Assistência Ao Parto de Baixo Risco PDF

Hospital Sofia Feldman
Guia de Prticas Assistenciais

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ASSISTNCIA AO PARTO E NASCIMENTO
Celebrando a vida e o amor

1. Edio: maro/2003
2. Edio: agosto/2007
Data prevista para reviso: agosto/2009

FILOSOFIA DE CUIDADOS
A assistncia ao parto e nascimento vem sofrendo profundas modificaes em
vrios pases do mundo. Com o surgimento de novas evidncias cientficas e o
envolvimento dos consumidores na questo da sade, algumas prticas mdicas e
hospitalares vm sendo questionadas, principalmente quando se v o nascimento
como um processo normal e fisiolgico. Em consonncia com estas mudanas, o
Hospital Sofia Feldman baseia as suas prticas nos seguintes pilares: a) a
valorizao da experincia humana; b) a mulher e a famlia como centros do
processo de ateno; c) o fortalecimento da mulher como cidad, respeitando a sua
dignidade; d) o resgate das caractersticas fisiolgicas e naturais do nascimento; e)
prticas baseadas em evidncias cientficas; d) trabalho em equipe multidisciplinar;
e) custo-eficcia.
A experincia humana
A gravidez e o nascimento so eventos nicos na vida da mulher e, deste modo,
responsabilidade de todos aqueles envolvidos na assistncia proporcionarem-lhe
uma atmosfera de carinho e humanismo que a apie neste momento to importante.
O local do nascimento no pode ser um ambiente hostil, com rotinas rgidas e
imutveis, onde a mulher no possa expressar livremente seus sentimentos e
necessidades. O tratamento dado a ela deve ser individualizado e flexvel.
necessrio que a mesma se sinta segura e protegida por todos aqueles que a
cercam. A presena de uma pessoa ao seu lado (marido, familiar, amiga, doula, etc.)
deve ser encorajada e deve-se evitar a separao me-filho por qualquer momento
desde o nascimento at a alta. Tanto os fatores cientficos e humanos devem ser
considerados para assegurar uma experincia bem sucedida e gratificante para
todos os envolvidos. Alm do mais, para a mulher, a sensao de estar sendo
compreendida e em controle de si mesma pode resultar em uma experincia de
Assistncia ao Parto e Nascimento

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alegria e crescimento interior, favorecendo um resultado positivo, permitindo que o
nascimento seja a celebrao da vida e do amor.
A mulher e a famlia como centros da ateno
A adoo de rotinas rgidas e inflexveis e a organizao da assistncia ao
nascimento no devem ser voltadas para satisfazer os interesses do servio e da
equipe, mas sim em direo aos interesses da mulher e sua famlia. A mulher e a
famlia devem receber apoio constante da equipe assistencial, e suas angstias e
questionamentos devem ser esclarecidos com uma linguagem clara e accessvel.
Todos os procedimentos a serem realizados devem vir acompanhados de uma
explicao sobre o motivo da sua adoo e a mulher deve sentir que os mesmos
so realmente necessrios e que podero contribuir para um bom resultado tanto
para ela quanto para o seu filho.
Fortalecimento da mulher como cidad
As prticas correntes na maioria das maternidades brasileiras tm contribudo para
uma despersonalizao da assistncia mulher, em muitos casos ocorrendo
tambm agresses gritantes sua dignidade, sejam de ordem verbal ou fsica. A
reduo da mulher a apenas um nmero de leito ou chamamentos tais como
mezinha, minha filha, dona Maria, etc. so exemplos de tais prticas. A mulher
deve sempre ser chamada pelo seu primeiro nome e tais expresses tm que ser
evitadas. Atitudes agressivas, verbais ou fsicas, so inadmissveis por parte de
qualquer membro da equipe. Manifestaes de julgamento e censura em relao
aos atos da mulher devem ser evitadas e a mesma deve ser encorajada a
manifestar suas angstias e ansiedades, cabendo aos membros da equipe
assistencial a adoo de posturas que a dignifiquem como ser humano e cidad
plena de direitos.
Resgate das caractersticas fisiolgicas e naturais do
nascimento
A tendncia do modelo atual de assistncia de tratar a gravidez e o nascimento
como uma doena, ao invs de uma expresso de sade, tem sido criticada. Como
resultado, deve-se dar uma maior nfase no resgate das caractersticas fisiolgicas
e naturais do nascimento. A adoo de prticas desnecessrias deve ser evitada, j

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que existe um grande corpo de evidncias cientficas demonstrando que a
permisso para que o nascimento ocorra de acordo com suas caractersticas
normais pode resultar em melhores resultados maternos e perinatais. A filosofia do
pior caso deve ser evitada, pois apenas em raras ocasies podem surgir
complicaes que justifiquem a adoo de determinadas prticas. A menos que haja
desvios da normalidade, constatado atravs de controles materno-fetais peridicos,
no se justifica qualquer tipo de interveno neste processo.
Prticas baseadas em evidncias cientficas
Embora o parto e o nascimento sejam eventos normais e fisiolgicos, podem ocorrer
complicaes tanto para a me quanto para a criana, algumas vezes fatais. Em
vista disso, a busca desenfreada da segurana e de um nascimento perfeito, levou
introduo de novas prticas e tecnologias sofisticadas na assistncia ao parto
com a esperana de se obter um controle destas complicaes. Na realidade, os
avanos da medicina tm conseguido melhorias significativas nos indicadores de
sade materna e perinatal, principalmente nos pases desenvolvidos. Entretanto,
estes mesmos avanos podem ter contribudo para um aumento nos casos de litgio
mdico-legal, visto que para a populao passou-se a idia de que todos os eventos
desfavorveis poderiam ser evitados. Novas evidncias cientficas, por outro lado,
tm demonstrado que tais tcnicas tm sua limitao e muitas so aplicadas sem a
devida validao por estudos cientficos bem desenhados. O uso extensivo e
rotineiro de tais tecnologias pode levar a um aumento nas taxas de interveno sem
as necessrias vantagens nos resultados. O Hospital deve adotar aquelas prticas
validadas pela melhor evidncia cientfica disponvel, aliando a arte da ateno
obsttrica com a cincia, visando um nascimento seguro para a me e a criana,
com o mnimo de intervenes necessrias.
Trabalho em equipe multidisciplinar
O trabalho integrado em equipe multidisciplinar, pedra angular da utilizao racional
dos recursos humanos disponveis, tambm deve se tornar uma prtica constante na
assistncia. Desta forma, pode-se utilizar plenamente as potencialidades de cada
membro da equipe, de acordo com suas habilidades tcnicas e legais, em benefcio
da clientela.

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Custo-eficcia
Num ambiente de poucos recursos para a aplicao na assistncia sade como o
Brasil, principalmente no mbito do SUS, necessrio que a assistncia ao parto e
nascimento seja fundamentada em bases que garantam os melhores resultados
possveis com o menor custo. A assistncia deve-se organizar segundo o enfoque
de risco, propiciando o uso racional dos recursos disponveis, alocando mais para
quem mais necessita. O uso de tecnologias, simples, baratas e baseadas em
evidncias cientficas, pode significar em uma melhoria substancial nos indicadores
de sade materna e perinatal.

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ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO
O parto e o nascimento so eventos fisiolgicos normais.
Para muitas mulheres, entretanto, o trabalho de parto pode
ser um momento de medo, incerteza, excitao e
ansiedade, assim como de antecipao. Todos devem ter
em mente que as experincias vivenciadas pela mulher
durante esse perodo permanecero permanentemente
gravadas em sua memria por toda a vida. No sentido de
facilitar esse processo, a filosofia de cuidados deve
enfatizar o respeito mulher e sua famlia, assim como as
suas escolhas, dentro dos limites tcnicos da assistncia.
Os cuidados devem ser flexveis e deve-se procurar
sempre um ambiente de colaborao entre a equipe, a
mulher e sua famlia.
Avaliao inicial
A mulher que se apresenta com suspeita de estar em trabalho de parto deve ser
avaliada inicialmente na sala de admisso principalmente para diagnstico de
trabalho de parto. Devero ser realizadas tambm as leituras do carto de pr-natal,
uma anamnese breve e exame clnico geral, alm do exame obsttrico, para
avaliao do risco obsttrico-neonatal.
Leitura do carto de pr-natal
Da leitura do carto de pr-natal se de dever prestar ateno a:
Antecedentes:
Clnicos
Obsttricos
Perinatais
Idade materna
Idade gestacional
Controle pr-natal
Ganho de peso e altura uterina
Patologias durante a gravidez

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Anlise dos fatores de risco detectados
Anamnese
Como complemento do carto de pr-natal e naquelas pacientes que no possuam
outra fonte de informao deve-se proceder a um interrogatrio para a avaliao dos
fatores j relacionados alm de se obter informaes referentes a:
Sintomas de parto
Antecedentes ou dados omitidos no controle pr-natal
Novas circunstncias desde a ltima consulta
Devem-se interrogar dirigidamente os seguintes contedos:
Identificao
Antecedentes familiares e pessoais
Antecedentes obsttricos e gravidez atual
Riscos para no amamentar ou de faz-lo num prazo insuficiente
Identificao
A identificao da mulher deve comear no primeiro contato com a mesma,
devendo-se ser cordial e trat-la sempre pelo primeiro nome. Apresentar-se se
identificando pelo nome e profisso. Nesse momento tambm se deve procurar
compreender as angstias e expectativas dela e do seu acompanhante que deve ser
estimulado a participar da consulta.
Antecedentes familiares e pessoais
No quadro se analisam provveis riscos de algumas patologias que podem se
associar a riscos materno e feto-neonatal.
Patologia Diabetes Hipertenso Cirurgia Uterina Cardiopatia
Risco materno
no parto
Traumatismo
obsttrico.
Descompensao
metablica
DPP
Acidente
vascular
cerebral.
Eclmpsia
sobreposta
Ruptura uterina
Maior freqncia
de intervenes
obsttricas
Insuficincia
cardaca
Edema agudo de
pulmo
Endocardite
bacteriana
Risco feto-
neonatal
Malformaes
Macrossomia
Infeco neonatal
Hipoglicemia
CIUR
Sofrimento fetal
agudo
Derivado do risco
materno
Traumatismo
obsttrico
CIUR
Prematuridade
Sofrimento fetal
agudo
Depresso neonatal

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Antecedentes obsttricos e gravidez atual
Antecedentes de recm nascidos (RN) de baixo peso
Idade <15 anos
Perodo intergestacional curto
Baixo peso e ganho insuficiente de peso materno
Gestao mltipla
Hipertenso e pr-eclmpsia
Cardiopatia
Infeco urinria e outras infeces
Hemorragias da gravidez
Anemia crnica
Controle pr-natal inadequado
Etc.
Riscos para no amamentar ou de faz-lo num prazo insuficiente
Falta de experincia anterior com a prtica da amamentao;
Desmame precoce do filho anterior;
Inteno de no amamentar ou faz-lo num prazo insuficiente;
Me adolescente (menores de 20 anos de idade);
Trabalho fora de casa;
Aquisio de mamadeiras, chucas, bicos e chupetas;
Atitudes negativas do pai ou outros familiares, relativas amamentao;
Insucesso familiar na prtica da amamentao por fatores diversos;
O fato de a mulher considerar o leite artificial sem risco para a sade de seu filho;
Problemas anteriores ou atuais com a mama;
Gravidez indesejada, no aceitao da criana;
Sentimento de rejeio pela famlia, em alguma fase da vida, principalmente
pelos pais.
Exame Clnico Geral
Avaliar o estado geral da gestante, tanto fsico como psquico.
Avaliar funes vitais da gestante.
Descartar patologia que aumenta o risco de parto

