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ACTUALIZACIN
Cundo hay que comenzar
el tratamiento profilctico?
El inicio del tratamiento profilctico antimigraoso es una
decisin que debe ser individualizada en cada paciente. Hay
que pensar que la migraa es una enfermedad episdica que
afecta a una poblacin, por lo dems, sana y que los efectos
secundarios de los frmacos utilizados pueden alterar ms la
calidad de vida que la propia crisis de migraa.
La terapia profilctica se considerar en una o ms de las
siguientes circunstancias
1
:
1. La frecuencia de los ataques de migraa es de al me-
nos tres al mes.
2. Los ataques son tan severos que producen una inten-
sa incapacidad e imposibilitan una actividad sociolaboral y
familiar normal.
3. El paciente es psicolgicamente incapaz de aceptar los
ataques de migraa.
4. Las terapias abortivas no son efectivas o producen
efectos adversos intolerables.
La terapia profilctica no debera comenzarse si la pa-
ciente planea quedarse embarazada. Si la mujer est en
edad frtil se le aconsejar que no se quede embarazada y
que utilice algn mtodo anticonceptivo. Si es posible se
utilizar un nico frmaco profilctico. No hay una demos-
tracin cientfica, mediante ensayos clnicos, que demues-
tre un efecto adictivo de un segundo o tercer frmaco pro-
filctico. Esta ltima estrategia teraputica tambin va a
incrementar la posibilidad de padecer efectos secundarios y
las interacciones entre dichos frmacos no son muy bien
conocidas.
La presencia de enfermedades comrbidas como la de-
presin, la ansiedad, el trastorno bipolar, la epilepsia, etc.,
influirn en la decisin de qu frmaco preventivo utilizar.
As, por ejemplo, en un paciente con depresin se puede ini-
ciar el tratamiento profilctico con un antidepresivo que se
PUNTOS CLAVE
Comienzo del tratamiento profilctico. Se debe
individualizar en cada paciente, teniendo en
cuenta la frecuencia de los ataques, la intensidad
de los mismos y la efectividad del tratamiento
abortivo. La duracin ser al menos de seis
meses.
Eleccin del tratamiento profilctico. Para elegir
el tratamiento profilctico tendremos en cuenta la
comorbilidad del paciente migraoso y las
caractersticas especiales del paciente (nios,
mujeres embarazadas, etc.).
Tipo de tratamiento profilctico. Una vez
considerados estos aspectos se elegir el
tratamiento profilctico ms adecuado entre los
diferentes grupos de frmacos (bloqueadores
beta, amitriptilina, antiepilpticos, pizotifeno,
antiinflamatorios no esteroideos o combinacin de
ellos).
Tratamiento
profilctico de las
migraas
A. Yusta Izquierdo, M.J. Snchez-Migalln Daz,
M.T. Andrs del Barrio y J.M. Snchez Carril
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.
podr combinar con un antiepilptico. Si el paciente sufre un
trastorno bipolar el tratamiento profilctico de eleccin ser
el topiramato.
Durante el tratamiento profilctico es conveniente que el
paciente realice un diario simple (fig. 1) para evaluar la efec-
tividad del tratamiento. Adems se debera mantener al me-
nos de 8 a 12 meses para poder certificar su efectividad o la
falta de eficacia. Esto ltimo va a producir un problema para
convencer al paciente de que mantenga el tratamiento el
tiempo suficiente. Tambin se seguir al paciente cada dos o
tres meses, dependiendo de la severidad de las migraas o la
aparicin de efectos secundarios.
Cunto tiempo es necesario mantener
el tratamiento profilctico?
La frecuencia de las crisis de migraa puede variar con el
tiempo y es muy difcil saber si la disminucin de esta fre-
cuencia es debida al efecto de la terapia profilctica o a la re-
misin natural de la enfermedad.
