jersey, 1997. Zukerfeld R. y Zukerfeld, R. Z. Psicoanlisis, Tercera Tpica y Vulnerabilidad Somtica. Lugar Editorial. Buenos Aires, 1999.
[1] Cito textualmente al propio Bleichmar pues las palabras de l son las que mejor definen en forma sinttica los principales lineamientos de esta propuesta: "A diferencia de la aproximacin al problema mediante la descripcin de categoras sintomales, ms o menos estancas, existe otra posibilidad: considerar al psiquismo como teniendo una estructura modular articulada, delimitando las dimensiones o parmetros de examen que tomen en cuenta los mltiples sistemas motivacionales o mdulos que en su interjuego ponen en movimiento la actividad psquica, o la tienden a frenar, o la dirigen en una u otra direccin. Es decir, los sistemas que movilizan distintos tipos de deseos -de autoconservacin, sexuales, narcisistas, agresivos, etc.-, y la interrelacin de coincidencia o contraposicin entre los mismos, los tipos de angustias - fragmentacin, persecutorias, culpa, etc.-,las modalidades de defensas frente a esas angustias -intrapsquicas e intersubjetivas-, las formas de organizacin del aparato psquico -subtipos de procesamientos inconscientes y sus relaciones con los procesamientos preconscientes y conscientes, la organizacin del yo, del supery, y del Self como entidades supraordinadas-, la tendencia a la regresin, las funciones compensatorias que el otro desempea para el sujeto con el correspondiente grado de individuacin o interpenetrabilidad entre partes de sus respectivos sistemas psquicos, etc. Complejidad del psiquismo en cuanto estructura modular de sistemas motivacionales que implica tambin, la complejidad de cada uno de estos sistemas". Por otra parte, vale la pena citar otro prrafo que sustenta lo planteado ms arriba: "(...) no hay ninguna razn ni terica ni emprica para que una misma persona no pueda presentar simultneamente rasgos pertenecientes a las categoras de histeria, neurosis obsesiva, fbica o depresin, independientemente de que siempre podamos encontrar un predominio de un agrupamiento sintomal sobre otro, o que prefiramos definir al paciente, por razones prcticas, por los sntomas de mayor gravedad. Ms an, categoras que aparecen como opuestos,pongamos por caso melancola y paranoia, pueden coexistir en la misma persona, no slo en la sucesin, sino en la sincrona de un momento determinado". [2] Entre parntesis se consignan los valores numricos de las variables del Rorschach
ROL DEL PSICLOGO FRENTE A PACIENTES CON VULNERABILIDAD PSICOSOMTICA.
Autor: Ps. J orge Libman
Mucho se habla en la actualidad del surgimiento de nuevas configuraciones psicopatolgicas en el campo de la salud mental o de pacientes ms complejos que acuden a la consulta de un modo diferente al del paciente neurtico clsico de antao. Este observable emprico no slo es importante para ampliar y enriquecer nuestros conocimientos sobre la psicopatologa sino tambin para reconceptualizar las modalidades y los caminos por los cuales un sujeto puede sufrir un padecimiento psquico. Si bien la discusin sobre este tema est muy en boga, especialmente en el campo psicoanaltico, no siempre se hace suficiente hincapi en un aspecto tan importante como los otros dos, y que est inextricablemente ligado a ellos: las modificaciones en la tcnica psicoanaltica, en las estrategias psicoteraputicas y en la actitud del psicoanalista o psicoterapeuta psicoanaltico. En este sentido, pienso que un debate sobre el tema de las nuevas patologas que enfoque un solo aspecto en detrimento de los otros, o que considere que se puede revisar uno de esos aspectos (la fenomenologa de la psicopatologa psicoanaltica, por ejemplo) , pero los otros deben permanecer inamovibles (la posicin o rol del psicoanalista y la metapsicologa de las estructuras psicopatolgicas), ser un debate improductivo y contradictorio, pues no se puede sostener por un lado la emergencia de nuevas demandas en salud mental, y por el otro un abordaje psicoteraputico que responda a lo que se denomina como mtodo clsico u ortodoxo. Un buen ejemplo de los pacientes de difcil abordaje que nos plantea el desafo de revisar nuestra prctica psicoanaltica es el de aquellos pacientes llamados clsicamente psicosomticos, ya que se trata de pacientes que en su mayora no consultan por iniciativa propia sino que son derivados por el mdico que trata su enfermedad. Dentro del amplio abanico de trastornos que abarcan los psicosomticos nos referimos a aquellos sujetos que tienen mayor vulnerabilidad somtica (Zukerfeld, 1999), es decir, que tienden a desarrollar lesiones tisulares u orgnicas (que pueden ser reversibles o benignas; crnicas, recidivantes o malignas). Zukerfeld define a este concepto en relacin a tres conjuntos conceptuales: 1. Sucesos vitales histricos y actuales de significacin y eficacia traumtica 2. Vnculos intersubjetivos 3. Calidad de vida en sus dimensiones objetivas y subjetivas. Estos conjuntos explican la vulnerabilidad de un sujeto y entran en recursividad si la enfermedad se desarrolla, dado que ella en s misma es un suceso traumtico, afecta a la red vincular y