HISTORIA CLNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

I) FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Laura Irene Galaz lvarez
Edad: 54 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Fecha de nacimiento: 19/Octubre/1958
Ocupacin: Hogar
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Ciudad Obregn, Sonora
Lugar de residencia: Zapopan, Jalisco
Domicilio: Ro Tuxpan #756, colonia Loma Bonita Ejidal
Telfono: 31253853
Grupo sanguneo: O (-)
Escolaridad: Secundaria
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboracin: 25 de Febrero 2013

II) PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente femenino de edad aparente a la real, ntegra, bien conformada, acude solo a
consulta deambulando por su propio pie y se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.
Se presenta con buena higiene y vestimenta adecuada de acuerdo al sexo, edad y ocasin. La
paciente mostr tranquilidad, amabilidad, seguridad, cooperacin y coherencia al interrogatorio,
se observaban facies y movimientos normales.

III) MOTIVO DE CONSULTA:
Control de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensin Arterial Sistmica y Neuropata Diabtica

IV) DESCRIPCIN DE PADECIMIENTO(S) ACTUAL (ES):
Paciente femenino de 54 aos de edad se presenta a consulta de endocrinologa para control
de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensin Arterial Sistmica y Neuropata Diabtica. La paciente
refiere que fue diagnosticada hace aproximadamente 12 aos con Diabetes Mellitus tipo 2,
comenta que su padecimiento comenz hace 13 aos con polidipsia, polifagia, poliuria,
xerostoma, astenia, adinamia, vista borrosa, edentulismo y prdida de peso; la paciente refiere
comenz con xerostoma, sensacin que la llevaba a tener mayor ingesta de lquidos y por
consecuente poliuria, ingera hasta 6 refrescos de 500 ml coca-cola y un litro y medio de agua
natural al da, antes de comenzar con estos sntomas su nictmero era de 3x1 y despus cambi a
20x10 por lo cual comenta que se hizo muy evidente el cambio en sus hbitos urinarios; adems la
paciente refiere que sus hbitos alimenticios tambin cambiaron, ya que su consumo alimenticio
tambin aument pero a pesar de esto tuvo una prdida de peso de 34 kg en 6 meses (de 90 kg
lleg a pesar 56 kg); menciona que el edentulismo fue progresivo, hasta ser total y necesitar
prtesis dentales completas, las cuales usa desde hace 11 aos; la paciente refiere que fue
diagnosticada por glucosa srica en ayuno de 374 mg/dl, su tratamiento comenz con
hipoglucemiantes orales (no recuerda cuales ni la dosis), pero hace 2 aos le modificaron su
tratamiento a Insulina Mix 25 SC (actualmente se aplica 20 U por la maana y 15 U por la noche) y
Metformina 850 mg 1 tab VO cada 12 horas, ya que su glucosa capilar se encontraba con niveles
de hasta 550 mg/dl postprandio. Comenta que hace 4 aos comenz con sensacin de calambres,
punzadas, ardor y dolor en espalda, manos y pies, acudi a consulta y le dijeron que ya estaba
cursando con neuropata diabtica y le indicaron tratamiento para esto, el cual consisti en
Carbamazepina y Diclofenaco (no recuerda las dosis) que tom durante dos aos pero refiere que
no le sirvi y le cambiaron el medicamento hace un mes a Gabapentina 300 mg 1 tab VO cada 24
horas por la noche, y un analgsico (que no recuerda el nombre ni la dosis). Hace 3 aos fue
diagnosticada con Hipertensin Arterial Sistmica, su tratamiento para esta patologa consiste en
Captopril 25 mg 1 tab VO cada 8 horas, su presin arterial sistlica oscila entre 140-240 mmHg, no
reuerda el valor diastlico, refiere cefalea leve cuando su presin arterial sistlica llega a 240
mmHg. Hace aproximadamente 6 meses comenz a notar hiperpigmentacin y edema en
extremidades superiores para lo cual hace diez das le recetaron Furosemida 40 mg tab VO cada
24 horas, pero solo la tom una semana porque comenz con calambres en ambos miembros
plvicos. Refiere micosis no recuerda tiempo de evolucin en dedo pulgar del pie izquierdo,
motivo por el que acudi a su seguro social y ah le recetaron Ketoconazol 200 mg 1 tab VO cada
24 horas hace una semana, y se automedic Unesia pomada, la cual se aplica en ambos dedos
pulgares del pie una vez al da.
Comenta que hace 4 aos suspendi apenas el hbito del tabaco que antes fumaba 1 a 2
cajetillas de cigarrillos al da y hace 3 meses suspendi el consumo de refresco que consista en 3
refrescos coca-cola normal 500 ml cada uno al da.
La paciente refiere que actualmente se encuentra asintomtica con un nictmero de 4x1,
ingesta de 2 a 3 litros de lquidos al da entre agua natural, caf, leche, licuados y jugos. Como
medicacin complementaria toma Complejo B 1 tab VO cada 24 horas, Fumarato ferroso 1 tab VO
cada 24 horas desde hace 22 das y Omeprazol 20 mg 1 tab VO cada 24 horas.

