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OS DESAFIOS DO SUS

A criao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, tem sido
analisada como uma das mais bem sucedidas reformas da rea social
empreendida sob o novo regime democrtico, tendo em vista o seu carter
universal e igualitrio.
A incluso de vastas camadas da populao anteriormente excludas
do acesso aos servios e aes de sade, no apenas bsicos, mas tambm
de mdia e alta complexidade, e o sucesso de algumas polticas e programas,
como o de combate Aids, so exemplos concretos de avanos.
No entanto, o devir do SUS nem sempre aponta para seu
fortalecimento. Um rpido olhar para o cotidiano dos servios de sade
suficiente para identificar as deficincias desse sistema. As perversas
desigualdades no acesso e utilizao dos servios (com prejuzo dos mais
pobres), o mau atendimento, as filas, a superlotao das emergncias, a
escassez de recursos nas unidades de sade, a falta de leitos hospitalares e
a demora para a marcao de exames so algumas das evidncias da
inadequao entre o proposto pelo arcabouo jurdico-legal do SUS e a
realidade dos servios.
Assim, evidencia-se o carter contraditrio do sistema de sade
brasileiro que, ao mesmo tempo, um dos poucos que possibilita a realizao
de transplantes de corao, acesso hemodilise, dispensao gratuita de
medicamentos contra a Aids, mas que, muitas vezes, no consegue garantir a
distribuio de antibiticos ou a realizao de consultas mdicas bsicas e
que permite a milhares de pessoas, cotidianamente, amontoarem-se nas
salas de espera das emergncias sem atendimento adequado. No plano das
prticas de sade, um sistema que traz como princpio a integralidade da
ateno, mas que na realidade dos servios traduz-se como um tratamento
desumanizado, fragmentado e centrado em procedimentos biomdicos, com
pouca nfase na promoo da sade.
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Mais grave do que tudo isso, contudo, a impresso de que o SUS
no conseguiu, aps mais de duas dcadas, alcanar legitimidade junto
populao brasileira. Em que pese o fato de o SUS ainda representar uma
reforma social incompleta, com implantao heterognea e desigual nas
diversas regies e estados do pas, possvel afirmar que h um certo
descrdito da populao quanto capacidade de o setor pblico prover
adequadamente ateno s suas condies de sade, sendo o plano privado
o sonho de consumo e perspectiva de segurana de boa parte da
populao.
A construo da legitimidade do SUS passa pela necessidade de
retomar o movimento em defesa de polticas de proteo social e de sade
que caracterizou a reforma sanitria, alm de ampliar a capacidade de dilogo
com a sociedade, apresentando o SUS como uma reforma social de grande
impacto sobre o bem-estar das pessoas. No entanto, a construo da
legitimidade do SUS depende fundamentalmente de seu desempenho
concreto, de sua capacidade para melhorar as condies sanitrias e a sade
das pessoas.
Neste sentido, alguns desafios do atual contexto do SUS precisam ser
superados. No se ampliar a capacidade do SUS de gerar respostas aos
problemas de sade da populao sem a superao dos graves limites do seu
financiamento. O Brasil o nico pas com sistema pblico de sade universal
onde os gastos privados so superiores aos gastos pblicos em sade.
Enquanto o gasto pblico no Brasil representa em torno de 45% do total
despendido, em outros pases com sistemas universais, como Cuba, Canad
e Inglaterra, esta proporo no inferior a 70%. A aprovao da Emenda
Constitucional 29 condio bsica para superar este desafio.
O atual contexto, caso no revertido, tende a exacerbar tenses no
mbito do sistema de sade. A ampliao do setor privado segue em padres
subsidiados pela sociedade, com participao do oramento federal no
financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade
por meio do co-financiamento de planos privados dos servidores pblicos
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incluindo as estatais, do no ressarcimento ao SUS pelas empresas do
atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias (deduo do
imposto de renda) e outros, que totaliza mais de 20% do faturamento do
conjunto dessas empresas.
Alm disso, as relaes pblicoprivado na assistncia ainda
permanecem pouco reguladas, fazendo com que boa parte da ateno
sade no se organize em funo de necessidades, mas sim em funo da
perspectiva de maior lucratividade das instituies privadas prestadoras de
servios ao SUS, localizadas principalmente na produo de procedimentos
de mdia complexidade. Este desafio exige maior capacidade de o Estado
regular os prestadores de servios, com foco nos resultados assistenciais e
financeiros e com aumento da prestao de contas para financiadores e
usurios.
Por outro lado, se h insuficincia de recursos para o SUS, h tambm
problemas na sua utilizao e gerenciamento. Neste sentido, a estrutura de
financiamento no apenas deve alcanar novos padres em termos de
volume, mas tambm em termos de alocao e controle. Da a necessidade
de se reformular o modelo de repasse de recursos aos estados, municpios e
servios, introduzindo critrios que privilegiem a reverso das iniquidades. A
adoo de um modelo misto, onde parte dos recursos transferida com base
na capacidade instalada, populao e problemas sanitrios e outra com base
em contratos de gesto elaborados entre os entes federados e que
especifiquem metas e compromissos de cada gestor e que poderia ser
adotada entre os gestores locais e os prestadores de servios. No entanto,
isto exige o fortalecimento da capacidade de governo/gesto e a promoo do
desenvolvimento organizacional das secretarias estaduais e municipais de
Sade e das unidades prestadoras de servios do SUS.