a la calidad de vida. La concepcin que aqu est en juego alude que a una mayor historia traumtica y/o menor red de sostn y/o peor calidad de vida mayor probabilidad de enfermar. Por supuesto, que para el desarrollo de la enfermedad tambin cuenta la predisposicin biolgica innata y la carga hereditaria. A lo mencionado ms arriba hay que agregarle como otra dimensin de la vulnerabilidad psicosomtica los indicadores del funcionamiento psquico particular de estos pacientes: vida operatoria, sobreadaptacin, alexitimia, defensas primarias como la desmentida y rasgos o desrdenes de la personalidad asociados. Todos estos indicadores dan lugar a que estos pacientes tengan modos de afrontamiento o respuestas desadaptativos frente a su enfermedad, es decir, no registran las fuentes de distrs y el componente emocional que pueden exacerbar los sntomas ni las seales corporales que aluden a su agravamiento. Si el funcionamiento psicolgico descripto es el que predispone a estos pacientes a descuidar su enfermedad, y es por lo cual lo derivan a tratamiento psicoteraputico, podemos desinteresarnos por el modo en que estos pacientes ponen en riesgo su salud?. Esto es solamente un asunto del mdico?. Acaso el psiclogo puede escudarse en la posicin del analista para no hacerse cargo de trabajar los modos perjudiciales de afrontamiento de su enfermedad?. Considero que es responsabilidad del psicoanalista operar sobre los factores psicolgicos que afectan a la enfermedad mdica, siempre y cuando el paciente acepte comenzar un tratamiento. En este sentido, no olvidemos que son pacientes que tienen dificultad para el insight y que no reconocen sus conflictos intrapsquicos. Por ello, ante todo estos pacientes demandan inexorablemente sentirse mejor de su enfermedad, sin entender mucho en que puede contribuir el psiclogo para ello. Frente a la rigidez del paciente psicosomtico el terapeuta psicoanaltico no puede responder con la misma rigidez en nombre de la posicin analtica. Dicho de otra manera, si el paciente psicosomtico desmiente su vida emocional el analista no puede responder desmintiendo las conductas del paciente que ponen en riesgo su salud. En este sentido, es muy importante generar en el paciente la adherencia al tratamiento psicoteraputico a travs de una buena alianza teraputica, en la cual el paciente se sienta contenido y comprendido empticamente en su padecimiento. Si la problemtica central del paciente psicosomtico es justamente el riesgo de agravamiento de su enfermedad por su funcionamiento psquico es obligacin tica de cualquier terapeuta (sea psicoanaltico o de otra corriente) estar atento a las vicisitudes orgnicas de su cuerpo enfermo. Paradjicamente, esto significa retomar un concepto clsico (en el sentido valioso del trmino) de Freud: el terapeuta debe responder con la accin especfica teraputica a los problemas o necesidades particulares de cada paciente. La estrategia del tratamiento psicoteraputico tendr que tomar en cuenta el modo en que llega el paciente a la consulta, si es por iniciativa propia o si viene derivado por el mdico y qu tipo de derivacin es. No es la misma situacin clnica trabajar con un paciente que somatiza su tensin psicolgica, su ansiedad en una gastritis o en una HTA y que tiene conciencia de conflicto psquico y del cuidado de su salud, que aqul paciente con una lcera que tiene un estilo de vida sobreadaptado, que presenta pensamiento operatorio y que no registra las seales de cansancio o fragilidad de su cuerpo. Este ltimo es un paciente con una mayor vulnerabilidad psicosomtica y que no puede visualizar que determinados rasgos de su personalidad o conformacin de su psiquismo afectan su salud. Con estos pacientes el trabajo no ser tanto de re-construccin o re-edicin de su historia infantil pasada va asociacin libre para develar significados latentes de sus sntomas corporales (como en el caso de los sntomas conversivos) sino de construccinde micro-estructuras del aparato psquico que funcionan deficitariamente o que estn ausentes. Como ejemplo de esto ltimo podemos mencionar el registro y la verbalizacin de los afectos, percibir un cuerpo enfermo, el enlace asociativo entre manifestaciones psicolgicas y dolencia corporal, anlisis de los rasgos de personalidad que afecta la condicin mdica. Por ende, esto implica que el terapeuta deba tener en cuenta la calidad de vida y el cuidado de la salud del paciente. Para quienes trabajamos desde un marco psicoanaltico amplio e integrativo creemos que las estrategias psicoteraputicas deben variar y adaptarse no a las demandas sino a las necesidades clnicas de los pacientes. En tal sentido, no se puede hablar de la posicin del analista de un modo unvoco y rgido sino de las distintas posiciones que los analistas adoptan frente a distintos pacientes, distintas situaciones clnicas y distintas vicisitudes clnicas dentro del proceso psicoteraputico de un mismo paciente.
MMC: Motivación y Mente Consciente: Un programa de 6 pasos enfocado a la apertura de la consciencia, al adiestramiento mental, a la productividad, a la plenitud y a la trascendencia