Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda
en pediatra en el primer nivel de atencin
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Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008. ISBN en trmite
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Coordinadores: Dr. Ral Alcantar Tovar Mdico Pediatra OPD Sal ud de Tlaxcala Subdirector de Enseanza, Capacitacin e investigacin. Autores: Dr. Miguel Liera Bauelos Mdico Pediatra especialista en urgencias Hospital Infantil de Tlaxcala Jefe del Departamento de Urgencias.
Dr. Armando Vargas Hernndez Mdico Pediatra Hospital General de Huamantla
Adscrito al Servicio de Pediatra. M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Mdico Pediatra, Maestra en Administracin de Sistemas de Salud
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Coordinadora Sectorial de GPC Dr. Domingo Antonio Ocampo Pediatra Infectlogo Asesor para la integracin de Guas en el rea peditrica
Validacin
Dr. Flavio Augusto Figueroa Uribe Urgencilogo Pediatra toxiclogo clnico Secretaria de Salud del Gobiernos del Distrito Federal Hospital Peditrico de Peralvillo, Jefe del Departamento de Consulta Externa y Urgencias Dr. Mario Acosta la Bastida Urgencilogo pediatra Instituto Nacional de Pediatra Jefe del Departamento de Urgencias Dr. Jorge Omar Flores del Razo Urgencilogo pediatra, medicina critica, toxicologa clnica Mdico adscrito al servicio de urgencias
CIE 10 XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas S00 T98
Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
NDICE 1. Clasificacin.. 5 2. Preguntas a responder por esta gua 6 3. Aspectos generales 7 3.1 Justificacin 7 3.2 Objetivo de esta gua. 7 3.3 Definicin. 8 4. Evidencias y recomendaciones 8 4.1 Prevencin primaria. 9 4.1.1 Promocin a la salud.. 9 4.1.1.1 Educacin para la salud.. 9 4.1.1.2 Orientacin y consejera 10 4.2 Prevencin secundaria 11 4.2.1 Deteccin. 11 4.2.1.1 Valoracin inicial 11 4.2.1.2 Historia clnica 12 4.2.1.3. Exploracin fsica. 13 4.2.1.4. Diagnstico temprano 13 4.2.2 Limitacin del dao.. 14 4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado. 14 4.2.2.1.1. Tratamiento farmacolgico 14 4.2.2.1.2 Tratamiento no farmacolgico.. 15 4.3 Criterios de referencia.. 16 5. Definiciones operativas.. 17 6. Anexos clnicos 19 6.1 Valoracin de un nio grave. 19 6.2 Descontaminacin gastrointestinal en pacientes intoxicados 20 7. Bibliografa 21 6. Agradecimientos. 22 9. Comit Acadmico. 22 10. Directorio Sectorial. 23 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica. 24
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Catalogo maestro de guas de prctica clnica SSA-110-08 Profesionales de la salud Enfermera Mdico General Mdico Familiar Mdico Peditrica Urgencilogo Urgencilogo pediatra Clasificacin de la enfermedad XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas, de acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional Dcima revisin, CIE 10. Categora de GPC Primer nivel de atencin Consejera Evaluacin Deteccin Tratamiento Diagnstico Prevencin Educacin sanitaria Usuarios potenciales Personal de enfermera Personal de salud en servicio social Personal mdico en formacin Mdicos generales Mdicos familiares Mdicos peditras Pediatra urgenciologo Tipo de organizacin desarrolladora Gobierno Federal. Secretaria de Salud OPD Salud de Tlaxcala. Hospital Infantil de Tlaxcala Hospital General de Huamantla. Servicio Biblioteca del HGZ n 1 IMSS Tlaxcala Poblacin blanco Paciente peditrico Fuente de financiamiento/ patrocinador Gobierno Federal. Secretaria de Salud OPD Salud de Tlaxcala. Hospital Infantil de Tlaxcala Hospital General de Huamantla. Servicio Biblioteca del HGZ n 1 IMSS Tlaxcala Intervenciones y actividades consideradas Educacin para la Salud. Prevencin. Consejera. Tratamiento inicial. Criterios de referencia al segundo nivel de atencin Seguimiento y control. Aplicacin de Carbn Activado (00.1) Lavado Gstrico (96.33) Impacto esperado en salud Contribuir en: Identificar el cuadro clnico de intoxicacin por medicamentos. Incrementar la tasa de diagnstico temprano Otorgar tratamiento inicial adecuado y oportuno Referir oportunamente Metodologa 1
Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas: Tres originales, Guas seleccionadas: Tres del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: Seis Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Mtodo de validacin y adecuacin Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin: Secretaria de Salud del Gobierno del Distrito Federal, Hospital Peditrico de Peralvillo, Instituto Nacional de Pediatra
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Registro y actualizacin Catlogo Maestro de guas de prctica clnica SSA-110-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1. Clasificacin
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1. Cules son los factores de riesgo para la intoxicacin aguda en pediatra? 2. Cul es el principal mecanismo de intoxicacin aguda en el paciente peditrico? 3. Cules son los datos que me hacen sospechar de ingesta de dosis toxica de medicamentos en el paciente peditrico? 4. Cules son las manifestaciones clnicas iniciales de la intoxicacin en el paciente peditrico? 5. Cules son elementos de la evaluacin clnica del paciente peditrico con probable intoxicacin? 6. Cules son los medicamentos con mayor riesgo de provocar intoxicacin grave a dosis mnimas en pediatra? 7. Cules son los principales diagnsticos diferenciales de la intoxicacin aguda en el paciente peditrico? 8. Cual es el manejo inicial de la intoxicacin aguda en el paciente peditrico? 9. Debe utilizarse el jarabe de ipecacuana en la intoxicacin aguda en pediatra? 10. En que casos esta indicado el lavado gstrico en la intoxicacin aguda en el paciente peditrico? 11. Est justificado el lavado gstrico despus de una hora de una intoxicacin aguda en el paciente peditrico? 12. Se debe realizar lavado gstrico con carbn activado? 13. Cuales son los criterios de referencia de pacientes peditricos con intoxicacin aguda? 14. Como prevenir la intoxicacin aguda en los pacientes peditricos? 15. Qu conductas habituales son consideradas riesgosas en el paciente peditrico con intoxicacin aguda?
2. Preguntas a responder por esta gua
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Las intoxicaciones agudas son en su mayor parte verdaderas urgencias mdicas que tienen el potencial de poner en peligro la vida o la integridad funcional del paciente, y actualmente es considerado un problema principal de salud a nivel mundial, sobre todo en pacientes peditricos. Mintegi 2006
En el pas no se cuenta con la informacin estadstica suficiente sobre la incidencia real de las intoxicaciones en la edad peditrica, siendo difcil saber cul es la principal causa, grupo en edad peditrica de mayor riesgo, forma de presentacin, factores predisponentes y sobre todo no existe estandarizacin en el abordaje inicial.
Por todo lo anterior se precisa la elaboracin de una gua de prctica clnica sustentada en evidencias que oriente a la prevencin, diagnstico y abordaje inicial de las intoxicaciones por medicamentos en este grupo de edad.
La gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Identificar el cuadro clnico de intoxicacin por medicamentos Incrementar la tasa de diagnstico temprano Otorgar tratamiento inicial adecuado y oportuno Referir oportunamente
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.2 Objetivo de esta gua
3. Aspectos generales 3.1 Justificacin
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Se define txico como toda sustancia qumica externa al organismo presente en el ambiente que nos rodea de origen natural o antropognico; en tanto que los venenos, tambin de naturaleza qumica, provienen de plantas o secreciones de animales y dependiendo de la dosis pueden causar un efecto deletreo en la vida o funcin de un organismo.