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O exame clnico deve ser efetuado por mdico ou enfermeira capacitada para
poder avaliar apropriadamente os principais sinais de patologias de risco, tais
como:
Sndrome hipertensiva
Choque
Infeco grave
Anemia grave
Cardiopatia, etc.
Para avali-los, deve-se explorar os seguintes aspectos:
Inspeo de pele e mucosas
Sinal Transtornos que sugere
- Palidez - Anemia - Choque
- Cianose - Transtornos cardiovasculares ou
respiratrios - Choque
- Hidratao - Desidratao - Abdome agudo -
Diabetes descompensado
- Edema - Insuficincia cardaca - Transtornos
renais
- Leses drmicas - Herpes genital
Presso arterial
As sndromes hipertensivas detectadas podem corresponder hipertenso arterial
crnica e/ou induzida pela gravidez (hipertenso gestacional transitria, pr-
eclmpsia/eclmpsia). Na presena de hipertenso, deve investigar-se:
Cefalia
Enjo ou vertigem
Perda da conscincia
Convulses
Transtornos visuais (escotomas, amaurose)
Transtornos auditivos
Oligria
Dor abdominal
Examinar diretamente:
Reflexos tendinosos (patelar)

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Palpao abdominal (as dores no hipocndrio direito ou a hepatomegalia so
sinais graves)
Ver guia para a conduta adequada nos casos de sndromes hipertensivas da
gravidez.
Em caso de hipotenso deve-se investigar:
Hemorragia genital
Hipertonia uterina
Palidez e/ou cianose
Pulso taquicrdico e fraco
Pele fria e sudorese
A presena de qualquer um destes sintomas deve alertar sobre a possibilidade de
instalao de um choque. Ver manual de urgncias e emergncias maternas para
conduta adequada.
No caso de hipotenso sem sinais de choque:
Admitir para ateno segundo normas de risco habitual
Colocar a grvida em decbito lateral esquerdo
Administrar hidratao oral
Controlar com maior freqncia presso arterial, pulso e freqncia cardaca fetal
Pulso
A freqncia normal do pulso na gravidez de termo de 60 a 90 pulsaes por
minuto. Constata-se por meio da palpao digital da artria radial sobre o punho,
durante um minuto.

Interpretao:
Normal 60-90 pulsaes por minuto
Bradicardia <60 pulsaes por minuto
Taquicardia >90 pulsaes por minuto
Conduta: As alteraes devem ser avaliadas em conjunto com outros achados do
exame fsico.

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Temperatura
A presena de febre pode ser sinal de infeco grave ou de processos pouco
importantes que no alteram o risco do parto. Deve-se, portanto, investigar outros
sintomas que possam orientar para a origem da febre:
Antecedentes de ruptura de membranas
Perda de lquido amnitico
Tosse, dispnia, expectorao
Dor abdominal (diferente de contraes)
Edema, dor e enrijecimento de extremidades inferiores.
Qualquer destes sugere infeco grave, infeco ovular, pneumopatia, abdome
agudo, ou sepsis (se a febre est associada a outros sinais de choque),
tromboflebite.
Registro da temperatura: Colocar o termmetro na axila ou reto, durante 3 minutos.
Interpretao:
Normal: at 37 C (axilar)
As temperaturas maiores devem ser consideradas hipertermia.
Conduta: Quando se constata sintomas e sinais de infeco grave atuar segundo
normas do manual de urgncias e emergncias maternas. Quando os achados
sugerirem problema pouco importante:
Admitir para ateno segundo normas de baixo risco
Controlar temperatura, pulso e outros sinais ou sintomas a cada 2 horas
Administrar hidratao oral
Iniciar tratamento dirigido correo das causas.
Peso
O peso atual deve ser avaliado mediante uma Tabela de Peso/Altura/Idade
gestacional considerando a variao do peso materno ao longo da gravidez. O peso
materno insuficiente e aumento escasso durante a gravidez, se relacionam com
crescimento intra-uterino retardado (CIUR); pelo que devem ser explorados
adequadamente. O aumento brusco e exagerado do peso materno pode dever-se a

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pr-eclmpsia e deve ser valorizado com a presso arterial e os sinais e sintomas j
descritos. A conduta frente ao peso dever ser adotada de acordo com outros
achados do exame clnico. Ver manual tcnico de assistncia pr-natal do Ministrio
da Sade para valores de peso normais durante a gestao.
Exame clnico por sistemas
Devem ser aplicadas as tcnicas semiolgicas habituais de acordo com a
capacitao do examinador.
Conduta: Quando se est na presena de sintomas ou sinais que sugerem outras
patologias (cardiopatia, anemia severa, etc.) deve-se atuar segundo normas de alto
risco.
Exame obsttrico
O exame obsttrico parte essencial da avaliao da gestante em suspeita de estar
em trabalho de parto e dever sempre ser realizado para tambm se confirmar
diagnstico de trabalho de parto e avaliar o risco materno-fetal para o parto e o
recm-nascido.
Palpao abdominal:
Determinar:
Volume uterino
Nmero de fetos
Situao
Apresentao
Posio e tamanho fetal
Quantidade de lquido amnitico
Encaixe da apresentao
A palpao abdominal deve ser realizada atravs das manobras de Leopold:
Primeira manobra: Palpa-se o fundo uterino procurando identificar o plo fetal
que o ocupa. Normalmente encontram-se as ndegas. O rebote ceflico nesse
nvel indica apresentao plvica que deve ser confirmada atravs do exame
genital.

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Segunda manobra: Palpa-se os flancos da me para se determinar a situao e
posio do dorso fetal. Nos casos de situao transversa palpam-se os plos.
Terceira manobra: Permite palpar o plo fetal que se apresenta, que
normalmente o ceflico. Isto pode ser confirmado pela manobra do rechao e
pelo exame genital.
Quarta manobra: Permite avaliar o encaixamento da apresentao na pelve e a
flexo. Se os dedos so introduzidos em uma escavao vazia, deve suspeitar-
se de situao transversa.

Manobras de Leopold
A suspeita de desproporo feto-plvica deve ser confirmada pela pelvimetria
interna atravs do exame genital.
Altura uterina (ver manual tcnico de assistncia pr-natal do Ministrio da Sade
para tcnica de medida da altura uterina)
Avaliar:
Idade gestacional
Peso fetal
Tamanho e crescimento fetal
Conduta: A suspeita de baixo peso fetal, prematuridade, gestao mltipla,
apresentao anmala e polihidrmnios determina ateno segundo normas de alto
risco.
Ausculta da freqncia cardaca fetal
Determinar vitalidade fetal

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Estimar bem-estar fetal
Verificar a possibilidade de:
Morte fetal
Depresso ao nascer
Morbidade neonatal
Morte neonatal
Se existem fatores de risco, deve-se extremar o cuidado na ausculta da FCF.
Com a tcnica de ausculta clnica ou por sonar Doppler deve empregar-se o
seguinte mtodo para detectar quedas na FCF:
Entre contraes se determina a FCF basal. Auscultar durante 15 segundos e
multiplicar o valor por 4.
Durante a contrao e imediatamente depois dela, se pesquisam variaes.
Auscultar desde o comeo at 30 segundos depois de terminada, em perodos
de 15 segundos. Multiplicar o valor por 4 compar-los entre si e com a FCF
basal.
Em situaes de muito movimento auscultar a FCF por 30 segundos, iniciando
imediatamente aps a contrao.
Mtodo para detectar quedas da FCF durante e depois das contraes quando se
utiliza a ausculta clnica.

160
140
120
100
40
20
0
Freqncia
cardaca fetal
Contrao uterina
bat/min
mmHg
D C B A
Comeo e final da ausculta
15 seg.

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Tcnica para a ausculta fetal
INTERPRETAO DA FCF:

FCF basal (entre contraes):
Normal

Entre 120-160 bat./min
Alerta (hipxia leve) Entre 110 - <120 bat./min. (bradicardia).
Acima de 160 bat./min. (taquicardia)
Anormal (hipxia) FCF <110 bat./min. (bradicardia)

FCF associada s contraes:
Normal. Sem variao significativa e com presena de
aceleraes transitrias.
Desacelerao precoce sincrnica com a
contrao uterina.
Alerta Presena de desaceleraes de durao,
amplitude e momento de comeo varivel
(possvel patologia de cordo).
Anormal (possvel hipxia) Desaceleraes de incio tardio em relao a CU
e recuperao depois que esta j terminou. Seu
valor mnimo alcanado entre 20 a 60 segundos
depois do acme da contrao.
Bradicardia persistente. Desacelerao iniciada
com a contrao que no se recupera uma vez
iniciada esta.

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Conduta: Quando se registra bradicardia persistente ou desaceleraes tardias o
parto deve ser conduzido segundo normas de alto risco com comunicao imediata
ao mdico obstetra responsvel que dever assumir a conduo do caso. A
bradicardia leve, a taquicardia e as desaceleraes variveis so situaes de
alarme ante as quais deve-se extremar a vigilncia da FCF, com a me em decbito
lateral esquerdo. Ver protocolo de conduta para as situaes de anormalidades da
freqncia cardaca fetal.
Padro de contratilidade uterina
Deve-se determinar o padro de contratilidade uterina pela apreciao do tonos,
freqncia, durao e intensidade das contraes e o momento em que a me
comeou a perceber a intensificao de algum destes parmetros.
Considerar os seguintes parmetros:

Tonos presso mais baixa entre as contraes.

Freqncia nmero de contraes em 10 minutos.

Durao tempo transcorrido desde o incio at o
fim da contrao.
Intensidade a diferena entre a presso mxima
alcanada pela contrao e o tonos.
Para que as contraes sejam percebidas, sua intensidade deve ultrapassar um
certo valor (limiar de percepo por palpao). Em condies normais, o valor mdio
do limiar de percepo por palpao de 10 mmHg acima do tonos normal da
presso amnitica.

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MTODO Tonos Freqncia
(Contra./10min.)
Durao
(Segundos)
Intensidade
Presso
intra-
uterina
normal

anormal

8 - 12 mmHg

>12 mmHg
2 a 5
(alerta 6 - 7)

<2
>7

30 - 60

<30
>60

30 -70 mmHg

>70 mmHg
(hipersistolia)

Clnico

normal

anormal
Palpam-se
partes fetais.
tero se
deprime entre
contraes.

Hipertonia.
Impossvel
palpar partes
fetais.
Dor.

2 a 5

>7

20 -50

>50
O tero no se
deprime no
acme da
contrao.

Hipersistolia.
tero no se
deprime em
momento
algum da
contrao
Tcnica: Palpao abdominal: O controle clnico das contraes uterinas se deve
realizar por perodos no menores que 10 minutos, colocando a mo estendida no
abdome da me sobre o corpo uterino, sem estimul-lo.
Conduta:
Contratilidade normal:
Admitir a me para ateno segundo normas de baixo risco
Observar o progresso do parto.
Hiperdinamia primitiva (Hipertonia, Taqui ou Hipersistolia):
Colocar a parturiente em decbito lateral esquerdo.
Iniciar inibio uterina com salbutamol ou terbutalina na dose de 0,25 mg por via
subcutnea ou endovenosa lenta diluda em 10 ml de gua destilada.
Hiperdinamia secundria:
Alm do anterior, pesquisar causa.
Quando estas medidas no so suficientes para controlar o quadro, assistir a me
segundo normas de alto risco, comunicando imediatamente ao mdico obstetra
responsvel que dever assumir a conduo do caso.
Hipodinamia primitiva (Bradissistolia, Hipossistolia):

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Observar o progresso do parto.
Aplicar estimulao ocitcica se no houver progresso. Ver normas para uso
adequado de estimulao ocitcica no trabalho de parto.
Exame genital
Toque vaginal
Avaliar:
Amplitude e elasticidade das partes moles
Dilatao, apagamento e posio do colo
Integridade das membranas ovulares
Hemorragias genitais
Apresentao, variedade de posio e altura
Proporo feto-plvica
Tcnica: O exame genital deve ser efetuado com a bexiga vazia com a paciente em
posio ginecolgica com sacro bem apoiado na mesa
Procedimento:
Inspeo dos genitais externos (leses, varizes, perda de secrees, tumores,
etc.)
Em caso de perda de lquido ou sangue pelos genitais, deve-se avaliar sua
procedncia e magnitude por exame especular prvio ao toque vaginal.
Assepsia genital.
Luvas estreis.
Separar os pequenos lbios com os dedos polegar e anular da mo. Inspecionar
o intrito.
Realizar o toque fora das contraes.
Introduzir horizontalmente os dedos indicador e mdio da mo na direo do eixo
vaginal, com os dedos anular e mnimo flexionados e o polegar estendido.
Palpar com a superfcie palmar dos dedos.
Manter o antebrao em posio horizontal.
Apoiar o fundo uterino com a mo externa.
No retirar os dedos at haver completado o exame.
Ao retirar os dedos, comprovar se o reto est vazio.
Avaliar a possvel presena de mucosidade, lquido ou sangue, na luva.