A sustentabilidade poltica e econmica e a legitimidade sanitria do
SUS dependem tambm de um processo de mudana do modelo de ateno
sade. No modelo de ateno brasileiro ainda predomina o modo de
organizar a ateno centrado em hospitais (e com a retomada recente do
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pronto atendimento como poltica), especialistas, com pequeno grau de
coordenao e de planejamento da assistncia e com uma sade pblica
restrita vigilncia epidemiolgica e sanitria. Esta caracterstica um
obstculo ao desenvolvimento do SUS, uma vez que impe um padro de
gastos inadequado s necessidades de sade e ao movimento de reforma do
sistema.
Uma perspectiva integral da sade exige a sua abordagem como uma
produo social e no apenas como progresso do conhecimento biomdico
ou como dependente exclusivamente da prestao de servios de carter
setorial. Amplia-se assim o consenso de que melhorias consistentes nos
nveis de sade, assim como redues significativas das iniquidades, exigem
iniciativas que impactem os determinantes sociais. Tomando a abordagem
dos Determinantes Sociais da Sade (DSS) e o seu impacto nos diversos
nveis sobre a situao de sade, compreendem-se os determinantes
vinculados aos comportamentos individuais e s condies de vida e trabalho,
alm daqueles relacionados macroestrutura econmica, social e cultural.
O campo da vigilncia em sade outro onde ainda se expressam
limitaes e o baixo grau de coeso entre os componentes federal e estadual,
alm da ainda generalizada incipincia do componente municipal e precrio
controle social. A vigilncia em sade lida em grande medida com os
processos de produo e seus efeitos na sade, exigindo uma maior
capacidade de interveno do Estado, seja por meio de polticas, quanto por
projetos e aes de desenvolvimento das vigilncias sanitria, ambiental e de
sade do trabalhador. H aspectos a serem aperfeioados em vrios mbitos,
desde os laboratrios oficiais de sade pblica, com importante inter-relao
com a Fiocruz.
Outra questo no resolvida no SUS a dos recursos humanos. Trinta
por cento dos empregos so precarizados e so raros os exemplos em que se
conta com planos de carreira e de desenvolvimento que possibilitem ao
trabalhador fixar-se e desejar seguir carreira no SUS. A Lei de
Responsabilidade Fiscal, aplicada a um setor intensivo em pessoal fora
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criao de mecanismos de terceirizao que no vinculam o trabalhador ao
Sistema. No contexto do SUS, tomar por estratgico a formao e
qualificao permanente de quadros profissionais dirigentes e em destaque
nos nveis centrais de gesto do sistema so condies para a estabilidade e
continuidade institucional, de forma combinada com a adequada conformao
de quadros estveis, em rgos como o Ministrio da Sade e mesmo
secretarias, que esto em permanente busca de adequada estabilizao e
renovao profissional baseada em quadros pblicos. Essa condio deve
ainda levar em conta as importantes desigualdades de qualificao entre as
diferentes regies do pas, alm da maior precariedade no interior e em
municpios de menor porte e dbeis sistemas de formao.
As estratgias de formao por meio de redes colaborativas
envolvendo associaes inclusive entre centros de formao e servios
parte da necessria qualificao continuada, seja no nvel profissional tcnico,
superior ou na ps-graduao lato e stricto sensu. As novas realidades do
trabalho, a dinmica e complexidade dos processos de trabalho exigem
igualmente abordagens pedaggicas inovadoras, que elevem a centralidade
da formao no sujeito profissional, de modo distinto a abordagens clssicas
baseadas na transmisso simples de conhecimentos. A qualificao exige
distintos itinerrios formativos, multiplicando-se de forma criativa as ofertas,
em favor das particularidades da realidade, dos tipos e interesses
profissionais a serem atendidos. O desafio de escala de formao, alm da
multiplicidade de escopos, exige cada vez mais o desenvolvimento de novas
tecnologias, produtos, processos e metodologias de ensino e comunicao
(plataformas de educao a distncia, telessade, produo e difuso de
recursos audiovisuais e meios complementares) para rgos gestores do
SUS, mas tambm a outros, como a ampliao da cooperao internacional,
que cada vez mais toma, no caso brasileiro, a sade como espao
diferenciado de relacionamento entre pases.
No contexto dos desafios do SUS deve-se considerar as imensas
desigualdades ainda persistentes no pas, tanto quanto aos aspectos
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epidemiolgicos, mas em especial sobre as condies de desenvolvimento,
oferta e acesso a bens e condies promotoras da sade.
A participao e o controle social devem ser fortalecidos e atualizados,
com destaque para processos de formao e empoderamento do conjunto
das instncias e das representaes organizadas da sociedade. So aspectos
que podem ser sintetizados na imperiosa necessidade de politizao, no
sentido de defesa de polticas e projetos, que assegurem o continuado
processo de reforma sanitria, na forma como Sergio Arouca a definiu, um
processo civilizatrio.



Rio de J aneiro, 15 de setembro de 2010.