CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA

DO ESTADO DE SO PAULO

REQUERIMENTO - PESSOA JURDICA

PARA USO EXCLUSIVO DA SAP
Nmero de Registro do Estabelecimento

N de Inscrio no CNPJ/MF
56991441000823

Objeto deste Requerimento
REGISTRO

Estabelecimento a que se refere
FILIAL

N de Mdicos
no Corpo Clnico:
1

N de Leitos no
Estabelecimento:
0

PARA USO EXCLUSIVO DA SDR

PARA USO EXCLUSIVO DA STE
Nome do Estabelecimento(Razo Social ou Nome Fantasia)
AMBULATRIO MDICO DA AVON COSMTICOS LTDA. FILIAL CABREVA
Nome do Mantenedor (Razo Social, Estabelecimento Proprietrio ou Matriz)
AVON COSMTICOS LTDA. - PESSOA JURDICA CABREVA

N de Registro Matriz
Endereo Completo do Estabelecimento
RUA LAURO PINTO TOLEDO, 410

Bairro
PINHAL

Cidade
CABREUVA

UF
SP

Cep
13315 - 971
Telefone


E-mail especfico da Empresa
roberto.tunala@avon.com
E-mail especfico do responsvel tcnico (Diretor Tcnico)
renata.avallone@avon.com

E-mail especfico do diretor clnico
Natureza Jurdica
SOC EMPRESARIA LTDA

Tipo de Estabelecimento
AMBULATORIO ASSISTENCIA MEDICA PATRONAL
Capital Social da Matriz (Em Reais)
R$ 00,00

Capital Social Destacado da Filial (Em Reais)
R$ 4.450,00
Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento
MEDICINA DO TRABALHO
Nome do Responsvel Tcnico Perante o Cremesp
RENATA THAS AVALLONE

N do CRM/SP
129857
Nome do Diretor Clnico (somente preencher quando diferir do Responsvel Tcnico)
N do CRM/SP

SCIOS: No possui scios.
Responsvel Pela Escrita Fiscal
Nome:
Endereo:
CRC N :
Telefone: -
Questionrio complementar para pessoa jurdica
01) Realiza exames complementares para diagnsticos? NO
02) Realiza procedimentos? NO
03) Realiza cirurgias ou bipsias no local? NO
04) Possui empregados? SIM
Quantos? 2 empregado(s).
05) Possui contratao de servios mdicos de terceiros? NO
06) Possui equipamentos de diagnstico? NO
07) Desenvolve atendimento hospitalar? NO
08) O espao da empresa compartilhado com outra pessoa jurdica? NO
09) O espao da empresa compartilhado com outro profissional da rea de sade? NO
10) Mantm convnios com seguradoras? NO
11) O endereo da empresa : COMERCIAL
12) Horrio de Atendimento: DAS 6:15 S 17:30HS
13) Possui atendimento de urgncia e emergncia? SIM

EU, ABAIXO ASSINADO, ASSUMO PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO
ESTADO DE SO PAULO, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS DECLARADOS
NESTE REQUERIMENTO, BEM COMO, PELA PARTE TCNICA DO ESTABELECIMENTO
(ARTIGOS 9 AO 12 DO ANEXO DA RESOLUO CFM N. 1716/2004). ESTOU CIENTE DE
QUE DEVEREI INFORMAR AO CREMESP QUALQUER MUDANA QUE OCORRER NO
QUADRO FUNCIONAL MDICO, NA ESTRUTURA FSICA, NAS FINALIDADES, NAS
ALTERAES CONTRATUAIS, ASSIM COMO A SUBSTITUIO DO RESPONSVEL TCNICO
DESTA INSTITUIO.



______________________________, 23 de Agosto de 2010
LOCAL


______________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL
RECONHECIMENTO DE FIRMA