Si el tratamiento profilctico es satisfactorio se debera
intentar su retirada entre los seis y doce meses desde su ini-
cio. Sin embargo, en los pacientes con migraa crnica se
necesita mantenerlo durante un perodo de tiempo mucho
mayor.
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Eleccin del frmaco profilctico
Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de los fr-
macos profilcticos para su eleccin. As, los bloqueadores
beta producirn bradicardia, asma, impotencia sexual, sensa-
TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LAS MIGRAAS
Medicine. 2007;9(70):4488-4493 4489
cin de cansancio, etc.; los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) pueden producir lceras gastrointestinales; los anti-
depresivos tricclicos y el cido valproico, obesidad; la fluna-
rizina, depresin; etc.
Estos efectos secundarios pueden interferir ms la vida
diaria del paciente que la propia migraa. Los pacien-
Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Ago. Sep. Oct. Nov Dic.
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Fig. 1. Diario sugerido para monitorizar las cefaleas durante el tratamiento profilctico.
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tes debern ser informados de la posibilidad de aparicin
de los efectos secundarios ms comunes y de las metas re-
alistas que se pretenden alcanzar con este tipo de trata-
miento.
Se preguntar al paciente sobre las experiencias previas
con otras medicaciones preventivas, qu dosis fueron emple-
adas y durante cunto tiempo fue utilizada. Adems el trata-
miento profilctico que ha fallado con anterioridad puede
deberse al abuso del tratamiento abortivo de la crisis duran-
te el tratamiento profilctico. Antes de juzgar que un trata-
miento profilctico es inefectivo se evaluarn todas las cir-
cunstancias anteriores.
Posologa
La biodisponibilidad de los tratamientos preventivos varan
ampliamente; por ejemplo, el propanolol tiene variaciones
de 10 veces en sus niveles. As, no se debe establecer una do-
sis estndar como terapia antimigraosa. El tratamiento se
debe iniciar con las dosis ms bajas posibles y segn la efica-
cia y los efectos secundarios que aparezcan se podrn incre-
mentar cada 2 4 semanas.
Con algunos frmacos, como el cido valproico, ser ne-
cesario evaluar la funcin heptica para prevenir posibles
complicaciones.
Interacciones medicamentosas
Es posible que la combinacin de metisergida con triptanes
o ergotamina pueda potenciar los efectos vasoconstrictores y
producir complicaciones isqumicas. El tratamiento abortivo
con sumatriptn, cuando se da en pacientes que estn to-
mando inhibidores de la recaptacin de la serotonina, puede
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
4490 Medicine. 2007;9(70):4488-4493
producir, en raros casos, un sndrome serotoninrgico (agi-
tacin, discinesias y fiebre). Con la toma de propanolol se
deber disminuir a la mitad la dosis de rizatriptn en el tra-
tamiento de la crisis de migraa.
Frmacos utilizados en la prevencin
de las migraas
Los frmacos utilizados para la prevencin de las migraas se
exponen en la tabla 1. Los principios generales para la utili-
zacin de estas terapias son los siguientes:
1. Usar primero los tratamientos con probada eficacia y
de mejor perfil de efectos secundarios para ese paciente en
concreto. Los de mejor perfil son la amitriptilina y el pro-
pranolol. Si cualquiera de estos dos frmacos es inefectivo,
individualmente o en combinacin (amitriptilina ms pro-
pranolol), intentar otro frmaco profilctico, que en este
caso sera un antiepilptico como el cido valproico o el to-
piramato. Hay combinaciones no ms efectivas que cuando
se dan solas y que adems tienen efectos secundarios impor-
tantes, como la de asociar bloqueadores beta y bloqueadores
de los canales del calcio.
2. Nunca prescribir medicaciones que puedan empeo-
rar la patologa de base del paciente (no dar propanolol a as-
mticos o a pacientes que sufran depresin). Dar frmacos
que puedan mejorar dicha patologa, como propranolol, si
sufren temblor esencial, amitriptilina si sufren depresin,
etc.
