9/5/2014 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas

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ARTIGOS
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Interveno cognitivo-comportamental em transtorno de ansiedade: Relato de Caso
Cognitive-behavior Intervention in Anxiety Disorder: Case Account

Autores: Maria Ines Santana de Oliveira

Descritores: ansiedade, escolha, terapia cognitivo-comportamental.

Descriptors: anxiety, choice, cognitive behavioral therapy.
Resumo:
O estudo de caso aqui proposto vem mostrar o manejo do transtorno de ansiedade no servio pblico, como uma possibilidade real
de promoo da autonomia do sujeito a partir de intervenes cognitivo-comportamentais. Ele aborda um processo teraputico com
o objetivo de desenvolver habilidades de resoluo de problemas. Para isso foram utilizadas tcnicas, como a psicoeducao, a
conceituao cognitiva, a reestruturao cognitiva, o teste de evidncias, a anlise das vantagens e desvantagens das tomadas de
decises e resoluo de problemas.
Abstract:
The case study presented here shows management of anxiety disorder in the public service as a real possibility of promoting the
autonomy of the subject from cognitive behavioral interventions. It approaches a therapeutic process in order to develop troubles
solution skills. For this purpose some techniques like psychoeducation, cognitive conceptualization, cognitive restructuring, evidences
test, analysis of advantages and disadvantages of take decisions and solving problems.
INTRODUO
Este estudo traz o resultado do processo psicoterpico, com base na TCC, de um caso de ansiedade
moderada por transtorno de ajustamento, CID 10 F-43.2, associada ao transtorno de ansiedade
generalizada, CID 10 F- 41.1, como comorbidade, cujo objetivo no se constitui em demonstrar o processo
teraputico em si, mas discutir como o terapeuta pode levar o sujeito a descobrir as suas possibilidades de
escolha e, consequentemente, de autonomia, atravs da TCC, utilizando a psicoeducao, a conceituao
cognitiva junto com o paciente, a reestruturao cognitiva, o teste de evidncias, a anlise das vantagens e
desvantagens das tomadas de decises possveis e soluo de problemas.
A ansiedade, reao natural e necessria ao corpo, quando em excesso, traz consequncias
comprometedoras para a vida do indivduo. Neste caso, ela passa de reao natural a transtorno. O
transtorno de ansiedade caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas somticos e psicolgicos que
interferem no funcionamento cognitivo e comportamental. Este, por sua vez, tambm influencia o
surgimento e a manuteno daquele.
FUNDAMENTAO TERICA
De acordo com o CID 10 (2007, p.44), o transtorno de ajustamento refere-se ao sentimento de opresso e
de incapacidade de funcionamento, podendo haver "sintomas fsicos relacionados a estresse, como insnia,
cefaleia, dor abdominal, dor no peito, palpitaes". Nesta classificao, cujo cdigo o CID denomina de F-
43.2, so identificados os aspectos diagnsticos seguintes:
Reao aguda a evento estressante ou traumtico recente.
Sofrimento extremo resultado de um evento recente ou preocupao com o evento.
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Sofrimento extremo resultado de um evento recente ou preocupao com o evento.
Os sintomas podem ser primariamente somticos.
Outros sintomas podem incluir: humor deprimido; ansiedade; preocupao; sentimento de
incapacidade de funcionar. (CID 10, 2007, p. 44).
De acordo com a APA, o primeiro critrio diagnstico do transtorno de ansiedade generalizada :
Ansiedade e preocupao (expectativa apreensiva) excessivas, que esto presentes por mais dias que
ausentes, durante pelo menos seis meses, incidindo sobre uma srie de acontecimentos ou atividades (como
o desempenho no trabalho ou nos estudos). (APA, 1994, p.435, apud Caballo, 2003, p. 212).
Neste caso, importante salientar, conforme bem destaca Caballo (2003, p. 212), que a preocupao tem
que ser "de difcil controle e deve produzir uma deteriorao ou mal-estar significativos em reas
importantes do funcionamento (p. ex., social, do trabalho etc.). Este autor chama a ateno para o
Transtorno de Ansiedade Generalizada como um diagnstico clnico adicional muito frequente nos casos de
ansiedade, visto em diversas pesquisas e na sua prtica clnica.
Os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada normalmente preocupam-se
desproporcionadamente com o futuro e cometem vrios erros do pensamento, como a catastrofizao, por
exemplo, por ter dificuldade de raciocinar com base na realidade. Suas interpretaes dos eventos tomam
grandes propores, exagerando os efeitos, enfatizando os aspectos negativos e ignorando os positivos.