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Avaliar sucessivamente:
Amplitude de vulva e vagina.
Elasticidade vagino-perineal.
Posio cervical (anterior, centralizado, posterior)
Consistncia, apagamento e dilatao cervical.
Estado das membranas.
Apresentao e grau de encaixamento.
Variedade de posio.
Avaliao da proporo feto-plvica.
Arco sub-pbico.
Dimetro bi-isquitico.
Segundo o momento do trabalho de parto em que se realiza o exame, alguns destes
parmetros podem no ser possveis de serem avaliados.
Exame especular
Separar os pequenos lbios.
Introduzir o espculo fechado, dirigindo-o obliquamente para trs, deprimindo
ligeiramente o perneo.
Abrir o espculo e observar:
Colo uterino,
Membranas ovulares,
Cor e quantidade de lquido amnitico que se visualiza atravs das membranas
ou por perda de lquido (em caso de membranas rotas),
Sangue, etc.
Avaliao da amplitude, elasticidade e obstculos do canal de parto.
No constituem habitualmente obstculos para o parto, porm a falta de elasticidade
e amplitude podem prolongar sua durao.
Quando existem estes obstculos podem-se associar com:
primigesta adolescente ou madura
hipertrofia da musculatura perineal
estenoses cicatriciais

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tumores do tero, colo, vagina ou
vulva (condilomatose massiva, cistos,
tumor prvio, etc.).
septos vaginais transversais
persistncia do hmem
Dilatao, apagamento e posio do
colo
O apagamento e a dilatao cervical se
produzem por efeito das contraes e
modificaes bioqumicas do colo ao final
da gravidez. O apagamento a reduo
da longitude do canal cervical. Ao
completar-se o apagamento, o orifcio
cervical externo se confunde com o
interno. Habitualmente, a primigesta completa o apagamento antes de se iniciar a
dilatao. Na multpara os processos so simultneos. O apagamento se descreve
indicando a longitude do canal endocervical, em valores absolutos (1 a 4 cm), ou em
porcentagem (0 a 100 %). A dilatao a ampliao transversal do colo uterino que
varia entre alguns milmetros at 10 cm. A dilatao se mede introduzindo os dedos
exploradores pelo orifcio cervical e separando-os at tocar as bordas do colo. No
colo imaturo, o orifcio cervical externo se encontra geralmente no fundo de saco
posterior. Ao amadurecer, sua posio muda e se torna centralizado. Comparar o
exame realizado com o dilatmetro para confirmar sua exatido. Na figura o
esquema demonstra a dilatao cervical na primpara (A) e na multpara (B). a colo
antes do trabalho de parto; b apagamento completo do colo; c comeo da
dilatao; d apagamento e dilatao simultneos; e dilatao cervical completa.
Mesmo com contraes normais, algumas condies podem dificultar a dilatao e o
apagamento:
estenose cervical (endocervicite)
cicatrizes cervicais (conizao, laceraes)
edema cervical

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Estas so situaes pouco freqentes que podem deter o progresso do parto. A
posio posterior do colo pode prolongar o trabalho de parto, posto que pela
compresso do lbio anterior entre a apresentao e o pbis pode-se produzir
edema cervical.
Estado das membranas
A presena de uma bolsa muito protusa ou em relgio de areia, deve-se suspeitar
de:
desproporo feto-plvica
apresentao ceflica deflexionada
situao ou apresentao distcica
Diante do relato de eliminao de lquido pelos genitais, verificar a integridade das
membranas durante o exame genital que pode se confirmar simplesmente, ao ver-se
lquido fluindo pela vulva. Deve ser feito o diagnstico diferencial com emisso
involuntria de urina. O lquido emitido transparente e de odor caracterstico,
seminal ou a hipoclorito de sdio; pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecnio),
ou purulento, se h infeco ovular. Quando a perda de lquido no evidente,
procede-se a um exame especular com mobilizao do plo fetal para a deteco de
sada de lquido pelo orifcio cervical. Pode-se coletar pequena quantidade de
secreo vaginal, no fundo-de-saco, e verificar em microscpio aps secagem pelo
calor. A presena de cristalizao, em folha de samambaia, confirma a ruptura de
membranas.
A ruptura prematura das membranas (RPM) ovulares o quadro caracterizado pela
ruptura espontnea das mesmas antes do comeo do trabalho de parto.
O perodo de latncia o tempo transcorrido entre o momento em que se produz a
ruptura e o parto. Quando maior que 24 horas, a ruptura se define como prolongada.
Quando a RPM se produz em gestaes de termo, o trabalho de parto se inicia
espontaneamente dentro das primeiras 24 horas em mais de 80% dos casos.
As principais complicaes das gestaes com RPM so: a infeco ovular (6% com
RPM <24 horas e 30% com RPM >24 horas) e a prematuridade. Ambas multiplicam
o risco perinatal.

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Na presena de perda de lquido amnitico, a avaliao deve ser rpida para decidir
o nvel apropriado de assistncia.
Perda de secrees ou sangue pelos genitais
Avaliar:
Momento de apario
Quantidade
Caractersticas: aspecto, cor, odor, etc.
Se o motivo da consulta no a percepo de contraes, mas sim a perda de
secrees por via genital, se deve extremar o cuidado da explorao. Estas perdas
podem corresponder a:
Tampo mucoso
Secrees purulentas
Lquido amnitico
Urina
Sangue
Se a me no traz carto de pr-natal, deve constatar-se se fez controle, nmero de
consultas efetuadas e qualquer informao complementar referente ao mesmo.
Perguntar percepo atual de movimentos fetais e se h mudanas em sua
freqncia ou intensidade.
Tampo mucoso: secreo espessa e sanguinolenta cuja emisso obedece ao
comeo da dilatao e ao apagamento do colo uterino.
Secrees purulentas: devidas a:
processos infecciosos na vulva, vagina ou colo
infeco ovular
Os processos infecciosos da vulva, vagina e colo, so habitualmente banais e no
aumentam o risco, ao contrrio da infeco ovular. Deve constatar-se a integridade
das membranas e precisar a origem da secreo mediante exame especular.

22
Sangue: Pode dever-se a pequenos sangramentos associados dilatao cervical;
porm toda perda sangnea pelos genitais deve ser avaliada adequadamente;
principalmente se seu volume abundante.
As hemorragias graves constituem uma situao de alto risco. Aproximadamente
metade das hemorragias ao termo da gestao so devidas a:
placenta prvia
descolamento prematuro da placenta (DPP).
Outras causas menos freqentes de hemorragia, so as patologias cervicais (5%,
incluindo o cncer crvico-uterino) e ruptura uterina. Nos casos restantes, no se
pode diagnosticar a origem da hemorragia.
Na presena de hemorragia, a avaliao deve ser rpida para decidir o tipo
adequado de assistncia.
Avaliao da apresentao
O toque vaginal permite identificar a apresentao. Se se toca um plo duro e
regular e este corresponde com a identificao do plo ceflico por manobra de
Leopold, pode concluir-se que a apresentao ceflica. Se se encontra a
escavao vazia ou um plo volumoso mole e irregular e a palpao abdominal
mostra rechao no fundo ou em um dos flancos, deve-se suspeitar de uma
apresentao podlica ou uma situao transversa e, portanto, o parto de alto
risco.
Altura e variedade de posio na apresentao ceflica de vrtice
O progresso do parto se avalia pelo grau de encaixamento da apresentao, alm
da contratilidade e da dilatao cervical. Habitualmente, as nulparas iniciam o
trabalho de parto com a cabea fetal encaixada e a descida se acelera ao final da
dilatao. As multparas iniciam a dilatao com a cabea insinuada ou fixa at a
dilatao completa, sucedendo-se no perodo expulsivo o encaixamento e a rotao.
Vrias tcnicas podem ser utilizadas para se determinar o grau de encaixamento do
plo ceflico. No sinal de Farabeuf quando a cabea se encontra encaixada,
somente se poder introduzir dois dedos entre o plo fetal descendente e o plano
sacrococcgeo. No sinal de Demelin a cabea fetal est encaixada quando o dedo

23
indicador, introduzido perpendicularmente face anterior da snfise pbica e
paralelamente sua borda inferior, choca-se contra a apresentao.
Tambm se pode determinar a altura da apresentao no canal de parto, tendo
como referncia as espinhas isquiticas. Quando o ponto mais baixo da
apresentao se encontra no mesmo nvel das espinhas isquiticas, designa-se
plano 0 (zero). Acima ou abaixo das espinhas, o canal de parto pode ser dividido em
quintos, correspondendo medida em centmetros, ou seja, 5 cm. acima e abaixo.
Deste modo, medida que a apresentao desce da borda superior do pbis em
direo s espinhas, designam-se os planos em -5, -4, -3, -2, -1 e depois 0. Ao
ultrapassar as espinhas em direo ao perneo, os planos so designados em +1,
+2, +3, +4 e +5. Dividindo o canal de parto em teros acima ou abaixo das espinhas,
temos os planos -3, -2, -1, 0, +1, +2 e +3, correspondendo, respectivamente
descida da apresentao da borda superior do pbis at o perneo. No registro da
altura da apresentao deve-se identificar o mtodo de avaliao, colocando-se no
numerador o plano e no denominador o sistema utilizado. Ex.: -5/5, -4/5, -3/5, -2/5, -
1/5, 0, +1/5, +2/5, +3/5, +4/5, +5/5 e -3/3, -2/3, -1/3, 0, +1/3, +2/3, +3/3.

24

Produzem retardo na descida da cabea fetal as variedades posteriores, as
deflexes e os graus limite de proporo feto-plvica.
A variedade de posio se define pela relao entre um ponto de reparo fetal
(fontanela posterior) e a hemipelve materna.
Para fazer o diagnstico em apresentao de vrtice deve-se identificar a sutura
interparietal com o dedo que toca e segu-la at encontrar a fontanela posterior,
menor, occipital ou lambdide que se identifica por sua forma triangular e menor

25
tamanho, da anterior, fronto-parietal ou bregmtica, de forma quadrangular e maior
tamanho.
A identificao da fontanela posterior permite, alm do mais, apreciar o grau de
flexo da cabea fetal. Quanto menor for a deflexo mais central se encontrar a
fontanela.

