ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Espectro de condiciones neoplsicas derivadas de la placenta. La mola hidatidiforme

completa y parcial, la mola invasora, coriocarcinoma gestacional y el tumor trofoblstico
placentario son diagnsticos histopatolgicos mientras que la neoplasia trofoblstica
gestacional postmolar es definida por criterios clnicos y de laboratorio.
- Las 3 primeras en general tienen un curso relativamente autolimitado
- El coriocarcinoma tiene un curso fulminante marcado por un extremadamente corto
tiempo de duplicacin y ser propensa a metstasis
- El trmino enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) se refiere a todas stas
entidades
- El trmino neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se refiere especficamente a
las formas con el potencial de invasin de tejidos y metstasis. Al coriocarcinoma y
las formas malignas de la enfermedad (neoplasia trofoblstica gestacional, mola
invasora, tumor trofoblstico placentario) que son localmente proliferativas pero
con la capacidad de invadir tejidos y potencialmente metastatisar fuera del tero.

La neoplasia trofoblstica gestacional se reconoce hoy como la malignidad ginecolgica
ms curable, debido a que los estudios para medir GCH (el prototipo de los marcadores
tumorales) en suero o en orina, muestra niveles que son proporcionales al nmero de
clulas tumorales viables, adems es extremadamente sensible a mltiples quimioterpicos
y la identificacin de factores de alto riesgo de la enfermedad permite la individualizacin
del tratamiento; por otra parte mltiples quimioterpicos pueden ser combinados o bien
hacerlo con radioterapia o ciruga en algunos casos.

MOLA HIDATIDIFORME
- Incidencia de 1 en 1500 embarazos
- Dos tipos, completa y parcial.
- El manejo de ambas es similar.
- Y la creencia antigua de que se dividan de acuerdo o no a la presencia de tejido
fetal o su ausencia es errnea, ya que existen otras diferencias citogenticas,
patolgicas y clnicas.






