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TRANSPORT ARIEN
Document de synthse et bonnes pratiques
direction gnrale
de lAviation civile
direction
de la scurit
de l'Aviation civile
50 rue Henry Farman
75720 Paris cedex 15
tlphone : 01 58 09 43 21
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direction gnrale
de l'Aviation civile
direction
de la scurit
de l'Aviation civile
DSAC DSAC
JEUDI 24 NOVEMBRE 2011
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Ministre
de l'cologie,
du Dveloppement
durable,
des Transports
et du Logement
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
SOMMAIRE
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
AVANT-PROPOS
La mise en place de systmes de la gestion de la scurit (SGS)
1
est une des mesures phares
prconises par lOrganisation de lAviation Civile Internationale (OACI) pour amliorer
la scurit de laviation civile. Cette recommandation a t reprise dans de nombreuses
rglementations nationales ou supranationales et dici quelques annes, lobligation de
disposer dun SGS sera tendue la plupart des acteurs de laronautique civile.
La relle nouveaut du SGS est la formalisation de la gestion du risque au sein dune
organisation. Cela entrane un changement de paradigme : la scurit de lexploitation nest
plus assure par la seule application de rgles, de procdures ou de bonnes pratiques, cest le
risque lui-mme qui est identi, valu et attnu.
Cette formalisation est utile plusieurs titres :
o elle engage la direction de lentreprise dans la dmarche damlioration de la scurit ;
o elle implique lensemble des acteurs, mme ceux qui ne participent pas directement aux
oprations ariennes ;
o elle contraint loprateur sinterroger sur les risques lis la scurit de son exploitation,
et aux consquences potentielles de ces risques.
La formalisation du traitement des vnements de scurit est un lment essentiel de cette
gestion du risque.
La direction de la scurit de lAviation civile (DSAC) est, entre autres, en charge de la
surveillance des SGS de tous les types doprateurs ariens. Elle adopte elle-mme, dans le
cadre de cette responsabilit, une approche similaire dans le cadre du Programme de Scurit
de lEtat (PSE), dans le but dapporter une cohrence l'ensemble du dispositif. Constatant
les difcults prouves par certains oprateurs pour la mise en uvre de ces SGS, la DSAC
mne plusieurs actions daccompagnement et de promotion de la scurit visant clarier les
exigences rglementaires et souligner le gain pour la scurit de lexploitation induit par
la mise en place de tels systmes. Le symposium 2011, consacr la gestion des risques au
travers du traitement des vnements de scurit, est lune dentre elles.
Lancs dbut 2011, les travaux de prparation du symposium ont permis didentier les
problmes rencontrs par diffrents types doprateurs, ayant ou non dj mis en uvre des
SGS, dans le cadre du traitement des vnements. Ces changes, riches denseignement,
ont permis didentier des difcults, propres un domaine donn ou communes plusieurs
domaines, et de dgager des bonnes pratiques.
Ce document prsente les rsultats de ces travaux, en suivant le l conducteur du traitement
des vnements de scurit : la notication, le tri et lanalyse des vnements, suivi du choix
des actions de scurit et du contrle de leur efcacit. Les aspects lis lorganisation de
la gestion des risques et aux changes entre acteurs de laronautique sur les questions de
scurit font lobjet des deux derniers chapitres.
(1) Parfois appels Systmes de Management de la Scurit (SMS)
1
22
3
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
LA NOTIFICATION DES VNEMENTS DE SCURIT
Difcults
Le principal obstacle rencontr par les oprateurs la
notication des vnements est la rticence des agents
faire part leur hirarchie des incidents dont ils ont
connaissance, et dans lesquels ils ont parfois une part
de responsabilit. Si la plupart des acteurs de premire
ligne impliqus dans les oprations ariennes (pilotes,
contrleurs) ont lhabitude depuis de nombreuses
annes de notier des incidents de scurit, ce nest
pas le cas de la plupart des autres agents qui nont pas
lhabitude de travailler dans le cadre dun SGS.
Culture juste
Pour contrer ces difcults, les acteurs de laronau-
tique civile ont appliqu le concept de culture juste
(voir encadr). Pour autant, la rticence des agents
peut persister, mme lorsque la direction a afch des
garanties sur la dimension non punitive de la notica-
tion des vnements.
Dans la plupart des milieux professionnels, lvolution
de carrire dun agent, voire le fait quil conserve son
emploi, dpendent de ses performances et de son
efcacit. En particulier, il est regard que lagent ne
commette pas derreurs coteuses pour lentreprise.
Si un tel contexte de travail prvalait rcemment
dans lentreprise, il peut tre difcile de passer dune
relation de dance une relation de conance.
linverse, la culture juste ne peut servir de justication
la violation dlibre de procdures dnies par
lentreprise ou des ngligences rptes.
Condentialit
Une autre difcult est le respect de la condentialit.
Le fait, pour un agent, de savoir quil peut notier un
vnement dans lequel il est impliqu sans que ses
collgues de travail (voire sa hirarchie, si les procdures
de lentreprise le permettent) nen aient connaissance,
est un facteur favorisant le processus de notication.
Pour autant, cette condentialit est difcile respecter
dans les petites entreprises (ou mme dans de petites
quipes au sein dune entreprise plus grande).
L
a notication
2
est laction par laquelle un agent, ayant connaissance dun vnement de scurit, en fait
part lorganisation laquelle il appartient. Des circuits varis de notication peuvent tre envisags : mais
ultimement, la connaissance de lvnement, et les lments permettant de lidentier (date, endroit, personnes ou
entits impliques, etc.) doivent parvenir au service en charge de son analyse, dans le cadre du SGS.
tape incontournable de la gestion des risques de loprateur, la notication dun vnement est en soi problmatique
pour de nombreux oprateurs pour lesquels le SGS est ltude ou en cours de dploiement.
(2) Dans la suite du document, sauf mention contraire, notication fera rfrence au fait de rendre compte dun vnement au systme de gestion
de la scurit interne de loprateur, par distinction avec la notication ou la dclaration dun vnement lautorit de laviation civile.
Culture juste :
Une culture dans laquelle les oprateurs situs
en premire ligne ne sont pas punis pour des
actions ou dcisions qui sont proportionnes
leur exprience et leur formation, mais aussi
une culture dans laquelle les violations et les
dgradations dlibres des agents situs en
premire ligne ou autres, ne sont pas tolres.
22
4
Mme lorsque la culture juste est une ralit pour
lencadrement de lentreprise, le sentiment de dlation
associ la notication des vnements, et la pression
sociale qui sexerce sur les agents, peuvent tre de
grands obstacles la remonte de ces informations.
Le respect de la condentialit est galement
essentiel au niveau de lorganisation elle-mme. En
dpit du caractre indispensable et reconnu de la
connaissance des incidents pour lamlioration de la
scurit, ces vnements donnent souvent une image
ngative des oprateurs auxquels ils sont associs.
Il faut veiller ce que les enseignements de scurit
utiles tous puissent tre diffuss de faon approprie :
linformation peut tre ltre pour ne pas nuire len-
treprise mais ne doit pas non plus tre trop censure
pour garder sa pertinence et sa spcicit.
Le volet pnal
Une autre rticence frquente exprime par les agents
susceptibles de notier des vnements est la crainte
de poursuites par lautorit judiciaire, et notamment de
lutilisation de comptes-rendus dvnement comme
preuves de mise en danger de la vie dautrui . Cette
crainte semble cependant peu fonde : ce jour, en
France, aucun vnement spontanment noti par
un acteur de laronautique na fait lobjet dune telle
procdure son encontre
3
.
linverse, dans le cadre des enqutes judiciaires sur
des accidents ariens, lautorit judiciaire recherche si
les personnes mises en examen nont pas fait preuve
de ngligence dans le traitement des vnements
prcurseurs et dans les actions prises pour les viter.
La non-notication dvnements graves et connus, ou
labsence de traitement de ces vnements, constituent
de faon incontestable des comportements pouvant
ultrieurement tre jugs comme ngligents .
Enseignements et bonnes pratiques
Promouvoir la culture juste
A minima, la direction de lentreprise se doit dafcher
tous les niveaux les principes de culture juste qui
sous-tendent le traitement des vnements de scurit,
et de les inscrire dans la politique de scurit. Ces
principes doivent tre mis en uvre sans dfaillance,
car dans le cas contraire, le risque est important de
voir la relation de conance seffondrer, surtout lors
de la mise en place du processus.
Le diagramme ci-contre peut aider la dnition de
ces principes, en conservant un juste quilibre entre le
caractre non punitif de la notication des vnements,
et labsence de tolrance pour les violations dlibres
et rptes de procdures de scurit ou la ngligence.
Cependant, la conance, tout comme la culture de
scurit, ne se dcrte pas. Les grands oprateurs ayant
mis en place un SGS maintenant mature, indiquent
tous avoir travaill de nombreuses annes btir une
relation de conance et dmontrer lintrt du retour
dexprience.
Le meilleur moyen de dissiper les craintes relatives
la pression sociale et au sentiment de dlation est
probablement de montrer que lorganisation elle-mme
est capable danalyser ses propres dysfonctionnements
et den dduire des actions systmiques qui aillent
au-del du niveau des agents de premire ligne. En
ce sens, une tude de la culture scurit au sein de
l'entreprise au travers de questionnaires et/ou de
groupes de discussions peut tre un moyen d'identier
l'existence de rticences.
(3) Les accidents sont traits diffremment puisque les dommages sont rels : il nest de toute faon pas possible de les passer sous silence.
4 5
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Rle du responsable SGS
Le responsable SGS a un rle transverse et extr-
mement important en matire de communication et
de sensibilisation du personnel. Il doit frquemment
rappeler aux agents le cadre dintervention du SGS et
les lments de culture juste inscrits dans la politique
de scurit du dirigeant responsable. ce titre, il peut
organiser des runions spciques dinformations
auprs des agents, ou faire des rappels dans les
runions institutionnelles. Il doit maintenir des contacts
troits avec les diffrents responsables de lexploitation.
Le responsable SGS a galement un rle dvaluation
de la performance du processus de notication. Il
peut notamment valuer cette performance en la
comparant celle dorganisations similaires, au travers
dindicateurs (par exemple nombre de notications
ramen lactivit (trac, nombre doprations, etc.) ).
De son dynamisme, de son implication et de sa capacit
convaincre, dpendra pour beaucoup le succs du
processus de notication. Le responsable SGS ne doit pas
tre vu uniquement comme la personne qui lon doit
fournir des lments pour remplir des tableaux de bord !