Por essa razo, so pessoas que tm dificuldades para tomar decises, para solucionar problemas, para
mudanas etc.
As intervenes cognitivo-comportamentais mais empregadas no quadro ora descrito so: a psicoeducao,
a identificao dos pensamentos automticos e das emoes, a identificao das crenas centrais e
intermedirias, a reestruturao cognitiva, a resoluo de problemas e a avaliao do processo.
A psicoeducao um recurso importante no processo psicoterpico e deve ser o pontap inicial neste
processo. O paciente deve ser informado sobre a funcionalidade ou no das suas reaes comportamentais.
Segundo Barlow e colaboradores (2009, p. 235), "os pacientes recebem informaes em relao s sequelas
cognitivas, fisiolgicas e comportamentais das reaes emocionais e como esses trs componentes
interagem".
O passo seguinte identificar os pensamentos automticos e as emoes, avaliando-os posteriormente. Os
pensamentos automticos surgem em funo da interpretao dada a uma situao e ocorrem paralelamente
a pensamentos manifestos. Todos ns apresentamos pensamentos automticos, porm, as pessoas que
no esto angustiadas normalmente costumam test-los e verificar sua disfuncionalidade, uma vez que elas
enxergam a realidade como ela realmente se apresenta. Beck (1997, p. 87) nos fala que "pessoas com
transtornos psicolgicos [...], com frequncia, interpretam erroneamente situaes neutras ou at mesmo
positivas e, desse modo, seus pensamentos automticos so tendenciosos". Ao identificar tais
pensamentos, examin-los e corrigir os seus erros, os pacientes podem se sentir melhor.
As crenas centrais e intermedirias so ento identificadas e modificadas a fim de se construir modelos
alternativos de comportamento, baseado na escolha consciente. Essas crenas so facilmente identificadas
ao se preencher um formulrio com dados sobre os pensamentos automticos, as emoes/os
sentimentos/as sensaes e os comportamentos e/ou crenas do paciente (Beck, op. cit.). Com este
formulrio, possvel reconhecer as relaes entre os pensamentos automticos e as crenas do paciente.
As crenas centrais esto, conforme aponta a autora acima citada, relacionadas invariavelmente infncia.
So ideias rgidas e cristalizadas sobre si mesmo, enquanto as crenas intermedirias esto relacionadas s
regras, atitudes e suposies do paciente. Tanto um tipo de crena quanto outro so direcionados ao
prprio paciente, ao outro e ao futuro.
Aps a identificao dos pensamentos automticos e das crenas disfuncionais do paciente, a reestrutura
cognitiva deve tomar lugar e possibilitar a aplicao da habilidade de soluo de problemas. Reestruturar
cognitivamente pensamentos e crenas significa, no caso de transtorno de ansiedade, questionar os
pensamentos, procurar evidncias a favor e contra as avaliaes e interpretaes dos eventos, da realidade.
Alm disso, necessrio identificar os erros cognitivos caractersticos dos pacientes ansiosos, tais como a
catastrofizao, a leitura mental e a generalizao, e modific-los (Leahy, 2011).
Os erros cognitivos so erros de julgamento ou equvocos dos nossos pensamentos na forma de avaliar o
que nos acontece. A catastrofizao configura-se na antecipao do futuro em termos negativos e o
paciente acredita que o que acontecer ser to horrvel que ele no vai suportar. Com a leitura mental, o
paciente acredita que conhece os pensamentos e intenes de outros (ou que eles conhecem seus
pensamentos e intenes) sem ter evidncias suficientes. A generalizao significa tomar casos negativos
isolados e os generalizar, tornando-os um padro interminvel com o uso repetido de palavras como
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isolados e os generalizar, tornando-os um padro interminvel com o uso repetido de palavras como
"sempre", "nunca", "todo", "inteiro" etc.
A partir da reestruturao cognitiva pode-se, ento, passar resoluo de problemas e possibilitar as
escolhas conscientes do paciente, tornando-o autnomo e senhor das suas decises. importante
salientar, conforme Possendoro, que:
Os pacientes com TAG parecem exibir plena capacidade para resoluo dos problemas mais comuns. Suas
dificuldades parecem advir dos altos nveis de excitao (vigilncia) e ansiedade, que terminam por prejudicar
sua capacidade de raciocnio, alm de gerar esquiva, dificultando, afastando ou procrastinando as solues
dos problemas enfrentados. (Possendoro in Angelotti, 2007, p. 73).
