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Introduccin

Dado que, con frecuencia, la depresin bipolar


postparto se pasa por alto y se confunde con el trastor-
no unipolar mayor, el objetivo de ste artculo es revi-
sar la literatura sobre la deteccin, el diagnstico y el
tratamiento de la depresin bipolar postparto.
Revisaremos el trastorno del espectro bipolar en gene-
ral y de la depresin bipolar en particular dado que
ambas se relacionan con los trastornos del estado de
nimo postparto. Se mostrarn datos que sugieren que
la prevalencia de la hipomana postparto es ms alta
que las tasas de prevalencia en toda la vida para el tras-
torno del espectro bipolar y se expondr la relevancia
de la hipomana postparto para la posterior depresin
postnatal. Se presentarn evidencias de que a menudo
la depresin bipolar II en el postparto se diagnostica
errneamente como depresin unipolar mayor y de que
esto puede llevar a un tratamiento inadecuado y a un
empeoramiento de la inestabilidad del estado de nimo.
Sugerimos que la falta de instrumentos de cribado,
3 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
Evaluacin y tratamiento de la
depresin bipolar II posparto: Revisin
Verinder Sharma
a,b,*
, Vivien K. Burt
c,d
, Hendrica L. Ritchie
a
a
Department of Psychiatry, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada
b
Perinatal Clinic, St. Joseph's Health Care, London, Ontario, Canada
c
Department of Psychiatry, Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California, USA
d
Women's Life Center, Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA, Los Angeles, California, USA
Resumen:
Objetivo: Este artculo revisa la literatura actual sobre la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de la depresin
bipolar II postparto.
Mtodo: Se realiz una bsqueda en Pub-Med (1998-2009) usando los trminos de bsqueda depresin postpar-
to, depresin postparto Y cribado /deteccin/ diagnstico/ tratamiento, bipolar I Y depresin postparto, bipo-
lar II Y depresin postparto, hipomana postparto e hipomana postparto y cribado. Las listas de referencia de
los artculos publicados tambin se buscaron para seleccionar otras publicaciones relevantes.
Resultados: Aproximadamente un 15% de mujeres presentan sntomas hipomanacos breves en el inicio del puer-
perio. A pesar de las evidencias previas de que en algunas pacientes la depresin postparto puede ser una manifes-
tacin de trastorno bipolar tipo II o de trastorno bipolar no especificado, no hay instrumentos de cribado para
diferenciar la depresin unipolar de la bipolar que aparecen en el embarazo o en el postparto. Tambin faltan opcio-
nes de tratamiento basadas en la evidencia, dirigidas especficamente a tratar la depresin bipolar II del postparto.
Conclusiones: La investigacin de los trastornos del estado de nimo en el posparto se ha centrado principalmente
en el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I y en la psicosis puerperal, y ha ignorado, en gran parte, el estu-
dio de la bipolaridad ms all del trastorno bipolar I. Se analizan las implicaciones clnicas y de investigacin de un
diagnstico errneo de la depresin bipolar II como un trastorno depresivo mayor en el periodo postparto.
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monitorizacin, y diagnstico para identificar especfi-
camente la depresin bipolar durante el embarazo y en
el postparto ha dificultado el tratamiento adecuado y la
prevencin de esta condicin. Finalmente, se resumen
las consecuencias clnicas de la bipolaridad perdida en
el entorno del postparto y se hacen sugerencias para
mejorar la investigacin acerca de la deteccin, el diag-
nstico y el tratamiento de la depresin bipolar II post-
parto y el trastorno bipolar no especfico (NE).
El objetivo principal de este artculo es la fase
depresiva de trastorno bipolar II y del trastorno bipolar
NE dado que 1) un medio de deteccin de esta presen-
tacin ha carecido de claridad y consistencia, 2) los
pacientes con estas condiciones tienen ms probabili-
dad tanto de ser mal diagnosticados como de tener un
trastorno depresivo mayor y 3) esta poblacin de
pacientes est, por tanto, en riesgo de un mal manejo.
Dado que normalmente se presenta como mana mixta
psictica se ha excluido tambin el examen de la psico-
sis postparto.
Trastorno del espectro bipolar
y trastornos del estado de nimo postparto.
El trmino trastorno del espectro bipolar se ha
definido de diversas maneras (Phelps et al., 2008)
pero incluye generalmente el trastorno bipolar I, el
trastorno bipolar II y el trastorno bipolar no especifi-
cado de otra manera (NE) (Hirschfeld et al., 2000).
Ha habido tambin propuestas para incluir las
siguientes presentaciones bajo la rbrica del trastorno
del espectro bipolar: a) hipomana inducida por anti-
depresivos y otras sustancia psicoactivas; b) depre-
sin unipolar recurrente con historia familiar de
trastorno bipolar; y c) depresin caracterizada por
mltiples sntomas no manacos asociados normal-
mente con un curso bipolar (Phelps et al., 2008;
Ghaemi et al., 2002). El bipolar I es un trastorno mar-
cado por episodios recurrentes de depresin e hipo-
mana y el bipolar NE es un trastorno con un curso
que est marcado por sntomas depresivos pero la
presentacin no alcanza el criterio DSM-IV para tras-
torno bipolar I o II.