Lintressement des agents qui notient
La volont des agents de notier des vnements de
scurit dpendra in ne de lutilit quils voient
cette action. Lorsque ces agents se sentent concerns
par lamlioration de la scurit, ils attendent du SGS
un retour sur lanalyse faite, sur les causes identies
et sur les actions correctives prises. Ils peuvent mme
utilement participer lvaluation de lefcacit de ces
mesures correctives, ce qui renforcera leur implication
dans le traitement des vnements.
Lorsque le nombre dvnements se multiplie, il
nest pas toujours possible de produire un retour
individualis sur chacun des vnements notis.
Cependant, le SGS doit continuer de montrer lintrt
de la notication et du traitement des vnements, par
exemple lors dactions de promotion de la scurit,
ou lors de runions de retour dexprience avec les
agents.
loppos de la culture punitive , certaines socits
ont fait le choix dassurer la promotion du SGS en
rmunrant les agents qui notient des vnements.
Cette rmunration nest pas systmatique, et pour
Culpabilit
en diminution
Abus d'alcool et
d'autres drogues
avec circonstances
attnuantes
Abus d'alcool
et d'autres
drogues sans
circonstances
attnuantes
Les actions
taient-elles
intentionnelles ?
Les consquences
taient-elles telles
que prvues ?
Sabotage,
dommage
malveillant,
suicide, etc.
Substance
non autorise ?
test
de substitution
russi ?
Lacunes dans
la formation
et la slection
ou inexprience ?
Possibilit
d'une erreur
de ngligence
Erreur
attribuable
au systme
Antcdents
en matire
d'actes risqus ?
Erreur
non condamnable
Erreur
non condamnable,
mais formation
corrective ou
encadrement
indiqu
Violation dlibre
des procdures
d'exploitation
scuritaires ?
Les procdures
taient-elles
disponibles,
ralisables, intelligibles
et correctes ?
Problme
de sant ?
Possibilit
de violation
tmraire
Violation
attribuable
au systme
NON NON NON OUI
OUI
OUI
NON
OUI OUI
NON
OUI NON
OUI NON
NON OUI
NON OUI
Figure 3. Tire de Reason (1997) A decision tree for determining the culpability of unsafe acts. p. 209
6
viter les excs et ingalits de traitement, elle est
arbitre par le comit en charge de lanalyse des
vnements, sur la base du gain de scurit quont
permis la connaissance et lanalyse dun vnement
donn.
Une autre mthode consiste afrmer le caractre non
punitif de la notication dun vnement conscutif
une erreur dun agent, mais sanctionner lerreur
lorsque lagent ninforme pas le SGS de lvnement,
voire le non respect de la procdure de notication.
Cette mthode a le mrite dtre plus incitative
et efcace quune simple dclaration de bonnes
attentions , mais son caractre coercitif peut, si les
sanctions sont appliques de faon irrchie, crer
une crise de conance incompatible avec lafrmation
dune culture juste.
La formalisation est lune des dispositions principales
des SGS : elle permet dassurer la traabilit des
notications, des analyses effectues, des causes
identies et des actions correctives. Cependant,
elle peut reprsenter un obstacle la notication par
certains agents. Mais des solutions adaptes peuvent
tre trouves.
La formalisation est inadapte
au contexte ou trop complexe
La rglementation SGS laisse toute latitude aux
oprateurs pour dnir la manire dont les vnements
sont notis lorganisation. Notamment :
o le support utilis (formulaire, main courante ,
notication lectronique, etc.) peut varier, en fonction
des habitudes de loprateur. Un support dj existant
avant le SGS aura plus de chances dtre accept ;
o les champs remplir gagneraient tre adapts au
type dactivit ;
o le nombre de ces champs peut tre limit pour
rduire la charge de remplissage par lagent.
Le responsable SGS dune petite socit a indiqu
recueillir beaucoup dinformations de scurit par
courriel personnel
4
ou autour de la machine caf .
Ces canaux alternatifs doivent tre conservs pour
favoriser le partage de linformation : la prise en compte
formelle de lvnement peut tre faite ultrieurement
par la fonction SGS.
Les agents sont peu habitus
lexpression crite
Cest une difcult frquemment rencontre dans
certaines entreprises dassistance en escale ou de
maintenance. Pour autant, le regard des agents
proches du terrain et des oprations reprsente
souvent une plus-value importante pour la scurit
de lentreprise, et le SGS se doit de capitaliser cette
exprience. Une pdagogie et un formalisme adapts
permettront de tirer prot de ces comptences.
(4) La mise en place dune adresse lectronique condentielle peut galement tre utile.
6 7
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Dautres processus requirent dj
de la formalisation (qualit, HSCT, etc.)
Dans ces cas, le SGS peut tre peru par les agents
comme reprsentant une contrainte administrative
supplmentaire. Le SGS, devant reposer sur une
dmarche volontaire et proactive, sera alors peu
efcace. Cet cueil peut tre vit en mettant laccent
sur les bnces attendus des SGS, qui peuvent aller
au-del du domaine de la scurit arienne : viter des
accidents permet de protger les personnes (HSCT) et
de protger lentreprise (qualit, rentabilit), etc. En
outre, un formalisme adapt peut trs fortement limiter
la charge administrative supplmentaire, si le SGS est
intgr au sein dun systme de management intgr
(SMI) (voir le chapitre Aspects organisationnels de la
gestion des risques ).
Dans certains domaines, la rglementation SGS demande
que la notication des vnements de scurit par les
sous-traitants soit formalise dans le contrat qui les lie
leur client. Mais la notication reposera aussi sur une
relation de conance, dans un cadre non punitif. Cette
relation peut tre difcile tablir, du fait de la relation
contractuelle et nancire qui existe. Des questions de
responsabilit peuvent aussi se poser.
Exemple : lors du repoussage dun avion, celui-ci
entre en collision avec un bloc de parc. Lenqute
interne montre que les procdures du sous-traitant de
la compagnie, en charge du repoussage, nincluent
pas le type davion pris en charge. En parallle de
la question de scurit et de lamlioration des
procdures existantes, se pose la question de la
responsabilit du sous-traitant dans laccident et de la
dtermination de lassurance qui prendra en charge
les rparations.
Lorsque le sous-traitant dispose dun SGS, les SGS du
client et du sous-traitant doivent dialoguer, mais ce
type de relation peut tre difcile formaliser dans un
contrat. Le principe de culture juste peut tre appliqu
cette relation et donner une juste mesure, puisquil
accorde une certaine tolrance lerreur si celle-ci est
notie (et mme si celle-ci a un cot), mais nexclut
pas la sanction en cas de faute rpte ou dincident
conscutif une ngligence avre. Si, en cas de
litige, le recours une dcision judiciaire est parfois
ncessaire, la solution du dialogue, permettant de
trouver un accord sur le partage des responsabilits
et des frais induits, devra tre privilgie, an de
maintenir la relation de conance.
La notication spontane des vnements est
utile pour dterminer les risques de dfaillance de
lexploitation mais il est dlicat de lutiliser des ns
statistiques. En effet, le nombre dvnements notis
dpend autant du nombre rel dvnements que
de lefcacit, difcile quantier, du processus de
notication.
Pour ces raisons, plusieurs oprateurs ont fait le choix
de se doter doutils complmentaires permettant de
dtecter et de comptabiliser certains vnements
de faon systmatique. Ces outils sont bass sur la
dtection automatique, par exemple :
o des rapprochements dangereux en vol ou au sol
(alertes des lets de sauvegarde) ;
o des vnements lis la conduite du vol ou la
dfaillance dquipements de bord (bass sur les
enregistrements des donnes de vol).
Lutilisation de ces outils permet de faire entrer dans
le SGS des vnements qui nont pas t notis et de
quantier de faon plus prcise les risques (frquence,
gravit) associs certains vnements. Elle encourage
galement les agents notier les vnements de
mme nature dont ils ont connaissance, car ils savent
que ceux-ci seront systmatiquement relevs par
les outils automatiss : ils pourront transmettre des
lments permettant une analyse plus approfondie.
Pour autant, ces moyens ne se substituent pas la
notication spontane, qui demeure indispensable,
car ils ne permettent pas de reprer les vnements
dont les caractristiques ne sont pas quantiables
suivant des critres prcis.
8
9
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
LA SLECTION DES VNEMENTS DE SCURIT
Quest-ce quun vnement
de scurit ?
La question de lidentication des vnements
de scurit peut sembler triviale pour les agents
oprationnels participant au vol lui-mme. Elle lest
cependant beaucoup moins pour les oprateurs
agissant en support de cette activit.
Une fois lvnement noti, il est pourtant essentiel que
la fonction SGS soit en mesure de dterminer sil sagit
dun vnement de scurit ou non. Ainsi, pour savoir si
un incident doit tre intgr dans le SGS, il peut tre utile
de dnir un ensemble de critres. Ces critres peuvent
toutefois varier en fonction de lactivit considre.
Les critres centraux dans la dtermination dun
vnement de scurit sont :
o la structure dun aronef a t endommage ou des
occupants ont t blesss ou sont dcds (cas dun
accident) ;
o la structure dun aronef aurait pu tre endommage ;
o lquipage a perdu ou aurait pu perdre le contrle
de laronef ;
o la vie des occupants dun aronef a t mise en
danger ou aurait pu tre mise en danger ;
o la vie des tiers a t mise en danger ou aurait pu tre
mise en danger.
Les scnarios envisags pour dterminer les cons-
quences potentielles dun vnement doivent tre
bass sur des hypothses ralistes et raisonnables.
ces critres principaux peuvent sen ajouter
dautres, permettant de dterminer la pertinence
dune analyse plus approfondie de lvnement,
en fonction de lactivit considre. Les exemples
suivants non exhaustifs, peuvent donner des pistes
pour la dtermination de ces critres :
o Ainsi un atelier de maintenance nintgrera
pas dans son SGS lensemble des dfaillances
observes sur les aronefs, la rsolution de celles-ci
constituant son cur de mtier. Il pourra cependant
y intgrer un dysfonctionnement matriel grave
ayant mis en cause la scurit dun vol
5
, ou des
dfaillances rcurrentes dun mme quipement,
signes dune possible inadaptation des procdures
de maintenance ou dun problme de navigabilit.
o Un centre de formation intgrera dans son SGS tout
vnement stant produit en vol susceptible de
rvler un problme de formation des quipages.
o Un exploitant darodrome intgrera dans son
SGS tout vnement li la prsence de dangers
potentiels pour un aronef (FOD, prsence de
container ou de vhicule des endroits non
autoriss, etc.) mme si aucun aronef nest en
circulation au moment o lvnement est constat.