Caballo (2003) traa algumas intervenes especficas para a preocupao. Dentre elas, destaca-se e
importa, neste estudo, o treinamento em soluo de problemas adaptado (TSP) - este treinamento diz
respeito s preocupaes com problemas baseados na realidade, os quais podem ser modificados. Para isso,
devem-se utilizar dois tipos de estratgias:
1. Orientao em relao ao problema - envolve as reaes cognitivas e comportamentais do
paciente ao problema. O paciente com transtorno de ansiedade tem orientao deficiente em
relao ao problema, o que dificulta a aplicao das habilidades de soluo de problemas, uma vez
que ele apresenta preocupao excessiva e sensao de falta de controle pessoal.
2. Habilidades de soluo de problemas - referem-se aos comportamentos de soluo de
problemas. Este componente compreende quatro passos: a) definio do problema; b) gerao
de solues alternativas; c) tomada de deciso; e d) prtica da soluo escolhida e avaliao de
seus efeitos.
O tratamento na abordagem cognitiva comportamental nos casos de ansiedade, tanto de ajustamento
quanto generalizada, requer um foco na resoluo de problemas e na habilidade de escolhas. Nessa
proposta, os ganhos do paciente se direcionam autonomia, pois ele passa de uma atitude passiva e
evitativa em funo do sentimento de impotncia, de incapacidade e do medo de tomar decises, a uma
postura menos rgida e consciente das suas reais possibilidades de escolha.
RELATO DO CASO E DISCUSSO
Aps um perodo de aproximadamente um ano de desemprego, o paciente do sexo masculino, 30 anos,
solteiro, passou a viver com o irmo, a cunhada e trs sobrinhos menores. At dois meses aps a perda do
emprego com carteira assinada em uma empresa de nibus como cobrador, o paciente morava com sua me
e dois irmos mais novos tambm solteiros e estudantes. Com o advento do desemprego, veio a
necessidade de mudana de residncia, por dois motivos: primeiro porque o paciente precisava procurar
outro emprego. Segundo, por no ter como se manter na casa da me, j que no estava mais colaborando
nas despesas domsticas.
A partir do momento da sua mudana residencial, o paciente, que passo a chamar de Joo (nome fictcio por
motivos ticos), comeou a desenvolver um transtorno de ansiedade de grau moderado, apresentando os
seguintes sintomas: taquicardia, sudorese excessiva, tonturas, insnia, dores de cabea e clicas intestinais.
Como era de se esperar, at que Joo se convencesse de que precisava de ajuda de profissional psiclogo,
fez uma peregrinao em busca de respostas em consultrios mdicos.
Sua busca iniciou-se na unidade bsica de sade da famlia do seu bairro, cujo mdico tcnico responsvel
por sua rea j havia lhe encaminhado para o servio de referncia ambulatorial em sade mental. Todavia,
conforme caracterstica do tipo ansioso, Joo precisava de outra opinio e de exames de vrios tipos, desde
ambulatoriais a cardacos. E assim ele fez. Procurou outros mdicos, inclusive gastando dinheiro com
consultas e exames particulares para que a resposta que tanto esperava no demorasse - outra
caracterstica do ansioso: a pressa.
Enquanto isso, seus sintomas se intensificavam, levando o paciente, muitas vezes, a procurar o servio de
urgncia/ emergncia em sade mental. Invariavelmente, em todos os atendimentos, Joo ouviu
recomendaes do tipo: "procure um psiquiatra" ou "procure um psiclogo". E foi com vrios
encaminhamentos para o servio ambulatorial em sade mental que o paciente chegou at mim. Fiz a
primeira escuta e, antes de encaminh-lo ao psiquiatra, fiz a proposta de cuidado inicial com psicoterapia.
Na semana seguinte, foi dado incio ao seu tratamento, com a psicoeducao a respeito da TCC e do
transtorno de ansiedade, sintomas, pensamento automtico, erros cognitivos caractersticos do ansioso,
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transtorno de ansiedade, sintomas, pensamento automtico, erros cognitivos caractersticos do ansioso,
tarefas de casa e corresponsabilizao do paciente no processo psicoterpico. De acordo com D. Dobson e
K. S. Dobson (2010, p. 71), a Psicoeducao definida como "o ensino de princpios e conhecimentos
psicolgicos relevantes para o cliente", alm de promover a motivao para o tratamento.