Se entiende como intoxicacin a la patologa inducida por un txico o veneno en el organismo que se produce tras la absorcin de una cantidad importante de ste, luego de un periodo de latencia, ya sea de forma voluntaria o involuntaria.
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
3.3 Definicin
4. Evidencias y recomendaciones
E R Evidencia Recomendacin
Punto de buena prctica
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Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Educar a los padres para el conocimiento por parte de las familias de la posibilidad de intoxicacin por los frmacos, conocer los ms peligrosos.
2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119
No automedicar a los nios. Informacin por parte de los pediatras, mdicos generales y todo personal de la salud, en las visitas de control.
2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119
Tener presente las situaciones familiares y sociales que pueden favorecer las intoxicaciones: estrs de los padres, trastornos emocionales, ausencia de uno de los padres, enfermedades fsicas o psquicas, determinadas costumbres familiares, dimensiones pequeas del hogar, etc.
2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119
Realizar proyectos comunitarios de prevencin de accidentes.
2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119
4.1 Prevencin primaria 4.1.1 Promocin a la salud 4.1.1.1 Educacin para la salud
R R R R
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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Conservar los frmacos en el envase original y conservar la etiqueta informativa. Tener a mano el telfono del Centro de Informacin Toxicolgica y la direccin del hospital correspondiente a su comunidad. Conservar el mnimo nmero de frmacos posibles en casa y guardarlos en lugares inaccesibles No guardar medicamentos una vez finalizado los tratamientos. Tener por escrito (por el mdico) las dosis de los medicamentos. Educar a los nios respecto a los medicamentos, evitar compararlos con dulces. Cerrar bien los envases despus de su uso. Practicar peridicamente limpieza de los botiquines, deshacindose de los no usados habitualmente. No administrar a los nios medicamentos indicados para adultos. Extremar las precauciones en los tratamientos prolongados. Evitar tomar los medicamentos delante de los nios para evitar conductas imitativas. Escoger preparados con tapones de seguridad, orificio de salida estrechos, evitar presentaciones con colores chillones, con mucha cantidad de producto o con buen sabor, escoger preferiblemente sobres individualizados, presentaciones tipo blister no transparentes (la soluciones lquidas son las que ms intoxicaciones propician). Cambiar si es preciso nuestros hbitos de prescripcin. Intentar sensibilizar al respecto la industria farmacolgica. Siempre deber ser aconsejado y autorizado por un mdico experto por va telefnica, la administracin de algn tipo de antdoto (carbn activado u otro) por parte de los padres o tutores
2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119
2b Circulation. AHA. Guides lines 2005
4.1.1.2 Orientacin y consejera
R
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Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Todos los pacientes, que solicitan atencin mdica por intoxicacin con medicamentos deben ser evaluados por un miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 10 minutos de llegada al nivel de atencin.
2b Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad menor del 80% de seguimiento American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
Realizar triangulo de valoracin peditrica para determinar accin a seguir. 2b Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad menor del 80% de seguimiento Circulation 2005;112;IV-196-IV-203;
La prioridad de todo paciente peditrico atendido por intoxicacin aguda es la estabilizacin de la va area, ventilacin, circulacin, observar dficit neurolgico y exposicin, antes de la atencin de otras lesiones.
2b Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad menor del 80% de seguimiento American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
Estabilizar va area, ventilacin, circulacin, y el estado neurolgico y asegurar la descontaminacin antes que cualquier otra accin, tratar al paciente y no al toxico.
2b Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad menor del 80% de seguimiento Circulation 2005;112;IV-196-IV-203
Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Investigar: La edad, sexo y peso del paciente Enfermedades previas Evento que desencaden la molestia
2c Investigacin de resultados en salud Clinical Practice Guidelines Management of drug overdose and poisoning 2000 Despues de valoracin general y estabilizacin del paciente, realizar una exploracin fsica completa e interrogatorio orientado (SAMPLE): S.- Sintomatologa de los ltimos tres das (tos, fiebre, etc.) A.- Alergias. M.- Ingesta de Medicamentos P.- Padecimientos previos. L.- Ultimo alimento. E.- Evento que provoco la visita al mdico (ataxia, crisis convulsivas, etc.)