Apresentao de vrtice: graus de flexo da cabea (materializados pelo dimetro
supraoccipitomentoniano, linha contnua, e o occipitobregmtico, linha pontilhada). A Flexo
moderada (uma deflexo complementar levaria a fontanela maior ao centro da pelve, gerando uma
apresentao de bregma). B Flexo avanada. C Flexo completa (o dimetro da cabea fetal o
suboccipitobregmtico).
Se for impossvel tocar a fontanela posterior e se encontra a fontanela anterior,
possvel que a deflexo seja extrema e se trate de apresentao de bregma, fronte
ou face, situao de risco que requer assistncia correspondente com mdico
obstetra assumindo a conduo do caso.
Na apresentao de fronte podem reconhecer-se os arcos orbitrios, os olhos e o
nariz. O dimetro oferecido o mento-occipital (13,5 cm), o maior plo ceflico, pelo
qual o parto em condies normais, impossvel.
A apresentao de face o grau mximo de deflexo. Associa-se a pelve plana e
ms-formaes fetais. Diagnostica-se pela identificao dos arcos ciliares, olhos,
nariz, boca e mento ao toque por via vaginal.

26

Conduta: As apresentaes distcicas devem ser assistidas segundo normas de
alto risco.
Avaliao da proporo feto-plvica e a capacidade da pelve materna
Antes do parto os dimetros da cabea fetal so susceptveis de estimao clnica
aproximada, pela avaliao da altura uterina e o tamanho fetal e a relao da
cabea fetal com o plano do estreito superior. Os dimetros e o tipo de pelve devem
ser avaliados apropriadamente mediante toque vaginal.
Se a apresentao est encaixada boa prova de proporo para este feto em
particular.
Bregma Fronte
Face
Posio fetal
Percepo ao
toque vaginal
Grau de
deflexo da
cabea fetal

27
Se a proporo moderadamente ajustada no obstculo para o parto se ocorre o
encaixamento, porm o curso do mesmo pode ser lento e com maior freqncia de
deflexo e assinclitismo (pelve limite).

A desproporo, alm de impedir o parto vaginal, se associa a membranas protusas
e ao risco de prolapso de cordo.
A avaliao da pelve se efetua tratando
de tocar o promontrio com o dedo
mdio. Quando se consegue, se fixa a
borda radial do indicador contra a
snfise e se assinala esse ponto de
contato. A medida entre esse ponto e o
vrtice do dedo mdio a Conjugada
Diagonal ou dimetro promonto-
subpbico, superior 1,5 cm Conjugada
Obsttrica ou promonto-retropbico.
Posto que o dimetro biparietal (D.B.P.) fetal ao termo de 9,5 cm. se compreende
que se esta conjugada obsttrica supera os 9,5 cm., faz possvel o parto vaginal a
termo. Em pelves normais, no se toca ou se toca com grande dificuldade o
promontrio.
Devem ser considerados no exame:

28
amplitude da vagina e vulva
relaxamento perineal
longitude dos dedos do examinador
Se o promontrio for tocado, deve-se suspeitar de estreitamento, que deve ser
confirmado com a medida descrita.
Uma vez completo o exame genital, a valorizao de todos os dados permite:
fazer diagnstico de trabalho de parto
avaliar o risco para decidir se um parto de risco habitual ou de alto risco.
admitir ou referir segundo condies especficas da parturiente.
Diagnstico do trabalho de parto e critrios para admisso
O diagnstico de trabalho de parto um processo dinmico, devendo haver
contraes uterinas rtmicas e regulares, apagamento e dilatao cervical
progressivas. De preferncia, a gestante s deve ser admitida quando estiver na
fase ativa do trabalho de parto que, segundo o CLAP (Centro Latino-americano de
Perinatologia), se define quando a mesma estiver com dilatao cervical entre 4 e 5
cm. Segundo a SOGC (Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia do Canad) a fase
ativa definida quando o colo estiver dilatado 3-4 cm e 80 a 90 % apagado em uma
primpara ou 4-5 cm e 70 a 80 % apagado em uma multpara. As mulheres que no
satisfizerem esses critrios devero ser orientadas sobre a sua situao e, se
residirem prximo ao Hospital, devero retornar s suas casas e retornarem quando
houver intensificao da freqncia e intensidade das contraes uterinas. Nas
demais situaes, a mesma ser admitida em regime de observao por 2 a 3 horas
para se confirmar o progresso do parto.
Conduta: Aps a avaliao inicial, no havendo achados patolgicos, a gestante
ser admitida, de acordo com os critrios acima, para ateno segundo normas de
baixo risco.
Dever ser assistida segundo normas de alto risco, a parturiente que apresentar
uma ou mais das seguintes particularidades:
Parto induzido
Trabalho de parto disfuncional

29
Hipertenso materna
Hemorragia
Gestao ps-data (42 sem. ou mais)
Diabetes
Gestao mltipla
Prematuridade
Oligohidrmnio
Crescimento Intrauterino Restrito
Cardiopatias
Lpus
Anormalidades da Freqncia Cardaca Fetal
Mecnio moderado a espesso
Apresentaes anmalas
Cardiopatia congnita fetal
Pelve estreita ou assimtrica
Desproporo feto-plvica suspeita ou evidente
RPM >24 horas ou com sinais de infeco ou <37 semanas
Septos vaginais (transversos, estenticos) e outros obstculos do canal de parto
(tumor prvio, grandes cistos, estenoses vaginais).
Outras condies, agudas ou crnicas, da me e da criana
Preparo da gestante para o parto
A gestante dever ser preparada para o parto da seguinte maneira:
Orientao sobre o trabalho de parto
Banho de chuveiro, incluindo asseio cuidadoso abdomino-perineal com gua e
sabo
Uso de vestimenta folgada e limpa. Se a mesma preferir, ser permitido que use
seu prprio vesturio.

30
No h necessidade de realizao de enema evacuante de rotina. Entretanto, se
a mulher manifestar desejo de sua realizao, depois de informada, o mesmo
dever ser realizado ou ento sugerir o uso de supositrio de glicerina. Se no
exame genital constatar-se a presena de fezes na ampola retal solicitar
mulher para eliminao voluntria ou utilizar enema ou supositrio se a mesma
preferir.

31
ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO
A ateno humanizada ao parto procura:
Vigiar o transcurso do mesmo
No interferir com aspectos fisiolgicos e psicolgicos, evitando manobras e
intervenes desnecessrias
Promover a participao ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a
acompanha.
Fornecer apoio psquico-fsico mulher
Promover contato precoce me-filho
Incentivar o aleitamento materno
Educao da parturiente
Esta deve iniciar-se desde o controle pr-natal e deve ser reforada em cada contato
do pessoal com a me que, alm do mais deve receber uma ateno
tranqilizadora, sem estridncia nem ansiedade. Inclui a promoo da participao
do cnjuge ou outro membro do grupo familiar no parto. Uma vez iniciado este
processo, deve incluir os seguintes contedos:
Informao sobre o trabalho de parto
Recomendaes sobre sua participao ativa e a do familiar
Importncia da posio vertical e deambulao para o perodo de dilatao
Importncia da hidratao oral durante o trabalho de parto
Importncia do aleitamento materno e cuidados com as mamas
A informao que se d me deve ser verdica e deve contribuir para que se
espere um trabalho de parto que se desenvolva sem ansiedade. A linguagem
utilizada deve ser apropriada ao seu nvel cultural.
Deve recomendar-se me a sua participao ativa, fazendo-a consciente das
modificaes que vo ocorrendo e instando o seu familiar e/ou doula a fornecer-lhe
o adequado apoio psquico-fsico que a situao requeira.

32
Cuidados de rotina
Sinais vitais maternos
Para evitar-se a apario de situaes de desequilbrio, devero controlar-se:
O pulso materno
A presso arterial
A temperatura
Estes controles se efetuaro entre contraes, segundo o descrito na norma de
recepo, a cada 4 horas. Devero ser repetidos se aparecerem sintomas de sua
provvel alterao, por exemplo:
Dispnia
Lipotmias
Cefalias
Escotomas visuais
Zumbidos
Calafrios
Sudorese
Se nos controles se constata a existncia de alteraes, devero investigar-se
dirigidamente a presena de sintomas ou sinais acompanhantes. Na ausncia
destes:
Colocar a parturiente em decbito lateral esquerdo.
Vigiar estritamente a FCF.
Repetir o controle a cada 30 minutos.
Se houver hipotenso pode-se considerar a administrao de uma soluo salina
por via endovenosa.
Se houver sintomas ou sinais sugestivos de pr-eclmpsia grave, choque, transtorno
cardiovascular ou febre alta, deve-se considerar esta situao como de alto risco.
Neste caso avaliar o progresso do trabalho de parto para decidir o tipo de
assistncia adequada. A mesma conduta se dever adotar se as manobras
indicadas no corrigem a situao, se associam a transtornos da FCF ou a
hipertonia uterina.

33
Funo vesical
Deve-se evitar a distenso vesical durante o trabalho de parto. Durante cada exame,
verificar a regio suprapbica para a presena de bexiga distendida. Se a mesma for
palpvel, a me ser motivada para a mico espontnea para evitar cateterismo
vesical. Caso a parturiente no consiga urinar espontaneamente, esvaziar a bexiga
mediante cateterismo de alvio.
Analgesia
O alvio da dor durante o trabalho de parto pode ser obtido apenas com um suporte
psquico-fsico adequado. Deve-se transmitir segurana parturiente, assim como
orient-la adequadamente sobre a evoluo do parto. A presena de um familiar
pode contribuir sobremaneira para a reduo da intensidade dolorosa. As
massagens corporais, banhos (de chuveiro ou imerso), deambulao ativa,
tcnicas de respirao e relaxamento, toques confortantes, utilizao das bolas de
nascimento, etc, devem ser utilizados para alvio da dor.
A anestesia regional tambm pode ser realizada aps
obter-se o consentimento da mulher, atravs do bloqueio
peri-dural em dose nica ou contnua ou atravs da
anestesia raquidiana em sela. A mulher que escolher a
analgesia peridural deve fazer parte de uma discusso
detalhada sobre os riscos e benefcios do procedimento.
Ver protocolo para realizao de analgesia no parto.
Hidratao oral
Deve recomendar-se a livre ingesta de lquidos, de
preferncia aucarados para diminuir o risco de
desidratao que se associa atividade fsica e freqente hiperventilao
materna.
Hidratao venosa
No h necessidade da administrao rotineira de lquidos por via venosa no
trabalho de parto normal.