Influyen:
- Raza
- Edad: Los extremos de la edad reproductiva son de mayor riesgo en especial
mayores de 40 (pero tambin 15 o menores; la menor incidencia de 20-29). Se ha
asociado con la edad de ambos padres avanzada y en especial asociado con molas
completas.
- Estado socioeconmico
- Dieta (baja en protena, grasas animales vitamina A y caroteno)
- Historia reproductiva como factores de riesgo: mujeres con historia de mola previa
tienen 10 veces ms riesgo y an mayor si ha sido ms de una.
Citogentica y patologa:
- La molas completas son totalmente derivadas de genoma paterno (tabla 7.1) ms
frecuente tienen un genoma diploide 46 XX exclusivamente con marcadores
andrognicos en los cromosomas implicando la duplicacin del complemento
cromosmico haploide del esperma (solo 5% tienen genoma 46XY, no hay 46YY).
El feto se reabsorbe antes de que se desarrolle el sistema circulatorio, no hay
evidencia de feto o de clulas rojas fetales.
- Las parciales tienen genoma paterno y materno. Usualmente dos sets haploides
paternos se combinan con uno materno resultando en una triploidia y el genoma
ms comn es 69XXX. Hay evidencia gruesa o histolgica de desarrollo fetal tales
como clulas rojas, esto es una figura prominente en las molas parciales.
Histopatologa:
- Los cambios en la mola parcial son sutiles o aun no diagnosticados
- Grados variables o focales de vellosidades hidrpicas y la proliferacin trofoblstica
habitualmente es ligera comparado con la mola completa
- En la parcial existen clulas rojas fetales dentro de los vasos de la vellosidad
- En la completa hay edema velloso difuso, proliferacin trofoblstica difusa y
carencia de tejido fetal.
- Los niveles de GCH son mayores en las molas completas.
Aunque algunas molas completas se diagnostican como aborto diferido en ultrasonidos
tempranos la gran mayora tienen hallazgos ultrasonogrficos de mola hidatidiforme.
Sntomas.
- La mayora tiene retraso menstrual y se consideran embarazadas
- Sangrado transvaginal en primer trimestre, puede ser desde un manchado caf a
hemorragia que incluso puede llevar a anemia o a necesitar transfusin. El sangrado
se presenta en 84 a 97% de las molas completas
- Puede haber con el sangrado expulsin de vesculas
- Nausea y vmito se presenta en un tercio de pacientes
- La mayora de las pacientes con mola completa tienen diagnstico por los hallazgos
ultrasonogrficos caractersticos
- Crecimiento uterino mayor al esperado para edad gestacional se observa en 28 a
50% de las pacientes con mola completa
- La mayora de las pacientes con mola parcial y algunas completas son
diagnosticadas clnicamente como aborto diferido o retenido.
- Las complicaciones del embarazo molar incluyen: hipertensin inducida por el
embarazo, hipertiroidismo, anemia e hiperemesis, y son ms comunes en completas.
- Preeclampsia en primer trimestre es casi patognomnico de mola (12% de
pacientes)
- El hipertiroidismo es raro, menos de 1% pero cuando existe representa una
emergencia, y hasta 10% tienen datos por laboratorio, es debido a elevados niveles
de GCH y produccin de sustancias tirotrpicas. Desaparece una vez que se trata la
mola.
- El dato ms severo puede ser insuficiencia respiratoria debido a embolizacin de
tejido trofoblstico y ocurre con teros que tengan un tamao mayor al de 16
semanas
- 15 a 25% tienen quistes taca lutenicos y crecimiento del ovario >6cm debido a la
hiperestimulacin de los ovarios por la excesiva produccin de GCH. Se resuelven
despus de la evacuacin molar y solo requieren ciruga en caso de torsin. Las
pacientes con estos quistes tienen mayor riesgo de enfermedad maligna despus de
la evacuacin molar. Ms an si se combinan ovarios con crecimiento ms tero
con tamao mayor al esperado para edad el riesgo es an mayor, hasta el 57% con
sta combinacin requieren un tratamiento posterior por neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG).
- Secuelas malignas ocurren en 2.5 a 7.5% de las pacientes con molas parciales contra
6.8 a 20% despus de la evacuacin de una mola completa.
- Todos los sntomas anteriores son en general para molas completas ya que las
parciales no presentan en general toxemia, tero de mayor tamao, quistes teca
lutenicos, hipertiroidismo o problemas respiratorios. Y en las parciales la mayora
de las veces son diagnosticadas como aborto diferido en ultrasonido.
Diagnstico.
- En algunas pacientes la expulsin de vesculas puede ser la primera evidencia que
sugiere mola
- Una prueba cuantitativa de GCH > 1,000,000 UI, tero aumentado de tamao,
ausencia de latido cardiaco y sangrado vaginal sugiere el diagnstico.
- Una determinacin nica de GCH no es diagnstica (puede verse en embarazo
mltiple)
- El ultrasonido es el principal medio de diagnstico, se identifica como un tejido
ecognico, difuso, mixto, que reemplaza a la placenta producidos por cogulos
vellosos e intrauterinos. Esos hallazgos pueden no existir en la mola parcial.
Evacuacin.
- Con frecuencia el diagnstico el diagnstico de mola completa o parcial solo puede
ser hecho posterior al estudio histopatolgico al haber realizado dilatacin y legrado
por sospecha de un aborto incompleto. En estos casos se recomiendan
cuantificaciones seriales de GCH y quiz una radiografa de trax basal post
evacuacin.
- Para las pacientes en que se sospecha mola antes de la evacuacin se sugieren los
siguientes exmenes; BH completa con cuantificacin de plaquetas, pruebas de
coagulacin, pruebas de funcin heptica y renal, grupo sanguneo y Rh,
cuantificacin de GCH, radiografa de trax.
- Las complicaciones de la mola se observan en 25% de las pacientes con crecimiento
uterino mayor al que correspondera a un embarazo de 14 a 16 semanas
- El mtodo preferido de evacuacin es la succin
- La induccin con oxitocina o prostaglandinas o la histerotoma deben evitarse pues
aumentan el riesgo de secuelas malignas comparado con la succin
- Durante la aspiracin y posterior a la evacuacin se sugiere oxitocina para evitar
sangrado
- Terminada la evacuacin por succin se sugiere un legrado suave con legra
- La histerectoma es un mtodo alternativo a la succin en pacientes seleccionadas
que no desean ya procrear, se conservan anexos, los quistes teca lutenicos solo se
extirpan en caso de ruptura, sangrado activo o torsin. ste mtodo reduce pero no
elimina el riesgo de NGT postmolar y an as se presenta en 3 a 5% de pacientes.
Factores de riesgo para neoplasia trofoblstica gestacional postmolar.
- Niveles altos de GCH antes de la evacuacin
- Tamao uterino mayor al esperado para la edad gestacional
- Quistes teca lutenicos
- Edad materna avanzada
- Muchos de ellos interactan pero la presencia al mismo tiempo de quistes y el
tamao uterino aumentan el riesgo de NTG postmolar hasta 57%
- Independientemente del nmero de factores de riesgo se considera que hasta 23% de
las pacientes requerirn tratamiento por NTG postmolar.
Vigilancia postmolar.
- Despus de una evacuacin molar es importante vigilar a todas las pacientes
cuidadosamente para poder diagnosticar y tratar oportunamente las secuelas
malignas
- Se debe determinar GCH con pruebas capaces de detectar bGCH hasta niveles
<5mU/ml


