Historia Clnica.

Datos de identificacin:
Nombre: Elizabeth
Edad: 36 aos.
Ocupacin: comerciante.
Procedencia y Direccin actual: Urb. Los Mangos Mcbo. Edo. Zulia.

Motivo de consulta
Aumento de la temperatura, cefalea, dolor en la regin dorsal izquierda y dificultad
para respirar.
Enfermedad actual
Paciente q inicia enfermedad actual aprox. el da 30 de junio del presente ao,
presentando en situacin de reposo fiebre cuantificada en 38C q disminuye al
automedicarse con acetaminofen, dolor de cabeza en la reg. Frontal, de moderada
intensidad, carcter punzante, sin irradiacin, concomitantemente, dolor en la regin
dorsal izquierda, sin irradiacin, de carcter punzante, intensidad severa, q agrava al
toser y calma a la posicin decbito dorsal izq., as mismo refiere presentar tos seca y
dificultad para respirar, motivo por el cual acude a emergencias de este centro
hospitalario donde se realiza Rx de trax q evidencia derrame pleural, terapias
respiratorias, toracocentesis con 500 cc liquido extrado de color amarillo claro, y cifras
tensionales cuantificadas en 140-100 mmHg, q tras previa valoracin medica se decide
su ingreso.


Evolucin Intrahospitalaria.
Paciente q desde su ingreso refiere haber presentado fiebre cuantificada en 38C,
cifras tensionales elevadas no cuantificadas, dolor en la regin ya descrita de mayor
carcter, tos seca frecuente y leve intensidad para respirar.



Antecedentes.
Personales.
Hbitos:
Alcohlicos ocasional sin llegar a la embriagues.
Niega hbitos:
Cafeicos, tabquicos, a medicamentos, a alimentos y a drogas.
Ejercicio: 4-5 das por semana 2 horas diarias c/u.
Condiciones higinicas: acueductos.
Peso usual: 70kg. Peso mximo: 85 kg.
Sueo: 7 horas.

Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades infectocontagiosas:
Niega: cuadros virales a repeticin, varicela, paludismo, encefalitis, fiebre tifoidea,
rubeola, coqueluche, difteria, sfilis, gonorrea, HIV, tuberculosis, hepatitis.

Operaciones y accidentes
Niega.

Alergias
Niega: asma, urticaria, rinitis, enfermedad del suero, alergia a alimentos y a
medicamentos.

Otras enfermedades
Niega: HTA, neumona, neoplasias, colagenopatias, insuf. renal y trastornos de la
columna.

Antecedentes Familiares
Padre: fallecido de 45 aos por Cncer renal. Madre: 69 aos sana.
Hermanos: 4, 50/37 aos sanos. Hijos: 2, 12/8 aos sanos.

Antecedentes de enfermedades Familiares:
HTA.
Neoplasias.
Niega: Diabetes, cardiopatas, Epilepsia, Artritis, ECV e Insuficiencia renal.


Revisin de sistemas.
1. Psquicos.
Preocupaciones familiares, econmicas, por enfermedad actual.
Niega preocupaciones sociales, profesionales, sexuales, psicosis y neurosis.

2. Cabeza.
Cefalea constante 2-3 veces por semana automedicada.
Ojos, visin normal, niega dolor e inflamacin.
Odos, audicin normal, niega dolor, vrtigo, zumbidos, secrecin y otorragia.
Nariz, olfaccin normal, niega obstruccin, secrecin y epistaxis.
Garganta, niega odinofagia y disfagia.
Boca, gusto normal, niega dolor, ulceraciones, bolborragias, gingivorragia y
hemorragia por extraccin.

3. Cuello.
Movilidad normal, niega aumento de volumen, dolor y adenomegalia.

4. Columna.
Movilidad normal, niega dolor.

5. Respiratorio.
Niega, dolor torcico, disnea, tos y expectoracin, hemoptisis, disfona y cianosis.

6. Cardiovascular.
Niega, dolor precordial, disnea, edema, palpitaciones, claudicacin intermitente,
varices y antecedentes epidemiolgicos de CHAGAS.

7. Digestivo.
Evacuaciones normales, Niega, dolor, disfagia, pirosis, nuseas, vmitos, hematemesis,
enterorragia, melena, ictericia y ascitis.

8. Urinario.
Niega, dolor, hematuria, coluria, oliguria, anuria, poliuria, poliaquiuria, disuria,
incontinencia urinaria, pujo vesical y tenesmo vesical.

9. Ginecolgico.
Menarqua: 14 aos.
Ciclo menstrual: das sangrado 8-10 ciclo 28-30 das sin dolores menstruales.
Embarazos: multpara-4 embarazos, 2 abortos- espontaneo/traumatismo.
Partos: 2
Menometrorragia: 8-10 das sangrado.
Flujo: color blanco, consistencia pegajosa, inoloro.
Niega: oligomenerrea, amenorrea, polimenorrea, dismenorrea, metrorragia,
dispareunia, frigidez, mastitis y galactorrea.


10. Neurolgico.
Niega: dolor neuritico, trastornos de la sensibilidad, de la marcha, y de la conciencia
(vrtigo, desvanecimiento, desmayo, lipotimia, sincope), perdida del conocimiento
(somnolencia, estupor y coma).

11. Msculos, articulaciones y huesos.
Niega: mialgias, debilidad muscular, artritis, trastornos en la movilidad articular y
artralgia.

12. Piel.
Niega: eritema, erupcin, prurito, cambios de pigmentacin, alopecia, perdida de vello
axilar, pbico y en extremidades, hirsutismo y trastornos de las uas.

13. Endocrino.
Niega: hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercorticismo, insuf suprarrenal, hiperfuncin
hipofisaria e hipofuncin hipofisaria.

14. Hematopoytico.
Niega: debilidad, astenia, cefalea, hemorragias, adenomegalias, dolor seo,
transfusiones.
Grupo sanguneo: desconoce.