34
Apoio Psquico-Fsico
O apoio psquico-fsico pode ser oferecido mulher tanto pelo seu acompanhante ou
doula, assim como pelos profissionais que participam da assistncia (auxiliares e
tcnicos de enfermagem, psiclogos, enfermeiras e mdicos). O apoio psquico-
fsico mais eficaz quando se pratica uma filosofia de cuidados que enfatiza:
1. O respeito pelas escolhas da mulher e sua famlia e suas necessidades
individuais;
2. A liberdade para as mulheres decidirem o que elas consideram famlia e
quem elas gostariam que participasse dos seus cuidados.
3. A colaborao entre a equipe assistencial e a mulher/famlia na
implementao da assistncia;
4. A flexibilidade na proviso de cuidados (liberdade para questionar rotinas
tradicionais procurando uma racionalidade baseada em evidncias cientficas,
aumentando as alternativas e opes oferecidas).
O apoio psquico-fsico mulher em trabalho de parto tem demonstrado, em
inmeras evidncias, uma srie de benefcios para as mulheres e pode diminuir a
incidncia de maus resultados. O mesmo pode promover um progresso mais rpido
do parto e diminuio na necessidade de analgesia/anestesia, a incidncia de
trauma perineal, a taxa de parto operatrio, febre materna, depresso ps-parto e a
avaliao negativa da experincia no nascimento.
Sempre que possvel a mulher dever ser assistida pelo mesmo profissional durante
todo o trabalho de parto e parto. Este profissional dever ser capaz de oferecer um
apoio psquico fsico e afetivo mulher, assim como de acompanhar e avaliar
A equipe deve promover um balano entre os
cuidados high-tech e high-touch atravs do
desenvolvimento e compreenso do apoio no parto e
seus benefcios, tornando as mulheres cientes desta
disponibilidade

35
adequadamente o progresso do parto. Dever assegurar uma assistncia
individualizada e holstica sem prejuzo do apoio familiar e/ou da doula.
O apoio psquico-fsico no envolve apenas a adoo de determinadas tcnicas de
conforto e relaxamento. necessrio que todos aqueles envolvidos na assistncia
estejam imbudos de um esprito da promoo de uma experincia prazerosa no
momento do nascimento para a mulher e sua famlia. Tm que estar preparados
para uma ao que leve em conta as necessidades individuais da mulher, pois o que
pode ser bom para uma no pode ser para outra, alm de uma capacidade nata de
comunicao interpessoal.
Exemplos de tcnicas de apoio psquico-fsico
Vocalizao
A vocalizao durante o trabalho de parto no um mecanismo negativo. Algumas
mulheres acham que gemer ou repetir palavras seja um meio para relaxar e lidar
com a dor. Rotinas ritualsticas ou repetitivas que algumas mulheres podem iniciar
por sua prpria conta (ex. rolar, gemer, etc.) podem ser um meio efetivo de lidar com
a dor e no devem ser interrompidas se a mulher estiver confortvel dessa maneira.
Respirao padronizada
Geralmente utilizada em conjunto com as tcnicas de relaxamento
Melhora o relaxamento
Pode oferecer mulher uma sensao de controle sobre seu prprio
comportamento
Medida efetiva de conforto
Baseado nas evidncias, a presena contnua de uma
enfermeira ou enfermeira obstetra para promover
conforto emocional, psicolgico e fsico elemento
chave da assistncia ao parto.

36
Primeiro estgio (trabalho de parto ativo, 3-7 cm)
importante primeiro identificar e facilitar padres de respirao que a mulher tenha
praticado no pr-natal. Se estas medidas no so efetivas de acordo com a
perspectiva da mulher, ento os seguintes padres devem ser encorajados:
1. Respirao lenta: O padro de respirao varia dependendo do estgio do
parto e o que funciona melhor para a mulher e que pode mudar de um
momento para outro. O primeiro estgio do parto usualmente envolve uma
respirao lenta e rtmica que tende a acalmar a mulher enquanto diverge sua
ateno das contraes uterinas. As mulheres so encorajadas a inspirarem
profundamente atravs do nariz ou boca e depois expirar lentamente
(usualmente a uma freqncia de 12/minuto). Com cada expirao ela
instruda a soprar a contrao para fora e permitir que seus msculos se
relaxem (til em conjunto com relaxamento e visualizao).
2. Respirao superficial/acelerada: Mulheres com contraes uterinas
intensas e freqentes podem se sentir mais confortveis com uma respirao
mais superficial. Ela comea com um padro lento, depois encurta e
superficializa sua respirao assim que a contrao se intensifica. No pico da
contrao, ela estar respirando superficialmente atravs da sua boca com
inspiraes silenciosas e expirando com sons de sopro (freqncia de 30 a
120/minuto). Quando a contrao comea a diminuir, ela gradualmente
desacelera a respirao at a contrao terminar. Entre as contraes ela
encorajada a adotar a respirao lenta para manter as energias e promover o
relaxamento.
Transio (7-10 cm)
Este padro de respirao geralmente usado durante a transio, quando a mulher
est experimentando os momentos mais intensos do trabalho de parto e no mais
capaz de usar a respirao lenta. Aqui ela pode sentir um aumento na presso
perineal e um desejo intenso de fazer fora apesar de no estar com o colo
totalmente dilatado. A respirao transicional realizada guiando a mulher a realizar
uma inspirao profunda, quebrando a exalao com duas expiraes curtas
seguidas de um sopro mais longo para esvaziar os pulmes. Ela ser capaz de
sentir algum alvio na presso sobre o colo (de particular preocupao nas
primparas).
Visualizao (imagem guiada ou autoguiada)
Diminui a ansiedade
Promove uma sensao de segurana e conforto
Oferece distrao
Promove relaxamento

37
A imagem guiada envolve em ajudar a mulher a visualizar-se em uma situao
diferente, longe da experincia do trabalho de parto (ex. numa praia, numa floresta,
escalando uma montanha, etc.). Ela guiada atravs da imagem e ajudada a
imaginar a vista, sons e cheiros da cena. A tcnica de imagem autoguiada acontece
quando a mulher imagina um lugar ou momento especial para ela que trs sua
memria sensaes positivas, prazerosas e cheias de paz. Aqui ela guia a si prpria
atravs da experincia. Ela pode imaginar o seu colo abrindo-se devagar e a
descida da criana atravs do canal de parto. Encorajar a mulher a perceber as
pistas do seu corpo e se sintonizar com o beb pode ser uma experincia de
liberao. Para cada mulher pode variar o tipo de imagem apropriada. A visualizao
pode ser implementada junto com o toque e outras tcnicas para promover o
relaxamento (pode ser til entre ou durante as contraes).
Relaxamento
O relaxamento o objetivo comum de muitas tcnicas de apoio. Oferece mulher
um a oportunidade para se reenergizar e ganhar uma sensao de controle sobre
seu corpo e mente. O relaxamento muscular progressivo pode ser efetivo na
consecuo deste objetivo. Isto feito encorajando a mulher a inspirar
profundamente e assim que ela exala, deixar todos os msculos da sua face frouxos
e relaxados, depois o pescoo, ombros, braos e assim por diante, at os dedos dos
ps. Isto ocorre em um perodo de vrias contraes focalizando em um novo grupo
de msculos a cada contrao. A Checagem Corporal
Excursionista tambm pode ser incorporada ao
relaxamento muscular focalizando em reas especficas
de tenso, tais como o pescoo e ombros, com a
pessoa que estiver apoiando a mulher exercendo leve
presso nestas reas, permitindo a ela se soltar
durante ou entre as contraes.
Toque e massagem
O toque uma forma universal de comunicao. O
toque pode significar carinho, aceitao, apoio, conforto
e competncia. Pode variar de um tapinha gentil, uma
carcia nos cabelos, uma massagem suave (algumas vezes chamada effleurage) a

38
um abrao apertado. Estudos tm demonstrado que as mulheres consideram o
toque muito importante para ajud-las a lidar com o trabalho de parto.
Outras Tcnicas de Apoio:
Hidroterapia (ver normas);
Contrapresso (geralmente na regio lombo/sacra);
Posicionamento do corpo (a mulher escolhe a posio mais confortvel para ela);
Compressas quentes/frias no baixo ventre, regio inguinal ou perneo
(compressas quentes no so recomendadas se a mulher estiver com uma
peri-dural);
Estimulao Neural Transcutnea (no abdome ou dorso)
Musicoterapia
Bolas de Nascimento: a mulher senta nesta bola em uma posio de ccoras
apoiada com contrapresso mnima sobre o perneo (como se senta no vaso
sanitrio). A pessoa que a apoia colocada em uma cadeira ou atrs ou de
frente para a mulher enquanto ela fica livre para rolar para frente e para trs ou
balanar gentilmente. Isto ajuda a mulher na promoo de um movimento rtmico,
distrao, relaxamento e pode melhorar as dimenses da pelve (aumentando os
dimetros) e desta forma favorecendo o progresso do parto e a descida fetal.
MEDIDAS TEIS DE APOIO NO PARTO

Respirao padronizada
Visualizao
Relaxamento
Hidroterapia
Contrapresso
Posicionamento corporal
Compressas quentes/frias
Estimulao Neural Transcutnea
Musicoterapia
Bolas de Nascimento

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Monitorao materno/fetal
Contratilidade uterina
As contraes uterinas devem ser avaliadas a cada 120 minutos em perodos de 10
minutos, de acordo com os critrios enunciados na norma de recepo.
Freqncia cardaca fetal
A freqncia cardaca fetal deve ser avaliada a cada 30 minutos nas situaes de
risco habitual e a cada 15 minutos nas situaes de alto risco, de acordo com as
normas enunciadas na recepo da gestante.
Durao do parto
No quadro se mostra a durao do trabalho de parto de 4-5 cm. segundo a paridade,
o estado das membranas ovulares e a posio materna adotada no perodo de
dilatao.
Membranas rotas aos
4-5 cm.

Membranas ntegras at os 10 cm
Posio horizontal Posio horizontal Posio vertical
P2,5 P50 P97,5 P2,5 P50 P97,5 P2,5 P50 P97,5
Nulparas 40 165 550 60 225 600 40 147 468

Todas as paridades

25

130

520

45

180

540

25

135

435
Durao em minutos do perodo de dilatao cervical desde os 4-5 cm. at 10 cm em uma populao
de mes de baixo risco, com gestaes nicas, sem patologia conhecida, de termo, em apresentao
ceflica, sem desproporo cfalo-plvica, de incio e terminao espontnea e sem medicao.
Posio da mulher durante o trabalho de parto
Numerosas evidncias assinalam que o trabalho de parto mais fisiolgico quando
se permite que a me adote livremente a posio vertical, cuja vantagem parece
residir em:
o ngulo entre o eixo fetal e o estreito superior
favorece o encaixamento
as contraes so mais intensas e eficientes
a mulher est mais cmoda e sofre menos dor
a durao do trabalho de parto se encurta
Existe evidncia de que sem mediar outras manobras, a
posio vertical encurta o trabalho de parto em uns

40
25%, no influi no momento da ruptura espontnea das membranas, nem sobre a
freqncia da modelagem da cabea fetal (em particular sobre a bossa
serosangunea quando as membranas esto ntegras) e favorece a rotao interna
ceflica.
Se a me escolhe a posio horizontal, esta deve ser em decbito lateral esquerdo,
para prevenir a possvel apario de hipotenso materna com risco de hipxia fetal
(sndrome supino-hipotensiva).
Amniotomia
A amniotomia encurta a durao do trabalho de parto, porm se associa a uma srie
de riscos possveis para a me e seu filho. Conservando a posio vertical sem
outras manobras, pode evitar-se o prolongamento do trabalho de parto. A
amniotomia no tem indicao como manobra rotineira no trabalho de parto normal.
A amniotomia s deve ser realizada ante a apario de complicaes:
Trabalho de parto prolongado (descartada desproporo feto-plvica e
hipodinamia)
Necessidade de encurtar o trabalho de parto por patologia materno-fetal
Polihidrmnios
Hemorragia por placenta prvia marginal
Descolamento prematuro da placenta
Feto morto ou malformao fetal
Se as membranas se rompem espontaneamente ou a amniotomia efetuada
artificialmente, deve-se assinalar o aspecto do lquido amnitico na histria e no
partograma.
A presena de mecnio no sinal de sofrimento fetal, porm se associa a maior
risco de morbimortalidade neonatal. Ver normas para conduta adequada na
presena de lquido meconial moderado a espesso.
A apario de hemorragia genital durante o perodo de dilatao, deve ser manejada
segundo as normas enunciadas na Recepo da Gestante.