L
a slection des vnements de scurit peut revtir diffrentes natures. Tout dabord, il peut sagir, pour lquipe
SGS, de distinguer les vnements de scurit arienne de ceux qui relvent dautres processus (qualit, scurit
des personnes, environnement), voire daucun (exemple : plainte personnelle propos dun autre agent sans impact
sur lactivit).
Pour les grands oprateurs, la slection prend cependant une autre dimension. En effet, les ressources disponibles ne
permettent gnralement pas danalyser de faon dtaille lensemble des vnements : il est donc ncessaire de tenter
de distinguer a priori les vnements semblant prsenter le plus de potentiel en termes damlioration de la scurit.
(5) Par exemple, une dfaillance impactant les commandes de vol primaires, les moteurs, les inverseurs de pousse, les hlices ou les trains.
8
10
o Dans le domaine navigation arienne, il est facile
didentier que des vnements comme les quasi-
collisions entre aronefs ou entre un aronef et un
obstacle, ou la perte du service CNS/ATM relvent
du SGS. Toutefois certains vnements peuvent tre
considrs la fois comme un indicateur qualit et
un prcurseur scurit : c'est le cas par exemple d'un
dpassement de capacit.
Les listes d vnements types constituent une aide
utile lidentication des vnements de scurit
propres chaque domaine. Il faut toutefois prendre
garde ne pas se limiter ces listes, et surtout
ne pas carter de manire systmatique certains
vnements comme ne relevant pas de son activit .
Des approches non conformes, par exemple, peuvent
avoir pour origine des problmes de gestion du vol
par lquipage. Mais si plusieurs se produisent au
mme endroit, elles peuvent mettre en exergue des
axes damlioration de la mthode de contrle arien
ou des problmes de dnition de procdures de
circulation arienne. Un prestataire de contrle arien
trouvera donc utile dintgrer ce type dvnement
dans son SGS.
Faire la distinction entre le SGS
et les autres processus
Un systme de gestion de la scurit prsente plusieurs
analogies avec dautres dmarches habituellement mises
en place chez les oprateurs ariens, comme la qualit,
lhygine et scurit du travail ou lenvironnement
6
.
Ils sen distinguent cependant par le fait que le seul
respect des exigences rglementaires ou de normes
nest pas une garantie de scurit. Lamlioration de
la scurit passe par la mise en uvre de mcanismes
dadaptation, dauto-apprentissage et de partage
dune culture de scurit.
Pour autant, si cette distinction doit tre connue et
matrise par les membres de lquipe SGS (ou du
systme de management intgr, quand il existe),
il nest pas forcment pertinent den tenir inform
lensemble des agents. Ceux-ci, ntant pas toujours
en mesure de distinguer les vnements de scurit
arienne de ceux relevant des autres processus,
peuvent, par apprhension, sabstenir de les notier.
Lquipe SGS peut donc prfrer collecter lensemble
des vnements de faon indiffrencie et les trier a
posteriori, en fonction du ou des processus auxquels
ils sont rattachs.
En revanche, dans certaines organisations disposant
dun SGS mature ou dagents trs sensibiliss, les
agents peuvent tre forms identier les vnements
de scurit et en fonction, notier ou non lvnement.
(6) Il est noter quun vnement du type collision au sol entre un aronef et un vhicule de catering peut mme tre rattach plusieurs processus :
qualit, scurit du travail et scurit des vols.
10 11
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Lorsque les ressources de lorganisation ne permettent
pas danalyser lensemble des vnements de scurit,
il est ncessaire de dterminer ceux qui doivent faire
lobjet dun examen approfondi
7
. Plusieurs approches
existent, guides par un objectif unique : traiter les
vnements qui prsentent le plus de gain potentiel
en termes de scurit, cest--dire qui permettent
de dterminer des actions propres diminuer la
probabilit dun accident.
Cartographie des risques
Les vnements antrieurs ou dautres considrations
sur la scurit de lexploitation peuvent permettre de
dterminer une cartographie des risques, listant les
thmes de scurit les plus importants, ceux pour
lesquels il est ncessaire dexercer une vigilance
particulire. Les nouveaux vnements sont examins
en regard de cette cartographie, et sont analyss sils
rentrent dans lun des thmes lists. Cette approche
permet de se dtacher de lvnement lui-mme et de
prendre du recul en le mettant en regard des risques
dj connus.
Lidentication dune cartographie a lavantage de
dcider dactions de scurit permettant de rduire un
risque donn de manire globale, plutt que dactions
ponctuelles qui ne couvriraient que la problmatique
pose par un seul vnement.
Si une cartographie est mise en uvre, plusieurs
prcautions doivent tre prises :
o Cette cartographie doit tre vivante et voluer au
cours du temps. De nouveaux vnements peuvent
permettre didentier de nouveaux risques, qui
pourront tre intgrs dans la cartographie.
o Lintgration de nombreux risques peut rendre la
cartographie difcilement utilisable. Une priorit
devra alors tre donne aux thmes de scurit les
plus importants en termes de gravit.
o linverse, une cartographie trop simple ne retera
pas vraiment les risques. Elle pourra cependant
constituer une premire approche proactive de la
gestion du risque pour les petites structures.
La difcult pour les petites structures est aussi de
disposer de la connaissance dvnements extrieurs,
compte tenu du ux non signicatif d'vnements se
rapportant leur propre activit.
(7) Il est noter que tous les vnements de scurit doivent tre considrs dans le cadre du SGS. En revanche, dcider, aprs un premier examen,
de ne pas analyser un vnement ne rvlant pas de risque signicatif est compatible avec la rglementation SGS en vigueur, condition davoir
au pralable x les critres de slection.
12
Qualit des comptes-rendus
Linformation contenue dans le compte-rendu initial
dun vnement (dans une che de notication
dvnement, par exemple) est le tmoignage de
lagent qui la noti. ce titre, il est courant :
o que le rcit de lvnement soit incomplet ou
focalis sur certaines considrations qui ne sont
pas directement en relation avec les causes de
lvnement ;
o quil comporte des biais ou des erreurs, souvent
involontaires, reet de la vue subjective dune
personne confronte une situation inhabituelle ;
o quil comporte des lments dinterprtation ou
danalyse, qui ne pourront tre conrms ou inrms
quaprs analyse relle de lvnement.
Dnition et valuation du risque
Le risque associ un vnement est habituellement
dni par une combinaison de sa frquence et de
sa gravit. Toutefois il peut tre dlicat dvaluer ces
deux paramtres :
o deux vnements ntant jamais identiques, lva-
luation de leur frquence est sujette interprta-
tion (par exemple : parle-t-on des incursions sur
piste en gnral, des incursions sur piste avec un
avion lapproche, des incursions partir de telle
bretelle, etc. ?). En outre, lorsque ces vnements
ne sont pas automatiquement enregistrs, il est
difcile den valuer la frquence ;
o la gravit dpendra aussi de lvnement redout
retenu (par exemple : la consquence pressentie
dune incursion sur piste est-elle une collision, ou
un rapprochement dangereux seulement ?).
Mme issue dun travail dquipe, lvaluation du
risque associ un vnement peut donc tre trs
subjective et varier fortement au cours du temps.
Pour ces raisons, des moyens dvaluation
objective de la frquence et de la gravit ont t
dvelopps : cest le cas de loutil Risk Analysis
Tool (RAT) utilis par les prestataires de services
de la navigation arienne europens. Loutil
propose plusieurs questions loprateur, dont les
rponses sont sous la forme de valeurs numriques
ou oui/non . partir de ces rponses, il value
la gravit/probabilit de nouvelles occurrences
associes au risque, et positionne lvnement
dans une matrice de risque. Il value galement le
niveau de dysfonctionnement li aux services de
la circulation arienne ( services ATS ).
Si les critres utiliss pour la dtermination de la
gravit et de la frquence peuvent toujours tre
discuts et amliors, loutil prsente lavantage
de traiter tous les vnements saisis de manire
objective et harmonise.
Certains oprateurs prfrent raisonner en termes
de dfaillances (de procdures, dquipements,
etc.) et de barrires de dfense restantes :
o Quelles sont les procdures qui nont pas
fonctionn ? Est-ce conjoncturel ou bien un cas
qui navait pas t prvu ?
o Quels sont les dangers que rvle cet vnement ?
o Combien de barrires de dfense (procdure,
quipement) me sparaient de laccident ?
Enn dautres oprateurs ont dcompos leur
activit en fonctions de scurit qui doivent
tre assures suivant certains principes pour
permettre la scurit de lexploitation. Par exemple,
la fonction Raliser une action de maintenance
peut ncessiter, comme principes de scurit, que :
o lagent de maintenance lise et applique
correctement la check-list ;
o quun superviseur vienne vrier la qualit de
laction de maintenance, etc.
chacun de ces principes est assorti un niveau de
conance, qui peut varier suivant quune action est
faite de manire automatique, repose sur un opra-
teur humain ou sur lapplication dune procdure,
etc. Selon ce niveau, des actions prventives ou
correctives peuvent tre ralises. La dmarche est
proactive puisquelle examine de faon systmatique
tous les principes pour voir sils sont bien appliqus
ou susceptibles dune dfaillance. Le retour dexp-
rience est important pour faire remonter des modes
de dfaillance qui nont pas t envisags.
12 13
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Il est donc souvent ncessaire de recueillir un
complment dinformations avant de dcider si un
vnement de scurit doit tre analys ou non. Ce
sont souvent :
o quelques questions supplmentaires poses
lagent qui a noti lvnement ou dautres
tmoins impliqus ;
o des lments objectifs : enregistrements radio,
radar, donnes de vol, etc.
Cette phase ne peut souvent pas tre systmatiquement
ralise et doit videmment tre lgre : son objectif
est dvaluer le risque rel ou les consquences
potentielles dun vnement pour dcider sil doit
tre analys, et non pas de commencer lanalyse elle-
mme. Cependant, mme si elle ajoute une charge
de travail, elle permet doptimiser la slection des
vnements. Elle permet galement damliorer la
connaissance de leur typologie des ns statistiques.
Pour amliorer la qualit des informations contenues
dans les comptes-rendus initiaux, des actions de
sensibilisation pourront tre menes par lquipe
SGS. Le niveau de conscience des risques ntant
pas uniforme, il peut tre utile dadapter les actions
dinformation ou les guides aux diffrentes catgories
de personnel.
