CAPTULO 36

Monitorizao Cardiorespiratria
na Sepse: Qual a melhor?
Wesley S. Bitencourt *
A sepse importante causa de morbidade e mortalidade nos dias de hoje. Estima-se que
6,3% das admisses em Unidades de Terapia Intensiva por sejam por Sepse, podendo variar at
39%, considerando a evoluo do paciente em UTI (Vicent TL, 15 th ESICM Anual Congress,
2002). Cerca de 500.000 a 750.000 pacientes nos EUA desenvolvem sepse severa anualmente,
com mortalidade mdia de 40%.
A sepse causa alteraes metablicas e perfusionais. As disfunes cardiovasculares e
pulmonares, renais, neurolgicas, gastrointestinais, endocrinolgicas e da coagulao so co-
muns. Estas disfunes aumentam a mortalidade. Mais de 60% dos pacientes spticos utilizam
ventilao mecnica, e o custo do tratamento da sepse corresponde a 24-32% do custo total da
UTI.
Por isto o tratamento precoce faz-se necessrio, para se evitar as disfunes mltiplas
de rgos e sistemas, e uma correta monitorizao permite um diagnstico e tratamento pre-
coces.
Cardioscopia
A monitorizao da FC e traado eletrocardiogrfico podem fornecer elementos importan-
tes no paciente com sepse. Estudo recente que a determinao da variabilidade da freqncia
cardaca pode fornecer uma indicao precoce da gravidade do quadro de sepse em doentes
admitidos em unidades de urgncia e emergncia
1
.
* Ttulo de Especialista em Terapia Intensiva AMB-AMIB TSA-SBA
Instrutor do CET Faculdade de Cincias Mdicas de Pouso Alegre-MG
Chefe da UTI Hospital So Sebastio Trs Coraes-MG
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Oximetria de Pulso
Oximetria de pulso uma tcnica de monitorizao usada em quase todos os pacientes
criticamente enfermos. Alm da saturao de oxignio e pulso obtidos de forma no invasiva, o
sinal da oximetria de pulso tem sido proposto como uma medida no invasiva da perfuso perifrica
em pacientes crticos
2
.
Presso Arterial Mdia
A presso arterial pode ser verificada atravs do esfigmomanmetro, de forma dita no invasiva
e pela cateterizao arterial, aferindo a presso arterial mdia (PAM) atravs do uso de transdutor
pressrico. Em pacientes com choque circulatrio, especialmente naqueles acompanhados de ele-
vada resistncia vascular sistmica, podem-se registrar discrepncias significativas na mensurao
da presso arterial sistmica, quando comparados os mtodos no invasivos com o mtodo de
mensurao direta atravs de um cateter intra-arterial, o que sem dvida implica em erros inaceit-
veis. Ento pacientes spticos, principalmente em uso de drogas vasoativas, devem ser monitorados
com PAM de forma contnua e invasiva.
Presso Venosa Central
A Presso Venosa Central (PVC) a varivel mais utilizada para estimar o estado volmico
do paciente. Ela reflete o retorno venoso sistmico. de fcil aferio atravs da utilizao de
cateter venoso central, pode ser medida atravs de coluna de gua ou pode ser medida de maneira
contnua atravs do uso de transdutor de presso, o qual conectado ao cateter, e transforma a
presso hidrosttica em sinal eltrico. A utilizao de colunas de gua para aferir a PVC deve ser
evitada. Mann (1981) e Verweij (1986) demonstraram que valores verificados pela coluna de gua
foram diferentes ao obtidos de maneira eletrnica, estes autores sugerem que os manmetros de
gua no devem ser usados em ambientes de terapia intensiva
4,5
.
Os valores encontrados atravs da medida da PVC podem ser questionados devido a fraca
correlao com o dbito cardaco. Geralmente valores extremos da PVC, muito baixos ou muito
altos, esto relacionados respectivamente a hipovolemia e hipervolemia
6
.
Nos pacientes spticos preconiza-se manter uma PVC>12 mmHg aps ressuscitao
11
.
Cateter de Artria Pulmonar(CAP)
A utilizao clnica do cateter de artria pulmonar (Figura I e II) teve incio na dcada de 70
7
e difundiu-se rapidamente devido a sua praticidade e eficcia na medida das presses hemodinmicas
e na determinao do dbito cardaco pelo uso do computador, guiando a administrao de lqui-
dos intravenosos, inotrpicos, e agentes redutores da ps-carga
8
.
Os dados hemodinmicos obtidos por meio do CAP so utilizados para determinar, monitorizar
e modificar a terapia do doente sptico grave.
Embora tenham surgidos muitos artigos na literatura mdica recente, questionando a validade
do uso de CAP, no doente sptico que no tenha respondido imediata ressuscitao agressiva de
fluidos, baixas doses de vasopressores e inotrpicos o CAP pode ser til. A anlise do subgrupo
descrito por Mimoz et al sugere que os resultados podem ser melhores, se a informao do CAP
prontamente modificar a terapia
9, 10
.Em outro estudo Yo et al. em um grupo de 1010 pacientes com
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sepse grave em centros acadmicos, no encontraram associao entre a utilizao do CAP nas
primeiras 30 horas e mortalidade. Porm so necessrios ensaios clnicos randomizados para de-
terminar o benefcio do CAP nos doentes spticos
11
.
O CAP convencional fornece parmetros de forma direta (Tabela 1) e de forma indireta
atravs de clculos matemticos (Tabela 2).