41
Progresso da dilatao e da descida da apresentao
Devero ser avaliadas por meio do exame genital peridico, em geral a cada 3-4
horas, dependendo da evoluo do trabalho de parto. Devem-se evitar toques
vaginais em excesso devido ao risco de infeco.
Deve-se levar em considerao que o progresso da dilatao e descida da
apresentao no so funes lineares podendo estar influenciados por vrios
fatores, tais como:
variedade de posio
deflexo da cabea fetal
grau de proporo feto-plvica
paridade
posio materna
estado das membranas
Descida e dilatao so processos intimamente relacionados que exigem uma
avaliao simultnea. Todos os dados relativos ao perodo de dilatao devem ser
registrados no partograma com curvas de alerta complementados por observaes
na folha de evoluo.
Partograma com curvas de alerta e conduta ativa no trabalho de parto
No sentido de se avaliar o progresso do trabalho de parto de forma mais objetiva,
bem como de se adotar condutas mais uniformes nos desvios da normalidade do
mesmo, vrios autores, incluindo a OMS (Organizao Mundial de Sade),
desenvolveram grficos nos quais se registram os dados referentes evoluo do
trabalho de parto, principalmente a dilatao, comparando-se estes dados com
curvas de evoluo normal, chamadas curvas de alerta, j constantes dos mesmos.
Estes grficos servem de orientao ao profissional que assiste ao parto,
informando-o do momento adequado para se adotar condutas visando a correo
dos desvios da normalidade.
No Hospital Sofia Feldman ser utilizado o Partograma com Curvas de Alerta do
CLAP (Centro Latino-Americano de Perinatologia)

42
Os valores de durao da dilatao a partir dos 4-5 cm at a dilatao completa
foram obtidos de duas investigaes prospectivas realizadas pelos investigadores do
CLAP em maternidades da Amrica Latina. De acordo com esses dois estudos, os
investigadores definiram que a curva de dilatao cervical se processa de forma
ascendente, de incio com menor velocidade. No final essa velocidade aumenta, ou
seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4-5 cm de dilatao. A
diferenciao na velocidade da dilatao cervical caracteriza a Fase de latncia
(inicial) e a Fase Ativa (final), de interesse na evoluo do trabalho de parto e na
construo do partograma.

Curva de evoluo da dilatao cervical (Schwarcz et al.,1996)
Outra concluso derivada dos estudos mencionados que a durao do trabalho de
parto varia de acordo com a posio da me no perodo de dilatao, a paridade e o
estado das membranas ovulares, tendo se considerado o percentil 10 da
normalidade para a definio dos valores das curvas no partograma.

43

Curvas de alerta segundo posio, paridade e estado das membranas (Schwarcz et al., 1996)
Procedimento para preenchimento do partograma
Anota-se o nome da paciente, seu nmero de registro no hospital e a data da
internao. Nas colunas inferiores do quadrado central, anota-se a hora real de
internao no ponto 0 (zero) e as horas seguintes nos pontos correspondentes. Mais
embaixo existem colunas reservadas para a anotao da presso arterial, pulso
materno, posio materna, durao e freqncia das contraes, FCF e
observaes.
No quadrado central, marca-se a dilatao e a altura da apresentao, de acordo
com os smbolos referentes demonstrados no quadro de referncias. Neste local
tambm ser construda a curva de alerta.

44

Partograma do CLAP (Schwarcz et al., 1996)
Procedimento para construo da curva de alerta
A partir do ponto que a dilatao cervical da parturiente corta a linha de base (aos 4-
5 cm), se comea a traar a curva de alerta. Este ponto de interseco entre ambas
as curvas, ser o ponto de partida (hora 0) da curva de alerta.
O observador, a partir deste momento pode escolher da tabela adjunta, no lado
superior esquerdo do partograma, os valores correspondentes s situaes
obsttricas assinaladas. Uma vez selecionada a alternativa que melhor se
assemelha ao caso individual, desde a linha de base, no ponto em que esta
cruzada pela curva de dilatao, se marcaro os valores do padro eleito, at os 6
cm, da para os 7cm, da para os 8cm, da para os 9 cm, da para os 10 cm e da
para o parto. Aps a marcao dos pontos, os mesmos devem ser ligados por uma
linha, constituindo-se assim a curva de alerta. Construda a curva de alerta,
continua-se a marcao da curva de dilatao da paciente de acordo com a
evoluo do caso. A referncia de normalidade para o caso em questo ser a curva
de alerta, que se cruzada para a direita pela curva de dilatao, faz-se o diagnstico

45
de trabalho de parto prolongado, o que exigir a adoo de medidas corretivas de
acordo com a causa da anormalidade.
Admisso precoce
No exemplo, s 14:30, hora real, foi iniciado o registro dos dados de uma nulpara
com membranas ovulares ntegras e em posio horizontal. O toque realizado nesse
momento indicou uma dilatao cervical de 3 cm. O ponto desta primeira
observao foi marcado no comeo do registro. s 16:00, hora real, observou-se
uma ruptura espontnea das membranas ovulares e o toque indicou uma dilatao
de 4 cm. Na interseco da abscissa na hora real 16:00 (1:30 do comeo do
registro) com a ordenada de 4 cm de dilatao foi marcado um novo ponto.
A linha que une os pontos aos 3 e 4 cm permite ver a evoluo da dilatao cervical.
No exame obsttrico seguinte, feito s 18:00, hora real, 3:30 horas do incio do
registro no partograma, a dilatao cervical atingiu 6 cm.
Como se pode observar, a interseco entre a curva de dilatao e a linha de base
se deu s duas horas do incio do registro no partograma. Este o ponto de partida
para comear a construir a curva de alerta a partir dos 4-5 cm de dilatao cervical.

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Os valores correspondentes a este caso (posio horizontal, nulpara, membranas
rotas) sero extrados da tabela. Para comear a traar a curva de alerta deste caso,
se marcar o ponto correspondente aos 6 cm s 02:30 horas do ponto de partida.
1:25 horas depois deste novo ponto se marcar o correspondente aos 7 cm, e 1:05
horas depois o correspondente aos 8 cm e assim sucessivamente at o parto.
Neste caso o trabalho de parto e o parto tiveram uma evoluo normal e a curva de
dilatao cervical se desenvolveu esquerda da curva de alerta.
Na mesma figura apresenta-se outro caso no qual, a partir dos 8 cm, a velocidade
de dilatao cai e o traado da curva cruza a curva de alerta (linha pontilhada).
Nesse caso, com as mesmas condies da admisso da anterior, s 23:30, hora real
e 9 horas depois de haver iniciado o registro no partograma, observou-se um
trabalho de parto prolongado. Avisado por este sistema de vigilncia a equipe
assistencial fez uma reviso do caso e pode aplicar as medidas apropriadas no
momento oportuno.
Admisso tardia
A figura seguinte mostra uma nulpara com membranas ntegras em posio
horizontal, que comeou o registro com 5 cm de dilatao cervical.

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A curva de alerta comeou a ser desenhada a partir deste primeiro toque. A partir
deste ponto a curva de alerta foi traada com os valores correspondentes s
condies de admisso.
Nas admisses com 5 cm ou mais de dilatao o ponto de partida da curva de alerta
ser sempre o do primeiro valor anotado da dilatao cervical no partograma, e no
como nos casos de admisso precoce que a interseco com a linha de base.

Modificao das condies durante o trabalho de parto
Se as condies de admisso foram mudadas durante o trabalho de parto a curva
de alerta que estava sendo traada dever ser adequada nova situao.
A figura seguinte mostra o caso de uma multpara, em posio horizontal, com
membranas ovulares ntegras. O registro do partograma comeou s 9:00 horas
com 4 cm de dilatao cervical e 2 horas depois atingiu 6 cm.

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A linha de dilatao cortou a linha de base 30 minutos depois do comeo do
partograma. A partir deste ponto construiu-se a curva de alerta adequada ao caso.
Aos 7 cm de dilatao as membranas se romperam espontaneamente e por isso foi
necessrio traar uma nova curva de alerta substituindo os valores anteriores pelos
de uma multpara, em posio horizontal, mas com as membranas rotas.
O traado da nova curva comeou na curva anterior na altura dos 7 cm, momento
em que se deu a ruptura das membranas. Esta ltima curva de alerta era a que
correspondia melhor nova situao.
Para facilitar a construo das curvas de alerta o CLAP projetou um modelo de
plstico com 5 ranhuras curvas correspondentes aos padres descritos acima.
Colocando o modelo sobre o formulrio do partograma pode-se traar a curva de
alerta escolhida para o caso em poucos segundos.

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Na parte central do partograma, alm da dilatao cervical com a correspondente
curva de alerta, pode-se registrar tambm a altura da apresentao, a variedade de
posio e o estado das membranas ovulares.
Na parte inferior pode-se registrar a presso arterial, o pulso e posio maternas, a
freqncia das contraes uterinas, os batimentos cardacos fetais e a intensidade
da dor e das contraes.
Conduta no perodo de dilatao
Condio Conduta
Evoluo normal Observao conservadora sem manobras
nem medicao com encaminhamento
sala de parto com dilatao completa.
Hiperdinamia Inibio uterina e assistncia segundo
normas de alto risco, com comunicao
imediata ao mdico obstetra responsvel
que dever assumir a conduo do caso.
Hipodinamia Estimulao ocitcica
Taquicardia fetal Decbito lateral esquerdo

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Bradicardia leve
Desaceleraes variveis
Desaceleraes precoces
Controlar FCF com mais freqncia
Monitorao eletrnica contnua se
disponvel
Comunicar ao mdico obstetra
responsvel.
Bradicardia persistente
Desaceleraes tardias
Tratamento do sofrimento fetal agudo in
tero (ver normas). Assistncia segundo
normas de alto risco. Comunicao
imediata ao mdico obstetra responsvel
que dever assumir a conduo do caso.
Parto prolongado segundo partograma Reavaliar antecedentes de patologia
cervical, proporo feto-plvica e
contratilidade; corrigir hipodinamia;
controle em duas horas. Se no houver
progresso, amniotomia; controle em duas
horas; se no evolui, conduzir segundo
normas de alto risco, comunicando o
mdico obstetra responsvel que deve a
assumir a conduo do caso.
Hemorragia genital Praticar amniotomia e conduzir segundo
normas de alto risco.
Lquido amnitico meconial Controles mais freqentes da FCF.
Aspirao imediata do recm-nascido no
perodo expulsivo. Assistncia segundo
normas de alto risco com comunicao
imediata ao mdico obstetra responsvel.
Realizar amnioinfuso na presena de
lquido meconial moderado a espesso
(procedimento que dever ser realizado
apenas pelo mdico obstetra ou sob
superviso direta deste).

51
ASSISTNCIA DURANTE O PERODO EXPULSIVO
Caracteriza-se o perodo expulsivo quando a parturiente estiver com dilatao
cervical completa e apresentando puxos espontneos.
Preparao
Seguir estritamente as normas de anti-sepsia:
Uso de roupa limpa
Instrumental estril para assistncia ao parto
Lavagem cirrgica das mos
Uso de luvas estreis
Uso de equipamento de proteo individual (avental de plstico, culos e
mscara)
Assepsia perineal com gua e sabo. Usar PVP-I tpico se for realizar
episiotomia
Campos estreis
Posio da parturiente para o parto
Deve-se evitar a posio de litotomia ou
ginecolgica clssica e outras posies
horizontais. Deve evitar-se tambm que
as pernas estejam presas. As seguintes
posies devem ser eleitas para a
conduo do perodo expulsivo:
Semi-sentada: ngulo de 110 a 120
graus
Sentada: ngulo de 90 graus entre o
plano da coluna e da bacia e com
apoio para os ps.
De ccoras: com uso de arco para
apoio durante os puxos. Nesta
posio, deve-se alternar para a
posio sentada entre as contraes.