- Idealmente se deben determinar niveles en las primeras 48h de la evacuacin
adems de radiografa de trax
- Cada 1 a 2 semanas mientras est elevada hasta niveles de normalidad o que cumpla
criterios de NTG
- Revisin clnica cada 2 a 4 semanas mientras la GCH est elevada examen plvico
que valore involucin del tero y descarte metstasis vaginales
- Una vez normalizados valores a intervalos de 1 a 2 meses por los siguientes 6 a 12
meses
- Se recomienda anticoncepcin durante el periodo de vigilancia (su uso disminuye
riesgo de NTG, evita embarazo que confunda al cambiar niveles)
- 1. Las pacientes con diagnstico histolgico de NTG maligna (coriocarcinoma,
mola invasora o tumor del sitio trofoblstico), 2. La que desarrolla enfermedad
metastsica, 3. La que sufre incrementos en el valor de GCH o 4. La que tiene
estatizacin de los niveles de GCH por varias semanas se diagnostica con neoplasia
trofoblstica gestacional (2.5 a 7.5% de molas parciales y 7.5 a 20% de las
completas)
- La vigilancia una vez que alcanzan niveles normales es para permitir la
identificacin de las pacientes que desarrollan NTG, la gran mayora de las que
desarrollan secuelas malignas lo hacen en los primeros 6 meses
- Documentada remisin despus de 6 a 12 meses puede suspenderse la vigilancia
con GCH
Quimioterapia profilctica despus de la evacuacin molar.
- Una dosis nica de metrotexate/cido folnico reduce la incidencia de NTG
postmolar de 47.4 a 14.3% en pacientes con mola de alto riesgo (no en las de bajo)
- La quimioterapia profilctica no elimina la necesidad de vigilancia post evacuacin
Coexistencia de embarazo molar con feto normal.
- La coexistencia de un feto con cambios molares de la placenta es raro, 1 en 22000 a
100,000 embarazos
- Se ha reportado en molas parciales y completas. Y ms en embarazos mltiples.
- Los riesgos de hipertiroidismo, hemorragia, hipertensin inducida por el embarazo
se incrementan, tambin de trabajo de parto prematuro que a veces lleva a
resolucin del mismo
- El riesgo de NTG est incrementado
- Se sugiere descartar malformaciones fetales y si se desea continuar el embarazo,
radiografa de trax para descartar metstasis, cariotipo fetal y vigilancia seriada de
niveles de GCH

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
La pronta identificacin de la NTG maligna es importante, porque el retraso en el
diagnstico incrementa el riesgo del paciente y afecta adversamente la respuesta al
tratamiento.
Todos los pacientes con enfermedad maligna deben tener una evaluacin completa para
identificar los sitios de metstasis y otros factores pronsticos clnicamente importantes,
basados en los criterios de la FIGO (International Federation of Gynecology and
Obstetrics).

Diagnstico.