3. Comenzar con una dosis baja e incrementarla lenta-
mente. Esta condicin es importante para los antidepresivos.
As la amitriptilina se comenzar a administrar en dosis de
10 mg con la cena y se ir incrementando 10 mg cada 3
5 das hasta alcanzar una dosis de 25 mg/da, si al mes no es
efectiva se incrementar a la misma velocidad y frecuencia
TABLA 1
Tratamiento profilctico de la migraa
Tipo Medicacin y dosis Contraindicaciones Efectos secundarios
Bloqueadores beta 1.- Propranolol 40 a 240 mg Asma, hipotensin arterial, bloqueo cardaco, Fatiga, impotencia, disminucin de la tolerancia al ejercicio,
2.- Nadolol 50 a 150 mg
diabetes insulindependiente, ejercicio intenso depresin, disnea suspirosa, etc.
3.- Metropolol 50 a 200 mg
Antidepresivos 1.- Amitriptilina 10-100 mg Glaucoma, prostatismo, cardiopata con Somnolencia, boca seca, visin borrosa, ganancia de peso
2.- Nortriptilina 10 a 100 mg
alteraciones en la conduccin tricclicos
Bloqueadores de los 1.- Flunarizina 5 a 10 mg Cardiopata, depresin, hipotensin arterial Ganancia de peso, edema, depresin, estreimiento,
canales de calcio
2.- Verapamil 180 a 320 mg
extrapiramidalismo
Anticonvulsivantes 1.- cido valproico 400 a 1.000 mg Hepatopata, nefropata, discrasias sanguneas Somnolencia, ganancia de peso, cada del cabello, prdida de
2.- Topiramato 50 a 150 mg
peso (topiramato), alteraciones en el aprendizaje
3.-Gabapentina 300 a 800 mg
4.- Levitiracetn 500 a 1.000 mg
5.- Lamotrigina 50 a 150 mg
AINE Naproxeno sdico 550 a 1.100 mg lcera gastrointestinal, hepatopata, nefropata, Disfuncin gastrointestinal, nefropata, hepatopata
(migraa catamenial) alergia al cido acetilsaliclico
Bloqueadores 5HT
2
Pizotifn 0,5 a 8 mg Uso de IMAO, estenosis pilrica Ganancia de peso, somnolencia.
Otros T. partenium (feverfew) Ninguno Diarrea (magnesio)
Riboflavina 400 mg/da
Magnesio 360 mg
Toxina botulnica
IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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hasta alcanzar una dosis de 50 mg/da. Si esta dosis no es
efectiva se cambiar a otro frmaco.
4. Antes de decidir la falta de eficacia hay que mantener
el tratamiento de 6 a 8 semanas con una dosis adecuada, an-
tes de cambiar a otro tratamiento profilctico.
5. Hacer un seguimiento al paciente con tratamiento
profilctico. En algunas ocasiones se debern realizar con-
troles analticos (tratamientos antiepilpticos). Se les debe
aconsejar que realicen un diario de sus migraas.
6. Mantener el tratamiento profilctico antimigraoso
seis meses, en caso de migraa crnica es aconsejable mante-
nerlo un ao.
Frmacos profilcticos especficos
Bloqueadores beta
2-5
Los bloqueadores beta que han demostrado eficacia en ensa-
yos clnicos para la profilaxis de la migraa son: propranolol,
atenolol, metropolol y nadolol. El propranolol fue el primer
frmaco que se emple como profilctico. Es muy lipoflico
y atraviesa con facilidad la barrera hemato-enceflica y pue-
de producir somnolencia y depresin entre otros sntomas
neurolgicos. Otros bloqueadores beta como el nadolol son
menos lipoflicos y producen con menor frecuencia estos
efectos secundarios.
Antidepresivos
6
Han demostrado su efectividad en ensayos clnicos la ami-
triptilina, la nortriptilina y la proptriptilina. De ellos la ami-
triptilina es la ms efectiva, pero tambin es la que produce
ms somnolencia y por tanto debe administrarse con la cena
o al acostarse. Es el frmaco de eleccin si el paciente tiene
insomnio o depresin.