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Controles no perodo expulsivo
Puxos
Deve-se evitar os puxos dirigidos, pois estes se associam com maior freqncia, a
esgotamento materno e queda na FCF. Permite-se o puxo espontneo.
FCF
A cada 5 minutos entre as contraes. Em pacientes de risco a freqncia da
ausculta fetal deve ser aps cada contrao. normal a presena de quedas na
FCF at 100-110 bat./min. devido compresso ceflica. Uma FCF < de 100
bat./min., mantida entre os puxos, sugere sofrimento fetal, o que dever ser
imediatamente comunicado ao obstetra responsvel que dever assumir a conduo
do caso.
Contratilidade
Avaliar em conjunto com a eficcia do puxo materno. A presena de avano da
apresentao e da rotao sugere normalidade.
Avano da apresentao e desprendimento
Amniotomia
Proceder a amniotomia se esta ainda no foi realizada
Episiotomia
Proceder a episiotomia quando houver indicao para tal. A episiotomia no deve
ser realizada de rotina, devendo limitar-se queles casos onde h claras indicaes
para o seu uso tais como:
distcia de ombro
parto plvico
frceps
situaes onde a no realizao pode significar laceraes importantes do canal
de parto (3
o
e 4
o
graus).
Deve ser realizada no momento da distenso perineal por um puxo, quando a
cabea fetal visvel com um dimetro de 3 a 4 cm.

53
Tcnica: infiltra-se os tecidos do trajeto onde ser feita a inciso com lidocana a 1%,
tanto no plano superficial como profundo. Fazer a inciso com tesoura reta, dando-
se preferncia para a direo mdio-lateral direita. A inciso mediana pode ser
realizada dependendo do julgamento individual do profissional assistente.
Proteo perineal e controle do desprendimento
Permitir o avano da apresentao, mantendo sua flexo at que a circunferncia
suboccipitobregmtica tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; instruir a me
para respirar profundamente e no realizar puxo neste momento; amortecer o
desprendimento, apoiando a mo esquerda sobre a apresentao para que a
deflexo se realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos e evitar
laceraes. Instruir a me para puxar suavemente; colocar, com a mo direita, uma
compressa sobre o perneo, pressionando-o no sentido de manter a apresentao a
mais fletida possvel. Segurar a apresentao para que no se desprenda
bruscamente; terminar o desprendimento com lentido com sada da fronte, face e
mento. Instruir novamente a me para no puxar; uma vez desprendida a cabea e
rodada at sua posio primitiva, verificar a presena de circulares de cordo que
devem ser gentilmente desfeitas. Caso haja tenso que dificulte o procedimento,
deve-se seccionar imediatamente o cordo entre duas pinas; toma-se a cabea
com ambas as mos e se traciona suavemente, primeiro para baixo at que o ombro
anterior sobrepasse o pbis e imediatamente para cima permitindo o
desprendimento do ombro posterior. O resto do corpo se desprender com
facilidade, sempre contendo o feto para que no ocorra de forma brusca.
Assistncia ao recm-nascido
No momento do nascimento diminuir a intensidade de luz na sala de parto
(penumbra), desde que no interfira com os procedimentos habituais de
assistncia.
Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo-se permitir que a me veja o
nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha s demais.
Logo aps o parto, o recm-nascido deve ficar a um nvel mais baixo que o
materno, devendo-se secar a boca, face e fossas nasais.
Aspirar a orofaringe se o lquido for meconial ou se o recm-nascido estiver
deprimido.

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Proceder ligadura do cordo umbilical cerca de 30 a 60 segundos aps o
nascimento, exceto nos casos de me Rh negativo, quando deve ser feito de
imediato. Tcnica: O cordo deve ser seccionado entre duas pinas a cerca de 4-
5 cm do abdome fetal e a ligadura colocada a cerca de 2-3 cm.
Colocar o recm-nascido em contato pele a pele
com a me e estimular o aleitamento materno
ainda na sala de parto. Tal contato deve se
estender por pelo menos meia hora.
Os procedimentos de rotina tais como exame
fsico geral do recm-nascido, aplicao de
vitamina K, Cred e banho devem ser adiados
para um momento em que no interfiram na
relao me-filho.
Anormalidades do perodo expulsivo
No perodo expulsivo ainda podem surgir algumas
situaes de risco e desvios da normalidade que devem ser corrigidas em momento
oportuno:
Anormalidade de freqncia cardaca fetal
Anormalidades na freqncia cardaca fetal durante o trabalho de parto e no perodo
expulsivo no necessariamente significam insulto ao feto. Quedas na FCF at 100-
110 bat./min. so normais durante o perodo expulsivo. FCF persistentemente menor
que 100 bat./min. entre os puxos sugere comprometimento fetal e devem-se adotar
medidas para a sua correo.
Conduta: Mudar a paciente de posio, se a mesma estiver em litotomia, para
posio vertical ou decbito lateral esquerdo; infuso de lquidos; oxignio por
mscara a 8-10 L/min.; correo de hipotenso materna se presente e descontinuar
uso de ocitocina. Se tais medidas no forem suficientes para a correo da
anormalidade, o parto deve ser conduzido segundo normas de alto risco, com
comunicao imedaita ao mdico obstetra responsvel que dever assumir a
conduo do caso.

55
Perodo expulsivo prolongado
Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists o perodo expulsivo
prolongado definido como 3 horas com e 2 horas sem anestesia regional, em
nulparas. Para as multparas definido como 2 horas com e 1 hora sem anestesia
regional.
As causas de prolongamento do perodo expulsivo so:
Hipodinamia
Puxo materno ineficaz
Defeitos de rotao ceflica
Desproporo cfalo-plvica no diagnosticada
Conduta: Estimulao ocitcica no caso de hipodinamia; estimular o puxo materno
espontneo assinalando o momento apropriado (junto com a contrao); estimular
uma ventilao adequada entre as contraes para se evitar o esgotamento
materno; nos casos de distcias de rotao e desproporo, o parto deve ser
conduzido segundo normas de alto risco,com comunicao ao mdico obstetra
responsvel.
Traumatismo obsttrico
No perodo expulsivo podem surgir traumatismos tanto para a me como para o
recm-nascido que podem ser evitados mediante a adoo de medidas preventivas
corretas.
Traumatismo materno: Laceraes do canal de parto (vagina, perneo e colo
uterino); ruptura uterina.
Traumatismo fetal: Desalinhamento sseo ceflico parieto-fronto-occipital;
cavalgamento sseo ceflico; bossa serosangunea exagerada; cfalo-
hematoma; asfixia; fraturas sseas; hemorragias intracranianas; paralisias;
leses tegumentares.
A proteo adequada do perneo e a episiotomia corretamente indicada podem
prevenir as laceraes do canal de parto. A ruptura uterina deve ser prevenida
evitando-se hiperestimulao ocitcica e o diagnstico e correo oportuna de

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distcias de rotao e desproporo cfalo-plvica. Tais medidas tambm devem
ser suficientes para se evitar a maioria dos casos de traumatismo fetal.
Distcia de ombro
Definio: A distcia de ombro definida quando ocorre impactao do ombro
anterior atrs da snfise pbica ou incapacidade de liberao dos ombros pelos
mtodos usuais.
Diagnstico: Deve-se considerar a presena de distcia de ombro quando no
ocorre a liberao dos ombros cerca de 60 segundos aps o desprendimento
ceflico, diante da realizao de manobras usuais. Esta uma situao de risco
extremo que requer a adoo de medidas rpida e seguras e da presena de outros
profissionais para auxiliar nos procedimentos. Qualquer profissional que assiste ao
parto deve estar ciente dos procedimentos a serem executados e inici-los
imediatamente, transferindo o caso para o profissional mais capacitado assim que o
mesmo estiver presente.
O seguintes passos devem ser seguidos
diante da presena de distcia de ombro:
No entre em pnico;
Pea ajuda (me, acompanhante,
doula, circulante, pediatra,
anestesista, outro colega, etc.);
Todos os procedimentos devem ser
realizados em aproximadamente 7
minutos;
Realizao de ampla episiotomia se
ainda no tiver sido realizada;
Evitar presso no fundo do tero
(manobra de Kristeler);
Evitar o uso excessivo da fora. Se
for necessria uma fora adicional, a
mesma deve ser aplicada
gradualmente;
Manobra de McRoberts e presso
suprapbica

57
Manobra de McRoberts: hiperflexo dos quadris sobre o abdome materno;
Presso suprapbica: deve ser realizada no sentido antero-posterior para
empurrar o ombro anterior para baixo da snfise pbica ou lateralmente na
superfcie posterior do ombro para diminuir o dimetro ombro a ombro e desviar
os ombros em direo ao dimetro oblquo da pelve;
Rotao dos ombros: a tcnica de
Rubin consiste em aplicar uma
presso na superfcie posterior de
qualquer um dos ombros e tentar a
rotao cuidadosa, levando o ombro
anterior para a posio posterior ou
vice-versa at que este seja
liberado.
Manobra de quatro (Gaskin): simplesmente colocando a mulher em posio de
quatro (no confundir com posio geno-peitoral) o nascimento pode ocorrer
durante a prxima contrao sem necessidade de execuo de qualquer outra
manobra. Esta manobra tambm pode ser usada com primeira opo. O fracasso
dessa manobra obriga a tentativa de extrao do brao posterior.
Introduzir na vagina a mo correspondente ao ventre fetal.
Pressionar a fossa antecubital do brao posterior, o que far descer o antebrao
que deve ser agarrado e conduzido junto ao peito da criana at para fora.
Se tudo mais falhar:
Manobra de quatro de Gaskin
Manobra de saca-rolha de Woods e Rubin

58
Proceder manobra de Zavanelli: consiste na reverso dos movimentos
cardinais do parto ou seja: rotao, flexo, rotao, empurrar para dentro da
vagina e desencaixamento. O uso de agentes tocolticos facilita a manobra
(terbutalina 0,25 mg EV lento diludo para 10 ml). Posteriormente realizar uma
cesariana para a retirada da criana;
Resgate abdominal: desimpactao do ombro atravs de uma histerotomia
permitindo a rotao dos ombros por via abdominal e liberao do brao
posterior por via vaginal;
Sinfisiotomia: em situaes de emergncia onde no se disponha de condies
estruturais para a realizao das manobras acima.

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Liberao do ombro posterior
Sinfisiotomia

60
ASSISTNCIA DURANTE A DEQUITAO E PS-
DEQUITAO
Manejo ativo do terceiro perodo
O manejo ativo do terceiro perodo (extrao ativa da placenta) ajuda a prevenir a
hemorragia ps-parto e deve ser adotado em todas as mulheres. O manejo ativo do
terceiro perodo inclui:
Ocitocina imediata;
Trao controlada do cordo e
Massagem uterina.
Ocitocina
Dentro de 1 minuto do desprendimento fetal palpe o abdome para afastar a
possibilidade da presena de outro feto e d 10 UI de ocitocina IM.
A ocitocina prefervel porque efetiva 2 a 3 minutos aps a injeo, tem efeitos
colaterais mnimos e pode ser utilizada em todas as mulheres. Na indisponibilidade
de ocitocina, utilize ergometrina 0,2 mg IM ou prostaglandinas (misoprostol). Tenha
certeza de que no existe nenhum feto adicional antes de utilizar tais medicamentos.
No d ergometrina a mul heres com pr-eclmpsia, eclmpsia ou presso alta
porque ela aumenta o risco de convulses e acidentes cerebrovasculares.
Trao controlada do cordo
Clampeie o cordo prximo ao perneo usando uma pina de Foerster ou
Rochester. Segure o cordo clampeado e o final da pina com uma das mos.
Coloque a outra mo imediatamente acima do osso pbico e estabilize o tero
pela aplicao de uma contra trao durante a trao controlada do cordo. Isto
ajuda a prevenir a inverso uterina.
Gentilmente mantenha tenso sobre o cordo e espere uma contrao uterina
forte (2 3 minutos).
Quando o tero se tornar arredondado ou o cordo se alongar, tracione o
cordo muito gentilmente para baixo para retirar a placenta. No espere uma
golfada de sangue antes de aplicar a trao sobre o cordo. Continue a aplicar a
contra trao no tero com a outra mo.