- Entre 50% a 2/3 de las pacientes con NTG que requieren tratamiento son posterior a
la evacuacin de mola parcial o completa
- 50 a 70% de las pacientes con NTG postmolar tienen mola invasora o persistente
- 30 a 50% tienen coriocarcinoma gestacional postmolar
- El coriocarcinoma gestacional derivado de embarazos de trmino, abortos
espontneos o ectpicos, explican la mayora de los otros casos de NTG maligna
- El tumor del sitio placentario es raro y puede originarse de cualquier evento
obsttrico
- La mola invasora es caracterizada por la presencia de vellosidades coriales
edematosas con proliferacin trofoblstica que invade el miometrio. Pueden ocurrir
metstasis de vesculas molares, usualmente las molas invasoras tendrn una
resolucin espontnea despus de varios meses pero son tratadas con quimioterapia
para prevenir la morbilidad o mortalidad asociadas con perforacin uterina,
hemorragia o infeccin
- El coriocarcinoma gestacional, es una malignidad epitelial pura, compromete
sincitio y citotrofoblasto, ambos neoplsicos, sin vellosidades coriales. Tiende a
desarrollar metstasis sistmicas tempranas y amerita quimioterapia tan pronto se
hace el diagnstico histolgico.
- Los tumores trofoblsticos del sitio placentario, son raros y se caracterizan por
proliferacin de clulas trofoblsticas intermedias y ausencia de vellosidades. No es
tan sensible a quimioterapia simple como otras formas de NTG maligna. La ciruga
asume un rol mayor en su manejo. La mayora estn confinadas al tero y se
resuelven con histerectoma.
- Las mujeres con NTG postmolar usualmente se identifican temprano porque estn
siendo seguidas con GCH, en contraste, las que tienen una NTG maligna no
originada en una mola se presentan predominantemente con sntomas no
ginecolgicos como hemoptisis, embolismo pulmonar, hemorragia cerebral,
hemorragia gastrointestinal o urolgica, o amplia malignidad metastsica con un
primario desconocido. La mayora tienen historia de sangrado irregular, amenorrea
o el antecedente de algn evento obsttrico reciente.
- La posibilidad de NTG maligna debe sospecharse en cualquier mujer en edad
reproductiva que se presenta con enfermedad metastsica con un primario
desconocido o con hemorragia cerebral no diagnosticada.
- Bajo stas circunstancias, el diagnstico es por el alto ndice de sospecha, apoyado
en GCH y excluyendo embarazo concurrente a menudo sin necesidad de biopsia
tisular.
- Antes de la quimioterapia las pacientes requeran de tratamiento posterior por mola
invasora o coriocarcinoma, adems de tener mortalidad alta, despus de la
quimioterapia 15 a 36% de las pacientes son tratadas con ella despus de la
evacuacin molar en base a los criterios de inclusin de los niveles de GCH
- El patrn de regresin de la GCH despus de evacuar una mola es a menudo usado
para hacer el diagnstico de NTG postmolar. Despus de la evacuacin la mayora
de las pacientes tienen una cada inicial de los niveles y debe seguirse cada 1 a 2
semanas. La mayora de las series trata a las pacientes en base a un incremento en
los niveles de GCH, pero muchos otros en base a una estatizacin (plateau)
relativamente corto (<3 semanas). Un criterio adicional es iniciar quimioterapia
cuando hay persistencia de la GCH por un periodo de tiempo despus de la
evacuacin entre 6 semanas y 6 meses. Por esa discrepancia en criterios la FIGO
estableci para la evaluacin y etapificacin de la enfermedad. Los criterios para
diagnstico de NTG postmolar son:
1. Cuatro valores o ms de plateau (estatismo o estatificacin) de la GCH (+/-
10%) en las ltimas 3 semanas das 1, 7, 14 y 21.
2. Incremento de la GCH de un 10% o mayor, en 3 valores o ms, en las ltimas
dos semanas das 1, 7 y 14
3. Diagnstico histolgico de coriocarcinoma
4. Persistencia de la GCH mas all de 6 meses de la evacuacin de la mola