PVC
Presso Artria Pulmonar (PAP)
Presso de Ocluso da Artria Pulmonar (PAOP)
Dbito Cardaco (DC) por termodiluio
Saturao Venosa Mista (SVO
2
)
Tabela 1 - Parmetros fornecidos de forma Direta pelo CAP
Tabela 2 - Parmetros fornecidos de forma Indireta pelo CAP e Gasometria Arterial
CaO
2
(Contedo arterial de O
2
)=1,34xHBxSaO2+0,0031xPO
2
CvO
2
(Contedo venoso de O
2
)=1,34xHBxSvO2+0,0031xPO
2
DO
2
(Oferta de O2)=CaO2xDC (Oferta de O
2
)
VO
2
(Consumo de O
2
)=C(a-v) O
2
xDC
Taxa de Extrao de O
2
(TEO
2
)=VO
2
/DO
2
Saturao Venosa Mista (SVO
2
)
Os pacientes spticos, com um nvel de evidncia aceitvel, devem ser a SVO
2
monitorizada
12,13
. Isto permite avaliar a relao entre a oferta e o consumo de O
2
, variveis funda-
mentais na sepse. Valores abaixo de 60% caracterizam aumento da TEO
2
, indicando ento limita-
o da DO
2
, indicando DC inadequado ou caO
2
inadequada. Por outro lado valores da SVO
2
acima de 70% significam hiperfluxo, onde h aumento da DO
2
com queda da TEO
2
11
.
A medida da SVO
2
pode ser feita pela coleta do sangue da artria pulmonar ou atravs de
cateter que dispes de fibra ptica incorporada onde se mede a SVO
2
de forma contnua.
Com o CAP de fibra ptica e oximetria de pulso possvel atravs das medidas feitas e com
a monitorizao contnua da SVO
2
possvel calcular continuamente a taxa de extrao de O
2
(TEO
2
), avaliar ento as condutas empregadas e manipular o comportamento hemodinmico. As
medidas das presses de enchimento nos fornecem uma viso da macrocirculao, sendo que no
doente sptico devemos ficar atentos a demanda orgnica. Ento a medida da relao DO
2
/VO
2
obtida em tempo real parece interessante.
A precocidade do tratamento na sepse muito importante. Rivers et al em um estudo feito
com 263 pacientes spticos demonstraram que uma interveno hemodinmica precoce e bem
conduzida, mesmo guiada pela saturao venosa central (SVCO
2
), pode reduzir significativamente
a mortalidade em pacientes com sepse grave (30,5% nos pacientes tratados pela terapia dirigida vs
46,5% dos pacientes tratados pela forma convencional p=0,009)

. Neste estudo foi utilizado um
cateter atrial direito com fibra ptica com monitorizao contnua da SVCO
2
, tendo como meta
manter a saturao acima de 70%, atravs da reposio volmica agressiva, inotrpicos, transfu-
so sangunea, suporte ventilatrio adequado
12
.
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Figura I
Figura II
Cateter de Artria Pulmonar Volumtrico (CAP volumtrico)
Em anos recentes, foi introduzido na medicina intensiva o CAP volumtrico, atravs do qual
possvel obter medidas seriadas e automticas da frao de ejeo e dos volumes ventriculares.
Pode-se ento aferir um parmetro volumtrico que guarda relao direta com a pr-carga, o
volume diastlico do ventrculo direito. Este tipo de cateter permite mostrar se o encontro de PAOP
e PVC elevadas resultante de hipervolemia ou interaes mecnicas, muito comuns na insuficin-
cia respiratria ou distenso abdominal, situaes comuns no paciente sptico
14
. Porm o uso
deste cateter ainda limitado pelo risco de ser um mtodo invasivo e dos custos elevados.
Tonometria Gstrica
ndices de oxigenao e perfuso tecidual regional tm sido muito estudados na sepse. Como
alvo deste estudo a circulao esplncnica por seu fluxo contra-corrente em sua microcirculao,
levando a maior risco de hipxia da mucosa, e devido ao fato do trato gastrintestinal apresentar
menor limiar para oferta crtica de oxignio que outros rgos.
A Tonometria gstrica, que possibilita a medida de presso parcial de dixido de carbono
(PCO
2
) da mucosa gstrica, considerado um bom mtodo para avaliar a perfuso local e tem
valor preditivo de desfecho de doente grave.A acidose intramucosa gstrica , detectada durante a
admisso na UTI tem sido relacionado ao prognstico em alguns estudos
15,16
, porm seu valor
preditivo, aps um perodo inicial de tratamento na UTI, tem resultados conflitantes.
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Concluses
A terapia intensiva apresentou grande evoluo nos ltimos anos, com o advento de novas
tecnologias, e a novas tcnicas e aparelhos de monitorizao so prova disto. A clnica do paciente
soberana, porm a monitorizao do doente sptico tem como objetivo principal otimizao de
forma precoce, cuja restaurao hemodinmica da macro e microcirculao devem preceder a
melhora clnica e laboratorial. Neste contexto a monitorizao das presses intracavitrias e de-
sempenho ventricular e oximetria tem grande importncia.
O tratamento da sepse um conjunto de aes, cuja monitorizao est inserida neste con-
texto. Mas o que parece claro que a precocidade da monitorizao o mais importante
17
,, para
que o doente sptico receba o tratamento adequado o mais rpido possvel e no evolua para
disfuno mltipla orgnica.
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