El trastorno bipolar I es una categora diagnstica
fiable y relativamente estable pero el trastorno bipolar
II y el trastorno bipolar NE estn a menudo infra diag-
nosticados o mal diagnosticados como trastorno depre-
sivo mayor o como trastorno de la personalidad
(Ghaemi et al., 2001). A pesar de los datos que apoyan
una alta morbilidad y mortalidad, existe la impresin
general de que el trastorno bipolar II y el trastorno bipo-
lar NE son formas ms leves de enfermedad (Vieta y
Suppes, 2008). Adems, hay muchas evidencias de que
la mayora de la bipolaridad existe ms all de la esfe-
ra del trastorno bipolar I. El recientemente publicado
estudio National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R) report tasas de prevalencia de 1.0% para
bipolar I, 1.1% para bipolar II y 2,4% para el trastorno
bipolar NE (Merikangas et al., 2007). Sin embargo,
Angst et al. (2007) reportaron que la prevalencia total
del trastorno del espectro bipolar era de cerca del 11%
que es similar a la del trastorno depresivo mayor. La
significativa variabilidad entre las tasas de prevalencia
citadas sugieren posibles inconsistencias entre los
mtodos de deteccin y falta de claridad respecto al
diagnstico.
Los estudios de los trastornos del estado de nimo
postparto han incluido histricamente la melancola de
la maternidad, la depresin postparto y la psicosis
puerperal. La melancola de la maternidad significa un
breve periodo de trastorno emocional leve caracteriza-
do por disforia, llanto, labilidad del estado de nimo,
insomnio, inapetencia, irritabilidad y ansiedad. Los
sntomas los padecen casi un 85% de mujeres; empie-
zan varios das despus del parto y normalmente remi-
ten hacia el dcimo da (OHara et al., 1990; Stein,
1980). Normalmente no se requiere tratamiento pero
en algunas mujeres la melancola puede preconizar un
episodio de depresin postparto. La depresin postpar-
to es un serio problema de salud con una prevalencia
estimada entre las madres del 13% (OHara y Swain,
1996). Recientes estudios escandinavos han reportado
que los tres primeros meses postparto representan un
tiempo de riesgo elevado de trastornos psiquitricos de
nueva aparicin, ingreso hospitalario y tratamiento
ambulatorio en madres primerizas (Munk-Olsen et al.,
2006, 2009). La depresin postparto fue el trastorno
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psiquitrico de nueva aparicin ms comn en estas
madres primerizas (Munk-Olsen et al., 2006). Para
mujeres con un diagnstico psiquitrico previo e histo-
ria de ingreso psiquitrico previo a la maternidad, el
factor de prediccin ms potente de reingreso en el
periodo de postparto fue un diagnstico de trastorno
bipolar (Munk-Olsen et al., 2009). Por tanto, la inves-
tigacin indica que el postparto es un periodo de incre-
mento del riesgo para la primera aparicin, y para una
depresin grave (Kendell et al., 1987; Cox et al.,
1993). La etiologa de la depresin postparto es desco-
nocida pero la hiptesis es que el rpido descenso de
los niveles de las hormonas reproductoras y/o una
regulacin a la baja de un neuroreceptor tras el parto
contribuyen al desarrollo de la depresin en las muje-
res susceptibles (Bloch et al., 2000; Maguire y Moody,
2008). Las mujeres con historia de depresin, depre-
sin postparto o historia familiar de trastornos del esta-
do de nimo tienen un riesgo elevado de experimentar
depresin postparto (OHara y Swain, 1996; Wisner y
Stowe, 1997). Eventos vitales estresantes y pobre
apoyo social tambin juegan un papel (Swendsen Y
Mazure, 2000). La psicosis postparto es relativamente
rara y se da aproximadamente en un 1-2 por ciento de
mujeres tras la maternidad. En el riesgo ms alto estn
las mujeres con historia familiar o personal de trastor-
no bipolar o de psicosis postparto (Robertson et al.,
2005). El estado nosolgico de la psicosis postparto
sigue siendo objeto de debate, pero es normalmente
una manifestacin de trastorno bipolar disparado por la
maternidad (Chaudron y Pies, 2003).
En el DSM-IV-TR, el especificador de inicio en el
posparto se puede aplicar a episodios depresivo mayor,
manaco o mixto si estos trastornos se inician durante
las cuatro semanas posteriores al parto en mujeres con
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastor-
no bipolar II; sin embargo, no existe ninguna disposi-
cin para su uso que denote un episodio hipomanaco ni
tampoco hay un especificador para el trastorno bipolar
NE (APA, 1994). La literatura sobre la depresin post-
parto se ha centrado casi exclusivamente en el trastorno
depresivo mayor y ha descuidado el estudio de la fase
depresiva del trastorno bipolar en el periodo postparto.
Adems, no hay informacin sobre el cribado, la eva-
luacin y el tratamiento de la depresin bipolar en el
periodo postparto. Esto es sorprendente dado: a) el
carcter prevalente del trastorno bipolar, b) se pasa ms
tiempo en la fase depresiva que en la fase manaca
(hipo), y c) el elevado riesgo de inicio o de exacerba-
cin de episodios del estado de nimo tras el parto en
mujeres con trastorno bipolar.
Mtodo
El 6 de abril del 2009 se complet una bsqueda en
Pub-Med (1998-2009) usando cada uno de los siguien-
tes trminos: depresin postparto (n = 2159), depre-
sin postparto Y cribado / deteccin / diagnstico /
tratamiento (n = 942/79/1056/1229); bipolar I Y
depresin postparto (n = 84); bipolar II Y depresin
postparto (n = 12); hipomana postparto (n = 8) e
hipomana Y cribado (n = 4). Las listas de referencias
de los artculos identificados tambin se buscaron para
seleccionar otras publicaciones relevantes.