Otro criterio aceptado para iniciar tratamiento es la existencia de metstasis en pulmn
durante la evaluacin radiogrfica, que pudo originarse durante la evacuacin molar, an
cuando no existan los criterios mencionados.
Evaluacin antes de la terapia.
La NTG usualmente tiene diseminacin hematgena. La mola invasora y el coriocarcinoma
invaden el miometrio ganando acceso a los capilares y venas pequeas. Las que van al
plexo venoso subvaginal darn metstasis vaginales y las que alcanzan el sistema venoso
uterino, a parametrios y pulmones. De los ndulos pulmonares hay una diseminacin
hematgena y pueden llegar a cerebro, rin, hgado y tracto gastrointestinal.
La evaluacin incluye:
- Historia clnica factores de riesgo
- Examen clnico (plvico y fsico), las metstasis vaginales se detectan por
exploracin, habitualmente abarcan solo la submucosa, en vagina anterior, tienen un
color oscuro o azul y son blandos, pueden tener ulceracin y sangrado. No se
recomienda su biopsia por lo vascularizado. Si solo existen metstasis en vagina
pronto respondern a la quimioterapia.
- Evaluacin de laboratorio (niveles de GCH, funcin heptica y renal)
- Y radiogrfica (radiografa de trax o TAC, TAC de abdomen y pelvis, TAC o
RMN de cerbero) para buscar metstasis y nmero de lesiones. Adems un
ultrasonido plvico que excluya embarazo.
El nivel de GCH posterior a tratamiento es el importante para etapificar la enfermedad no el
valor que tena al tiempo de la evacuacin de la mola.
Aproximadamente el 45% de las pacientes presentan metstasis cuando se diagnostica la
NTG. El pulmn es el sitio ms frecuente de metstasis extrauterinas. Mientras que la gran
mayora de las pacientes con sitios metastsicos de alto riesgo tienen metstasis
pulmonares, se requiere descartar metstasis en otros sitios an cuando la radiografa de
pulmn sea negativa ya que de las pacientes tratadas por NTG no metastsica hasta el 29 a
41% tienen metstasis en pulmones por TAC y que no fueron detectadas por la radiografa.
Los procedimientos quirrgicos rara vez estn indicados en el diagnstico o etapificacin,
pero si juega un papel en el tratamiento.
Clasificacin y etapificacin.
La clasificacin clnica de la NTG basada en factores de riesgo es la ms utilizada. En ella,
las pacientes que no tienen metstasis no son asignadas a grupos pronsticos, pues
uniformemente es bueno usando un solo agente quimioterpico.

Los factores de riesgo se usan para predecir la resistencia a un agente simple como
metrotexate y dactinomicina entre mujeres tratadas por NTG metastsica. Esencialmente, se
reporta una sobrevida de 100% en las pacientes con NTG metastsica de buen pronstico y
de 70% en la de pobre o mal pronstico cuando fueron tratadas con esquema multi-agente,
y de solo 14% cuando el tratamiento inicial fue con un solo agente
En el 2000 la FIGO establece otra clasificacin basada en mltiples factores pronsticos
que incluyen la edad, el antecedente de embarazo, el intervalo del mismo, los niveles de
GCH antes del tratamiento, el tamao del tumor ms grande, sitio de metstasis y nmero
de las mismas y la respuesta previa a quimioterapia. Las clasificaba como de bajo riesgo
con score menor de 6 y de alto riesgo de 7 o ms.



Tratamiento de la NTG no metastsica.
- Esencialmente todas las pacientes con sta condicin pueden ser curadas
- Usualmente sin necesidad de histerectoma
- Los resultados son similares con una variedad de regmenes de quimioterapia
- Metrotexate 0.4mg/kg/da IM por 5 das con repeticin cada 12 a 14 das fue el
originalmente utilizado, con l casi todas remiten, solo un 10% requerir un
segundo agente, 1.2% mltiples agentes y 0.8% histerectoma
- La resistencia a ste esquema se ve cuando los niveles de GCH son > 50000mU/ml
- No debe usarse si la funcin heptica es anormal. Puede tener efectos colaterales
como supresin hematolgica, toxicidad cutnea, mucositis, alopecia, toxicidad
gastrointestinal y serositis.
- Existen otros esquemas de tratamiento:


Entre pacientes con NTG no metastsica la histerectoma temprana puede acortar la
duracin y cantidad de quimioterapia.
El tratamiento usado por la mayora de centros en Estados Unidos considera metrotexate
intramuscular o dactinomicina, evaluacin semanal de los niveles de GCH durante el
tratamiento y estudios hematolgicos y metablicos que descarten toxicidad. La
quimioterapia se repite hasta que los niveles se normalicen y al menos un ciclo de
mantenimiento para evitar recurrencias. Se sugiere anticoncepcin con hormonales orales.
En pacientes que presenten estatismo o plateau, o incremento durante la terapia debe
buscarse un rgimen alternativo de simple agente despus de evaluacin radiogrfica que la
re estatifique. Si aparecen nuevas metstasis o no responde al nuevo esquema deber
utilizarse multi-agente o considerar la histerectoma.
La tasa de curacin en pacientes con NTG no metastsica es de 100% y la mayora con
preservacin de la fertilidad.



NTG metastsica de bajo riesgo.
Pacientes con NTG metastsica, que carece de los factores clnicos de riesgo o tiene un
score de la FIGO <6, tiene una enfermedad de bajo riesgo. Pueden ser tratadas
exitosamente con un tratamiento de un solo agente en forma inicial igual que las no
metastsicas. El esquema igual consiste en 5 das de metrotexate intramuscular o bien
dactinomicina intravenosa con ciclos a intervalos de 14 das. Si existe quimioresistencia o
los niveles de GCH se mantienen mayores a 100mU/ml se cambia a un rgimen
multiagente que incluya etoposide alcanzando remisin en 98,9% de los casos, ste
esquema implica un riesgo futuro de leucemia y menopausia temprana. La histerectoma
ms quimoterapia puede disminuir la cantidad de sta que se use y alcanzar remisin.
Quienes desean preservar fertilidad sin necesidad de la histerectoma pueden ser exitosos.
Al igual que en pacientes con enfermedad no metastsica se contina la quimioterapia por 1
o 2 ciclos de mantenimiento despus de la primera GCH normal. La recurrencia es menor a
5%.
NTG metastsica de alto riesgo.
Pacientes con enfermedad metastsica y uno o ms de los factores de riesgo de la
clasificacin clnica o con score de la FIGO >7 tienen una enfermedad de alto riesgo. A
menudo requieren quimoterapia con mltiples agentes en forma agresiva adems de
incorporar al tratamiento radiacin o ciruga. En manos de gente experta en su tratamiento
se puede alcanzar curacin hasta en 86%, sin embargo en sta NTG la histerectoma
temprana no parece mejorar los resultados. La triple terapia con metrotexate, dactinomicina
y clorambucil o ciclofosfamida es el ms utilizado en Estados Unidos con remisiones del 63
a 73%.


Existen otros esquemas que combinan al anterior etopsido (metrotexate, cido folnico,
dactinomicina, ciclofosfamida y vincristina) EMA/CO y que parece llevar a curaciones de
hasta 86%. Se est extendiendo el uso de este esquema en pacientes con NTG metastsica
de alto riesgo.