Expertise des agents en charge
de la slection des vnements
Les agents en charge du traitement des vnements
doivent avoir une connaissance sufsante de
lexploitation pour tre en mesure den identier les
risques. Cependant, les sensibilits des agents tant
trs varies et dpendantes de leur exprience, il est
souvent utile dassocier plusieurs personnes ayant
des comptences varies (oprations, fonctionnement
du SGS, etc.). La confrontation de ces expriences
permettra de converger vers une identication
pertinente des risques associs un vnement.
Si la rexion de groupe est utile, les membres de
lquipe devraient avoir conscience de plusieurs biais
possibles :
o la dynamique de groupe doit permettre chacun
dexposer son valuation personnelle du risque ;
o la similitude entre deux vnements ne signie pas
forcment quils ont les mmes causes ou quils
rvlent les mmes dfaillances (mais il est difcile
de le savoir avant den avoir fait lanalyse !) ;
o les hypothses permettant dvaluer les cons-
quences potentielles dun vnement doivent rester
raisonnables ;
o lobjectif, ce stade, reste de slectionner les
vnements : il faut donc garder lesprit les ressources
ncessaires leur analyse.
Si lexpertise des agents est indispensable, seule une
mthodologie rigoureuse garantira que les vnements
soient traits de manire harmonise, et que la part
de subjectivit dans lapprciation de la gravit dun
vnement soit la plus rduite possible. Pour cela, il est
opportun que lorganisation qui doit traiter un grand
nombre dvnements de scurit dveloppe des
formations, procdures et guides qui permettront aux
agents en charge de la slection de faire ce travail de
faon rigoureuse.
lissue de la phase de slection, plusieurs dcisions
peuvent tre prises :
o enregistrer lvnement des ns statistiques, aprs en
avoir dtermin seulement quelques caractristiques
cls (par exemple, type dvnement, localisation,
quelques donnes numriques, etc.) ;
o dcrire uniquement les circonstances de lvnement
de faon dtaille. Cela peut notamment tre
pertinent si des vnements du mme type ont
dj t analyss ou si des actions de scurit sur
le sujet ont dj t menes. La diffusion en interne
de ces circonstances peut permettre de maintenir la
conscience du risque au sein de lentreprise ;
o analyser lvnement de faon dtaille pour en
reconstituer les causes et facteurs systmiques et
dcider dactions correctrices ;
o faire voluer le modle de scurit, c'est--dire la
perception que lorganisation a de ses forces et
faiblesses.
14
15
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
ENQUTE INTERNE
ET ANALYSE DES VNEMENTS DE SCURIT
Une enqute devant aboutir une analyse dtaille est
un processus ncessitant de nombreuses ressources,
et pouvant se prolonger sur plusieurs semaines.
Il peut se rvler utile de xer, ds le dbut de
lenqute, les ressources ncessaires sa ralisation
et, la n de lenqute, de dresser un bilan des
ressources qui ont t effectivement utilises. Ce bilan
permettra au responsable SGS de :
o raliser une meilleure estimation des ressources
ncessaires lors des enqutes suivantes ;
o slectionner de manire plus efcace les vnements
de scurit, an dadapter le nombre dvnements
analyser de faon dtaille aux ressources disponibles ;
o ventuellement, dalerter le dirigeant responsable sur
la ncessit dallouer des ressources supplmentaires
au traitement des vnements, si certaines obligations
rglementaires ne peuvent tre respectes, ou si
cela permettrait damliorer de faon apprciable la
scurit de lexploitation.
Une utilisation adquate des ressources conduira
probablement nanalyser en dtail quun nombre
limit dvnements. Cette stratgie est nettement
prfrable celle consistant analyser partiellement
tous les vnements, qui ne permet pas de dterminer
des mesures correctives adquates.
En dbut de processus, lquipe en charge de lanalyse
de lvnement ne dispose que dun nombre limit
de faits non valids concernant lvnement : ce sont
gnralement ceux contenus dans la che de notication,
ventuellement complts par dautres lments ayant
permis de raliser la slection. Dans tous les cas, lorsquil
a t dcid danalyser un vnement de faon dtaille,
une collecte la plus complte possible des donnes
associes lvnement est indispensable.
La collecte comprend le recueil des donnes enregistres
(radar, radiocommunications, donnes de vol, etc.)
mais ne saurait sy limiter. Le but de lanalyse tant
de reconstituer lvnement tel quil a t vcu par les
agents, le recueil de leur tmoignage est indispensable.
L
enqute interne est la somme des activits menes en vue de tirer tous les enseignements dun vnement
et notamment dviter le renouvellement dvnements similaires, en particulier de futurs incidents ou
accidents. Elle comprend la collecte des faits et lanalyse qui dcoule de ces faits.
Dans le cadre du systme de gestion de la scurit, lenqute interne vise surtout empcher quun vnement
prsentant des facteurs de risque identiques ne se reproduise. Mais, aprs un vnement particulirement grave,
elle joue aussi un rle essentiel pour redonner la conance au management et aux agents dans les procdures,
dans lquipement et dans lorganisation elle-mme.
Analyser cest reconstruire une histoire partir de faits en se basant sur un modle causal explicatif ; les histoires
permettent didentier des manques dans les explications et didentier les endroits o des infrences peuvent tre
ncessaires (Cohen et al, 1996).
Lanalyse est aussi un processus humain complexe, fruit de la confrontation de connaissances, dexpriences et
dhypothses avec des faits. ce titre, elle prsente de nombreuses difcults et de nombreux piges, le premier
tant quelle peut apparatre simple, immdiate et sans difcult
8
.
(8) De nombreux lments prsents dans cette section sont repris du manuel CARTES (Consolidation de lAnalyse Rtrospective et de la Taxonomie
des Evnements Scurit) labor par la DSNA et le laboratoire danthropologie applique de luniversit Paris V. Ce manuel, disponible sur la
page Internet du Symposium, prsente le processus danalyse et ses difcults, et des indications sur la manire approprie de conduire un
entretien lors dune enqute.
14
16
Celui-ci permet davoir une vision juste :
o de la perception et de la conscience de la situation
des personnes ayant vcu lvnement ;
o des raisonnements quelles ont tenus ;
o des actions quelles ont menes.
Si le tmoignage peut tre recueilli par crit, la solution
idale consiste avoir un entretien avec les personnes
impliques.
La collecte des faits est souvent un processus itratif.
Aprs une premire collecte, les questions souleves
lors de la phase danalyse peuvent conduire collecter
des faits supplmentaires.
Circonstances : lments factuels dcrivant
la succession des vnements ayant conduit
laccident ou lincident.
Causes : les actes, omissions, vnements,
conditions ou toute combinaison de ces
divers lments qui ont conduit laccident
ou lincident. Ltablissement des causes
nimplique pas la dtermination de fautes
ou la dtermination dune responsabilit
administrative, civile ou pnale (source
Rglement (UE) n996/2010).
Facteurs contributifs : les actes,
omissions, vnements, conditions ou toute
combinaison de ces divers lments
qui ont favoris la survenue de laccident
ou de lincident, mais sans lien de causalit
directe avec lui.
Objectifs de lanalyse
Lanalyse constitue le cur d'une enqute. Elle devrait
permettre de reconstituer les circonstances dun
vnement de scurit et den dterminer les causes
et facteurs contributifs. La dtermination correcte
de ces causes est un lment de comprhension
indispensable pour dcider de mesures de rduction
du risque qui soient adaptes la menace mise en
vidence par un vnement.
Il est important que lquipe en charge de lanalyse
ait conscience de sa nalit. Il ne sagit pas de
reconstituer de faon exhaustive lvnement et les
motivations de chaque agent impliqu, lies leur
histoire individuelle. Une telle reconstitution de la
ralit a posteriori est impossible et conduirait une
dpense sans n de ressources, pour un rsultat peu
intressant en termes de bnce pour la scurit.
Pour les besoins du SGS et de la gestion des risques,
lanalyse doit avoir pour objectif didentier les
16 17
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
risques lis un systme, les dangers, les protections
existantes et le niveau de conance que lon peut
leur accorder, toujours dans le but de dterminer
des mesures ralistes et applicables de rduction du
risque. Cest ce critre qui permettra de dterminer si
une analyse sest rvle utile, et quel moment il est
opportun de la terminer.
Les biais danalyse
Le processus danalyse a une apparence de simplicit
car cest une tche que nous pratiquons couramment
et quotidiennement : notre comprhension du monde
et de son fonctionnement est base sur la collecte
de faits, notre perception et notre exprience. Il est
pourtant rare que nous ayons reconstituer de faon
complte et exhaustive un raisonnement logique :
pour gagner en efcacit et en rapidit, nous faisons
des biais de raisonnement, qui se rvlent adapts
la plupart des situations du quotidien.
De tels biais peuvent se rvler prjudiciables au
processus danalyse, car ils peuvent conduire un
raisonnement incorrect et donc une dtermination
errone des causes de lvnement. Il est donc
ncessaire de les connatre pour en viter les cueils.
Il en existe de diffrentes natures :
Le raccourci
Il sagit dexpliquer lvnement par analogie avec
des situations antrieures ou avec des informations
qui viennent facilement lesprit. Une variante est
le biais de slection, qui consiste slectionner de
manire abusive les donnes collectes dans le but
de conforter une explication prtablie de la situation.
Ces biais peuvent tre ceux dexperts, dont lexplication
peut comporter une part dintuition et se rfrer
des situations connues ou dj rencontres. Dans un
contexte organisationnel donn, on peut aussi tre
amen ignorer des faits mettant en vidence des
facteurs systmiques profonds car on les considre
comme allant de soi .
Exemple : l'vnement suivant survient dans une
compagnie arienne. Au cours d'une remise de
gaz, l'avion, aprs tre mont, se met en descente
rapide et perd plus de 1 000 ft. L'analyse, conduite
par l'encadrement, conclut la mauvaise slection
de l'altitude de remise de gaz. L'tude prcise des
paramtres enregistrs montre un phnomne
complexe li la perception du pilote, l'ergonomie
des instruments et la coordination des actions de
l'quipage.
Le biais de rtrospection
Il sagit de lerreur consistant considrer les
faits survenus avant lvnement au regard de la
connaissance que lon a du fait que lvnement sest
produit. Cela conduit croire que les faits ont tous un
lien logique et que lissue en tait invitable, donc que
la dfaillance tait prvisible.
Le biais dattribution causale
Il sagit du fait dexpliquer un phnomne selon des
causes dpendant de notre implication personnelle.