----Recuerdo alimenticio de 24 horas----
-Desayuno: Huevo frito con 1 cucharada de aceite vegetal acompaado con taza de frijoles de la
olla, 1 bolillo y un licuado verde (nopal, apio, perejil, pia, jugo de toronja y acelgas).
-Comida: Bistec acompaado de 1/3 taza de verduras y agua natural.
-Cena: 1 taza de avena, un caf con leche y un bsquet.
Ingiere 1 lts de agua natural durante el da.

V) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
a) rganos de los sentidos
-VISTA: Necesita lentes pero no los usa, distingue bien los colores. Refiere que tiene visin borrosa
y miodesopsias cuando se le sube la presin y la glucosa, tambin refiere conjuntivitis y edema
palpebral de 3 meses de evolucin acompaado de ardor ocular y prurito. Niega fotofobia,
diplopa, hemianopsia y epifora.
-OLFATO: Niega dolor en nariz, anosmia, hiposmia, cacosmia, rinorrea, rinorragia
-AUDICIN: Escucha bien, no utiliza ningn aparato de audicin. Refiere otalgia, prurito,
hipoacusia y acfenos por las noches en ambos odos desde hace 7 meses. Niega tinnitus,
anacusia, otorrea y otorragia. Limpia sus odos con hisopos.
-GUSTO: Distingue bien el sabor de los alimentos y las temperaturas, puede mover bien la lengua.
Niega gingivitis, glositis, sialorrea, gingivorrea, halitosis y aftas. Usa prtesis dentales completas
superior e inferior.
-TACTO: Percibe correctamente las dimensiones, textura, temperaturas y espacio de los objetos.

b) Aparato respiratorio
Refiere dolor en toda la espalda, tos seca y disnea de medianos esfuerzos de 3 meses de evolucin
Niega disfona, apnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna y expectoraciones.

c) Aparato cardiovascular
Refiere presentar vrices en ambas piernas y edema de 6 meses de evolucin. Refiere taquicardia
2 a 3 meses de evolucin cuando se agita , pero al descansar se le quita. Niega precordalgia,
cianosis, hemorroides y diaforesis.

d) Aparato gastrointestinal
Realiza 3 comidas al da; refiere pirosis y reflujo cuando consume irritantes aproximadamente 2
veces al mes. Niega disfagia, nuseas y vmito. Tiene una evacuacin cada 24 horas, bristol 1 color
caf oscuro sin presencia de moco, sangre, grasa o parsitos visibles. Refiere diarrea en dos
ocasiones en el ltimo mes, la primera hace 22 das y la segunda hace 9 das, diarreas de color
verde-amarillenta de consistencia lquida acompaada de incontinencia fecal, desconoce la causa
que las origin. Adems refiere pujo y tenesmo rectal. Niega prurito anal y meteorismo. Se
desparasit por ltima vez hace 4 aos.