Advanced Hazmat Life Suport. (AHLS) 2006. Universidad de Arizona.
APLS. Pediatric Emergency Course 2007 (ACEP/AAP)
PALS 2008
Txico conocido Calcular la cantidad ingerida (un sorbo en un nio de tres aos es aproximadamente 5 ml, de 10 aos 10 ml y de un adolescente 15 ml) Tiempo transcurrido desde la exposicin. Tratamiento domiciliario Primeros sntomas
2c Investigacin de resultados en salud AEP 2002
Txico desconocido (sospecha de intoxicacin) Antecedentes de ingestin accidental conocida. Estrs ambiental importante (llegada de un nuevo hermano, conflictos matrimoniales, enfermedad de uno de los padres, etc.). Medicamentos consumidos en la casa Visitas a otros hogares
2c Investigacin de resultados en salud AEP 2002 4.2.1.2 Historia clnica
R R E R
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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los signos fsicos de la intoxicacin peditrica son muy variables, dependen del mecanismo de exposicin, tiempo de exposicin intervencin teraputica previa, tipo de medicamento y edad del paciente, Revisin de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura, oximetra de pulso.
2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119
Revisin de pupilas, piel y estado de conciencia y crisis convulsivas. 2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119 APLS. Pediatric Emergency Course. 2007
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Sospechar cuando se encuentre con cuadro de enfermedad de inicio sbito o inexplicable, sobre todo con sintomatologa neurolgica o metablica. 2c Investigacin de resultados en salud Clinical Practice Guidelines Management of drug overdose and poisoning 2000
Afectacin de mltiples rganos que no puede ser identificada en una entidad especfica. 2c Investigacin de resultados en salud Clinical Practice Guidelines Management of drug overdose and poisoning 2000
Arritmias graves sin enfermedades previas. 2c Investigacin de resultados en salud Clinical Practice Guidelines Management of drug overdose and poisoning 2000
4.2.1.3. Exploracin fsica
E E 4.2.1.4. Diagnstico temprano
E E E
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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Est contraindicado el uso sistematizado del jarabe de ipecacuana, las complicaciones son ms graves y comunes que el beneficio.
2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
El empleo de carbn activado puede ser considerado tras la ingesta de medicamentos con circulacin enteroheptica y en dosis mltiples.
2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists
El uso de carbn activado no debe emplearse tras la ingesta de agentes corrosivos, ingesta de hidrocarburos con riesgo de aspiracin, alcoholes y metales pesados, riesgo de hemorragia gastrointestinal, ciruga o trauma abdominal reciente y condiciones mdicas como coagulopatas.
2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists
Tras la valoracin, en caso de que el paciente presente una disminucin de los reflejos de proteccin de la va area, se realizar intubacin traqueal previa a la administracin del carbn activado. 2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
4.2.2 Limitacin del dao 4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado 4.2.2.1.1. Tratamiento farmacolgico E E E R
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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
No administrar ninguna sustancia por boca para tratar de neutralizar el medicamento ingerido IIb Circulation Part 14 supp. XIV nov. 28, 2005
No hay evidencia para el empleo rutinario del lavado gstrico en los pacientes con intoxicacin por medicamentos, solo en ciertos casos tiene beneficios tericos como una ingesta mltiple de frmacos, menos de 60 minutos y/o de frmacos que no sean absorbidos por el carbn activado.
