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TRABAJO DE AUDITORIA MEDICA




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ALUMNO: MARCO PESANTES RODRIGUEZ

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AUDITORIA CUANTITATIVA


























AUDITORIA CUALITATIVA















DEFINICIONES
HIPERTENSION ARTERIAL
Definida (JNC 8) como la medida adecuadamente en 2 oportunidades:
Prehipertension: PS 120 139 mmHg o PD 80 -89 mmHg
Hipertension:
Estadio1: PS 140 159 mmHg o PD de 90 99 mmHg
Estadio 2: PS >= 160 mmHg o PD >= 100 mmHg
Estas definiciones aplican en adultos que no reciben medicina antihipertensiva
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE
La diabetes est definida por la presencia de uno de los siguientes criterios:
A1C > 6.5%
Glucemia en ayunas > 126 mg/dL
Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl
Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL

ANALISIS DE LA HISTORIA
En la historia clnica podemos encontrar que no se hace hecho un registro de los valores de
presin del paciente, en el momento del diagnstico, solo se ha registrado la presin arterial
actual.
En la anamnesis no se ha considerado los estilos de vida, o si el paciente est evitando los
factores de riesgo que pueden agravar esta patologa o condicionar complicaciones, adems
agrega visin borrosa de modo inespecfico, sin entrar en profundidad a los detalles que
pueden servir para orientar a al diagnstico de alguna complicacin.
No se ha registrado tampoco la enfermedad actual con sus caractersticas, ni se ha entrado a
detalle en el examen clnico, como vemos hay una patologa ocular asociada, y es de suma
importancia el examen de fondo de ojo, para descartar una posible retinopata hipertensiva
y/o diabtica, adems hay exmenes patolgicos que requieren de referencia a otros servicios
de atencin. No se han consignado exmenes imagenologicos, pero en el caso sera pertinente
indicar una ecografa abdominal para ver el estado de los riones.
Entre los exmenes auxiliares es importante pedir estudios completos de urea creatinina y
examen de orina pero no se han registrado los datos del ltimo. Adems en el estudio del
sedimento urinario se encuentra leucocitosis y bacteriuria abundante, lo que nos orienta a
pensar en una posible ITU , complicacin no infrecuente de la diabetes, y que no esta referida
como hiptesis diagnostica en la historia.
Tambien se registra un perfil lipdico patolgico con valores elevados de triglicrido colesterol
LDL y total, y no se refiere nada acerca de ese examen.
TRATAMIENTO
La historia clnica no consigna el tratamiento no farmacolgico que segn el octavo reporte
tiene un gran valor en el control y manejo tanto de la hipertensin arterial como en la
diabetes.
En cuanto al manejo farmacolgico de la hipertensin esencial, las guas clnicas indican iniciar
el tratamiento con diurticos tiazidicos, sin embargo dado que el paciente presenta un
sndrome metablico (diabetes e hipertensin) los frmacos de eleccin seria los IECAS, o en
su defecto un ARA II, que adems de su efecto antihipertensivo tienen un efecto
renoprotector, por lo que la eleccin de losartan seria adecuada.
En el manejo de la diabetes, se prescribe glibenclamida 5mg, un tratamiento antitrombotico
con cido acetilsaliclico 100mg y metformina pero no se detallan las indicaciones para el
paciente. La historia tampoco detalla con que frmacos se inici el tratamiento, si inicio con
monoterapia, o si se cambi el tratamiento durante la enfermedad.
El paciente adems esta recibiendo gabapentina, un frmaco utilizado para el tratamiento de
la neuropata diabtica pero en la historia tampoco se hace referencia a esta patologa.

CONCLUSIONES
De lo encontrado en la historia clnica analizada podemos concluir que:
1. Los problemas de salud y los diagnsticos del paciente estn incompletos.
2. La anamnesis, la enfermedad actual y el examen clnico no estn completos
3. Muchos exmenes auxiliares han sido omitidos en la elaboracin del perfil patolgico
del paciente
4. El tratamiento farmacolgico no se justifica en los datos presentados durante la
elaboracin de la historia
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of
high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507.
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of
arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
Hypertens 2013; 31:1281.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care
2014; 37 Suppl 1:S14.