e) Aparato genitourinario (antecedentes gineco-obsttricos )
Ingiere 2 litros de lquidos al da con un nictmero de 3x1, orina amarillo claro. Refiere
incontinencia urinaria al rer y toser desde hace 12 aos. Niega pujo, disuria, hematuria y tenesmo
vesical. Refiere infeccin de vas urinarias hace 2 meses tratada con medicamento (no recuerda
cual).
Menarca a los 16 aos de edad (recibi tratamiento sustitutivo hormonal, no recuerda nombre,
duracin ni razn de este). Ritmo menstrual: 28x3 cantidad normal, FUM a los 38 aos de edad.
IVSA: 22 aos, una pareja sexual (hombre). Fecha de ultimo papanicolao hace 3 aos con
resultados normales, nunca se ha realizado una mamografa, pero ella se hace autoexploracin y
refiere sin datos patolgicos. Gesta 4, Para 2, C 0, Abortos 2 (uno por incompatibilidad sangunea y
el otro fue embarazo ectpico); primera gesta a los 23 aos y ltima a los 27 aos de edad, niega
comrbidos en los embarazos que llegaron a trmino. Peso de hijos al nacer: primero 3.6 kg y
segundo 3.2 kg. Niega enfermedades de transmisin sexual.

f) Sistema neurolgico y mental
Duerme en promedio 8 horas por la noche, refiere cefalea occipital leve tipo punzante cuando su
presin arterial y su glucosa se encuentran elevadas. Se considera una persona con temperamento
fuerte. Niega parlisis, convulsiones, movimientos involuntarios, alucinaciones, prdida de
conciencia y memoria.

g) Sistema msculo-esqueltico
Refiere mialgias, artralgias y parestesias generalizadas en miembros superiores e inferiores
durante todo el da desde hace 4 aos. Niega paresias y disminucin de la fuerza.

h) Piel y anexos
Refiere hiperpigmentacin en ambas extremidades inferiores. Niega alopecia, prurito,
quemaduras, lceras, erupciones, y cambios en la consistencia y coloracin de las uas.

i) Sntomas generales
Niega astenia, adinamia, depresin o cambios en el apetito.



VI) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Refiere varicela y sarampin , no recuerda a que edad y niega otras enfermedades propias de la
infancia como rubola y parotiditis. Comenta tener esquema de vacunacin completo. Menciona
que tuvo amigdalectoma a los 9 aos de edad y una colecistectoma en 2005. Tuvo fractura del
tobillo en pie derecho y us frula durante 3 meses (no recuerda la fecha). Niega transfusiones y
alergias. Tabaquismo (+) durante 35 aos consumiendo de 1 a 2 cajetillas de cigarrillos por da en
promedio. Alcoholismo (-) Toxicomanas (-).

VII) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Vive en casa propia con 4 familiares y muy buena relacin entre todos, cuenta con todos los
servicios, hay 3 habitaciones y un bao completo, tiene un perro que permanece en la azotea.
Hbitos alimenticios: Carnes 3/7, lcteos: 3/7, verduras: 5/7, frutas: 0/7, leguminosas 7/7, cereales
7/7.

VIII) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Madre viva de 82 aos de edad diagnosticada hace un ao, con buen control glicmico.
Padre finado a los 93 aos de edad por neumona, tena cncer de prstata.
Abuela materna finada a los 72 aos de edad por como diabtico.
Abuelo materno finado a los 96 aos de edad desconoce la causa
Desconoce datos de su abuelo y abuela paterno.
To materno tiene cardiomegalia.
Hijos y hermanos con aparente buen estado de salud.

