SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE INTOXICADO

AUTOR:

Dr. Javier R. Rodrguez Buitrago MD. MSc. Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia. Instructor BLS-ACLS.
CONSIDERACIONES GENERALES

Las intoxicaciones y envenenamientos son una de las principales causas de paro
cardiorrespiratorio en personas menores de 40 aos. Por esta razn es necesario tener en cuenta
que todo paciente intoxicado, an cuando no se observe agudamente enfermo, debe ser tratado
como si se encontrara ante un evento de urgencia vital. El manejo inicial de un paciente intoxicado
en el servicio de urgencias siempre se inicia con la ejecucin de la cadena de supervivencia,
recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos o comorbilidades asociados en su
cuadro clnico. El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:
Evaluacin inicial y reconocimiento de la urgencia
Soporte Vital (CABD primario)
Diagnstico clnico y Evaluacin de toxidromes
Descontaminacin
Antdoto-terapia
Potenciar eliminacin
Soporte Intensivo y manejo de complicaciones
EVALUACIN INICIAL Y RECONOCIMIENTO DE LA URGENCIA

Al igual que en todas las circunstancias de urgencia cardiovascular o traumtica, el abordaje inicial
del paciente intoxicado debe partir del reconocimiento adecuado de la situacin. Podemos
sospechar la presencia de un efecto txico en aquellas personas que presentan alguna de las
siguientes alteraciones:
Cambios sbitos de comportamiento sin razn aparente
Sincope presenciado sin causa mdica o traumtica asociada
Presencia de olores extraos o inusuales en la respiracin del paciente
Antecedente de intento suicida
Antecedente de consumo de sustancias psicoactivas
Presencia de envases, sobres o contenedores de medicamentos o sustancias qumicas
desocupados
Paro cardiorrespiratorio prolongado o sin otras causas aparentes










Figura 1. Algoritmo para el abordaje inicial del paciente intoxicado




Medidas Universales de Proteccin

Durante la valoracin inicial del paciente intoxicado es vital para el personal de salud, identificar los
potenciales riesgos derivados de la atencin. Es muy importante tener en cuenta que todo caso
sospechoso o confirmado de intoxicacin, es un riesgo para la bioseguridad del equipo hasta que
se demuestre lo contrario. Debido al riesgo que revisten las sustancias qumicas el Centro para el
Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos los clasific de la siguiente manera:
Toxinas biolgicas
Agentes irritantes y custicos
Agentes respiratorios y asfixiantes
Metales
Agentes neurotxicos
Solventes orgnicos
Gases irritantes
Alcoholes txicos
Por esta razn, es recomendable para el personal de salud el uso de elementos de proteccin
personal como: gafas protectoras, guantes, mascaras faciales y bata desechable o peto,
especialmente si se deben ejecutar medidas de descontaminacin corporal, adicionalmente es
importante tener en cuenta, no suministrar respiraciones por la tcnica boca a boca en pacientes
que emiten olor a qumicos.
Algunos de los riesgos mas frecuentes a los que el personal de urgencias se enfrenta son:

Irritacin de piel o mucosas
Irritacin o lesin ocular
Sensibilizacin respiratoria
Lesin orgnica especfica por exposicin simple
Compromiso respiratorio por inhalacin

Otras medidas frecuentes de proteccin para el personal de salud dentro del manejo de un caso de
intoxicacin son realizar la reanimacin del paciente, dentro de un lugar bien ventilado, realizar la
descontaminacin de piel del paciente que lo amerita, lo ms rpido posible sin que interfiera con
la reanimacin y realizar descontaminacin inmediata al personal que se vea expuesto a
secreciones del paciente. Adicionalmente es importante que el equipo de salud solicite asesora al
personal especializado en riesgo qumico y toxicologa ante toda situacin de riesgo.
SOPORTE VITAL (CABD PRIMARIO)

El intoxicado en condicin crtica requiere, como todo paciente que ingresa al servicio de
urgencias, la aplicacin juiciosa y organizada del CABD primario y secundario de la reanimacin.
Este incluye el diagnstico y tratamiento de las potenciales condiciones de riesgo vital como:
Compromiso circulatorio
Compromiso de la va area
Problemas de la mecnica respiratoria
Alteraciones del ritmo cardiaco y dficit neurolgico