61
Se a placenta no descer durante 30 40 segundos de trao controlada (i.e.
no h nenhum sinal de descolamento), no continue a tracionar o cordo.
Gentilmente segure o cordo e espere at o tero estiver bem contrado
novamente. Se necessrio, use uma pina para clampear o cordo mais prximo
do perneo enquanto ele se alonga;
Com a prxima contrao, repita a trao controlada com a contra trao.
Nunca aplique a trao no cordo (puxo) sem aplicar a contra trao acima do
osso pbico com a outra mo.
Durante a extrao da placenta as membranas podem se romper. Segure a
placenta com as duas mos e gire-a gentilmente sobre o seu eixo at que as
membranas estejam torcidas.
Puxe vagarosamente para completar a dequitao.
Se as membranas se romperem, examine gentilmente a poro superior da
vagina e colo e utilize uma pina de Foerster para remover qualquer fragmento
de membrana que estiver presente.
A placenta e membranas devem ser examinadas logo aps a sua expulso.
Comear o exame pela face fetal e depois a face materna. Deve-se verificar a
presena de anomalias e/ou integridade das mesmas. Caso haja dvidas quanto
sua integridade ou se constate a reteno uterina de restos placentrios,
proceder realizao de uma curetagem uterina com cureta romba de Pinard.
Se ocorrer inverso uterina reposicione o tero.
Se o cordo se romper a extrao manual da placenta pode ser necessria.
Massagem uterina
Imediatamente massageie o fundo uterino atravs do abdomen at o tero
estiver contrado.
Repita a massagem uterina a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas.
Assegure-se que o tero no se torne relaxado (amolecido) aps terminar a
massagem.
Controles durante a dequitao
Presso e pulso materno
Perda de sangue pelos genitais externos

62
Mucosas
Sinais de separao da placenta
Reconhecer precocemente palidez, taquicardia ou hipotenso, que podem indicar
hemorragia.
Alteraes da dequitao
A extrao manual da placenta pode ser necessria, caso a mesma no se separe
com as manobras do manejo ativo ou ocorra rompimento do cordo durante as
manobras de trao. Tal procedimento s deve ser realizado pleo mdico obstetra
responsvel.
Providenciar acesso venoso de grosso calibre e infundir 500 mL de soluo
fisiolgica de forma rpida. Se possvel, efetuar a extrao sob anestesia geral. Na
impossibilidade de anestesia geral:
Administrar:
Meperidina 50 mg
Diazepam 10 mg
Atropina 0,5 mg
Sustentar o fundo uterino com uma das mos
Introduzir a mo mais hbil na vagina e tero, at alcanar a borda placentria.
Deslizar os dedos entre a placenta e as paredes uterinas, liberando as
aderncias.
Uma vez liberada completamente, retirar a mo com a placenta.
Administrar 5 U.I. de ocitocina endovenosa lenta (diluir em 10 mL).
Proceder a curetagem uterina com cureta romba.
Reviso do canal de parto
Aps a dequitao, proceder a uma reviso do canal de parto procurando encontrar
laceraes do trajeto (vagina, colo) e do perneo. A reviso da cavidade uterina pode
ser necessria caso se suspeite de possvel reteno de restos placentrios ou
membranas ou h sangramento aumentado:
Introduzir suavemente uma valva atraumtica longa no canal vaginal, expondo o
colo uterino.

63
Com uma pina de Foerster longa, agarra-se o lbio anterior do colo e outra do
mesmo tipo introduzida suavemente na cavidade uterina, procurando retirar
possveis restos placentrios e de membranas do interior do tero.
A seguir com os lbios anterior e posterior pinados, traciona-se o colo uterino
verificando-se a presena de laceraes em todo o seu contorno. A eventual
existncia de solues de continuidade no colo uterino demanda a sua sutura.
Posteriormente verificar as paredes vaginais em busca da existncia de
laceraes que tambm devem ser suturadas, caso sejam encontradas. A
presena de laceraes de 3
o
ou 4
o
graus exige cuidados segundo normas de
alto risco, com comunicao ao mdico obstetra responsvel.
Sutura da episiotomia
Caso a episiotomia tenha sido realizada, deve-se proceder sua sutura, aps a
dequitao, ou antes dela, nos casos em que h demora para a expulso da
placenta. Neste momento tambm proceder sutura de eventuais laceraes
perineais que possam ter ocorrido.
Tcnica: Se houver necessidade, infiltrar mais anestsico local nos tecidos. Alinhar
tecidos iguais de ambos os lados da inciso, isto , mucosa com mucosa vaginal e
pele com pele do perneo. Primeiro procede-se sutura da mucosa e submucosa
vaginal com pontos em chuleio cruzado com catgut 0 cromado, tendo-se o cuidado
de unir, no mesmo nvel, a superfcie de corte das carnculas himenais e das
junes cutneo-mucosas de ambos os lados. Terminar a sutura da mucosa ao nvel
da juno cutneo-mucosa. Proceder sutura da musculatura com pontos
separados com catgut 0 cromado, evitando deixar espaos mortos. Se houver
necessidade, suturar a fscia muscular antes de suturar a pele. Por fim sutura-se a
pele com pontos subcuticulares, com catgut 0 cromado ou, de preferncia, cido
poligliclico ou poligalactina.
Ps-dequitao
As hemorragias ps-parto aparecem, na maioria das vezes, nas primeiras duas
horas aps o parto, perodo em que os controles maternos devem ser mais
freqentes.
As principais causas de hemorragia so:

64
Atonia uterina
Reteno de restos placentrios
Laceraes cervicais e vaginais
Neste perodo verificar, a cada 30 minutos:
Presso arterial
Globo de segurana de Pinard
Sangramento genital
Rotina: No ocorrendo alteraes, a purpera deve ser levada para o alojamento
conjunto, onde dever ser continuada a observao das primeiras duas horas aps
o parto.
Se neste perodo no se mantiver a retrao uterina e aparece perda significativa
de sangue pelos genitais externos, massagear o tero quantas vezes forem
necessrio para estimul-lo, at a formao do globo de segurana de Pinard.
Se a hemorragia continuar e as perdas forem estimadas em mais de 500 mL,
avaliar a causa:
Atonia: massagear o fundo uterino, administrar 5 U.I. de ocitocina IV e 1 ampola
de metilergonovina ou ergonovina IM, seguidas de 20 U.I. de ocitocina
dissolvidas em 500 mL de soluo fisiolgica a 80 gotas/min.
Se o tero estiver retrado e continua o sangramento, revisar o canal de parto. Se
houver laceraes, sutur-las. Se no houver, proceder realizao de uma
curetagem uterina. Se fracassam as manobras, proceder realizao de coleta
de sangue para prova cruzada e providenciar transfuso de sangue completa.
At a chegada do sangue, manter os dados vitais estveis com o uso de
solues coloidais ou salinas. Avaliar a necessidade de medidas mais drsticas
para controle da hemorragia (histerectomia, ligadura de artria hipogstrica, etc.).
Diante da presena de hemorragia puerperal, o mdico obstetra deve estar ciente
e assumindo o manejo da mesma.

65
ASSISTNCIA AO PUERPRIO
Educao da purpera
A purpera deve receber orientaes sobre:
Nutrio, higiene corporal e cuidados para a sade, demistificando-se
preconceitos e tabus (ex.: lavagem dos cabelos, banho corporal, etc.);
Cuidados com o recm-nascido;
Aleitamento materno;
Planejamento familiar.
Por ocasio da alta orient-la sobre:
Importncia da hipertermia;
Caractersticas fisiolgicas e patolgicas dos lquios;
Estado da episiorrafia e outras suturas;
Fisiologia e patologia da mama;
Higiene;
Nutrio;
Repouso;
Atividade sexual;
Planejamento familiar;
Consulta puerperal;
Consulta do recm-nascido
Certificar-se de que:
O carto da gestante e da criana estejam devidamente preenchidos;
A consulta puerperal esteja agendada para da a 7-10 dias;
A purpera tenha entendido a importncia de comparecer consulta, com o
neonato, portando o carto da gestante e da criana.
Monitorao materna
A avaliao rotineira da purpera durante a internao permite detectar e intervir
oportunamente quando ocorrer desvios dos limites fisiolgicos do puerprio. As
seguintes atividades devem ser desenvolvidas:

66
Verificao diria do estado geral e clnico da purpera:
Sinais vitais:
pulso
temperatura
presso arterial
estado das mucosas
hidratao
Condies do aparelho digestivo e urinrio:
eliminao fisiolgica: urina e fezes
Membros inferiores:
dor (principalmente na panturrilha e regio inguinal)
calor
eritema
dificuldades de deambulao
Involuo uterina e caractersticas da cicatriz cirrgica se o parto foi por
cesariana;
Estado dos genitais externos:
higiene
cicatriz da episiorrafia
presena de edemas e hematomas
Caractersticas dos lquios:
cor
cheiro
fluxo
Estado das mamas:
consistncia
temperatura
conformao dos mamilos
cuidados com a higiene
sinais de apojadura
presena de fissuras
Conduta: Os desvios da normalidade devem ser manejados segundo normas
adiante. Deve-se evitar a prescrio rotineira de medicamentos no puerprio,

67
reservando-os para os casos onde ocorra desvios dos limites fisiolgicos. Ao
prescrev-los, avaliar a relao risco/benefcio procurando-se evitar, na medida do
possvel, aqueles que interfiram na amamentao e produzam efeitos colaterais
indesejveis no recm-nascido (ex.: hioscina).
Avaliao do estado emocional
Aceitao da maternidade
Integrao da me, do pai e do filho
Sinais de depresso
Conduta: Na presena de condies que estejam interferindo no estado emocional
da purpera ou diante de sinais de depresso, solicitar avaliao do servio psico-
social.
Anormalidades do puerprio
As principais anormalidades que podem surgir no perodo puerperal so:
hemorragia, hematomas de perneo, vulva, vagina e incises cirrgicas, infeco
puerperal, problemas com as mamas.
Hemorragia
As hemorragias puerperais constituem a complicao mais freqente neste perodo,
aparecendo, na maioria das vezes, nas primeiras horas aps o parto. Quando
surgem precocemente podem estar associadas a hipotonia uterina ou presena de
restos placentrios. Tardiamente esto associadas, mais comumente, com a
reteno de restos placentrios e/ou infeco. Devem ser manejadas segundo as
normas preconizadas na seo de assistncia a dequitao e ps-dequitao.
Hematomas de perneo, vulva, vagina e outras incises cirrgicas
Podem ser produzidos por traumas durante o parto ou por hemostasia insuficiente.
O tratamento consiste na aplicao de compressas frias no local, abertura e
drenagem se necessrio, retirada de cogulos, hemostasia cuidadosa e colocao
de drenos, se houver dificuldade na ligadura dos vasos.
Infeco puerperal
A infeco puerperal pode se manifestar na forma de endometrite, miometrite,
endomiometrite, anexite, pelviperitonite, peritonite generalizada e infeces de

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incises cirrgicas. Deve-se incluir tambm a infeco das vias urinrias. O principal
sinal clnico de infeco a febre que surge geralmente nos primeiros 10 dias aps
o parto, excetuando-se as primeiras 24 horas. Na presena de sinais e sintomas que
sugiram infeco, a purpera deve ser submetida a um exame clnico e ginecolgico
completo, solicitando-se exames complementares se necessrio. O manejo deve ser
realizado segundo as normas de alto risco.
Problemas com as mamas
Os problemas mais comuns que acometem as mamas so o ingurgitamento, as
fissuras e a infeco (mastite). Devem ser manejados segundo as normas do
manual do aleitamento materno.

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