Hay una evidencia inconsistente de la efectividad de los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina. En algunos
estudios ha demostrado eficacia la mirtazapina, sobre todo
en pacientes con cefalea tensional crnica y migraa cr-
nica.
Bloqueadores de los canales de calcio
7,8
Los nicos que han demostrado su eficacia son el verapamil
y la flunarizina. La flunarizina puede producir somnolencia,
ganancia de peso y parkinsonismo. Hay que tener precaucin
en pacientes con depresin.
Pizotifeno
9
Es un frmaco muy efectivo. Puede producir somnolencia y
apetito. Se da a la hora de acostarse para que el apetito apa-
rezca mientras el paciente est durmiendo.
Anticonvulsivantes
10,11
Los de mayor efectividad son el topiramato y el cido val-
proico. Este ltimo puede producir ganancia de peso y tem-
blor. El topiramato produce prdida de peso, pero son fre-
cuentes las parestesias hormigueantes en manos y pies que
mejoran con la toma de frutas. Con este ltimo hay que te-
ner especial cuidado en pacientes que hayan sufrido clicos
nefrticos.
TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LAS MIGRAAS
Medicine. 2007;9(70):4488-4493 4491
Otros antiepilpticos (gabapentina, carbamazepina y fe-
nitoina) han demostrado menor eficacia.
Antiinflamatorios no esteroideos
12
El naproxeno sdico puede utilizarse como medicacin pro-
filctica, sobre todo en la migraa catamenial, 550 mg cada
12 horas, tres das antes y los das de la menstruacin.
Otros tratamientos profilcticos
Se han utilizado la riboflavina en dosis de 400 mg/da por va
oral, citrato de magnesio 600 mg/da, tisanas de tanacetum
partenium (feverfew), etc., con baja consistencia en su efecti-
vidad. La utilizacin de la toxina botulnica en la migraa
crnica, cefalea en racimos y cefalea tensional est abriendo
nuevas expectativas, aunque todava hacen falta ms estudios
clnicos
13,14.
Se inyectaran 50 UI en cada hemicrneo distri-
buidas en tres puntos (fig. 2).
Migraa y embarazo
Hay pocos datos sobre las interacciones de los frmacos an-
timigraosos con el embarazo. El tratamiento preventivo
ser ms necesario en el primer trimestre del embarazo,
mientras que a partir del segundo las tres cuartas partes de
las embarazadas mejoran sus cefaleas o incluso llegarn a de-
saparecer debido al predominio progestgeno. Paradjica-
mente hay casos en los que la migraa comienza durante el
embarazo, sta es una migraa con aura, en algunas ocasio-
nes atpica (en estos casos hay que descartar trombosis de los
senos venosos intracraneales a lo que la mujer embarazada es
ms propensa)
15,16
.
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica el ries-
go de los tratamientos durante el embarazo en varias cate-
goras:
Fig. 2. Localizaciones de los puntos de infiltracin de la toxina botulnica para el
tratamiento preventivo de las cefaleas tensionales crnicas y la migraa crni-
ca. (1) 25 UI de toxina botulnica A; (2) 12,5 UI de toxina botulnica A y (3) 12,5 UI
de toxina botulnica A.
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Categora A: estudios en seres humanos han demostrado
un riesgo nulo.
Categora B: no existe evidencia de riesgo para el feto,
pero no se han realizado estudios en seres humanos.
Categora C: no se ha excluido el riesgo para el feto de
manera fehaciente.
Categora D: hay evidencia de algn riesgo para el feto
en estudios en animales y en seres humanos.
Categora X: el tratamiento est contraindicado durante
el embarazo.
En la tabla 2 se exponen los diferentes tratamientos uti-
lizados para el tratamiento de las crisis y de migraa y su pro-
filaxis, asociados a la categorizacin de la FDA.