Figura 2. Enfoque del CABD en el paciente intoxicado

C. Circulacin

Se verifica si el paciente tiene pulso, en caso de encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar
monitoreo con el visoscopio e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca as como evaluar si
presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad
elctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo a los algoritmos
establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe
determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar muestras de sangre, orina y otros
fluidos para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo iniciar administracin de
lquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanlisis en caso de sospecha de txicos que tengan
esta va de eliminacin. En pacientes hipotensos, con alteracin de la conciencia y en quienes se
necesite manejo estricto de lquidos se requiere colocar sonda vesical. Recordemos que existen
txicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administracin
adecuada del soporte o antdoto especfico. Algunos de los ms comunes son:
Gluconato de Calcio.
Glucagn.
Fragmentos Fab.
Bicarbonato de Sodio.
Atropina.
Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por
antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-
bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensin requieren control de arritmias y
temperatura; en ellos la administracin de lquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos
txicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos
clorados sensibilizan el corazn, aumentando el riesgo de arritmias cardiacas, por lo que se deben
manejar cuidadosamente. As mismo tener en cuenta que en caso de intoxicacin por
antidepresivos tricclicos la dopamina puede ser inefectiva. Las principales causas orgnicas a
tener en cuenta en el paciente con compromiso cardiovascular grave que no responde
adecuadamente a las maniobras de reanimacin son:

Compromiso Miocrdico
Vasoplejia
Sndrome Coronario Agudo
Hipovolemia
Desequilibrio Hidroelectroltico
Redistribucin de lquidos

A. Va area

Posicionar al paciente y permeabilizar la va area, evaluar la capacidad del paciente para proteger
la va area por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de
secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de
colinesterasa. En el ABCD secundario en caso de ser necesario se debe asegurar la va area con
intubacin endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicacin por
opioides y de flumazenil para intoxicacin por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin, sin
embargo se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultneamente
a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes.

Son problemas frecuentes de la va area que requieren tratamiento rpido:
Supresin de la Consciencia
Convulsiones
Secreciones
Broncoaspiracin
Quemaduras (custicas y corrosivas)



B. Respiracin

Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir
el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiracin artificial con el dispositivo
bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y
oxigenacin y posteriormente si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si
el paciente respira de manera espontnea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y
profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y
superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresin del estmulo respiratorio central o
puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; adems
se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea
tambin se debe considerar la posibilidad de acidosis metablica. Todos estos datos son tiles
para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientacin hacia la posible
etiologa txica.
A continuacin se presentan algunas medidas teraputicas y el uso de algunos antdotos que en
determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la va area:

Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxgeno a alto flujo y
con FiO2 al 100% es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en
altas concentraciones y adems se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica cuando est
indicado en caso de CO.
Cianuro: requiere antdoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipxico a nivel
celular.
Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antdoto en caso de compromiso
grave y niveles presumiblemente altos.
Accidente ofdico Micrrico, Crotlico o Lachsico: debido al compromiso respiratorio se
necesita suero antiofdico especfico segn el caso.
Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis qumica y desarrollo de edema
pulmonar, la proteccin de la va area para evitar su aspiracin es fundamental y es
inminente evaluar la va respiratoria posterior a la exposicin.
Paraquat (bipiridilo): es el nico txico en el cual est contraindicado el uso de oxgeno.
Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones que
pueden obstruir la va area pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de
administrar el antdoto.
Alergias/Anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente.
Se administra epinefrina (Adrenalina) 0,3-0,5 mg SC IM en cara antero lateral del muslo,
cada 5 minutos, en casos con inminente riesgo vital es posible utilizar 0,1 mg IV lento en
dilucin 1:10000 (1 ampolleta en 10 cc de SSN). En nios la dosis subcutnea o IM
recomendada es 0,01 mg/kg, mximo 0,3 mg. En caso de persistir el compromiso puede
iniciarse infusin continua a dosis de 0,1 a 0,5 mg/kg/min. Tambin se puede administrar
corticoides y/o difenhidramina a criterio del mdico tratante segn la severidad del caso.
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases
arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetra en el caso de intoxicacin por
monxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados
numricos normales que no corresponden con la oxigenacin tisular.