Hipomana postparto en
poblaciones no clnicas
Desde 1962, cuando Robin report que la elacin
era particularmente frecuente en el da uno del postpar-
to y que pareca ms intensa que la felicidad normal
(Robin, 1962), ha habido diversos informes sobre snto-
mas hipomanacos que aparecen inmediatamente tras el
parto (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997;
Hasegawa, 2000; Webster et al, 2003; Faras et al.,
2007; Heron et al., 2009). Los sntomas asociados
incluan incremento de la actividad intencionada, exce-
so de locuacidad, pensamientos acelerados, disminu-
cin de la necesidad de dormir, distraccin e
irritabilidad (Glover et al., 1994). A pesar de que en
algunos estudios se ha reportado la elacin como un
sntoma de melancola maternal (Kennerly y Gath,
1989; Stein, 1980), la hipomana postparto puede dis-
tinguirse por la mayor severidad de los sntomas y por
el inicio de estos sntomas en el da uno del postparto
ms que en el da tres o cuatro como en la melancola
materna (Glover et al., 1994).
Glover et al. (1994) emplearon la escala Highs, un
instrumento de auto evaluacin basada en el Inventario
para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia, ver-
sin clsica, [Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia-Lifetime Version (SADS-L)] (Endicott
y Spitzer, 1978) para estudiar el fenmeno de la elacin
postnatal. La escala tiene siete tems incluyendo sentir-
se animado, ms activo que de costumbre, ms locuaz
de lo habitual, pensamientos acelerados, sentimientos
de ser una persona especialmente importante, la menor
necesidad de dormir y problemas de concentracin
debido a que la atencin salta a cosas no importantes.
Una puntuacin 8 es indicativa de highs (hipoma-
na). La correlacin entre la puntuacin Highs y el diag-
nstico valorado por un observador ciego por la Escala
de Calificacin Exhaustiva Psicopatolgica
(Comprehensive Psychopathological Rating Scale) fue
de 0.62 (p<0.01) (Asberg et al., 1978).
En el estudio de Glover et al. (1994) un 10% de las
mujeres reportaron caractersticas de hipomana en los
cinco primeros das tras el parto. Las mujeres que pun-
tuaban por encima de la puntuacin de corte de siete
tenan en mayor riesgo de experimentar depresin a las
seis semanas que las mujeres sin psicopatologa precoz
tras el parto. Otro estudio emple una metodologa
similar y report que el 18,3% de las mujeres en el ter-
cer da del postparto y un 9% de las mujeres en la sema-
na seis tenan puntuaciones por encima del umbral en la
escala Highs. (Lane et al., 1997). Los mejores factores
de prediccin de la Escala de Depresin Postnatal de
Edimburgo [Edinburgh Postnatal Depression Scale
(EDPS)] puntuaciones > 13 en la semana seis postparto
fueron los las puntuaciones de las madres en el EPDS y
en la escala Highs en el da tres postparto. La prevalen-
cia pico de los sntomas hipomanacos se da inmediata-
mente tras el parto a pesar de que el riesgo permanece
elevado durante varias semanas. Como se muestra en la
Tabla 1. (Glover et al., 1994; Lane et al., 1997;
Hasegawa, 2000; Webster et al., 2003; Faras et al.,
2007; Heron et al., 2009) las estimaciones de la preva-
lencia de la hipomana postparto en las poblaciones no
clnicas han variado desde 9.6% a 20.4% en el da tres
postparto. Si bien no hay estudios comparativos sobre
la prevalencia de la hipomana durante los periodos
puerperales versus los periodos no puerperales, las
tasas reportadas en esos estudios son significativamen-
te ms altas que las tasas de prevalencia de toda la vida
para el trastorno del espectro bipolar.
Los sntomas de hipomana no se limitan al perio-
do inmediato al postparto. Curiosamente, en el estudio
de Glover, un 28% de las mujeres tenan los sntomas
en ambos periodos de estudio (tres das y seis semanas)
(Glover et al., 1994). No est claro en estos estudios
cuantas mujeres estaban tomando antidepresivos que
pudieran haber jugado un papel en la induccin de la
hipomana.
El nico estudi que report el empleo de la esca-
la High fuera del periodo de postparto mostr que la
hipomana incrementaba de un 1.4% durante el emba-
razo hasta un 11.7% en el periodo postparto inmediato.
(Heron et al., 2009). En este estudio, los casos de
depresin probable, definida como una puntuacin de
13 o ms alta en el EPDS (Cox et al., 1993), no se incre-
mentaba significativamente desde el embarazo al post-
parto indicando que los procesos relacionados con la
maternidad pueden estar jugando un papel especfico en
la evolucin hacia trastornos bipolares del estado de
nimo mayor que los trastornos del estado de nimo en
general.
Aunque la hipomana posparto por si misma no
ocasiona un deterioro evidente del funcionamiento
6 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
Tabla 1. Prevalencia de la hipomana postparto
Estudio Da 3 6 semanas
Glover et al. (1994)
a
10% 7%
Lane et al. (1997) 18.3% 9%
Hasegawa, M (2000) 13.5% NA
Webster et al. (2003) 9.6% NA
Faras et al. (2007) 20.4% NA
Heron et al. (2009)
b
11.7% 4.9%(8 semanas)
a
un 11% tenan una puntuacin de 8 en la escala Highs en el da 5
de postparto
b
un 1,4% de casos tenan sntomas hipomanacos a las 12 semanas de
embarazo
NA = no disponible
social u ocupacional (APA, 1994) la significancia clni-
ca recae en su asociacin con la depresin postnatal pos-
terior (Lane et al., 1997); Hannah et al., 1993;
Brockington et al., 1998) y se ha sugerido que la hipo-
mana postparto no refleja simplemente la felicidad de
tener un hijo sino que es ms bien una manifestacin de
trastorno bipolar (Glover et al., 1994). Sin embargo, son
necesarias an una ms precisa comprensin fenomeno-
lgica, mtodos de deteccin y herramientas de diagns-
tico para predecir mejor cuando puede surgir de estas
presentaciones un curso clnicamente significativo.