Como tratamiento abortivo es seguro la utilizacin de
paracetamol con metoclopramida, con o sin cafena, as
como los triptanes. Los AINE tomados al final del embara-
zo pueden interferir con la contractilidad uterina y llevar a
un cierre prematuro del ductus arterioso. No hay experien-
cia importante con la toma de triptanes, aunque parece que
su uso es bastante seguro. El propanolol en baja dosis (20 mg/
12horas) es seguro. Tambin se podr utilizar la amitriptili-
na en dosis de 25 mg/da. Est contraindicada la utilizacin
de cido valproico.
Aunque la gran mayora de las cefaleas durante el emba-
razo son migraas o cefaleas tensionales (dolor opresivo, bi-
lateral, no empeoramiento con la actividad fsica, sin nuse-
as y sin sonofobia), hay que tener en cuenta tres patologas
que se dan con ms frecuencia durante el embarazo y que
pueden producir cefaleas: a) trombosis de los senos venosos
intracraneales; b) hipertensin intracraneal benigna y c) au-
mento del tamao de tumores ya existentes como los menin-
giomas y adenomas hipofisarios.
Estas cefaleas secundarias van a empeorar por la maana,
cuando se coloca la cabeza en una posicin baja, con las ma-
niobras de Valsalva y, en algunas ocasiones, van a producir
vmitos. La cefalea de la hipertensin intracraneal se parece
a la de tipo tensional. En los estadios tempranos de estas pa-
tologas puede no haber edema de papila, que aparecer en
el transcurso de las mismas, asocindose signos deficitarios
neurolgicos o signos y sntomas focales y crisis epilpticas.
Por lo tanto, en una embarazada con cefalea de reciente co-
mienzo habr que hacer un estrecho seguimiento clnico y
realizar una imagen por resonancia magntica enceflica si
no se controlase clnicamente el dolor o si apareciesen las al-
teraciones mencionadas con anterioridad.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
4492 Medicine. 2007;9(70):4488-4493
Migraa catamenial o menstrual
En muchas mujeres las crisis de migraa aparecen sobre todo
o nicamente poco antes o al inicio de la menstruacin. Se
cree que este tipo de migraas son desencadenadas por la ca-
da brusca de los niveles de estrgenos en la sangre, lo que
ocurre inmediatamente antes de la menstruacin. Pueden
aparecer migraas durante la ovulacin, tambin por una
causa similar.
Aunque el tratamiento es similar al resto de las migraas,
es conveniente tomar una serie de actitudes
17
:
1. Son muy efectivos los AINE, es til el naproxeno s-
dico en una dosis de 1.100 mg en las crisis y 550 cada 12 ho-
ras, como profilaxis, comenzando los 3-4 das previos al ini-
cio de la menstruacin y mantenindolo durante la misma.
2. Si el comienzo de las migraas es predecible, se pue-
den dar bajas dosis de estrgenos los tres das previos a la
menstruacin y el primer da de la misma (parche cutneo de
estradiol de 50 mg/da colocado tres das antes del comienzo
y mantenerlo hasta el primer da del inicio), previene la apa-
ricin de las migraas y no altera el ciclo menstrual).
3. Algunos estudios han demostrado la eficacia de la
toma del frovatriptn los tres das antes de la menstruacin y
durante la misma.
Migraa y anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales no siempre van a empeorar las
migraas. En estudios recientes se ha visto que slo el 25%
de las migraosas van a empeorar, en el 50% no se produce
ningn cambio y el 25% restante van a mejorar. Si al iniciar
un tratamiento anticonceptivo empeorase se deber cambiar
a otros con menor contenido estrognico
18
.
Con respecto a la relacin de la toma de anticonceptivos
orales y el riesgo de ictus en mujeres migraosas se debe
puntualizar lo siguiente:
1. En una mujer sana el riesgo de ictus se duplica si sufre
migraa sin aura y se triplica si la migraa es con aura. An
as el riesgo es muy bajo.