D. Desfibrilacin, dficit del estado neurolgico y manejo de convulsiones

El paciente intoxicado puede con frecuencia variable presentar compromiso de tipo cardiovascular
importante secundario a la presentacin de arritmias ventriculares malignas e incluso fibrilacin
ventricular. Las causas mas frecuentemente asociadas con estas complicaciones son:
Sndrome de QT largo
Prolongamiento del QRS
Sensibilizacin autonmica
En estas circunstancias el personal de atencin debe incluir dentro de la reanimacin la terapia
elctrica del paciente, de acuerdo con las indicaciones del procedimiento y tener en cuenta otras
medidas adicionales como:
Bicarbonato de sodio: de utilidad en las intoxicaciones asociadas con acidosis metablica o
compromiso cardiovascular.
Sulfato de Magnesio: En intoxicaciones asociadas a hipomagnesemia, en tratamiento de la
taquicardia ventricular polimrfica y sndrome de QT largo.
Control de las Causas asociadas al paro (recuerde las Hs y las Ts del soporte vital)
La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer
orientacin hacia el agente txico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si
responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben
considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso de trauma solicitar TAC de crneo segn
sus indicaciones.
En el paciente adulto con alteracin del estado de conciencia y con sospecha de intoxicacin se
recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. de dextrosa al 50%), en el caso en que no sea
posible descartar hipoglucemia por medio de una glucometra, teniendo en cuenta siempre la
administracin conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el sndrome de Wernicke en
pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteracin del estado mental
originada por la intoxicacin con etanol.
La evaluacin de las alteraciones oculares tambin forma parte importante del examen neurolgico
inicial, estas son importantes en la evaluacin diagnstica de los sndromes txicos y en diversas
circunstancias pueden indicar la presencia de alteraciones neurolgicas o sistmicas que pueden
comprometer la vida del paciente. Algunas de estas alteraciones son:
Anormalidades del tamao pupilar: Pueden estar asociadas a diferentes agentes y
generalmente se relacionan con alteraciones del sistema nervioso autnomo.
Asimetra pupilar: no relacionada con efectos directos de una sustancia txica, la asimetra
pupilar, al igual que otros signos de focalizacin neurolgica, generalmente nos indican la
presencia potencial de hemorragias intracraneanas.
Alteraciones de la movilidad ocular: cambios oculares como el Nistagmus, frecuentemente
pueden estar asociados con sndromes txicos por medicamentos (barbitricos,
fenotiazinas, carbamazepina, etc), etanol, metanol, sustancias psicoactivas o accidentes
por animales venenosos (ej. escorpionismo, latrodectismo).


MIOSIS (contraccin pupilar) MIDRIASIS (dilatacin pupilar)
SIMPATICOLTICOS
Clonidina
Opioides
Fenotiazinas
Benzodiacepinas
Acido valproico
SIMPATICOMIMTICOS
Cocana
Anfetaminas y derivados

AGENTES COLINERGICOS
Inhibidores de la colinesterasa
(organofosforados y carbamatos)
Neostigmina
AGENTES ANTICOLINERGICOS
Antihistamnicos
Atropina y derivados
Antidepresivos triciclicos
OTROS
Infarto pntico
Hemorragia subaracnoidea
OTROS
Sndromes de abstinencia