IX) EXPLORACIN FSICA:
SIGNOS VITALES:
TA: 140/80 mmHg FC: 78 lpm FR: 18 rpm Temp: 36.5C

SOMATOMETRA
Peso: 62 kg Talla: 1.56 mts IMC: 25.47 kg/mt2

Cabeza
Crneo normocfalo, cabello caf cobrizo canoso, abundante, delgado, corto y bien implantado. A
la inspeccin y palpacin no se observa alopecia, cicatrices, seborrea; ni hay presencia de
endostosis y exostosis. Sin presencia de dolor a la palpacin

Ojos
Anexos oculares ntegros, bien implantados. Ojos color caf oscuros y bien hidratados, conjuntivas
blancas; reflejo fotomotor, consensual, acomodacin y convergencia presentes. Pupilas isocricas
e isomtricas, movimientos oculares sin limitacin de movimientos. Campimetra superior 160,
inferior 140, nasal izquierdo 140, nasal derecho 120. Fondo de ojo con neo vascularizaciones en
ambos ojos, sin presencia de hemorragia ni exudados.

Odos
A la inspeccin, los odos estn simtricos. Sin presencia de dolor a la palpacin de pabellones
auriculares. En la otoscopia se observan conductos auditivos con cerumen y membranas
timpnicas ntegras y transparentes.


Nariz
Simtrica, ntegra, sin dolor ni crepitaciones a la palpacin, con permeabilidad completa en ambas
narinas. Ausencia de dolor en senos paranasales. Cornetes y fosas ntegros y sin presencia de
hiperemia ni secreciones anormales.

Boca
Labios simtricos, delgados e hidratados, se observan prtesis dentales completas superior e
inferior; conductos de Stenon y Wharton permeables. No hay limitacin de movimientos de
lengua. Faringe sin alteraciones visuales. Presencia de reflejo de cortina y nauseoso.

Cuello
En la inspeccin el cuello es cilndrico, sin cicatrices, y no se observa regurgitacin yugular.
Ausencia de adenopatas. A la palpacin de glndula tiroides no se encontr bocio ni dolor.

Trax posterior
Trax normolneo, no se observan cambios de coloracin en la piel ni cicatrices, se observan
movimientos respiratorios simtricos. Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular
audible, con crepitos inspiratorios basales bilaterales.

Trax anterior
En la auscultacin de focos cardiacos se identifica primer y segundo ruidos cardiacos rtmicos, de
buena intensidad y frecuencia, sin soplos o ruidos agregados.

Abdomen
A la inspeccin, se observa un abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, con cicatriz
umbilical central e invertida. Peristalsis presente y normal (6/min). La temperatura es igual en los 4
cuadrantes. A la palpacin, se encuentra un abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpacin
superficial ni profunda. Ausencia de visceromegalias.

Extremidades y columna
Superiores: Extremidades simtricas y sin cicatrizaciones, pulsos distales presentes.
Inferiores: Extremidades simtricas, sin cicatrizaciones, sin vrices y con hiperpigmentacin
bilateral, pulsos distales presentes. Dolor a la palpacin profunda en ambas piernas, tiene
dificultad de sensopercepcin en ambos pies. Llenado capilar de 2 seg, reflejos osteotendinosos
presentes; sensibilidad superficial y profunda abolida en pie izquierdo, pie derecho sensibilidad
profunda presente, superficial abolida.

X) PARACLNICOS PREVIOS:
Ninguno









HOJA DE FORMULACIN DE PROBLEMAS. (SOAP)

Nombre: Laura Irene Galaz lvarez
Edad: 54 aos
Sexo: Femenino
Fecha de elaboracin: 25 de Febrero 2013