2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
El lavado gstrico no debe emplearse a pacientes con disminucin de los reflejos de proteccin de la va area, tras la ingesta de corrosivos, ingesta de hidrocarburos con riesgo de aspiracin, riesgo de hemorragia gastrointestinal, ciruga o trauma abdominal reciente y condiciones mdicas como coagulopatias.
2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
Tras la valoracin, en caso de que el paciente presente una disminucin de los reflejos de proteccin de la va area, se realizar intubacin traqueal previa al lavado gstrico 2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
No hay evidencia actual en pediatra que soporte el uso rutinario de la irrigacin total gstrica para el manejo de los pacientes con intoxicacin por medicamentos, su uso podra ser considerado para pacientes con ingesta de sustancias muy txicas o de liberacin retardada o con capa entrica o tras dos horas despus de la ingesta, metales como el litio y el hierro, plomo, arsnico y zinc.
2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
4.2.2.1.2 Tratamiento no farmacolgico
E E E E R
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
El uso de la irrigacin total gstrica no debe emplearse en pacientes con obstruccin intestinal, leo, inestabilidad hemodinmica y compromiso de la va area 2c Investigacin de resultados en salud American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists 2004
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Establecer clnicamente la sospecha de intoxicacin, ser motivo de envo inmediato al especialista, particularmente cuando exista: 1. Presencia de signos y sntomas francos: alteracin del estado de consciencia crisis convulsivas alteracin de los signos vitales alteracin de las pupilas alteraciones en el color de la piel 2. Sospecha de ingesta masiva del medicamento. 3. No solicitar estudios confirmatorios para no retrasar la atencin. 4. Ingesta de medicamentos potencialmente letales (implican medicamentos cuya ingesta mnima puede ocasionar alteraciones graves) 5. Recordar una serie de sustancias que no provocan sntomas inicialmente, pero pueden manifestarse posteriormente.
2c Investigacin de resultados en salud Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 101119
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado Tener presente: Medicamentos potencialmente letales Implican medicamentos que a ingesta mnima pueden ocasionar alteraciones severas. Bloqueantes del calcio, beta-bloqueadores, clonidina, antidepresivos tricclicos, hipoglicemiantes orales, etilenglicol.
Punto de buena prctica E 4.3 Criterios de referencia
R 4.4 Situaciones especiales
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Una serie de sustancias no provoca sntomas inicialmente, pudiendo tener un curso posterior de mayor toxicidad (las llamadas bombas de tiempo): paracetamol, hierro, litio, inhibidores de la mono-amino-oxidasa, sustancias de liberacin lenta.
Punto de buena prctica
Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. Consumo de sustancias psicoactivas, al rubro genrico que agrupa diversos patrones de uso y abuso de stas sustancias, ya sean medicamentos o txicos naturales, qumicos o sintticos.
Co-morbilidad, a la presencia de dos o ms trastornos en un mismo individuo Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin que se sustentan en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y difusin en mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin.
Educacin para la salud, al proceso de enseanza aprendizaje que permite mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes encaminadas a modificar comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva
Encargado, a la persona responsable del establecimiento o del tratamiento de las o los usuarios Estilo de vida, al conjunto de patrones de comportamiento que define e identifica a una persona o un grupo, a travs de lo que hace y expresa, y que se genera en la familia, la escuela y otros sitios de convivencia mediante la socializacin, proceso diario en el que se interacta con los padres, las autoridades y la comunidad.
Factores protectores, a los rasgos individuales, familiares y elementos socioculturales, que eliminan, disminuyen o neutralizan el riesgo de que un individuo inicie o contine un proceso adictivo.
Factor de riesgo, al atributo o exposicin de una persona o poblacin, que estn asociados a una probabilidad mayor del uso y abuso de sustancias psicoactivas Grupo de alto riesgo, a aqul en los que se ha demostrado, a travs de diversas investigaciones y estudios, que, por sus caractersticas biopsicosociales, tienen mayor probabilidad de uso, abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, ejemplo: nios y adolescentes de y en la calle.