2. Si estas pacientes toman anticonceptivos orales, el ries-
go de ictus se duplica, pero an as es ms bajo que el riesgo
de ictus que produce el embarazo.
3. El riesgo de ictus se incrementa significativamente si
la paciente sufre auras complejas (auras que asocian sntomas
TABLA 2
Tratamiento de la migraa durante el embarazo
Riesgo FDA Definicin Tratamiento de la crisis Tratamiento profilctico
Clase A Estudios controlados en seres humanos Ninguna Ninguna
demostraron que no exista ningn riesgo
Clase B No hay estudios controlados, no evidencia Paracetamol, naproxeno sdico, ibuprofeno, Naproxeno sdico (migraa catamenial)
de riesgo en seres humanos meperidina, metoclopramida
Clase C El riesgo en seres humanos no est excluido cido acetilsaliclico, codena, triptanes, Propranolol, nadolol, metropolol, bloqueadores de los canales
ketocorolaco, neurolpticos de calcio, gabapentina, topiramato, pizotifn
Clase D Estudios en animales y seres humanos cido valproico intravenoso, corticoides Atenolol, valproico oral, antidepresivos tricclicos, AINE
han demostrado algn riesgo en humanos
Clase X Absolutamente contraindicados durante Ergotamina Metisergida
el embarazo
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LAS MIGRAAS
Medicine. 2007;9(70):4488-4493 4493
visuales y sensitivos, auras con alteraciones motoras), si apa-
recen despus del inico de la toma de anticonceptivos orales,
si son fumadoras o tienen ms de 40 aos.
Por todo lo anterior, la mujer fumadora y que sufre mi-
graa con aura no debera tomar anticonceptivos orales. La
paciente que comience con migraas con aura despus del
inicio del tratamiento con anticonceptivos orales o cuyas
auras simples se transformen en complejas debera suspen-
derlos.
Migraa en nios
El tratamiento diario para profilaxis de la migraa en nios
debera ser reservado para los nios que sufren crisis de mi-
graa frecuentes e incapacitantes (tabla 3). La flunarizina se
ha demostrado eficaz en nios. Tambin se han demostrado
efectivos y seguros la amitriptilina, el cido valproico, el to-
piramato, el levitiractetam y el propranolol. Estos mismos
frmacos pueden ser efectivos en adolescentes
19,20
.
El status migraoso en nios y adolescentes puede ser
controlado con 6 mg subcutneos de sumatriptn o 20 mg
por va intranasal. El ketocorolaco intravenoso no est apro-
bado para uso peditrico, pero se ha demostrado muy efecti-
vo. Tambin lo es la infusin de
1.000 mg de cido valproico intra-
venoso con buenos resultados.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

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TABLA 3
Agentes profilcticos para la migraa en la edad peditrica
Frmaco Dosis Formulaciones
Bloqueadores de los canales de calcio
Flunarizina 5 a 10 mg/da Comprimidos de 5 mg
Antihistamnicos
Ciproheptadina 0,25 a 1,5 mg/kg (2 a 8 mg/da) Solucin de 5 ml/4 mg
Antidepresivos
Amitriptilina 5 a 25 mg Comprimidos de 10 y 25 mg
Bloqueadores beta
Propanolol < 35 kg: 10 a 20 mg/8 horas Comprimidos de 10 y 40 mg
> 35 mg: 20 a 40 mg/8 horas
Antiepilpticos
1.-cido valproico 20 a 40 mg/kg Jarabe de 200 mg/1 ml
2.-Topiramato 1 a 10 mg/kg Comprimidos de 50 mg
3.-Levitiracetn 20 a 40 mg/kg Comprimidos de 250 mg
AINE
Naproxeno sdico 250 a 500 mg/12 horas Comprimidos de 550 mg
(durante 6 meses)
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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