Cela se traduit par le rejet des causes ou de la res-
ponsabilit dun vnement sur dautres personnes ou
dautres groupes dappartenance que le sien.
Ces biais sont difciles viter, mme lorsquon en
a connaissance. Il est conseill, pour les limiter, de :
o sexercer identier les biais chez les autres et chez
soi ;
o adopter une dmarche la plus objective et la plus
impartiale possible ;
o faire preuve de prudence au moment du recueil des
donnes ;
o reconstruire la logique des personnes impliques
et le sens de leurs actions ;
o diversier les tmoignages et recouper les donnes ;
o faire prendre conscience aux diffrents analystes
de lexistence des biais, recadrer les propos ;
o mener des analyses collectives avec des personnes
dhorizons divers.
quipe danalyse
La plupart des oprateurs conent le travail danalyse
une quipe plutt qu une personne seule.
Cette stratgie prsente plusieurs avantages :
o elle permet de traiter et de mettre en relation un
grand nombre de faits ;
o elle permet dapporter lexpertise ncessaire
lanalyse : expertise gnrale scurit pour lquipe
SGS et expertise spcialise (pilote, contrleur, agent
de maintenance, etc.) ;
18
o elle conforte lapproche entreprise par rapport
une approche par domaine ;
o elle permet de limiter la survenue des biais identis
dans le paragraphe prcdent.
Cependant, lanimateur doit tre sensible aux difcults
lies la dynamique de groupe :
o Le groupe peut tre domin par un ou plusieurs
sachant . Les autres participants auront alors
tendance ne pas prendre la parole.
o Chaque membre du groupe peut avoir tendance
considrer que la responsabilit du travail est partage
avec les autres membres, et ne pas sapproprier
les rsultats du travail. Une analyse errone sera
considre comme tant de la responsabilit du
groupe .
Lanimateur veillera donc ce que chacun puisse
sexprimer, indpendamment du milieu socioculturel,
du niveau hirarchique, ou de laisance individuelle
dans la prise de parole, et collectera les avis de chacun
sur les rsultats de lanalyse.
Mthodes danalyse
Les oprateurs utilisent diffrentes mthodes danalyse,
adaptes leurs besoins et aux ressources disponibles
(voir encadr).
Bien que, dans leur conception, ces mthodes soient
diffrentes les unes des autres, elles obissent toutes
certains principes communs :
Les vnements de scurit
sont multi-causaux
Ces mthodes considrent tout vnement comme le
rsultat de plusieurs causes et facteurs contributifs.
Dtermination des erreurs
Toutes les mthodes danalyse vont chercher les
causes et facteurs contributifs dun vnement au-
del de lerreur des agents de premire ligne. Il est
trs courant quune ou plusieurs erreurs humaines
soient facteurs dclenchants dun incident ou dun
accident. Mais ces erreurs sont inhrentes toute
activit humaine et ne sauraient donc tre considres
comme causes uniques dun vnement.
Une erreur doit tre, autant que possible, analyse an
de tenter de dterminer des mesures damlioration
de la scurit. Exemples :
o Lerreur est-elle due une interprtation inadquate
dune procdure ? La procdure peut tre amliore.
o Est-elle due une mconnaissance de la procdure ?
Des actions de formation supplmentaires peuvent
tre ncessaires.
o A-t-elle t induite par une gne de lagent durant
son service ? Il peut tre ncessaire de rexaminer
lenvironnement de travail.
Une mme erreur peut produire des consquences de
nature et de gravit trs diffrentes selon le systme
et le contexte dans lesquels elle se produit. Il est donc
essentiel de bien distinguer lerreur et la consquence
de lerreur.
Exemple : un mcanicien oublie de repousser le
C/B (disjoncteur) de lallumage racteur ou celui
de dgivrage sonde. Lerreur est la mme (oubli
de repousser un C/B) mais les consquences sont
totalement diffrentes.
Dans certains cas particuliers, les mesures correctrices
permettent dempcher presque totalement quun
certain type derreur ne se reproduise (exemple :
mise en place dun dtrompeur sur un branchement).
Bien souvent, cependant, les mesures correctrices
permettent seulement de rduire le nombre de fois o
lerreur est commise et den attnuer les consquences,
jusqu ce que la situation soit juge acceptable.
Lorsqu'aucune mesure ne semble adquate, le
processus danalyse doit sinterroger sur la rsistance
du systme lerreur. Un systme dans lequel une
erreur unique est susceptible de mener laccident
est inacceptable : des dfenses doivent tre mises en
places ou renforces.
Dtermination de facteurs systmiques
Les mthodes danalyse vont conduire les membres
de lquipe sinterroger de faon systmatique sur
des facteurs autres que ceux directement mis en
vidence dans le rcit de lvnement, et notamment
sur les facteurs systmiques. Ceux-ci peuvent tre de
diffrentes natures :
o caractristiques de lenvironnement de travail (jour,
nuit, bruit, luminosit) ;
o caractristiques des procdures ;
o caractristiques lies la formation ;
o caractristiques lies au management de lactivit
(allocation des ressources, nancement des activits) ;
o caractristiques lies lefcacit des quipements,
leur ergonomie et leur interface,etc.
18 19
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
La capacit dune organisation identier des risques
systmiques et prendre des mesures appropries pour
rduire ces risques est le principal indicateur du niveau
de maturit de son systme de gestion de la scurit.
Les sujets tabous
La cohsion ou le bon fonctionnement dune socit
ou dune organisation repose sur ladoption plus ou
moins prononce, par ses membres, de valeurs et de
principes communs. Si certains principes, comme
les procdures ou la politique gnrale de lentreprise,
sont dcrits de faon explicite dans des documents,
dautres sont plus diffus et inconscients. Il peut
sagir par exemple de :
o la vision quont les personnels des objectifs de
lentreprise et le degr dappropriation de ces objectifs ;
o la perception quont les personnels de leur encadre-
ment (immdiat ou suprieur), et inversement ;
o le contexte social de lentreprise ;
o les ingalits sociales et les diffrences socio-
culturelles ;
o la manire dont les investissements sont dcids et
le choix des investissements raliss, etc.
Ainsi, au sein dune mme entreprise coexistent
plusieurs groupes de personnes possdant une
vision commune de ces principes, vision permettant
la cohsion du groupe. La remise en cause de ces
principes, la suite de lanalyse dvnements de
scurit, constitue alors une menace pour la
cohsion du groupe ou de lorganisme. Il arrive alors
que, plus ou moins consciemment, ces facteurs de
risques soient carts de la rexion sur les causes
des vnements et les actions correctives apporter.
Il nexiste pas de mthode simple pour rsoudre ces
difcults, car le risque de perte de cohsion et de
conance est rel. lextrme, une communication
inadapte autour dun vnement peut conduire
au rejet complet dune analyse, fermant ainsi toute
possibilit damlioration de la scurit.
La premire tape est toujours lidentication et la
prise de conscience de ces sujets tabous . Des actions
de sensibilisation pourront ensuite tre menes, pour
faire prendre progressivement conscience du risque
que fait encourir lapplication trop rigide de certains
principes, et les faire voluer.
Quelques mthodes danalyse
existantes
Le diagramme dIshikawa est une reprsentation
structure de toutes les causes qui conduisent une
situation. Il se prsente sous la forme dun graphe
en arte de poisson. Son intrt est de permettre
aux membres dun groupe davoir une vision
partage et prcise des causes possibles dune
situation. Selon cette reprsentation, les facteurs
causaux relvent gnralement de 7 catgories
selon la rgle des 7M : matire, matriel, milieu,
mthodes, main-duvre, moyens nanciers,
management. Cette reprsentation peut galement
tre dcline suivant la rgle des 5M : matire,
matriel, milieu, mthodes, main-duvre.
Le modle SHELL, conu pour le domaine de
laviation, reprsente lindividu au centre dun
systme qui comprend distinctement les procdures
(Software), le matriel (Hardware), le milieu
(Environment) et les autres individus (Liveware).
Ainsi cette reprsentation offre de rpertorier les
interfaces qui ont lieu entre lindividu et chacun de
ces composants et qui contribuent potentiellement
dgrader sa performance. Ainsi comme le diagramme
dIshikawa, ce modle considre que lindividu est
rarement la seule origine dun accident.
La mthode CARTES (Consolidation de lAnalyse
Rtrospective et de la Taxonomie des vnements
Scurit), dveloppe par la DSNA, repose
galement sur lexploitation darbres de causes.
Elle accorde une attention particulire la phase
de collecte des informations prcdant lanalyse
et offre de mieux matriser les biais danalyse.
20
21
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
LES ACTIONS DE SCURIT
Le choix des actions de scurit doit dcouler logique-
ment des rsultats de lanalyse. La rexion porte sur
chacun des dangers et des dfenses impliques dans
lvnement et conduit se poser les questions suivantes :
o Peut-on prendre des mesures prventives pour que
cet vnement ne se reproduise plus, ou du moins
se rare ?
o Cette dfense na pas fonctionn dans les circonstances
de lvnement. Pourquoi ? Est-elle pertinente ? Ne
doit-on pas modier notre modle de scurit ?
o Si on ne peut pas amliorer une dfense existante,
peut-on ajouter une dfense supplmentaire ?
o Peut-il y avoir transfert de risque ?
Cette rexion est souvent plus crative que le travail
danalyse mais prsente avec lui plusieurs analogies :
o il est prfrable de la mener en groupe compos de
personnes dhorizons diffrents, provenant notamment
des entits potentiellement impactes par les actions
de scurit ;
o le groupe doit veiller lexistence dun lien causal
entre laction de scurit dcide et le problme
rsoudre ;
o toutes les entits impliques doivent pouvoir se
prononcer sur lopportunit des actions prises, sur
leur efcacit attendue, et sur limpact humain,
oprationnel et nancier de ces actions.
De manire gnrale, pour favoriser leur acceptation,
les actions de scurit doivent tre en adquation
avec la ralit du terrain , compatibles avec les
contraintes oprationnelles et discutes avec les
personnes qui auront les mettre en uvre (ce qui
aura comme bnce secondaire de leur dmontrer
lintrt du SGS). Les agents doivent voir de faon
claire la relation qui existe entre laction dcide et le
problme de scurit rsoudre.
Trs souvent, plusieurs actions de diffrentes natures
sont dcides pour rsoudre un seul problme de
scurit. Il peut tre opportun de dcider dactions
plusieurs niveaux : agents de premire ligne et
management, entits rgionales et nationales, etc.