A ( Anlisis )
De acuerdo con la informacin evaluada y documentada, se puede establecer que la paciente
diagnosticada previamente con Diabetes Mellitus tipo 2; se encuentra en un estado controlado en
base a los hallazgos clnicos de la exploracin fsica y sntomas ya mencionados, sin embargo cabe
destacar que su neuropata diabtica est progresando muy rpido, ya que comnmente ya con
un tratamiento establecido el paciente debe estar prcticamente asintomtico, pero a pesar de
eso la paciente cursa con molestias. Un hallazgo importante en la exploracin fsica de
extremidades superiores e inferiores fue la dificultad en la sensopercepcin bilateral generalizada,
lo que sugiere ser una manifestacin de polineuropata simtrica bilateral de rpido progreso ya
que la paciente desde hace 2 aos esta con tratamiento y sin embargo sus sntomas siguen
presentes y en aumento. Resulta interesante que a pesar de su aparente buen control de diabetes,
la paciente ya curse adems con retinopata, dado a la presencia de neovascularizaciones en
ambos ojos. Por otro lado, es muy bien conocido que la diabetes mellitus tipo 2 es un factor de
riesgo central para la enfermedad cardiovascular, la paciente es ya conocida como hipertensa, sin
embargo por o que refiere en el interrogatorio , su presin arterial aun no est bien controlada.

P ( Planes diagnsticos y teraputicos )
Dx
Interconsulta a cardiologa
Interconsulta oftalmologa
Perfil de lpidos
Examen general de orina
Qumica sangunea
Depuracin de creatinina y protenas en orina (24 horas)
Biometra hemtica
Electrolitos sricos

Rx
Insulina MIx 25 aplicar 20 U SC por la maana y 15 U SC por la noche
Metformina 850 mg Una tab VO cada 12 horas
Captopril 25 mg 1 tab VO cada 8 horas
Gabapentina 300 mg 1 tab VO cada 24 horas por la noche
Complejo B 1 tab VO cada 24 horas
Fumarato ferroso 1 tab VO cada 24 horas
Furosemida 40 mg tab VO cada 24 horas

Ex
Dieta baja en grasas saturadas y alta en fibra. Evitar el consumo de alimentos con alto contenido
en carbohidratos simples. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y refresco.


NOTAS DE EVOLUCIN

MIRCOLES 27 Febrero 2013
S: Paciente femenino de 54 aos de edad refiere que asisti a consulta de cardiologa a las 11:30
horas, le modificaron su tratamiento, suspender el captopril, tomar Losartn 50 mg 1 tab VO cada
12 horas (7:00 am y 7:00 pm) y Amlodipino 5 mg 1 tab VO cada 24 horas (7:00 am), le dan cita en 3
semanas.
O: TA 180/80 mmHg Glucosa capilar 97 mg/dl; se encuentra paciente tranquila, conciente, sin
datos patolgicos evidentes. Por la maana, fue a consulta de cardiologa, presentando una receta
en la que se indica cambio de tratamiento.
A: Se modific su tratamiento para la presin arterial, el cual la llevar a mejor control
directamente para su hipertensin arterial y de manera indirecta para las complicaciones que esta
junto con la diabetes le puede ocasionar.
P: Seguir tratamiento ya establecido por el cardilogo.

JUEVES 28 Febrero 2013
S: Paciente femenino de 54 aos de edad, ya diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2,
Hipertensin Arterial Sistmica y Neuropata Diabtica comenta que por la maana acudi a cita
de urologa, donde le solicitaron qumica sangunea y protenas en orina de 24 horas, y adems le
recetaron tratamiento.
O: TA 140/90 mmHg Glucosa capilar: 154 mg/dl. Paciente acude con receta de urologia donde
le preescriben Hiprex 1 gr (hipurato de metenamina) 1 tab al da por 20 das y Miccil (bumetanida)
comprimidos 1 mg tomar 1 tab cada 24 horas por 2 semanas.
A: Al ser diabtica tiene alto riesgo de padecer infecciones de vas urinarias con frecuencia por lo
cual el urlogo le recet Hipurato de Metenamina que es un antibitico, y Bumetanida que es un
diurtico ya que la paciente decidi suspender la Furosemida.
P: Seguir tratamiento ya establecido por urologa; tener buena higiene vaginal.

VIERNES 01 Marzo 2013
S____________________________________________________________________
O__Resultado de los estudios realizados durante la semana__________________
A__De acuerdo a los resultados de la semana______________________________
P__De acuerdo a los resultados de la semana______________________________




Nombre de quien elabor la historia clnica. No. de registro del estudiante.

Patricia Garca Ramrez 2027665