Na segunda sesso, Joo trouxe suas angstias sobre seus sintomas e sentimentos/emoes, os quais,
neste momento, apresentaram-se com valores perceptuais de ansiedade muito elevados. Numa escala de 0 a
10, o paciente declarou de 8 a 10 para os sintomas fsicos, como dores de cabea, clicas intestinais,
sudorese, tonturas, entre outros. Quanto aos psicolgicos, tristeza, raiva, medo, angstia, ansiedade, Joo
declarou ter valores elevadssimos, com pontuao 9 a 10. Nota-se nitidamente um sofrimento psquico
importante, requerendo soluo emergente.
Explicada a conceituao cognitiva ao paciente, o qual treinou comigo, preenchendo um formulrio prprio
em que ele podia relatar uma situao ansiognica, o pensamento automtico emergente, a emoo no
momento e o comportamento consequente, solicitei que ele repetisse o exerccio, como tarefa de casa,
relatando outros eventos ansiognicos. Passamos, ento, nas sesses subsequentes, a explorar tais
tarefas, a fim de proceder reestruturao cognitiva a partir da identificao dos pensamentos automticos,
das emoes e das crenas disfuncionais do paciente.
O paciente relatou que, a cada vez que saa para procurar um emprego, surgiam pensamentos como: "sei
que no vou conseguir, mais uma vez, algum que me empregue"; "meu irmo vai me mandar embora";
"minha me no vai me receber na casa dela"; "no vou conseguir pagar minhas dvidas". Esses
pensamentos geravam muita ansiedade e sintomas citados acima. Eles significavam para o paciente uma falta
de competncia. Joo se sentia cada vez mais impotente e incapaz e, consequentemente, mal-amado. Ficou
muito claro que sua autoestima estava em declnio importante e de forma rpida, levando-o a um processo
de tristeza e desvalia preocupante.
A interveno descrita acima est de acordo com as formulaes de Beck (1997), a respeito da identificao
dos pensamentos automticos e crenas distorcidas do paciente a fim de proceder sua reestruturao
cognitiva.
Apesar desse quadro, o paciente mantinha-se com um ponto forte que o ajudou a permanecer num nvel
cognitivo bom, o qual colaborou no tratamento, que foi sua persistncia. Ele continuava procurando
emprego, mesmo que seguido de momentos de marasmo, quando ficava recluso em seu quarto ou saa e
ficava horas no calado de uma rua no centro da cidade, sentado, observando as pessoas passando de um
lado a outro, umas apressadas, outras nem tanto. Dizia que assim no tinha que encarar as pessoas em
casa "acusando-o" de no trabalhar, nem via no rosto das pessoas sua decepo com relao a ele.
Suas preocupaes excessivas eram tanto baseadas na realidade quanto distorcidas pela ansiedade e
interpretaes errneas dos eventos. Invariavelmente, Joo se encontrava fazendo leitura mental, quando
pensava repetitivamente e dizia para si mesmo que seu irmo e sua me, assim como outras pessoas de
suas relaes, iriam censur-lo por estar desempregado. Catastrofizava, quando pensava que sua me no
iria aceit-lo ou que seu irmo iria expuls-lo de casa, ou mesmo quando pensava que no iria encontrar
ningum que lhe desse emprego.
De acordo com R. L. Leahy (2011, p. 220), as pessoas ansiosas costumam ter maneiras de pensar tpicas,
denominadas como distores cognitivas ou erros cognitivos. Dentre uma lista de 17 destes erros elencados
pelo autor, os dois analisados acima foram uma constante no caso em questo.
Cada erro cognitivo era discutido com Joo, questionando- se a validade de tais pensamentos. O paciente
era estimulado a verificar as evidncias a favor e contra suas ideias e a perceber o quo disfuncional e
errnea era a interpretao que ele dava a cada evento.
As quatro sesses subsequentes ao treino da conceituao cognitiva sempre eram iniciadas comentando a
semana e, em seguida, treinando com o paciente respirao diafragmtica e relaxamento progressivo, a fim
de reduzir suas tenses musculares e sua ansiedade. O paciente era orientado a executar esse exerccio em
casa, pelo menos duas vezes ao dia. A esse respeito, Caballo (2008, p. 219) diz que uma pessoa com grau
elevado de ansiedade no est em condies de raciocinar com clareza e que, por isso, importante iniciar
algum procedimento de relaxamento "para evitar que a ansiedade continue aumentando e que chegue a um
nvel que no pode controlar". O autor, ainda, indica uma prtica regular para esse treinamento em casa, a
fim de ajudar a aliviar a ansiedade em momentos posteriores.
