MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO

HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
SIS: 2 24673941 PF: 1394601

MEDICINA A FRANCISCA CARPIO ANCCO 417
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS CAMA: 417
1. FILIACION
- Nombre: FRANCISCA CARPIO ANCCO
- Edad: 82 aos
- Sexo: femenino
- Raza: Mestiza
- Religin: Catlico
- Estado civil: casado
- Fecha de Nacimiento: 04/10/1931
- Lugar de nacimiento: sicuani
- Lugar de Procedencia: sicuani
- Direccin: sicuani
- Idioma: Quechua y Espaol.
- Ocupacin: ama de casa
- Grado de instruccin: secundaria incompleta
- Ingreso al hospital:17/03/14
- Ingreso al servicio: 18/03/14
- Realizacin de historia clnica: 19/03/14

2.-ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de enfermedad: +/- 5 dias
- Forma de inicio: Insidioso
- Curso: Progresivo


Signos y sntomas:
- Malestar general
- Anorexia
- nauseas
- Vmitos
- Perdida de peso
- Dolor abdominal
- Hematemesis
- melena

Relato de la enfermedad: paciente refiere que hace +/- 5 dias paciente presenta un cuadro de dolor
abdominal a nivel de epigastrio de tipo urente intenso, que se va intensificando paulatinamente , y que
se acompaa de nauseas y un episodio de hematemesis de moderada cantidad, para finalmente hace 1
dia dicho cuadro clnico se intensifica presentndose adems 2 episodios de melena, por lo que acude a
la emergencia.








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MEDICINA A FRANCISCA CARPIO ANCCO 417
FUNCIONES BIOLOGICAS
- Apetito: disminuido
- Sed: disminuido
- Deposiciones: 1 vez al dia
- Orina: 2 veces por dia de caractersticas conservadas
- Sueo: disminuido

2. HABITOS NOCIVOS
- Alcohol: niega
- Caf: niega
- Te: niega
- Mates: diario
- Drogas: Niega.
3. ANTECEDENTES
PERSONALES FISIOLOGICOS
- Parto: domiciliario
- Enfermedades Congnitas: Niega.
- Desarrollo Psicomotor: aparentemente Normal.
- Alimentacin: Variada. A predominio de carbohidratos
PERSONALES PATOLOGICOS
- Hospitalizaciones e intervenciones quirugicas previas: no refiere
- Convulsiones: niega
- Hemorragias, Transfusiones: Niega.
- Alergias a medicamentos: Niega
- Enfermedades previas: traumatismo hace +/- 30 aos
- TBC: niega
- HTA: niega
- DM: niega

FAMILIARES
- Padre: falleci, desconoce la causa
- Madre: falleci , desconoce la causa
- Hijos: vivos aparentemente sanos.

CONDICIN SOCIOECONOMICA
- Nmero de personas en casa: 04
- Nmero de habitaciones en el hogar: 08
- Tipo de vivienda: Propia de adobe
- Servicios Bsicos: agua , luz desague
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
- Viaje a zonas endmicas: niega
- Contacto con tosedores crnicos: niega
- Crianza de animales: cuyes, perro, gato





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MEDICINA A FRANCISCA CARPIO ANCCO 417
EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES
PA: 90/60 Pulso: 69 x FR: 17 x T: 36.4 C pSO
2
: 90 %
1. ESTADO GENERAL: AMEG, AMEN, AREH, despierto, no responde bien al interrogatorio.
2. PIEL: frialdad de piel, elasticidad y turgencia disminuidas, tejido celular subcutneo poca cantidad, tez blanca,
llenado capilar de 2 segundos, palidez de piel y conjuntivas
3. CRNEO: Configuracin aparentemente normal. Cabello de buena implantacin
4. OJOS: Negros, parpados con apertura y cierre adecuado, pupilas isocricas, escleras blancas, conjuntivas palidas.
5. OIDOS: Pabelln de implantacin adecuada, conducto auditivo externo permeable. Hipoacusia bilateral
6. NARIZ: Puente nasal conservado, huesos nasales conservados en su estructura, tabique central, fosas nasales
permeables.
7. BOCA: Apertura y cierre conservados, mucosas orales seca, lengua sin particularidades, dientes en regular estado
de conservacin. Ausencia de algunas piezas dentarias
8. GARGANTA: Orofaringe no congestiva, no hipertrofia amigdalar.
9. CUELLO: Cilndrico, simtrico, corto, sin adenopatas, no ingurgitacin yugular, pulso carotideo de intensidad
adecuada, trquea central, tiroides no palpable, movimientos conservados.
10. TORAX Y PULMONES: trax en cono truncado simtrico, amplexacin conservada en ACP, no regiones de matidez
pulmonar, Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no presencia de ruidos sobreagregados
11. CARDIOVASCULAR: No se palpa choque de punta, ruidos cardiacos rtmicos, hipofoneticos bradicardicos, no se
auscultan soplos.
12. ABDOMEN: blando depresible, Simtrico, no circulacin colateral, con ruidos hidroaereos conservados,
levemente doloroso a la palpacin profunda en epigastrio, no visceromegalias. PRU(-), PPL(-)
13. LINFATICOS: No se palpa adenopata.
14. VASOS: Pulsos perifricos presentes, sin alteraciones en regin peda y radial.
15. LOCOMOTOR: Fuerza y tono muscular disminuidos en las extremidades.
16. EXTREMIDADES: Movilidad conservada, no impotencia funcional, no doloroso a la movilizacin activa, ni pasiva,
rangos articulares conservados.
17. NEUROLGICO: despierto, desorientado, no colabora con el interrogatorio y examen fsico, pupilas isocricas
fotoreactivas, no hay rigidez de nuca, no signos de focalizacin ni signos menngeos.
18. IMPRESIN DIAGNOSTICA.
ULCERA GRASTRICA (FORREST III)
GASTROPATA CRNICA ERITEMATOSA
NM GASTRICO BORMAN II
ANEMIA SECUNDARIA

I/M RAUL LOPE ATAPAUCAR