Depresin bipolar postparto
Hay un dramtico aumento de la prevalencia de la
mana y la psicosis puerperal en el periodo postparto
(Kendell et al., 1987; Kadrmas et al., 1980; Hunt y
Silverstone, 1995; Valdismarsdottir et al., 2009) pero la
maternidad tambin es un disparador de episodios de
depresin bipolar (Freeman et al.2002; Viguera et al.,
2007). De acuerdo con el DSM-IV, el especificador de
inicio en el postparto puede aplicarse a un episodio de
depresin en pacientes con trastorno bipolar I o trastor-
no bipolar II (APA, 1994). Freeman et al. (2002) repor-
taron que el 67% de 30 mujeres con trastorno bipolar I
y II tuvieron un episodio de estado de nimo postparto
dentro del primer mes postparto. Los autores encontra-
ron una tasa de recurrencia de la depresin del 100%
tras el siguiente parto en ocho mujeres que haban expe-
rimentado episodios depresivos tras el primer parto. De
manera destacable, el 90% de las mujeres no estaban
tratadas con medicacin psicotrpica a pesar del hecho
que todas menos una de las 30 mujeres haban reporta-
do inicio de un episodio de estado de nimo con ante-
rioridad a tener hijos. Otro estudio encontr que
aproximadamente el 20% de las mujeres con trastorno
bipolar reportaron retrospectivamente tener episodios
de estado de nimo postparto, principalmente de tipo
depresivo (Payne et al., 2007). En comparacin con
aquellas con un trastorno depresivo mayor, las mujeres
con trastorno bipolar tiene mayor probabilidad de tener
episodios de depresin postparto (Ghaemi et al., 2002).
Hannah et al (1993) entrevistaron a mujeres con depre-
sin postparto empleando la SADS-L y observaron que
cerca de un cuarto de ellas cumpla los criterios para
hipomana durante la primera semana postparto. Glover
et al. (1994) hallaron que el 19% de mujeres con snto-
mas hipomanacos a los tres das desarrollaban depre-
sin postparto (EPDS 13) a las seis semanas tras el
parto. Usando la Entrevista Clnica Estructurada
(Structured Clinical Interview) para DSM-IV (SCID)
(First et al., 1997), Sharma et al. (2008) reportaron que
el 54% de los pacientes con depresin postparto tenan
un diagnstico a lo largo de la vida de trastornos del
espectro bipolar; sin embargo, slo un pequeo nmero
(10%) de estos pacientes reportaron recibir un diagns-
tico previo de trastorno bipolar. Aproximadamente un
13% de mujeres en este estudio puntuaron por encima
del umbral de siete para el Highs inmediatamente tras el
parto. De los casos positivos en la escala Highs, un 83%
tenan diagnstico previo de trastorno bipolar II o tras-
torno bipolar NE y el resto tenan un trastorno depresi-
vo mayor recurrente. Del 30% de pacientes que tenan
cribado positivo para trastorno del espectro bipolar en el
Cuestionario de Trastornos de Estado de nimo (Mood
Disorders Questionnaire), un 86% cumplan los crite-
rios de diagnstico de trastorno bipolar del DSM-IV.
La evidencia de que la depresin postparto tiene
una predisposicin bipolar viene tambin de la literatu-
ra sobre la inestabilidad de los estados de nimo indu-
cidos por los antidepresivos (Sharma et al., 2008).
Sharma (2006) report tres casos de inicio precoz de
depresin postparto en que la bipolaridad se manifesta-
ba tras el tratamiento antidepresivo. Si bien no haba
historia previa de perturbacin psiquitrica, cada caso
implicaba una historia familiar de trastorno bipolar. El
tratamiento con antidepresivos ocasion un curso de
enfermedad altamente inestable pero la descontinua-
cin de los antidepresivos y el inicio de estabilizadores
del estado de nimo y neurolpticos atpicos ocasion
una mejora sostenida. La historia familiar es quizs el
validador externo ms importante de los diagnsticos
psiquitricos (Ghaemi et al., 2002; Akiskal, 2002;
Winouk y Tsuang, 1996; Angst y Gamma, 2002;
Coryell, 1999; Robins y Guze, 1987; Kendler, 1990).
En un metanlisis realizado por OHara y Swain (1996)
la historia familiar de trastornos mentales no fue un fac-
tor de riesgo para los trastornos mentales postparto,
7 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
pero estudios ms recientes han mostrado un exceso de
psicopatologa familiar en mujeres con trastornos post-
parto incluyendo la enfermedad bipolar (Jones y
Craddock, 2001; Forty et al., 2006; Murphy-Eberenz et
al., 2006). Se conoce que los factores familiares juegan
un papel de disparadores de la depresin postparto
especialmente en mujeres con episodios de inicio pre-
coz (Murphy-Eberenz et al., 2006). Un estudio reciente
report un incremento de 24 veces en el riesgo de ingre-
sos psiquitricos postparto para mujeres con un familiar
de primer grado con trastorno bipolar en comparacin
con el grupo de referencia (Munk-Olsen et al., 2007).
El cuadro clnico de la depresin bipolar postparto
requiere otra clasificacin. Mientras Brockington et al.
(1998) han reportado que un inicio precoz de la depre-
sin (en las dos primeras semanas postparto) y un per-
fil clnico caracterstico (menos ira, menos emocin
auto-puntuada y ms animacin) representa una entidad
clnica relacionada con el trastorno bipolar, no hay
estudios que hayan comparado sistemticamente los
perfiles de sntomas de la depresin postparto en muje-
res con trastorno depresivo mayor con aquellas con
trastorno bipolar (Sharma, 2005).