Intoxicacin aguda, al estado posterior a la administracin de una sustancia psicoactiva, que da lugar a perturbaciones en el nivel de la conciencia, en lo cognoscitivo, en la percepcin, en la afectividad o en el comportamiento, o en otras funciones y respuestas psicofisiolgicas 5. Definiciones operativas
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Participacin comunitaria, al proceso de integracin y coordinacin de los miembros de una comunidad, para intervenir en la identificacin y solucin de problemas comunes.
Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin
Prevencin, al conjunto de acciones dirigidas a evitar o reducir el consumo no mdico de sustancias psicoactivas, disminuir situaciones de riesgo y limitar los daos asociados al uso de estas sustancias.
Primer nivel de atencin: Servicios de salud que satisfacen la mayora de las necesidades de atencin bsica de salud con el transcurso del tiempo. La atencin primaria incluye exmenes fsicos, tratamiento de las afecciones mdicas comunes y atencin preventiva, como la inmunizacin y la deteccin. Los mdicos del primer nivel de atencin son generalmente los primeros profesionales de la salud a quienes los pacientes consultan para la atencin mdica bsica.
Segundo nivel de atencin: Servicios de salud que satisfacen las necesidades de atencin proveniente de las especialidades bsicas y las facilidades de un hospital.
Sustancia psicoactiva, psicotrpica o droga, a la sustancia que altera algunas funciones mentales y a veces fsicas, que al ser consumida reiteradamente tiene la posibilidad de dar origen a una adiccin. Estos productos incluyen las sustancias, estupefacientes y psicotrpicos clasificados en la Ley General de Salud, aquellos de uso mdico, los de uso industrial, los derivados de elementos de origen natural, los de diseo, as como el tabaco y las bebidas alcohlicas.
Tercer nivel de atencin: Servicios de salud que satisfacen las necesidades de atencin de alta especialidad para la realizacin ya sea ambulatoria o intrahospitalariamente de procedimientos de diagnstico y tratamiento mediante el empleo de tecnologa sofisticada, as como las facilidades de un hospital. Tratamiento, al conjunto de acciones que tienen por objeto conseguir la abstinencia y, en su caso, la reduccin del consumo de las sustancias psicoactivas, reducir los riesgos y daos que implican el uso o abuso de dichas sustancias, abatir los padecimientos asociados al consumo, e incrementar el grado de bienestar fsico, mental y social, tanto del que usa, abusa o depende de sustancias psicoactivas, como de su familia
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Valoracion de un nio grave Triangulo de valoracin peditrica Apariencia
Tono muscular Interaccin Habla/llanto Mirada
Trabajo respiratorio
Aleteo nasal Tiros intercostales Aumento, disminucin o ausencia de esfuerzo respiratorio Sibilancias Estridor
Circulacin
Palidez Piel marmrea Llenado capilar
Fuente: American Hearth Association. Pediatric Advance Life Support. Provider Manual. 2006
Evaluacion del nio grave Evaluacion general Auditiva y visual: Apariencia general Trabajo respiratorio Circulacin Evaluacion primaria ABCDE: Funcin neurolgica Funcin Cardiopulmonar Signos vitales Oximetra de pulso Evaluacion secundaria SAMPLE Signos/sntomas Alergias Medicacin Previa historia clnica Lquidos y alimentos recientes Evento que se asoci a la enfermedad Examen fsico completo
Evaluacion terciaria
Laboratorio, imagenologa, otras pruebas avanzadas Fuente: American Hearth Association. Pediatric Advance Life Support. Provider Manual. 2006 6. Anexos clnicos 6.1 Valoracin de un nio grave
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Procedimiento Tcnica LAVADO GASTRICO Para efectuar el lavado gstrico se debe realizar intubacin endotraqueal en pacientes con disminucin del estado de alerta o prdida de los reflejos de proteccin de la va area (tos, deglucin y nauseoso), tener un acceso venoso, de preferencia con un monitor cardiaco y un oxmetro. Se coloca en decbito lateral izquierdo y en caso de no estar intubado se levantar unos 20 para minimizar el riesgo de aspiracin. Al colocar la sonda debe medirse la distancia de la arcada dental al antro gstrico para evitar el dao al estmago, la posicin se confirma auscultando al momento de insuflar o midiendo el pH del material aspirado; antes de iniciar el lavado, se realiza una