1.

1 EPIDEMIOLOGA DEL DENGUE

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de ms rpida propagacin en
el mundo.

1.1.6 Clasificacin de los casos de dengue
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas, a menudo con evolucin
clnica y resultados impredecibles. Aunque la mayora de los pacientes se recuperan
despus de un curso clnico benigno y de resolucin espontanea, una pequea proporcin
progresa a una enfermedad grave, caracterizada principalmente por aumento de la
permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella. La rehidratacin intravenosa es el
tratamiento de eleccin.

Criterios pare el dengue con signos de alarma y sin ellos

Dengue probable: vivir en reas endmicas de dengue/viajar a ellas
-Fiebre y dos o ms de los siguientes criterios:
Nuseas, vmito
Erupcin cutnea
Molestias y dolores
Prueba de torniquete positiva
Leucopenia
Cualquier signo de alarma

Dengue confirmado por laboratorio (importante cuando no hay signos de extravasacin
de plasma)

-Signos de alarma*
Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpacin
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargia, agitacin
Hepatomegalia >2 cm
Laboratorio: aumento del hematocrito concurrente con rpida disminucin del nmero de
plaquetas
*(Requiere estricta observacin e intervencin mdica)

Criterios para el dengue grave

Extravasacin grave de plasma que conduce a:
Choque (SCD)
Acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria
Sangrado intenso segn la evaluacin del mdico tratante
Compromiso orgnico grave
Hgado: AST o ALT 1000
Sistema nervioso central: Alteracin de la conciencia
Corazn y otros rganos

1.4 TRANSMISIN

1.4.1 El virus

El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocatenario que abarca cuatro
distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn estrechamente
relacionados y pertenecen al gnero Flavivirus, familia Flaviviridae.

Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus muy relacionados en la secuencia
de nucletidos) dentro de cada serotipo, entre ellos, los genotipos asiticos de DEN-2 y
DEN-3 se asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves.

1.4.2 Los vectores

Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante
picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti. Este mosquito es
una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo
.
Debido a las bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los
1.000 metros sobre el nivel del mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats
cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con
viviendas humanas y, a menudo, bajo techo.

Los estudios sugieren que la mayora de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de
vida en las casas o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto significa que
las personas, y no los mosquitos, trasladan rpidamente el virus dentro de las
comunidades y entre ellas. Los brotes de dengue tambin se han atribuido a Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada
una de estas especies tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas.

Los huevos pueden permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua.


1.4.3 El husped

Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por cualquiera
de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones,
aunque la mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas. Se piensa que la
infeccin primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo causante de
la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn protegidas contra la enfermedad
clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infeccin
primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo.

Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen
infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma bronquial,
anemia de clulas falciformes y diabetes mellitus). Los nios pequeos, en particular,
pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasacin de
plasma capilar y, por consiguiente, estn en mayor riesgo de choque por dengue.

El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito
infectado. Durante la fase aguda de la enfermedad, el virus est presente en la sangre y
su liberacin a este compartimiento, generalmente, coincide con el descenso de la fiebre.
Se considera que las respuestas inmunitarias humorales y celulares contribuyen a la
liberacin del virus mediante la generacin de anticuerpos neutralizadores y la activacin
de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Adems, la defensa innata del husped puede limitar la
infeccin causada por el virus. Despus de la infeccin, los anticuerpos de reaccin
especfica para el serotipo y los de reaccin cruzada, y las clulas T CD4+ y CD8+,
pueden detectarse y medirse durante aos.

El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma, hemoconcentracin y
alteraciones en la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no
estn bien definidos, pero la respuesta inmunitaria, los antecedentes genticos del
individuo y las caractersticas del virus pueden contribuir al dengue grave.

Ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas
durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana,
lo que conduce a disfuncin de las clulas endoteliales vasculares, trastorno del sistema
de hemocoagulacin, y, luego, a extravasacin de plasma, choque y sangrado.

1.4.4 Transmisin del virus del dengue

El ser humano es el principal husped amplificador del virus. El virus del dengue que
circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra
durante la alimentacin. Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y,
posteriormente, hay propagacin sistemica durante un perodo de 8 a 12 das.

Despus de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede transmitir a otros
seres humanos durante la picadura y alimentacin subsiguiente del mosquito. El perodo
de incubacin extrnseco est en parte influenciado por las condiciones ambientales,
especialmente la temperatura ambiental. Despus de eso, el mosquito permanece
infeccioso durante el resto de su vida.

Varios factores pueden influir en la dinmica de la transmisin del virus, incluidos factores
ambientales y climticos, interacciones entre huspedes y patgenos, y factores
inmunolgicos de la poblacin. El clima influye directamente en la biologa de los vectores
y, por esa razn, su abundancia y distribucin; consiguientemente, es un factor
determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas por vectores.