Cribado y monitorizacin
El diagnstico precoz y preciso del trastorno del
espectro bipolar es bsico para evitar su diagnstico
errneo como trastorno depresivo mayor y para propor-
cionar seguridad y un cuidado eficaz durante el emba-
razo y tras el parto. Si bien hay un gran nmero de
escalas oficiales de puntuacin para la valoracin de
varios aspectos clnicos del espectro bipolar y de la
depresin unipolar postparto, actualmente no hay ins-
trumentos validados para el cribado, el diagnstico o la
monitorizacin durante el embarazo y el postparto en
pacientes con trastorno bipolar. Al contrario que algu-
nas de las escalas de puntuacin de la depresin usadas
normalmente, las herramientas para el cribado de la
depresin postparto no son suficientemente sensibles
para capturar los sntomas comnmente asociados con
la depresin bipolar tales como hipersomnia, hiperfagia
y retraso psicomotor. Por ejemplo, tanto la EPDS como
la Escala de Cribado de la Depresin Postparto
[(Postpartum Depression Screening Scale (PDSS)]
(Beck y Gable, 2000) tienen tems para valorar la
insomnia pero no la hipersomnia. En la PDSS hay dos
tems sobre el apetito reducido pero no sobre el aumen-
to de apetito. Curiosamente, hay dos tems en esta esca-
la que valoran la labilidad emocional incluyendo la
irritabilidad y las emociones que estn en una monta-
a rusa.
La escala High es la nica escala que fue diseada
especficamente para evaluar los sntomas hipomana-
cos tras el parto pero no ha sido validada como instru-
mento diagnstico (Glover et al., 1994). La escala High
evala sntomas de hipomana padecidos recientemente
en contraste con la aparicin de hipomana a lo largo de
la vida evaluada por el MDQ (Hirschfield et al., 2000).
Adems, al contrario que el MDQ, la escala High eva-
la sntomas cognitivos y afectivos de hipomana inde-
pendientemente de aquellos que hayan producido una
importante disfuncin de las actividades socia-
les/ocupacionales. Esto significa que la escala High es
ms pertinente para la vida diaria en la que la mujer o
no ha vuelto al trabajo o no ha tenido la oportunidad de
participar en actividades sociales. El MDQ es una
herramienta de cribado ampliamente empleada para el
trastorno bipolar pero no se ha validado durante el
embarazo o el postparto.
En resumen, con la excepcin de la escala High, no
hay herramientas de cribado clnicamente validadas y
fciles de usar para facilitar la deteccin precoz y el tra-
tamiento de pacientes con trastorno postparto del espec-
tro bipolar.
Estudios farmacolgicos y
psicoteraputicos
La literatura actual sobre el tratamiento farmacol-
gico de la depresin postparto consta de tres ensayos
aleatorizados controlados (Appleby et al., 1997; Wisner
et al., 2004; Wisner et al., 2001) y cinco estudios abier-
tos (Stowe and Nemeroff, 1955; Misri et al., 2004;
Nonacs et al., 2005; Cohen et al., 2001; Suri et al.,
8 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
2001). Estos estudios mostraron que los inhibidores de
la recaptacin de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina y paroxetina) bupropion y venlafaxina son
eficaces en el tratamiento agudo de la depresin post-
parto. Dada la naturaleza limitada de los datos y la falta
de evidencia clara acera de la eficacia, no es posible
extraer conclusiones claras acerca de su papel en la pre-
vencin de la depresin postparto (Howard et al.,
2005). Igual que en los ensayos con antidepresivos en
trastorno depresivo mayor no puerperal, los pacientes
con trastorno bipolar son excluidos rutinariamente de
los ensayos clnicos de depresin postparto. Sin embar-
go, a pesar de la falta de datos sobre eficacia y seguri-
dad, los antidepresivos se usan rutinariamente como
frmacos de primera lnea en el manejo de la depresin
postparto.
Al menos tres ensayos han evaluado el impacto del
tratamiento profilctico de los episodios del estado de
nimo postparto. Viguera et al.(2001) compararon
retrospectivamente las tasas de recurrencia y las funcio-
nes de supervivencia de 101 mujeres con trastorno
bipolar (68 tipo I, 33 tipo II) durante el embarazo y el
postparto o durante periodos equivalentes (semanas 1-
40 y 41-64) para mujeres no embarazadas pareadas por
edad tras la discontinuacin de litio. Las tasas de recu-
rrencia durante las primeras 40 semanas tras la discon-
tinuacin de litio fueron similares para las mujeres
embarazadas y no embarazadas. Entre los sujetos que
permanecieron estables durante las 40 semanas tras la
discontinuacin de litio, las recurrencias postparto fue-
ron 2.9 veces ms frecuentes que las recurrencias en las
mujeres no embarazadas durante las semanas 41-46.
Los episodios depresivos o disfricos mixtos fueron
ms prevalentes en las mujeres embarazadas que en las
no embarazadas y el riesgo de recurrencia era mayor
para las pacientes con ms episodios afectivos previos,
pero era similar para los diagnsticos tipo I y II. Cohen
et al. (1995) compararon retrospectivamente el riesgo
de recurrencias postparto en 27 mujeres con trastorno
bipolar que fueron medicadas profilcticamente con
mujeres que no reciban ninguna medicacin. Slo una
de las 14 mujeres que tomaban medicacin profilctica
(litio y carbamacepina) recayeron durante los tres
meses posteriores al parto, mientras 8 de las 13 mujeres
no medicadas tuvieron una recada. En un estudio de 26
participantes incluidas 16 mujeres con trastorno bipolar
I y 10 con trastorno bipolar II, Wisner et al. (2004) eva-
luaron la eficacia de valproato (valproato ms monito-
rizacin versus monitorizacin sin medicacin) en la
prevencin de las recurrencias en mujeres con trastorno
bipolar. Los resultados de este ensayo clnico no alea-
torizado simple ciego no mostr diferencias significati-
vas entre los dos grupos en la proporcin de mujeres
que desarrollaron hipomana / mana, depresin o esta-
dos mixtos. Un estudio prospectivo de cohorte de muje-
res con trastorno bipolar I (n = 8) y trastorno bipolar II
(n = 28) encontraron que olancepina sola o en combina-
cin con un antidepresivo o un estabilizador del estado
de nimo se asociaba con un menor riesgo de trastornos
del estado de nimo postparto (18% versus 57%) que el
tratamiento con antidepresivos, estabilizadores del esta-
do de nimo o no medicacin por un mnimo de cuatro
semanas tras el parto (Sharma, 2006). Sin embargo, no
hay estudios especficos sobre la prevencin de la
depresin postparto en mujeres con trastorno bipolar II
y trastorno bipolar NE.