L
a nalit du travail de traitement des vnements est damliorer la scurit. Ainsi, lanalyse faite dun vnement
doit permettre didentier les dfaillances du systme existant, les dfenses qui ont fonctionn et celles qui
peuvent tre amliores. Les actions de scurit dcides doivent permettre de rsoudre les problmes identis.
Le choix de ces actions nest pourtant pas trivial. En effet, lorganisation doit garantir quelles sont efcaces,
adaptes au problme identi et quil est possible de les mettre en uvre. En outre, dautres considrations,
comme le rapport entre le bnce de scurit et le cot investi (humain, nancier) entrent en jeu.
20
22
Enn, dans le cadre dune dmarche plus ouverte et
proactive, il peut tre utile de se renseigner sur dautres
organisations qui ont t confrontes des problmes
analogues et sur les actions quelles ont mises en uvre
(voir le chapitre Gestion commune des risques ).
Les actions de scurit dcides peuvent tre de natures
trs varies :
o retour dexprience vers des agents internes ;
o changes avec les socits extrieures ;
o amlioration des quipements ;
o action de formation ou dinformation (prsentation,
web, lms, etc.) ;
o rdaction ou modication de consignes/procdures,
amlioration des mthodes de travail ;
o tudes, rexions, mise en place de GT sur des
problmatiques identies, pouvant conduire
llaboration de plans dactions plus gnraux, etc.
toute action de scurit devraient tre associs :
o une description claire de laction permettant de
dterminer de faon non ambigu le moment o elle
se termine ;
o une date dchance attendue ;
o une personne ou entit responsable ;
o des moyens de contrler lefcacit de laction mene ;
o et pour mmoire ou rexion ultrieure, le problme
de scurit que laction est cense rsoudre.
En plus du drame humain quelle reprsente, une
catastrophe arienne a un immense impact mdiatique
et conomique sur les oprateurs qui en sont victimes,
pouvant mener jusqu la faillite. Pour cette raison,
il est frquemment rappel que la scurit na
pas de prix , an dencourager les investissements
ncessaires son amlioration, souvent bien moindres
que le cot dun accident arien.
Ces considrations sur la priorit accorder la
scurit ne doivent cependant pas faire oublier que
les oprateurs ariens travaillent dans un milieu
conomique contraint et comptitif et que les moyens
humains, matriels et nanciers quils sont susceptibles
de mettre en uvre sont toujours limits. En outre,
une antinomie peut exister entre lactionnariat dune
entreprise, qui voudra diminuer les cots et augmenter
la productivit, et lagent de terrain qui souhaite
des ressources et un environnement adquats pour
travailler en scurit. Le choix des actions de scurit
doit donc reprsenter un compromis acceptable
entre la priorit accorde la scurit et la ralit
conomique de lentreprise.
Toutes les actions de scurit ont, a minima, un cot
en ressources humaines plus ou moins important : ces
ressources tant limites, il convient de rationaliser leur
utilisation. Cette question est particulirement critique
pour les grands oprateurs, qui ont gnralement un
nombre important dvnements de scurit. Se pose
pour eux la question de savoir quelles priorits accorder
aux nombreuses actions de scurit possibles. Certains
oprateurs hirarchisent les actions selon des critres
dimportance et de complexit : il nest cependant
jamais ais dvaluer le gain de scurit potentiel
dune action de scurit.
Bien entendu, si la proccupation de scurit identie
est susceptible dinduire un accident, des actions
correctives doivent rapidement tre entreprises.
Mais lorsque le gain de scurit est moins facilement
quantiable et laction de scurit pressentie coteuse
en ressources, le choix des actions est souvent plus
arbitraire. Il est alors important pour loprateur
dafcher clairement sa stratgie de scurit, en
indiquant les sujets de scurit auxquels il souhaite
porter une attention prioritaire : cette stratgie, et les
priorits associes, peuvent voluer au cours du temps.
22 23
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
En outre, certaines actions de scurit induisent des
cots importants (cot dune tude de faisabilit
ou de la recherche et dveloppement, achat dun
nouvel quipement, construction dune nouvelle
infrastructure, etc.). De la mme manire, le gain de
scurit attendu devrait tre compar au cot induit
9

et les actions de scurit dcides mises en cohrence
avec la programmation des investissements.
Si laction de scurit doit tre soigneusement pense
en amont, seule une vrication aprs sa mise en
uvre permettra de sassurer :
o quelle est applique par les agents ou entits
concerns ;
o quelle est adapte au problme de scurit quelle
tente de rsoudre ;
o quelle rduit effectivement le risque.
Il faut aussi veiller ce que laction ninduise pas
dautres risques non identis initialement, pour
soi et pour les autres.
Exemple : l'exploitant d'un avion sujet au risque de
toucher de queue met en place une campagne de
sensibilisation et de suivi par analyse de vols de l'assiette
de l'avion l'atterrissage. Cette action parat efcace
jusqu'au jour o un des ses avions doit atterrir sur une
piste contamine et ne peut s'arrter avant l'extrmit de
la piste. On s'aperoit alors que la technique darrondi
prconise a conduit un atterrissage long, facteur
contribuant la sortie de piste.
Pour ces raisons, ds la mise en uvre, il est opportun
de programmer laction de vrication de lefcacit
de laction, en dcidant :
o la date de vrication, ce qui xe la dure initiale
durant laquelle laction va tre mise en uvre ;
o le responsable de la vrication ;
o la mthode de vrication.
La mesure de lefcacit peut porter sur un ensemble
dactions visant atteindre un mme objectif.
Les mthodes de vrication peuvent tre varies :
La surveillance des nouveaux vnements de
scurit est la premire mthode de vrication. Si
lon nobserve aucune diminution du nombre des
vnements similaires, il est probable que laction
se rvle inefcace.
Si le risque est aisment quantiable et peut tre
facilement valu sur la base denregistrements
(par exemple, nombre dincursions sur piste ou
de corrections inverses TCAS), la mise en place
dindicateurs peut tre pertinente. La dure de
mise en uvre avant vrication doit alors tre
sufsante (souvent plusieurs mois) pour que
l'volution de lindicateur soit signicative.
(9) Cette tche est loin dtre aise car le gain de scurit est difcilement quantiable. Lorsque cest possible, il peut tre pertinent de comparer
le risque (probabilit), et de calculer le cot des consquences des pires scnarios avec ou sans laction de scurit.
24
Dans dautres cas, on prfrera raliser un retour
dexprience sur la mise en uvre des actions.
Le recueil dinformations, notamment auprs des
agents de premire ligne, permettra de sassurer :
de lefcacit et de limpact des actions de
formation et de sensibilisation ;
de la connaissance, par les agents, de changements
de procdures ;
de lapplicabilit de ces procdures ;
de la mise en uvre effective de nouveaux
quipements (un simple problme dergonomie
peut provoquer un rejet) ;
de limpact, positif ou ngatif, que laction a pu
avoir sur lactivit oprationnelle ;
du fait que laction na pas provoqu de nouveaux
problmes inattendus (dans ce cas, laction est
gnralement rejete par les agents et nest pas
mise en uvre) ;
de la comprhension, par les agents, du rle de
laction de scurit et du problme de scurit
associ.
Il est frquent de devoir modier une action ou den
ajouter une autre aprs un retour dexprience.
Exemple : Un exploitant daroport remplace un
vhicule de dverglaage des pistes dont le chssis
est corrod par un vhicule neuf. Durant lhiver, il
ralise que le rendement des produits est bien moindre
quauparavant. Lors de lanalyse des vnements, il
est constat que le chssis du nouveau vhicule est
plus haut que celui du prcdent, ce qui induit une
dispersion trop importante du produit. Laction de
scurit dcide est de rduire la vitesse dexcution
pour amliorer la diffusion du produit.
Durant lhiver suivant, en dpit de la rduction de
vitesse, lefcacit du produit de dverglaage devient
nouveau trs faible ! De nouvelles recherches
montrent que le problme provient cette fois-ci de
la granulosit du revtement de la piste, qui retient
la neige et lhumidit. En effet, la piste avait t
resurface durant lt et la granulosit du revtement
fortement augmente. De nouvelles actions sont
aujourdhui ncessaires pour rendre leur efcacit
aux oprations de dverglaage
Malgr ces difcults, bien imprvisibles, laction
rpte du SGS de lexploitant a permis de ne pas
sarrter aux premires actions de scurit dcides,
en vriant plusieurs reprises leur efcacit.
24 25
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Efcacit des actions
de sensibilisation
La plupart des vnements de scurit mettant en
vidence des erreurs humaines, il est frquent de
dcider ou de recommander des actions visant
sensibiliser les agents sur une problmatique de
scurit donne. Laction de sensibilisation est
souvent utilise lorsque aucune autre action de
scurit satisfaisante na t trouve, par exemple :
o parce que la problmatique est complexe et
se manifeste de faon variable, sans quil soit
possible de dnir une procdure simple ;
o parce que le cot des quipements permettant de
rsoudre le problme est jug trop onreux pour
lactivit considre ;
o parce quil nest pas envisageable, pour des
raisons mdiatiques ou politiques, de ne pas
apporter de rponse un problme donn, etc.
Pourtant, les actions de sensibilisation ont plusieurs
limites :
o Pour tre rellement efcace, la sensibilisation
ncessite de nombreuses ressources. Elle se fait
au travers dune multitude dactions : runions,
retour dexprience, note technique, formation,
discussion avec les agents, etc.
o La sensibilisation doit parvenir la conscience
de lagent : quel est leffet dune note technique
supplmentaire lorsque lagent reoit dj des
dizaines de documents ? Lafche est-elle bien
vue, mme si elle est visible ? La culture de
lagent est-elle compatible avec la mthode de
sensibilisation ?
o Une mme personne ne peut tre sensibilise qu
un petit nombre de problmes. Chaque nouvelle
sensibilisation diminue leffet des prcdentes.
Exemple : Une lettre service qui s'adresse la fois
aux directions techniques et oprationnelles est
envoye par un constructeur ses exploitants. Elle
dcrit un dysfonctionnement du systme secondaire
d'interdiction de slection de la plage beta en vol.
Le constructeur propose un bulletin service pour
rsoudre le problme technique et met en garde
sur les consquences oprationnelles tant que la
solution technique n'a pas t applique, sans
toutefois mettre l'accent sur l'impact sur la scurit de
ce phnomne. Plusieurs annes aprs, un accident
se produit qui fait intervenir le scnario voqu par
le constructeur dans sa note technique. L'enqute a
montr que l'information, mme si elle avait atteint
ses destinataires, n'avait pas t interprte ni
transmise au sein de l'exploitant pour souligner les
risques d'accident lis au problme technique. Cet
exemple souligne l'importance dans la gestion de la
scurit de l'acheminement de la bonne information
la bonne personne au bon moment.