La comparacin entre ambos esquemas se ha dado, sin embargo establecer cual es mejor es
difcil dado lo poco frecuente de la enfermedad, lo que si se concluye es que cualquiera que
se use es adecuado mientras incluya esquema multiagente en forma agresiva.
Cuando hay metstasis cerebrales se ha sugerido agregar radiacin, aunque controversial,
se dice que se alcanzan tasas de curacin de hasta 75%. Sin embargo cuando se usa un
esquema de los mencionados ms metrotexate intratecal se han alcanzado xitos semejantes
sin necesidad de radiacin. Incluso se ha sugerido ciruga para controlar hemorragia
originada en las metstasis. La quimioterapia se contina hasta que se alcancen niveles
normales de GCH y despus por al menos 3 ciclos de mantenimiento, hasta 13% pueden
tener recurrencia.
Ciruga.
Se han utilizado con diferentes tasas de xito histerectoma antes o despus de la
quimioterapia. Embolizacin por arteriografa de las metstasis. En pulmn la ms utilizada
es la reseccin en cua de los sitios de metstasis. En pacientes con quimoresistencia la
histerectoma ha probado remisiones efectivas en pacientes con NTG metastsica y no
metastsica. Las metstasis cerebrales aparecen en 8 a 15% de los pacientes con NTG
metastsica, y tienen un peor pronstico que las pulmonares o vaginales, son muy
vascularizadas y tienden a la necrosis y hemorragia. La craneotoma solo para confirmacin
del diagnstico no est justificada. Y la reseccin de lesiones quimioresistentes en cerebro
raramente se realiza. Las metstasis vaginales son altamente vascularizadas, originadas a
travs del plexo venoso submucosa vaginal, no deben ser biopsiadas o resecadas a menos
que exista resistencia a la quimioterapia. Las renales ocurren en 1 a 20%, usualmente
asociadas con otros factores de alto riesgo de diseminacin, en algunos casos se ha curado
con nefrectoma sin embargo hay pacientes que lo hacen con el tratamiento multiagente sin
necesidad de la ciruga.
Radioterapia.
Con el avance de la quimioterapia se ha ido limitando su uso. Se ha utilizado
principalmente con metstasis en hgado o cerebro a fin de evitar complicaciones
hemorrgicas en esos sitios. Se han reportado sobrevivencia de 50 a 75% en combinacin
con quimioterapia en pacientes con metstasis cerebrales. Sin embargo otros estudios
reportan tasas de 100% cuando se tratan metstasis cerebrales que no dieron sntomas y de
solo 38% en pacientes que presentaron algn sntoma secundario a las metstasis
cerebrales.
Tumor trofoblstico del sitio placentario.
Es raro. Con potencial de metastatisar y llevar a la muerte. Alrededor de 100 casos
reportados en la literatura. Puede provenir de un aborto, mola o embarazo normal. Sangrado
es el sntoma principal, en ocasiones con agrandamiento uterino. Una prueba de embarazo
puede ser positiva, sin embargo los niveles de GCH son ms bajos que en otros tipos de
enfermedad. Por ultrasonido se puede ver agrandamiento nodular difuso del miometrio que
usualmente est bien circunscrito y que termina en una proyeccin polipoide hacia la
cavidad uterina. La invasin puede extenderse a la serosa o an a los anexos.
Microscpicamente es difcil de diferenciar de una invasin trofoblstica benigna. Hay
infiltracin mononuclear del tero y sus vasos, y ocasionalmente clulas gigantes
multinucleadas. La clula predominante es trofoblstica intermedia, polidrica y con
ncleos pleomrficos. La cuenta de mitosis no tiene un factor pronstico. Debe ser
distinguido del coriocarcinoma y en ocasiones se llega a interpretar como sarcoma. La
inmunohistoqumica para lactgeno placentario es difusamente positiva pero solo
focalmente positiva para GCH. Aunque elevada la GCH habitualmente no es lo suficiente
para dar positiva una prueba de embarazo, an en presencia de metstasis y es un pobre
predictor del pronstico. La mayora de estos tumores son localmente agresivos aunque
pueden llegar a metastatisar con una mortalidad de 15 a 20%. Se han reportado metstasis
en varios sitios. El legrado puede ser tratamiento pero la histerectoma se considera la
terapia ptima y adecuada en la mayora de las situaciones. El tratmiento con quimioterapia
puede ser en base al esquema EMA-CO.

Futuros embarazos.
Despus de un tratamiento efectivo para una NTG no maligna, la mola ocurre solo en 1 a
2% de siguientes embarazos. La mayora tienen embarazos normales, sin dificultad.
Cuando se usan inductores de ovulacin tienen mayor riesgo de otra mola. Se sugiere en
primer trimestre ultrasonografa. Se sabe que el resultado del embarazo en mujeres qu
tuvieron una mola no difiere de las que no la tuvieron, respecto a nacidos vivos, abortos de
primer o segundo trimestres, anomalas, bitos, prematurez o tasa de primera cesrea. El
tratamiento de enfermedad maligna con quimioterapia con preservacin de la fertilidad no
se asocia con anomalas congnitas en siguientes embarazos.