Subdiagnstico de la bipolaridad
postparto: causas consecuencias
e implicaciones
Causas comunes
Debido a sus dramticas presentaciones, diagnosti-
car mana postparto o psicosis no es difcil. Sin embar-
go, reconocer la hipomana puede ser particularmente
retador debido a las circunstancias ms bien nicas que
acompaan a la maternidad. La disminucin del sueo,
un sntoma frecuente de hipomana, es ubicuo tras la
maternidad. Los sentimientos de elacin por haber dado
a luz pueden ser difciles de distinguir de la euforia
experimentada como parte de la hipomana (Sharma et
al., 2008; Sharma et al., 2005). Otro frecuente motivo
para fallar en el diagnstico de hipomana postparto
puede ser que el DSM-IV no permite el empleo del
especificador de inicio en el postparto para capturar sn-
tomas de hipomana (Sharma, 2005). Mientras tanto, la
subnotificacin de una historia de hipomana puede
deberse a los efectos dependientes del estado en los
9 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
que los individuos en un estado actual de depresin
postparto recuerdan slo las depresiones previas.
Debido a la falta general de conocimiento, los clnicos
pueden no preguntar acerca de episodios de elevacin
del estado de nimo y a menos que se les pregunte espe-
cficamente, las mujeres pueden fallar en reportar snto-
mas hipomanacos y centrarse por el contrario en los
sntomas de depresin.
Consecuencias de la bipolaridad perdida
EL NCS-R report que solamente cerca del 16%
de los pacientes con trastorno bipolar II y un 8% de los
pacientes con trastorno bipolar NE reciban la medica-
cin adecuada, mientras que el 46% y el 68% de los
pacientes con estos trastornos no reciban medicacin.
El fracaso en la identificacin de la hipomana ocasio-
na con frecuencia un trastorno bipolar mal diagnostica-
do como trastorno depresivo mayor y ocasiona un
retraso en el inicio de las intervenciones de tratamiento
adecuadas. Las consecuencias de estos diagnsticos
errneos pueden ser particularmente serias en el perio-
do postparto dado que el tratamiento con antidepresivos
puede precipitar mana o ciclo rpido y por tanto incre-
mentar el riesgo de hospitalizacin. El empleo inade-
cuado de antidepresivos en pacientes con ditesis
bipolar se ha asociado tambin a la polimedicacin y a
la refractariedad (Sharma et al., 2005; Sharma, 2001).
Los pacientes con trastorno bipolar, especialmente
aquellos con trastorno tipo II, tiene un alto riesgo de
intento de suicidio y de suicidio
(73)
. Preocupa tambin
que los antidepresivos pueden ocasionar episodios mix-
tos que a su vez incrementan el riesgo de suicidio
(Akiskal et al., 2005; Balasz et al., 2006). Los frmacos
antidepresivos no se han estudiado en el tratamiento
agudo o profilctico de la depresin bipolar postparto;
pero en general, estos frmacos no son considerados tan
eficaces en la depresin bipolar como en el trastorno
depresivo mayor (Ghaemi et al., 2004).
Los estudios han reportado que los nios de
madres deprimidas tienen riesgo de retraso cognitivo y
de desarrollo y tienen mayor probabilidad de desarro-
llar problemas de comportamiento (Murray, 1997;
Weinberg y Tronick, 1998; Pilowsky et al., 2006). La
depresin postparto tambin se asocia con la ruptura de
las relaciones maritales, el deterioro laboral y el funcio-
namiento social, la pobre calidad de vida y la baja auto-
estima (Da Costa et al., 2006); sin embargo faltan datos
sobre las consecuencias de la depresin bipolar postpar-
to en las mujeres, su descendencia y sus familias.
Implicaciones clnicas y de investigacin
Es sorprendente la falta de datos sobre el trastorno
bipolar II y el trastorno bipolar NE dada la alta preva-
lencia de los sntomas hipomanacos inmediatamente
tras el parto, los desafos farmacolgicos nicos que
plantea la depresin bipolar y el aumento del riesgo de
suicidio asociado con el trastorno del espectro bipolar.
El reconocimiento de que el periodo postparto es tam-
bin un periodo de alto riesgo para la aparicin de bipo-
laridad sutil sumada a otros trastornos del estado de
nimo, generalmente subsumida bajo la rbrica del
trastorno postparto, tiene profundas implicaciones cl-
nicas y de investigacin. Para la planificacin de un tra-
tamiento adecuado es crucial una precisa diferenciacin
de la depresin bipolar postparto y la depresin unipo-
lar postparto. La depresin postparto no tratada se aso-
cia con altas tasas de muerte por causas naturales y no
naturales, particularmente suicidio (Appleby et al.,
1998). Segn las Investigaciones Confidenciales sobre
Muertes Maternas, el suicidio es la causa lder de la
mortalidad maternal en el Reino Unido y supone el
28% de las muertes maternas. Desafortunadamente,
ninguna de las mujeres reportadas en la Investigacin
Confidencial estaba bajo el cuidado de una unidad
materno-infantil o de un servicio de psiquiatra perina-
tal (Oates, 2003).