En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por
sospecha de exposicin a sustancias que la puedan producir sino tambin por condiciones
ambientales relacionadas con la situacin del paciente, como ropa hmeda o ausente y
permanencia prolongada en ambientes fros. Se deben utilizar medidas locales como mantas
trmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gstrico o enemas con lquidos tibios. De la
misma forma, cualquier elevacin de la temperatura por encima de 40 C en un paciente con
sospecha de intoxicacin puede indicar una complicacin de psimo pronstico. Se debe tener
especial cuidado con el Sndrome Excitatorio Delirante de la cocana, el Sndrome Neurolptico
Maligno, el Sndrome Serotoninrgico y la Hipertermia Maligna.
El uso de Naloxona puede indicarse en pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y
depresin del sistema nervioso central e quienes se puede sospechar intoxicacin por opiodes, sin
embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocana o anfetaminas
de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensin, agitacin y psicosis.
En todo paciente que se encuentre rgido e hipertrmico se debe solicitar CPK Total y si es posible
CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolsis, solicitar creatinina y mioglobina en orina
por el riesgo de insuficiencia renal aguda secundaria a dao tubular renal aguda. En estos casos
es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiacepinas como
relajante muscular. Adems se debe tratar la causa de base que origin estos sndromes. En caso
de convulsiones se puede suministrar:

Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.
Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusin lenta en 25-30 minutos
DIAGNSTICO CLNICO Y RECONOCIMIENTO DE TOXIDROMES:

Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de una adecuada historia clnica, un examen
fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica
o impresin diagnstica que permita orientar la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como de
anlisis toxicolgico (ver captulos especficos) . Son elementos importantes en el desarrollo del
diagnstico clnico:
Causa de la intoxicacin
Sustancia o sustancias involucradas.
Tiempo desde la exposicin
Duracin de la exposicin
Cofactores involucrados (ej. Estado de embriaguez, intento de robo, abuso sexual)
Antecedentes mdicos o psiquitricos

Adicionalmente existen algunos grupos de signos y sntomas conocidos como sndromes txicos o
toxidromes, que en diferentes casos sirven como claves que permiten enfocar el abordaje
diagnstico y teraputico especialmente en el paciente victima de intoxicaciones de origen
desconocido. Los sndromes txicos relacionados con el paro cardiorrespiratorio en urgencias son:
Narctico
Depresor
Colinrgico
Anticolinrgico
Simpaticomimtico

Serotoninrgico
Piramidal
Extrapiramidal
Abstinencia
Alucingeno
Otros elementos adicionales dentro del diagnstico clnico de la intoxicacin incluyen la
determinacin de signos de riesgo al examen fsico, evaluacin de la severidad y el apoyo en las
pruebas de laboratorio clnico bsico y toxicolgico.
DESCONTAMINACIN

Es la medida mas utilizada en el tratamiento del paciente intoxicado con el fin de prevenir o
disminuir la absorcin de los txicos. La descontaminacin reune un conjunto de mtodos, cada
uno con diferentes riesgos y beneficios.
El uso de la descontaminacin como medida de tratamiento depende de diferentes caractersticas
que incluyen:
Va de ingreso
Tiempo de exposicin
Riesgos
Complicaciones
Contraindicaciones
Cada uno de los mtodos de descontaminacin debe ser considerado de acuerdo con la situacin
de cada paciente, su condicin clnica, tiempo de evolucin y los requerimientos de soporte vital.
ANTIDOTOTERAPIA

Un antdoto es una sustancia capaz de disminuir el potencial lesivo de un txico. El nmero de
antdotos especficos es limitado con respecto a la gran cantidad de sustancias qumicas y
frecuentemente son utilizados de manera indiscriminada. La terapia antidotal en el paciente
intoxicado por ninguna causa puede reemplazar ni retrasar el soporte vital y debe ajustarse
cuidadosamente a las circunstancias clnicas y el personal asistencial debe familiarizarse con sus
indicaciones, contraindicaciones, dosis y potenciales complicaciones.
ESTIMULACIN DE LA ELIMINACIN

En el pasado, las medidas para estimular la eliminacin de txicos fueron sobre utilizadas al
pensar que constituan una alternativa valiosa y rpida, sin embargo en diferentes circunstancias el
uso indiscriminado de estas estrategias puede ser imprctico e inseguro. Por esta razn es
importante, antes de tomar la decisin de utilizar un mtodo de eliminacin tomar en consideracin
si las caractersticas del txico, la condicin clnica del paciente y el mtodo de eliminacin son
seguros, viables y eficientes para conseguir la depuracin de la sustancia txica.
SOPORTE POSTREANIMACIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES

Dentro de la atencin a los pacientes intoxicados que han requerido soporte vital en el rea de
urgencias, el apoyo posresucitacin ofrece posibilidades significativas de disminuir la mortalidad
temprana debida al compromiso hemodinmico y la falla multiorgnica y la tarda secundaria al
compromiso neurolgico y metablico surgidos tras el paro cardiorrespiratorio.
El apoyo posresucitacin en el paciente intoxicado incluye las medidas y procedimientos de
vigilancia y estabilizacin a ejecutarse en la sala de urgencias o en la unidad de cuidado intensivo
y sus objetivos son:
Optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin sistmica, especialmente cerebral
Trasladar rpidamente al paciente desde la sala de urgencias hasta la unidad de cuidado
intensivo adecuadamente equipada
Dar continuidad a las medidas de control de las causas desencadenantes del compromiso
del paciente
Establecer medidas para prevenir recadas
Disminuir la morbilidad secundaria y las secuelas
El apoyo incluye adems la vigilancia de los diferentes parmetros que pueden relacionarse con
compromiso sistmico como los desordenes de temperatura, control de la glucemia, el
funcionamiento de rganos especficos y la deteccin temprana de complicaciones. Algunas de las
indicaciones generales para dirigir los cuidados posresucitacin a la unidad de cuidado intensivo
son:
Control inadecuado de la va respiratorio o deterioro neurolgico
Inestabilidad hemodinmica
Emergencia hipertensiva
Depresin respiratoria
Trastornos del ritmo cardiaco o sospecha de sndrome coronario agudo
Convulsiones
Desordenes extremos de la temperatura
Desordenes metablicos severos
Requerimiento de monitorizacin o tratamiento especial (ej. Hemodilisis)
Debido al gran nmero de sustancias qumicas existentes, las diversas caractersticas de los
principios activos y sus mecanismos de accin txica y las diversas condiciones clnicas que
pueden asociarse con la intoxicacin, el abordaje del paciente en el contexto del soporte vital
bsico y avanzado por si solo, no garantiza el xito del tratamiento. Por esta razn se requiere del
trabajo interdisciplinario coordinado, incluyendo la interconsulta a las diferentes especialidades y el
apoyo de los toxiclogos clnicos o de los centros de informacin y asesora toxicolgica.
BIBLIOGRAFIA

1. Olson K. R. Emergency Evaluation and Treatment. En: Olson K. R. Poisoning and Drug
Overdose. Fifth Edition. New York: Mc. Graw Hill-Lange, 2007. p. 1-59. ISBN: 978-0-07-
110469-2.
2. Gutirrez M.C. Generalidades de manejo en el servicio de Urgencias del Paciente
Intoxicado. En: Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Ministerio de la
Proteccin Social. Bogot: Imprenta Nacional de Colombia, 2008. p.23-42. ISBN: 978-958-
8361-39-0.
3. Bird S. B. General Considerations in the Evaluation and Treatment of Poisoning. En Linden
C.H., Rippe J.M., Irwin R.S. Manual of Overdoses and Poisonings. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2006. p. 1-14. ISBN: 0-7817-5498-4.
4. Atencin postresucitacin. En: American Heart Association. Guas de RCP y ACE.
Barcelona: American Heart Association, 2005. p. 96-101. ISBN: 0-87493-504-0.
5. Holstege C. P., Dobmeier s. P., Bechtel L.K. Critical Care Toxicology. Emergency Med Clin
N Am. (2008)25, 715739. ISSN: 0733-8627.
6. Mokhlesi B., Leiken J.B., Murray P., Corbridge T.C. Adult Toxicology in Critical Care: Part I:
General Approach to the Intoxicated Patient. Chest (2003); 123, 577-592.
ISSN: 0012-3692.
7. Munn P., Arteaga J. Asistencia general al paciente intoxicado. Anales Sis San Navarra
2003; 26 (Supl. 1): 21-48. ISSN: 1137-6627.