O passo seguinte era focalizar na discusso sobre as preocupaes de Joo. Inicialmente, as preocupaes
foram separadas por duas categorias: as baseadas na realidade e as baseadas nas distores cognitivas. Em
seguida, o trabalho teraputico iniciava-se pelas ltimas, a fim de estabelecer a sua reestruturao cognitiva.
O paciente elencou uma srie de preocupaes com problemas modificveis. A partir de ento, ele foi
treinado a question-los e a encontrar formas de solucion-los, com base nas suas possibilidades reais.
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No topo de sua lista estava a falta de emprego. O paciente acreditava que no havia escolha para ele, uma
vez que no conseguia encontrar um emprego. Todas as tentativas em entrevistas e envio de currculos
foram fracassadas.
Foram discutidos, na sesso, os possveis trabalhos (empregados e autnomos). O paciente, inicialmente,
descrevia trabalhos (com carteira assinada), porm, ao ser questionado sobre outras atividades profissionais
(autnomas), por meio do questionamento socrtico, o paciente foi apontando possibildades de atividades
que ele poderia tentar. Relatou que nas manhs em que fica andando de um lado a outro das ruas do centro
da cidade, nota que muitas pessoas transitam por ali e que ele poderia vender algo a essas pessoas.
Durante a semana seguinte, o paciente pensou em casa em maneiras de conseguir pr em prtica seu plano
de vender algo e qual seria o produto. Esta tarefa de casa envolvendo o treino na resoluo de problemas
foi importante para o paciente vislumbrar novas possibilidades. Caballo (2008, p. 202) ensina-nos que "as
tarefas para casa constituem o veculo pelo qual as habilidades aprendidas na sesso de treinamento so
praticadas no ambiente real, isto , so generalizadas vida diria do paciente". Alm disso, elas so
benficas para o acesso aos comportamentos privados, para um maior autocontrole e para a eficcia do
tratamento.
Na sesso seguinte, o paciente trouxe a ideia de vender gua. Foi feito, ento, um treino comportamental,
analisando as vantagens e desvantagens de realizar a tarefa, seguido de reforo positivo do comportamento
adequado. O paciente foi, ento, orientado a praticar sua soluo para o problema da falta de trabalho.
As duas sesses subsequentes restringiram-se avaliao da resoluo do problema escolhida pelo
paciente. Joo relatou ter entendido bem o processo teraputico e ter percebido que tem escolhas. Isso vem
provar o quanto a TCC possibilita o empoderamento do sujeito por viabilizar a reestruturao cognitiva e a
tomada de deciso consciente, alm de reestabelecer e ampliar as funes cognitivas (memria, ateno,
percepo e raciocnio).
As estratgias de resoluo de problemas utilizadas neste caso so embasadas nos esquemas sugeridos por
D. Dobson e K. S. Dobson (2010, p. 77), os quais envolvem a identificao do problema, gerao de
solues alternativas para o problema, tomada de decises e escolha de solues, implementao da soluo
e, por ltimo, a avaliao do resultado. Todos esses passos levam resoluo do problema.
CONSIDERAES FINAIS
Foram necessrias apenas 12 semanas para esse processo, com bons resultados, uma vez que o objetivo
principal foi alcanado. Entretanto o paciente ainda tinha muitas preocupaes, at mesmo com relao ao
seu desempenho na nova atividade, mas sua ansiedade reduziu, sendo seus sintomas pontuados pelo
paciente em 3 a 5 pontos. O paciente foi inserido em grupo teraputico e durante essa nova fase, relatou
estar diversificando os produtos vendidos. Joo passou a vender tambm balas e chicletes nos transportes
coletivos.
Esta foi uma experincia muito rica e importante por trazer a possibilidade de atuao do profissional
psiclogo em unidade bsica de sade, com reais e rpidos resultados, desmistificando a ideia de que este
um trabalho rduo e difcil, por falta de condies de trabalho.
certo que outros recursos poderiam ser utilizados como instrumentos de avaliao para ajudar no
diagnstico, se estivessem disponveis, porm a TCC proporciona uma srie de recursos teraputicos
eficazes no tratamento dos diversos transtornos que atingem a populao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Alegre: Artmed.
Leahy, R. L. (2011). Livre de ansiedade. Porto Alegre: Artmed.
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