Los pacientes con cribado positivo para trastorno
bipolar tiene mayor probabilidad de reportar peor cali-
dad de vida relacionada con la salud as como una vida
social y familiar ms deteriorada en comparacin con
aquellos con cribado negativo (Das et al., 2005). Dada
la naturaleza prevalente del trastorno bipolar y las
potencialmente graves consecuencias de un mal diag-
nstico y un tratamiento inadecuado, todas las mujeres
recibiendo cuidado antenatal deberan ser cribadas para
trastorno bipolar y sus conocidos factores de riesgo
(tales como historia familiar de trastorno bipolar). Esto
permitir una identificacin precoz de mujeres en ries-
10 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
go y la aplicacin de valoraciones formales de riesgo y
un plan de manejo incluyendo un seguimiento intenso
durante el periodo de riesgo (Appleby et al., 1998;
Oates, 2003). Esto tambin puede proporcionar una
oportunidad para abordar los factores de riesgo evita-
bles tales como altos niveles de estrs y la interrupcin
del sueo al final del embarazo y al principio del pos-
parto (Jones y Craddock, 2005).
La maternidad es un potente disparador de episo-
dios del estado de nimo en mujeres con trastorno bipo-
lar y por tanto constituye una oportunidad para la
deteccin precoz y el inicio de la intervencin adecua-
da de tratamiento. Adems, el mayor riesgo de inicio de
recurrencias de trastornos del estado de nimo durante
el periodo de posparto precoz hace factible montar estu-
dios prospectivos, dirigidos a clarificar el papel de los
supuestos factores causales tales como los cambios hor-
monales y la prdida de sueo. Desafortunadamente, el
foco dominante sobre la depresin en la investigacin
perinatal no ha clarificado la relacin etiolgica entre
maternidad y enfermedad mental y el estudio de los
trastornos del espectro bipolar pueden proporcionar
nuevas pistas
(28)
. Con la excepcin de un nico estudio
(Heron et al., 2009), todos los estudios sobre la hipo-
mana postparto se han centrado en un periodo limitado
tras el parto y no hay informacin sobre si los pacientes
con estos sntomas tienen episodios del estado de nimo
no relacionados con la maternidad. No hay datos sobre
la incidencia, el perfil de sntomas y la duracin de los
episodios hipomanacos postparto segn la definicin
de los sistemas de diagnstico contemporneos. De
forma similar, no hay informacin sobre la incidencia,
la prevalencia y la duracin de la depresin que sigue a
la hipomana postparto. No hay estudios comparativos
sobre la fenomenologa de la depresin con o sin hipo-
mana postparto. Tambin faltan estudios de validado-
res clnicos tales como la historia familiar, la
fenomenologa, la comorbilidad y el curso de la enfer-
medad que se usan comnmente para establecer la di-
tesis bipolar de una condicin clnica.
Recomendaciones para las
detecciones y el manejo
Dadas las consecuencias potencialmente graves de
un subdiagnstico de trastorno bipolar o de su diagns-
tico errneo como trastorno depresivo mayor, es nece-
sario que la investigacin actual disponible se utilice
para guiar la evaluacin de mujeres con presentaciones
postparto de episodios de estado de nimo. As, las
mujeres con historias de episodio depresivo mayor
deberan ser rutinariamente cribadas para (hipo) mana
durante el embarazo y tras el parto. Adems, las guas
de la Red Canadiense para los Tratamientos del estado
de nimo y la ansiedad y la Sociedad Internacional de
Trastorno Bipolar (Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments and International Society for
Bipolar Disorders guidelines) (2009) recomiendan el
cribado universal para el trastorno bipolar de todas las
mujeres embarazadas (Yatham et al., 2009). El cribado
debera incluir tambin cuestiones acerca de la historia
familiar de trastorno bipolar. La presencia de otras
caractersticas clnicas tales como las variaciones diur-
nas del estado de nimo e hipersomnia durante un epi-
sodio depresivo deberan servir como una pista sobre la
naturaleza bipolar de la depresin (Forty et al., 2008).
Los sntomas psicticos pueden no ser inmediata-
mente aparentes o prominentes y deberan ser identifica-
dos tras un interrogatorio cuidadoso y la observacin. Para
evitar la subnotificacin o el exceso de informe de episo-
dios de nimo son preferibles las evaluaciones repetidas a
la evaluaciones nicas (Akiskal et al., 2000) (Tabla 2).
11 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
Tabla 2. Pistas para la naturaleza bipolar
de la depresin postparto
Subsndrome de estado de nimo elevado durante el embarazo y tras
el parto, particularmente en mujeres con historias pasadas de trastornos
de estado de nimo.
Sntomas atpicos en el contexto de la depresin (por ej. variacin
diurna de estado de nimo, hiperinsomnia).
Elevado estado de nimo y comportamiento en respuesta al antide-
presivo
Depresin mixta, elacin, y agitacin conductual.
Desorganizacin de pensamiento y conducta sin conciencia aparente
de impacto sobre los cuidados maternales y otras responsabilidades
Psicosis (a menudo no brote completo, como en la psicosis bipolar
postparto clsica).
Historia familiar de trastorno bipolar.
La evaluacin clnica debera incluir la monitoriza-
cin del ciclo sueo-vigilia y la farmacoterapia debera
ser dirigida a la reduccin de la interrupcin del sueo
(Sharma y Mazmanian, 2003; Sharma et al., 2004).