aspiracin, asegurando que el material no sea contaminante para el personal. El lavado se lleva a cabo con volmenes pequeos: en los nios con 10 ml por Kg de peso de solucin salina tibia, con un total de 1-2 litros; en los adolescentes puede utilizarse 200-300 ml de agua o solucin salina con un total de 2-4 litros Contraindicaciones: en todo paciente que tenga compromiso de la va area o alteracin de conciencia y no est intubado; en la ingestin de hidrocarburos, de substancias altamente corrosivas; en aquellos con riesgo de hemorragia o de perforacin por patologa subyacente o ciruga reciente. CARBON ACTIVADO El mtodo ms comn para la descontaminacin es una dosis de carbn activado. Es un polvo insoluble producto de madera, aceite de coco u otros materiales orgnicos calcinados entre 500 y 900C, lo que incrementa la superficie de absorcin por lo menos 950m2/g, el carbn superactivado tienen una superficie de ms de 3000 m2/g. No hay una dosis ptima, mientras mayor es su superficie es mejor su efecto, se recomienda 1 g por Kg de peso para alcanzar la superficie deseada; algunos recomiendan 10-25 g en menores de un ao, 25-50 gr en nios de 1-12 aos y 25-100 g para adolescentes. Se presenta en polvo por lo que debe prepararse una mezcla con agua que es aceptada en la mayor parte de los casos; puede mezclarse con algunos saborizantes como cola, chocolate o fresa sin que pierda eficacia. Contraindicaciones: Para su uso se requiere un tubo digestivo intacto, cualquier disfuncionalidad impide su utilizacin como la predisposicin a hemorragia o probabilidades de perforacin, o bien, si fuera necesaria una endoscopa; est contraindicado cuando hay alteracin de conciencia o prdida de los reflejos de proteccin de la va erea (previa intubacin), en ingestin de hidrocarburos, o en aquellas substancias que no son absorbidas como sales altamente ionizadas, hierro, litio, o molculas bipolares como el alcohol. IRRIGACIN INTESTINAL Es til cuando el txico avanz ms all del intestino proximal utilizndose una solucin electroltica de polietilen-glicol. Se introduce un volumen grande de la solucin en el menor tiempo posible, habitualmente es rechazada pero puede administrarse mediante sonda nasogstrica a infusin continua; se recomienda 500 ml/h para nios de nueve meses a seis aos, 1000 ml/h para nios de seis a 12 aos y 1500 a 2000 ml/h para adolescentes; se inicia lentamente, incrementndola progresivamente hasta alcanzar la dosis deseada. Est indicada en substancias que se absorben lentamente en el tubo digestivo o que tengan dos o ms horas de haber ingerido el txico. Tericamente es til cuando se ha ingerido parches o paquetes de cocana u otras drogas, tambin la intoxicacin potencial por hierro, plomo, arsnico y zinc. Contraindicaciones: En pacientes con prdida de los reflejos de vas areas o con vomito incoercible, en presencia de hemorragia o perforacin de tubo digestivo. Fuente: Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatric Emergency Care 2008; 24:176-189
6.2 Descontaminacin gastrointestinal en pacientes intoxicados
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
1. Alvin C. Bronstein, M.D., Daniel A. Spyker, PhD, M.D. Louis R. Cantilena Jr., MD, PHD, Jody Green , PHD Barry H. Rumack, MD and Stuart E. Heard, Pharmd D. 2006 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers National Poison Data System (NPDS) Clinical Toxicology (2007) 45, 815917 2. Frank F S Daly, John S Fountain, Lindsay Murray, Andis Graudins and Nicholas A Buckley Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand explanation and elaboration MJA 2008; 188: 296301 3. Santiago Mintegui Grupo de Trabajo de Intoxicaciones Manual de intoxicaciones en Pediatra. 2 ed. 2008 Ediciones Ergon, S.A. 4. American Academy of Clinical Toxicology* and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicology Position Paper: Cathartics Journal of Toxicology CLINICAL TOXICOLOGY Vol. 42, No. 3, pp. 243253, 2004 5. Mintegi, MD,* Fernandez, MD,* J Alustiza, MD, y Canduela, MD, z Isidro Mongil, MD Emergency Visits for Childhood Poisoning: A 2-Year Prospective Multicenter Survey in Spain Pediatric Emergency Care _ Volume 22, Number 5, May 2006 6. American Academy of Clinical Toxicology* European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists**Position Paper: Gastric Lavage Journal of Toxicology CLINICAL TOXICOLOGY Vol. 42, No. 7, pp. 933943, 2004 7. American Academy of Clinical Toxicology* European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists** Position Paper: Ipecac Syrup Journal of Toxicology CLINICAL TOXICOLOGY. Vol. 42, No. 2, pp. 133143, 2004 8. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists Position Statement and Practice Guidelines on the Use of Multi-Dose Activated Charcoal in the Treatment of Acute Poisoning Clinical Toxicology, 37(6), 731 751 (1999) 9. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres; Clinical Toxicologists Position Papers: Gastrointestinal Decontamination Journal of Toxicology CLINICAL TOXICOLOGY Vol. 42, No. 2, p. 237, 2004 10. American Academy of Clinical Toxicology* European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists Abstracts of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists, XXIII International Congress Journal of Toxicology 11. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists Position Paper: Single-Dose Activated Charcoal Clinical Toxicology, 43:6187, 2005 12. American Academy of Clinical Toxicology* European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists Position Paper: Whole Bowel Irrigation Journal of Toxicology CLINICAL TOXICOLOGY Vol. 42, No. 6, pp. 843854, 2004
7. Bibliografa
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud de Tlaxcala, del Hospital Infantil de Tlaxcala y del Hospital General de Huamantla, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al grupo de trabajo que desarroll la presente gua participara en los eventos de capacitacin en Medicina Basada en Evidencia y temas afines coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Aguero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo
Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Asesores de Guas de Prctica Clnica
Investigacin documental
Diseo grfico Revisin editorial
9. Comit Acadmico
6. Agradecimientos
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General
Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
OPD Sal ud de Tlaxcala Dr. Julin Velzquez Llorente Secretario de Salud y Director General del la O.P.D.
Dr. Ral Alcntar Tovar Subdirector de Enseanza Capacitacin e investigacin
Hospital Infantil de Tlaxcala
Hospital General de Huamantla
Secretaria de Salud del Gobierno Distrito Federal Dr Armando Ahued Ortega Secretario
Hospital Peditrico Peralvill o Dr. Ramn Carvallo Herrada Director
Dr. Augusto Flavio Figueroa Uribe Jefe del Servicio de Urgencias
10. Directorio Sectorial
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Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la intoxicacin aguda en pediatra en el primer nivel de atencin
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Presidenta Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Sal ud Titular Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Titular Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Titular General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Titular Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Titular Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Titular Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Titular Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarroll o Integral de la Familia Titular Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Titular Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Sal ud Titular Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Titular Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud Titular M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnol gica en Salud Titular y suplente del presidente Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Titular 2009-2010 Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Titular 2009-2010 Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Titular 2009-2010 Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Titular Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Titular Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Asesor Permanente Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Asesor Permanente Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Asesor Permanente Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Asesor Permanente Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Asesor Permanente Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Secretario Tcnico