Curso de la enfermedad

Fase febril

Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril aguda
dura de 2 a 7 das y a menudo est acompaada de rubor facial, eritema de la piel, dolor
corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes pueden tener
dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin conjuntival.

Tambin son comunes la anorexia, las nuseas y el vmito. En la primera fase febril
temprana, puede ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades
febriles que no tienen relacin alguna con el dengue. Si la prueba del torniquete resulta
positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea dengue.

Adems, estas caractersticas clnicas son indistinguibles en los casos de dengue grave y
no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y
otros parmetros clnicos es crucial para reconocer la evolucin hacia la fase crtica.

Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado de
mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en
edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo
comn. El hgado a menudo est aumentado de tamao y blando despus de algunos
das de fiebre. La anormalidad ms temprana en el cuadro hemtico es una reduccin
progresiva del nmero total de glbulos blancos, lo cual debe alertar al mdico de una alta
probabilidad de dengue.

Fase crtica

Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae a
37,5C o 38C o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das 3 a
7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar junto con
mayores valores del hematocrito. Esto marca el inicio de la fase crtica. El perodo de
extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas.

La leucopenia progresiva seguida de una rpida disminucin del nmero de plaquetas
precede usualmente la extravasacin de plasma. En este momento, los pacientes que no
presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que tienen un
aumento de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida del
volumen plasmtico. El grado de extravasacin vara.

El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clnicamente dependiendo del grado de
extravasacin de plasma y del volumen de reemplazo de lquidos. Por tanto, la placa de
trax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un
aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de
la extravasacin de plasma.

El choque se presenta cuando hay una perdida crtica del volumen plasmtico debida a la
extravasacin. A menudo est precedido por signos de alerta. La temperatura corporal
puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque.

Con un choque prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico
progresivo, acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada.
Esto, a su vez, lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito disminuya en el
choque grave.

En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase del dengue, el
nmero total de glbulos blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave.

Adems, tambin se puede desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis,
encefalitis o miocarditis, y, tambin sangrado grave, sin extravasacin plasmtica evidente
o choque.


Se dice que los pacientes que mejoran despus de la caida de la temperatura tienen
dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica de extravasacin de
plasma sin que haya disminucin de la temperatura y, en estos pacientes, se deben usar
los cambios en el cuadro hemtico completo para determinar la aparicin de la fase crtica
y la extravasacin de plasma.
Los que empeoran, presentan signos de alerta. Esto se conoce como dengue con signos
de alerta (cuadro C). Los casos de dengue con signos de alerta probablemente se
recuperarn con rehidratacin intravenosa temprana. Algunos casos pueden agravarse
hasta llegar a dengue grave.

Fase de recuperacin

Si el paciente sobrevive a la fase crtica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72 horas
tiene lugar una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular.
Mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los sntomas
gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y se presenta diuresis.

Algunos pacientes pueden tener una erupcin parecida a islas blancas en un mar rojo.
Algunos pueden presentar prurito generalizado. Son comunes en esta etapa la bradicardia
y los cambios en el electrocardiograma.

El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin de los lquidos
reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente
despus de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del nmero de plaquetas
generalmente es posterior al del nmero de leucocitos.
La insuficiencia respiratoria producida por el derrame pleural masivo y la ascitis puede
ocurrir en cualquier momento si se han administrado lquidos intravenosos en exceso.

Durante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reemplazo excesivo de lquidos se
relaciona con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva.

Resumen

1 Fase febril: Deshidratacin; la fiebre alta puede causar trastornos neurolgicos y
convulsiones febriles en nios pequeos.
2 Fase crtica: Choque a causa de la extravasacin de plasma; hemorragia importante;
deterioro de rganos.
3 Fase de convalecencia: Hipervolemia (slo si la terapia de lquidos intravenosos ha
sido excesiva o se ha excedido esta fase)

Dengue grave

Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo
de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes
caractersticas:

Evidencia de extravasacin de plasma, como:
hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo;
derrame pleural o ascitis;
compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades fras y hmedas, llenado
capilar mayor de tres segundos, pulso dbil o indetectable, reduccin de la presin de
pulso o, en el choque tardo, presin arterial no registrable).
Sangrado significativo.
Nivel alterado de conciencia (letargo o agitacin, coma, convulsiones).
Compromiso gastrointestinal importante (vmito persistente, dolor abdominal intenso o
creciente, ictericia).
Deterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda,
encefalopata o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales, cardiomiopata) u otras
manifestaciones inusuales.

Diagnostico

Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del dengue pueden
abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o una
combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus se
puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas sanguneas
circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar
el aislamiento del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno para diagnosticar la
infeccin. Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de
eleccin para el diagnstico.