Mientras las mujeres con depresin unipolar postparto
tienden a sentirse culpables porque sienten que tienden
a descuidar a sus hijos, las mujeres con ditesis bipolar
tienen una mayor probabilidad a ser desorganizadas y
menos capaces de apreciar su incapacidad de cuidar
adecuadamente a sus hijos. En las mujeres que ya reci-
ben antidepresivos debera evaluarse la necesidad de su
uso continuado en el tratamiento de mantenimiento de
la depresin y debera vigilarse cuidadosamente la ace-
leracin del ciclo o un cambio del estado de nimo a
hipomana o mana (Tabla 3).
En general, el tratamiento de la depresin bipolar
postparto debera seguir las mismas directrices que para
el tratamiento de la depresin bipolar no puerperal
(Yatham et al., 2009) y debera comprobarse la compa-
tibilidad de los frmacos seleccionados con la lactancia
(Burt et al., 2001). Debe notarse que la lactancia mater-
na casi siempre asegura serias privaciones de sueo,
particularmente en el periodo inicial del postparto. Por
tanto, debe tenerse en consideracin la alimentacin
con frmula o la suplementacin de la leche materna
con frmula para maximizar las horas consecutivas de
sueo. Para el tratamiento agudo de la depresin bipo-
lar II, las opciones de tratamiento incluyen litio, lamo-
trigina, divalproex, litio o divalproex ms
antidepresivo, litio ms divalproex y antidepresivo ms
un neurolptico atpico (Yatham et al., 2009). Para el
tratamiento profilctico las opciones incluyen litio,
lamotrigina, litio o divalproex o antipsictico atpico
ms antidepresivo o combinacin de dos entre litio,
lamotrigina, divalproex o antipsictico atpico (Yatham
12 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011
Tabla 3. Consideraciones del tratamiento para la depresin
bipolar II en el periodo de postparto
Considerar un estabilizador del estado de nimo tanto en la fase
aguda como para mantener la estabilidad.
Abordar el manejo agudo: por ej. uso inicial de antipsicticos, ben-
zodiacepinas, aadidos a los estabilizadores de nimo.
Precaucin antes de implementar tratamiento antidepresivo.
En el establecimiento de la administracin de antidepresivos, consi-
dere la retirada gradual y la descontinuacin de los antidepresivos.
Evale exhaustivamente la situacin en el hogar y el sistema de
apoyo para mejorar y maximizar la oportunidad para el sueo ininte-
rrumpido.
Revise los riesgos y beneficios de la lactancia materna con la madre
y el pediatra:
Evale la compatibilidad de la medicacin con la lactancia materna
Equilibre la reduccin de las oportunidades de la madre para un
sueo ininterrumpido y las ventajas de la lactancia materna
Considere la lactancia materna completa versus la lactancia mater-
na con suplemento versus lactancia artificial completa.
Evale la necesidad de tratamiento psiquitrico continuado para el
trastorno bipolar ms all del periodo postparto:
Si la decisin se hace para retirar gradualmente o discontinuar el
estabilizador del estado de nimo en el marco del bienestar maternal
completo, contine vigilando para asegurar la continuidad del estado
de nimo.
Para los siguientes embarazos y periodos postparto:
Refuerce preventivamente los apoyos
Considere el tratamiento profilctico versus el rpido manejo con
regmenes de tratamiento previamente efectivos
Tabla 4. reas para la futura investigacin
Deteccin
Comparacin de los perfiles de los sntomas de la depresin pos-
tparto en mujeres con trastorno depresivo mayor versus aquellas con
trastorno bipolar II
Evaluacin de la validez de marcadores usados comnmente en cl-
nica para establecer la ditesis bipolar en el entorno del postparto
Clarificacin fenomenolgica de las presentaciones hipomanacas
postparto y los indicadores que predicen un curso clnicamente sig-
nificativo.
Comparacin de los perfiles de los sntomas de la depresin pos-
tparto en mujeres con hipomana previa versus aquellas sin hipoma-
na previa.
Desarrollo de instrumentos validados de cribado para el diagnsti-
co y la vigilancia de la gravedad de los sntomas de la depresin
bipolar durante el embarazo y el periodo postparto.
Diagnstico
Datos sobre la incidencia, prevalencia y duracin de episodios de
depresin bipolar postparto.
Tratamiento
Estudios farmacolgicos y psicoteraputicos para comprobar el tra-
tamiento ptimo de la depresin bipolar postparto y proporcionar
algoritmos para guiar la toma de decisiones clnicas.
Estudios sobre la prevencin de depresin bipolar II postparto
Desarrollo de exhaustivos protocolos de tratamiento para minimi-
zar las consecuencias psicolgicas y sociales negativas de la depre-
sin bipolar postparto para madres, su descendencia y sus familias.
et al., 2009). Debera evitarse la monoterapia antidepre-
siva para la profilaxis y el tratamiento agudo (Sharma
2006). Para las mujeres que parecen tener una enferme-
dad bipolar en el entorno puerperal, debe considerarse
la continuacin de medicacin estabilizante tras el pri-
mer ao postparto. Si se descontina la medicacin es
aconsejable continuar la vigilancia psiquitrica ms all
del primer ao postparto para asegurar la continuacin
de la estabilidad emocional materna. Las mujeres debe-
ran ser vigiladas cuidadosamente para la continuacin
de la estabilidad del estado de nimo durante los
siguientes embarazos y periodos postparto. Debe tener-
se en cuenta el manejo profilctico con medicaciones
previas eficaces versus vigilancia cuidadosa y una rpi-
da implementacin de frmacos que han sido eficaces
en el pasado (Tabla 4).
La Bibliografa y las tablas de los artculos las pueden pedir a:
avellanedaguri@gmail.com.
13 RET, Revista de Toxicomanas. N. 64 - 2011