26
27
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
ASPECTS ORGANISATIONNELS
DE LA GESTION DES RISQUES
Les entreprises devant mettre en place un SGS
ont souvent a minima un processus qualit et une
commission hygine, scurit et conditions de travail
(CHSCT). Pour ces raisons, la plupart ont dcid de
mettre en place un systme de management intgr
(SMI), qui gre et coordonne lensemble des exigences
applicables aux diffrents domaines. Les SMI permettent
de rduire la charge administrative, de mutualiser
les procdures et les ressources, ce qui prsente de
nombreux avantages, notamment pour lorganisation
du processus de notication ou des audits internes. Ils
facilitent aussi les changes entre les domaines, qui
salimentent mutuellement. Par exemple :
o le systme qualit peut apprcier le fonctionnement
du SGS suivant des critres qualit ;
o le SGS peut permettre didentier des normes/
procdures dangereuses ou inapplicables, et permettre
de les faire voluer ;
o comme indiqu plus haut, une proccupation de
scurit aronautique peut aussi en tre une pour la
protection des personnels.
Pour autant, le SGS se distingue des autres processus
au sens que le simple respect formel des exigences qui
sappliquent lui
10
est trs insufsant pour garantir
son bon fonctionnement. Lefcacit relle du SGS
se mesure la conscience quont les agents de son
rle et de ses objectifs, et sa capacit relle faire
voluer, parfois en profondeur, les procdures et le
fonctionnement de lentreprise.
Un accident arien a souvent pour effet de remettre
profondment en cause la stratgie, lorganisation
et le mode de fonctionnement de lentreprise
implique. Un SGS efcace devrait pouvoir provoquer
de tels changements si la scurit l'exige sans que
laccident ne se soit produit.
L
a gestion des risques couvre bien dautres aspects que le traitement interne des vnements de scurit. Ce
processus, souvent quali de ractif , doit tre, dans le cadre dun systme de gestion de la scurit, complt
par des dmarches proactives : mise en place dune culture de scurit dans lentreprise, analyses de scurit
pour la gestion des changements, changes en interne et en externe sur les sujets de scurit, etc.
Mais ces ambitieux objectifs de scurit viennent sajouter aux nombreuses autres exigences de loprateur : exigence
defcience et de rsultats, de qualit et de satisfaction du client, de protection des personnels, de protection de
lenvironnement, etc. Les socits aronautiques doivent donc faire preuve de crativit pour que le SGS ne soit pas
peru, notamment par les agents, comme un fardeau administratif supplmentaire , mais bien comme une dmarche
sintgrant naturellement dans lactivit de lentreprise.
(10) Politique de scurit signe par le dirigeant responsable, formalisation du retour dexprience, nomination dun responsable SGS noccupant pas
de poste oprationnel, etc.
26
28
Le dirigeant responsable dnit la politique de
scurit de lentreprise. Mais au-del de cette
formation, il est celui qui, par son implication et
son intrt pour lamlioration de la scurit, va
promouvoir une culture de scurit au sein de son
organisation. Il est cependant courant que le dirigeant
responsable nait pas la disponibilit ncessaire pour
assurer cette promotion par lui-mme : son rle sera
donc principalement de sassurer que la coordination
entre le SGS et les entits oprationnelles fonctionne
de faon satisfaisante, et que les proccupations de
scurit identies sont bien prises en considration
dans le fonctionnement courant.
Le dirigeant responsable est aussi responsable de la
stratgie, et notamment de prparer et dfendre les
demandes en matire budgtaires et dinvestissements.
Il prend toutes les actions ncessaires qui dcoulent
ensuite des choix effectus. En tant lcoute
du responsable SGS, et en prenant les dcisions
ncessaires pour lamlioration de la scurit, il montre
lensemble de ses personnels que lamlioration de la
scurit est une proccupation au cur de lentreprise.
ce titre, le SGS est lun des outils de management
du dirigeant responsable, qui apporte une aide la
dcision base sur lidentication des risques.
Cependant, limplication du dirigeant responsable,
et de lencadrement de manire gnrale, dans la
dmarche scurit doit tre mesure. La prsence des
cadres peut avoir un effet inhibant sur les autres
agents de lentreprise. Il nest donc pas adquat quils
participent lensemble des runions scurit et aux
entretiens personnels raliss lors de la collecte des
faits, an de laisser un espace dexpression sufsant.
Plusieurs outils, mthodologiques ou informatiques,
peuvent tre utiliss par les oprateurs pour la
gestion des risques, tous les niveaux de la chane
de traitement dvnement. Les oprateurs ont
spontanment tendance choisir des outils adapts
au type et la complexit de leur exploitation, et il
est peu opportun de dnir des bonnes pratiques
gnralisables en matire de choix de ces outils.
Plusieurs questions peuvent tre poses en support
la dcision :
o Loutil est-il destin un petit groupe ou un grand
nombre de personnes ? Si loutil doit tre utilis par
de nombreuses personnes, la charge de formation
sera leve, et la complexit de linterface doit tre
adapte.
o La taille et la complexit de lexploitation ncessitent-
elles la saisie dun grand nombre dinformations
pour que le SGS fonctionne de faon nominale ?
Si la rponse est positive, loprateur favorisera
lutilisation doutils professionnels sur tagre
permettant de traiter et dextraire de nombreuses
donnes. Dans le cas contraire, un simple tableur
peut parfois sufre.
o Si loutil recherch est un outil de communication,
quelles sont les caractristiques attendues en termes
daccessibilit linformation, de facilit demploi,
de possibilits de mise jour ? Quelles sont les
caractristiques de la population vers laquelle la
diffusion de linformation doit tre faite : nombre,
localisation (et dispersion), milieu socioculturel, etc. ?
28 29
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Les outils en support la gestion des risques sont de
natures trs varies :
o Notication de lvnement : la che de notication
lectronique est de plus en plus utilise, en
remplacement du papier.
o Recueil dvnements : du tableur la base de donnes
professionnelles, de type Eccairs
11
.
o Support lanalyse dvnements : mthode CARTES,
mthode des 5M, etc.
o Support lanalyse de risques : outil RAT dvaluation
du risque. Certains outils incluant une forte composante
qualit existent et peuvent tre adapts au SMI (AQD,
Q-Pulse). Dautres outils permettent de faire une
gestion ne des risques, des dangers et des dfenses
de lorganisation (SafetyDesk).
o valuation de la maturit du SGS : Eurocontrol a
notamment dvelopp un questionnaire SMS
maturity survey .
o Indicateurs (voir encadr).
o Outils de communication : bulletins dinformation
scurit destination des agents, guides de bonnes
pratiques, supports multimdia, runions de
scurit, site internet ou extranet sur le REX et les
enseignements de scurit, etc. Ces mmes outils
peuvent tre destins aux tiers et aux sous-traitants.

(11) ECCAIRS est un logiciel de base de donnes permettant denregistrer de faon dtaille des lments dinformations relatifs aux circonstances,
aux causes et aux facteurs contributifs des accidents ou incidents aronautiques, et de traiter ces informations aux travers de requtes. Dvelopp
par le JRC (Joint Research Centre), ECCAIRS est utilis par la plupart des autorits de laviation civile et bureaux denqutes europens, et par
plusieurs grands oprateurs.
Les indicateurs mis en place la suite
dun vnement pour lequel une action de
scurit a t choisie, peuvent viser sassurer :
1. de la mise en uvre effective de cette action ;
2. de son efcacit et son impact sur la scurit.
titre dexemple, le report rcurrent de la prsence
dobjets dbris sur laire de mouvement peut
donner lieu des inspections supplmentaires.
Lexploitant darodrome peut alors choisir de
suivre le nombre dinspections de laire de
mouvement an de sassurer que des inspections
supplmentaires sont bien menes. Dans le but
de savoir si cette action est efcace, lexploitant
peut choisir de suivre le nombre dobjets dbris
retrouvs sur laire de mouvement au cours des
inspections ainsi que le nombre dobjets dbris
retrouvs sur laire de mouvement en dehors des
inspections et aprs signalement.
30
31
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
GESTION TRANSVERSE DES RISQUES
La rglementation SGS prvoit lorganisation
dchanges avec les tiers travaillant avec loprateur
sur les questions de scurit (comme par exemple
des comits de scurit). Ces changes permettent
tous les oprateurs de comprendre comment leurs
actions peuvent inuencer la scurit de lexploitation
dautres entits, et de prendre ensemble des actions
communes pour rduire un risque donn.
Un premier type dchange est la transmission dun
vnement de scurit donn toutes les entits
concernes par cet vnement. Il est opportun que
lorganisme ayant t inform de cet vnement dans
le cadre de son SGS ralise cette transmission, quil
soit lui-mme concern par lvnement ou non.
Exemple : les protocoles entre SGS des exploitants
darodrome et le SMS des prestataires de services
de navigation arienne (DSNA, AFIS) formalisent ces
changes sur une plateforme donne.
Dans le cadre de la sous-traitance, au-del de la
notication initiale (voir le paragraphe La notication
par les sous-traitants ), il est important que lorganisme
client, en charge du SGS, sensibilise ses sous-traitants
aux aspects scurit de son activit, notamment en
assurant un retour dexprience sur les vnements qui
les concernent.
Des comits locaux de scurit des pistes (LRST ou
Local Runway Safety Team ) sont constitus sur
les arodromes les plus importants et font intervenir
lexploitant darodrome, les services du contrle
arien et les compagnies ariennes qui frquentent
larodrome. Ces comits permettent dtudier et de
rsoudre les questions de scurit lies la partie piste,
comme les incursions sur piste, le contrle de ltat de
surface, les obstacles environnants, le balisage, etc.
Ces questions de scurit peuvent galement faire
lobjet dun point lordre du jour des runions des
usagers des petits arodromes daviation gnrale, qui
nont gnralement pas mis en place de SGS.
Sil est ais de faire intervenir dans ces comits les
acteurs locaux de la scurit (exploitant darodrome,
AFIS, services locaux de contrle du trac arien,
etc.), les compagnies ariennes non bases peuvent
rarement participer lensemble des comits de toutes
les plateformes. Plusieurs compagnies tudient la
possibilit de sassocier pour permettre une prsence
dans tous les comits, et un change dinformations
adquat.
L
a gestion locale des risques par le traitement des vnements est essentielle, mais prsente plusieurs limites qui
devraient tre connues des entits SGS :
les vnements locaux peuvent ne pas rvler lensemble des risques lis lexploitation. Cest notamment le cas
lorsquils sont peu nombreux ;
la mconnaissance de certains risques peut conduire ignorer des vnements de scurit rvlateurs de ces risques ;
en particulier, il peut tre diffcile de voir les consquences de ses propres actions sur la scurit des tiers, dont
lactivit est mal connue.
Pour ces raisons, la gestion des risques devrait tre transverse et permettre la collecte dinformations relatives de la
scurit, en dehors du strict primtre de lexploitation dun oprateur donn.
30
32
changes entre oprateurs
Plusieurs structures ont dj t mises en place pour
permettre un change sur les principales questions de
scurit entre oprateurs de mme nature. On peut
citer, titre dexemples au niveau national :
o lAlfa ACI, groupement daroports francophones,
qui a mis en place un systme daudits SGS croiss
entre diffrents arodromes et prestataires AFIS ;
o la coopration Aroports du Centre Ouest (Bergerac,
Poitiers, Limoges, Brive, Angoulme) ;
o le partage de mthodologie et doutils au sein du
Groupe Air France.
Cette gestion transverse des risques peut se traduire
par un change entre les oprateurs sur les vnements
de scurit. Mais celle-ci est confronte plusieurs
difcults :
o lvnement peut donner une image ngative de la
scurit dune exploitation en particulier dans un
contexte concurrentiel
12
(alors que sa diffusion rete
en ralit la volont dun oprateur damliorer sa
scurit et celle de ses homologues !) ;
o lorsque lanalyse nest pas faite ou incomplte, la
simple connaissance de la notication ne permet pas
de comprendre les risques associs lvnement ;
o les bases de donnes peuvent tre de taille trs
importante et il est difcile de correctement identier
les vnements associs un risque donn, dautant
que lencodage est rarement fait de faon uniforme.
Pour ces raisons, beaucoup doprateurs prfrent
aux bases de donnes dvnements, des sources
sur les enseignements de scurit, bases sur des
vnements dj analyss de faon complte, et de
prfrence, indiquant des mesures de rduction des
risques. Ce peuvent tre :
o les rapports denqute du BEA ou dautres organismes
denqute sur les accidents et incidents graves ;
o des publications du type bulletin de scurit
dautres oprateurs ou des sites internet dinformation
scurit comme Skybrary.aero.
(12) Lanonymat peut tre difcile maintenir lorsque les problmes de scurit sont associs une infrastructure particulire, comme celle dun arodrome.
La scurit :
au-del de lvnement
En dehors du traitement des vnements de
scurit, la rglementation SGS prvoit galement
un autre outil essentiel de gestion des risques : la
gestion des changements. Cette dmarche proactive
vise identier les nouveaux risques associs un
changement donn (par exemple, des travaux sur
la piste, ou un changement, temporaire ou non,
du cheminement au sol) et prendre des mesures
compensatoires pour les maintenir un niveau
acceptable.
Ltude de scurit et les mesures associes doivent
impliquer lensemble des tiers susceptibles dtre
concerns par le changement, an de garantir que :
o lensemble des risques a bien t identi,
o les actions dcides conviennent tous les
oprateurs,
o et a minima, que tous les oprateurs soient
informs des mesures prises.
Dautres dmarches que lanalyse des vnements
(tudes statistiques, sondages, problme de scurit
gnral soumis par lindustrie) peuvent tre prises
en compte et conduire des propositions de
mesures de rduction des risques.
32 33
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Plusieurs groupes internationaux (Eurocontrol,
CANSO, FABEC, OACI, .) traitent de ces questions et
sinscrivent dans le partage des retours dexprience
et bonnes pratiques, ou dans la recherche et rexion
commune sur des problmes de scurit identis. Les
plans dactions dEurocontrol peuvent constituer une
source importante denseignements de scurit : plan
EAPPRI contre les incursions sur piste, plan EAPAIRR
contre les violations despace, etc.
Le Programme de Scurit de ltat
(PSE)
Les normes de lOACI exigent des tats quils mettent
en uvre un processus, appel Programme de Scurit
de ltat (PSE), couvrant lensemble des activits
de lautorit relatives la scurit arienne. Par ce
processus, les tats sefforcent datteindre lobjectif
stratgique en matire de scurit quils se sont x en
optimisant les actions relevant de leurs comptences,
notamment en orientant les ressources humaines et
nancires disponibles vers les actions juges les plus
utiles en termes dattnuation des risques.
Pour atteindre ces objectifs, le PSE dispose de trois
leviers daction la rglementation, la surveillance
et la promotion de la scurit et sappuie sur les
processus damlioration continue de la scurit
internes ladministration et sur les systmes de
gestion de la scurit des oprateurs daviation civile,
quil fait interagir.
La notication des vnements et la transmission
des analyses des vnements signicatifs la DSAC
lui permettent didentier les risques lis lactivit
arienne en France et den faire part aux oprateurs,
soit dans le cadre de la surveillance (en veillant ce que
des mesures adquates de rduction du risque soient
mises en place), soit dans le cadre de la promotion de
la scurit (par la publication de bulletins de scurit
ou dinformations de scurit, par le rle de conseil
auprs des oprateurs et par le retour dexprience
fait auprs deux).
La base de donnes Eccairs de la DGAC est perue
par de nombreux oprateurs comme tant la base
de donnes la plus exhaustive sur les vnements
sur le territoire franais. Elle nest cependant pas
directement accessible, car lanonymat des organismes
noticateurs ne pourrait tre respect.
La prparation du Symposium a mis en vidence
plusieurs demandes la DGAC de la part des
oprateurs :
o obtenir un meilleur retour dexprience sur les
vnements de scurit qui sont notis ;
o favoriser la construction dune plateforme dchanges
sur les enseignements de scurit.
34
Comit
dorganisation
Pierre ALBA
Air France
Jean-Claude ALBERT
DSAC-NO
Denis AUDEMAR
Alfa-ACI, EuroAirport Ble-Mulhouse
Franois CAUMARTIN
ADP Aroport de Paris-Orly
Bertrand DE COURVILLE
Air France
Stphane DEHARVENGT
DSNA-MSQS
Patrick DISSET
DSAC-ANA
Mehdi ELKOUCH
FNAM
Gilbert GALLET
DSNA-DO
Jonathan GIRE
DSAC-ANA
Etienne LICHTENBERGER
Air France
Anthony LIOT
ADP
Nicolas MARCOU
DSAC-ANA
Olivier MAZZOLENI
DSAC-PN
David NOUVEL
BEA
Pierre OUTREY
DSAC-ANA
Alain PRINTEMPS
DSAC-ANA
Yannick ROBERT
DSAC-CAB/COM
Jean-Claude SIMON
UAF
Georges WELTERLIN
DSAC-MEAS
Groupe
change de bonnes pratiques
entre grands et moyens oprateurs
Pierre ALBA
Air France
Denis AUDEMAR
Alfa-ACI, EuroAirport Ble-Mulhouse
Pauline BEAUZETIER
Aroport de Limoges
Franois CAUMARTIN
Aroport de Paris-Orly
Bertrand CAZES
DSAC-NO
Stphane DEHARVENGT
DSNA-MSQS
Gilbert GALLET
DSNA-DO
Pierre LEMOINE
ADP Aroport de Paris-Orly
Anthony LIOT
ADP Aroport de Paris-Orly
Aude MANSON
Sabena Technics
Nicolas MARCOU
DSAC-ANA
Bernard MARTIN
DSAC-ANA
Olivier MAZZOLENI
DSAC-PN
34 35
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
David NOUVEL
BEA
Pierre OUTREY
DSAC-ANA
Jean-Claude SIMON
UAF
Vincent VANBIERVLIET
ADP Aroport de Paris-CDG
Groupe
change de bonnes pratiques
entre petits oprateurs
Xavier BOUCHAREINC
DarTA Transports Ariens
Gwendolyne BRETAGNE
DSAC-NO
Christian CHAPELON
Aroport dAurillac
Gilles DARRIAU
SNC Lavallin
Patrick DISSET
DSAC-ANA
Antoine HORIOT
Troyes-aviation
Pierre JOUNIAUX
Safety line
Nicolas MARCOU
DSAC-ANA
Jean-Nol PETIT
Aroport dAngoulme
Pierre PODEUR
FFA
Jean-Claude SIMON
UAF
Groupe
Gestion commune des risques
Pierre ALBA
Air France
Denis AUDEMAR
Alfa-ACI, Aroport Ble-Mulhouse
Gwendoline BRETAGNE
DSAC-NO
Jacqueline CASALI
DSAC-N
Sophie DALMASSO
Aroport de Nice
Stphane DEHARVENGT
DSNA-MSQS
Patrick DISSET
DSAC-ANA
Mehdi ELKOUCH
FNAM
Gilbert GALLET
DSNA-DO
Bruno GARNIER
DSAC-SO
Jonathan GIRE
DSAC-ANA
Fabienne HERLEDAN-REUMON
DSAC-MEAS
Sophie LAMONTAGNE-VALQUELIS
DSAC-NO
Diane LORE
DSAC-ANA
Aude MANSON
Sabena Technics
Nicolas MARCOU
DSAC-ANA
Bernard MARTIN
DSAC-ANA
Pierre OUTREY
DSAC-ANA
Jean-Claude SIMON
UAF
Andr WROBEL
DSAC-MEAS
36
Directrice de la publication
Florence ROUSSE, directrice de la scurit de lAviation civile
Coordination
Yannick ROBERT, Conseiller technique. Communication et Relations publiques DSAC
Nicolas MARCOU, adjoint au directeur technique Aroports et Navigation arienne DSAC
Illustrations
Ren DEYMONAZ
Cration
Kazoar
36
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
N
O
T
IFIE
R
A
N
A
L
Y
S
E
R
A
G
I
R
TRANSPORT ARIEN
Document de synthse et bonnes pratiques
direction gnrale
de lAviation civile
direction
de la scurit
de l'Aviation civile
50 rue Henry Farman
75720 Paris cedex 15
tlphone : 01 58 09 43 21
tlcopie : 01 58 09 43 38
www.developpement-durable.gouv.fr
direction gnrale
de l'Aviation civile
direction
de la scurit
de l'Aviation civile
DSAC DSAC
JEUDI 24 NOVEMBRE 2011
DU TRAITEMENT DES VNEMENTS
LA GESTION DES RISQUES
Ministre
de l'cologie,
du Dveloppement
durable,
des Transports
et du Logement